Farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO. (Lista de medicamentos cubiertos) FID 15253, versión 9

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1 AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO Farmacopea de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) SÍRVASE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN FID 15253, versión 9 Esta farmacopea se actualizó el 08/08/2014. Para información más reciente u otras preguntas, comuníquese con AmeriHealth 65 Preferred Rx al o, para los usuarios de TTY/ TDD, 711, los siete días de la semana entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Sírvase tomar en cuenta que en los fines de semana y días feriados entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre su llamada puede ser remitida a correo de voz o visite Nota a los miembros existentes: Esta farmacopea ha cambiado desde el año pasado. Repase este documento para asegurar que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (farmacopea) se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa AmeriHealth HMO, Inc. Cuando se refiere al plan o nuestro plan, significa AmeriHealth 65 Preferred Rx. Este documento incluye una lista de medicamentos (farmacopea) para nuestro plan que está al día en la fecha 08/08/2014. Comuníquese con nosotros para obtener una farmacopea actualizada. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de nuestra última actualización de la farmacopea, aparece en la portada y contraportada. Por lo general, usted debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, farmacopea, red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2015 y de vez en cuando durante el año. Y0041_HM_15_18499SP Aceptado 6/7/14

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3 Qué es la Farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx? Una farmacopea es una lista de medicamentos cubiertos seleccionado por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representan las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa terapéutico de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos enumerados en nuestra farmacopea siempre que sean médicamente necesarios, la receta se despache en una farmacia de la red de nuestro plan y se cumplan otras reglas del plan. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información acerca de cómo despachar sus recetas. Puede cambiar la farmacopea (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestra farmacopea de 2015 que estaba cubierto al principio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, salvo cuando haya un medicamento genérico nuevo, menos costoso disponible, o cuando se divulgue información adversa nueva acerca de la inocuidad o eficacia de un medicamento. Otros cambios de farmacopea, por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestra farmacopea, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo están tomando por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuado por el resto del año de cobertura a los medicamentos de farmacopea disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en los casos en los cuales puede ahorrar dinero adicional o podemos asegurar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra farmacopea, o añadimos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio por lo menos 60 días antes de la efectividad del cambio, o en el momento en que el miembro solicite una renovación del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos considera que un medicamento en nuestra farmacopea es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra farmacopea y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. La farmacopea adjunta está al día al 8 de augusto de Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En caso de un cambio de farmacopea no de mantenimiento a mediados de año, todos los miembros afectados recibirán una notificación de cambio de la farmacopea. Cómo uso la farmacopea? Hay dos maneras de buscar su medicamento dentro de la farmacopea: Afección médica La farmacopea comienza en la página 1. Los medicamentos incluidos en esta farmacopea están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afección médica para la cual se usan. Por ejemplo, los medicamentos usados para el tratamiento de una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría correspondiente. Listado alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual busque, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 46. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El índice enumera tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Consulte el índice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Pase a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. i

4 Qué son medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como agente que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones sobre mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Dichos requisitos o límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga la autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de nuestro plan antes de despachar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 unidades por receta de Tekamlo. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan exige que primero pruebe ciertos medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B trata su afección, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B hasta que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no da resultado para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B. Usted podrá averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consultando la farmacopea que comienza en la página 1. También podrá obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visitando nuestro sitio de Internet. Hemos publicado en línea un documento que explica nuestras restricciones de autorización previa y de la terapia escalonada. Puede pedir que le enviemos una copia del mismo. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la farmacopea, aparece en la portada y contraportada de este documento. Usted puede pedir a nuestro plan que haga una excepción de estas restricciones o límites o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Consulte la sección titulada Cómo solicito una excepción a la farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx? en la página ii para información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la farmacopea? Si su medicamento no está incluido en esta farmacopea (lista de medicamentos cubiertos), usted debe comunicarse primero con el Equipo de Servicio a Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir al Equipo de Servicio a Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por nuestro plan. Puede pedir a nuestro plan que haga una excepción y que cubra el medicamento. Vea abajo para averiguar cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx? Usted puede pedir a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir. Nos puede pedir que cubramos un medicamento inclusive si no está incluido en nuestra farmacopea. Si su solicitud se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y no nos podría pedir que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. ii

5 Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la farmacopea a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba su solicitud, esto reduciría el importe que usted debe pagar por su medicamento. Usted puede pedirnos que eximamos las restricciones o límites de cobertura sobre su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, nos puede pedir que eximamos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, nuestro plan sólo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la farmacopea del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no resultarían tan eficaces en el tratamiento de su afección y/o le ocasionarían efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para una decisión de cobertura inicial para una excepción de farmacopea, cambio de nivel o restricción de utilización. Cuando somete una solicitud de excepción de farmacopea, nivel o restricción de utilización, debe someter una declaración de su recetador o médico en apoyo de su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de su recetador. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico considera que su estado de salud podría perjudicarse gravemente si tuviera que esperar hasta 72 horas para una decisión. Si su solicitud de aceleración se aprueba, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de que recibamos la declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuado de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos no incluidos en nuestra farmacopea. O bien, puede estar tomando un medicamento que está incluido en nuestra farmacopea, pero su capacidad de obtenerlo está limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nosotros antes de poder despachar su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción de farmacopea para que cubramos el medicamento que toma. Mientras consulte con su médico para determinar el curso de acción apropiado para usted, podremos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está incluido en nuestra farmacopea, o si su capacidad de obtener sus medicamentos está limitado, cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que tenga una receta emitida por menos días) cuando usa una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, inclusive si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención de largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, consonante con incrementos de despacho (salvo que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento no incluido en nuestra farmacopea, o si su capacidad de obtener sus medicamentos está limitada, pero ya han transcurrido los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (salvo que tenga una receta por menos días) mientras procure una excepción de farmacopea. Si ocurre una transición debido a un cambio de entorno de un miembro, por ejemplo, se muda de residencia en su hogar a un centro de atención de largo plazo y luego de regreso, nuestro plan tiene un método implementado para asegurar que tenga acceso a su medicamento. Si su cambio de entorno no puede ser identificado por el sistema automatizado, la farmacia puede notificar a nuestro plan del cambio de entorno y proporcionarle los medicamentos que necesita. Usted recibirá una notificación que debe cambiar a un medicamento terapéuticamente apropiado de la farmacopea del plan o solicitar una excepción para seguir tomando el medicamento solicitado. iii

6 Para más información Para información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Comuníquese con nosotros si tiene preguntas acerca de nuestro plan. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la farmacopea, aparece en la portada y contraportada. S tiene preguntas general acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Farmacopea de AmeriHealth 65 Preferred Rx La farmacopea que comienza en la página proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, pase al índice que comienza en la página 46. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se indican en mayúsculas, (p. ej., EXFORGE) y los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas en itálica (p. ej., ramipril). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. Autorización previa (PA): Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga la autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de nuestro plan antes de despachar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 1 unidad por día para una receta para Tekamlo. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada (ST): En algunos casos, nuestro plan exige que primero pruebe ciertos medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B trata su afección, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B hasta que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no da resultado para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B. La columna del Nivel de medicamentos del cuadro enumera el nivel del medicamento. El nivel del medicamento es el nivel de costo compartido de la farmacopea para el cual el miembro es responsable. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información sobre los importes de costo compartido. iv

7 Analgésicos medicamentos usados para controlar el dolor ABSTRAL 4 QL (120 EA por 30 días) PA acetaminophen/codeine #3 2 QL (180 EA por 30 días) acetaminophen/codeine soln 2 QL (2700 ML por 30 días) acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg 2 QL (180 EA por 30 días) ascomp/codeine 2 QL (180 EA por 30 días) PA butal/asa/caff 2 QL (180 EA por 30 días) PA butalbital/acetaminophen 2 QL (180 EA por 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 2 QL (180 EA por 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine caps 2 QL (180 EA ppor 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg 2 QL (180 EA por 30 días) PA butalbital/apap/caffeine 2 QL (180 EA por 30 días) PA butorphanol tartrate inj 2 butorphanol tartrate nasal soln 2 QL (24 ML por 90 días) carisoprodol/aspirin/codeine 2 QL (180 EA por 30 días) PA codeine sulfate tabs 2 QL (180 EA por 30 días) diclofenac potassium 2 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 2 diclofenac sodium/misoprostol 2 diflunisal tabs 2 DUEXIS 4 duramorph 2 PA endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 QL (240 EA por 30 días) endodan 2 QL (240 EA por 30 días) etodolac er 2 etodolac caps, tabs 2 fenoprofen calcium tabs 2 fentanyl 2 QL (15 EA por 30 días) fentanyl citrate oral transmucosal 2 QL (120 EA por 30 días) PA FENTORA 4 QL (120 EA por 30 días) PA FLECTOR 4 QL (60 EA por 30 días) PA flurbiprofen tabs 2 GRALISE 4 PA GRALISE STARTER 4 PA hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 2 QL (5500 ML por 30 días) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 2 QL (180 EA por 30 días) 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 2 QL (180 EA por 30 días) 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg 2 QL (150 EA por 30 días) hydromorphone hcl er t24a 12mg, 16mg, 8mg 2 QL (120 EA por 30 días) PA hydromorphone hcl liqd 2 QL (1500 ML por 30 días) PA hydromorphone hcl tabs 2 QL (240 EA por 30 días) hydromorphone hcl inj 500mg/50ml 2 PA ibuprofen susp 2 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg 2 INDOCIN SUSP 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 1

8 Analgésicos medicamentos usados para controlar el dolor indomethacin er 2 indomethacin caps 2 ketoprofen er 2 ketoprofen caps 2 ketorolac tromethamine inj 15mg/ml, 30mg/ml 2 PA ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 PA LAZANDA 5 QL (30 EA por 30 días) PA levorphanol tartrate tabs 2 QL (180 EA por 30 días) lorcet 2 QL (180 EA por 30 días) lorcet hd 2 QL (180 EA por 30 días) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (180 EA por 30 días) lortab tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 QL (180 EA por 30 días) meclofenamate sodium caps 2 mefenamic acid caps 2 meloxicam susp, tabs 2 methadone hcl inj 2 PA methadone hcl oral soln, tabs 2 PA morphine sulfate er cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg, 90mg 2 QL (30 EA por 30 días) morphine sulfate er cp24 120mg 2 QL (30 EA por 30 días) PA morphine sulfate er cp24 10mg, 20mg, 30mg, 50mg 2 QL (60 EA por 30 días) morphine sulfate er cp24 100mg, 60mg, 80mg 2 QL (60 EA por 30 días) PA morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg 2 QL (90 EA por 30 días) morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg, 60mg 2 QL (90 EA por 30 días) PA morphine sulfate oral soln 2 QL (1000 ML por 30 días) morphine sulfate tabs 2 QL (180 EA por 30 días) morphine sulfate inj 2mg/ml, 4mg/ml 2 PA nabumetone 2 nalbuphine hcl inj 2 PA naproxen dr 2 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg 2 naproxen susp, tabs 2 oxaprozin 2 OXECTA 4 QL (180 EA por 30 días) oxycodone hcl caps 2 QL (180 EA por 30 días) oxycodone hcl conc 2 QL (180 ML por 30 días) oxycodone hcl soln 2 QL (900 ML por 30 días) oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg 2 QL (180 EA por 30 días) oxycodone hcl tabs 30mg 2 QL (180 EA por 30 días) PA oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 2 QL (240 EA por 30 días) 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin tabs 325mg; 4.835mg 2 QL (240 EA por 30 días) oxycodone/ibuprofen 2 QL (240 EA por 30 días) oxymorphone hydrochloride 2 QL (180 EA por 30 días) oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg 2 QL (90 EA por 30 días) oxymorphone hydrochloride er tb12 30mg, 40mg 2 QL (90 EA por 30 días) PA piroxicam caps 2 reprexain tabs 10mg; 200mg 2 QL (150 EA por 30 días) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 2

9 Analgésicos medicamentos usados para controlar el dolor ROXICET SOLN 4 QL (1000 ML por 30 días) SPRIX 4 PA SUBSYS LIQD 100MCG, 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG 5 QL (120 EA por 30 días) PA sulindac tabs 2 SYNALGOS-DC 4 tolmetin sodium 2 tramadol hcl er tb24 2 tramadol hcl tabs 2 tramadol hydrochloride/acetaminophen 2 QL (240 EA por 30 días) vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 2 QL (180 EA por 30 días) vicodin hp tabs 300mg; 10mg 2 QL (180 EA por 30 días) vicodin tabs 300mg; 5mg 2 QL (180 EA por 30 días) Anestésicos medicamentos usados para producir un efecto anestésico local lidocaine hcl jelly 2 PA lidocaine hcl external soln 2 PA lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 2% 2 PA lidocaine viscous 2 lidocaine/prilocaine crea 2 PA lidocaine oint 2 PA lidocaine ptch 2 QL (90 EA por 30 días) PA SYNERA 4 PA Agentes antiadictivos para el tratamiento del abuso de sustancias Medicamentos para ayudar a evitar sustancias adictivas, por ejemplo, alcohol, nicotina o agentes narcóticos acamprosate calcium dr 2 buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 QL (120 EA por 30 días) PA buprenorphine hcl inj 2 buprenorphine hcl subl 2 QL (120 EA por 30 días) PA buproban 2 BUTRANS 4 QL (12 EA por 84 días) CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 4 disulfiram tabs 2 naloxone hcl inj 1mg/ml 2 naltrexone hcl tabs 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS 4 VIVITROL 4 ZUBSOLV 4 QL (120 EA por 30 días) PA Antibacterianos Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) AKNE-MYCIN 4 ALCOHOL PREPS PADS 3 ALTABAX 4 PA amikacin sulfate inj 500mg/2ml 2 amoxicillin/clavulanate potassium 2 amoxicillin/clavulanate potassium er 2 amoxicillin chew 125mg, 250mg 2 amoxicillin caps, susr, tabs 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 3

10 ampicillin 2 ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm 2 ampicillin-sulbactam inj 10gm; 5gm, 2gm; 1gm 2 AVELOX INJ 4 AZASITE 4 azithromycin pack, susr, tabs 2 azithromycin inj 500mg 2 aztreonam inj 1gm 2 baciim 2 bacitracin inj, oint 2 bactocill in dextrose 2 BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 cefaclor 2 cefaclor er 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium inj 10gm, 1gm; 5%, 1gm, 500mg 2 cefdinir 2 cefditoren pivoxil tabs 200mg 2 cefepime inj 1gm, 2gm 2 cefotaxime sodium inj 10gm, 1gm, 2gm, 500mg 2 cefotetan 2 cefoxitin sodium 2 cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime/dextrose 2 ceftazidime inj 1gm, 2gm, 6gm 2 ceftriaxone sodium 2 cefuroxime axetil tabs 2 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg 2 cephalexin 2 chloramphenicol sodium succinate 2 CILOXAN OINT 4 ciprofloxacin er 2 ciprofloxacin hcl soln, tabs 2 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% 2 ciprofloxacin susr 2 ciprofloxacin inj 400mg/40ml 2 clarithromycin er 2 clarithromycin susr, tabs 2 clindacin pac 2 clindamycin hcl caps 2 clindamycin palmitate hcl 2 clindamycin phosphate add-vantage 2 clindamycin phosphate in d5w 2 clindamycin phosphate crea, foam, gel, lotn, soln, swab 2 colistimethate sodium 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 4

11 Antibacterianos Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) CUBICIN 5 PA demeclocycline hcl tabs 2 dicloxacillin sodium 2 DIFICID 5 QL (60 EA por 90 días) DORIBAX INJ 500MG 4 doxycycline 2 doxycycline hyclate dr 2 doxycycline hyclate caps, inj, tabs 2 doxycycline monohydrate tabs 150mg, 50mg, 75mg 2 e.e.s E.E.S. GRANULES 4 e.s.p. 2 ery 2 ERY-TAB 4 ERYPED ERYPED ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG 4 ERYTHROCIN STEARATE 4 erythromycin base tabs 2 erythromycin ethylsuccinate tabs 2 erythromycin gel, oint, soln 2 FLAGYL ER 4 gatifloxacin 2 gentak 2 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 2 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate crea, inj, external oint, ophthalmic oint, ophthalmic 2 soln imipenem/cilastatin 2 INVANZ 4 isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9% 2 KETEK 4 levofloxacin 2 levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml 2 LINCOCIN 4 MACRODANTIN CAPS 25MG 4 PA mafenide acetate pack 2 meropenem inj 500mg 2 methenamine hippurate 2 metronidazole in nacl 0.79% 2 metronidazole vaginal 2 metronidazole caps, crea, gel, lotn, tabs 2 minocycline hcl er 2 minocycline hcl caps, tabs 2 MONUROL 4 MOXEZA 4 moxifloxacin hcl 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 5

12 Antibacterianos Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) mupirocin crea, oint 2 nafcillin sodium inj 10gm, 1gm 2 nallpen/dextrose inj 0; 1gm/50ml 2 neomycin sulfate tabs 2 neomycin/polymyxin b sulfates 2 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; unit/ml nitrofurantoin macrocrystals caps 50mg 2 PA nitrofurantoin monohydrate 2 PA nitrofurantoin susp 2 PA ofloxacin 2 oxacillin sodium inj 10gm, 2gm 2 paromomycin sulfate 2 PCE 4 penicillin g potassium in iso-osmotic dextrose inj 0; 40000unit/ml, 0; unit/ml penicillin g potassium inj 5mu 2 penicillin g procaine 2 penicillin g sodium 2 penicillin v potassium 2 piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm 2 polymyxin b sulfate inj 2 PRIMSOL 4 silver sulfadiazine crea 2 SIVEXTRO 5 QL (6 EA por 365 días) PA sodium sulfacetamide soln 2 ssd 2 streptomycin sulfate inj 2 sulfacetamide sodium oint, susp 2 sulfadiazine tabs 2 sulfamethoxazole/trimethoprim 2 sulfamethoxazole/trimethoprim ds 2 SUPRAX 4 SYNERCID 4 TEFLARO 4 tetracycline hcl caps 2 TIMENTIN INJ 0.1GM; 3GM 4 tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml 2 tobramycin sulfate ophthalmic soln 2 tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml 2 TOBREX OINT 4 trimethoprim tabs 2 TYGACIL 4 vancomycin hcl caps 2 vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg 2 PA vandazole 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 6

13 Antibacterianos Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (bacterias) VIBRAMYCIN SYRP 4 VIGAMOX 3 XIFAXAN TABS 200MG 3 XIFAXAN TABS 550MG 5 ZYVOX TABS 3 QL (168 EA por 84 días) PA ZYVOX SUSR 3 QL (5040 ML por 84 días) PA ZYVOX INJ 5 PA Anticonvulsivos medicamentos usados para evitar o controlar las convulsiones APTIOM 4 BANZEL 4 carbamazepine er 2 carbamazepine chew, susp, tabs 2 CELONTIN 3 clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg 2 QL (270 EA por 30 días) clonazepam odt tbdp 2mg 2 QL (300 EA por 30 días) clonazepam tabs 0.5mg, 1mg 2 QL (270 EA por 30 días) clonazepam tabs 2mg 2 QL (300 EA por 30 días) diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 2 QL (60 EA por 30 días) DILANTIN CAPS 30MG 4 divalproex sodium 2 divalproex sodium dr 2 divalproex sodium er 2 epitol 2 EQUETRO 4 ethosuximide 2 felbamate 2 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml 2 FYCOMPA 4 gabapentin caps, soln, tabs 2 GABITRIL TABS 12MG, 16MG 4 LAMICTAL ODT TBDP 4 LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE 4 LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT TAKING 4 VALPROATE LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE 4 LAMICTAL XR KIT 4 lamotrigine 2 lamotrigine er 2 levetiracetam er 2 levetiracetam oral soln, tabs 2 levetiracetam inj 500mg/5ml 2 LYRICA 4 PA ONFI SUSP 4 QL (480 ML por 30 días) ONFI TABS 10MG, 20MG 4 QL (60 EA por 30 días) oxcarbazepine 2 OXTELLAR XR 4 PEGANONE 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 7

14 Anticonvulsivos medicamentos usados para evitar o controlar las convulsiones phenobarbital elix 2 QL (3000 ML por 30 días) phenobarbital tabs 100mg, 97.2mg 2 QL (120 EA por 30 días) phenobarbital tabs 15mg, 16.2mg, 30mg, 60mg, 64.8mg 2 QL (180 EA por 30 días) phenobarbital tabs 32.4mg 2 QL (90 EA por 30 días) phenytoin sodium extended 2 phenytoin sodium inj 2 phenytoin chew, susp 2 POTIGA 4 primidone tabs 2 SABRIL 5 tiagabine hydrochloride 2 topiramate cpsp, tabs 2 TROKENDI XR 4 valproate sodium inj 2 valproic acid syrp 250mg/5ml 2 VIMPAT INJ 4 VIMPAT ORAL SOLN, TABS 4 PA zonisamide 2 Agentes contra la demencia Medicamentos usados en el control de la demencia donepezil hcl 2 ergoloid mesylates tabs 2 EXELON PT24 4 galantamine hydrobromide 2 NAMENDA XR 3 NAMENDA XR TITRATION PACK 3 NAMENDA SOLN 3 rivastigmine tartrate 2 Antidepresivos Medicamentos usados para controlar la depresión amitriptyline hcl tabs 2 PA amoxapine 2 APLENZIN 4 ST BRINTELLIX 4 ST bupropion hcl sr 2 bupropion hcl xl 2 bupropion hcl tabs 2 citalopram hydrobromide 2 clomipramine hcl caps 2 PA desipramine hcl tabs 2 desvenlafaxine er 2 duloxetine hcl cpep 2 EMSAM 4 escitalopram oxalate 2 FETZIMA 4 ST FETZIMA TITRATION PACK 4 ST fluoxetine dr 2 QL (12 EA por 84 días) fluoxetine hcl caps, soln, tabs 2 fluvoxamine maleate 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 8

15 Antidepresivos Medicamentos usados para controlar la depresión fluvoxamine maleate er 2 FORFIVO XL 4 ST imipramine hcl tabs 2 PA imipramine pamoate 2 PA KHEDEZLA 4 ST maprotiline hcl 2 MARPLAN 4 mirtazapine 2 mirtazapine odt tbdp 30mg, 45mg 2 nefazodone hcl 2 nortriptyline hcl caps, soln 2 olanzapine/fluoxetine 2 paroxetine hcl er 2 paroxetine hcl tabs 2 PAXIL SUSP 4 perphenazine/amitriptyline 2 PA phenelzine sulfate tabs 2 PRISTIQ 4 ST protriptyline hcl 2 sertraline hcl conc, tabs 2 SURMONTIL 4 PA tranylcypromine sulfate 2 trazodone hcl tabs 2 venlafaxine hcl 2 venlafaxine hcl er 2 VIIBRYD 4 Antieméticos Medicamentos usados para ayudar con las náuseas y los vómitos ALOXI 4 CESAMET 4 QL (540 EA por 90 días) PA dronabinol 2 EMEND CAPS 125MG 3 QL (12 EA por 90 días) PA EMEND CAPS 40MG, 80MG 3 QL (24 EA por 90 días) PA EMEND CAPS 0 3 QL (36 EA por 90 días) PA granisetron hcl tabs 2 QL (60 EA por 90 días) PA granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml 2 granisol 2 QL (300 ML por 30 días) PA meclizine hcl tabs 2 ondansetron hcl oral soln 2 PA ondansetron hcl inj 4mg/2ml 2 ondansetron hcl tabs 24mg 2 QL (12 EA por 84 días) PA ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 2 QL (135 EA por 90 días) PA ondansetron odt 2 QL (135 EA por 90 días) PA SANCUSO 4 QL (12 EA por 84 días) PA TRANSDERM-SCOP 4 trimethobenzamide hcl caps 2 PA Antifúngicos medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por hongos, por ejemplo, pie de atleta, tiña ABELCET 4 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 9

16 Antifúngicos medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por hongos, por ejemplo, pie de atleta, tiña AMBISOME 4 PA amphotericin b 2 PA CANCIDAS 4 ciclopirox 2 ciclopirox nail lacquer 2 ciclopirox olamine crea 2 clotrimazole crea, soln, troc 2 econazole nitrate crea 2 ERAXIS INJ 100MG 4 EXELDERM 4 fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml 2 fluconazole susr, tabs 2 flucytosine 2 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 gynazole-1 2 itraconazole caps 2 ketoconazole crea, sham, tabs 2 LAMISIL PACK 4 MENTAX 4 miconazole 3 supp 2 MYCAMINE 4 NATACYN 4 NOXAFIL SUSP 4 PA NOXAFIL TBEC 5 PA nyamyc 2 nystatin/triamcinolone 2 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs 2 nystop 2 OXISTAT 4 pedi-dri 2 SPORANOX SOLN 4 terbinafine hcl tabs 2 terconazole 2 voriconazole inj, susr, tabs 2 zazole crea 2 Agentes contra la gota Medicamentos usados para controlar la gota allopurinol tabs 2 COLCRYS 3 probenecid/colchicine 2 probenecid tabs 2 ULORIC 4 Agentes contra la jaqueca Medicamentos usados para las jaquecas BOTOX INJ 100UNIT 4 QL (4 EA por 90 días) PA CAFERGOT 4 dihydroergotamine mesylate inj 2 ERGOMAR 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 10

17 Agentes contra la jaqueca Medicamentos usados para las jaquecas methylergonovine maleate 2 migergot 2 MIGRANAL 4 QL (24 ML por 84 días) naratriptan hcl 2 QL (24 EA por 90 días) RELPAX 3 QL (18 EA por 90 días) rizatriptan benzoate 2 QL (36 EA por 90 días) rizatriptan benzoate odt 2 QL (36 EA por 90 días) sumatriptan 2 QL (24 EA por 90 días) sumatriptan succinate tabs 2 QL (24 EA por 90 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 2 QL (24 ML por 90 días) timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg 2 zolmitriptan odt 2 QL (18 EA por 90 días) zolmitriptan tabs 2 QL (18 EA por 90 días) Agentes antimiasténicos Medicamentos usados para controlar la debilidad muscular en personas que padecen de miastenia gravis guanidine hcl 2 MESTINON TIMESPAN 4 MESTINON SYRP 4 pyridostigmine bromide tabs 2 Antimicobacterianos Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por ciertos microbios (micobacterias) CAPASTAT SULFATE 4 dapsone tabs 2 ethambutol hcl tabs 2 isoniazid inj, syrp, tabs 2 PASER 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide tabs 2 rifabutin 2 rifampin caps, inj 2 RIFATER 4 SIRTURO 5 PA TRECATOR 4 Antineoplásicos Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer ABRAXANE 5 PA AFINITOR 5 PA AFINITOR DISPERZ 5 PA ALIMTA INJ 500MG 5 PA amifostine 5 anastrozole tabs 2 ARRANON 5 PA ARZERRA INJ 100MG/5ML 5 PA AVASTIN INJ 100MG/4ML 5 PA azacitidine 5 PA bicalutamide 2 BICNU 4 PA bleomycin sulfate inj 30unit 2 PA BOSULIF 5 PA BUSULFEX 5 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 11

18 Antineoplásicos Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer CAPRELSA 5 PA carboplatin inj 150mg/15ml 2 PA cisplatin inj 100mg/100ml 2 PA cladribine 2 PA CLOLAR 5 PA COMETRIQ 5 PA cyclophosphamide caps, tabs 2 PA cytarabine aqueous 2 PA dacarbazine inj 200mg 2 PA daunorubicin hcl inj 5mg/ml 2 PA decitabine 5 PA dexrazoxane inj 250mg 2 PA DOCEFREZ 5 PA docetaxel inj 80mg/4ml, 80mg/8ml 5 PA DOXIL 5 PA doxorubicin hcl inj 2mg/ml 2 PA DROXIA 4 ELITEK INJ 1.5MG 5 EMCYT 4 epirubicin hcl inj 50mg/25ml 2 PA ERBITUX INJ 100MG/50ML 5 PA ERIVEDGE 5 PA ERWINAZE 5 PA ETOPOPHOS 4 PA etoposide inj 500mg/25ml 2 PA exemestane 2 FARESTON 4 FASLODEX 5 fludarabine phosphate inj 50mg 2 PA fluorouracil inj 2.5gm/50ml 2 PA flutamide 2 FOLOTYN INJ 40MG/2ML 5 PA FUSILEV 4 gemcitabine hcl inj 1gm 2 PA GILOTRIF 5 PA GLEEVEC 5 PA HALAVEN 5 PA HERCEPTIN 5 PA HEXALEN 5 hydroxyurea caps 2 idarubicin hcl inj 10mg/10ml 2 PA ifosfamide inj 1gm 2 PA IMBRUVICA 5 PA INLYTA 5 PA irinotecan inj 100mg/5ml 5 PA ISTODAX 5 PA IXEMPRA KIT INJ 45MG 5 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 12

19 Antineoplásicos Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer JAKAFI 5 PA JEVTANA 5 PA KADCYLA INJ 100MG 5 PA letrozole 2 leucovorin calcium tabs 2 leucovorin calcium inj 100mg, 350mg 2 LEUKERAN 3 lomustine 2 MATULANE 5 MEKINIST 5 PA melphalan hydrochloride 5 PA mercaptopurine tabs 2 mesna 2 MESNEX TABS 4 mitomycin inj 20mg 2 PA mitoxantrone hcl 2 PA MUSTARGEN 4 PA NEXAVAR 5 PA NILANDRON 4 ONCASPAR 5 PA oxaliplatin inj 100mg/20ml 5 PA paclitaxel inj 300mg/50ml 2 PA PANRETIN 4 PERJETA 5 PA POMALYST 5 PA PROLEUKIN 5 REVLIMID 5 PA RITUXAN 3 PA SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA SUTENT 5 PA SYLATRON 5 PA SYLVANT INJ 100MG 5 PA SYNRIBO 5 PA TABLOID 4 TAFINLAR 5 PA tamoxifen citrate tabs 2 TARCEVA 5 PA TARGRETIN 5 TASIGNA 5 PA THALOMID 5 PA toposar inj 1gm/50ml 2 PA topotecan hcl inj 4mg 5 PA TREANDA INJ 100MG 5 PA tretinoin caps 10mg 2 TRISENOX 4 PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 13

20 Antineoplásicos Medicamentos usados para tratar/controlar el cáncer TYKERB 5 PA VECTIBIX INJ 100MG/5ML 5 PA VELCADE 5 PA vinblastine sulfate inj 1mg/ml 2 PA vincasar pfs 2 PA vincristine sulfate 2 PA vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml 2 PA VOTRIENT 5 PA XALKORI 5 PA XTANDI 5 PA YERVOY INJ 50MG/10ML 5 QL (200 ML por 365 días) PA ZALTRAP INJ 100MG/4ML 5 PA ZANOSAR 4 PA ZELBORAF 5 PA ZOLINZA 5 PA ZYKADIA 5 PA ZYTIGA 5 PA Antiparasíticos Medicamentos usados para el tratamiento de infecciones ocasionadas por parásitos ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone 2 atovaquone/proguanil hcl 2 BILTRICIDE 3 chloroquine phosphate tabs 2 COARTEM 4 DARAPRIM 3 EURAX 4 hydroxychloroquine sulfate tabs 2 lindane lotn, sham 2 malathion lotn 2 mefloquine hcl 2 NEBUPENT 4 PA PENTAM permethrin crea 2 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 4 quinine sulfate 2 PA SKLICE 4 spinosad 2 STROMECTOL 4 tinidazole tabs 2 ULESFIA 4 Agentes antiparkinsonianos Medicamentos usados para controlar la enfermedad de Parkinson APOKYN 5 AZILECT 4 benztropine mesylate inj, tabs 2 bromocriptine mesylate caps, tabs 2 carbidopa/levodopa 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 14

21 Agentes antiparkinsonianos Medicamentos usados para controlar la enfermedad de Parkinson carbidopa/levodopa er 2 carbidopa/levodopa odt 2 carbidopa/levodopa/entacapone 2 carbidopa tabs 2 COMTAN 3 entacapone 2 MIRAPEX ER 4 NEUPRO 4 pramipexole dihydrochloride 2 ropinirole er 2 ropinirole hcl 2 selegiline hcl caps, tabs 2 TASMAR 4 trihexyphenidyl hcl 2 ZELAPAR 4 Agentes Antipsicóticos Medicamentos usados para controlar los síntomas asociados con trastornos psiquiátricos ABILIFY DISCMELT 4 ST ABILIFY MAINTENA INJ 300MG 5 ABILIFY INJ 4 ABILIFY ORAL SOLN, TABS 4 ST chlorpromazine hcl inj, tabs 2 clozapine 2 compro 2 FANAPT 4 ST FANAPT TITRATION PACK 4 ST FAZACLO 4 fluphenazine decanoate inj 2 fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs 2 GEODON INJ 4 haloperidol decanoate 2 haloperidol lactate 2 haloperidol conc, tabs 2 INVEGA 4 ST INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML 4 INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML, 156MG/ML, 5 234MG/1.5ML LATUDA 4 ST loxapine succinate caps 2 olanzapine 2 olanzapine odt 2 ORAP 4 perphenazine tabs 2 prochlorperazine 2 prochlorperazine edisylate inj 2 prochlorperazine maleate tabs 2 quetiapine fumarate 2 RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 15

22 Agentes Antipsicóticos Medicamentos usados para controlar los síntomas asociados con trastornos psiquiátricos RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG 5 risperidone 2 risperidone odt 2 SAPHRIS 4 ST SEROQUEL XR 3 ST thioridazine hcl tabs 2 thiothixene caps 2 trifluoperazine hcl tabs 2 VERSACLOZ 4 ziprasidone hcl 2 Agentes antiespasticidad Medicamentos usados para evitar o aliviar los espasmos musculares baclofen tabs 2 dantrolene sodium caps 2 DYSPORT INJ 300UNIT 4 QL (26.88 EA por 84 días) PA GABLOFEN INJ 10000MCG/20ML, 40000MCG/20ML, 50MCG/ML 4 PA LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML, 10MG/20ML, 4 PA 10MG/5ML tizanidine hcl caps, tabs 2 XEOMIN 4 PA Antivirales Medicamentos usados para controlar infecciones ocasionadas por virus abacavir 2 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 2 acyclovir sodium inj 50mg/ml 2 PA acyclovir caps, oint, susp, tabs 2 adefovir dipivoxil 5 QL (30 EA por 30 días) amantadine hcl caps, syrp, tabs 2 APTIVUS 4 ATRIPLA 3 BARACLUDE SOLN 4 QL (600 ML por 30 días) BARACLUDE TABS 5 QL (30 EA por 30 días) cidofovir 5 COMPLERA 5 CRIXIVAN CAPS 200MG, 400MG 3 DENAVIR 4 didanosine 2 EDURANT 4 EMTRIVA 3 EPIVIR HBV SOLN 3 EPIVIR SOLN 3 EPZICOM 3 famciclovir tabs 2 foscarnet sodium 2 PA FUZEON INJ 90MG 5 ganciclovir inj 2 PA INCIVEK 5 PA INTELENCE 3 INTRON-A 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 16

23 Antivirales Medicamentos usados para controlar infecciones ocasionadas por virus INTRON-A W/DILUENT 5 INVIRASE 4 ISENTRESS CHEW, PACK 3 ISENTRESS TABS 5 KALETRA 3 lamivudine 2 lamivudine/zidovudine 2 LEXIVA 4 MODERIBA 1200 DOSE PACK 5 PA MODERIBA 800 DOSE PACK 5 PA moderiba tabs 2 PA nevirapine 2 nevirapine er 2 NORVIR 3 OLYSIO 5 PA PEG-INTRON 5 QL (12 EA por 84 días) PA PEG-INTRON REDIPEN 5 QL (12 EA por 84 días) PA PEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML 5 QL (48 ML por 365 días) PA PEGASYS INJ 180MCG/ML 5 PA PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 5 QL (48 ML por 365 días) PA PREZISTA SUSP 3 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 75MG, 800MG 3 REBETOL SOLN 4 PA RELENZA DISKHALER 4 QL (60 EA por 180 días) RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV INFUSION 3 REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 300MG 3 RIBASPHERE RIBAPAK 5 PA ribasphere caps 2 PA RIBASPHERE TABS 400MG 4 PA ribasphere tabs 200mg 2 PA ribasphere tabs 600mg 5 PA ribavirin 2 PA rimantadine hcl 2 SELZENTRY 3 SOVALDI 5 PA stavudine 2 STRIBILD 5 SUSTIVA 3 TAMIFLU CAPS 3 QL (90 EA por 90 días) TAMIFLU SUSR 6MG/ML 4 QL (1620 ML por 90 días) TIVICAY 5 trifluridine soln 2 TRUVADA 3 TYZEKA 5 valacyclovir hcl tabs 500mg 2 QL (60 EA por 30 días) valacyclovir hcl tabs 1000mg 2 QL (90 EA por 30 días) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 17

24 Antivirales Medicamentos usados para controlar infecciones ocasionadas por virus VALCYTE 5 VICTRELIS 5 PA VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM 3 VIRACEPT TABS 4 VIRAMUNE XR TB24 100MG 4 VIRAZOLE 5 VIREAD 3 XERESE 4 ZIAGEN SOLN 4 zidovudine 2 ZIRGAN 4 Ansiolíticos Medicamentos usados para controlar la ansiedad alprazolam er tb24 0.5mg 2 QL (120 EA por 30 días) alprazolam er tb24 2mg 2 QL (150 EA por 30 días) alprazolam er tb24 1mg, 3mg 2 QL (60 EA por 30 días) alprazolam intensol 2 QL (300 ML por 30 días) alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg 2 QL (120 EA por 30 días) alprazolam odt tbdp 2mg 2 QL (150 EA por 30 días) alprazolam odt tbdp 1mg 2 QL (60 EA por 30 días) alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg 2 QL (120 EA por 30 días) alprazolam tabs 2mg 2 QL (150 EA por 30 días) alprazolam tabs 1mg 2 QL (60 EA por 30 días) buspirone hcl tabs 2 clorazepate dipotassium tabs 15mg 2 QL (180 EA por 30 días) clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg 2 QL (90 EA por 30 días) diazepam intensol 2 QL (240 ML por 30 días) diazepam soln 1mg/ml 2 QL (1200 ML por 30 días) diazepam tabs 10mg 2 QL (120 EA por 30 días) diazepam tabs 5mg 2 QL (180 EA por 30 días) diazepam tabs 2mg 2 QL (480 EA por 30 días) doxepin hcl caps, conc 2 PA estazolam 2 QL (30 EA por 30 días) lorazepam intensol 2 QL (150 ML por 30 días) lorazepam tabs 0.5mg 2 QL (180 EA por 30 días) lorazepam tabs 1mg, 2mg 2 QL (90 EA por 30 días) oxazepam caps 15mg, 30mg 2 QL (120 EA por 30 días) oxazepam caps 10mg 2 QL (180 EA por 30 días) triazolam 2 QL (30 EA por 30 días) Agentes bipolares Medicamentos usados para estabilizar el humor lithium carbonate er 2 lithium carbonate caps, tabs 2 lithium citrate 2 valproic acid caps 250mg 2 Reguladores de la glucosa en sangre Medicamentos usados para el tratamiento de la diabetes acarbose 1 APIDRA 4 APIDRA SOLOSTAR 4 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 18

25 Reguladores de la glucosa en sangre Medicamentos usados para el tratamiento de la diabetes BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" 3 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" 3 BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM 3 BYDUREON 3 BYETTA 3 CYCLOSET 4 FARXIGA 4 PA glimepiride tabs 1mg, 2mg 1 QL (120 EA por 30 días) glimepiride tabs 4mg 1 QL (60 EA por 30 días) glipizide er tb24 2.5mg, 5mg 1 QL (120 EA por 30 días) glipizide er tb24 10mg 1 QL (60 EA por 30 días) glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg 1 QL (120 EA por 30 días) glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg 1 QL (180 EA por 30 días) glipizide tabs 10mg 1 QL (120 EA por 30 días) glipizide tabs 5mg 1 QL (240 EA por 30 días) GLUCAGEN HYPOKIT 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 glyburide micronized tabs 3mg 1 QL (120 EA por 30 días) PA glyburide micronized tabs 1.5mg 1 QL (240 EA por 30 días) PA glyburide micronized tabs 6mg 1 QL (60 EA por 30 días) PA glyburide/metformin hcl 1 QL (120 EA por 30 días) PA glyburide tabs 5mg 1 QL (120 EA por 30 días) PA glyburide tabs 1.25mg, 2.5mg 1 QL (240 EA por 30 días) PA GLYSET 4 INVOKANA 4 PA JANUMET 3 QL (60 EA por 30 días) JANUMET XR TB MG; 100MG 3 QL (30 EA por 30 días) JANUMET XR TB MG; 50MG, 500MG; 50MG 3 QL (60 EA por 30 días) JANUVIA 3 KOMBIGLYZE XR 3 KORLYM 5 PA LANTUS 3 LANTUS SOLOSTAR 3 LEVEMIR 3 LEVEMIR FLEXPEN 3 metformin hcl er tb24 500mg 1 QL (120 EA por 30 días) metformin hcl er tb mg, 750mg 1 QL (60 EA por 30 días) metformin hcl tabs 500mg 1 QL (150 EA por 30 días) metformin hcl tabs 1000mg 1 QL (60 EA por 30 días) metformin hcl tabs 850mg 1 QL (90 EA por 30 días) nateglinide tabs 60mg 1 QL (180 EA por 30 días) nateglinide tabs 120mg 1 QL (90 EA por 30 días) NOVOLIN 70/30 3 NOVOLIN N 3 NOVOLIN R 3 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 19

26 Reguladores de la glucosa en sangre Medicamentos usados para el tratamiento de la diabetes NOVOLOG 3 NOVOLOG MIX 70/30 3 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN 3 NOVOLOG PENFILL 3 ONGLYZA 3 pioglitazone hcl-glimepiride 2 QL (30 EA por 30 días) pioglitazone hcl/metformin hcl 2 QL (90 EA por 30 días) pioglitazone hcl tabs 30mg, 45mg 2 QL (30 EA por 30 días) pioglitazone hcl tabs 15mg 2 QL (90 EA por 30 días) PRANDIMET 4 QL (150 EA por 30 días) PROGLYCEM 4 repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA por 30 días) repaglinide tabs 0.5mg 1 QL (360 EA por 30 días) repaglinide tabs 1mg 1 QL (480 EA por 30 días) RIOMET 4 QL (765 ML por 30 días) SYMLINPEN PA SYMLINPEN 60 4 PA tolazamide tabs 250mg 1 QL (120 EA por 30 días) tolazamide tabs 500mg 1 QL (60 EA por 30 días) tolbutamide 1 QL (180 EA por 30 días) Productossanguíneos/modificadores/expansores de volumen Medicamentos que actúan en la sangre para una diversidad de afecciones médicas (es decir, diluyentes sanguíneos, estimulantes de eritrocitos) AGGRENOX 4 anagrelide hydrochloride 2 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 4 PA 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 500MCG/ML, 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML argatroban inj 100mg/ml, 125mg/125ml; 0.9% 2 BRILINTA 4 cilostazol 2 clopidogrel 2 COUMADIN 3 CYKLOKAPRON 3 dipyridamole tabs 2 PA EFFIENT 4 ELIQUIS 4 PA enoxaparin sodium 2 EPOGEN 4 PA fondaparinux sodium 2 FRAGMIN 3 GRANIX 5 heparin sodium/d5w 2 heparin sodium/nacl 0.9% 2 heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, unit/ml jantoven 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 20

27 Productossanguíneos/modificadores/expansores de volumen Medicamentos que actúan en la sangre para una diversidad de afecciones médicas (es decir, diluyentes sanguíneos, estimulantes de eritrocitos) LEUKINE INJ 250MCG 5 NEULASTA 5 QL (7.2 ML por 84 días) NEUMEGA 5 PA NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML, 480MCG/0.8ML, 480MCG/1.6ML 5 PRADAXA 4 PROCRIT 3 PA PROMACTA 5 ticlopidine hcl 2 tranexamic acid inj, tabs 2 warfarin sodium tabs 2 XARELTO 3 PA ZONTIVITY 4 Agentes cardiovasculares Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón acebutolol hcl caps 2 acetazolamide er 2 acetazolamide sodium 2 acetazolamide tabs 2 afeditab cr 2 amiloride hcl tabs 2 amiloride/hydrochlorothiazide 2 amiodarone hcl inj 50mg/ml 2 amiodarone hcl tabs 200mg, 400mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium 1 QL (30 EA por 30 días) amlodipine besylate/benazepril hcl 1 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 1 amlodipine besylate tabs 2 AMTURNIDE 4 QL (30 EA por 30 días) ST atenolol/chlorthalidone 2 atenolol tabs 2 atorvastatin calcium 1 QL (30 EA por 30 días) benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 benazepril hcl tabs 1 BENICAR 3 BENICAR HCT 3 betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 2 BIDIL 4 bisoprolol fumarate 2 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 2 bumetanide inj, tabs 2 candesartan cilexetil 1 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 captopril/hydrochlorothiazide 1 captopril tabs 1 cartia xt 2 carvedilol 2 chlorothiazide 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 21

28 Agentes cardiovasculares Medicamentos usados para el tratamiento de afecciones asociadas con el corazón chlorothiazide sodium 2 chlorthalidone tabs 25mg, 50mg 2 cholestyramine light pack 2 clonidine hcl ptwk, tabs 2 clorpres 2 colestipol hcl 2 CRESTOR 3 QL (30 EA por 30 días) DEMSER 4 DIBENZYLINE 4 digoxin inj 2 digoxin tabs 2 QL (30 EA por 30 días) digoxin oral soln 2 QL (75 ML por 30 días) dilt-xr 2 diltiazem cd cp24 120mg, 240mg 2 diltiazem hcl er cp24 180mg, 300mg, 360mg, 420mg 2 diltiazem hcl er cp12 2 diltiazem hcl tabs 2 diltiazem hcl inj 100mg, 50mg/10ml 2 disopyramide phosphate caps 2 DIURIL 4 DYRENIUM 4 EDECRIN 3 enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate tabs 1 EPANED 4 eplerenone 2 eprosartan mesylate 1 felodipine er 2 fenofibrate 2 fenofibrate micronized 2 fenofibric acid dr 2 FERRIPROX 5 PA FIBRICOR 4 flecainide acetate 2 fluvastatin 1 fosinopril sodium 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 furosemide inj, oral soln, tabs 2 gemfibrozil tabs 2 guanfacine hcl 2 hydralazine hcl inj, tabs 2 hydrochlorothiazide caps, tabs 2 indapamide tabs 2 INNOPRAN XL 4 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 isosorbide dinitrate er 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página iv. 22