Formulario completo 2015 Coventry Health Care

Transcripción

1 Formulario completo 2015 Coventry Health Care (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario principal 4 (DS) SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan Este formulario se actualizó el 12/1/2015. Para obtener información más reciente o hacer otras preguntas, llame a Coventry Health Care al o para los usuarios de TTY: 711, las 24 horas, los 7 días de la semana, o visítenos en Número de identificación del formulario: Versión 16 Y0022_1085_3476sp_FINAL_8 Accepted 7/2014

2 Coventry Health Care es un plan de Cuidados coordinados con un contrato Medicare. La afiliación a nuestro plan depende de la renovación del contrato. Farmacia de envío por correo Para envíos por correo, puede recibir medicamentos de receta en su hogar a través del programa de entrega de envíos por correo de la red, llamado Express Scripts Pharmacy SM. Por lo general, los medicamentos de envío por correo llegan en un plazo de 7 a 11 días. Puede llamar al (TTY: 711) si no recibe sus medicamentos de envío por correo en ese tiempo. Es posible que los afiliados tengan la opción de inscribirse en entrega automática de envíos por correo. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Llame a Servicios al Cliente al (TTY: 711). Horario de atención: las 24 horas del día, los 7 días a la semana. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. Nota para los afiliados existentes: este formulario cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que siga conteniendo los medicamentos que usted utiliza. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona nosotros, nos o nuestro(a)/ nuestros(as), se refiere a Coventry Health Care. Cuando menciona plan o nuestro plan, se refiere a Coventry. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, vigente a partir del 12/1/2015. Para obtener un formulario completo y actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y la contraportada. La información sobre beneficios brindada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/ coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016 y ocasionalmente durante el año. Página 1 de 89

3 Qué es el formulario completo de Coventry Health Care? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, con el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con medicamentos recetados consideradas necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Nosotros generalmente cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre que sean necesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de nuestra red y se sigan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos, revise la Evidencia de cobertura. Puede cambiar (la lista de medicamentos) del formulario? Por lo general, si usted utiliza un medicamento de nuestro formulario 2015 que estaba cubierto a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante al año de cobertura 2015, salvo que empiece a estar disponible un medicamento genérico nuevo menos costoso o surja información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los afiliados que actualmente utilizan el medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo utilizan durante el resto del año de cobertura. Nos parece importante que siga teniendo acceso durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar más dinero o nosotros podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o tratamiento por pasos a un medicamento, debemos informar el cambio a los afiliados afectados como mínimo 60 días antes de que entre en vigor el cambio, o cuando el afiliado solicite repetir una receta del medicamento, momento en el cual recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos el cambio a los afiliados. El formulario adjunto está en vigor a partir del 12/1/2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada y la contraportada. En caso de que se realicen cambios al formulario aprobados por los CMS a mitad de año, y que no respondan a cuestiones de mantenimiento, se actualizarán los formularios cada mes y se publicarán en nuestro sitio web. Página 2 de 89

4 Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de buscar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos incluidos en este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego, busque su medicamento en el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de la categoría que tiene que consultar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 67. El índice es una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos genéricos como los de marca figuran en el índice. Busque su medicamento en el índice. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA y tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que usted deberá contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con dicha aprobación, es posible que nosotros no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: En el caso de determinados medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos nosotros. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por cada receta de candesartan. Esto puede agregarse a un suministro estándar de uno o tres meses. Página 3 de 89

5 Tratamiento por pasos: En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted padece, es posible que nosotros no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces nosotros cubriremos el medicamento B. Para averiguar si su medicamento está sujeto a algún otro requisito o límite, busque esa información en el formulario que comienza en la página 9. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y la contraportada. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o pedirnos una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care? en la página 5 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si el medicamento que necesito no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para el afiliado y preguntar si el medicamento está cubierto. Si se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para el afiliado una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos el medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Página 4 de 89

6 Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care? Puede solicitarnos que hagamos una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que realicemos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede solicitarnos que dejemos de lado restricciones o límites de cobertura que afectan al medicamento. Por ejemplo, en el caso de determinados medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a un límite de cantidad, puede pedirnos que dejemos de lado el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, nosotros únicamente aprobaremos su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones de uso adicionales implicaran no ser eficaces para tratar su afección y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial con relación a una excepción al formulario o las restricciones de uso. Cuando solicita una excepción al formulario o las restricciones de uso, debe presentar una nota del profesional que expide la receta o del médico que avale su solicitud. Por lo general, deberemos tomar una decisión dentro de las 72 horas después de recibir la nota de aval de quien le expide la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida), si usted o su médico consideran que su salud podría resultar gravemente perjudicada por el hecho de tener que esperar hasta 72 horas para una decisión. Si se da lugar a su solicitud de agilización, debemos tomar una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la nota de aval de su médico u otro profesional que expida la receta. Página 5 de 89

7 Qué hago antes de poder hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Independientemente de que usted sea un afiliado nuevo o anterior de nuestro plan, es posible que utilice medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O, tal vez, utilice un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte para poder obtener sus medicamentos recetados. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar su medicamento por otro apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted utiliza. Mientras analiza con su médico el modo adecuado de proceder, es posible que cubramos el medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días en que sea afiliado de nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta sea por menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted tenga menos de 90 días como afiliado del plan. Si es residente de un centro de atención médica a largo plazo, le permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de por lo menos 91 y hasta 98 días, de conformidad con el incremento de despacho (a menos que su receta sea para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que su receta sea para menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Si sufre un cambio en el ámbito de su atención (como ser dado de alta o ser admitido en un centro de atención médica a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar una cancelación de la receta por única vez. Esta cancelación por única vez le proporcionará la cobertura temporal (un suministro de hasta 30 días) del/de los medicamento(s) correspondiente(s). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan, revise la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y la contraportada. Página 6 de 89

8 Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al O visite Formulario de Coventry Health Care El formulario completo que comienza en la página 9 brinda información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultades para encontrar en la lista el medicamento que necesita, diríjase al índice que comienza en la página 67. En la primera columna del cuadro, figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (por ejemplo, LEVEMIR) y los genéricos figuran en minúsculas con letra cursiva (por ejemplo, candesartan). La información en la columna indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Se utilizan las siguientes abreviaturas: QL ST LA Límites de cantidad Autorización previa Tratamiento por pasos Acceso limitado Servicio de envío por correo Autorización previa de Parte B vs. D QL: Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por cada receta de candesartan. : Autorización previa. Nuestro plan exige que usted o su proveedor obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que usted deberá contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. ST: Tratamiento por pasos. En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted padece, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces cubriremos el medicamento B. Página 7 de 89

9 LA: Acceso limitado. Es posible que estos medicamentos recetados estén disponibles únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias o llame a Servicios para el Afiliado de Coventry al (TTY: 711), las 24 horas, los 7 días de la semana. : Envío por correo. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar Express Scripts Pharmacy SM. Por lo general, los medicamentos disponibles a través del envío por correo son aquellos que usted usa regularmente para una afección médica crónica o a largo plazo. Los medicamentos disponibles a través del servicio de envío por correo de nuestro plan están identificados como medicamentos de envío por correo en nuestra Lista de medicamentos o. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias o llame a Servicios para el Afiliado de Coventry al (TTY: 711), las 24 horas, los 7 días de la semana. : Parte B versus Parte D. Este medicamento recetado está sujeto a un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B versus la Parte D. Posiblemente este medicamento esté cubierto en virtud de la Parte B o D de Medicare según las circunstancias. Tal vez sea necesario enviar información que describa el uso y el contexto de administración del medicamento para tomar la determinación. Este formulario completo 2015 es una lista de los medicamentos genéricos y de marca. El formulario 2015 de Coventry Medicare cubre la mayoría de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D. Su costo compartido del 25% se aplicará de modo consistente entre ambos tipos de medicamentos. Consulte más información en el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan. Página 8 de 89

10 CLAVE* Nombre del medicamento MAYÚSCULAS = Medicamentos recetados de marca Letra cursiva minúscula = Medicamentos genéricos QL = Límite de cantidad = Autorización previa ST = Tratamiento por pasos LA = Acceso limitado = Servicio de envío por correo = Parte B vs. Parte D Nombre del medicamento Analgesics acetaminophen/codeine #3 acetaminophen/codeine soln acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg ascomp/codeine butalbital compound/codeine butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine butalbital/acetaminophen/caffeine caps butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine caps capacet CELEBREX celecoxib caps 400mg celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg codeine sulfate tabs diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diclofenac sodium/misoprostol diflunisal tabs duramorph endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg endodan esgic caps etodolac er etodolac caps, tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fentanyl citrate oral transmucosal fentanyl patch 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr fentanyl patch 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg QL (390 EA per 30 days) QL (4500 ML per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (15 EA per 30 days) QL (15 EA per 30 days) QL (5550 ML per 30 days) QL (360 EA per 30 days) Página 9 de 89

11 hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg hydromorphone hcl tabs 2mg ibudone tabs 5mg; 200mg ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen er ketoprofen caps lorcet lorcet hd lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg lortab tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg margesic meclofenamate sodium caps meloxicam susp, tabs methadone hcl inj methadone hcl tabs methadone hcl oral soln methadone hcl conc methadone hcl tbso methadose sugar-free methadose conc methadose tbso morphine sulfate er cp24 120mg morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr morphine sulfate tabs morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml, 150mg/30ml, 15mg/ml, 1mg/ml, 25mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate inj 1mg/ml PF morphine sulfate oral soln 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 20mg/ml morphine sulfate oral soln 10mg/5ml nabumetone nalbuphine hcl inj NAPRELAN naproxen dr naproxen sodium cr QL (390 EA per 30 days) QL (5550 ML per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (2400 ML per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (480 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (3000 ML per 30 days) QL (360 ML per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (360 ML per 30 days) QL (360 ML per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (1020 ML per 30 days) QL (180 ML per 30 days) QL (1800 ML per 30 days) Página 10 de 89

12 naproxen sodium er naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen susp, tabs NUCYNTA IMMEDIATE RELEASE TABS ONA ER (CRUSH RESISTANT) oxaprozin oxycodone hcl conc oxycodone hcl caps oxycodone hcl soln oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg oxycodone hcl tabs 5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg PERCOCET TABS 325MG; 10MG, 325MG; 2.5MG, 325MG; 5MG, 325MG; 7.5MG piroxicam caps ROXICET SOLN roxicet tabs sulindac tabs tolmetin sodium tramadol hcl tabs immediate release tramadol hydrochloride/acetaminophen vicodin es tabs 300mg; 7.5mg vicodin hp tabs 300mg; 10mg vicodin tabs 300mg; 5mg VIVO VOLTAREN GEL ZAMICET zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg Anesthetics glydo lidocaine hcl jelly lidocaine hcl gel 2% lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% lidocaine hcl external soln 4% lidocaine hcl mouth/throat soln 4% lidocaine viscous lidocaine/prilocaine kit lidocaine/prilocaine crea lidocaine oint QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (180 ML per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (5400 ML per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (1800 ML per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (1020 GM per 30 days) QL (5550 ML per 30 days) QL (180 EA per 30 days) Página 11 de 89

13 lidocaine ptch relador pak plus Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate calcium dr buprenorphine hcl/naloxone hcl buprenorphine hcl subl buproban bupropion hcl sr tb12 150mg CHANTIX CONTINUING NTH K CHANTIX STARTING NTH K CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG disulfiram tabs EVZIO naloxone hcl inj naltrexone hcl tabs NICOTROL NS SUBOXONE FILM 12MG; 3MG SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG Antibacterials amikacin sulfate inj amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm for IV, 250mg, 2gm for IV ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg ampicillin-sulbactam ampicillin caps ampicillin susr 125mg/5ml ampicillin susr 250mg/5ml AVELOX ABC CK AVELOX TABS azithromycin pack, susr, tabs azithromycin inj 500mg aztreonam baciim bacitracin inj 50000unit BACTOCILL IN DEXTROSE BICILLIN L-A cefaclor cefaclor er cefadroxil cefazolin sodium/dextrose cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1gm for IV, 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg cefdinir cefditoren pivoxil tabs 400mg QL (90 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (336 EA per 365 days) QL (106 EA per 365 days) QL (336 EA per 365 days) QL (0.8 ML per 365 days) QL (40 ML per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) Página 12 de 89

14 cefditoren pivoxil tabs 200mg cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% cefepime inj 1gm, 2gm CEFIXIME cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm cefotetan cefotetan/dextrose cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm; 2.2% cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime/dextrose ceftazidime inj 6gm ceftazidime inj 1gm, 2gm ceftriaxone in iso-osmotic dextrose ceftriaxone sodium inj 100gm, 1gm i.v. ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone/dextrose cefuroxime axetil cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm cefuroxime sodium inj 750mg cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1% cephalexin chloramphenicol sodium succinate ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5% ciprofloxacin inj, otic soln, susr clarithromycin er clarithromycin susr, tabs clindamax gel clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate add-vantage clindamycin phosphate in d5w clindamycin phosphate crea 2% clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml colistimethate sodium CUBICIN DALVANCE dicloxacillin sodium DIFICID doxy 100 Página 13 de 89

15 doxycycline hyclate dr doxycycline hyclate caps, inj, tabs doxycycline monohydrate doxycycline caps, susr E.E.S. 400 E.E.S. GRANULES e.s.p. ERY-TAB ERYPED 200 ERYPED 400 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG ERYTHROCIN STEARATE erythromycin base erythromycin ethylsuccinate tabs erythromycin stearate tabs erythromycin/sulfisoxazole erythromycin cpep 250mg gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml gentamicin sulfate inj 40mg/ml imipenem/cilastatin INVANZ IV 1GM INVANZ INJ 1GM isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9% isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% KETEK TABS 300MG KETEK TABS 400MG lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25mg/ml levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg linezolid inj linezolid tabs meropenem methenamine hippurate METRO IV metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal metronidazole caps 375mg metronidazole tabs 250mg, 500mg minocycline hcl caps morgidox 1x100mg caps QL (224 EA per 365 days) QL (56 EA per 28 days) Página 14 de 89

16 morgidox 2x100mg caps XATAG moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium NALLPEN ISO-OSTIC IN DEXTROSE NALLPEN/DEXTROSE INJ neomycin sulfate tabs nitrofurantoin macrocrystals caps 25mg nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg, 50mg nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin susp ofloxacin tabs 200mg, 400mg ofloxacin tabs 300mg oxacillin sodium inj 10gm, 1gm oxacillin sodium inj 2gm paromomycin sulfate PCE penicillin g potassium inj unit, unit penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin sodium/ tazobactam sodium piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 2gm; 0.25gm, 3gm; 0.375gm piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 4gm; 0.5gm PREVC SIVEXTRO INJ SIVEXTRO TABS streptomycin sulfate inj sulfadiazine tabs sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds SUPRAX TABS SUPRAX CAPS SUPRAX CHEW 100MG SUPRAX CHEW 200MG SUPRAX SUSR 500MG/5ML SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML SYNERCID tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm TEFLARO tetracycline hcl caps TIMENTIN INJ 0.1GM; 3GM, 1GM; 30GM tinidazole tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml QL (224 EA per 365 days) Página 15 de 89

17 tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 80mg/2ml trimethoprim tabs TYGACIL vancomycin hcl in dextrose vancomycin hcl caps vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg vancomycin hcl inj 500mg vandazole XIFAXAN TABS 550MG XIFAXAN TABS 200MG ZMAX ZYVOX INJ ZYVOX SUSR ZYVOX TABS Anticonvulsants APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG APTIOM TABS 600MG BANZEL TABS BANZEL SUSP carbamazepine er carbamazepine chew, susp, tabs CELONTIN CEREBYX clonazepam odt tbdp 1mg clonazepam odt tbdp 2mg clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg clonazepam tabs 1mg clonazepam tabs 2mg clonazepam tabs 0.5mg diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg DILANTIN CAPS 30MG divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er epitol ethosuximide felbamate fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml FYCOM TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG FYCOM TABS 2MG gabapentin caps, soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG KEPPRA XR LAMICTAL XR KIT LAMICTAL XR TB24 100MG, 200MG, 250MG, 25MG, 50MG QL (60 EA per 30 days) QL (9 EA per 3 days) QL (1800 ML per 28 days) QL (56 EA per 28 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (300 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (300 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) Página 16 de 89

18 LAMICTAL XR TB24 300MG lamotrigine er lamotrigine chew, tabs levetiracetam er levetiracetam oral soln, tabs levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam inj 500mg/5ml LYRICA SOLN LYRICA CAPS 225MG, 300MG LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG ONFI oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital tabs phenobarbital elix phenytoin sodium extended phenytoin sodium inj phenytoin chew, susp POTIGA TABS 50MG POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG primidone tabs SABRIL TEGRETOL-XR TB12 100MG tiagabine hydrochloride topiramate cpsp, tabs valproate sodium inj valproic acid caps, syrp VIMT INJ VIMT ORAL SOLN VIMT TABS 50MG VIMT TABS 100MG, 150MG, 200MG zonisamide Antidementia Agents donepezil hcl tbdp donepezil hcl tabs 23mg, 5mg donepezil hcl tabs 10mg ergoloid mesylates tabs EXELON PT24 EXELON SOLN galantamine hydrobromide soln galantamine hydrobromide cp24 galantamine hydrobromide tabs memantine hcl memantine hcl titration pak NAMENDA TITRATION K QL (900 ML per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (1500 ML per 30 days) QL (270 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) LA QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (180 ML per 30 days) QL (200 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (49 EA per 28 days) QL (49 EA per 28 days) Página 17 de 89

19 NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION CK NAMENDA SOLN NAMENDA TABS rivastigmine tartrate rivastigmine transdermal system Antidepressants amitriptyline hcl tabs amoxapine BRINTELLIX bupropion hcl er bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg bupropion hcl xl bupropion hcl tabs chlordiazepoxide/amitriptyline citalopram hydrobromide soln citalopram hydrobromide tabs 10mg citalopram hydrobromide tabs 40mg citalopram hydrobromide tabs 20mg clomipramine hcl caps desipramine hcl tabs doxepin hcl caps, conc duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg duloxetine hcl cpep 30mg EMSAM escitalopram oxalate soln escitalopram oxalate tabs 20mg escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg FETZIMA FETZIMA TITRATION CK fluoxetine dr fluoxetine hcl caps, soln, tabs fluvoxamine maleate tablet imipramine hcl tabs KHEDEZLA maprotiline hcl MARPLAN mirtazapine mirtazapine odt nefazodone hcl nortriptyline hcl caps, soln olanzapine/fluoxetine OLEPTRO TB24 300MG OLEPTRO TB24 150MG paroxetine hcl paroxetine hcl er tb mg QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (360 ML per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (600 ML per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (600 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (45 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (4 EA per 28 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (75 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) Página 18 de 89

20 paroxetine hcl er tb mg, 25mg XIL SUSP perphenazine/amitriptyline phenelzine sulfate PRISTIQ protriptyline hcl sertraline hcl conc, tabs SURNTIL tranylcypromine sulfate trazodone hcl tabs venlafaxine hcl venlafaxine hcl er cp mg, 75mg venlafaxine hcl er cp24 150mg venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg VIIBRYD STARTER CK VIIBRYD TABS VIIBRYD KIT Antiemetics dronabinol caps 2.5mg, 5mg dronabinol caps 10mg EMEND CAPS 40MG EMEND K, 125MG, 80MG granisetron hcl tabs meclizine hcl tabs ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg ondansetron hcl tabs 24mg ondansetron odt phenadoz supp 25mg phenadoz supp 12.5mg phenergan supp promethazine hcl supp promethegan supp 12.5mg, 25mg promethegan supp 50mg TRANSDERM-SCOP Antifungals ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS INJ 50MG CANCIDAS INJ 70MG ciclodan ciclopirox ciclopirox nail lacquer QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 365 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 365 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (1 EA per 30 days) QL (6 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (900 ML per 30 days) QL (5 EA per 30 days) Página 19 de 89

21 ciclopirox olamine crea clotrimazole/betamethasone dipropionate clotrimazole soln, troc econazole nitrate crea ERAXIS EXELDERM fluconazole in dextrose fluconazole in nacl fluconazole susr, tabs flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole caps ketoconazole crea, sham, tabs MENTAX naftifine hcl NAFTIN NOXAFIL INJ NOXAFIL SUSP, TBEC nyamyc nystatin/triamcinolone nystatin crea, oint, powd, susp, tabs nystop OXISTAT pedi-dri SPORANOX SOLN terbinafine hcl tabs terconazole voriconazole inj voriconazole susr, tabs Antigout Agents allopurinol tabs colchicine caps, tabs COLCRYS probenecid/colchicine probenecid tabs ULORIC Antimigraine Agents almotriptan malate AXERT CAFERGOT dihydroergotamine mesylate inj dihydroergotamine mesylate nasal soln ERGOMAR FROVA MIGERGOT QL (8 EA per 30 days) QL (8 EA per 30 days) ST QL (40 EA per 28 days) QL (8 ML per 28 days) QL (12 EA per 30 days) ST QL (20 EA per 28 days) Página 20 de 89

22 MIGRANAL naratriptan hcl RELX rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml sumatriptan spray SUMAVEL DOSEPRO INJ 4MG/0.5ML SUMAVEL DOSEPRO INJ 6MG/0.5ML TREXIMET zolmitriptan odt zolmitriptan tabs ZOMIG NASAL SPRAY 5MG ZOMIG NASAL SPRAY 2.5MG Antimyasthenic Agents guanidine hcl MESTINON TIMESN MESTINON SYRP pyridostigmine bromide tabs, tbcr Antimycobacterials CASTAT SULFATE cycloserine dapsone tabs ethambutol hcl isoniazid syrp, tabs SER PRIFTIN pyrazinamide tabs rifabutin rifampin caps, inj RIFATER SIRTURO TRECATOR Antineoplastics ABRAXANE adriamycin inj 10mg, 2mg/ml, 50mg adrucil AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALIMTA ALKERAN TABS amifostine QL (8 ML per 28 days) QL (9 EA per 30 days) QL (6 EA per 30 days) ST QL (12 EA per 30 days) QL (12 EA per 30 days) QL (4 ML per 30 days) QL (4 ML per 30 days) QL (9 EA per 30 days) QL (4 ML per 30 days) QL (4 ML per 30 days) QL (6 EA per 30 days) QL (4 ML per 30 days) ST QL (4 ML per 30 days) ST QL (10 EA per 30 days) ST QL (6 EA per 30 days) QL (6 EA per 30 days) QL (6 EA per 30 days) ST QL (6 EA per 30 days) ST QL (188 EA per 365 days) LA QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) Página 21 de 89

23 anastrozole tabs ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine BELEODAQ bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin sulfate BLINCYTO BOSULIF BUSULFEX CAPRELSA TABS 300MG CAPRELSA TABS 100MG carboplatin cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ COSMEGEN cyclophosphamide caps, tabs cyclophosphamide inj CYRAMZA cytarabine aqueous cytarabine inj 100mg, 1gm dacarbazine daunorubicin hcl inj 5mg/ml DAUNOXOME decitabine DEPOCYT dexrazoxane DOCEFREZ docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome DROXIA ELITEK EMCYT epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml, 50mg ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE etoposide inj exemestane QL (30 EA per 30 days) LA QL (60 EA per 30 days) LA QL (30 EA per 30 days) LA Página 22 de 89

24 FARESTON FARYDAK FASLODEX floxuridine fludarabine phosphate fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 500mg/10ml, 5gm/100ml flutamide FOLOTYN FUSILEV GAZYVA gemcitabine gemcitabine hcl GILOTRIF GLEEVEC TABS 400MG GLEEVEC TABS 100MG HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea caps IBRANCE ICLUSIG TABS 45MG ICLUSIG TABS 15MG idarubicin hcl ifosfamide ifosfamide/mesna IMBRUVICA INLYTA TABS 5MG INLYTA TABS 1MG INTRON A W/DILUENT INTRON A INJ 10MU/ML, UNIT/ML irinotecan ISTODAX IXEMPRA KIT JAKAFI JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE letrozole leucovorin calcium inj leucovorin calcium tabs LEUKERAN levoleucovorin calcium QL (6 EA per 21 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (21 EA per 28 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) LA QL (240 EA per 30 days) LA QL (60 EA per 30 days) LA Página 23 de 89

25 lomustine LONSURF TABS 6.14MG; 15MG LONSURF TABS 8.19MG; 20MG LYNRZA MATULANE MEKINIST TABS 0.5MG MEKINIST TABS 2MG melphalan hydrochloride mercaptopurine tabs mesna MESNEX TABS mitomycin mitoxantrone hcl MUSTARGEN NEXAVAR NILANDRON NIPENT ODOMZO ONCASR OPDIVO oxaliplatin paclitaxel NRETIN PERJETA POMALYST PROLEUKIN PURIXAN REVLIMID RITUXAN INJ 500MG/50ML SOLTAX SPRYCEL TABS 100MG, 140MG SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG STIVARGA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG SUTENT CAPS 12.5MG SYLATRON SYLVANT SYNRIBO TABLOID TAFINLAR CAPS 75MG TAFINLAR CAPS 50MG tamoxifen citrate tabs TARCEVA TABS 25MG TARCEVA TABS 100MG, 150MG TARGRETIN TASIGNA QL (100 EA per 28 days) QL (80 EA per 28 days) QL (448 EA per 28 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) LA QL (30 EA per 30 days) QL (21 EA per 28 days) LA QL (30 EA per 30 days) LA QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) LA QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) Página 24 de 89

26 TAXOTERE INJ 20MG/ML, 80MG/4ML TEDAR INJ THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG THALOMID CAPS 200MG THERACYS THIOTE TICE BCG toposar topotecan hcl TORISEL TREANDA tretinoin caps 10mg TRISENOX TYKERB UVADEX VALCHLOR VALSTAR VECTIBIX VELCADE vinblastine sulfate vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF ZOLINZA ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA Antiparasitics ALBENZA ALINIA atovaquone atovaquone/proguanil hcl BILTRICIDE chloroquine phosphate tabs COARTEM DARAPRIM hydroxychloroquine sulfate tabs ivermectin tabs lindane lotn, sham QL (28 EA per 28 days) QL (56 EA per 28 days) QL (180 EA per 30 days) LA QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) LA QL (120 EA per 30 days) LA QL (240 EA per 30 days) LA QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) Página 25 de 89

27 malathion mefloquine hcl MEPRON NEBUPENT PENTAM 300 permethrin crea primaquine phosphate tabs quinine sulfate STROMECTOL Antiparkinson Agents amantadine hcl caps, syrp, tabs APOKYN AZILECT benztropine mesylate tabs benztropine mesylate inj bromocriptine mesylate caps, tabs carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/entacapone carbidopa tabs entacapone LODOSYN MIRAPEX ER NEUPRO pramipexole dihydrochloride pramipexole dihydrochloride er REQUIP XL ropinirole er tb24 6mg ropinirole er tb24 4mg ropinirole er tb24 2mg ropinirole er tb24 12mg ropinirole er tb24 8mg ropinirole hcl RYTARY selegiline hcl caps, tabs trihexyphenidyl hcl Antipsychotics ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG ABILIFY DISCMELT TBDP 10MG ABILIFY MAINTENA INJ 300MG ABILIFY MAINTENA INJ 400MG ABILIFY INJ ABILIFY TABS ABILIFY ORAL SOLN ADASUVE LA QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (900 ML per 30 days) Página 26 de 89

28 aripiprazole tabs aripiprazole soln chlorpromazine hcl tabs chlorpromazine hcl inj 50mg/2ml clozapine CLOZAPINE ODT TBDP 150MG, 200MG clozapine odt tbdp 100mg, 12.5mg, 25mg compazine supp compro FANAPT FANAPT TITRATION CK FAZACLO fluphenazine decanoate inj fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs GEODON INJ haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol conc, tabs INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML INVEGA TRINZA INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG INVEGA TB24 6MG LATUDA loxapine succinate olanzapine odt olanzapine inj olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg ORAP paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg paliperidone er tb24 6mg perphenazine tabs pimozide prochlorperazine supp prochlorperazine edisylate inj prochlorperazine maleate tabs quetiapine fumarate tabs 200mg quetiapine fumarate tabs 25mg quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg REXULTI RISPERDAL CONSTA QL (30 EA per 30 days) QL (900 ML per 30 days) QL (60 EA per 30 days) ST QL (16 EA per 365 days) ST ST QL (0.25 ML per 28 days) QL (0.5 ML per 28 days) QL (0.75 ML per 28 days) QL (1 ML per 28 days) QL (1.5 ML per 28 days) QL (1 ML per 84 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST Página 27 de 89

29 risperidone odt tbdp 4mg risperidone odt tbdp 1mg, 2mg risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg risperidone soln risperidone tabs 4mg risperidone tabs 1mg, 2mg risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg SAPHRIS SEROQUEL XR TB24 50MG SEROQUEL XR TB24 150MG, 200MG SEROQUEL XR TB24 300MG, 400MG thioridazine hcl tabs thiothixene trifluoperazine hcl tabs VERSACLOZ ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG Antispasticity Agents baclofen tabs dantrolene sodium caps tizanidine hcl tabs Antivirals abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml acyclovir sodium inj 500mg acyclovir caps, susp, tabs acyclovir oint adefovir dipivoxil APTIVUS SOLN APTIVUS CAPS ATRIPLA BARACLUDE SOLN BARACLUDE TABS COMPLERA CRIXIVAN DENAVIR didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR HBV SOLN EPIVIR SOLN EPZICOM EVOTAZ QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) QL (1 EA per 28 days) QL (2 EA per 28 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (630 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) Página 28 de 89

30 famciclovir tabs 125mg, 250mg famciclovir tabs 500mg foscarnet sodium FUZEON ganciclovir inj HARVONI INTELENCE TABS 25MG INTELENCE TABS 100MG, 200MG INTRON A INJ 18MU, 50MU INVIRASE CAPS INVIRASE TABS ISENTRESS CK ISENTRESS TABS ISENTRESS CHEW 25MG ISENTRESS CHEW 100MG KALETRA SOLN KALETRA TABS 100MG; 25MG KALETRA TABS 200MG; 50MG lamivudine lamivudine/zidovudine LEXIVA SUSP LEXIVA TABS moderiba tabs nevirapine nevirapine er NORVIR OLYSIO PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML PREZCOBIX PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 75MG PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ CK REYATAZ CAPS ribasphere caps ribasphere tabs 200mg ribavirin rimantadine hcl QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (390 ML per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (120 EA per 365 days) Página 29 de 89

31 SELZENTRY TABS 300MG SELZENTRY TABS 150MG SOVALDI stavudine STRIBILD SUSTIVA TAMIFLU SUSR TAMIFLU CAPS 30MG TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG TIVICAY TRIUMEQ TRUVADA TYBOST TYZEKA valacyclovir hcl VALCYTE valganciclovir VALTREX VICTRELIS VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE XR TB24 100MG VIRAMUNE SUSP VIRAZOLE VIREAD POWD VIREAD TABS 250MG VIREAD TABS 150MG, 200MG, 300MG VITEKTA ZIAGEN SOLN zidovudine Anxiolytics alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg alprazolam tabs 1mg, 2mg buspirone hcl tabs clorazepate dipotassium tabs 15mg clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg diazepam intensol diazepam inj 5mg/ml diazepam oral soln 1mg/ml diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg duloxetine hcl cpep 40mg lorazepam intensol lorazepam tabs lorazepam inj 4mg/ml lorazepam inj 2mg/ml temazepam caps 15mg, 30mg QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (28 EA per 28 days) QL (30 EA per 30 days) QL (1080 ML per 365 days) QL (168 EA per 365 days) QL (84 EA per 365 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (240 ML per 30 days) QL (1200 ML per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (150 ML per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 ML per 30 days) QL (120 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) Página 30 de 89

32 triazolam Bipolar Agents EQUETRO lithium lithium carbonate er lithium carbonate caps, tabs Blood Glucose Regulators acarbose AVANDAMET TABS 1000MG; 4MG, 500MG; 2MG AVANDAMET TABS 1000MG; 2MG, 500MG; 4MG AVANDARYL TABS 2MG; 8MG AVANDARYL TABS 4MG; 4MG, 4MG; 8MG AVANDARYL TABS 1MG; 4MG, 2MG; 4MG AVANDIA TABS 8MG AVANDIA TABS 2MG, 4MG glimepiride glipizide er glipizide xl glipizide/metformin hcl glipizide tabs GLUCAGEN DIAGNOSTIC GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide micronized glyburide/metformin hcl glyburide tabs HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMALOG INJ 100UNIT/ML HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) INVOKAMET INVOKANA JANUMET JANUMET XR TB MG; 100MG, 500MG; 50MG JANUMET XR TB MG; 50MG JANUVIA JENTADUETO LANTUS QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (4 EA per 30 days) QL (4 EA per 30 days) QL (4 EA per 30 days) ST ST ST ST ST ST ST ST ST ST ST ST QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST Página 31 de 89

33 LANTUS SOLOSTAR LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH metformin hcl er metformin hcl tabs nateglinide NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl PROGLYCEM repaglinide tabs 0.5mg, 1mg repaglinide tabs 2mg SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 tolazamide tolbutamide TOUJEO SOLOSTAR TRADJENTA TRULICITY VICTOZA Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 25MCG/ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/ML, 300MCG/ML aspirin/dipyridamole BRILINTA ST QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (10.8 ML per 30 days) QL (6 ML per 30 days) ST QL (2 ML per 28 days) QL (9 ML per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (1.2 ML per 28 days) QL (1.6 ML per 28 days) QL (1.68 ML per 28 days) QL (2 ML per 28 days) QL (3.2 ML per 28 days) QL (4 ML per 28 days) QL (1 ML per 21 days) QL (1.2 ML per 28 days) QL (1.6 ML per 28 days) QL (2.4 ML per 28 days) QL (3 ML per 28 days) QL (4 ML per 28 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) Página 32 de 89