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1 Formulario 2018 (Lista de s cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario se actualizó en agosto de Para obtener información más reciente o hacer otras preguntas, comuníquese con TexanPlus HMO-SNP al o, para usuarios de TTY, al 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. en su zona horaria local, los 7 días de la semana, o visite , Versión: 5 Y0067_S_POST_CompFormulary_0617 CMS Accepted 07/22/2017 WellCare S1-DSNP-F-CM

2 Nota para miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Vuelva a leerlo para asegurarse de que todavía se incluyen los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) indica nosotros, nos o nuestro, significa TexanPlus HMO-SNP. Cuando indica plan o nuestro plan, significa TexanPlus HMO-SNP. Este docume incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, que estará vigente a partir de agosto de Comuníquese con nosotros para obtener un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de s recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2018, y en ocasiones durante el año. i

3 Qué es el formulario de TexanPlus HMO-SNP? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan tras consultar con un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa los tratamies de s de venta con receta considerados como una parte necesaria de un programa de tratamie de calidad. Por lo general, cubriremos los s mencionados en nuestro formulario siempre que el sea médicamente necesario, la receta se haya abastecido en una farmacia de la red del plan y se cumplan otras reglas del plan. Si desea obtener más información sobre cómo adquirir s recetados, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Por lo general, si usted toma un de nuestro formulario de 2018 que, al comenzar el año, estaba cubierto, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2018, salvo que haya un nuevo genérico menos costoso o se publique nueva información adversa acerca de la seguridad o efectividad del. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un, no afectarán a los miembros que tomen el actualmente. Seguirá estando disponible durante el resto del año de cobertura, y con la misma participación en los costos, para los miembros que lo tomen. Creemos que es importante que, durante el resto del año de cobertura, usted siga teniendo acceso a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Se exceptúan los casos en los que existe la posibilidad de ahorrar dinero o en los que podemos resguardar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones a la terapia escalonada para un, debemos notificarlo a los miembros que se verán afectados por estos cambios al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o al mome en que el miembro solicite un reabastecimie del, que en tal caso recibirá un suministro del por 60 días. Si la Administración de Medicames y Alimes (Food and Drug Administration, FDA) considera que un del formulario no es seguro, o si el fabricante retira un del mercado, lo quitaremos de inmediato del formulario y notificaremos a los miembros que lo toman. El formulario que se adjunta estará vigente a partir de agosto de Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por el plan. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Puede solicitar un apéndice complementario mensual del formulario en o si llama a Servicios a los Miembros al número que figura en la portada y contraportada. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar un en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 6. Los s de este formulario se agrupan en categorías, según qué tipo de afecciones médicas traten. Por ejemplo, los s que se utilizan para tratar afecciones del corazón se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 6. Luego, busque el en esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de en qué categoría se encuentra, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 103. En el Índice encontrará una lista ordenada alfabéticamente de todos los s que figuran en este docume. Se incluyen los s de marca y los genéricos. Consulte el Índice para encontrar el que desee. Ju al nombre del, verá el número de página donde se encuentra la información sobre cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y busque el nombre del en la primera columna de la lista. ii

4 Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre los s genéricos y los s de marca. Un genérico tiene la aprobación de la FDA, mediante la cual se certifica que contiene el mismo principio activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existen restricciones en la cobertura? Es posible que algunos s cubiertos estén sujetos a requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: nuestro plan le exige a usted o a su médico que consiga una autorización previa para obtener determinados s. Esto significa que usted tendrá que obtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el. Límites de cantidad: en el caso de determinados s, nuestro plan limita la cantidad que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos de simvastatina por receta. Esto podría ser adicional al suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, nuestro plan exige que usted pruebe primero determinados s para tratar su afección médica antes de que cubramos otro para esa afección. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que nuestro plan no cubra el B a menos que pruebe el A primero. Si el A no funciona para usted, ences cubriremos el B. En el formulario que comienza en la página 6, puede averiguar si su está sujeto a requisitos o a límites adicionales. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a s específicos cubiertos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet los documes que explican los detalles de nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Usted también puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Puede solicitar que hagamos una excepción respecto de estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros s similares que puedan servir para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario del plan? en la página iv, para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si el que necesito no está incluido en el formulario? Si su no está en este formulario (lista de s cubiertos), comuníquese primero con Servicios a los Miembros y pregunte si su está cubierto. Si le informan que nuestro plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios a los Miembros una lista de s similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un similar que cubra nuestro plan. Puede solicitar que hagamos una excepción y cubramos su. Consulte la información que se brinda a continuación sobre cómo solicitar una excepción. iii

5 Cómo solicito una excepción al formulario de TexanPlus HMO-SNP? Puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos el, incluso si no está incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este será cubierto en un nivel predeterminado de participación en los costos, y usted no podrá solicitar que le proporcionemos el a un nivel más bajo de participación en los costos. Puede solicitarnos que dejemos sin efecto las restricciones o los límites en la cobertura de su. Por ejemplo, para determinados s, nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para el, puede pedirnos que lo dejemos sin efecto y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, solamente aprobaremos su solicitud de una excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel de participación en los costos o las restricciones de uso adicionales no son tan eficaces para tratar su afección y/o le podrían causar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de la persona que emite la receta o del médico en respaldo de su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión antes de transcurridas 72 horas de haber recibido la declaración de la persona que emitió la receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 72 horas para tomar una decisión. Si se acepta su solicitud para una apelación expedita, debemos tomar una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir la declaración de su médico u otra persona que emita la receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar los s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o existente de nuestro plan, es posible que tome s que no se encuentran en nuestro formulario. O quizá tome un que está en el formulario, pero existen limitaciones para conseguirlo. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización previa para poder adquirir su recetado. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o si debe solicitar una excepción al formulario, de modo que cubramos el que usted toma. Mientras decide ju con su médico qué pasos seguirán, podemos cubrir el, en algunos casos, durante los primeros 90 días de membrecía en nuestro plan. Para cada uno de sus s que no se encuentre en nuestro formulario, o en el caso de que su capacidad para adquirir los s sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta emitida para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no continuaremos pagando esos s, aun cuando haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que reabastezca su receta hasta que le hayamos otorgado un suministro de transición de 98 días de acuerdo con el increme de preparación (a menos que la receta se indique por menos días). Cubriremos más de un reabastecimie de estos s durante los primeros 90 días de su membrecía en el plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si existen limitaciones para conseguirlo y ya han pasado 90 días desde que se hizo miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia de 34 días de ese (a menos que tenga una receta médica por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. iv

6 Si es miembro actual de nuestro plan, también cubriremos un suministro temporal de transición si hay un cambio en sus s debido a un cambio en el nivel de atención. Esto podría incluir cambios no planificados en los centros de tratamie, por ejemplo, ser dado de alta de un centro de atención aguda (hospital) o ingresar, o ser dado de alta de un centro de atención a largo plazo. Para cada que no esté en nuestro formulario, o si existen limitaciones para conseguirlo, cubriremos un suministro temporal para 30 días (un suministro para hasta 34 días si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo) cuando vaya a una farmacia de la red. Información adicional Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de los s recetados de su plan, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, ju con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Si tiene preguntas acerca de los s que no están cubiertos por Medicare que podrían estar cubiertos por su Medicaid, comuníquese con la Comisión de Servicios Humanos y Salud de Texas (Medicaid) para obtener detalles. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la Comisión de Servicios Humanos y Salud de Texas (Medicaid). Nuestro formulario del plan El formulario que comienza en la página 6 proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por nuestro plan. Si no puede encontrar su en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 103. En la primera columna del cuadro, se menciona el nombre del. Los s de marca aparecen en mayúsculas (p. ej., COUMADIN) y los genéricos, en cursiva minúscula (p. ej., warfarina). La información de la columna Requisitos/Limitaciones le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Los s que requieren autorización previa se designan con la abreviatura PA (Prior Authorization). Los s con cantidad limitada se designan con la abreviatura QL (Quantity Limit). Los s para terapia escalonada se designan con la abreviatura ST (Step Therapy). Los s que requieren una determinación sobre la cobertura para la Parte B o la Parte D de Medicare se designan con la abreviatura B/D. Los s de acceso limitado se designan con la abreviatura LA (Limited Access). Es posible que esta receta esté disponible únicamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame a Servicios a los Miembros al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. en su zona horaria local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Los s no disponibles para pedido por correo se designan con la abreviatura NM (No Mail-Order). Medicames de suministro diario no extendido se designan con la abreviatura NDS (Non-Extended Day Supply). Estos s no están disponibles como un suministro diario extendido (superior a 1 mes). v

7 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites ANALGÉSICOS GOTA allopurinol tab 100 mg 1 allopurinol tab 300 mg 1 colchicine w/ probenecid tab mg 1 COLCRYS TAB 0.6MG 1 QL (120 tabs / 30 MITIGARE CAP 0.6MG 1 QL (60 caps / 30 probenecid tab 500 mg 1 ULORIC TAB 40MG 1 ST ULORIC TAB 80MG 1 ST ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) celecoxib cap 50 mg 1 QL (240 caps / 30 celecoxib cap 100 mg 1 QL (120 caps / 30 celecoxib cap 200 mg 1 QL (60 caps / 30 celecoxib cap 400 mg 1 QL (30 caps / 30 diclofenac potassium tab 50 mg 1 QL (120 tabs / 30 diclofenac sodium tab delayed release 25 1 mg diclofenac sodium tab delayed release 50 1 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 1 mg diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg 1 diflunisal tab 500 mg 1 etodolac cap 200 mg 1 etodolac cap 300 mg 1 etodolac tab 400 mg 1 etodolac tab 500 mg 1 etodolac tab er 24hr 400 mg 1 etodolac tab er 24hr 500 mg 1 etodolac tab er 24hr 600 mg 1 flurbiprofen tab 50 mg 1 flurbiprofen tab 100 mg 1 ibuprofen susp 100 mg/5ml 1 ibuprofen tab 400 mg 1 ibuprofen tab 600 mg 1 ibuprofen tab 800 mg 1 ketoprofen cap 50 mg 1 ketoprofen cap 75 mg 1 meloxicam tab 7.5 mg 1 meloxicam tab 15 mg 1 nabumetone tab 500 mg 1 6

8 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites nabumetone tab 750 mg 1 naproxen dr tab 375mg 1 naproxen dr tab 500mg 1 naproxen sodium tab 275 mg 1 naproxen sodium tab 550 mg 1 naproxen susp 125 mg/5ml 1 naproxen tab 250 mg 1 naproxen tab 375 mg 1 naproxen tab 500 mg 1 piroxicam cap 10 mg 1 piroxicam cap 20 mg 1 sulindac tab 150 mg 1 sulindac tab 200 mg 1 ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine soln mg/5ml 1 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine tab mg 1 QL (400 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab mg 1 QL (400 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab mg 1 QL (400 tabs / 30 butorphanol tartrate inj 1 mg/ml 1 butorphanol tartrate inj 2 mg/ml 1 nalbuphine hcl inj 10 mg/ml 1 nalbuphine hcl inj 20 mg/ml 1 tramadol hcl tab 50 mg 1 QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen tab mg 1 QL (240 tabs / 30 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII endocet tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30 endocet tab QL (360 tabs / 30 endocet tab mg 1 QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg 1 NDS, QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg 1 NDS, QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg 1 NDS, QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg 1 NDS, QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 1 NDS, QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg 1 NDS, QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30 7

9 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30, PA fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30, PA fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30, PA FENTORA TAB 100MCG 1 NDS, QL (120 tabs / 30, PA FENTORA TAB 200MCG 1 NDS, QL (120 tabs / 30, PA FENTORA TAB 400MCG 1 NDS, QL (120 tabs / 30, PA FENTORA TAB 600MCG 1 NDS, QL (120 tabs / 30, PA FENTORA TAB 800MCG 1 NDS, QL (120 tabs / 30, PA hydrocodone-acetaminophen soln QL (5400 ml / 30 mg/15ml hydrocodone-acetaminophen tab mg 1 QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 mg hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 mg hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 QL (150 tabs / 30 hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml 1 hydromorphone hcl preservative free (pf) 1 B/D inj 10 mg/ml hydromorphone hcl tab 2 mg 1 QL (270 tabs / 30 hydromorphone hcl tab 4 mg 1 QL (270 tabs / 30 hydromorphone hcl tab 8 mg 1 QL (270 tabs / 30 methadone con 10mg/ml 1 QL (120 ml / 30 methadone hcl soln 5 mg/5ml 1 QL (450 ml / 30 methadone hcl soln 10 mg/5ml 1 QL (450 ml / 30 methadone hcl tab 5 mg 1 QL (180 tabs / 30 methadone hcl tab 10 mg 1 QL (180 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 2MG/ML 1 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 B/D MORPHINE SUL INJ 8MG/ML 1 B/D MORPHINE SUL INJ 150/30ML 1 B/D morphine sulfate iv soln 1 mg/ml 1 B/D morphine sulfate iv soln pf 4 mg/ml 1 B/D morphine sulfate iv soln pf 8 mg/ml 1 B/D 8

10 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites morphine sulfate iv soln pf 10 mg/ml 1 B/D morphine sulfate iv soln pf 15 mg/ml 1 B/D morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml 1 morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml 1 morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 1 mg/ml) morphine sulfate tab 15 mg 1 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate tab 30 mg 1 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate tab er 15 mg 1 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 30 mg 1 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 60 mg 1 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 100 mg 1 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 200 mg 1 QL (60 tabs / 30 NUCYNTA ER TAB 50MG 1 QL (120 tabs / 30 NUCYNTA ER TAB 100MG 1 QL (120 tabs / 30 NUCYNTA ER TAB 150MG 1 QL (60 tabs / 30 NUCYNTA ER TAB 200MG 1 QL (60 tabs / 30 NUCYNTA ER TAB 250MG 1 QL (60 tabs / 30 oxycodone hcl cap 5 mg 1 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ml) 1 oxycodone hcl soln 5 mg/5ml 1 oxycodone hcl tab 5 mg 1 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 10 mg 1 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 15 mg 1 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 20 mg 1 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 30 mg 1 QL (180 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen soln mg/5ml 1 QL (1800 ml / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 mg oxycodone w/ acetaminophen tab mg 1 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 mg oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 mg ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl local inj 0.5% 1 B/D lidocaine hcl local inj 1% 1 B/D lidocaine hcl local inj 1.5% 1 B/D lidocaine hcl local inj 2% 1 B/D lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1 B/D 0.5% 9

11 Nombre del lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1% Nivel del Requisitos/Límites 1 B/D ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS, DIVERSOS amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) 1 amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 1 mg/ml) gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml 1 gentamicin in saline inj 1 mg/ml 1 gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml 1 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml 1 gentamicin in saline inj 2 mg/ml 1 gentamicin sulfate inj 10 mg/ml 1 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 1 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml 1 neomycin sulfate tab 500 mg 1 paromomycin sulfate cap 250 mg 1 streptomycin sulfate for inj 1 gm 1 SULFADIAZINE TAB 500MG 1 tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 1 NDS, NM, PA tobramycin sulfate for inj 1.2 gm 1 NDS tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 1 mg/ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 1 mg/ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base 1 equivalent) tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 1 mg/ml) (base equiv) ANTINFECCIOSOS, DIVERSOS ALBENZA TAB 200MG 1 NDS ALINIA SUS 100/5ML 1 NDS ALINIA TAB 500MG 1 NDS atovaquone susp 750 mg/5ml 1 NDS AZACTAM/DEX INJ 1GM 1 AZACTAM/DEX INJ 2GM 1 aztreonam for inj 1 gm 1 aztreonam for inj 2 gm 1 BILTRICIDE TAB 600MG 1 CAYSTON INH 75MG 1 NDS, NM, LA, PA clindamycin hcl cap 75 mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin hcl cap 300 mg 1 10

12 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites clindamycin palmitate hcl for soln 75 1 mg/5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w iv soln mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln mg/50ml clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml 1 clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml 1 clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml 1 clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml 1 clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml 1 clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml 1 CLINDMYC/NAC INJ 300/50ML 1 CLINDMYC/NAC INJ 600/50ML 1 CLINDMYC/NAC INJ 900/50ML 1 colistimethate sodium for inj 150 mg 1 dapsone tab 25 mg 1 dapsone tab 100 mg 1 daptomycin for iv soln 500 mg 1 NDS EMVERM CHW 100MG 1 NDS imipenem-cilastatin intravenous for soln mg imipenem-cilastatin intravenous for soln mg INVANZ INJ 1GM 1 ivermectin tab 3 mg 1 linezolid for susp 100 mg/5ml 1 NDS linezolid in sodium chloride iv soln 600 mg/300ml-0.9% 1 NDS linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 1 NDS linezolid tab 600 mg 1 NDS meropenem iv for soln 1 gm 1 meropenem iv for soln 500 mg 1 methenamine hippurate tab 1 gm 1 metronidazole in nacl 0.79% iv soln mg/100ml metronidazole tab 250 mg 1 metronidazole tab 500 mg 1 NEBUPENT INH 300MG 1 B/D nitrofurain macrocrystalline cap 50 mg 1 PA; PA applies if 65 years and after a 90 day supply in a calendar year 11

13 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites nitrofurain macrocrystalline cap 100 mg 1 PA; PA applies if 65 years and after a 90 day supply in a calendar year nitrofurain monohydrate macrocrystalline cap 100 mg 1 PA; PA applies if 65 years and after a 90 day supply in a calendar year PENTAM 300 INJ 300MG 1 SIVEXTRO INJ 200MG 1 NDS SIVEXTRO TAB 200MG 1 NDS sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml 1 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg SYNERCID INJ 500MG 1 NDS TIGECYCLINE INJ 50MG 1 NDS trimethoprim tab 100 mg 1 vancomycin hcl cap 125 mg 1 NDS vancomycin hcl cap 250 mg 1 NDS vancomycin hcl for inj 10 gm 1 vancomycin hcl for inj 500 mg 1 vancomycin hcl for inj 750 mg 1 vancomycin hcl for inj 1000 mg 1 vancomycin hcl for inj 5000 mg 1 VANCOMYCIN INJ 1 GM 1 VANCOMYCIN INJ 500MG 1 VANCOMYCIN INJ 750MG 1 ANTIMICÓTICOS ABELCET INJ 5MG/ML 1 NDS, B/D AMBISOME INJ 50MG 1 NDS, B/D amphotericin b for inj 50 mg 1 B/D CANCIDAS INJ 50MG 1 NDS CANCIDAS INJ 70MG 1 NDS fluconazole for susp 10 mg/ml 1 fluconazole for susp 40 mg/ml 1 fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml 1 fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml 1 fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml 1 fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml 1 fluconazole tab 50 mg 1 12

14 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites fluconazole tab 100 mg 1 fluconazole tab 150 mg 1 fluconazole tab 200 mg 1 FLUCONAZOLE/ INJ NACL flucytosine cap 250 mg 1 NDS flucytosine cap 500 mg 1 NDS griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 1 griseofulvin microsize tab 500 mg 1 griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg 1 griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg 1 itraconazole cap 100 mg 1 PA ketoconazole tab 200 mg 1 PA MYCAMINE INJ 50MG 1 NDS MYCAMINE INJ 100MG 1 NDS NOXAFIL SUS 40MG/ML 1 NDS, QL (630 ml / 30 NOXAFIL TAB 100MG 1 NDS, QL (93 tabs / 30 nystatin tab unit 1 terbinafine hcl tab 250 mg 1 QL (90 tabs / 365 voriconazole for inj 200 mg 1 voriconazole for susp 40 mg/ml 1 NDS voriconazole tab 50 mg 1 NDS voriconazole tab 200 mg 1 NDS ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl tab mg 1 atovaquone-proguanil hcl tab mg 1 chloroquine phosphate tab 250 mg 1 chloroquine phosphate tab 500 mg 1 COARTEM TAB MG 1 mefloquine hcl tab 250 mg 1 PRIMAQUINE TAB 26.3MG 1 quinine sulfate cap 324 mg 1 PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) 1 APTIVUS CAP 250MG 1 NDS APTIVUS SOL 1 NDS CRIXIVAN CAP 200MG 1 CRIXIVAN CAP 400MG 1 didanosine delayed release capsule 125 mg 1 didanosine delayed release capsule 200 mg 1 didanosine delayed release capsule 250 mg 1 didanosine delayed release capsule 400 mg 1 13

15 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites EDURANT TAB 25MG 1 NDS EMTRIVA CAP 200MG 1 EMTRIVA SOL 10MG/ML 1 FUZEON INJ 90MG 1 NDS, NM INTELENCE TAB 25MG 1 INTELENCE TAB 100MG 1 NDS INTELENCE TAB 200MG 1 NDS INVIRASE CAP 200MG 1 NDS INVIRASE TAB 500MG 1 NDS ISENTRESS CHW 25MG 1 ISENTRESS CHW 100MG 1 NDS ISENTRESS HD TAB 600MG 1 NDS ISENTRESS POW 100MG 1 NDS ISENTRESS TAB 400MG 1 NDS lamivudine oral soln 10 mg/ml 1 lamivudine tab 150 mg 1 lamivudine tab 300 mg 1 LEXIVA SUS 50MG/ML 1 LEXIVA TAB 700MG 1 NDS nevirapine susp 50 mg/5ml 1 nevirapine tab 200 mg 1 nevirapine tab er 24hr 100 mg 1 nevirapine tab er 24hr 400 mg 1 NORVIR CAP 100MG 1 NORVIR SOL 80MG/ML 1 NORVIR TAB 100MG 1 PREZISTA SUS 100MG/ML 1 NDS, QL (400 ml / 30 PREZISTA TAB 75MG 1 QL (480 tabs / 30 PREZISTA TAB 150MG 1 NDS, QL (240 tabs / 30 PREZISTA TAB 600MG 1 NDS, QL (60 tabs / 30 PREZISTA TAB 800MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30 RESCRIPTOR TAB 100 MG 1 RESCRIPTOR TAB 200MG 1 RETROVIR INJ 10MG/ML 1 REYATAZ CAP 150MG 1 NDS REYATAZ CAP 200MG 1 NDS REYATAZ CAP 300MG 1 NDS REYATAZ POW 50MG 1 NDS SELZENTRY SOL 20MG/ML 1 NDS 14

16 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites SELZENTRY TAB 25MG 1 SELZENTRY TAB 75MG 1 NDS SELZENTRY TAB 150MG 1 NDS SELZENTRY TAB 300MG 1 NDS stavudine cap 15 mg 1 stavudine cap 20 mg 1 stavudine cap 30 mg 1 stavudine cap 40 mg 1 SUSTIVA CAP 50MG 1 SUSTIVA CAP 200MG 1 NDS SUSTIVA TAB 600MG 1 NDS TIVICAY TAB 10MG 1 TIVICAY TAB 25MG 1 NDS TIVICAY TAB 50MG 1 NDS TYBOST TAB 150MG 1 VIDEX SOL 2GM 1 VIDEX SOL 4GM 1 VIRACEPT TAB 250MG 1 NDS VIRACEPT TAB 625MG 1 NDS VIREAD POW 40MG/GM 1 NDS VIREAD TAB 150MG 1 NDS VIREAD TAB 200MG 1 NDS VIREAD TAB 250MG 1 NDS VIREAD TAB 300MG 1 NDS ZERIT SOL 1MG/ML 1 NDS ZIAGEN SOL 20MG/ML 1 zidovudine cap 100 mg 1 zidovudine syrup 10 mg/ml 1 zidovudine tab 300 mg 1 AGENTES ANTIRRETROVIRALES COMBINADOS abacavir sulfate-lamivudine tab mg 1 NDS abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 1 NDS mg ATRIPLA TAB 1 NDS COMPLERA TAB 1 NDS DESCOVY TAB 200/25 1 NDS EVOTAZ TAB NDS GENVOYA TAB 1 NDS KALETRA TAB MG 1 KALETRA TAB MG 1 NDS lamivudine-zidovudine tab mg 1 15

17 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites lopinavir-ritonavir soln mg/5ml 1 NDS (80-20 mg/ml) ODEFSEY TAB 1 NDS PREZCOBIX TAB NDS STRIBILD TAB 1 NDS TRIUMEQ TAB 1 NDS TRUVADA TAB NDS, QL (60 tabs / 30 TRUVADA TAB NDS, QL (30 tabs / 30 TRUVADA TAB NDS, QL (30 tabs / 30 TRUVADA TAB NDS, QL (30 tabs / 30 AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SUL INJ 1GM 1 cycloserine cap 250 mg 1 NDS ethambutol hcl tab 100 mg 1 ethambutol hcl tab 400 mg 1 isoniazid inj 100 mg/ml 1 isoniazid syrup 50 mg/5ml 1 isoniazid tab 100 mg 1 isoniazid tab 300 mg 1 PASER GRA 4GM 1 PRIFTIN TAB 150MG 1 pyrazinamide tab 500 mg 1 rifabutin cap 150 mg 1 rifampin cap 150 mg 1 rifampin cap 300 mg 1 rifampin for inj 600 mg 1 RIFATER TAB 1 SIRTURO TAB 100MG 1 NDS, LA, PA TRECATOR TAB 250MG 1 ANTIVIRALES acyclovir cap 200 mg 1 acyclovir sodium for inj 500 mg 1 B/D acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml 1 B/D acyclovir susp 200 mg/5ml 1 acyclovir tab 400 mg 1 acyclovir tab 800 mg 1 adefovir dipivoxil tab 10 mg 1 NDS BARACLUDE SOL.05MG/ML 1 NDS DAKLINZA TAB 30MG 1 NDS, NM, PA 16

18 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites DAKLINZA TAB 60MG 1 NDS, NM, PA DAKLINZA TAB 90MG 1 NDS, NM, PA entecavir tab 0.5 mg 1 NDS entecavir tab 1 mg 1 NDS EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 1 famciclovir tab 125 mg 1 famciclovir tab 250 mg 1 famciclovir tab 500 mg 1 ganciclovir sodium for inj 500 mg 1 B/D lamivudine tab 100 mg (hbv) 1 oseltamivir phosphate cap 30 mg (base 1 QL (168 caps / year) equiv) oseltamivir phosphate cap 45 mg (base 1 QL (84 caps / year) equiv) oseltamivir phosphate cap 75 mg (base 1 QL (84 caps / year) equiv) PEGASYS INJ 1 NDS, NM, PA PEGASYS INJ 180MCG/M 1 NDS, NM, PA PEGASYS INJ PROCLICK 1 NDS, NM, PA REBETOL SOL 40MG/ML 1 NDS, NM RELENZA MIS DISKHALE 1 QL (6 inhalers / year) ribasphere cap 200mg 1 NM ribasphere tab 200mg 1 NM ribasphere tab 400mg 1 NDS, NM ribasphere tab 600mg 1 NDS, NM ribavirin cap 200 mg 1 NM ribavirin tab 200 mg 1 NM rimantadine hydrochloride tab 100 mg 1 SOVALDI TAB 400MG 1 NDS, NM, PA TAMIFLU SUS 6MG/ML 1 QL (1080 ml / year) valacyclovir hcl tab 1 gm 1 valacyclovir hcl tab 500 mg 1 valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base 1 NDS equiv) valganciclovir hcl tab 450 mg (base 1 NDS equivalent) VEMLIDY TAB 25MG 1 NDS CEFALOSPORINAS cefaclor cap 250 mg 1 cefaclor cap 500 mg 1 CEFACLOR ER TAB 500MG 1 cefaclor for susp 125 mg/5ml 1 cefaclor for susp 250 mg/5ml 1 17

19 Nombre del Nivel del cefaclor for susp 375 mg/5ml 1 cefadroxil cap 500 mg 1 cefadroxil for susp 250 mg/5ml 1 cefadroxil for susp 500 mg/5ml 1 cefadroxil tab 1 gm 1 CEFAZOLIN INJ 1GM/50ML 1 cefazolin sodium for inj 1 gm 1 cefazolin sodium for inj 10 gm 1 cefazolin sodium for inj 20 gm 1 cefazolin sodium for inj 500 mg 1 cefazolin sodium for iv soln 1 gm 1 CEFAZOLIN SOL 1 cefdinir cap 300 mg 1 cefdinir for susp 125 mg/5ml 1 cefdinir for susp 250 mg/5ml 1 cefepime hcl for inj 1 gm 1 cefepime hcl for inj 2 gm 1 cefixime for susp 100 mg/5ml 1 cefixime for susp 200 mg/5ml 1 cefotaxime sodium for inj 1 gm 1 cefotaxime sodium for inj 2 gm 1 cefotaxime sodium for inj 500 mg 1 cefoxitin sodium for inj 10 gm 1 cefoxitin sodium for iv soln 1 gm 1 cefoxitin sodium for iv soln 2 gm 1 cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml 1 cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml 1 cefpodoxime proxetil tab 100 mg 1 cefpodoxime proxetil tab 200 mg 1 cefprozil for susp 125 mg/5ml 1 cefprozil for susp 250 mg/5ml 1 cefprozil tab 250 mg 1 cefprozil tab 500 mg 1 ceftazidime for inj 1 gm 1 ceftazidime for inj 2 gm 1 ceftazidime for inj 6 gm 1 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM 1 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM 1 ceftriaxone sodium for inj 1 gm 1 ceftriaxone sodium for inj 2 gm 1 ceftriaxone sodium for inj 10 gm 1 ceftriaxone sodium for inj 250 mg 1 ceftriaxone sodium for inj 500 mg 1 Requisitos/Límites 18

20 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm 1 ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm 1 cefuroxime axetil tab 250 mg 1 cefuroxime axetil tab 500 mg 1 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm 1 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 1 cefuroxime sodium for inj 750 mg 1 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 1 cephalexin cap 250 mg 1 cephalexin cap 500 mg 1 cephalexin for susp 125 mg/5ml 1 cephalexin for susp 250 mg/5ml 1 SUPRAX CAP 400MG 1 SUPRAX CHW 100MG 1 SUPRAX CHW 200MG 1 SUPRAX SUS 500/5ML 1 tazicef inj 1gm 1 tazicef inj 2gm 1 tazicef inj 6gm 1 TEFLARO INJ 400MG 1 NDS TEFLARO INJ 600MG 1 NDS ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin for susp 100 mg/5ml 1 azithromycin for susp 200 mg/5ml 1 azithromycin iv for soln 500 mg 1 azithromycin powd pack for susp 1 gm 1 azithromycin tab 250 mg 1 azithromycin tab 500 mg 1 azithromycin tab 600 mg 1 clarithromycin for susp 125 mg/5ml 1 clarithromycin for susp 250 mg/5ml 1 clarithromycin tab 250 mg 1 clarithromycin tab 500 mg 1 clarithromycin tab er 24hr 500 mg 1 DIFICID TAB 200MG 1 NDS ery-tab tab 250mg ec 1 ery-tab tab 333mg ec 1 ery-tab tab 500mg ec 1 ERYTHROCIN INJ 500MG 1 erythrocin tab 250mg 1 erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg 1 erythromycin tab 250 mg 1 erythromycin tab 500 mg 1 19

21 Nombre del erythromycin w/ delayed release particles cap 250 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 1 ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w 1 ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) 1 (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml 1 (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) 1 ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) 1 ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) 1 ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv) 1 ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%) 1 ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) 1 levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml 1 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 1 levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml 1 levofloxacin iv soln 25 mg/ml 1 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 levofloxacin tab 250 mg 1 levofloxacin tab 500 mg 1 levofloxacin tab 750 mg 1 PENICILINAS amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate tab mg 1 amoxicillin & k clavulanate tab mg 1 amoxicillin & k clavulanate tab mg 1 amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr mg amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg 1 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg 1 Nivel del 1 Requisitos/Límites 20

22 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg 1 ampicillin & sulbactam sodium for inj (1-0.5) gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) 1 gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 1 (10-5) gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 151 (10-5) gm ampicillin cap 250 mg 1 ampicillin cap 500 mg 1 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 ampicillin sodium for inj 1 gm 1 ampicillin sodium for inj 2 gm 1 ampicillin sodium for inj 10 gm 1 ampicillin sodium for inj 125 mg 1 ampicillin sodium for inj 250 mg 1 ampicillin sodium for inj 500 mg 1 ampicillin sodium for iv soln 1 gm 1 ampicillin sodium for iv soln 2 gm 1 ampicillin sodium for iv soln 10 gm 1 BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ dicloxacillin sodium cap 250 mg 1 dicloxacillin sodium cap 500 mg 1 nafcillin sodium for inj 1 gm 1 nafcillin sodium for inj 2 gm 1 nafcillin sodium for inj 10 gm 1 NDS nafcillin sodium for iv soln 1 gm 1 nafcillin sodium for iv soln 2 gm 1 oxacillin sodium for inj 1 gm 1 oxacillin sodium for inj 2 gm 1 oxacillin sodium for inj 10 gm 1 NDS PEN G PROC INJ PENICILL GK/ INJ DEX 2MU 1 21

23 Nombre del Nivel del PENICILL GK/ INJ DEX 3MU 1 penicillin g potassium for inj unit 1 penicillin g potassium for inj unit 1 penicillin g sodium for inj unit 1 penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml 1 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml 1 penicillin v potassium tab 250 mg 1 penicillin v potassium tab 500 mg 1 PIPER/TAZOBA INJ GM 1 piperacillin sod-tazobactam na for inj gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj gm ( gm) TETRACICLINAS doxy 100 inj 100mg 1 doxycycline hyclate cap 50 mg 1 doxycycline hyclate cap 100 mg 1 doxycycline hyclate for inj 100 mg 1 doxycycline hyclate tab 20 mg 1 doxycycline hyclate tab 100 mg 1 doxycycline monohydrate cap 50 mg 1 doxycycline monohydrate cap 100 mg 1 doxycycline monohydrate tab 50 mg 1 doxycycline monohydrate tab 75 mg 1 doxycycline monohydrate tab 100 mg 1 doxycycline monohydrate tab 150 mg 1 minocycline hcl cap 50 mg 1 minocycline hcl cap 75 mg 1 minocycline hcl cap 100 mg 1 Requisitos/Límites AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES BENDEKA INJ 100/4ML 1 NDS, B/D, NM busulfan inj 6 mg/ml 1 NDS, B/D CYCLOPHOSPH CAP 25MG 1 B/D CYCLOPHOSPH CAP 50MG 1 B/D cyclophosphamide for inj 1 gm 1 NDS, B/D cyclophosphamide for inj 2 gm 1 NDS, B/D cyclophosphamide for inj 500 mg 1 NDS, B/D 22

24 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites dacarbazine for inj 100 mg 1 B/D dacarbazine for inj 200 mg 1 B/D EMCYT CAP 140MG 1 GLEOSTINE CAP 5MG 1 GLEOSTINE CAP 10MG 1 GLEOSTINE CAP 40MG 1 GLEOSTINE CAP 100MG 1 HEXALEN CAP 50MG 1 NDS IFEX INJ 3GM 1 B/D ifosfamide for inj 1 gm 1 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 1 B/D ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) 1 B/D ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml) 1 B/D LEUKERAN TAB 2MG 1 melphalan hcl for inj 50 mg (base equiv) 1 NDS, B/D MUSTARGEN INJ 10MG 1 NDS, B/D ANTRACICLINAS adriamycin inj 20mg 1 B/D doxorubicin hcl for inj 10 mg 1 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 B/D doxorubicin hcl inj 2 mg/ml 1 B/D doxorubicin hcl liposomal inj (for iv infusion) 1 NDS, B/D 2 mg/ml epirubicin hcl iv soln 50 mg/25ml (2 mg/ml) 1 B/D epirubicin hcl iv soln 200 mg/100ml (2 1 B/D mg/ml) ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate for inj 15 unit 1 B/D bleomycin sulfate for inj 30 unit 1 B/D mitomycin for iv soln 5 mg 1 NDS, B/D mitomycin for iv soln 20 mg 1 NDS, B/D mitomycin for iv soln 40 mg 1 NDS, B/D ANTIMETABOLITOS adrucil inj 2.5g/50m 1 B/D adrucil inj 5gm/100m 1 B/D adrucil inj 500/10ml 1 B/D ALIMTA INJ 100MG 1 NDS, B/D ALIMTA INJ 500MG 1 NDS, B/D azacitidine for inj 100 mg 1 NDS, B/D, NM cladribine iv soln 10 mg/10ml (1 mg/ml) 1 NDS, B/D cytarabine inj 20 mg/ml 1 B/D fludarabine phosphate for inj 50 mg 1 B/D fludarabine phosphate inj 25 mg/ml 1 B/D 23

25 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) 1 B/D fluorouracil inj 2.5 gm/50ml (50 mg/ml) 1 B/D fluorouracil inj 5 gm/100ml (50 mg/ml) 1 B/D fluorouracil inj 500 mg/10ml (50 mg/ml) 1 B/D gemcitabine hcl for inj 1 gm 1 NDS, B/D gemcitabine hcl for inj 2 gm 1 NDS, B/D gemcitabine hcl for inj 200 mg 1 NDS, B/D gemcitabine hcl inj 1 gm/26.3ml (38 mg/ml) 1 B/D (base equiv) gemcitabine hcl inj 2 gm/52.6ml (38 mg/ml) 1 B/D (base equiv) gemcitabine hcl inj 200 mg/5.26ml (38 1 B/D mg/ml) (base equiv) mercaptopurine tab 50 mg 1 methotrexate sodium for inj 1 gm 1 B/D methotrexate sodium inj 50 mg/2ml (25 mg/ml) 1 B/D methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25 1 B/D mg/ml) methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25 1 B/D mg/ml) methotrexate sodium inj pf 100 mg/4ml (251 B/D mg/ml) methotrexate sodium inj pf 200 mg/8ml (251 B/D mg/ml) methotrexate sodium inj pf 250 mg/10ml (25 mg/ml) 1 B/D methotrexate sodium inj pf 1000 mg/40ml 1 B/D (25 mg/ml) NIPENT INJ 10MG 1 NDS, B/D PURIXAN SUS 20MG/ML 1 NDS, NM TABLOID TAB 40MG 1 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE INJ 100MG 1 NDS, B/D DOCEFREZ INJ 20MG 1 NDS, B/D docetaxel for inj conc 20 mg/ml 1 NDS, B/D docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 1 NDS, B/D mg/ml) DOCETAXEL INJ 20MG/2ML 1 NDS, B/D DOCETAXEL INJ 80MG/4ML 1 NDS, B/D DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 1 NDS, B/D DOCETAXEL INJ 160/8ML 1 NDS, B/D DOCETAXEL INJ 160/16ML 1 NDS, B/D DOCETAXEL INJ 200/10 1 NDS, B/D 24

26 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) 1 B/D paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml) 1 B/D paclitaxel iv conc 150 mg/25ml (6 mg/ml) 1 B/D paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ml) 1 B/D TAXOTERE INJ 80MG/4ML 1 NDS, B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate inj 1 mg/ml 1 B/D vincasar pfs inj 1mg/ml 1 B/D vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml 1 B/D vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml (base 1 B/D equiv) vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml (10 mg/ml) (base equiv) 1 B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN INJ 1 NDS, NM, LA, PA AVASTIN INJ 400/16ML 1 NDS, NM, LA, PA BELEODAQ INJ 500MG 1 NDS, NM, PA ERIVEDGE CAP 150MG 1 NDS, NM, LA, PA FARYDAK CAP 10MG 1 NDS, NM, LA, PA FARYDAK CAP 15MG 1 NDS, NM, LA, PA FARYDAK CAP 20MG 1 NDS, NM, LA, PA HERCEPTIN INJ 150MG 1 NDS, NM, PA HERCEPTIN INJ 440MG 1 NDS, NM, PA IBRANCE CAP 75MG 1 NDS, NM, LA, PA IBRANCE CAP 100MG 1 NDS, NM, LA, PA IBRANCE CAP 125MG 1 NDS, NM, LA, PA KADCYLA INJ 100MG 1 NDS, B/D, NM KADCYLA INJ 160MG 1 NDS, B/D, NM KEYTRUDA INJ 100MG/4M 1 NDS, NM, PA KEYTRUDA SOL 50MG 1 NDS, NM, PA KISQALI 200 PAK FEMARA 1 NDS, NM, PA KISQALI 400 PAK FEMARA 1 NDS, NM, PA KISQALI 600 PAK FEMARA 1 NDS, NM, PA KISQALI TAB 200DOSE 1 NDS, NM, PA KISQALI TAB 400DOSE 1 NDS, NM, PA KISQALI TAB 600DOSE 1 NDS, NM, PA LYNPARZA CAP 50MG 1 NDS, NM, LA, PA NINLARO CAP 2.3MG 1 NDS, NM, PA NINLARO CAP 3MG 1 NDS, NM, PA NINLARO CAP 4MG 1 NDS, NM, PA ODOMZO CAP 200MG 1 NDS, NM, LA, PA RITUXAN INJ 100MG 1 NDS, NM, LA, PA RITUXAN INJ 500MG 1 NDS, NM, LA, PA 25

27 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites RUBRACA TAB 200MG 1 NDS, NM, LA, PA RUBRACA TAB 250MG 1 NDS, NM, LA, PA RUBRACA TAB 300MG 1 NDS, NM, LA, PA TECENTRIQ INJ 1200/20 1 NDS, NM, LA, PA VELCADE INJ 3.5MG 1 NDS, NM, PA VENCLEXTA TAB 10MG 1 NM, LA, PA VENCLEXTA TAB 50MG 1 NM, LA, PA VENCLEXTA TAB 100MG 1 NDS, NM, LA, PA VENCLEXTA TAB START PK 1 NDS, NM, LA, PA YERVOY INJ 50MG 1 NDS, NM, PA YERVOY INJ 200MG 1 NDS, NM, PA ZEJULA CAP 100MG 1 NDS, NM, LA, PA ZOLINZA CAP 100MG 1 NDS, NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole tab 1 mg 1 bicalutamide tab 50 mg 1 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 1 B/D exemestane tab 25 mg 1 FARESTON TAB 60MG 1 NDS FASLODEX INJ 250MG 1 NDS, B/D flutamide cap 125 mg 1 hydroxyprogesterone caproate im in oil NDS, B/D gm/5ml letrozole tab 2.5 mg 1 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml 1 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 3.75MG 1 NDS, NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG 1 NDS, NM, PA LYSODREN TAB 500MG 1 megestrol acetate susp 40 mg/ml 1 PA; PA if 65 years and megestrol acetate susp 625 mg/5ml 1 PA megestrol acetate tab 20 mg 1 PA; PA if 65 years and megestrol acetate tab 40 mg 1 PA; PA if 65 years and nilutamide tab 150 mg 1 NDS SOLTAMOX SOL 10MG/5ML 1 tamoxifen citrate tab 10 mg (base 1 equivalent) tamoxifen citrate tab 20 mg (base 1 equivalent) TRELSTAR MIX INJ 3.75MG 1 NDS, NM, PA TRELSTAR MIX INJ 11.25MG 1 NDS, NM, PA 26

28 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites XTANDI CAP 40MG 1 NDS, NM, LA, PA ZYTIGA TAB 250MG 1 NDS, NM, LA, PA ZYTIGA TAB 500MG 1 NDS, NM, LA, PA INMUNOMODULADORES POMALYST CAP 1MG 1 NDS, NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 1 NDS, NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 1 NDS, NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 1 NDS, NM, LA, PA REVLIMID CAP 2.5MG 1 NDS, QL (28 caps / 28, NM, LA, PA REVLIMID CAP 5MG 1 NDS, QL (28 caps / 28, NM, LA, PA REVLIMID CAP 10MG 1 NDS, QL (28 caps / 28, NM, LA, PA REVLIMID CAP 15MG 1 NDS, QL (28 caps / 28, NM, LA, PA REVLIMID CAP 20MG 1 NDS, QL (28 caps / 28, NM, LA, PA REVLIMID CAP 25MG 1 NDS, QL (28 caps / 28, NM, LA, PA THALOMID CAP 50MG 1 NDS, QL (30 caps / 30, NM, PA THALOMID CAP 100MG 1 NDS, QL (30 caps / 30, NM, PA THALOMID CAP 150MG 1 NDS, QL (60 caps / 30, NM, PA THALOMID CAP 200MG 1 NDS, QL (60 caps / 30, NM, PA INHIBIDORES DE LA QUINASA AFINITOR DIS TAB 2MG 1 NDS, QL (150 tabs / 30, NM, PA AFINITOR DIS TAB 3MG 1 NDS, QL (90 tabs / 30, NM, PA AFINITOR DIS TAB 5MG 1 NDS, QL (60 tabs / 30, NM, PA AFINITOR TAB 2.5MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, PA AFINITOR TAB 5MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, PA AFINITOR TAB 7.5MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, PA AFINITOR TAB 10MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, PA ALECENSA CAP 150MG 1 NDS, NM, LA, PA 27

29 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites ALUNBRIG TAB 30MG 1 NDS, NM, LA, PA BOSULIF TAB 100MG 1 NDS, NM, PA BOSULIF TAB 500MG 1 NDS, NM, PA CABOMETYX TAB 20MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA CABOMETYX TAB 40MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA CABOMETYX TAB 60MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA CAPRELSA TAB 100MG 1 NDS, NM, LA, PA CAPRELSA TAB 300MG 1 NDS, NM, LA, PA COMETRIQ KIT 60MG 1 NDS, NM, LA, PA COMETRIQ KIT 100MG 1 NDS, NM, LA, PA COMETRIQ KIT 140MG 1 NDS, NM, LA, PA COTELLIC TAB 20MG 1 NDS, NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 1 NDS, NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 1 NDS, NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 1 NDS, NM, LA, PA ICLUSIG TAB 15MG 1 NDS, NM, LA, PA ICLUSIG TAB 45MG 1 NDS, NM, LA, PA imatinib mesylate tab 100 mg (base equivalent) 1 NDS, QL (90 tabs / 30, NM, PA imatinib mesylate tab 400 mg (base equivalent) 1 NDS, QL (60 tabs / 30, NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 1 NDS, NM, LA, PA INLYTA TAB 1MG 1 NDS, QL (180 tabs / 30, NM, LA, PA INLYTA TAB 5MG 1 NDS, QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA IRESSA TAB 250MG 1 NDS, NM, LA, PA JAKAFI TAB 5MG 1 NDS, QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA JAKAFI TAB 10MG 1 NDS, QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA JAKAFI TAB 15MG 1 NDS, QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA JAKAFI TAB 20MG 1 NDS, QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA JAKAFI TAB 25MG 1 NDS, QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA LENVIMA CAP 8 MG 1 NDS, NM, LA, PA LENVIMA CAP 10 MG 1 NDS, NM, LA, PA LENVIMA CAP 14 MG 1 NDS, NM, LA, PA LENVIMA CAP 18 MG 1 NDS, NM, LA, PA 28

30 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites LENVIMA CAP 20 MG 1 NDS, NM, LA, PA LENVIMA CAP 24 MG 1 NDS, NM, LA, PA MEKINIST TAB 0.5MG 1 NDS, NM, LA, PA MEKINIST TAB 2MG 1 NDS, NM, LA, PA NEXAVAR TAB 200MG 1 NDS, NM, LA, PA RYDAPT CAP 25MG 1 NDS, NM, PA SPRYCEL TAB 20MG 1 NDS, NM, PA SPRYCEL TAB 50MG 1 NDS, NM, PA SPRYCEL TAB 70MG 1 NDS, NM, PA SPRYCEL TAB 80MG 1 NDS, NM, PA SPRYCEL TAB 100MG 1 NDS, NM, PA SPRYCEL TAB 140MG 1 NDS, NM, PA STIVARGA TAB 40MG 1 NDS, NM, LA, PA SUTENT CAP 12.5MG 1 NDS, NM, PA SUTENT CAP 25MG 1 NDS, NM, PA SUTENT CAP 37.5MG 1 NDS, NM, PA SUTENT CAP 50MG 1 NDS, NM, PA TAFINLAR CAP 50MG 1 NDS, NM, LA, PA TAFINLAR CAP 75MG 1 NDS, NM, LA, PA TAGRISSO TAB 40MG 1 NDS, NM, LA, PA TAGRISSO TAB 80MG 1 NDS, NM, LA, PA TARCEVA TAB 25MG 1 NDS, QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA TARCEVA TAB 100MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA TARCEVA TAB 150MG 1 NDS, QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA TASIGNA CAP 150MG 1 NDS, NM, PA TASIGNA CAP 200MG 1 NDS, NM, PA TYKERB TAB 250MG 1 NDS, NM, LA, PA VOTRIENT TAB 200MG 1 NDS, NM, LA, PA XALKORI CAP 200MG 1 NDS, NM, LA, PA XALKORI CAP 250MG 1 NDS, NM, LA, PA ZELBORAF TAB 240MG 1 NDS, NM, LA, PA ZYDELIG TAB 100MG 1 NDS, NM, LA, PA ZYDELIG TAB 150MG 1 NDS, NM, LA, PA ZYKADIA CAP 150MG 1 NDS, NM, LA, PA DIVERSOS bexarotene cap 75 mg 1 NDS, NM, PA DROXIA CAP 200MG 1 DROXIA CAP 300MG 1 DROXIA CAP 400MG 1 hydroxyurea cap 500 mg 1 29

31 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites LONSURF TAB NDS, NM, PA LONSURF TAB NDS, NM, PA MATULANE CAP 50MG 1 NDS, LA mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ml) 1 B/D, NM mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 1 B/D, NM mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 1 B/D, NM mg/ml) SYLATRON KIT 200MCG 1 NDS, NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 1 NDS, NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 1 NDS, NM, PA SYNRIBO INJ 3.5MG 1 NDS, NM, PA tretinoin cap 10 mg 1 NDS TRISENOX SOL 10MG/10M 1 NDS, B/D AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin iv soln 50 mg/5ml 1 B/D carboplatin iv soln 150 mg/15ml 1 B/D carboplatin iv soln 450 mg/45ml 1 B/D carboplatin iv soln 600 mg/60ml 1 B/D cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml) 1 B/D cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ml) 1 B/D cisplatin inj 200 mg/200ml (1 mg/ml) 1 B/D oxaliplatin for iv inj 50 mg 1 NDS, B/D oxaliplatin for iv inj 100 mg 1 NDS, B/D oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml 1 B/D oxaliplatin iv soln 100 mg/20ml 1 B/D AGENTES PROTECTORES dexrazoxane for inj 250 mg 1 NDS, B/D dexrazoxane for inj 500 mg 1 NDS, B/D ELITEK INJ 1.5MG 1 NDS, B/D ELITEK INJ 7.5MG 1 NDS, B/D leucovorin calcium for inj 50 mg 1 B/D leucovorin calcium for inj 100 mg 1 B/D leucovorin calcium for inj 200 mg 1 B/D leucovorin calcium for inj 350 mg 1 B/D leucovorin calcium for inj 500 mg 1 B/D leucovorin calcium tab 5 mg 1 leucovorin calcium tab 10 mg 1 leucovorin calcium tab 15 mg 1 leucovorin calcium tab 25 mg 1 LEVOLEUCOVOR INJ 175MG 1 NDS, B/D, NM LEVOLEUCOVOR SOL 250MG/25 1 NDS, B/D, NM 30

32 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites levoleucovorin calcium for iv inj 50 mg (base 1 NDS, B/D, NM equiv) levoleucovorin calcium inj 175 mg/17.5ml 1 NDS, B/D, NM (base equiv) mesna inj 100 mg/ml 1 B/D MESNEX TAB 400MG 1 NDS INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS etoposide inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) 1 B/D etoposide inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) 1 B/D irinotecan hcl inj 40 mg/2ml (20 mg/ml) 1 B/D irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) 1 B/D irinotecan hcl inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) 1 B/D toposar inj 1gm/50ml 1 B/D toposar inj 100/5ml 1 B/D topotecan hcl for inj 4 mg 1 NDS, B/D TOPOTECAN INJ 4MG/4ML 1 NDS, B/D CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ECA) amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg captopril & hydrochlorothiazide tab mg captopril & hydrochlorothiazide tab mg 31

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