Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Choice Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 015 (Lista de s Cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Y0046_FS0SNC5A Aceptado por CMS, ID del formulario: 15437, V15 Este formulario se actualizó el 16/10/015. Para obtener información más reciente o para realizar otras preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente de Express Scripts Medicare (PDP) al ; los residentes del Estado de New York deben llamar al: o para usuarios TTY, , las 4 horas del día, los 7 días de la semana, o visite Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este docum para asegurarse de que sigue incluyendo los medicams que toma. Cuando en esta lista de medicams (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Express Scripts Medicare. Este docum incluye una lista de medicams (formulario) para nuestro plan que está vigente a partir del 16 de octubre de 015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Generalmente, debe usar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicams recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro pueden modificarse el 1 de enero de 016, y eventualmente durante el transcurso del año. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Llame a los números de Servicio al cliente al (residentes del estado de New York: ). El Servicio al cliente está disponible las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al FS0SNC5BW4

2 Qué es el formulario de Express Scripts Medicare? Un formulario es una lista de medicams seleccionados por Express Scripts Medicare con el asesorami de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que, según se cree, son parte necesaria de un programa de tratami de calidad. Por lo general, Express Scripts Medicare cubrirá los medicams listados en nuestro formulario siempre y cuando el medicam sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicams recetados, revise su Evidencia de Cobertura. El Formulario puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicam que se encuentra en nuestro formulario de 015 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicam durante el año 015, salvo que se encuentre disponible un nuevo medicam genérico menos costoso o si se divulga nueva información negativa sobre la eficacia o seguridad del medicam. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicam de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando dicho medicam. Permanecerá disponible con el mismo costo compartido que para aquellos miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicams del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, salvo en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o para que podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicams de nuestro formulario o agregamos restricciones de autorización previa, lí de cantidad y/o terapias escalonadas para un medicam, o si pasamos un medicam a un mayor nivel de costo compartido superior, debemos avisar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite nuevamente el medicam, en ese mom el miembro recibirá un suministro del medicam para 60 días. Tenga en cuenta que si la Administración de Alims y s de los EE. UU. considera que un medicam incluido en el formulario no es seguro o si el fabricante retira un medicam del mercado, ese medicam será eliminado del formulario de inmediato y le notificaremos del cambio a los miembros que toman el medicam. El formulario adjunto se actualizó el 16 de octubre de 015. Para obtener información actualizada sobre los medicams cubiertos por Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si se hacen cambios adicionales al formulario que lo afecten y que no se mencionaron anteriormente, será notificado por escrito sobre estos cambios dentro de un período razonable a partir del mom en que dichos cambios se realicen. Cómo utilizo el formulario? Hay dos formas de encontrar su medicam en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicams incluidos en este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se los utiliza. Por ejemplo, los medicams que se utilizan para tratar las afecciones cardíacas están enumerados en la categoría Cardiovascular, hipertensión/lípidos. Si sabe para qué se utiliza su medicam, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque en la categoría el nombre de su medicam. i

3 Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría consultar, deberá buscar su medicam en el índice que comienza en la página 70. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicams incluidos en este docum. En el índice aparecen tanto los medicams genéricos como los de marca. Busque en el índice y encuentre su medicam. Junto a su medicam verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página incluida en el índice y encuentre el nombre del medicam en la primera columna de la lista. Qué son los medicams genéricos? Express Scripts Medicare cubre medicams tanto de marca como genéricos. Un medicam genérico está aprobado por la Administración de Alims y s (Food and Drug Administration, FDA) por tener el mismo principio activo que el medicam de marca. Generalmente, los medicams genéricos cuestan menos que los de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicams cubiertos pueden tener requisitos adicionales o lí de cobertura. Estos requisitos y lí pueden incluir: Autorización previa: Express Scripts Medicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicams. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Express Scripts Medicare antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicam. Lí de cantidad: Para ciertos medicams, Express Scripts Medicare limita la cantidad del medicam que cubrirá. Por ejemplo, Express Scripts Medicare proporciona dos inhaladores (17 gramos) para un suministro de un mes por receta de PROAIR HFA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Express Scripts Medicare requiere que usted primero pruebe ciertos medicams para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicam para dicha afección. Por ejemplo, si los medicams A y B se usan para tratar su afección médica, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicam B a menos que usted pruebe primero el medicam A. Si el medicam A no es eficaz para usted, Express Scripts Medicare cubrirá nces el medicam B. Puede averiguar si su medicam tiene requisitos adicionales o lí al leer el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicams cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado docums en línea que explican nuestras restricciones relacionadas con autorizaciones previas y terapias escalonadas. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Usted puede solicitar a Express Scripts Medicare que haga una excepción a estos lí o restricciones o bien puede solicitar una lista de otros medicams similares que puedan tratar su afección. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Express Scripts Medicare? en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. ii

4 Qué puedo hacer si mi medicam no está incluido en el Formulario? Si su medicam no está incluido en este formulario (lista de medicams cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio al cliente para preguntar si su medicam está cubierto. Si se entera de que Express Scripts Medicare no cubre su medicam, tiene dos opciones: Puede pedirle al Servicio al cliente una lista de medicams similares cubiertos por Express Scripts Medicare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicam similar cubierto por Express Scripts Medicare. Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción y cubra su medicam. A continuación encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Express Scripts Medicare? Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicam aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicam se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no nos podrá solicitar que le proveamos el medicam a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicam a un nivel menor de costo compartido si el medicam no se encuentra en el nivel de medicams especializados. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicam. Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o lí a su medicam. Por ejemplo, para ciertos medicams, Express Scripts Medicare limita la cantidad de medicam que cubrirá. Si su medicam tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que no apliquemos el límite y que cubramos más cantidad. En general, Express Scripts Medicare sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicams alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicam de menor costo compartido o las restricciones adicionales de utilización no tienen la misma eficacia en el tratami de su afección o le provoquen efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos que tomemos una decisión inicial de cobertura relativa a una excepción al formulario, a las categorías o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario, nivel o restricción de uso, debe presentar una declaración de la persona que receta o médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas de recibida la declaración de respaldo de la persona que le extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar hasta 7 horas para una decisión. Si se acepta su solicitud de decisión acelerada, debemos proporcionarle una decisión en no más de 4 horas de haber recibido una declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete. iii

5 Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicams o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o ya afiliado a nuestro plan, puede estar tomando medicams que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando medicams que sí se encuentren en nuestro formulario, cuando su capacidad para obtenerlos es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicam adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al formulario, de modo que podamos brindar cobertura para el medicam que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida adecuada para usted, podemos cubrir su medicam en ciertos casos durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Para cada uno de sus medicams que no esté incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicams es limitada, cubriremos un suministro temporario para 31 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) si va a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no cubriremos estos medicams incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos que vuelva a adquirir su medicam recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consistente con el increm de la entrega (a menos que tenga una receta emitida para menos días). Cubriremos más de un surtido nuevo de estos medicams para los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Si necesita un medicam que no está incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener estos medicams es limitada pero pasaron los 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho medicam (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Otros casos en los que cubriremos un suministro de transición temporal de 31 días (o menos, si tiene una receta emitida para menos días) incluyen: Cuando ingresa a un centro de cuidado a largo plazo. Cuando se retira de un centro de cuidado a largo plazo. Cuando recibe el alta hospitalaria. Cuando se retira de un centro de enfermería especializada. Cuando cancela la atención de cuidados paliativos. Cuando es dado de alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicación altamente individualizado. El plan le enviará una carta dentro de los tres días hábiles de realizado el suministro de transición temporario, notificándole que este fue un suministro temporario y explicándole sus opciones. Si desea más información Para obtener información detallada sobre su cobertura de medicams recetados de Express Scripts Medicare, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. iv

6 Si tiene preguntas sobre Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicams recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Express Scripts Medicare El formulario que comienza en la página 1 brinda información de cobertura sobre algunos de los medicams cubiertos por Express Scripts Medicare. Si tiene problemas para encontrar su medicam en la lista, consulte el índice que comienza en la página 70. La primera columna de la tabla incluye el nombre de los medicams. Los medicams de marca están escritos con letra mayúscula (por ejemplo, NEXIUM ) y los medicams genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, omeprazole). La información de la columna Requisitos/lí le indica si Express Scripts Medicare tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicam. Sus costos El monto que pague por un medicam cubierto dependerá de: Su etapa de cobertura. Express Scripts Medicare tiene diferentes etapas de cobertura. En cada etapa, el monto que pague por un medicam puede cambiar. El nivel de medicams en que está su medicam. Cada medicam cubierto está incluido en uno de cinco niveles de medicams. Cada nivel puede tener un copago o monto de coseguro diferente. La siguiente tabla de Niveles de medicams explica qué tipos de medicams están incluidos en cada nivel y muestra de qué forma los costos pueden cambiar en cada nivel. La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) incluye más información sobre las etapas de cobertura del plan y enumera los montos de copago y coseguro para cada nivel. Si reúne los requisitos para obtener un Beneficio Adicional Si reúne los requisitos para obtener el Beneficio Adicional para sus medicams recetados, sus copagos y coseguro pueden ser más bajos. Los miembros que reúnan los requisitos para obtener el Beneficio Adicional recibirán el Anexo a la Evidencia de Cobertura para personas que reciben el Beneficio Adicional para el pago de medicams recetados (Anexo LIS). Léalo para averiguar cuáles son sus costos. También puede comunicarse con Servicio al cliente para obtener más información. v

7 Niveles de medicams Nivel Incluye Consejos útiles Nivel 1: s genéricos preferidos Nivel : s genéricos no preferidos Nivel 3: s de marca preferidos Nivel 4: s de marca no preferidos Nivel 5: Nivel de medicams especializados Este nivel incluye muchos medicams comúnmente recetados de bajo costo. Este nivel incluye medicams adicionales de bajo costo. Este nivel incluye medicams de marca preferidos, así como algunos medicams genéricos. Este nivel incluye medicams de marca no preferidos, así como algunos medicams genéricos. Este nivel incluye medicams de marca de costo muy alto y medicams genéricos. Este nivel incluye los medicams genéricos comúnmente recetados y puede incluir otros medicams de bajo costo. Use los medicams del nivel 1 para pagar los copagos más bajos. Este nivel incluye los medicams genéricos y puede incluir otros medicams de bajo costo. Use los medicams del nivel para mantener sus copagos bajos. Los medicams en este nivel generalmente tendrán copagos más bajos que los medicams de marca no preferidos. Muchos medicams de marca no preferidos tienen alternativas de menor costo en los niveles 1, y 3. Pregúntele a su médico si cambiarse a un medicam genérico de menor costo o de marca preferido puede ser adecuado para usted. Para obtener más información sobre los medicams incluidos en este nivel, puede comunicarse con un farmacéutico en los números que se encuentran en la portada y contraportada de este docum. Los medicams de este nivel se limitan a un suministro para 31 días. La siguiente lista contiene las abreviaturas que pueden aparecer en las próximas páginas en la columna de, que le indica si hay requisitos especiales para la cobertura de su medicam. Lista de abreviaturas LA (Limited Availability): Disponibilidad limitada. Este medicam recetado puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicio al cliente al (residentes del Estado de New York deben llamar al ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al MO (Mail Order): de pedidos por correo. Este medicam recetado está disponible mediante nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo, así como también mediante nuestras farmacias minoristas de la red. Tenga en cuenta el uso del servicio de pedidos por correo para sus medicams de tratami a largo plazo (mantenimi) (como los medicams para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más apropiadas para los medicams de tratami a corto plazo (como los antibióticos). vi

8 PA (Prior Authorization): Autorización previa. El plan exige que usted o su médico obtenga autorización previa para determinados medicams. Esto significa que deberá obtener aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que no brindemos cobertura para el medicam. QL (Quantity Limit): Límite de cantidad. Para ciertos medicams, el plan limita la cantidad del medicam que cubrirá. ST (Step Therapy): Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que pruebe primero un determinado medicam para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicam para dicha afección. Por ejemplo, si el medicam A y el medicam B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicam B a menos que pruebe primero el medicam A. Si el medicam A no es eficaz para usted, cubriremos nces el medicam B. vii

9 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 5 B/D PA; MO AMBISOME 5 B/D PA; MO amphotericin b 4 B/D PA; MO CANCIDAS 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane CRESEMBA ERAXIS(WATER DILUENT) RECON SOLN 100 MG 5 fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/00 ml flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ; QL (14 ketoconazole oral LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET MYCAMINE RECON SOLN 100 MG 5 MO MYCAMINE RECON SOLN 50 MG NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension 5 MO nystatin oral tablet ORAVIG SPORANOX ORAL SOLUTION terbinafine hcl oral VFEND IV VFEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet ANTIVIRALS abacavir abacavirlamivudinezidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 mg/5 ml acyclovir oral tablet 1

10 acyclovir sodium intravenous solution 1 B/D PA; MO adefovir amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral solution amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION 5 MO ATRIPLA 5 MO BARACLUDE ORAL SOLUTION BARACLUDE ORAL TABLET 5 5 MO cidofovir 4 B/D PA; MO COMPLERA 5 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG, 400 MG didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR HBV ORAL TABLET EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM 5 MO EVOTAZ famciclovir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 MO ganciclovir sodium HARVONI 5 PA; MO; QL (8 per 8 INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 00 MG INTELENCE ORAL TABLET 5 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 5 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG 5 MO 3 5 MO 5 MO 5 MO 5 MO 5 MO

11 lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg lamivudinezidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET 5 MO moderiba moderiba dose pack oral tablets,dose pack 400 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet NORVIR OLYSIO 5 PA; MO PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REBETOL ORAL SOLUTION 5 MO 5 MO RELENZA DISKHALER ; QL (60 per 180 RESCRIPTOR RETROVIR REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 00 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 00 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 mg 5 MO 5 MO rimantadine SELZENTRY 5 MO SOVALDI 5 PA; MO stavudine STRIBILD 5 MO SUSTIVA SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 50 MG/0.5 ML TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG 5 MO; LA ; QL (84 per 180 ; QL (4 per 180 3

12 TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N ; QL (600 per 180 TIVICAY 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA 5 MO TYZEKA 5 MO valacyclovir ; QL (31 VALCYTE 5 MO valganciclovir VIDEX GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK 5 PA; MO; QL (11 per 8 VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 100 MG 5 MO VIRAZOLE VIREAD 5 MO VITEKTA ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram cefdinir cefepime cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, gram, 500 mg cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, gram 4 cefpodoxime ceftazidime injection recon soln 1 gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram

13 ceftriaxone injection recon soln 50 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous cephalexin oral capsule 50 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet FORTAZ INJECTION RECON SOLN GRAM FORTAZ INJECTION RECON SOLN 6 GRAM FORTAZ SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 100 MG/5 ML, 00 MG/5 ML 3 3 SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 MG/5 ML TAZICEF INJECTION RECON SOLN 1 GRAM TAZICEF INJECTION RECON SOLN GRAM, 6 GRAM 4 3 TEFLARO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution azithromycin oral tablet 50 mg (6 pack) azithromycin oral tablet 50 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin e.e.s. 400 oral tablet E.E.S. GRANULES ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50 mg, 333 mg 5

14 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 mg ERYTHROCIN RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral tablet 3 ZMAX MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA amikacin injection solution 500 mg/ ml atovaquone atovaquoneproguanil oral tablet mg atovaquoneproguanil oral tablet mg AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML 3 AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK GRAM/50 ML AZACTAM INJECTION RECON SOLN 1 GRAM aztreonam injection recon soln 1 gram 6 5 BILTRICIDE CAPASTAT 4 CAYSTON 5 MO; LA; QL (84 per 8 chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral CLEOCIN ORAL RECON SOLN clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose clindamycin pediatric clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml COARTEM colistin (colistimethate na) CUBICIN 5 MO DAPSONE

15 DARAPRIM ethambutol gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid oral solution isoniazid oral tablet ivermectin oral KETEK linezolid intravenous linezolid oral MALARONE PEDIATRIC mefloquine meropenem intravenous recon soln 500 mg metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral MYCOBUTIN NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (6 per 8 neomycin paromomycin PASER PENTAM PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate rifabutin rifampin intravenous rifampin oral SIRTURO 5 MO; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULA R STROMECTOL SYNERCID 5 tinidazole tobramycin in 0.5 % nacl B/D PA; MO; QL (80 per 8 7

16 tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml tobramycin sulfate injection solution TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML 5 MO 5 MO ZYVOX ORAL 5 MO PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, 50 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N MG/5 ML BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram PENICILLIN G POT IN DEXTROSE PIGGYBACK MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit 3 5 MO 3 8

17 penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml penicillin g sodium penicillin v potassium pfizerpen-g injection recon soln 5 million unit piperacillintazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK.5 GRAM/50 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK GRAM/50 ML QUINOLONES CIPRO ORAL SUSPENSION,MIC ROCAPSULE RECON ciprofloxacin ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 mg/100 ml 3 3 ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral moxifloxacin ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazoletrimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline oral doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 0 mg doxycycline hyclate oral tablet 50 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg 1 9

18 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral VIBRAMYCIN ORAL SYRUP URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 5 MG methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral PRIMSOL trimethoprim VANCOMYCIN vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg vancomycin intravenous recon soln 10 gram vancomycin intravenous recon soln 500 mg vancomycin oral capsule ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline 5 MO FUSILEV KEPIVANCE 5 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg leucovorin calcium oral LEVOLEUCOVORI N CALCIUM mesna MESNEX ORAL 5 MO XGEVA 5 MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE 5 MO adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA; MO 5 PA; MO; QL (6 per 31 5 PA; MO

19 ALIMTA RECON SOLN 500 MG 5 MO anastrozole ARRANON 3 ARZERRA SOLUTION 100 MG/5 ML AVASTIN SOLUTION 5 MG/ML AVASTIN SOLUTION 5 MG/ML (16 ML) 5 B/D PA; MO azacitidine azathioprine B/D PA; MO BELEODAQ 5 MO bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin injection recon soln 30 unit BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX 4 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 3 3 PA; MO 3 PA; MO; QL (31 per 31 5 MO; LA CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 5 MO; LA; QL (31 per 31 3 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ 5 PA; MO COSMEGEN cyclophosphamide oral capsule cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA SOLUTION 10 MG/ML CYRAMZA SOLUTION 10 MG/ML (50 ML) B/D PA; MO B/D PA B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 5 B/D PA cytarabine cytarabine (pf) injection solution gram/0 ml (100 mg/ml) 11

20 dacarbazine intravenous recon soln 00 mg daunorubicin intravenous solution DAUNOXOME decitabine 5 MO DOCEFREZ RECON SOLN 0 MG docetaxel intravenous solution 80 mg/4 ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous solution 50 mg/5 ml 4 DROXIA ELLENCE SOLUTION 00 MG/100 ML ELOXATIN SOLUTION 100 MG/0 ML EMCYT epirubicin intravenous solution 50 mg/5 ml ERIVEDGE 5 PA; MO; QL (31 per 31 ERWINAZE 5 MO ETOPOPHOS etoposide intravenous exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 0 MG 5 PA; MO; QL (1 per 1 FASLODEX 5 MO FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE fludarabine intravenous recon soln fluorouracil intravenous solution.5 gram/50 ml 5 PA; MO; QL (6 per 1 flutamide FOLOTYN SOLUTION 40 MG/ ML (0 MG/ML) gemcitabine intravenous recon soln 1 gram 5 MO gengraf B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG 5 PA; MO; QL (6 per 31 5 PA; MO; QL (4 per 31 1

21 GILOTRIF ORAL TABLET 40 MG GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA; MO; QL (31 per 31 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (6 per 31 HALAVEN HERCEPTIN 5 MO HEXALEN 5 MO hydroxyurea IBRANCE 5 PA; MO; QL (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin IFEX RECON SOLN 1 GRAM ifosfamide intravenous recon soln 1 gram 5 PA; MO; QL (93 per 31 5 PA; MO; QL (31 per 31 IMBRUVICA 5 PA; MO; QL (14 per 31 INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (14 per 31 irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml ISTODAX 5 MO IXEMPRA RECON SOLN 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG 5 MO 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (6 per 31 JEVTANA KEYTRUDA 5 MO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY), 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 0 MG/DAY (10 MG []/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 4 MG (10 MG[] -4 MG[1])/DAY 5 PA; MO; QL (6 per 31 5 PA; MO; QL (93 per 31 letrozole LEUKERAN leuprolide LOMUSTINE LUPRON DEPOT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (NTH) 5 PA; MO 5 PA; MO 13

22 LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT- PED INTRAMUSCULA R KIT 11.5 MG, 15 MG 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO LYSODREN MATULANE 5 MO MEGACE ES megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 65 mg/5 ml megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET MG melphalan hcl 4 5 PA; MO; QL (14 per 31 5 PA; MO; QL (31 per 31 mercaptopurine methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium oral mitomycin intravenous recon soln 0 mg 3 B/D PA B/D PA; MO B/D PA; MO mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolate sodium B/D PA; MO B/D PA; MO MYFORTIC 4 B/D PA; MO NEORAL 3 B/D PA; MO NEXAVAR 5 PA; MO; LA NILANDRON NIPENT NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 00 mcg/ml, 50 mcg/ml 5 MO ONCASPAR OPDIVO SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 mg/0 ml 5 MO paclitaxel PERJETA 5 MO POMALYST 5 MO PROGRAF 3 B/D PA; MO PURIXAN 5 MO RAPAMUNE ORAL SOLUTION 3 B/D PA; MO 14

23 RAPAMUNE ORAL TABLET 0.5 MG RAPAMUNE ORAL TABLET 1 MG RAPAMUNE ORAL TABLET MG 4 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO REVLIMID 5 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK.5 MG RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK.5 MG (DOSE PACK 1),.5 MG (DOSE PACK 16),.5 MG (DOSE PACK 0),.5 MG (DOSE PACK 8) 4 B/D PA; MO 4 B/D PA RITUXAN 5 PA; MO SANDIMMUNE 3 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULA R KIT SIGNIFOR 5 PA; MO SIMULECT RECON SOLN 0 MG 3 B/D PA; MO sirolimus B/D PA; MO SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 0 MG, 50 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (31 per 31 5 PA; MO; QL (6 per 31 STIVARGA 5 PA; MO; QL (84 per 8 SUTENT ORAL CAPSULE 1.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 5 MG, 37.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG SYLVANT RECON SOLN 100 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (6 per 31 5 PA; MO; QL (31 per 31 5 MO SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG B/D PA; MO 3 B/D PA; MO 5 PA; MO; QL (186 per 31 15

24 TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA; MO; QL (14 per 31 tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 5 MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG TARGRETIN ORAL TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 00 MG TAXOTERE SOLUTION 80 MG/4 ML (0 MG/ML) 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (31 per 31 5 MO 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (11 per 8 THALOMID 5 PA; MO thiotepa 5 MO toposar topotecan intravenous recon soln TORISEL 5 MO TREANDA RECON SOLN 100 MG TREANDA SOLUTION 45 MG/0.5 ML TRELSTAR DEPOT TRELSTAR INTRAMUSCULA R SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N TRELSTAR INTRAMUSCULA R SYRINGE 11.5 MG/ ML, 3.75 MG/ ML TRELSTAR LA 5 tretinoin (chemotherapy) 4 5 MO 5 MO TRISENOX TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (186 per 31 VELCADE 5 MO vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincristine intravenous solution 1 mg/ml vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml VOTRIENT 5 PA; MO; QL (14 per 31 XALKORI ORAL CAPSULE 00 MG 5 PA; MO 16

25 XALKORI ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; MO; QL (6 per 31 XTANDI 5 PA; MO; QL (14 per 31 ZALTRAP SOLUTION 100 MG/4 ML (5 MG/ML) ZANOSAR ZELBORAF 5 PA; MO; QL (48 per 31 ZOLINZA 5 MO ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG 3 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO ZYDELIG 5 PA; MO ZYKADIA 5 PA; MO; QL (155 per 31 ZYTIGA 5 PA; MO; QL (14 per 31 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 00 MG, 400 MG, 800 MG APTIOM ORAL TABLET 600 MG 5 MO BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 1 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 1 hr carbamazepine oral tablet,chewable 5 MO CARBATROL CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam PA; MO diazepam rectal PA; MO DILANTIN 30 MG DILANTIN INFATABS 50 MG divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release 4 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) epitol 17

26 ethosuximide felbamate FELBATOL fosphenytoin injection solution 100 mg pe/ ml FYCOMPA ORAL TABLET gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 50 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 1 MG, 16 MG GABITRIL ORAL TABLET MG, 4 MG LAMICTAL ODT LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT LAMICTAL XR LAMICTAL XR STARTER (BLUE) LAMICTAL XR STARTER (GREEN) LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 4hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) PIGGYBACK 1,000 MG/100 ML, 1,500 MG/100 ML LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) PIGGYBACK 500 MG/100 ML levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 4 hr 18 4 LYRICA ONFI ORAL SUSPENSION 3 PA; MO

27 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 3 PA; MO oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital oral elixir phenobarbital oral tablet 100 mg phenobarbital oral tablet 15 mg, 16. mg, 30 mg, 3.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg phenytoin oral suspension 15 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution POTIGA primidone SABRIL 5 MO; LA TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG tiagabine topiramate oral capsule, sprinkle topiramate oral tablet PA; MO PA; MO valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml VIMPAT VIMPAT ORAL SOLUTION VIMPAT ORAL TABLET 3 zonisamide PA; MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN 5 MO; LA AZILECT benztropine injection benztropine oral bromocriptine carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopaentacapone COMTAN entacapone MIRAPEX ER NEUPRO pramipexole oral tablet pramipexole oral tablet extended release 4 hr ropinirole oral tablet 19

28 ropinirole oral tablet extended release 4 hr 1 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg ropinirole oral tablet extended release 4 hr mg selegiline hcl STALEVO 100 STALEVO 15 STALEVO 150 STALEVO 00 STALEVO 50 STALEVO 75 tolcapone trihexyphenidyl ZELAPAR MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY dihydroergotamine migergot MIGRANAL ; QL (8 per 8 naratriptan ; QL (18 per 8 RELPAX ; QL (18 per 8 rizatriptan ; QL (36 per 8 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 0 mg/actuation sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation ; QL (18 per 8 ; QL (36 per 8 sumatriptan succinate oral sumatriptan succinate subcutaneous cartridge sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml (auto-injector) sumatriptan succinate subcutaneous solution ; QL (18 per 8 ; QL (16 per 8 ; QL (16 per 8 QL (16 per 8 ; QL (16 per 8 zolmitriptan ; QL (18 per 8 MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 5 PA; MO; LA COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML 5 PA; MO; QL (30 per 30 5 MO; QL (1 per 8 donepezil EXELON TRANSDERMAL galantamine 0

29 GLATOPA 5 PA; MO; QL (30 per 30 memantine oral tablet PA; MO NAMENDA 3 PA; MO NAMENDA TITRATION PAK 3 PA; MO NAMENDA XR 3 PA; MO NUEDEXTA rivastigmine tartrate TECFIDERA 5 PA; MO tetrabenazine PA; MO TYSABRI 5 PA; MO; LA XENAZINE 5 PA; MO; LA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen cyclobenzaprine oral tablet dantrolene LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION,000 MCG/ML, 500 MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML MESTINON ORAL SYRUP MESTINON TIMESPAN 3 B/D PA; MO 3 B/D PA pyridostigmine bromide oral tablet pyridostigmine bromide oral tablet extended release tizanidine oral capsule tizanidine oral tablet NARCOTIC ANALGESICS acetaminophencodeine oral solution 300 mg-30 mg /1.5 ml acetaminophencodeine oral tablet mg, mg acetaminophencodeine oral tablet mg QL (4650 per 31 ; QL (37 ; QL (186 BUPRENEX ; QL (76 buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg QL (76 per 31 ; QL (310 ; QL (78 BUTRANS ; QL (5 per 31 codeine sulfate oral tablet duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml ; QL (186 ; QL (4134 1

30 duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml endocet oral tablet mg, 5-35 mg, mg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml QL (067 per 31 ; QL (37 3 PA; MO; QL (40 per 31 3 PA; MO; QL (30 per 31 3 PA; MO; QL (14 per 31 3 PA; MO; QL (10 per 31 3 PA; MO; QL (80 per 31 3 PA; MO; QL (60 per 31 ; QL (10 ; QL (10 per 30 ; QL (5735 hydrocodoneacetaminophen oral tablet mg, mg,.5-35 mg, mg, 5-35 mg, mg, mg hydrocodoneibuprofen oral tablet mg hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone oral liquid hydromorphone oral tablet ; QL (37 ; QL (5 ; QL (14 ; QL (1550 ; QL (186 levorphanol tartrate ; QL (14 methadone injection QL (160 per 31 methadone oral solution 10 mg/5 ml methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg methadone oral tablet 5 mg morphine concentrate oral solution morphine intravenous syringe mg/ml morphine intravenous syringe 4 mg/ml ; QL (60 ; QL (140 ; QL (14 ; QL (48 ; QL (310 QL (1034 per 31 QL (517 per 31

31 morphine oral capsule, er multiphase 4 hr 10 mg morphine oral capsule, er multiphase 4 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 10 mg, 0 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 100 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 80 mg morphine oral solution ; QL (5 ; QL (6 ; QL (93 ; QL (6 ; QL (78 ; QL (930 morphine oral tablet ; QL (186 morphine oral tablet extended release 100 mg morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg morphine oral tablet extended release 00 mg morphine oral tablet extended release 60 mg oxycodone oral capsule ; QL (6 ; QL (14 ; QL (31 ; QL (103 ; QL (37 oxycodone oral concentrate oxycodone oral solution oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 0 mg oxycodone oral tablet 30 mg oxycodone oral tablet 5 mg oxycodoneacetaminophen oral tablet mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg ; QL (186 ; QL (140 ; QL (186 ; QL (139 ; QL (37 ; QL (37 oxycodone-aspirin ; QL (37 oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 30 mg oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 40 mg ; QL (93 ; QL (70 ; QL (5 reprexain ; QL (5 vicodin es oral tablet mg vicodin hp oral tablet mg vicodin oral tablet mg ; QL (37 ; QL (37 ; QL (37 3

32 zamicet QL (5735 per 31 NON-NARCOTIC ANALGESICS butorphanol tartrate nasal ; QL (4.5 celecoxib diclofenac potassium diclofenac sodium oral tablet extended release 4 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) diclofenac sodium topical drops diflunisal etodolac fenoprofen oral tablet FLECTOR 4 PA; MO; QL (60 per 30 flurbiprofen ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen oral capsule ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 mg meclofenamate oral mefenamic acid meloxicam oral tablet 15 mg meloxicam oral tablet 7.5 mg ; QL (31 nabumetone naloxone injection syringe 1 mg/ml naltrexone oral naproxen oral suspension naproxen oral tablet naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 mg naproxen sodium oral tablet, er multiphase 4 hr 500 mg oxaprozin piroxicam SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1-3 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8- MG ; QL (6 ; QL (37 ; QL (93 sulindac oral tolmetin 4

33 tramadol oral tablet ; QL (48 VIMOVO VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 % PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL RECON ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL SYRING ABILIFY ORAL TABLET 10 MG ABILIFY ORAL TABLET 15 MG ABILIFY ORAL TABLET MG ABILIFY ORAL TABLET 0 MG ABILIFY ORAL TABLET 30 MG ABILIFY ORAL TABLET 5 MG 5 MO 5 ; QL (93 ; QL (6 ; QL (465 5 MO; QL (6 5 MO; QL (31 ; QL (186 alprazolam intensol alprazolam oral tablet amitriptyline PA; MO amoxapine aripiprazole oral tablet 10 mg aripiprazole oral tablet 15 mg, mg aripiprazole oral tablet 0 mg aripiprazole oral tablet 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG BRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG BRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG bupropion hcl oral tablet bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg bupropion hcl oral tablet extended release 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release 4 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 4 hr 300 mg ; QL (93 ; QL (465 ; QL (6 ; QL (31 ; QL (186 ; QL (6 ; QL (31 ; QL (14 ; QL (14 ; QL (93 ; QL (6 ; QL (93 ; QL (6 buspirone 5

34 chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 0 mg citalopram oral tablet 40 mg ; QL (14 ; QL (6 ; QL (31 clomipramine PA; MO clorazepate dipotassium PA; MO clozapine oral tablet clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 1.5 mg, 5 mg CYMBALTA ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 0 MG CYMBALTA ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 30 MG CYMBALTA ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 60 MG ; QL (186 ; QL (14 ; QL (6 desipramine oral dexedrine dextroamphetamine oral capsule, extended release dextroamphetamine oral tablet dextroamphetamineamphetamine oral capsule,extended release 4hr diazepam intensol PA; MO diazepam oral solution 5 mg/5 ml PA; MO diazepam oral tablet PA; MO doxepin oral PA; MO duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg ; QL (186 ; QL (14 ; QL (6 EMSAM ergoloid escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 10 mg escitalopram oxalate oral tablet 0 mg escitalopram oxalate oral tablet 5 mg ; QL (6 ; QL (31 ; QL (14 6

35 eszopiclone ST; MO; QL (31 per 31 FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 8 MG FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET MG FANAPT ORAL TABLET 4 MG FANAPT ORAL TABLET 6 MG FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK FAZACLO ORAL TABLET,DISINTE GRATING 150 MG, 00 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 4HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 10 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 0 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 40 MG ; QL (744 ; QL (93 ; QL (6 ; QL (1080 per 90 ; QL (186 ; QL (14 ; QL (8 per 8 4 ; QL (8 per 8 ; QL (31 ; QL (186 ; QL (93 FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 80 MG fluoxetine oral capsule 10 mg fluoxetine oral capsule 0 mg fluoxetine oral capsule 40 mg fluoxetine oral solution fluoxetine oral tablet 10 mg fluoxetine oral tablet 0 mg fluphenazine decanoate ; QL (47 ; QL (48 ; QL (6 ; QL (48 fluphenazine hcl fluvoxamine oral capsule,extended release 4hr 100 mg fluvoxamine oral capsule,extended release 4hr 150 mg fluvoxamine oral tablet 100 mg fluvoxamine oral tablet 5 mg fluvoxamine oral tablet 50 mg ; QL (93 ; QL (6 ; QL (93 ; QL (1080 per 90 ; QL (186 FORFIVO XL ; QL (31 GEODON INTRAMUSCULA R 7

36 guanfacine oral tablet extended release 4 hr HALDOL HALDOL DECANOATE haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate imipramine hcl PA; MO imipramine pamoate 3 PA; MO INTUNIV ER INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 1.5 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 3 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 6 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 9 MG ; QL (48 ; QL (14 ; QL (6 ; QL (4 INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 34 MG/1.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 39 MG/0.5 ML, 78 MG/0.5 ML LATUDA ORAL TABLET 10 MG LATUDA ORAL TABLET 0 MG LATUDA ORAL TABLET 40 MG LATUDA ORAL TABLET 60 MG, 80 MG LEXAPRO ORAL SOLUTION LEXAPRO ORAL TABLET 10 MG LEXAPRO ORAL TABLET 0 MG LEXAPRO ORAL TABLET 5 MG 5 MO ; QL (31 ; QL (48 ; QL (14 ; QL (6 ; QL (6 ; QL (31 ; QL (14 lithium carbonate lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml lorazepam intensol PA; MO lorazepam oral tablet PA; MO loxapine succinate 8

37 LUNESTA 4 ST; MO; QL (31 per 31 maprotiline MARPLAN METADATE CD ORAL CAPSULE, ER BIPHASIC MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG methylphenidate oral capsule, er biphasic mg, 50 mg, 60 mg methylphenidate oral capsule,er biphasic methylphenidate oral solution methylphenidate oral tablet mirtazapine modafinil 3 PA; MO nefazodone nortriptyline olanzapine intramuscular olanzapine oral tablet 10 mg olanzapine oral tablet 15 mg, 0 mg olanzapine oral tablet.5 mg olanzapine oral tablet 5 mg ; QL (6 ; QL (31 ; QL (48 ; QL (14 olanzapine oral tablet 7.5 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 15 mg, 0 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 5 mg olanzapinefluoxetine ; QL (83 ; QL (6 ; QL (31 ; QL (14 ORAP oxazepam PA; MO paroxetine hcl oral tablet 10 mg paroxetine hcl oral tablet 0 mg paroxetine hcl oral tablet 30 mg paroxetine hcl oral tablet 40 mg PAXIL ORAL SUSPENSION ; QL (186 ; QL (93 ; QL (6 ; QL (47 perphenazine phenelzine PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 100 MG PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 5 MG ; QL (14 9

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