formulario COMPLETO SelectHealth Advantage (HMO) lista de medicamentos cubiertos 2019

Transcripción

1 COMPLETO formulario lista de medicamentos cubiertos 019 SelectHealth Advantage (HMO) Esta formulario resumido se actualizó el 01 de octubre de 018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con SelectHealth Servicios para Miembros al número gratuito, o, para los usuarios de TTY, 711, durante las siguientes fechas y horarios: El 1 de octubre al 31 marzo: Lunes a viernes 7:00 a.m. to 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. El 1 de abril al 30 de septiembre: Lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a :00 p.m., cerrado el domingo. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro de un día hábil, o visite selecthealth.org/medicare.

2 SelectHealth Advantage (HMO) Formulario Completo de 019 Lista de Medicamentos Cubiertos LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN SelectHealth es un patrocinador del plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage depende de renovación de contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al (TTY: 711) para obtener más información. H1994_ _Comp_Form_v15_C HPMS Aprobado Número de Identificación del Sumisión de Archivo Versión 15 i

3 Aviso de no discriminación SelectHealth cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. No excluimos a las personas ni las tratamos de manera diferente en base a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen efectivamente con nosotros, como lo son intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). También brindamos servicios de idiomas gratuito a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo son intérpretes calificados e información del miembro escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios a Miembros de SelectHealth al o a Servicios a Miembros de SelectHealth Advantage al Cualquier miembro u otra persona que cree que pudo haber sido objeto de una discriminación puede presentar una queja o reclamo formal llamando al 504 o al coordinador de derechos civiles de SelectHealth al o a la línea directa de cumplimiento al (los usuarios de TTY deben llamar al: 711). También puede llamar a la oficina de derechos civiles al (los usuarios de TTY deben llamar al: ). 016 SelectHealth. Todos los derechos reservados /16

4 Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a SelectHealth. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a SelectHealth Advantage. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 01 de octubre de 018. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 00 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de SelectHealth Advantage? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SelectHealth Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, SelectHealth Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de SelectHealth Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 019, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso, cuando Se divulga nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento, o el medicamento se retira del mercado. (Consulte las viñetas a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación hay cambios en la lista de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento: Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo ii

5 medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese medicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado. o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage?. Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien, podemos hacer cambios en función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. El Formulario adjunto está vigente a partir del 01 de octubre de 018. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SelectHealth Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En el caso de que se produzcan cambios en el formulario durante el año del plan, SelectHealth puede realizar cambios a través de hojas de erratas enviadas por correo a usted. Además, puede visitar selecthealth.org/medicare para obtener un enlace a la hoja de erratas. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los iii

6 medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría, medicamentos cariovasculares/agentes hipotensores. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 101. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? SelectHealth Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: SelectHealth Advantage exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de SelectHealth Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que SelectHealth Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, SelectHealth Advantage proporciona 60 tabletas por receta para Valsartan. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, SelectHealth Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que SelectHealth Advantage no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces SelectHealth Advantage cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican iv

7 a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documentos en línea que explican nuestras de autorización previa y restricciones de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a SelectHealth Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage? en la página v para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que SelectHealth Advantage no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por SelectHealth Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por SelectHealth Advantage. Puede solicitar que SelectHealth Advantage haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage? Puede solicitarle a SelectHealth Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage limita la cantidad del v

8 medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, SelectHealth solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 4 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos que los resurtidos proporcionen hasta un máximo de 30 días suministro de medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan en menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días mientras solicita la excepción al formulario. vi

9 Si usted experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un entorno de hogar, y usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de una sola vez por hasta 30 días (o 31 días si usted es un residente de cuidado a largo plazo) cuando utilice una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea tener cobertura continuada del medicamento después de que haya terminado el suministro temporal. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de SelectHealth Advantage, consulte la Evidencia de Cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre SelectHealth Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de SelectHealth Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por SelectHealth. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 101. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, ADVAIR, y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, simvastatin). La segunda columna del gráfico enumera el nivel de drogas. La columna de nivel de medicamentos le permite saber el tipo de copago o coseguro que usted será responsable en la farmacia. La información en la columna Requisitos le indica si SelectHealth Advantage tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. AP Requerimos que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos antes de surtir sus recetas. LC Limitamos la cantidad del medicamento en un período de tiempo específico. TE Requerimos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. vii

10 AL Este medicamento requiere manejo especial o tiene requisitos especiales de dispensación (acceso limitado). Esta receta médica puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros al (cobro revertido). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. NM Este medicamento no está disponible a través de nuestra farmacia de pedido por correo. IH Este medicamento recetado está cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al , Días laborables 7:00 a.m. a 8:00 p.m., Sábado y domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. BvsD Este medicamento puede estar cubierto bajo los beneficio de Medicare Parte B o Parte D. Por favor, consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de cuánto tendrá que pagar por sus medicamentos recetados. La siguiente tabla le indica el monto del deductible anual y coseguro de copago para medicamentos en cada nivel por área de servicio/ nombre del plan. Etapa 1: Deducible anual de medicamentos recetados Esta es la cantidad que usted tendrá que pagar por sus recetas este año antes de que su copago o coseguro se aplique. Las cantidades que se muestran en la tabla a continuación se aplican a Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5 y tanto venta al por menor y medicamentos por correo. Área de Servicio / Nombre del Plan Planes de Utah viii Deducible anual de medicamentos recetados de niveles 3, 4, y 5 Wasatch/SelectHealth Advantage Essential $50.00 Wasatch/SelectHealth Advantage Enhanced $ Southwest and Central Utah $50.00 Cache Valley $50.00 Planes de Idaho Treasure Valley/SelectHealth Advantage Essential $ Treasure Valley/ SelectHealth Advantage Enhanced $0.00 Magic Valley $ Planes de Nevada Clark County/SelectHealth Advantage Essential $0.00

11 Etapa : Cobertura para el Periodo Inicial y los Niveles de Copagos/Coseguros Planes de Utah Área de Servicio / Nombre del Plan: Wasatch/SelectHealth Advantage Essential Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 90 Day Nivel 1: Genérico Preferido $3.00 $3.00 $6.00 $6.00 Nivel : Genérico $15.00 $15.00 $30.00 $30.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 después del deducible $45.00 después del deducible $90.00 después del deducible $ después del deducible Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 después del deducible $95.00 después del deducible $ después del deducible $85.00 después del deducible Nivel 5: Especialidad Coseguro del 8% después del deducible Coseguro del 8% después del deducible Not Available Not Available Área de Servicio / Nombre del Plan: Wasatch/SelectHealth Advantage Enhanced Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 90 Day Nivel 1: Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel : Genérico $10.00 $10.00 $0.00 $0.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 después del deducible $45.00 después del deducible $90.00 después del deducible $ después del deducible Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 después del deducible $95.00 después del deducible $ después del deducible $85.00 después del deducible Nivel 5: Especialidad Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible Not Available Not Available ix

12 Área de Servicio / Nombre del Plan: Southwest and Central Utah Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 90 Day Nivel 1: Genérico Preferido $3.00 $3.00 $6.00 $6.00 Nivel : Genérico $15.00 $15.00 $30.00 $30.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 después del deducible $45.00 después del deducible $90.00 después del deducible $ después del deducible Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 después del deducible $95.00 después del deducible $ después del deducible $85.00 después del deducible Nivel 5: Especialidad Coseguro del 8% después del deducible Coseguro del 8% después del deducible Not Available Not Available Área de Servicio / Nombre del Plan: Cache Valley Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 90 Day Nivel 1: Genérico Preferido $3.00 $3.00 $6.00 $6.00 Nivel : Genérico $15.00 $15.00 $30.00 $30.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 después del deducible $45.00 después del deducible $90.00 después del deducible $ después del deducible Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 después del deducible $95.00 después del deducible $ después del deducible $85.00 después del deducible Nivel 5: Especialidad Coseguro del 8% después del deducible Coseguro del 8% después del deducible Not Available Not Available x

13 Planes de Idaho Área de Servicio / Nombre del Plan: Treasure Valley/ SelectHealth Advantage Essential Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 90 Day Nivel 1: Genérico Preferido $3.00 $3.00 $6.00 $6.00 Nivel : Genérico $15.00 $15.00 $30.00 $30.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 después del deducible $45.00 después del deducible $90.00 después del deducible $ después del deducible Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 después del deducible $95.00 después del deducible $ después del deducible $85.00 después del deducible Nivel 5: Especialidad Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible Not Available Not Available Área de Servicio / Nombre del Plan: Treasure Valley/ SelectHealth Advantage Enhanced Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 90 Day Nivel 1: Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel : Genérico $10.00 $10.00 $0.00 $0.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 $45.00 $90.00 $ Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 $95.00 $ $85.00 Nivel 5: Especialidad Coseguro del 33% Coseguro del 33% Not Available Not Available xi

14 Área de Servicio / Nombre del Plan: Magic Valley Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 90 Day Nivel 1: Genérico Preferido $3.00 $3.00 $6.00 $6.00 Nivel : Genérico $15.00 $15.00 $30.00 $30.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 después del deducible $45.00 después del deducible $90.00 después del deducible $ después del deducible Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 después del deducible $95.00 después del deducible $ después del deducible $85.00 después del deducible Nivel 5: Especialidad Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible Not Available Not Available Planes de Nevada Área de Servicio / Nombre del Plan: Clark County/ SelectHealth Advantage Essential Nivel de Medicamento Retail Network Pharmacy (Up to a 30-day supply) Mail Order 30 Day 60 Day 100 Day Nivel 1: Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel : Genérico $8.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 $45.00 $90.00 $ Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 $95.00 $ $85.00 Nivel 5: Especialidad Coseguro del 33% Coseguro del 33% Not Available Not Available xii

15 AGENTES ANTIINFECTIVOS ANTHELMINTICS ALBENZA TABLET 00MG 4 AP; NM BILTRICIDE TABLET 600MG 4 NM ivermectin tablet 3mg NM URINARY ANTI-INFECTIVES methenamine hippurate tablet 1 NM gm MONUROL PACKET GRANULES 4 NM nitrofurantoin macrocrystalline NM capsule 100mg nitrofurantoin macrocrystalline NM capsule 5mg nitrofurantoin macrocrystalline NM capsule 50mg nitrofurantoin monohydrate NM macrocrystalline capsule 100mg nitrofurantoin suspension NM 5mg/5ml trimethoprim tablet 100mg NM ANTIMYCOBACTERIALS aminosalicylic acid er granules 4 NM packet 4 gm dapsone tablet 100mg NM dapsone tablet 5mg NM ethambutol hcl tablet 100mg NM ethambutol hcl tablet 400mg NM isoniazid tablet 100mg NM isoniazid tablet 300mg NM PRIFTIN TABLET 150MG 4 LC; NM LC 3 cada 8 dia(s) pyrazinamide tablet 500mg NM SIRTURO TABLET 100MG 4 LC; AP; NM LC 188 cada 30 dia(s) TRECATOR TABLET 50MG 4 NM ANTIFUNGAL (SYSTEMIC) AMBISOME INJECTABLE 50MG 4 AP; IH; NM amphotericin b for injectable AP; IH; NM 50mg caspofungin acetate for iv 5 AP; IH; NM solution 50mg caspofungin acetate for iv 5 AP; IH; NM solution 70mg CRESEMBA CAPSULE 186MG 4 LC; AP; NM fluconazole for suspension NM 10mg/ml fluconazole for suspension NM 40mg/ml fluconazole in nacl 0.9% IH; NM injectable 00mg/100ml fluconazole in nacl 0.9% IH; NM injectable 400mg/00ml fluconazole tablet 100mg 1 NM fluconazole tablet 150mg 1 NM fluconazole tablet 00mg 1 NM fluconazole tablet 50mg 1 NM flucytosine capsule 50mg NM flucytosine capsule 500mg NM griseofulvin microsize NM suspension 15mg/5ml griseofulvin microsize tablet NM 500mg griseofulvin ultramicrosize NM tablet 15mg griseofulvin ultramicrosize NM tablet 50mg itraconazole capsule 100mg LC; NM LC 16 cada 30 dia(s) ketoconazole tablet 00mg NM NOXAFIL SUSPENSION 4 AP; NM 40MG/ML NOXAFIL TABLET 100MG 4 LC; AP; NM LC 40 cada 30 dia(s) 1

16 nystatin suspension NM unit/ml nystatin tablet unit NM SPORANOX SOLUTION 10MG/ML 4 NM terbinafine hcl tablet 50mg 1 LC; NM voriconazole for injectable AP; IH; NM 00mg voriconazole for suspension LC; AP; NM 40mg/ml LC 450 mililitro(s) cada 30 dia(s) voriconazole tablet 00mg LC; AP; NM voriconazole tablet 50mg LC; AP; NM LC 360 cada 30 dia(s) ANTIPROTOZOALS ALINIA SUSPENSION 100/5ML 4 LC; NM LC 40 mililitro(s) cada 10 dia(s) ALINIA TABLET 500MG 4 LC; NM LC 0 cada 10 dia(s) atovaquone suspension NM 750mg/5ml atovaquone-proguanil hcl tablet NM mg atovaquone-proguanil hcl tablet NM 6.5-5mg BENZNIDAZOLE TABLET 100MG 4 LC; NM LC 40 cada 365 dia(s) BENZNIDAZOLE TABLET 1.5MG 4 LC; NM LC 70 cada 365 dia(s) chloroquine phosphate tablet 50mg NM chloroquine phosphate tablet NM 500mg COARTEM TABLET 0-10MG 4 LC; NM LC 4 cada 30 dia(s) hydroxychloroquine sulfate 1 NM tablet 00mg mefloquine hcl tablet 50mg LC; NM LC 5 cada 30 dia(s) metronidazole capsule 375mg NM metronidazole tablet 50mg 1 NM metronidazole tablet 500mg 1 NM NEBUPENT INH 300MG 4 BvsD; NM primaquine phosphate tablet NM 6.3mg (15mg base) quinidine sulfate tablet 00mg NM quinidine sulfate tablet 300mg NM quinine sulfate capsule 34mg NM tinidazole tablet 50mg NM tinidazole tablet 500mg NM ANTIVIRALS (SYSTEMIC) abacavir sulfate solution NM 0mg/ml (base equiv) abacavir sulfate tablet 300mg LC; NM (base equiv) LC 180 cada 30 dia(s) abacavir sulfate-lamivudine LC; NM tablet mg abacavir sulfate-lamivudine-zi LC; NM dovudine tablet mg acyclovir capsule 00mg 1 NM acyclovir sodium iv solution IH; NM 50mg/ml acyclovir suspension NM 00mg/5ml acyclovir tablet 400mg 1 NM acyclovir tablet 800mg 1 NM adefovir dipivoxil tablet 10mg NM

17 amantadine hcl capsule 100mg LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) amantadine hcl syrup 50mg/5ml LC; NM LC 100 mililitro(s) cada 30 dia(s) amantadine hcl tablet 100mg LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) APTIVUS CAPSULE 50MG 3 LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) APTIVUS SOLUTION 3 LC; NM LC 300 cada 30 dia(s) atazanavir sulfate capsule 150mg LC; NM (base equiv) atazanavir sulfate capsule 00mg LC; NM (base equiv) atazanavir sulfate capsule 300mg LC; NM (base equiv) ATRIPLA TABLET 3 LC; NM BARACLUDE SOLUTION.05MG/ML 4 NM BIKTARVY TABLET 3 LC; NM CIMDUO TABLET LC COMPLERA TABLET 3 NM CRIXIVAN CAPSULE 00MG 3 LC; NM LC 40 cada 30 dia(s) CRIXIVAN CAPSULE 400MG 3 LC; NM LC 40 cada 30 dia(s) DESCOVY TABLET 00/5 3 LC; NM didanosine delayed release capsule 00mg LC; NM didanosine delayed release LC; NM capsule 50mg didanosine delayed release LC; NM capsule 400mg EDURANT TABLET 5MG 3 LC; NM efavirenz capsule 00mg LC; NM efavirenz capsule 50mg LC; NM efavirenz tablet 600mg LC; NM EMTRIVA CAPSULE 00MG 3 LC; NM EMTRIVA SOLUTION 3 LC; NM 10MG/ML LC 70 mililitro(s) cada 30 dia(s) entecavir tablet 0.5mg LC; NM entecavir tablet 1mg LC; NM EPCLUSA TABLET LC; AP EPIVIR HBV SOLUTION 5MG/ML 3 LC; NM LC 1800 mililitro(s) cada 30 dia(s) EVOTAZ TABLET LC; NM famciclovir tablet 15mg NM famciclovir tablet 50mg NM famciclovir tablet 500mg NM fosamprenavir calcium tablet 700mg (base equiv) NM 3

18 FUZEON INJECTABLE 90MG 5 LC; NM GENVOYA TABLET 3 LC; NM HARVONI TABLET MG 5 LC; AP LC 168 cada 365 dia(s) INTELENCE TABLET 100MG 3 NM INTELENCE TABLET 00MG 3 NM INTELENCE TABLET 5MG 3 NM INTRON A INJECTABLE 10MU 5 LC; NM LC 60 cada 1 dia(s) INTRON A INJECTABLE 18MU 5 LC; NM LC 76 cada 8 dia(s) INTRON A INJECTABLE 18MU 5 LC LC 0 cada 14 dia(s) INTRON A INJECTABLE 5MU 5 LC; NM LC 4 cada 1 dia(s) INTRON A INJECTABLE 50MU 5 LC LC 4 cada 1 dia(s) INVIRASE CAPSULE 00MG 3 LC; NM LC 300 cada 30 dia(s) INVIRASE TABLET 500MG 3 LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) ISENTRESS CHW 100MG 3 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) ISENTRESS CHW 5MG 3 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) ISENTRESS POW 100MG 3 LC; NM ISENTRESS TABLET 400MG 3 LC; NM ISENTRESS HD TABLET 600MG 3 LC; NM JULUCA TABLET 50-5MG 4 LC; NM KALETRA TABLET 100-5MG 3 LC; NM LC 300 cada 30 dia(s) KALETRA TABLET 00-50MG 3 LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) lamivudine oral solution NM 10mg/ml lamivudine tablet 100mg (hbv) LC; NM lamivudine tablet 150mg LC; NM lamivudine tablet 300mg LC; NM lamivudine-zidovudine tablet NM mg LEXIVA SUSPENSION 3 NM 50MG/ML lopinavir-ritonavir solution LC; NM mg/5ml (80-0mg/ml) LC 390 mililitro(s) cada 30 dia(s) MAVYRET TABLET MG 5 LC; AP LC 84 cada 8 dia(s) nevirapine tablet 00mg LC; NM nevirapine tablet er 4hr 100mg NM nevirapine tablet er 4hr LC; NM 400mg NORVIR CAPSULE 100MG 3 LC; NM LC 450 cada 30 dia(s) NORVIR POW 100MG 3 LC; NM LC 360 cada 30 dia(s) NORVIR SOLUTION 80MG/ML 3 LC; NM LC 450 mililitro(s) cada 30 dia(s) ODEFSEY TABLET 4 LC; NM 4

19 oseltamivir phosphate capsule LC; NM 30mg (base equiv) LC 84 cada 180 dia(s) oseltamivir phosphate capsule LC; NM 45mg (base equiv) LC 4 cada 180 dia(s) oseltamivir phosphate capsule LC; NM 75mg (base equiv) LC 4 cada 180 dia(s) oseltamivir phosphate for LC; NM suspension 6mg/ml (base equiv) LC 55 mililitro(s) cada 180 dia(s) PEGASYS INJECTABLE 5 LC; AP; NM LC 4 cada 30 dia(s) PEGASYS INJECTABLE 180MCG/M 5 LC; AP; NM LC 4 cada 8 dia(s) PEGASYS INJECTABLE PROCLICK 5 LC; AP LC 4 cada 30 dia(s) PREVYMIS TABLET 40MG 4 LC; AP LC 100 cada 365 dia(s) PREVYMIS TABLET 480MG 4 LC; AP LC 100 cada 365 dia(s) PREZCOBIX TABLET LC; NM PREZISTA SUSPENSION 3 LC; NM 100MG/ML LC 360 mililitro(s) cada 30 dia(s) PREZISTA TABLET 150MG 3 LC; NM PREZISTA TABLET 600MG 3 LC; NM PREZISTA TABLET 75MG 3 LC; NM PREZISTA TABLET 800MG 3 LC; NM PURIXAN SUSPENSION 0MG/ML 5 LC; AP; NM LC 300 mililitro(s) cada 30 dia(s) REBETOL SOLUTION 40MG/ML 4 NM RELENZA MIS DISKHALE 4 LC; NM RESCRIPTOR TABLET 100MG 3 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) RESCRIPTOR TABLET 00MG 3 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) REYATAZ POW 50MG 3 LC; NM LC 40 cada 30 dia(s) ribavirin capsule 00mg LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) ribavirin capsule 00mg LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) ribavirin tablet 00mg LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) ribavirin tablet 00mg LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) ritonavir tablet 100mg LC; NM LC 450 cada 30 dia(s) SELZENTRY SOLUTION 3 LC; NM 0MG/ML LC 1800 mililitro(s) cada 30 dia(s) SELZENTRY TABLET 150MG 3 LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) SELZENTRY TABLET 5MG 3 LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) SELZENTRY TABLET 300MG 3 LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) SELZENTRY TABLET 75MG 3 LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) stavudine capsule 15mg LC; NM stavudine capsule 0mg LC; NM stavudine capsule 30mg LC; NM 5

20 stavudine capsule 40mg LC; NM STRIBILD TABLET 5 LC; NM SYMFI TABLET 3 LC; NM SYMFI LO TABLET 4 LC; NM tenofovir disoproxil fumarate LC; NM tablet 300mg TIVICAY TABLET 10MG 3 LC; NM TIVICAY TABLET 5MG 3 LC; NM TIVICAY TABLET 50MG 3 LC; NM TRIUMEQ TABLET 4 LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TYBOST TABLET 150MG 3 LC; NM valacyclovir hcl tablet 1 gm LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) valacyclovir hcl tablet 500mg LC; NM LC 10 cada 30 dia(s) VALCHLOR GEL 0.016% 5 LC; AP LC 10 cada 30 dia(s) valganciclovir hcl for solution 50mg/ml (base equiv) NM valganciclovir hcl tablet LC; NM 450mg (base equivalent) VIDEX SOLUTION 4GM 3 NM VIDEX EC CAPSULE 15MG 3 LC; NM VIRACEPT TABLET 50MG 3 NM VIRACEPT TABLET 65MG 3 NM VIRAMUNE SUSPENSION 4 LC 50MG/5ML LC 100 mililitro(s) cada 30 dia(s) VIREAD POW 40MG/GM 3 NM VIREAD TABLET 150MG 3 LC; NM VIREAD TABLET 00MG 3 LC; NM VIREAD TABLET 50MG 3 LC; NM VOSEVI TABLET 5 LC; AP LC 8 cada 8 dia(s) ZERIT SOLUTION 1MG/ML 4 LC; NM LC 400 mililitro(s) cada 30 dia(s) zidovudine capsule 100mg NM zidovudine syrup 10mg/ml NM zidovudine tablet 300mg NM ANTIBACTERIALS amikacin sulfate injectable IH; NM 500mg/ml (50mg/ml) amoxicillin & k clavulanate NM chew tablet mg amoxicillin & k clavulanate NM chew tablet mg amoxicillin & k clavulanate for suspension mg/5ml NM 6

21 amoxicillin & k clavulanate for NM suspension mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for NM suspension mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for suspension mg/5ml NM amoxicillin & k clavulanate tablet NM 50-15mg amoxicillin & k clavulanate tablet NM mg amoxicillin & k clavulanate tablet NM mg amoxicillin & k clavulanate tablet NM er 1hr mg amoxicillin (trihydrate) capsule NM 50mg amoxicillin (trihydrate) capsule NM 500mg amoxicillin (trihydrate) chew NM tablet 15mg amoxicillin (trihydrate) chew NM tablet 50mg amoxicillin (trihydrate) for NM suspension 15mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for NM suspension 00mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for NM suspension 50mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for NM suspension 400mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tablet NM 500mg amoxicillin (trihydrate) tablet NM 875mg amoxicillin capsule-clarithro LC; NM tab-lansopraz capsule dr therapy pack LC 1 cada 14 dia(s) ampicillin & sulbactam sodium IH; NM for injectable 1.5 (1-0.5) gm ampicillin & sulbactam sodium IH; NM for injectable 15 (10-5) gm ampicillin & sulbactam sodium IH; NM for injectable 3 (-1) gm ampicillin capsule 500mg NM ampicillin sodium for IH; NM injectable 1 gm ampicillin sodium for IH; NM injectable 15mg ampicillin sodium for iv IH; NM solution 10 gm azithromycin for suspension NM 100mg/5ml azithromycin for suspension NM 00mg/5ml azithromycin iv for solution IH; NM 500mg AZITHROMYCIN POW 1GM NM PACKET azithromycin tablet 50mg LC; NM azithromycin tablet 500mg NM azithromycin tablet 600mg NM aztreonam for injectable 1 gm IH; NM BAXDELA INJECTABLE 300MG 4 LC; AP; IH; NM LC 8 cada 14 dia(s) BAXDELA TABLET 450MG 4 LC; AP; NM LC 8 cada 14 dia(s) BETHKIS NEB 300/4ML 5 LC; AP; NM LC 80 mililitro(s) cada 30 dia(s) BICILLIN C-R INJECTABLE 4 NM BICILLIN C-R INJECTABLE 900/300 4 NM 7

22 BICILLIN L-A INJECTABLE NM BICILLIN L-A INJECTABLE NM BICILLIN L-A INJECTABLE NM CAYSTON INH 75MG 5 LC; AP; NM LC 80 cada 30 dia(s) cefaclor capsule 50mg NM cefaclor capsule 500mg NM cefaclor monohydrate tablet er NM 1hr 500mg cefadroxil capsule 500mg NM cefadroxil for suspension NM 50mg/5ml cefadroxil for suspension NM 500mg/5ml cefadroxil tablet 1 gm NM cefazolin sodium for injectable 1 gm IH; NM cefazolin sodium for injectable 10 IH; NM gm cefazolin sodium for injectable IH; NM 500mg cefdinir capsule 300mg NM cefdinir for suspension NM 15mg/5ml cefdinir for suspension NM 50mg/5ml cefepime hcl for injectable 1 gm IH; NM cefepime hcl for injectable gm IH; NM cefixime chew tablet 100mg 4 LC; NM cefixime chew tablet 00mg 4 LC; NM cefixime for suspension 4 NM 100mg/5ml cefixime for suspension 100mg/5ml NM cefixime for suspension NM 00mg/5ml cefixime for suspension 4 NM 00mg/5ml cefotaxime sodium for IH; NM injectable 1 gm cefotaxime sodium for IH; NM injectable gm cefotaxime sodium for IH; NM injectable 500mg cefoxitin sodium for injectable IH; NM 10 gm cefoxitin sodium for iv IH; NM solution 1 gm cefoxitin sodium for iv IH; NM solution gm cefpodoxime proxetil for NM suspension 100mg/5ml cefpodoxime proxetil for NM suspension 50mg/5ml cefpodoxime proxetil tablet NM 100mg cefpodoxime proxetil tablet NM 00mg cefprozil for suspension NM 15mg/5ml cefprozil for suspension NM 50mg/5ml cefprozil tablet 50mg NM cefprozil tablet 500mg NM ceftazidime for injectable 1 IH; NM gm ceftazidime for injectable IH; NM gm ceftazidime for injectable 6 gm IH; NM 8

23 ceftriaxone sodium for injectable IH; NM 1 gm ceftriaxone sodium for injectable IH; NM 10 gm ceftriaxone sodium for injectable IH; NM gm ceftriaxone sodium for injectable IH; NM 50mg ceftriaxone sodium for injectable IH; NM 500mg cefuroxime axetil tablet 50mg NM cefuroxime axetil tablet 500mg NM cefuroxime sodium for injectable IH; NM 7.5 gm cefuroxime sodium for injectable IH; NM 750mg cefuroxime sodium for iv solution IH; NM 1.5 gm cephalexin capsule 50mg NM cephalexin capsule 500mg NM cephalexin for suspension NM 15mg/5ml cephalexin for suspension NM 50mg/5ml cephalexin tablet 50mg NM cephalexin tablet 500mg NM ciprofloxacin 00mg/100ml in IH; NM d5w ciprofloxacin for oral suspension NM 50mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral suspension NM 500mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tablet 100mg NM (base equiv) ciprofloxacin hcl tablet 50mg (base equiv) NM ciprofloxacin hcl tablet 500mg NM (base equiv) ciprofloxacin hcl tablet 750mg NM (base equiv) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl NM tablet er 4hr 1000mg(base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl NM tablet er 4hr 500mg (base eq) clarithromycin for suspension NM 15mg/5ml clarithromycin for suspension NM 50mg/5ml clarithromycin tablet 50mg NM clarithromycin tablet 500mg NM clarithromycin tablet er 4hr NM 500mg clindamycin hcl capsule NM 150mg clindamycin hcl capsule NM 300mg clindamycin hcl capsule 75mg NM clindamycin palmitate hcl for NM solution 75mg/5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w IH; NM iv solution 300mg/50ml clindamycin phosphate in d5w IH; NM iv solution 600mg/50ml clindamycin phosphate in d5w IH; NM iv solution 900mg/50ml clindamycin phosphate IH; NM injectable 300mg/ml clindamycin phosphate injectable 600mg/4ml IH; NM 9

24 clindamycin phosphate injectable IH; NM 900mg/6ml colistimethate sod for injectable IH; NM 150mg (colistin base activity) DALVANCE SOLUTION 500MG 4 AP; IH; NM daptomycin for iv solution 500mg LC; AP; IH; NM LC 150 cada 30 dia(s) DARAPRIM TABLET 5MG 4 NM dicloxacillin sodium capsule 1 NM 50mg dicloxacillin sodium capsule 1 NM 500mg DIFICID TABLET 00MG 4 LC; AP; NM LC 0 cada 10 dia(s) doxycycline hyclate capsule 100mg NM doxycycline hyclate capsule 50mg NM doxycycline hyclate for injectable 100mg 4 IH; NM doxycycline hyclate tablet 100mg NM doxycycline hyclate tablet 150mg NM doxycycline hyclate tablet 0mg LC; NM doxycycline hyclate tablet 75mg NM doxycycline hyclate tablet LC; NM delayed release 100mg doxycycline hyclate tablet NM delayed release 150mg doxycycline hyclate tablet LC; NM delayed release 75mg doxycycline monohydrate NM capsule 100mg doxycycline monohydrate capsule 50mg NM doxycycline monohydrate NM capsule 75mg doxycycline monohydrate for NM suspension 5mg/5ml doxycycline monohydrate NM tablet 100mg doxycycline monohydrate LC; NM tablet 150mg doxycycline monohydrate NM tablet 50mg doxycycline monohydrate NM tablet 75mg ERYPED SUSPENSION 4 NM 00/5ML ERYPED SUSPENSION 4 NM 400/5ML erythromycin ethylsuccinate NM for suspension 00mg/5ml erythromycin lactobionate for IH; NM injectable 500mg erythromycin stearate tablet 3 NM 50mg erythromycin tablet 50mg NM erythromycin tablet 500mg NM erythromycin tablet delayed 4 NM release 50mg erythromycin tablet delayed 4 NM release 333mg erythromycin tablet delayed 4 NM release 500mg erythromycin w/ delayed NM release particles capsule 50mg gentamicin in saline injectable 0.8mg/ml IH; NM 10

25 gentamicin in saline injectable IH; NM 1mg/ml gentamicin in saline injectable IH; NM 1.mg/ml gentamicin in saline injectable IH; NM 1.6mg/ml gentamicin sulfate injectable IH; NM 40mg/ml imipenem-cilastatin intravenous 4 AP; IH; NM for solution 50mg imipenem-cilastatin intravenous 4 AP; IH; NM for solution 500mg INVANZ INJECTABLE 1GM 4 IH; NM levofloxacin in d5w iv solution IH; NM 500mg/100ml levofloxacin in d5w iv solution IH; NM 750mg/150ml levofloxacin iv solution 5mg/ml IH; NM levofloxacin tablet 50mg NM levofloxacin tablet 500mg NM levofloxacin tablet 750mg NM linezolid for suspension NM 100mg/5ml linezolid iv solution IH; NM 600mg/300ml (mg/ml) linezolid tablet 600mg LC; NM meropenem iv for solution 1 gm IH; NM meropenem iv for solution IH; NM 500mg metronidazole in nacl 0.79% iv IH; NM solution 500mg/100ml minocycline hcl capsule 100mg NM minocycline hcl capsule 50mg NM minocycline hcl capsule 75mg NM minocycline hcl tablet er 4hr LC; NM 135mg minocycline hcl tablet er 4hr LC; NM 45mg minocycline hcl tablet er 4hr LC; NM 90mg moxifloxacin hcl tablet 400mg NM (base equiv) nafcillin sodium for injectable AP; IH; NM 1 gm nafcillin sodium for iv solution AP; IH; NM 10 gm neomycin sulfate tablet NM 500mg ofloxacin tablet 300mg NM ofloxacin tablet 400mg NM ORACEA CAPSULE 40MG 4 LC; NM paromomycin sulfate capsule NM 50mg PENICILL GK/ INJECTABLE DEX IH; NM MU PENICILL GK/ INJECTABLE DEX IH; NM 3MU penicillin g potassium for IH; NM injectable unit penicillin g procaine BvsD; NM intramuscular suspension unit/ml penicillin g sodium for IH; NM injectable unit penicillin v potassium for NM solution 15mg/5ml penicillin v potassium for NM solution 50mg/5ml penicillin v potassium tablet 50mg NM 11

26 penicillin v potassium tablet 500mg NM PENTAM 300 INJECTABLE 300MG 4 IH; NM piperacillin sod-tazobactam na IH; NM for injectable gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod IH; NM for injectable.5 gm (-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam sod IH; NM for injectable 4.5 gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam sod IH; NM for injectable 40.5 gm ( gm) PYLERA CAPSULE 4 NM rifabutin capsule 150mg NM rifampin capsule 150mg NM rifampin capsule 300mg NM rifampin for injectable 600mg IH; NM RIFATER TABLET 4 NM SIVEXTRO INJECTABLE 00MG 4 LC; AP; IH; NM LC 6 cada 30 dia(s) SIVEXTRO TABLET 00MG 4 LC; AP; NM LC 6 cada 30 dia(s) streptomycin sulfate for BvsD; NM injectable 1 gm sulfadiazine tablet 500mg NM sulfamethoxazole-trimethoprim NM suspension 00-40mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim NM tablet mg sulfamethoxazole-trimethoprim NM tablet mg SUPRAX CAPSULE 400MG 4 LC; NM SUPRAX SUSPENSION 500/5ML 4 NM TEFLARO INJECTABLE 400MG 4 AP; IH; NM TEFLARO INJECTABLE 600MG 4 AP; IH; NM tigecycline for iv solution LC; AP; IH; NM 50mg LC 8 cada 14 dia(s) TOBI PODHALR CAPSULE 5 LC; AP; NM 8MG LC 4 cada 1 dia(s) tobramycin nebu solution 5 AP; NM 300mg/5ml tobramycin sulfate injectable IH; NM 10mg/ml (base equivalent) tobramycin sulfate injectable IH; NM 80mg/ml (40mg/ml) (base equiv) vancomycin hcl capsule LC; NM 15mg (base equivalent) LC 10 cada 30 dia(s) vancomycin hcl capsule LC; NM 50mg (base equivalent) LC 10 cada 30 dia(s) vancomycin hcl for iv solution IH; NM 1 gm (base equivalent) vancomycin hcl for iv solution IH; NM 10 gm (base equivalent) vancomycin hcl for iv solution IH; NM 500mg (base equivalent) XIFAXAN TABLET 00MG 4 LC; AP; NM LC 10 cada 30 dia(s) XIFAXAN TABLET 550MG 4 LC; AP; NM ZOSYN SOLUTION -0.5GM 4 IH; NM AGENTES ANTINEOPLASTICOS ANTINEOPLASTIC AGENTS AFINITOR TABLET 10MG 5 LC; AP 1

27 AFINITOR TABLET.5MG 5 LC; AP AFINITOR TABLET 5MG 5 LC; AP AFINITOR TABLET 7.5MG 5 LC; AP AFINITOR DIS TABLET MG 5 LC; AP AFINITOR DIS TABLET 3MG 5 LC; AP AFINITOR DIS TABLET 5MG 5 LC; AP ALECENSA CAPSULE 150MG 5 LC; AP LC 40 cada 30 dia(s) ALUNBRIG PACKET 5 LC; AP LC 30 cada 180 dia(s) ALUNBRIG TABLET 180MG 5 LC; AP ALUNBRIG TABLET 30MG 5 LC; AP LC 180 cada 30 dia(s) ALUNBRIG TABLET 90MG 5 LC; AP anastrozole tablet 1mg LC bexarotene capsule 75mg 5 AP bicalutamide tablet 50mg LC BOSULIF TABLET 100MG 5 LC; AP BOSULIF TABLET 400MG 5 LC; AP BOSULIF TABLET 500MG 5 LC; AP CABOMETYX TABLET 0MG 5 LC; AP CABOMETYX TABLET 40MG 5 LC; AP CABOMETYX TABLET 60MG 5 LC; AP CALQUENCE CAPSULE 100MG 5 LC; AP CAPRELSA TABLET 100MG 5 LC; AP CAPRELSA TABLET 300MG 5 LC; AP COMETRIQ KIT 100MG 5 AP COMETRIQ KIT 140MG 5 AP COMETRIQ KIT 60MG 5 AP COTELLIC TABLET 0MG 5 LC; AP; AL LC 63 cada 8 dia(s) cyclophosphamide capsule BvsD 5mg cyclophosphamide capsule BvsD 50mg DROXIA CAPSULE 00MG 4 DROXIA CAPSULE 300MG 4 DROXIA CAPSULE 400MG 4 ELIGARD INJECTABLE.5MG 4 BvsD ELIGARD INJECTABLE 30MG 4 BvsD ELIGARD INJECTABLE 7.5MG 4 BvsD EMCYT CAPSULE 140MG 3 LC LC 40 cada 30 dia(s) ERIVEDGE CAPSULE 150MG 5 LC; AP ERLEADA TABLET 60MG 5 LC; AP LC 10 cada 30 dia(s) exemestane tablet 5mg LC FARESTON TABLET 60MG 5 LC; AP FARYDAK CAPSULE 10MG 5 LC; AP LC 96 cada 336 dia(s) FARYDAK CAPSULE 15MG 5 LC; AP LC 96 cada 336 dia(s) 13

28 FARYDAK CAPSULE 0MG 5 LC; AP LC 96 cada 336 dia(s) FIRMAGON INJECTABLE 10MG 5 BvsD FIRMAGON INJECTABLE 80MG 4 BvsD fluorouracil solution % fluorouracil solution 5% flutamide capsule 15mg GILOTRIF TABLET 0MG 5 LC; AP GILOTRIF TABLET 30MG 5 LC; AP GILOTRIF TABLET 40MG 5 LC; AP GLEOSTINE CAPSULE 100MG 5 AP GLEOSTINE CAPSULE 10MG 4 AP GLEOSTINE CAPSULE 40MG 4 AP HEXALEN CAPSULE 50MG 3 hydroxyurea capsule 500mg IBRANCE CAPSULE 100MG 5 LC; AP LC 1 cada 8 dia(s) IBRANCE CAPSULE 15MG 5 LC; AP LC 1 cada 8 dia(s) IBRANCE CAPSULE 75MG 5 LC; AP LC 1 cada 8 dia(s) ANTINEOPLASTIC AGENTS ICLUSIG TABLET 15MG 5 LC; AP ICLUSIG TABLET 45MG 5 LC; AP ANTINEOPLASTIC AGENTS IDHIFA TABLET 100MG 5 LC; AP IDHIFA TABLET 50MG 5 LC; AP imatinib mesylate tablet 100mg LC (base equivalent) imatinib mesylate tablet LC 400mg (base equivalent) IMBRUVICA CAPSULE 140MG 5 LC; AP LC 10 cada 30 dia(s) IMBRUVICA CAPSULE 70MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 140MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 80MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 40MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 560MG 5 LC; AP INLYTA TABLET 1MG 5 LC; AP LC 600 cada 30 dia(s) INLYTA TABLET 5MG 5 LC; AP LC 10 cada 30 dia(s) IRESSA TABLET 50MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 10MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 15MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 0MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 5MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 5MG 5 LC; AP KISQALI TABLET 00DOSE 5 LC; AP LC 63 cada 8 dia(s) KISQALI TABLET 400DOSE 5 LC; AP LC 63 cada 8 dia(s) KISQALI TABLET 600DOSE 5 LC; AP LC 63 cada 8 dia(s) 14

29 KISQALI 00 PACKET FEMARA 5 LC; AP LC 49 cada 8 dia(s) KISQALI 400 PACKET FEMARA 5 LC; AP LC 70 cada 8 dia(s) KISQALI 600 PACKET FEMARA 5 LC; AP LC 91 cada 8 dia(s) LENVIMA CAPSULE 10MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 14MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 18MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 0MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 4MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 8MG 5 LC; AP letrozole tablet.5mg LC LEUKERAN TABLET MG 3 leuprolide acetate injectable kit 5mg/ml LONSURF TABLET LC; AP LC 80 cada 8 dia(s) LONSURF TABLET LC; AP LC 80 cada 8 dia(s) LUPRON DEPOT INJECTABLE 11.5MG LUPRON DEPOT INJECTABLE.5MG LUPRON DEPOT INJECTABLE 3.75MG LUPRON DEPOT INJECTABLE 30MG LUPRON DEPOT INJECTABLE 45MG 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD LUPRON DEPOT INJECTABLE 5 BvsD 7.5MG LYNPARZA CAPSULE 50MG 5 LC; AP LC 480 cada 30 dia(s) LYNPARZA TABLET 100MG 5 LC; AP LC 10 cada 30 dia(s) LYNPARZA TABLET 150MG 5 LC; AP LC 10 cada 30 dia(s) LYSODREN TABLET 500MG 3 MATULANE CAPSULE 50MG 3 megestrol acetate suspension 40mg/ml megestrol acetate suspension 65mg/5ml megestrol acetate tablet 0mg megestrol acetate tablet 40mg MEKINIST TABLET 0.5MG 5 LC; AP MEKINIST TABLET MG 5 LC; AP mercaptopurine tablet 50mg methotrexate sodium BvsD injectable 50mg/10ml (5mg/ml) methotrexate sodium BvsD injectable pf 50mg/ml (5mg/ml) methotrexate sodium tablet 3 10mg (base equiv) methotrexate sodium tablet 3 15mg (base equiv) methotrexate sodium tablet.5mg (base equiv) methotrexate sodium tablet 5mg (base equiv) 3 15