Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Amerivantage Classic + Rx (H) Formulario de 0 (Lista de s cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario fue actualizado el 0 de octubre 0. Para obtener información más actualizada o para realizar otras consultas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Amerivantage Classic + Rx (H) llamando al , o, para usuarios de TTY, , de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el. de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre, o visite Y000 0_U_S_0 CMS Accepted 08/09/0 980MUSSPAGP_0 H87_00-00_00-00_00-00_00-00_00-00_ Essential_8_v

2 Importante para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún contenga los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, está hablando de Amerigroup. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, está hablando de Amerivantage Classic + Rx (H). Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al 0 de octubre 0. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Para poder utilizar su beneficio para s recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del. de enero de 06, y periódicamente durante el año. Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0 Essential_8_v

3 Qué es el formulario de Amerivantage Classic + Rx (H)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el mismo sea médicamente necesario, la receta se complete en una farmacia de la red y se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario 0 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 0, excepto que esté disponible un genérico más barato o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho. Seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año con cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto para casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario o agregamos una autorización previa, límites de la cantidad y/o restricciones de terapia escalonada de un o cambiamos un a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o en el momento en que el miembro solicite que le resurtan el, momento en el que el miembro recibirá suministro del por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho. El formulario adjunto está actualizado al. de enero de 0. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y contraportada. Si se realiza cualquier otro tipo de cambio en el formulario aprobado (que no sea de mantenimiento) durante el año, lo notificaremos enviándole una lista de dichos cambios o un formulario actualizado. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar su dentro del formulario: Afección médica El formulario empieza en la página 8. Los s en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca están enumerados en la categoría Cardiovascular Medications. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 8. Luego busque su bajo el nombre de la categoría. Lista en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, debería buscar su en el Índice que empieza en la página 6. El Índice brinda una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los s genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su verá el número de página en la que puede encontrar información de cobertura. Consulte la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre s de marca y genéricos. Un genérico es aquel aprobado por la FDA Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0 Essential_8_v

4 porque tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico tengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesita obtener aprobación de nuestro plan antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan podría no cubrir el. de cantidad: Para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 0 tabletas por receta de comprimidos irbesartan 7mg. Esto se puede agregar a un suministro estándar de uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan le requiere que primero pruebe determinados s para tratar su afección médica antes de que cubramos otro para dicha afección. Por ejemplo, si ambos s A y B tratan su afección médica, nuestro plan puede no cubrir el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan luego cubrirá el Medicamento B. su afección médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción para el formulario de Amerivantage Classic + Rx (H)? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe contactar al Servicio de Atención al Cliente y consultar si su está cubierto. Si resulta que nuestro plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitarle al Servicio de Atención al Cliente una lista de s similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción y cubra su. Consulte lo que se describe a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados s cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción para estas restricciones o límites o pedir una lista de s diferentes o similares que puedan tratar Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0 Essential_8_v

5 Cómo solicito una excepción para el formulario de Amerivantage Classic + Rx (H)? Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos: Puede pedirnos que cubramos su aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel predeterminado de distribución de costos, y usted no podrá solicitarnos que le suministremos el a un nivel de distribución de costos más bajo. Puede solicitarnos que cubramos un de formulario a un nivel de distribución de costos más bajo si dicho no se encuentra en el nivel de s especiales. Si se aprueba, esto reduciría el costo que usted debe pagar por su. Nos puede solicitar que cancelemos las restricciones o límites de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitar que eximamos el límite y que cubramos más. Por lo general, nuestro plan aprobará su solicitud de una excepción únicamente si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel o las restricciones de utilización adicional no son favorables para tratar su afección y/o harán que padezca efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Al solicitar una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización deberá enviar una declaración de su emisor de recetas o médico justificando su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de agilización, debemos darle una respuesta dentro de las horas luego de recibir la declaración justificatoria del médico o de otro emisor de recetas. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que está tomando. Mientras consulta con su médico el curso de acción acorde para usted, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporario para 0 días (a menos que tenga una receta por escrito para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos estos s aunque sea miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos reabastecer su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, de acuerdo con el aumento de dispensado (a menos que tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos s durante los primeros 90 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días de ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Mientras obtenga el suministro temporal de un, debe hablar con su médico o con el emisor de recetas para decidir qué debe hacer cuando se termine el suministro temporal. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para solicitar una lista de Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0 Essential_8_v

6 s cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su médico encuentre un cubierto que le dé resultado mientras usted sigue tramitando una excepción al formulario. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para s recetados de nuestro plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para s recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite El formulario de nuestro plan El formulario en la página 8 brinda información sobre los s que cubre nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 6. ST Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha condición. B/D Parte B contra Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para s recetados de la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente llamando al , de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el. de octubre al de febrero, y de lunes a viernes (excepto feriados) desde el de febrero al 0 de septiembre. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al INJ Inyectable: El está disponible en formato inyectable. - Pedidos por correo: Medicamentos recetados disponibles a través de la venta por correo. La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca figuran en mayúsculas (ej., CRESTOR) y los s genéricos figuran en minúsculas cursivas (ej., atenolol). La información en la columna Limites le indica si nuestro plan tiene algunos requisitos especiales para la cobertura de su. QLL - de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0 6 Essential_8_v

7 Distribución de costos por un suministro de un mes de un recetado y cubierto de la Parte D durante la Etapa Inicial de Cobertura: Nivel de distribución de costos: Medicamentos genéricos preferidos Farmacia de la red con distribución de costos preferidos (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia para cuidados prolongados (suministro para días) Nivel de distribución de costos: Medicamentos genéricos no preferidos Farmacia de la red con distribución de costos preferidos (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia para cuidados prolongados (suministro para días) Nivel de distribución de costos: Medicamentos de marca preferidos Farmacia de la red con distribución de costos preferidos (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia para cuidados prolongados (suministro para días) Nivel de distribución de costos: Medicamentos de marca no preferidos Farmacia de la red con distribución de costos preferidos (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia para cuidados prolongados (suministro para días) Nivel de distribución de costos: Medicamentos especiales Farmacia de la red con distribución de costos preferidos (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia para cuidados prolongados (suministro para días) Nivel 6 de distribución de costos: Medicamentos de cuidados selectos Farmacia de la red con distribución de costos preferidos (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia para cuidados prolongados (suministro para días) $.00 $9.00 $.00 $9.00 $0.00 $.00 $90.00 $9.00 % % $0.00 $0.00 Tenga a bien consultar nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre distribución de costos. Farmacia de la red con distribución de costos preferidos - Una farmacia de la red que ofrece s cubiertos a miembros de nuestro plan que puedan tener niveles de distribución de costos menores que otras farmacias de la red con distribución de costos estándar. ** Farmacia de venta por correo - El servicio de venta por correo le permite pedir un suministro de s de 0 a 90 días. Los s disponibles a través del servicio de venta por correo de nuestro plan figuran como s de venta por correo en nuestra lista de s. Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0 7 Essential_8_v

8 Medicamentos cubiertos por categoría terapéutica Leyenda Los s genéricos figuran en letra minúscula cursiva (ej. atenolol) Los s de marca figuran en letra mayúscula (ej. CRESTOR) QLL - de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. ST Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha condición. B/D Parte B contra Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para los s recetados de la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente llamando al , de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el. de octubre al de febrero, y de lunes a viernes (excepto feriados) desde el de febrero al 0 de septiembre. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al INJ Inyectable: El está disponible en formato inyectable. Pedido por correo: Medicamentos recetados que se pueden ordenar por correo. Anti - Infectives abacavir abacavir-lamivudinezidovudine ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 mg/ ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous recon soln 00 mg acyclovir sodium intravenous solution adefovir ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET ; ; ; QLL (80 per amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet AMBISOME amikacin injection solution,000 mg/ ml, 00 mg/ ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution mg/ ml amoxicillin oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml, 0 mg/ ml, 00 mg/ ml amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet, chewable mg, 0 mg ; Essential_8_v 8 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

9 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/ ml, 0-6. mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 00-7 mg/ ml, mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 0- mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 00- mg, 87- mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable 00-7 mg amphotericin b ampicillin ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln. gram, gram ampicillin-sulbactam injection recon soln gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln. gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln gram ; APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atovaquone atovaquone-proguanil ATRIPLA azithromycin intravenous azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml azithromycin oral tablet 0 mg (6 pack) azithromycin oral tablet 0 mg, 00 mg, 600 mg aztreonam BARACLUDE BICILLIN C-R BICILLIN L-A CANCIDAS CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule 0 mg cefaclor oral capsule 00 mg cefaclor oral suspension for reconstitution mg/ ml, 0 mg/ ml, 7 mg/ ml cefaclor oral tablet extended release hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for PAR; PAR; ; PAR; ; LA Essential_8_v 9 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

10 reconstitution 0 mg/ ml, 00 mg/ ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/0 ml, gram/0 ml cefazolin injection recon soln gram, 00 mg cefazolin injection recon soln 0 gram, 00 gram, 0 gram, 00 g cefazolin intravenous cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefepime cefepime in dextrose, iso-osm intravenous piggyback gram/0 ml cefepime in dextrose, iso-osm intravenous piggyback gram/00 ml cefotaxime injection recon soln gram, gram, 00 mg cefotetan cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln gram cefoxitin intravenous recon soln 0 gram, gram cefpodoxime cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet 0 mg cefprozil oral tablet 00 mg CEFTAZIDIME IN DW ceftazidime injection recon soln gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln gram, gram, 0 mg, 00 mg ceftriaxone injection recon soln 0 gram ceftriaxone intravenous recon soln cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln. gram, 70 mg cefuroxime sodium intravenous cephalexin oral capsule 0 mg, 00 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral cidofovir ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin in % dextrose ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml ; Essential_8_v 0 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

11 clarithromycin oral suspension for reconstitution mg/ ml clarithromycin oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release hr clindamycin hcl clindamycin in % dextrose clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 00 mg/ ml, 900 mg/ 6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/ ml clotrimazole mucous membrane COARTEM colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG CUBICIN DAKLINZA DAPSONE DARAPRIM demeclocycline oral tablet 0 mg demeclocycline oral tablet 00 mg dicloxacillin ; QLL (8 per day) ; PAR; ; QLL (0 per 0 didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) mg, 00 mg, 0 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 00 mg DIFICID DORIBAX DOXY-00 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule 00 mg doxycycline hyclate oral capsule 0 mg doxycycline hyclate oral tablet 00 mg doxycycline hyclate oral tablet 0 mg doxycycline hyclate oral tablet 0 mg doxycycline monohydrate oral tablet 00 mg, 0 mg, 7 mg doxycycline monohydrate oral tablet 0 mg EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM erythrocin (as stearate) oral tablet 0 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet PAR; PAR; Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

12 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet 0 mg erythromycin oral tablet 00 mg ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet mg, 0 mg famciclovir oral tablet 00 mg fluconazole in dextrose(iso-o) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml fluconazole oral tablet flucytosine foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 60 mg/0 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ ; QLL (60 per 0 ; QLL ( per 7 ; ; QLL (60 per 0 0 ML, 0 MG/00 ML gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 70 mg/0 ml, 80 mg/00 ml, 80 mg/0 ml, 90 mg/00 ml gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 mg/0 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize oral tablet mg griseofulvin ultramicrosize oral tablet 0 mg HARVONI HEPSERA hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INTELENCE ORAL TABLET 00 MG, 00 MG INTELENCE ORAL TABLET MG INVANZ INJECTION INVANZ INTRAVENOUS INVIRASE ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET PAR; ; QLL (8 per 8 PAR; Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

13 ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE MG isoniazid injection isoniazid oral solution isoniazid oral tablet itraconazole ivermectin oral KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET 00- MG KALETRA ORAL TABLET 00-0 MG KETEK ketoconazole oral lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 00 mg, 0 mg lamivudine oral tablet 00 mg lamivudine-zidovudine levofloxacin in dw intravenous piggyback 0 mg/0 ml levofloxacin in dw intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 70 mg/0 ml levofloxacin oral tablet LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET LINCOCIN linezolid intravenous linezolid oral PAR; ; QLL (0 per day) ; QLL ( per day) PAR; ; QLL (8 per day) linezolid-0.9% sodium chloride mefloquine MEPRON meropenem methenamine hippurate methenamine mandelate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral minocycline oral capsule minocycline oral tablet 00 mg, 7 mg minocycline oral tablet 0 mg XATAG moxifloxacin MYCAMINE MYCOBUTIN nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/0 ml nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/00 ml nafcillin injection recon soln gram nafcillin injection recon soln 0 gram, gram nafcillin intravenous NEBUPENT neomycin nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release hr PAR; ; QLL ( per day) ; Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

14 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 0 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst NORVIR NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet OLYSIO oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin injection recon soln gram, gram oxacillin injection recon soln 0 gram oxacillin intravenous recon soln gram oxacillin intravenous recon soln gram paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM pfizerpen-g PAR; PAR; PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; piperacillintazobactam polymyxin b sulfate PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 0 MG, 7 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 00 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 00 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 mg rifabutin rifampin intravenous rifampin oral RIFATER rimantadine SELZENTRY SOVALDI stavudine STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR STRIBILD STROMECTOL sulfadiazine oral PAR; ; QLL (60 per 80 PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

15 sulfamethoxazoletrimethoprim intravenous sulfamethoxazoletrimethoprim oral suspension sulfamethoxazoletrimethoprim oral tablet SUSTIVA SYNAGIS SYNERCID TAMIFLU ORAL CAPSULE 0 MG TAMIFLU ORAL CAPSULE MG TAMIFLU ORAL CAPSULE 7 MG TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TEFLARO terbinafine hcl oral tetracycline tinidazole oral tablet 0 mg tinidazole oral tablet 00 mg TIVICAY TOBI tobramycin in 0. % nacl tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/00 ml tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim PAR; ; LA ; QLL (8 per day) ; QLL ( per day) ; QLL (6 per 6 ; QLL (60 per 80 ; QLL (0 per 0 ; ; QLL (80 per 8 ; ; QLL (80 per 8 TRIUMEQ TRIZIVIR TRUVADA TYBOST TYGACIL TYZEKA valacyclovir VALCYTE ORAL TABLET valganciclovir VANCOMYCIN IN DW INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/ 00 ML VANCOMYCIN IN DW INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ 00 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO-OSM vancomycin intravenous VANCOMYCIN INTRAVENOUS 70 MG vancomycin oral capsule mg vancomycin oral capsule 0 mg VFEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET 0 MG, 00 MG VIREAD ORAL TABLET 00 MG, 0 MG PAR; ; QLL (0 per day) ; ; ; PAR; ; QLL (0 per day) PAR; ; QLL (80 per day) PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

16 VISTIDE VITEKTA voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 00 mg voriconazole oral tablet 0 mg ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine ZMAX ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 00 MG/ 00 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/ 00 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ZYVOX ORAL TABLET PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (800 per day) PAR; ; QLL (8 per day) Antineoplastic / Immunosuppressant Drugs ABRAXANE ; adrucil intravenous solution. gram/0 ml adrucil intravenous solution gram/00 ml, 00 mg/0 ml AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALIMTA ALKERAN ORAL amifostine crystalline anastrozole ARRANON ARZERRA ; PAR; PAR; PAR; ; PAR; ; ASTAGRAF XL AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML (6 ML) azacitidine azathioprine BELEODAQ bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin BLINCYTO BOSULIF BUSULFEX CAPRELSA carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ COSMEGEN cyclophosphamide oral capsule cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule 00 mg cyclosporine oral capsule mg CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML CYRAMZA INTRAVENOUS ; PAR; PAR PAR; ; PAR; PAR; ; ; PAR; PAR; PAR; ; LA ; ; ; ; ; ; PAR; ; ; ; ; ; PAR; Essential_8_v 6 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0 PAR

17 SOLUTION 0 MG/ML (0 ML) cytarabine cytarabine (pf) injection solution 00 mg/ ml (0 mg/ml), gram/0 ml (00 mg/ ml) cytarabine (pf) injection solution 0 mg/ml dacarbazine DACOGEN daunorubicin intravenous solution DAUNOXOME decitabine dexrazoxane hcl intravenous recon soln 0 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 00 mg DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG docetaxel intravenous solution 0 mg/ml, 0 mg/7 ml (0 mg/ml), 60 mg/6 ml (0 mg/ ml), 0 mg/ ml (0 mg/ml) docetaxel intravenous solution 0 mg/ml ( ml), 80 mg/ ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (0 mg/ml) DOXIL doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution ELITEK EMCYT ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; PAR; epirubicin intravenous solution 00 mg/00 ml epirubicin intravenous solution 0 mg/ ml ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG FARYDAK ORAL CAPSULE MG, 0 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN FUSILEV GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln gram, 00 mg gemcitabine intravenous recon soln gram gemcitabine intravenous solution gengraf oral capsule ; PAR; PAR; ; ; ; PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; ; ; ; ; ; PAR; ; ; Essential_8_v 7 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

18 gengraf oral solution GILOTRIF GLEEVEC GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG IDAMYCIN PFS idarubicin IFEX ifosfamide intravenous recon soln gram ifosfamide intravenous recon soln gram ifosfamide intravenous solution IMBRUVICA INLYTA IRESSA irinotecan intravenous solution 00 mg/ ml, 0 mg/ ml irinotecan intravenous solution 00 mg/ ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG []/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE MG (0 MG[] - MG[])/DAY, 0 MG/DAY (0 MG []/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE MG (0 MG[] - MG[])/DAY ; PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; ; ; PAR; PAR; ; PAR; ; PAR; ; PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 letrozole leucovorin calcium injection recon soln 00 mg, 00 mg, 0 mg, 0 mg leucovorin calcium injection recon soln 00 mg leucovorin calcium oral LEUKERAN leuprolide LOMUSTINE LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.7 MG, 7. MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7. MG (PED) LYNPARZA LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 00 mg/0 ml (0 ml) megestrol oral suspension 00 mg/0 ml (0 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX INTRAVENOUS MESNEX ORAL methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium injection ; PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (80 per 0 PAR PAR; PAR; PAR; ; Essential_8_v 8 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

19 methotrexate sodium oral mitomycin mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet NEXAVAR NILANDRON NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution,000 mcg/ml octreotide acetate injection solution 00 mcg/ml, 00 mcg/ml, 0 mcg/ml, 00 mcg/ ml octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml), 0 mcg/ml ( ml) octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml) ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 00 mg oxaliplatin intravenous recon soln 0 mg oxaliplatin intravenous solution paclitaxel PERJETA POMALYST PROGRAF INTRAVENOUS ; ; ; ; ; PAR; ; LA; QLL (0 per 0 ; ; PAR; PAR; PAR; PAR; ; PAR; ; ; ; PAR; PAR; ; PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION RAPAMUNE ORAL TABLET 0. MG RAPAMUNE ORAL TABLET MG, MG REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG REVLIMID ORAL CAPSULE MG,. MG, 0 MG, MG REVLIMID ORAL CAPSULE MG RITUXAN SANDOSTATIN LAR DEPOT SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0. mg tacrolimus oral capsule mg tacrolimus oral capsule mg TAFINLAR tamoxifen TARCEVA TARGRETIN TASIGNA PAR; ; ; ; PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; ; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; ; ; PAR; PAR; PAR; PAR; Essential_8_v 9 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

20 TAXOTERE INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML ( ML), 80 MG/ ML (0 MG/ML) THALOMID ORAL CAPSULE 00 MG, 0 MG THALOMID ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG thiotepa toposar topotecan TORISEL TREANDA TRELSTAR TRELSTAR DEPOT TRELSTAR LA tretinoin (chemotherapy) TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VIDAZA vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution mg/ml vincasar pfs intravenous solution mg/ ml vincristine vinorelbine VOTRIENT XALKORI XGEVA XTANDI YERVOY ZALTRAP ZANOSAR ; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 ; ; ; ; ; ; PAR; ; LA PAR; PAR; PAR; ; ; ; ; PAR; PAR; PAR; ; QLL (.7 per 8 PAR; PAR; PAR; ; ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0. MG ZORTRESS ORAL TABLET 0. MG, 0.7 MG ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA Autonomic / Cns Drugs, Neurology / Psych ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL RECON ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING ABILIFY ORAL TABLET 0 MG ABILIFY ORAL TABLET MG, 0 MG ABILIFY ORAL TABLET MG ABILIFY ORAL TABLET 0 MG ABILIFY ORAL TABLET MG ABSTRAL acetaminophencodeine oral solution 0 mg- mg / ml ( ml), 0 mg- mg /0 ml (0 ml), 00 mg-0 mg /. ml acetaminophencodeine oral solution 0- mg/ ml acetaminophencodeine oral tablet 00- mg PAR; PAR; ; ; PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; PAR; ; QLL ( per 8 QLL ( per 8 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 QLL (00 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (90 per 0 Essential_8_v 0 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

21 acetaminophencodeine oral tablet 00-0 mg acetaminophencodeine oral tablet mg ACTIQ ADASUVE alprazolam oral tablet amitriptyline amoxapine amphetamine salt combo oral tablet 0 mg,. mg, mg, 0 mg, mg, 7. mg amphetamine salt combo oral tablet 0 mg AMPYRA APOKYN APTIOM aripiprazole oral solution aripiprazole oral tablet 0 mg aripiprazole oral tablet mg, 0 mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet 0 mg aripiprazole oral tablet mg AZILECT baclofen BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 MG ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (90 per 0 PAR; PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA ST; ; QLL (900 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 BANZEL ORAL TABLET 00 MG benztropine injection benztropine oral BRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG BRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG BRINTELLIX ORAL TABLET MG bromocriptine buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet -0. mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet 8- mg bupropion hcl oral tablet 00 mg bupropion hcl oral tablet 7 mg bupropion hcl oral tablet extended release 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release 0 mg, 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release hr 0 mg PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ST; ; QLL (60 per 0 ST; ; QLL (0 per 0 ST; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (90 per 0 Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

22 bupropion hcl oral tablet extended release hr 00 mg buspirone oral tablet 0 mg, mg buspirone oral tablet 0 mg buspirone oral tablet mg, 7. mg butorphanol tartrate injection butorphanol tartrate nasal carbamazepine oral capsule, er multiphase hr carbamazepine oral suspension 00 mg/ ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release hr carbamazepine oral tablet,chewable carbidopa-levodopa CELONTIN ORAL CAPSULE 00 MG chlorpromazine injection chlorpromazine oral tablet 0 mg, mg, 0 mg chlorpromazine oral tablet 00 mg, 00 mg citalopram oral solution citalopram oral tablet 0 mg citalopram oral tablet 0 mg citalopram oral tablet 0 mg clomipramine ; QLL ( per 0 ; QLL ( per 8 PAR; PAR; PAR; ; QLL (600 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; clonazepam oral tablet 0. mg clonazepam oral tablet mg clonazepam oral tablet mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0. mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0. mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0. mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clorazepate dipotassium clozapine oral tablet 00 mg clozapine oral tablet 00 mg clozapine oral tablet mg clozapine oral tablet 0 mg clozapine oral tablet, disintegrating 00 mg clozapine oral tablet, disintegrating. mg clozapine oral tablet, disintegrating 0 mg clozapine oral tablet, disintegrating 00 mg clozapine oral tablet, disintegrating mg PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (800 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (70 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (080 per 0 ; QLL (0 per 0 QLL (70 per 0 QLL (60 per 0 QLL (80 per 0 QLL ( per 0 QLL (080 per 0 Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

23 COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML cyclobenzaprine oral tablet dantrolene desipramine oral tablet 0 mg, 00 mg, mg, 0 mg, 7 mg desipramine oral tablet 0 mg DESVENLAFAXINE FUMARATE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG DESVENLAFAXINE FUMARATE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 0 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 0 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 0 MG dextroamphetamine oral tablet 0 mg dextroamphetamine oral tablet mg PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 QLL (0 per 0 QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 diazepam intensol diazepam oral concentrate diazepam oral solution mg/ ml diazepam oral tablet 0 mg diazepam oral tablet mg diazepam oral tablet mg diazepam rectal diclofenac potassium diclofenac sodium oral diflunisal dihydroergotamine injection DILANTIN 0 MG CAPSULE DILANTIN INFATABS diskets divalproex donepezil oral tablet 0 mg, mg donepezil oral tablet, disintegrating doxepin oral duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; QLL (0 per 0 ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL ( per day) QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (90 per 0 Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

24 duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg duramorph (pf) injection solution 0. mg/ml duramorph (pf) injection solution mg/ml EMSAM endocet oral tablet 0- mg, - mg, 7.- mg endodan entacapone epitol EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE HR 00 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE HR 00 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE HR 00 MG ergoloid escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 0 mg escitalopram oxalate oral tablet 0 mg escitalopram oxalate oral tablet mg ethosuximide etodolac FANAPT ORAL TABLET MG FANAPT ORAL TABLET 0 MG ; QLL (60 per 0 ; PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (70 per 0 ; QLL (7 per 0 FANAPT ORAL TABLET MG FANAPT ORAL TABLET MG FANAPT ORAL TABLET MG FANAPT ORAL TABLET 6 MG FANAPT ORAL TABLET 8 MG FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK FAZACLO ORAL TABLET, DISINTEGRATING 00 MG FAZACLO ORAL TABLET, DISINTEGRATING. MG FAZACLO ORAL TABLET, DISINTEGRATING 0 MG FAZACLO ORAL TABLET, DISINTEGRATING 00 MG FAZACLO ORAL TABLET, DISINTEGRATING MG felbamate oral suspension felbamate oral tablet 00 mg felbamate oral tablet 600 mg fenoprofen oral tablet fentanyl citrate fentanyl transdermal patch 7 hour 00 mcg/hr, mcg/hr, ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (8 per 0 QLL (70 per 0 QLL (60 per 0 QLL (80 per 0 QLL ( per 0 QLL (080 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ST; ; QLL ( per 0 Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

25 mcg/hr, 0 mcg/hr, 7 mcg/hr FENTORA FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE HR 0 MG, 80 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE HR 0 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE HR 0 MG fluoxetine oral capsule 0 mg fluoxetine oral capsule 0 mg fluoxetine oral capsule 0 mg fluoxetine oral solution fluoxetine oral tablet 0 mg fluoxetine oral tablet 0 mg FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG fluphenazine decanoate fluphenazine hcl injection fluphenazine hcl oral flurbiprofen fluvoxamine oral tablet 00 mg fluvoxamine oral tablet mg fluvoxamine oral tablet 0 mg fosphenytoin PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (8 per 6 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (600 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; FYCOMPA ORAL TABLET 0 MG, MG FYCOMPA ORAL TABLET MG FYCOMPA ORAL TABLET MG FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG gabapentin oral capsule 00 mg gabapentin oral capsule 00 mg gabapentin oral capsule 00 mg gabapentin oral solution 0 mg/ ml gabapentin oral solution 0 mg/ ml ( ml), 00 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GABITRIL galantamine oral capsule,ext rel. pellets hr galantamine oral solution galantamine oral tablet GEODON INTRAMUSCULAR GILENYA GLATOPA ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (080 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (70 per 0 ; QLL (60 per 0 QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 Essential_8_v Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

26 guanfacine oral tablet extended release hr guanidine haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate injection haloperidol lactate oral HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 00 MG hydrocodoneacetaminophen oral solution.-67 mg/ ml hydrocodoneacetaminophen oral solution 7.- mg/ ml hydrocodoneacetaminophen oral tablet 0- mg, - mg, 7.- mg hydrocodoneibuprofen hydromorphone (pf) injection solution mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 0 mg/ml, mg/ml hydromorphone injection solution hydromorphone injection syringe mg/ ml hydromorphone injection syringe mg/ ml hydromorphone injection syringe mg/ ml hydromorphone oral tablet mg, mg PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 QLL (700 per 0 ; QLL (700 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (80 per 0 QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 hydromorphone oral tablet 8 mg ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 00 mg, 600 mg, 800 mg ibuprofen-oxycodone imipramine hcl INTUNIV ER INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR. MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 6 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 9 MG INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 7 MG/0.7 ML, 6 MG/ML, MG/. ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 9 MG/0. ML, 78 MG/0. ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 7 MG/ 0.87 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 0 MG/. ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 6 MG/.7 ML ; QLL (80 per 0 ; QLL (8 per day) PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL ( per 8 ; QLL ( per 8 ; QLL (0.87 per 90 ; QLL (. per 90 ; QLL (.7 per 90 Essential_8_v 6 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

27 INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 89 MG/.6 ML KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 0 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet, chewable dispersible LATUDA ORAL TABLET 0 MG LATUDA ORAL TABLET 0 MG LATUDA ORAL TABLET 0 MG LATUDA ORAL TABLET 60 MG LATUDA ORAL TABLET 80 MG LAZANDA levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback,000 mg/ 00 ml,,00 mg/00 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 00 mg/00 ml levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 00 mg/ml levetiracetam oral solution 00 mg/ ml ( ml) levetiracetam oral tablet ; QLL (.6 per 90 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (7 per 0 ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; ; levetiracetam oral tablet extended release hr 00 mg levetiracetam oral tablet extended release hr 70 mg lithium carbonate oral capsule 0 mg, 00 mg lithium carbonate oral capsule 600 mg lithium carbonate oral tablet lithium carbonate oral tablet extended release lithium citrate oral solution 8 meq/ ml lorazepam oral tablet loxapine succinate LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG LYRICA ORAL CAPSULE 0 MG LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG LYRICA ORAL CAPSULE MG, 00 MG LYRICA ORAL CAPSULE MG LYRICA ORAL CAPSULE 0 MG LYRICA ORAL CAPSULE 7 MG LYRICA ORAL SOLUTION ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (70 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (900 per 0 Essential_8_v 7 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

28 maprotiline oral tablet mg maprotiline oral tablet 0 mg maprotiline oral tablet 7 mg MARPLAN meclofenamate oral mefenamic acid meloxicam oral suspension meloxicam oral tablet MESTINON ORAL SYRUP MESTINON TIMESPAN methadone intensol methadone oral concentrate methadone oral solution 0 mg/ ml methadone oral solution mg/ ml methadone oral tablet 0 mg methadone oral tablet mg methadone oral tablet, soluble methadose oral concentrate methadose oral tablet, soluble methylphenidate oral tablet mirtazapine oral tablet mg mirtazapine oral tablet 0 mg mirtazapine oral tablet mg mirtazapine oral tablet 7. mg ; QLL (70 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (900 per 0 ; QLL (800 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 mirtazapine oral tablet,disintegrating mg mirtazapine oral tablet,disintegrating 0 mg mirtazapine oral tablet,disintegrating mg modafinil oral tablet 00 mg modafinil oral tablet 00 mg morphine (pf) injection solution 0. mg/ml morphine (pf) injection solution mg/ml morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 0 mg/0 ml morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 0 mg/0 ml morphine concentrate oral solution morphine intravenous cartridge RPHINE INTRAVENOUS CARTRIDGE morphine intravenous solution 00 mg/ ml, mg/ml, 0 mg/0 ml morphine intravenous solution 0 mg/ml morphine intravenous syringe mg/ml, mg/ml morphine oral solution 0 mg/ ml ; QLL (90 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 ; ; QLL (70 per 0 ; QLL (700 per 0 Essential_8_v 8 Fecha de entrada en vigencia 0 de noviembre 0

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