Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)

Transcripción

1 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan (Medicare-Medicaid Plan) ENYDMKT Formulary SP 2015 Servicios para Participantes: (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local H8417_15_20348_T_S CMS Approved 12/24/2014 ID del Formulario: Versión: 14 Publicado el 11/01/2015

2 Plan FIDA de Empire Lista de 2015 de s cubiertas (formulario) La presente es una lista de s que los participantes pueden obtener en el plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) de Empire BlueCross BlueShield HealthPlus. El plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) de Empire BlueCross BlueShield HealthPlus es un plan de atención administrado que posee contratos con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar a los participantes beneficios de ambos programas a través de la demostración del plan FIDA. Empire BlueCross BlueShield HealthPlus es el nombre comercial de HealthPlus, LLC, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Los beneficios, la Lista de s cubiertas y las redes de farmacias y prestadores pueden cambiar de vez en cuando durante el año el 1 de enero de cada año. Siempre podrá verificar la Lista actualizada de s cubiertas del plan FIDA de Empire visitando el sitio o llamando a Servicios para participantes de este plan al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Servicios para participantes del plan FIDA de Empire o lea el Manual para participantes del plan FIDA de Empire. No hay copagos para ninguna cubierta. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como Braille o en letra grande. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY ), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. 您可以免費獲得此資訊的其他語言版本 請致電 (TTY 711) 當地時間週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 此為免付費電話 Ou ka jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang. Rele (TTY 711) lendi rive vandredi depi 8 è a.m. pou 8 è p.m. nan lè lokal. Apèl sa gratis. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ora locale. La chiamata è gratuita.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

3 이정보는다른언어로무료로얻을수있습니다. 현지시간으로월요일부터금요일까지, 오전 8 시에서 오후 8 시사이에 (TTY 711) 번으로문의하십시오. 통화는무료입니다. Вы можете получить данную информацию бесплатно на любом языке. Звоните по номеру (TTY 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный. El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensoría de participantes llamado Independent Consumer Advocacy Network (Red independiente de asesoría al consumidor) (ICAN) que ofrece a los participantes asistencia gratuita y confidencial para cualquier servicio que ofrezca el plan FIDA de Empire. Puede contactarse de forma gratuita con la ICAN al teléfono o por Internet en la página.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

4 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tiene acerca de esta Lista de s cubiertas. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información, o bien buscar una pregunta y una respuesta. 1. Cuáles s con receta se encuentran en la Lista de s cubiertas? (Abreviamos la Lista de s cubiertas como la Lista de s.) Las s de la Lista de s cubiertas que comienza en la página 12 son aquellas que cubre el plan FIDA de Empire. Estas s se encuentran disponibles en farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un contrato con ella para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. El plan FIDA de Empire cubrirá todas las s de la Lista de s si: su médico u otra persona de la red que receta la dice que la necesita para mejorar o mantenerse sano, la es médicamente necesaria en su condición y usted presenta la receta en la farmacia de la red del plan FIDA de Empire. Es posible que el plan FIDA de Empire cuente con pasos adicionales para tener acceso a ciertas s (consulte la pregunta N. 5 más abajo). En algunos casos, puede que tenga que hacer algo antes de poder recibir la, como probar primero otras s. También puede ver una lista actualizada de las s que cubriremos ya sea en el sitio web o llamando a Servicios para participantes al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. 2. La Lista de s va cambiando? Sí. El plan FIDA de Empire puede agregar o eliminar durante el año algunas s de la Lista de s. En general, la Lista de s solo cambiará si: aparece una nueva que funciona de la misma forma que una de la Lista de s ahora, o nos enteramos de que una no es segura. También podemos cambiar nuestras normas en relación con las s. Por ejemplo, podríamos:? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

5 Decidir exigir o no exigir una aprobación previa para una. (Aprobación previa es un permiso de plan FIDA de Empire o su equipo interdisciplinario (IDT, Interdisciplinary Team) antes de poder conseguir una.) Agregar o cambiar la cantidad de una que puede obtener (se conoce como límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de un tratamiento escalonado para una. (Tratamiento escalonado significa que debe probar una antes de que cubramos otra.) (Para obtener más información acerca de estas normas, consulte la página 12.) Le informaremos cuando una que esté tomando se elimine de la Lista de s. También le informaremos cuando cambiemos las normas con respecto a la cobertura de una. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación se encuentra más información acerca de lo que ocurre cuando cambia la Lista de s. Siempre puede revisar las actualizaciones a la Lista de s del plan FIDA de Empire en la página Para revisar la Lista de s actual, también puede verificar llamando a Servicios para participantes al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. 3. Qué ocurre cuando aparece una nueva más barata que funciona de la misma forma que una de la Lista de s ahora? Si se pone a disposición una más barata que funciona de la misma forma que una de la Lista de s ahora: Su farmacéutico puede entregarle la más barata la próxima vez que surta su receta. Si usted y su prestador deciden que la más barata no es la adecuada para usted, su prestador puede indicarle al farmacéutico que siga entregándole la que toma ahora. El plan FIDA de Empire puede decidir sacar de Lista de s la más costosa. Si está tomando una que eliminamos de Lista de s porque aparece una más barata que funciona igualmente bien, le informaremos con al menos 60 días de anticipación antes de eliminarlo de la Lista de s o cuando solicite un resurtido. Entonces, podrá obtener un suministro por 60 días de la antes de que se realice el cambio a dicha Lista. Si recibe un aviso como este, debe hablar con su prestador para comenzar a tomar una nueva de la Lista o solicitar una excepción.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

6 4. Qué ocurre cuando descubrimos que una no es segura? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) indica que una que está tomando no es segura, nosotros la sacaremos de inmediato de Lista de s. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle de que la no segura se sacó de la Lista de s. Si recibe un aviso acerca de una no segura, llame de inmediato a su médico. Su médico puede ayudarlo a encontrar otra que funcione de la mejor forma para usted. 5. Existen restricciones o límites para la cobertura de s? O, se deben tomar medidas para recibir ciertas s? Sí, algunas s tienen normas de cobertura o tienen límites acerca de la cantidad que puede recibir. En algunos casos, debe hacer algo antes de poder recibir la. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): en el caso de algunas s, usted o su médico u otra persona que haga la receta deben obtener la aprobación del plan FIDA de Empire o de su equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, puede que el plan FIDA de Empire no cubra la. Límites de cantidades: a veces, el plan FIDA de Empire limita la cantidad de que puede recibir. Tratamiento escalonado: en ocasiones, el plan FIDA de Empire exige que usted realice un tratamiento escalonado. Esto significa que tendrá que probar s en cierto orden por su condición médica. Es posible que tenga que probar una antes de que cubramos otra. Si su médico cree que la primera no funciona para usted, entonces cubriremos la segunda. Puede averiguar si su tiene exigencias o límites adicionales revisando las tablas desde la página 10. También puede recibir más información visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y las restricciones de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 10 para obtener más información acerca de las excepciones. Si usted se encuentra en un asilo u otra instalación de atención de largo plazo y necesita una que no se encuentra en la Lista de s, o si no puede recibir fácilmente la que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de la? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

7 que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de si es o no un participante del plan FIDA de Empire. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otra persona que realice la receta. Este profesional puede ayudarle a decidir si hay una similar en la Lista de s que pueda tomar en su lugar o si hay una excepción. Consulte la pregunta 10 para obtener más información acerca de las excepciones. 6. De qué manera sabrá si la que desea tomar tiene limitaciones o si hay medidas que se deban tomar para recibir la? La Lista de s cubiertas en la página 12 tiene una columna etiquetada Medidas, restricciones o límites. 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos algunas s? Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado para una. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado para una. Se lo haremos saber con al menos 60 días de anticipación antes de que se agreguen restricciones o cuando solicite su siguiente resurtido. Entonces, podrá obtener un suministro por 60 días de la antes de que se realice el cambio a dicha Lista. Esto le entrega tiempo para que hable con su médico u otra persona que realice la receta sobre qué tiene que hacer después. 8. Cómo puede encontrar una en la Lista de s? Existen dos formas para encontrar una : Puede buscar en orden alfabético (si sabe cómo se escribe la ) o Puede buscar por condición médica. Para buscar en orden alfabético, vaya a la sección Listado alfabético en la página número. Luego, busque el nombre de la en la lista. Para buscar por condición médica, busque la sección etiquetada Lista de s por condición médica en la página número de página. Luego, busque su condición médica. Por ejemplo, si tiene una condición cardíaca, debe ver en esa categoría. Ahí es donde encontrará s para el tratamiento de condiciones cardíacas.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

8 9. Qué ocurre si la que desea tomar no se encuentra en la Lista de s? Si no ve la en la Lista de s, llame a Servicios para participantes al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y consulte sobre ello. Si se enteró de que el plan FIDA de Empire no cubrirá la, puede realizar una de estas opciones: Solicitar a Servicios para participantes una lista de s como la que usted desea tomar. Luego debe mostrar dicha lista a su médico u otra persona que realice la receta. Este profesional puede recetar una de la Lista de s que sea similar al que desea tomar. O Puede solicitar a su equipo interdisciplinario para que haga una excepción con respecto a la cobertura de su. Consulte la pregunta 10 para obtener más información acerca de las excepciones. 10. Qué ocurre si usted es un participante nuevo del plan FIDA de Empire y no puede encontrar su en la Lista de s o tiene un problema para obtener su? Podemos ayudarlo. Debemos cubrir hasta 90 días de suministro temporal de su, según sea necesario, durante los primeros 90 días como participante del plan FIDA de Empire. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otra persona que realice la receta. Este profesional puede ayudarle a decidir si hay una similar en la Lista de s que pueda tomar en su lugar o si hay una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su si: está tomando una que no se encuentra en nuestra Lista de s o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que solicita su prestador o para la se requiere una aprobación previa por parte del plan FIDA de Empire o su equipo interdisciplinario (IDT) o está tomando una que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado. Si se encuentra viviendo en un asilo u otra instalación de atención de largo plazo, puede resurtir su receta durante hasta 98 días. Puede resurtir la varias veces durante los 98 días. Esto da tiempo a quien le receta la para que cambie sus s a aquellas que se encuentran en la Lista de s o para que pida una excepción. Si experimenta un cambio en el nivel de atención que está recibiendo y que exige que cambie de una instalación o centro de tratamiento a otro, usted puede calificar para un resurtido temporal único de la? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

9 receta que tiene ahora. Por ejemplo, si lo dieron de alta del hospital y le dieron una lista de s de alta basado en el formulario del hospital, podrá obtener un resurtido único de la. Puede conseguir la excepción de resurtido único temporal independientemente de si se encuentra o no en los primeros 90 días de inscripción del programa. Pida a quien le recetó la que nos llame para obtener detalles. 11. Puede pedir una excepción para la cobertura de su? Sí. Puede pedir al plan FIDA de Empire o su equipo interdisciplinario (IDT) que solicite una excepción para que cubra una que no se encuentra en la Lista de s. También puede solicitar al plan FIDA de Empire o su IDT que cambie las normas para su. Por ejemplo, el plan FIDA de Empire puede limitar la cantidad de que cubriremos. Si su tiene un límite, puede pedirnos a nosotros o su IDT que cambie el límite y que cubra mayor cantidad. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o su IDT que omita las restricciones de tratamiento escalonado o las exigencias de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo se requiere para recibir una excepción? En primer lugar, el plan FIDA de Empire o su equipo interdisciplinario (IDT) deben recibir una declaración de quien le recepta la donde respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, recibirá una decisión sobre la solicitud de excepción en 72 horas. Si usted o quien le recetó la creen que su salud podría verse dañada si tiene que esperar 72 horas por una decisión, puede solicitar una excepción urgente. Esta es una decisión más rápida. Si quien le recetó la respalda su solicitud, recibirá una decisión 24 horas dentro de las 24 horas en que se reciba la declaración de respaldo de quien recetó la. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su administrador de atención. Su administrador de atención trabajará con usted y su prestador para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son las s genéricas? Medicinas genéricas son aquellas que están fabricadas con los mismos ingredientes de las s con nombre de marca. Generalmente, cuestan menos que la de marca y no tienen nombres bien conocidos. Las s genéricas cuentan con aprobación de la FDA. El plan FIDA de Empire cubre s con nombre de marca y s genéricas.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

10 15. Qué son las s de venta sin receta? OTC es el acrónimo en inglés para over-the-counter (de venta sin receta). El plan FIDA de Empire cubre algunas s de venta sin receta cuando su prestador las anota como receta. Puede leer la Lista de s del plan FIDA de Empire para ver las s de venta sin receta que están cubiertas. 16. El plan FIDA de Empire cubre productos que no son s y que se venden sin receta? El plan FIDA de Empire cubre algunos productos que no son s y que se venden sin receta cuando su prestador los anota como receta. El plan FIDA de Empire cubre elementos artículos que no son s, como vitaminas y minerales. Puede leer la Lista de s del plan FIDA de Empire para ver qué productos que no son y se venden sin receta están cubiertos. 17. Qué es su copago? A usted no se le cobrará un copago por las s en la Lista de s. 18. Qué son los niveles de s? Los niveles son grupos de s de diversos tipos con diversas normas y reglamentos. Todos los niveles del plan FIDA de Empire no tienen copago. Nivel 1: son s preferidas genéricas y con nombre de marca de la Parte D. Nivel 2: son s de nombre de marca y genéricas no preferidas de la Parte D que pueden requerir autorización previa. Nivel 3: se incluyen s que no son de la Parte D (tanto de nombre de marca como genéricas). Algunas s pueden requerir autorización previa. Nivel 4: se incluyen s de venta sin receta pero recetadas.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

11 Lista de s cubiertas La Lista de s cubiertas que comienza en la siguiente página le entrega información acerca de las s que cubre el plan FIDA de Empire. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, use el índice que comienza en la página número de página del índice. La primera columna de la tabla indica el nombre de la. Las s con nombre de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ABELCET) y las s genéricas se indican en minúscula y cursiva (por ejemplo, fluconazole). La información en la columna de medidas, restricciones o límites le indican si el plan FIDA de Empire tiene normas para la cobertura de su. Estos son los significados de los códigos que se utilizan en la columna : B/D: HI: LA: MO: Esta recetada puede estar cubierta conforme a la Parte B de Medicare (por ejemplo, usted consigue la en la consulta de su prestador) o la Parte D (es decir, usted la obtiene en su farmacia). Depende de las circunstancias. Es necesario que se deba enviar información donde se describa el uso y marco de la para tomar la determinación. De cualquier forma, no pagará nada por la. Infusión casera. Esta recetada puede cubrirse conforme a nuestro beneficio médico. Para mayor información, llame a Servicios para miembros. Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para mayor información, llame a Servicios para miembros. Medicina por correo. Esta recetada se encuentra disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como mediante nuestras farmacias de la red minorista. Considere el uso de pedido por correo para s de largo plazo (mantenimiento) (como s para hipertensión). Las farmacias de la red minorista pueden ser más apropiadas para recetas de corto plazo (como antibióticos). PAR: Se requiere autorización previa. El plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertas s. Esto significa que necesitará obtener una aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, no podemos cubrir la. QLL: Límite de cantidad. Para ciertas s, el plan limita la cantidad de que cubriremos. ST: Tratamiento escalonado. En algunos casos, el plan exige que primero pruebe ciertas s para tratar su condición médica antes de que cubramos otra para esa condición. Por ejemplo, si tanto la A como la B tratan su condición médica, no podemos cubrir la B a menos que primero pruebe la A. Si la A no funciona para usted, entonces cubriremos la B.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

12 Nota: El asterisco (*) junto a la indica que la no es una de la Parte D. Estas s también tienen diferentes normas para apelaciones. Una apelación es una manera formal para pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y cambiarla si cree que cometimos un error. Por ejemplo, el plan FIDA de Empire o su equipo interdisciplinario (IDT) podrían decidor que una que desea no está cubierta o que ya no cuenta con cobertura de Medicare o Medicaid. Si usted, su médico u otra persona que recetó la no está de acuerdo con la decisión, usted puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios para participantes al (TTY 711) o Defensoría para participantes de FIDA al También puede leer el Manual para participantes para saber cómo puede apelar a una decisión.? Si tiene consultas, llame al plan FIDA de Empire al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ENYDMEM

13 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 2 $0 B/D PAR; MO AMBISOME 2 $0 B/D PAR; MO amphotericin b 2 $0 B/D PAR; MO CANCIDAS 2 $0 B/D PAR; MO clotrimazole mucous membrane 2 $0 MO ERAXIS(WATER DILUENT) 2 $0 PAR; MO fluconazole 2 $0 MO fluconazole in dextrose(iso-o) 2 $0 fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 2 $0 MO 2 $0 flucytosine 2 $0 MO griseofulvin microsize oral suspension 2 $0 MO griseofulvin ultramicrosize 2 $0 MO itraconazole 2 $0 PAR; MO ketoconazole oral 2 $0 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION 2 $0 PAR; MO; QLL (630 per 30 days) nystatin oral suspension 2 $0 MO nystatin oral tablet 2 $0 MO terbinafine hcl oral 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) voriconazole intravenous 2 $0 MO voriconazole oral suspension for reconstitution 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) voriconazole oral tablet 200 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) voriconazole oral tablet 50 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) ANTIVIRALS abacavir 2 $0 MO abacavir-lamivudine-zidovudine 2 $0 MO ENYDMEM

14 acyclovir oral capsule 2 $0 MO acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 2 $0 MO acyclovir oral tablet 2 $0 MO acyclovir sodium intravenous recon soln 500 mg 2 $0 B/D PAR acyclovir sodium intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO adefovir 2 $0 MO amantadine hcl oral capsule 2 $0 MO amantadine hcl oral tablet 2 $0 MO APTIVUS ORAL CAPSULE 2 $0 MO APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA 2 $0 MO BARACLUDE 2 $0 PAR; MO cidofovir 2 $0 B/D PAR; MO COMPLERA 2 $0 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 2 $0 MO DAKLINZA 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) didanosine 2 $0 MO EDURANT 2 $0 MO EMTRIVA 2 $0 MO entecavir 2 $0 PAR; MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPIVIR ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPZICOM 2 $0 MO EVOTAZ 2 $0 MO famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg 2 $0 MO; QLL (21 per 7 days) foscarnet 2 $0 B/D PAR; MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) ganciclovir sodium 2 $0 MO ENYDMEM

15 HARVONI 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 28 days) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 2 $0 MO INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 INVIRASE 2 $0 MO ISENTRESS 2 $0 MO KALETRA 2 $0 MO lamivudine 2 $0 MO lamivudine-zidovudine 2 $0 MO LEXIVA 2 $0 MO nevirapine 2 $0 MO NORVIR 2 $0 MO OLYSIO 2 $0 PAR; MO PREZCOBIX 2 $0 MO PREZISTA ORAL SUSPENSION 2 $0 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 2 $0 MO RELENZA DISKHALER 2 $0 MO; QLL (60 per 180 days) RESCRIPTOR 2 $0 MO RETROVIR INTRAVENOUS 2 $0 MO REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG 2 $0 MO REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 MO ribasphere oral capsule 2 $0 PAR; MO ribasphere oral tablet 200 mg 2 $0 PAR; MO ribavirin oral capsule 2 $0 PAR; MO ribavirin oral tablet 200 mg 2 $0 PAR; MO rimantadine 2 $0 MO SELZENTRY 2 $0 MO SOVALDI 2 $0 PAR; MO stavudine 2 $0 MO ENYDMEM

16 STRIBILD 2 $0 MO SUSTIVA 2 $0 MO SYNAGIS 2 $0 PAR; MO; LA TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 $0 MO; QLL (84 per 1 day) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG 2 $0 MO; QLL (42 per 1 day) TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG 2 $0 MO; QLL (56 per 365 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TIVICAY 2 $0 MO TRIUMEQ 2 $0 MO TRIZIVIR 2 $0 MO TRUVADA 2 $0 MO TYBOST 2 $0 MO 2 $0 MO; QLL (360 per 180 days) TYZEKA 2 $0 PAR; MO valacyclovir 2 $0 MO; QLL (30 per 1 day) VALCYTE ORAL TABLET 2 $0 MO valganciclovir 2 $0 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC 2 $0 MO VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC 2 $0 MO VIEKIRA PAK 2 $0 PAR; MO VIRACEPT ORAL TABLET 2 $0 MO VIRAMUNE XR 2 $0 MO VIRAZOLE 2 $0 PAR; MO VIREAD ORAL POWDER 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) VIREAD ORAL TABLET 2 $0 MO VITEKTA 2 $0 MO ZIAGEN ORAL SOLUTION 2 $0 MO zidovudine 2 $0 MO CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 2 $0 MO ENYDMEM

17 cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 2 $0 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 2 $0 MO cefadroxil oral capsule 2 $0 MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2 $0 MO cefadroxil oral tablet 2 $0 MO cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 2 $0 MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 2 $0 MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g 2 $0 cefazolin intravenous 2 $0 cefdinir 2 $0 MO cefepime 2 $0 MO cefoxitin in dextrose, iso-osm 2 $0 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 2 $0 MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 2 $0 cefpodoxime 2 $0 MO cefprozil 2 $0 MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 2 $0 MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 2 $0 ceftriaxone in dextrose,iso-os 2 $0 MO ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg 2 $0 MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 2 $0 ceftriaxone intravenous recon soln 2 $0 MO cefuroxime axetil oral tablet 2 $0 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 2 $0 MO cefuroxime sodium intravenous 2 $0 ENYDMEM

18 cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 $0 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cephalexin oral tablet 1 $0 MO TEFLARO 2 $0 MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous 2 $0 MO azithromycin oral suspension for reconstitution 2 $0 MO azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack) 2 $0 azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg 2 $0 MO clarithromycin oral suspension for reconstitution 2 $0 MO clarithromycin oral tablet 2 $0 MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 2 $0 MO; QLL (28 per 1 day) ery-tab 2 $0 MO erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 2 $0 MO ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 erythromycin ethylsuccinate oral tablet 2 $0 MO erythromycin oral tablet 2 $0 MO MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA 2 $0 MO ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET 2 $0 MO amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml 2 $0 MO; QLL (180 per 3 days) 2 $0 MO atovaquone 2 $0 PAR; MO atovaquone-proguanil 2 $0 MO AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) 2 $0 aztreonam 2 $0 MO baciim 2 $0 ENYDMEM

19 BILTRICIDE 2 $0 MO CAPASTAT 2 $0 CAYSTON 2 $0 PAR; MO; LA chloramphenicol sod succinate 2 $0 chloroquine phosphate oral 2 $0 MO clindamycin hcl 2 $0 MO clindamycin phosphate injection 2 $0 MO clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 2 $0 2 $0 MO colistin (colistimethate na) 2 $0 MO DAPSONE 2 $0 MO DARAPRIM 2 $0 MO ethambutol 2 $0 MO gentamicin injection 2 $0 MO gentamicin sulfate (ped) (pf) 2 $0 MO gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml 2 $0 MO 2 $0 2 $0 hydroxychloroquine oral 1 $0 MO imipenem-cilastatin 2 $0 MO INVANZ INJECTION 2 $0 MO isoniazid oral 1 $0 MO ivermectin oral 2 $0 MO linezolid intravenous 2 $0 linezolid oral 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 1 day) linezolid-0.9% sodium chloride 2 $0 ENYDMEM

20 mefloquine 2 $0 MO MEPRON 2 $0 PAR; MO meropenem 2 $0 MO metro i.v. 2 $0 MO metronidazole in nacl (iso-os) 2 $0 MO metronidazole oral 2 $0 MO MYCOBUTIN 2 $0 MO NEBUPENT 2 $0 B/D PAR; MO neomycin 2 $0 MO paromomycin 2 $0 MO PASER 2 $0 MO PENTAM 2 $0 MO pin-x oral suspension 4 $0 [*] PIN-X ORAL TABLET,CHEWABLE 4 $0 MO; [*] PRIFTIN 2 $0 MO PRIMAQUINE 2 $0 MO pyrazinamide 2 $0 MO reese's pinworm medicine 4 $0 [*] rifabutin 2 $0 MO rifampin intravenous 2 $0 MO rifampin oral 2 $0 MO RIFATER 2 $0 MO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR 2 $0 MO STROMECTOL 2 $0 MO SYNERCID 2 $0 tobramycin in % nacl 2 $0 B/D PAR; MO; QLL (280 per 28 days) tobramycin sulfate injection recon soln 2 $0 tobramycin sulfate injection solution 2 $0 MO TRECATOR 2 $0 MO ENYDMEM

21 TYGACIL 2 $0 MO XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 2 $0 MO ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 2 $0 MO 2 $0 PAR; MO; QLL (1800 per 1 day) ZYVOX ORAL TABLET 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 1 day) PENICILLINS amoxicillin oral capsule 1 $0 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO amoxicillin oral tablet 1 $0 MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate 2 $0 MO ampicillin 2 $0 MO ampicillin sodium injection 2 $0 MO ampicillin sodium intravenous 2 $0 ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram 2 $0 MO ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 2 $0 ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram 2 $0 2 $0 MO BICILLIN C-R 2 $0 MO BICILLIN L-A 2 $0 MO dicloxacillin 2 $0 MO nafcillin injection 2 $0 MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram 2 $0 MO oxacillin injection 2 $0 MO ENYDMEM

22 oxacillin intravenous 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 2 $0 MO penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 2 $0 MO 2 $0 penicillin g sodium 2 $0 MO penicillin v potassium 2 $0 MO piperacillin-tazobactam 2 $0 MO QUINOLONES ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 1,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 500 mg 1 $0 MO; QLL (14 per 1 day) 1 $0 MO; QLL (3 per 1 day) ciprofloxacin hcl oral tablet 1 $0 MO ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml 1 $0 MO 1 $0 levofloxacin intravenous 2 $0 MO levofloxacin oral tablet 2 $0 MO; QLL (14 per 1 day) moxifloxacin 2 $0 MO; QLL (21 per 1 day) ofloxacin oral tablet 400 mg 2 $0 SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral 2 $0 MO sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 MO TETRACYCLINES demeclocycline oral 2 $0 MO DOXY $0 MO doxycycline hyclate intravenous 2 $0 ENYDMEM

23 doxycycline hyclate oral capsule 2 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 2 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet 50 mg 2 $0 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 150 mg, 50 mg 2 $0 MO 2 $0 MO doxycycline monohydrate oral capsule 75 mg 2 $0 MO; QLL (60 per 1 day) doxycycline monohydrate oral tablet 2 $0 MO minocycline oral capsule 2 $0 MO minocycline oral tablet 2 $0 MO tetracycline 2 $0 MO URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 50 MG 2 $0 PAR; MO methenamine hippurate 2 $0 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg 2 $0 PAR; MO trimethoprim 2 $0 MO VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML 2 $0 B/D PAR; MO 2 $0 B/D PAR VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO-OSM 2 $0 B/D PAR vancomycin intravenous 2 $0 B/D PAR; MO vancomycin oral capsule 125 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (40 per 1 day) vancomycin oral capsule 250 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (80 per 1 day) ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline 2 $0 PAR; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 2 $0 B/D PAR ENYDMEM

24 dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg 2 $0 B/D PAR; MO ELITEK 2 $0 PAR; MO FUSILEV 2 $0 B/D PAR; MO KEPIVANCE 2 $0 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg 2 $0 B/D PAR; MO leucovorin calcium injection recon soln 500 mg 2 $0 B/D PAR leucovorin calcium oral 2 $0 MO mesna 2 $0 B/D PAR; MO MESNEX ORAL 2 $0 MO XGEVA 2 $0 PAR; MO; QLL (1.7 per 28 days) ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE 2 $0 B/D PAR; MO AFINITOR 2 $0 PAR; MO AFINITOR DISPERZ 2 $0 PAR; MO ALIMTA 2 $0 PAR; MO anastrozole 2 $0 MO ARRANON 2 $0 B/D PAR ARZERRA 2 $0 B/D PAR; MO ASTAGRAF XL 2 $0 B/D PAR; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML (16 ML) 2 $0 PAR; MO 2 $0 PAR azacitidine 2 $0 PAR; MO azathioprine 2 $0 B/D PAR; MO BELEODAQ 2 $0 PAR; MO bexarotene 2 $0 PAR; MO bicalutamide 2 $0 MO BICNU 2 $0 B/D PAR; MO ENYDMEM

25 bleomycin 2 $0 B/D PAR; MO BLINCYTO 2 $0 PAR; MO BOSULIF 2 $0 PAR; MO BUSULFEX 2 $0 B/D PAR CAPRELSA 2 $0 PAR; MO; LA carboplatin intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO CELLCEPT INTRAVENOUS 2 $0 B/D PAR; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PAR; MO cisplatin 2 $0 B/D PAR; MO cladribine 2 $0 B/D PAR; MO CLOLAR 2 $0 B/D PAR; MO COMETRIQ 2 $0 PAR; MO COSMEGEN 2 $0 B/D PAR; MO cyclophosphamide oral capsule 2 $0 B/D PAR; MO cyclosporine intravenous 2 $0 B/D PAR cyclosporine modified 2 $0 B/D PAR; MO cyclosporine oral capsule 2 $0 B/D PAR; MO CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML (50 ML) 2 $0 PAR; MO 2 $0 PAR cytarabine 2 $0 B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) 2 $0 B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml 2 $0 B/D PAR dacarbazine 2 $0 B/D PAR; MO daunorubicin intravenous solution 2 $0 B/D PAR DAUNOXOME 2 $0 B/D PAR; MO decitabine 2 $0 B/D PAR; MO ENYDMEM

26 DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 140 mg/7 ml (20 mg/ml), 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR; MO DOXIL 2 $0 B/D PAR; MO doxorubicin intravenous recon soln 2 $0 B/D PAR doxorubicin intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO DROXIA 2 $0 MO EMCYT 2 $0 MO epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml 2 $0 B/D PAR epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 2 $0 B/D PAR; MO ERBITUX 2 $0 PAR; MO ERIVEDGE 2 $0 PAR; MO ERWINAZE 2 $0 B/D PAR; MO ETOPOPHOS 2 $0 B/D PAR; MO etoposide intravenous 2 $0 B/D PAR; MO exemestane 2 $0 MO FARESTON 2 $0 MO FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) FASLODEX 2 $0 PAR; MO FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE 2 $0 B/D PAR; MO fludarabine intravenous recon soln 2 $0 B/D PAR; MO fludarabine intravenous solution 2 $0 B/D PAR fluorouracil intravenous 2 $0 B/D PAR; MO flutamide 2 $0 MO FOLOTYN 2 $0 B/D PAR; MO GAZYVA 2 $0 PAR; MO ENYDMEM

27 gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg 2 $0 B/D PAR; MO gemcitabine intravenous recon soln 2 gram 2 $0 B/D PAR gemcitabine intravenous solution 2 $0 B/D PAR gengraf 2 $0 B/D PAR; MO GILOTRIF 2 $0 PAR; MO GLEEVEC 2 $0 PAR; MO GLEOSTINE 2 $0 MO HALAVEN 2 $0 PAR; MO HERCEPTIN 2 $0 PAR; MO HEXALEN 2 $0 MO hydroxyurea 2 $0 MO IBRANCE 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) ICLUSIG 2 $0 PAR; MO idarubicin 2 $0 B/D PAR IFEX 2 $0 B/D PAR; MO ifosfamide intravenous recon soln 1 gram 2 $0 B/D PAR; MO ifosfamide intravenous recon soln 3 gram 2 $0 B/D PAR ifosfamide intravenous solution 2 $0 B/D PAR IMBRUVICA 2 $0 PAR; MO INLYTA 2 $0 PAR; MO irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml 2 $0 B/D PAR; MO irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml 2 $0 B/D PAR ISTODAX 2 $0 PAR; MO IXEMPRA 2 $0 B/D PAR; MO JAKAFI 2 $0 PAR; MO JEVTANA 2 $0 B/D PAR; MO KADCYLA 2 $0 PAR; MO KEYTRUDA 2 $0 PAR; MO ENYDMEM

28 LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2] -4 MG[1])/DAY letrozole 2 $0 MO LEUKERAN 2 $0 MO 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (90 per 30 days) leuprolide 2 $0 PAR; MO LOMUSTINE 2 $0 MO LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) 2 $0 PAR; MO 2 $0 PAR; MO LYNPARZA 2 $0 PAR; MO; QLL (480 per 30 days) LYSODREN 2 $0 MO MATULANE 2 $0 MO megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml) 2 $0 PAR megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 2 $0 PAR; MO megestrol oral tablet 2 $0 PAR; MO MEKINIST 2 $0 PAR; MO melphalan hcl 2 $0 B/D PAR mercaptopurine 2 $0 MO methotrexate sodium 2 $0 MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 2 $0 methotrexate sodium (pf) injection solution 2 $0 MO mitomycin 2 $0 B/D PAR; MO mitoxantrone 2 $0 MO MUSTARGEN 2 $0 B/D PAR; MO mycophenolate mofetil 2 $0 B/D PAR; MO ENYDMEM

29 mycophenolate sodium 2 $0 B/D PAR; MO NEXAVAR 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (120 per 30 days) NILANDRON 2 $0 MO NIPENT 2 $0 B/D PAR; MO NULOJIX 2 $0 B/D PAR; MO octreotide acetate 2 $0 PAR; MO ONCASPAR 2 $0 B/D PAR; MO OPDIVO 2 $0 PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 2 $0 B/D PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg 2 $0 B/D PAR oxaliplatin intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO paclitaxel 2 $0 B/D PAR; MO PERJETA 2 $0 PAR; MO POMALYST 2 $0 PAR; MO PROGRAF INTRAVENOUS 2 $0 B/D PAR; MO PURIXAN 2 $0 PAR; MO RAPAMUNE 2 $0 B/D PAR; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (30 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (150 per 30 days) RITUXAN 2 $0 PAR; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR; MO sirolimus 2 $0 B/D PAR; MO SOLTAMOX 2 $0 MO SOMATULINE DEPOT 2 $0 MO ENYDMEM

30 SPRYCEL 2 $0 PAR; MO STIVARGA 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) SUTENT 2 $0 PAR; MO SYNRIBO 2 $0 PAR; MO TABLOID 2 $0 MO tacrolimus oral 2 $0 B/D PAR; MO TAFINLAR 2 $0 PAR; MO tamoxifen 2 $0 MO TARCEVA 2 $0 PAR; MO TARGRETIN 2 $0 PAR; MO TASIGNA 2 $0 PAR; MO THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) thiotepa 2 $0 B/D PAR; MO toposar 2 $0 B/D PAR; MO topotecan 2 $0 B/D PAR; MO TORISEL 2 $0 B/D PAR; MO TREANDA 2 $0 B/D PAR; MO TRELSTAR 2 $0 MO TRELSTAR DEPOT 2 $0 TRELSTAR LA 2 $0 tretinoin (chemotherapy) 2 $0 MO TREXALL 2 $0 MO TRISENOX 2 $0 B/D PAR; MO TYKERB 2 $0 PAR; MO; LA UNITUXIN 2 $0 MO VECTIBIX 2 $0 PAR; MO VELCADE 2 $0 PAR; MO vinblastine intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO ENYDMEM

31 vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 2 $0 B/D PAR vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml 2 $0 B/D PAR; MO vincristine 2 $0 B/D PAR; MO vinorelbine 2 $0 B/D PAR; MO VOTRIENT 2 $0 PAR; MO XALKORI 2 $0 PAR; MO XTANDI 2 $0 PAR; MO YERVOY 2 $0 PAR; MO ZALTRAP 2 $0 PAR; MO ZANOSAR 2 $0 B/D PAR; MO ZELBORAF 2 $0 PAR; MO ZOLINZA 2 $0 PAR; MO ZORTRESS 2 $0 B/D PAR; MO ZYDELIG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) ZYKADIA 2 $0 PAR; MO ZYTIGA 2 $0 PAR; MO AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM 2 $0 ST; MO BANZEL ORAL SUSPENSION 2 $0 PAR; MO; QLL (2400 per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 200 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (480 per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (240 per 30 days) carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 2 $0 MO carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 2 $0 MO carbamazepine oral tablet 2 $0 MO carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 2 $0 MO carbamazepine oral tablet,chewable 2 $0 MO CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2 $0 MO clonazepam oral tablet 0.5 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (1200 per 30 days) ENYDMEM

32 clonazepam oral tablet 1 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (600 per 30 days) clonazepam oral tablet 2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating mg 2 $0 PAR; MO; QLL (4800 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (2400 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (1200 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (600 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) diazepam rectal 2 $0 MO; QLL (2 per 1 day) DILANTIN CAPSULES 2 $0 MO DILANTIN EXTENDED CAPSULES 2 $0 MO DILANTIN INFATABS 2 $0 MO divalproex 2 $0 MO epitol 2 $0 MO EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 100 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 200 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 300 MG ethosuximide 2 $0 MO felbamate 2 $0 MO 2 $0 MO; QLL (480 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) fosphenytoin 2 $0 B/D PAR; MO FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG 2 $0 MO; QLL (90 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG 2 $0 MO; QLL (45 per 30 days) gabapentin oral capsule 100 mg 2 $0 MO; QLL (1080 per 30 days) gabapentin oral capsule 300 mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) gabapentin oral capsule 400 mg 2 $0 MO; QLL (270 per 30 days) ENYDMEM

33 gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 2 $0 MO; QLL (2160 per 30 days) gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) 2 $0 QLL (2160 per 30 days) gabapentin oral tablet 600 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) gabapentin oral tablet 800 mg 2 $0 MO; QLL (135 per 30 days) GABITRIL 2 $0 MO lamotrigine oral tablet 2 $0 MO lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 2 $0 MO levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR; MO levetiracetam intravenous 2 $0 B/D PAR; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 $0 MO levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) 2 $0 levetiracetam oral tablet 2 $0 MO levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 750 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (120 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (180 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (90 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (720 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (360 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (240 per 30 days) LYRICA ORAL SOLUTION 2 $0 PAR; MO; QLL (900 per 30 days) ONFI ORAL SUSPENSION 2 $0 PAR; MO; QLL (480 per 30 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) ONFI ORAL TABLET 20 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) ENYDMEM

34 oxcarbazepine 2 $0 MO OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 600 MG PEGANONE 2 $0 MO 2 $0 MO; QLL (480 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (120 per 30 days) phenobarbital oral elixir 2 $0 PAR; MO; QLL (3000 per 30 days) phenobarbital oral tablet 100 mg 2 $0 PAR; QLL (120 per 30 days) phenobarbital oral tablet 15 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (800 per 30 days) phenobarbital oral tablet 16.2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (741 per 30 days) phenobarbital oral tablet 30 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (400 per 30 days) phenobarbital oral tablet 32.4 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (370 per 30 days) phenobarbital oral tablet 60 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (200 per 30 days) phenobarbital oral tablet 64.8 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (185 per 30 days) phenobarbital oral tablet 97.2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (123 per 30 days) phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml 2 $0 phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 2 $0 MO phenytoin oral tablet,chewable 2 $0 MO phenytoin sodium extended 2 $0 MO phenytoin sodium intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO phenytoin sodium intravenous syringe 2 $0 B/D PAR POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG 2 $0 MO; QLL (90 per 30 days) POTIGA ORAL TABLET 50 MG 2 $0 MO; QLL (270 per 30 days) primidone 2 $0 MO SABRIL 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (180 per 30 days) tiagabine 2 $0 MO topiramate oral capsule, sprinkle 2 $0 PAR; MO ENYDMEM

35 topiramate oral tablet 2 $0 PAR; MO valproate sodium 2 $0 B/D PAR; MO valproic acid 2 $0 MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) 2 $0 MO 2 $0 VIMPAT INTRAVENOUS 2 $0 B/D PAR; QLL (1200 per 30 days) VIMPAT ORAL SOLUTION 2 $0 MO; QLL (1200 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 100 MG 2 $0 MO; QLL (120 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 150 MG 2 $0 MO; QLL (80 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 200 MG 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 50 MG 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) zonisamide 2 $0 MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN 2 $0 PAR; MO; LA AZILECT 2 $0 MO benztropine oral 2 $0 PAR; MO bromocriptine 2 $0 MO carbidopa-levodopa 2 $0 MO entacapone 2 $0 MO NEUPRO 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) pramipexole oral tablet 2 $0 MO ropinirole oral tablet 2 $0 MO selegiline hcl 2 $0 MO TASMAR ORAL TABLET 100 MG 2 $0 MO tolcapone 2 $0 MO MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY ERGOMAR 2 $0 MO MIGRANAL 2 $0 MO; QLL (8 per 28 days) ENYDMEM

36 rizatriptan 2 $0 MO; QLL (12 per 30 days) sumatriptan succinate oral 2 $0 MO; QLL (9 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 2 $0 MO; QLL (4 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml (auto-injector) 2 $0 MO; QLL (4 per 30 days) 2 $0 QLL (4 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution 2 $0 MO; QLL (4 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml 2 $0 QLL (4 per 30 days) zolmitriptan 2 $0 MO; QLL (9 per 30 days) ZOMIG NASAL 2 $0 MO; QLL (6 per 30 days) MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days) COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (12 per 28 days) donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) donepezil oral tablet,disintegrating 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) galantamine oral solution 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) galantamine oral tablet 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) GILENYA 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) GLATOPA 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) NAMENDA ORAL SOLUTION 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) NAMENDA ORAL TABLET 10 MG 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) NAMENDA ORAL TABLET 5 MG 2 $0 MO; QLL (90 per 30 days) NAMENDA TITRATION PAK 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) ENYDMEM

37 NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR NAMZARIC 2 $0 MO 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 365 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) NUEDEXTA 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) rivastigmine transdermal patch 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) TECFIDERA 2 $0 PAR; MO tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (240 per 30 days) tetrabenazine oral tablet 25 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) TYSABRI 2 $0 MO; LA XENAZINE ORAL TABLET 12.5 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (240 per 30 days) XENAZINE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (120 per 30 days) MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen 2 $0 MO cyclobenzaprine oral tablet 2 $0 PAR; MO dantrolene 2 $0 MO MESTINON ORAL SYRUP 2 $0 MO MESTINON TIMESPAN 2 $0 MO pyridostigmine bromide 2 $0 MO tizanidine oral tablet 2 $0 MO NARCOTIC ANALGESICS ABSTRAL 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml 2 $0 QLL (4500 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (4500 per 30 days) ENYDMEM