LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2017 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE

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1 LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 017 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 01/01/017. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista o visite WELLCARE HEALTH PLANS WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), WellCare Reserve (HMO), WellCare Rx (HMO), WellCare Select (HMO SNP) Los planes están disponibles en los siguientes estados: AR, FL, GA, KY, MS, NY, SC y TN WellCare Value (HMO) El plan está disponible en el siguiente estado: MS Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 1797 Número de la versión: 8 Y0070_NA06_WCM_FOR_SPA_FINAL_09 CMS Approved WellCare 017 NA_01_17 NA7V09FOR81179S_0117

2 Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al Los representantes están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. WellCare Access, WellCare Liberty Arkansas: WellCare Advance, WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access Connecticut: WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty, WellCare Select Florida: WellCare Dividend, WellCare Essential WellCare Reserve, WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Georgia: WellCare Advance, WellCare Choice WellCare Essential, WellCare Value Hawai i: Ohana Liberty WellCare Access Illinois: WellCare Choice, WellCare Plus WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Kentucky: WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Louisiana: WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Mississippi: WellCare Advance, WellCare Essential, WellCare Value WellCare Liberty New Jersey: WellCare Value WellCare Access WellCare Liberty New York: WellCare Advance, WellCare Choice, WellCare Essential WellCare Preferred, WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access South Carolina: WellCare Advance, WellCare Value WellCare Access Tennessee: WellCare Advance, WellCare Dividend WellCare Rx, WellCare Value Texas: WellCare Access, WellCare Liberty WellCare Dividend, WellCare Dividend Prime WellCare Essential, WellCare Value TTY para todos los anteriores Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) (las horas, los 7 días de la semana) El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Entre el 1 de octubre y el 1 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos en cualquier momento en o

3 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa WellCare. Cuando se refiere al plan o a nuestro plan, significa WellCare para 017. Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 01/01/017. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 018 y ocasionalmente durante el año. QUÉ ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE ACCESS (HMO SNP), WELLCARE LIBERTY (HMO SNP), WELLCARE SELECT (HMO SNP), WELLCARE RESERVE (HMO), WELLCARE RX (HMO) Y WELLCARE VALUE (HMO)? Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necesario,. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare, y. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. PUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 017 que estaba cubierto a principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 017. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son: cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: Lista Amplia de Medicamentos para 017 I NA7V09FOR81179S_0117

4 eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 01/01/017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro sitio web en o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Nuestra lista amplia de medicamentos impresa será actualizada todos los meses. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en para más información. CÓMO UTILIZO LA LISTA DE MEDICAMENTOS? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: Condición médica La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 90. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS? WellCare cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Lista Amplia de Medicamentos para 017 II

5 HAY ALGUNA RESTRICCIÓN EN MI COBERTURA? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: Autorización previa: WellCare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, WellCare provee 18 tabletas para 0 días por receta para tabletas de 5 mg de rizatriptan. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. Usted puede solicitar a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare? en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción. QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTÁ INCLUIDO EN LA LISTA? Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare. Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción. Lista Amplia de Medicamentos para 017 III

6 QUÉ VACUNAS CUBRIMOS? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o las neumocócicas. CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE ACCESS (HMO SNP), WELLCARE LIBERTY (HMO SNP), WELLCARE SELECT (HMO SNP), WELLCARE RESERVE (HMO), WELLCARE RX (HMO) Y WELLCARE VALUE (HMO)? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Excepción a la asignación de nivel Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista a un nivel de costo compartido más bajo si el medicamento no está en el nivel de medicamentos genéricos preferidos, medicamentos de marca preferidos o medicamentos específicos. Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Por lo general, WellCare solo aprobará su solicitud de excepción si: los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan efectivos para tratar su condición; el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición; las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición; y/o los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide la receta o del médico respaldando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que expide la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 7 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona o del médico que expide la receta. Lista Amplia de Medicamentos para 017 IV

7 QUÉ DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MÉDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 0 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 9 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 9 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 9 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 1 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). PARA MÁS INFORMACIÓN Para más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, se encuentra en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este documento. O visite Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE La lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 90. Lista Amplia de Medicamentos para 017 V

8 La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. NM significa que el medicamento no está disponible mediante su beneficio mensual de servicio por correo. Esto se indica en la columna de Requisitos/Limitaciones de su lista de medicamentos. Por medio del servicio por correo, es posible que pueda recibir un suministro de la mayoría de los medicamentos en la lista de medicamentos para más de 1 mes a un costo compartido reducido. Para más información, por favor consulte el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura.** PA significa autorización previa: Para detalles, por favor vea la página III. B/D significa cubierto por la Parte B o D de Medicare: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de WellCare para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que WellCare no cubra este medicamento. QL significa límites de cantidad: Para detalles, por favor vea la página III. LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. ST significa terapia escalonada: Para detalles, por favor vea la página III. ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 0 días. ** Usted tiene la opción de inscribirse para la entrega automática del servicio por correo. Usted puede solicitar que se le envíen sus medicamentos con receta a su domicilio a través de nuestro programa de entrega del servicio por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos o visite MONTOS DE COPAGO/COSEGURO CORRESPONDIENTES AL NIVEL DEL MEDICAMENTO La lista de medicamentos de WellCare está dividida en cinco niveles. 1: Genéricos preferidos Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan. : Genéricos Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los genéricos preferidos. : De marca preferidos Medicamentos que WellCare puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos. : Medicamentos no preferidos Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos. Lista Amplia de Medicamentos para 017 VI

9 5: específico Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. ^ Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 0 días. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los es, y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles. Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible. Lista Amplia de Medicamentos para 017 VII

10 CÓMO LEER LA LISTA DE MEDICAMENTOS: Nombre del medicamento SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTICONVULSIVOS Clase terapéutica BANZEL, TABLETA, 00 MG PA BANZEL, TABLETA, 00 MG PA carbamazepine sr, cápsula 1 h, 100 mg carbamazepine sr, cápsula 1 h, 00 mg del medicamento ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 0 días Requisitos/Limitaciones Categoría terapéutica Nombre del medicamento MAYÚSCULA = Medicamentos de marca cursiva minúscula = Medicamentos genéricos Códigos de requisitos/limitaciones: LA= Acceso limitado NM = No disponible para servicio por correo PA = Autorización previa B/D = Cubierto por la Parte B o D de Medicare QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonada Lista Amplia de Medicamentos para 017 VIII

11 ANALGÉSICOS GOTA allopurinol, tableta oral, 100 mg, 00 mg colchicine-probenecid, tableta oral, mg COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG QL (10 por cada 0 días) probenecid, tableta oral, 500 mg ULORIC, TABLETA ORAL, 0 MG, 80 MG ST NSAIDS celecoxib, cápsula oral, 100 mg QL (10 por cada 0 días) celecoxib, cápsula oral, 00 mg QL (60 por cada 0 días) celecoxib, cápsula oral, 00 mg QL (0 por cada 0 días) celecoxib, cápsula oral, 50 mg QL (0 por cada 0 días) diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg QL (10 por cada 0 días) diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada h*, 100 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 5 mg, 50 mg, 75 mg diflunisal, tableta oral, 500 mg etodolac er, tableta oral de liberación prolongada h*, 00 mg, 500 mg, 600 mg etodolac, cápsula oral, 00 mg, 00 mg etodolac, tableta oral, 00 mg, 500 mg flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml ibuprofen, tableta oral, 00 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg MELOXICAM, SUSPENSIÓN ORAL, 7.5 MG/5 ML meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 75 mg, 500 mg 1

12 naproxen, suspensión oral, 15 mg/5 ml naproxen, tableta oral, 50 mg, 75 mg, 500 mg 1 naproxen sodium, tableta oral, 75 mg, 550 mg piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 0 mg sulindac, tableta oral, 150 mg, 00 mg ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII DURAMORPH, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.5 MG/ML, 1 MG/ML B/D endocet, tableta oral, 10-5 mg, 5-5 mg, mg QL (60 por cada 0 días) fentanyl citrate, piruleta bucal, 100 mcg, 1600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg PA; QL (10 por cada 0 días) fentanyl, parche transdérmico 7 h, 100 mcg/h, 1 mcg/h, 5 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 00 MCG, 00 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydrocodone-acetaminophen, solución oral, mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-5 mg, 5-5 mg, mg QL (10 por cada 0 días) PA; QL (10 por cada 0 días) QL (500 ML por 0 días) QL (60 por cada 0 días) hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, mg QL (150 por cada 0 días) hydromorphone hcl, líquido para uso oral, 1 mg/ml hydromorphone hcl, tableta oral, mg, mg, 8 mg QL (70 por cada 0 días) hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml, 500 mg/50 ml B/D lorcet, tableta oral, 5-5 mg QL (60 por cada 0 días) lorcet plus, tableta oral, mg QL (60 por cada 0 días) lortab, tableta oral, 10-5 mg, 5-5 mg, mg QL (60 por cada 0 días) methadone hcl intensol, concentrado para administración oral, 10 mg/ml QL (10 ML por 0 días) methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml QL (600 ML por 0 días) methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (0 por cada 0 días) MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN ORAL (CONCENTRADA), 100 MG/5 ML

13 morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* SIN CONSERVANTES (PF), 10 MG/ML, 15 MG/ML, MG/ML, MG/ML, 8 MG/ML morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 100 mg, 15 mg, 0 mg, 60 mg morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 00 mg MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML, 150 MG/0 ML MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML, 0 MG/5 ML B/D B/D QL (90 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) B/D MORPHINE SULFATE, TABLETA ORAL, 15 MG, 0 MG QL (180 por cada 0 días) OPANA ER, PARA USO ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 5 MG, 7.5 MG QL (10 por cada 0 días) oxycodone hcl, cápsula oral, 5 mg QL (180 por cada 0 días) oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml OXYCODONE HCL, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/5 ML oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg QL (180 por cada 0 días) oxycodone-acetaminophen, solución oral, 5-5 mg/5 ml QL (1800 ML por 0 días) oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-5 mg,.5-5 mg, 5-5 mg, mg QL (60 por cada 0 días) roxicet, solución oral, 5-5 mg/5 ml QL (1800 ML por cada 0 días) roxicet, tableta oral, 5-5 mg QL (60 por cada 0 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen-codeine #, tableta oral, mg QL (00 por cada 0 días) acetaminophen-codeine #, tableta oral, 00-0 mg QL (00 por cada 0 días) acetaminophen-codeine #, tableta oral, mg QL (00 por cada 0 días) acetaminophen-codeine, solución oral, 10-1 mg/5 ml QL (5000 ML por 0 días) butorphanol tartrate, solución inyectable, 1 mg/ml, mg/ml

14 nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 0 mg/ml tramadol hcl, tableta oral, 50 mg QL (0 por cada 0 días) tramadol-acetaminophen, tableta oral, mg QL (0 por cada 0 días) ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 % B/D lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %, % B/D ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/ ml, 500 mg/ ml gentamicin en saline, solución intravenosa*, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, -0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 0 mg/ml gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg paromomycin sulfate, cápsula oral, 50 mg streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g sulfadiazine, tableta oral, 500 mg tobramycin, solución para inhalación por nebulización, 00 mg/5 ml tobramycin sulfate, solución inyectable, 1. g/0 ml, 10 mg/ml, g/50 ml, 80 mg/ ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1. g ANTIFÚNGICOS ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML B/D AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PA B/D amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg B/D

15 CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 00 mg/100 ml, 00 mg/00 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, mg/50 ml-%, mg/100 ml-%, mg/00 ml-% fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 0 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg flucytosine, cápsula oral, 50 mg, 500 mg griseofulvin microsize, suspensión oral, 15 mg/5 ml griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 15 mg, 50 mg itraconazole, cápsula oral, 100 mg PA ketoconazole, tableta oral, 00 mg PA MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 0 MG/ML NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 100 MG nystatin, tableta oral, unidades terbinafine hcl, tableta oral, 50 mg QL (90 por cada 65 días) voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 00 mg voriconazole, suspensión oral reconstituida, 0 mg/ml voriconazole, tableta oral, 00 mg, 50 mg ANTINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA, TABLETA ORAL, 00 MG ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G, G aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, g 5

16 BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 75 MG PA; LA clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 00 mg, 75 mg 1 clindamycin palmitate hcl, solución oral reconstituida, 75 mg/5 ml clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 00 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate, solución inyectable, 00 mg/ ml, 600 mg/ ml, 9 g/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 150 mg/ml, 900 mg/6 ml colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG dapsone, tableta oral, 100 mg, 5 mg emverm, tableta oral masticable, 100 mg imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg, 500 mg INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G ivermectin, tableta oral, mg LINEZOLID EN SODIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, MG/00 ML-% linezolid, solución intravenosa*, 600 mg/00 ml LINEZOLID, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML LINEZOLID, TABLETA ORAL, 600 MG meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg methenamine hippurate, tableta oral, 1 g metronidazole en nacl, solución intravenosa*, mg/100 ml-% metronidazole, tableta oral, 50 mg, 500 mg 6

17 NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 00 MG B/D nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 50 mg PA nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg PA PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 00 MG SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 00 MG SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 00 MG sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 00-0 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, mg, mg SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, MG trimethoprim, tableta oral, 100 mg TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG VANCOMYCIN HCL EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, G/00 ML-%, MG/100 ML-%, MG/150 ML-% vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl, cápsula oral, 15 mg, 50 mg ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, mg, mg chloroquine phosphate, tableta oral, 50 mg, 500 mg COARTEM, TABLETA ORAL, 0-10 MG mefloquine hcl, tableta oral, 50 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 6. MG quinine sulfate, cápsula oral, mg PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate, tableta oral, 00 mg 1 7

18 APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 50 MG APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 00 MG, 00 MG didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 15 mg, 00 mg, 50 mg, 00 mg EDURANT, TABLETA ORAL, 5 MG EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 00 MG EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 90 MG INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 00 MG INTELENCE, TABLETA ORAL, 5 MG INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 00 MG INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG ISENTRESS, PAQUETE PARA USO ORAL, 100 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL, 00 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 5 MG lamivudine, solución oral, 10 mg/ml lamivudine, tableta oral, 150 mg, 00 mg LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada h*, 100 mg, 00 mg NEVIRAPINE, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/5 ML nevirapine, tableta oral, 00 mg NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 75 MG PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG 8

19 RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 00 MG RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 00 MG, 00 MG REYATAZ, PAQUETE PARA USO ORAL, 50 MG SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 00 MG stavudine, cápsula oral, 15 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 00 MG SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 50 MG SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG TIVICAY, TABLETA ORAL, 10 MG TIVICAY, TABLETA ORAL, 5 MG, 50 MG TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, G, G VIRACEPT, TABLETA ORAL, 50 MG, 65 MG VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 0 MG/G VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 00 MG VITEKTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 85 MG ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 0 MG/ML zidovudine, cápsula oral, 100 mg zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml zidovudine, tableta oral, 00 mg AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, mg ATRIPLA, TABLETA ORAL, MG COMPLERA, TABLETA ORAL, MG DESCOVY, TABLETA ORAL, 00-5 MG EPZICOM, TABLETA ORAL, MG EVOTAZ, TABLETA ORAL, MG GENVOYA, TABLETA ORAL, MG 9

20 KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, MG/5 ML KALETRA, TABLETA ORAL, MG KALETRA, TABLETA ORAL, MG lamivudine-zidovudine, tableta oral, mg ODEFSEY, TABLETA ORAL, MG PREZCOBIX, TABLETA ORAL, MG STRIBILD, TABLETA ORAL, MG TRIUMEQ, TABLETA ORAL, MG TRUVADA, TABLETA ORAL, MG QL (60 por cada 0 días) TRUVADA, TABLETA ORAL, 1-00 MG, MG, MG AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G cycloserine, cápsula oral, 50 mg ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 00 mg isoniazid, solución inyectable, 100 mg/ml isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml isoniazid, tableta oral, 100 mg, 00 mg 1 paser, paquete para uso oral, g PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG pyrazinamide, tableta oral, 500 mg rifabutin, cápsula oral, 150 mg rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg rifampin, cápsula oral, 150 mg, 00 mg RIFATER, TABLETA ORAL, MG SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG PA; LA TRECATOR, TABLETA ORAL, 50 MG ANTIVIRALES acyclovir, cápsula oral, 00 mg acyclovir, suspensión oral, 00 mg/5 ml 10 QL (0 por cada 0 días)

21 acyclovir, tableta oral, 00 mg, 800 mg acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml B/D acyclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg B/D adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML DAKLINZA, TABLETA ORAL, 0 MG, 60 MG, 90 MG PA entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML famciclovir, tableta oral, 15 mg, 50 mg, 500 mg ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg lamivudine, tableta oral, 100 mg moderiba, tableta oral, 00 mg PEGASYS PROCLICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 15 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML PEGASYS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML REBETOL, SOLUCIÓN ORAL, 0 MG/ML RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA ribasphere, cápsula oral, 00 mg ribasphere, tableta oral, 00 mg ribasphere, tableta oral, 00 mg, 600 mg ribavirin, cápsula oral, 00 mg ribavirin, tableta oral, 00 mg rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg B/D SOVALDI, TABLETA ORAL, 00 MG PA TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 0 MG, 5 MG, 75 MG TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg PA PA 11

22 VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML valganciclovir hcl, tableta oral, 50 mg ZEPATIER, TABLETA ORAL, MG PA CEFALOSPORINAS cefaclor er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 500 mg cefaclor, cápsula oral, 50 mg, 500 mg cefaclor, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 75 mg/5 ml cefadroxil, cápsula oral, 500 mg cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta oral, 1 g cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 0 g, 500 mg cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-% cefazolin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, - G/100 ML-% cefdinir, cápsula oral, 00 mg cefdinir, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, g cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 500 mg cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, g cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 00 mg 1

23 cefprozil, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil, tableta oral, 50 mg, 500 mg CEFTAZIDIME Y DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, G/50 ML ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 6 g ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 50 mg, 500 mg ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, g cefuroxime axetil, tableta oral, 50 mg, 500 mg cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg cefuroxime sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 g, 7.5 g cephalexin, cápsula oral, 50 mg, 500 mg 1 cephalexin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 00 MG SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 500 MG/5 ML suprax, tableta oral masticable, 100 mg, 00 mg tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 6 g tazicef, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, g TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 00 MG, 600 MG ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg AZITHROMYCIN, PAQUETE PARA USO ORAL, 1 G azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin, tableta oral, 50 mg, 50 mg (paquete de 6), 500 mg, 600 mg 1 1

24 clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada h*, 500 mg clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml clarithromycin, tableta oral, 50 mg, 500 mg DIFICID, TABLETA ORAL, 00 MG e.e.s. 00, tableta oral, 00 mg ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 50 mg, mg, 500 mg erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg erythrocin stearate, tableta oral, 50 mg erythromycin base, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 50 mg erythromycin base, tableta oral, 50 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 00 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 00 mg/100 ml, 00 mg/00 ml ciprofloxacin, solución intravenosa*, 00 mg/0 ml, 00 mg/0 ml ciprofloxacin, suspensión oral reconstituida, 50 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %) ciprofloxacin-ciproflox hcl er, tableta oral de liberación prolongada h*, 1000 mg, 500 mg levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 50 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin, solución intravenosa*, 5 mg/ml levofloxacin, solución oral, 5 mg/ml levofloxacin, tableta oral, 50 mg, 500 mg, 750 mg 1 1 1

25 PENICILINAS amoxicillin, cápsula oral, 50 mg, 500 mg 1 amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 00 mg/5 ml 1 amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg 1 amoxicillin, tableta oral masticable, 15 mg, 50 mg amoxicillin-pot clavulanate er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, mg amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, mg, mg ampicillin, cápsula oral, 50 mg, 500 mg 1 ampicillin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 15 mg, g, 50 mg, 500 mg ampicillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, g ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, (-1) g ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, (-1) g BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, UNIDADES/ ML, UNIDADES/ ML, UNIDADES/ML dicloxacillin sodium, cápsula oral, 50 mg, 500 mg nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, g nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, g oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, g 15

26 oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0000 UNIDADES/ML, UNIDADES/ML penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, unidades, unidades penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, unidades/ml penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida, unidades penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta oral, 50 mg, 500 mg 1 pfizerpen-g, solución inyectable reconstituida, unidades piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida,.5 (-0.5) g,.75 (-0.75) g,.5 (-0.5) g, 0.5 (6-.5) g TETRACICLINAS doxy 100, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 0 mg doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg morgidox, cápsula oral, 50 mg AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES BENDEKA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/ ML B/D BICNU, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG B/D BUSULFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/ML B/D 1 16

27 cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 500 mg CYCLOPHOSPHAMIDE, CÁPSULA ORAL, 5 MG, 50 MG B/D dacarbazine, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg, 00 mg EMCYT, CÁPSULA ORAL, 10 MG GLEOSTINE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 100 MG, 0 MG, 5 MG HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG B/D B/D IFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, G B/D ifosfamide, solución intravenosa*, 1 g/0 ml, g/60 ml B/D ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g B/D IFOSFAMIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, G B/D LEUKERAN, TABLETA ORAL, MG melphalan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D MUSTARGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MG B/D TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 5 MG ANTRACICLINAS daunorubicin hcl, solución intravenosa* inyectable, 5 mg/ml B/D doxorubicin hcl, solución intravenosa*, mg/ml B/D doxorubicin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D doxorubicin hcl liposomal, solución intravenosa*, mg/ml B/D epirubicin hcl, solución intravenosa*, 00 mg/100 ml, 50 mg/5 ml idarubicin hcl, solución intravenosa*, 10 mg/10 ml, 0 mg/0 ml, 5 mg/5 ml ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 0 unidades mitomycin, solución intravenosa* reconstituida, 0 mg, 0 mg, 5 mg B/D B/D B/D B/D B/D 17

28 ANTIMETABOLITOS adrucil, solución intravenosa*,.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG B/D azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg B/D cladribine, solución intravenosa*, 10 mg/10 ml B/D cytarabine, solución inyectable, 0 mg/ml B/D fludarabine phosphate, solución intravenosa*, 50 mg/ ml B/D fludarabine phosphate, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg fluorouracil, solución intravenosa*, 1 g/0 ml,.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml GEMCITABINE HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/6. ML, G/5.6 ML, 00 MG/5.6 ML gemcitabine hcl, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, g, 00 mg mercaptopurine, tableta oral, 50 mg methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf), 1 g/0 ml, 100 mg/ ml, 00 mg/8 ml, 50 mg/10 ml, 50 mg/ ml B/D B/D B/D B/D B/D B/D methotrexate sodium, solución inyectable, 50 mg/10 ml B/D methotrexate sodium, solución inyectable, 50 mg/ ml B/D methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g B/D NIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG B/D PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 000 MG/100 ML TABLOID, TABLETA ORAL, 0 MG ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG DOCEFREZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 0 MG B/D docetaxel, concentrado para administración intravenosa*, 10 mg/7 ml B/D B/D 18

29 DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 160 MG/8 ML, 0 MG/ML, 80 MG/ ML DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 160 MG/16 ML, 0 MG/ ML, 00 MG/0 ML, 80 MG/8 ML paclitaxel, concentrado para administración intravenosa*, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/5 ml, 0 mg/5 ml, 00 mg/50 ml TAXOTERE, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 80 MG/ ML ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA 19 B/D B/D B/D vinblastine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vincasar pfs, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vincristine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vinorelbine tartrate, solución intravenosa*, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/ ML, 00 MG/16 ML B/D B/D BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG PA PA; LA ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG PA; LA FARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG PA; LA HERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 0 MG PA IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 15 MG, 75 MG PA; LA ISTODAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG B/D KADCYLA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 160 MG KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/ ML PA KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PA LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG PA; LA NINLARO, CÁPSULA ORAL,. MG, MG, MG PA PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, UNIDADES RITUXAN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML B/D B/D PA; LA

30 TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/0 ML PA; LA VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA,.5 MG PA VENCLEXTA, TABLETA ORAL, 10 MG, 50 MG PA; LA VENCLEXTA, TABLETA ORAL, 100 MG PA; LA VENCLEXTA, PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 10 Y 50 Y 100 MG YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 00 MG/0 ML, 50 MG/10 ML ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole, tableta oral, 1 mg bicalutamide, tableta oral, 50 mg DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 00 MG/ML B/D exemestane, tableta oral, 5 mg FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 50 MG/5 ML B/D flutamide, cápsula oral, 15 mg hydroxyprogesterone caproate, solución intramuscular*, 1.5 g/5 ml letrozole, tableta oral,.5 mg PA; LA PA B/D leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0. ml PA LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.5 MG,.75 MG LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG megestrol acetate, suspensión oral, 0 mg/ml PA MEGESTROL ACETATE, SUSPENSIÓN ORAL, 65 MG/5 ML PA megestrol acetate, tableta oral, 0 mg, 0 mg PA NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG nilutamide, tableta oral, 150 mg SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 0 mg 1 PA 0

31 TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.5 MG,.75 MG PA XTANDI, CÁPSULA ORAL, 0 MG PA; LA ZYTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, MG, MG, 5MG PA AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG,.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA ALECENSA, CÁPSULA ORAL, 150 MG PA; LA BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG PA CABOMETYX, TABLETA ORAL, 0 MG, 0 MG, 60 MG PA; LA CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 00 MG PA; LA COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 0 MG COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 10 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y X 0 MG COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG), KIT PARA USO ORAL, 0 MG PA; LA PA; LA PA; LA COTELLIC, TABLETA ORAL, 0 MG PA; LA GILOTRIF, TABLETA ORAL, 0 MG, 0 MG, 0 MG PA; LA ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 5 MG PA; LA imatinib mesylate, tableta oral, 100 mg PA; QL (90 por cada 0 días) imatinib mesylate, tableta oral, 00 mg PA; QL (60 por cada 0 días) IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 10 MG PA; LA INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG PA; LA IRESSA, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG PA; LA LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 MG PA; LA LENVIMA 1 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 Y MG PA; LA LENVIMA 18 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 Y () MG PA; LA LENVIMA 0 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, () 10 MG PA; LA LENVIMA MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, () 10 Y MG PA; LA 1

32 LENVIMA 8 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, () MG PA; LA MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, MG PA; LA NEXAVAR, TABLETA ORAL, 00 MG PA; LA SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 10 MG, 0 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA, TABLETA ORAL, 0 MG PA; LA SUTENT, CÁPSULA ORAL, 1.5 MG, 5 MG, 7.5 MG, 50 MG PA TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG PA; LA TAGRISSO, TABLETA ORAL, 0 MG, 80 MG PA; LA TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 5 MG PA; LA TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 00 MG PA TYKERB, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA VOTRIENT, TABLETA ORAL, 00 MG PA; LA XALKORI, CÁPSULA ORAL, 00 MG, 50 MG PA; LA ZELBORAF, TABLETA ORAL, 0 MG PA; LA ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG PA; LA ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG PA; LA VARIOS bexarotene, cápsula oral, 75 mg PA DROXIA, CÁPSULA ORAL, 00 MG, 00 MG, 00 MG hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg LONSURF, TABLETA ORAL, MG, MG PA MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG LA mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 0 mg/10 ml, 5 mg/1.5 ml, 0 mg/15 ml PA B/D ODOMZO, CÁPSULA ORAL, 00 MG PA; LA SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 00 MCG, 00 MCG, 600 MCG SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA,.5 MG PA tretinoin, cápsula oral, 10 mg TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML B/D PA

33 AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin, solución intravenosa*, 150 mg/15 ml, 50 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml cisplatin, solución intravenosa*, 100 mg/100 ml, 00 mg/00 ml, 50 mg/50 ml oxaliplatin, solución intravenosa*, 100 mg/0 ml, 50 mg/10 ml oxaliplatin, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg, 50 mg AGENTES PROTECTORES B/D B/D B/D B/D amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg B/D dexrazoxane, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg, 500 mg ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG FUSILEV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG B/D leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 00 mg, 50 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 5 mg, 5 mg levoleucovorin calcium, solución intravenosa*, 175 mg/17.5 ml levoleucovorin calcium, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg levoleucovorin calcium pf, solución intravenosa*, 50 mg/5 ml B/D B/D B/D mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml B/D MESNEX, TABLETA ORAL, 00 MG INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide, solución intravenosa*, 100 mg/5 ml, 500 mg/5 ml irinotecan hcl, solución intravenosa*, 100 mg/5 ml, 0 mg/ ml, 500 mg/5 ml B/D B/D B/D B/D B/D toposar, solución intravenosa*, 1 g/50 ml, 100 mg/5 ml B/D

34 TOPOTECAN HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, MG/ ML B/D topotecan hcl, solución intravenosa* reconstituida, mg B/D CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-0 mg, 10-0 mg,.5-10 mg, 5-10 mg, 5-0 mg, 5-0 mg benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 0-5 mg, mg captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-15 mg, 5-5 mg, mg, 50-5 mg enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-5 mg, mg fosinopril sodium-hctz, tableta oral, mg, mg 1 lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 0-5 mg moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, 15-5 mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 0-5 mg INHIBIDORES ACE benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg 1 captopril, tableta oral, 100 mg, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 1 enalapril maleate, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg 1 fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg 1 lisinopril, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 perindopril erbumine, tableta oral, mg, mg, 8 mg 1 quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg 1 ramipril, cápsula oral, 1.5 mg, 10 mg,.5 mg, 5 mg 1 trandolapril, tableta oral, 1 mg, mg, mg

35 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA eplerenone, tableta oral, 5 mg, 50 mg spironolactone, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 BLOQUEADORES ALFA doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, mg, mg, 8 mg prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, mg, 5 mg terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg 1 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, mg, 10-0 mg, mg, 5-0 mg amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, mg, mg, mg, mg, mg ENTRESTO, TABLETA ORAL, -6 MG, 9-51 MG, MG irbesartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg losartan potassium-hctz, tableta oral, mg, mg, mg valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, mg, 0-5 mg, mg ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II irbesartan, tableta oral, 150 mg, 00 mg, 75 mg 1 losartan potassium, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 valsartan, tableta oral, 160 mg, 0 mg, 0 mg, 80 mg 1 ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl, solución intravenosa*, 150 mg/ ml, 50 mg/9 ml, 900 mg/18 ml amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 00 mg amiodarone hcl, tableta oral, 00 mg

36 disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg PA DOFETILIDE, CÁPSULA ORAL, 15 MCG, 50 MCG, 500 MCG flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 00 mg, 50 mg MULTAQ, TABLETA ORAL, 00 MG NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 HORAS, 100 MG, 150 MG pacerone, tableta oral, 100 mg, 00 mg pacerone, tableta oral, 00 mg 1 propafenone hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 5 mg, 5 mg, 5 mg propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 5 mg, 00 mg quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, mg quinidine sulfate, tableta oral, 00 mg, 00 mg sorine, tableta oral, 10 mg, 160 mg, 0 mg, 80 mg sotalol hcl (af), tableta oral, 10 mg, 160 mg, 80 mg sotalol hcl, tableta oral, 10 mg, 160 mg, 0 mg, 80 mg ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 80 mg lovastatin, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg 1 pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 80 mg rosuvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg simvastatin, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg 1 PA QL (0 por cada 0 días) simvastatin, tableta oral, 80 mg 1 QL (0 por cada 0 días) ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine, paquete liviano para uso oral, g cholestyramine, polvo liviano para uso oral, g/dosis

37 cholestyramine, paquete para uso oral, g cholestyramine, polvo para uso oral, g/dosis colestipol hcl, gránulos para uso oral, 5 g colestipol hcl, paquete para uso oral, 5 g colestipol hcl, tableta oral, 1 g fenofibrate micronized, cápsula oral, 1 mg, 00 mg, 67 mg fenofibrate, tableta oral, 15 mg, 160 mg, 8 mg, 5 mg gemfibrozil, tableta oral, 600 mg JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 00 MG/ML PA niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg, 750 mg niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada*, 500 mg niacor, tableta oral, 500 mg omega--acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g PRALUENT, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 150 MG/ML, 75 MG/ML PA prevalite, paquete para uso oral, g prevalite, polvo para uso oral, g/dosis VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 1 G WELCHOL, PAQUETE PARA USO ORAL,.75 G WELCHOL, TABLETA ORAL, 65 MG ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/DIURÉTICOS atenolol-chlorthalidone, tableta oral, mg, 50-5 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, mg metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 50-5 mg 7 PA; LA QL (90 por cada 0 días) 1

38 propranolol-hctz, tableta oral, 0-5 mg, 80-5 mg BLOQUEADORES BETA acebutolol hcl, cápsula oral, 00 mg, 00 mg atenolol, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG carvedilol, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg,.15 mg, 6.5 mg 1 labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 00 mg, 00 mg metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada h*, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml, 5 mg/5 ml metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 nadolol, tableta oral, 0 mg, 0 mg, 80 mg pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml propranolol hcl, solución oral, 0 mg/5 ml, 0 mg/5 ml propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 5 mg BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada h*, 0 mg, 60 mg amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg 1 cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 180 mg, 0 mg, 00 mg diltiazem cd, cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 180 mg diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 180 mg, 0 mg, 00 mg, 60 mg, 0 mg 8

39 diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 180 mg, 0 mg, 00 mg DILTIAZEM HCL ER, PERLAS RECUBIERTAS EN CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 60 MG diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 10 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 0 mg diltiazem hcl, solución intravenosa*, 15 mg/5 ml, 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml diltiazem hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 180 mg, 0 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada h*, 10 mg,.5 mg, 5 mg isradipine, cápsula oral,.5 mg, 5 mg nicardipine hcl, cápsula oral, 0 mg, 0 mg nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada h*, 0 mg, 60 mg nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada h*, 0 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación prolongada h*, 0 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine, cápsula oral, 0 mg NYMALIZE, SOLUCIÓN ORAL, 60 MG/0 ML taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 180 mg, 0 mg, 00 mg, 60 mg verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada horas, 100 mg, 10 mg, 180 mg, 00 mg, 0 mg, 00 mg VERAPAMIL HCL ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 60 MG 9

40 verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 mg, 180 mg, 0 mg verapamil hcl, solución intravenosa*,.5 mg/ml verapamil hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 80 mg 1 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek, tableta oral, 15 mcg QL (0 por cada 0 días) digitek, tableta oral, 50 mcg PA digox, tableta oral, 15 mcg QL (0 por cada 0 días) digox, tableta oral, 50 mcg PA digoxin, solución inyectable, 0.5 mg/ml DIGOXIN, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML PA digoxin, tableta oral, 15 mcg QL (0 por cada 0 días) digoxin, tableta oral, 50 mcg PA DIURÉTICOS acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 500 mg acetazolamide, tableta oral, 15 mg, 50 mg amiloride hcl, tableta oral, 5 mg amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg bumetanide, solución inyectable, 0.5 mg/ml bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg chlorothiazide, tableta oral, 50 mg, 500 mg chlorthalidone, tableta oral, 5 mg, 50 mg furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml (jeringa de ml) furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml furosemide, tableta oral, 0 mg, 0 mg, 80 mg 1 hydrochlorothiazide, cápsula oral, 1.5 mg 1 hydrochlorothiazide, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 1 indapamide, tableta oral, 1.5 mg,.5 mg methazolamide, tableta oral, 5 mg, 50 mg 0

41 methyclothiazide, tableta oral, 5 mg metolazone, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg spironolactone-hctz, tableta oral, 5-5 mg torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 0 mg, 5 mg triamterene-hctz, cápsula oral, mg 1 triamterene-hctz, tableta oral, mg, mg 1 VARIOS clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0. mg, 0. mg 1 clonidine hcl, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/ h, 0. mg/ h, 0. mg/ h DEMSER, CÁPSULA ORAL, 50 MG hydralazine hcl, solución inyectable, 0 mg/ml hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 5 mg, 50 mg midodrine hcl, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg minoxidil, tableta oral, 10 mg,.5 mg NORTHERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 00 MG, 00 MG PA; LA RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 H*, 1000 MG, 500 MG NITRATOS isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 0 mg isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada h*, 10 mg, 0 mg, 60 mg isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 0 mg minitran, parche transdérmico h, 0.1 mg/h, 0. mg/h, 0. mg/h, 0.6 mg/h nitro-bid, ungüento para uso transdérmico % NITRO-DUR, PARCHE TRANSDÉRMICO H, 0. MG/H, 0.8 MG/H nitroglycerin, sublingual, tableta sublingual, 0. mg, 0. mg, 0.6 mg 1

42 nitroglycerin, parche transdérmico h, 0.1 mg/h, 0. mg/h, 0. mg/h, 0.6 mg/h NITROSTAT, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 0. MG, 0. MG, 0.6 MG HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA, TABLETA ORAL, 0 MG PA ADEMPAS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, MG,.5 MG PA; LA; QL (90 por cada 0 días) LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG PA; LA; QL (0 por cada 0 días) OPSUMIT, TABLETA ORAL, 10 MG PA; LA REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML,.5 MG/ML, 5 MG/ML PA; LA REVATIO, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 10 MG/ML PA; QL ( ML por 0 días) sildenafil citrate, tableta oral, 0 mg PA; QL (90 por cada 0 días) TRACLEER, TABLETA ORAL, 15 MG PA; LA; QL (60 por cada 0 días) TRACLEER, TABLETA ORAL, 6.5 MG PA; LA; QL (10 por cada 0 días) UPTRAVI, PARA USO ORAL, 00 Y 800 MCG PA; LA UPTRAVI, TABLETA ORAL, 1000 MCG PA; LA; QL (90 por cada 0 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 100 MCG, 100 MCG, 1600 MCG PA; LA; QL (60 por cada 0 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 00 MCG PA; LA; QL (80 por cada 0 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 00 MCG PA; LA; QL (0 por cada 0 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 600 MCG PA; LA; QL (150 por cada 0 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 800 MCG PA; LA; QL (10 por cada 0 días) VENTAVIS, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 10 MCG/ML, 0 MCG/ML SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTIANSIEDAD alprazolam, tableta oral, 0.5 mg 1 QL (80 por cada 0 días) alprazolam, tableta oral, 0.5 mg 1 QL (0 por cada 0 días) alprazolam, tableta oral, 1 mg 1 QL (10 por cada 0 días) alprazolam, tableta oral, mg 1 QL (150 por cada 0 días) buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg PA

43 fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg fluvoxamine maleate, tableta oral, 5 mg, 50 mg QL (5 por cada 0 días) lorazepam, solución inyectable, mg/ml, mg/ml lorazepam intensol, concentrado para administración oral, mg/ml QL (150 ML por 0 días) lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg 1 QL (150 por cada 0 días) ANTICONVULSIVOS APTIOM, TABLETA ORAL, 00 MG QL (180 por cada 0 días) APTIOM, TABLETA ORAL, 00 MG QL (90 por cada 0 días) APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG QL (60 por cada 0 días) BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 0 MG/ML PA BANZEL, TABLETA ORAL, 00 MG, 00 MG PA BRIVIACT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 50 MG/5 ML PA BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML PA BRIVIACT, TABLETA ORAL, 10 MG, 100 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 100 mg, 00 mg, 00 mg carbamazepine er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 100 mg, 00 mg, 00 mg carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml carbamazepine, tableta oral, 00 mg carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 00 MG clonazepam, tableta oral, 0.5 mg 1 QL (0 por cada 0 días) clonazepam, tableta oral, 1 mg 1 QL (10 por cada 0 días) clonazepam, tableta oral, mg 1 QL (00 por cada 0 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 0.15 mg QL (960 por cada 0 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg QL (80 por cada 0 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg QL (0 por cada 0 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg QL (10 por cada 0 días) PA

44 clonazepam, tableta oral dispersable, mg QL (00 por cada 0 días) clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg PA; QL (180 por cada 0 días) clorazepate dipotassium, tableta oral,.75 mg, 7.5 mg PA; QL (10 por cada 0 días) DIAZEPAM, GEL, 10 MG,.5 MG, 0 MG diazepam, solución inyectable, 5 mg/ml diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml PA; QL (0 ML por 0 días) diazepam, solución oral, 1 mg/ml PA; QL (100 ML por 0 días) diazepam, tableta oral, 10 mg, mg, 5 mg 1 PA; QL (10 por cada 0 días) dilantin infatabs, tableta oral masticable, 50 mg dilantin, cápsula oral, 100 mg, 0 mg DILANTIN, SUSPENSIÓN ORAL, 15 MG/5 ML divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada h*, 50 mg, 500 mg divalproex sodium, para uso oral, 15 mg divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 15 mg, 50 mg, 500 mg epitol, tableta oral, 00 mg ethosuximide, cápsula oral, 50 mg ethosuximide, solución oral, 50 mg/5 ml felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml felbamate, tableta oral, 00 mg, 600 mg FYCOMPA, SUSPENSIÓN ORAL, 0.5 MG/ML PA; QL (70 ML por 0 días) FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 1 MG, 8 MG PA; QL (0 por cada 0 días) FYCOMPA, TABLETA ORAL, MG PA; QL (180 por cada 0 días) FYCOMPA, TABLETA ORAL, MG PA; QL (90 por cada 0 días) FYCOMPA, TABLETA ORAL, 6 MG PA; QL (60 por cada 0 días) gabapentin, cápsula oral, 100 mg QL (1080 por cada 0 días) gabapentin, cápsula oral, 00 mg QL (60 por cada 0 días) gabapentin, cápsula oral, 00 mg QL (70 por cada 0 días) gabapentin, solución oral, 50 mg/5 ml QL (160 ML por 0 días)

45 gabapentin, tableta oral, 600 mg QL (180 por cada 0 días) gabapentin, tableta oral, 800 mg QL (10 por cada 0 días) GABITRIL, TABLETA ORAL, 1 MG, 16 MG lamotrigine er, tableta oral de liberación prolongada h*, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg, 00 mg, 50 mg lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 00 mg, 5 mg lamotrigine, tableta oral masticable, 5 mg, 5 mg levetiracetam er, tableta oral de liberación prolongada h*, 500 mg, 750 mg LEVETIRACETAM EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG 5 QL (10 por cada 0 días) LYRICA, CÁPSULA ORAL, 00 MG QL (90 por cada 0 días) LYRICA, CÁPSULA ORAL, 5 MG, 00 MG QL (60 por cada 0 días) LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 0 MG/ML QL (96 ML por 0 días) ONFI, SUSPENSIÓN ORAL,.5 MG/ML PA ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG PA ONFI, TABLETA ORAL, 0 MG PA oxcarbazepine, suspensión oral, 00 mg/5 ml oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 00 mg, 600 mg PEGANONE, TABLETA ORAL, 50 MG phenobarbital, elixir oral, 0 mg/5 ml PA phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16. mg, 0 mg,. mg, 60 mg, 6.8 mg, 97. mg PA phenobarbital sodium, solución inyectable, 10 mg/ml PA PHENOBARBITAL SODIUM, SOLUCIÓN INYECTABLE, 65 MG/ML PA phenytek, cápsula oral, 00 mg, 00 mg

46 phenytoin, suspensión oral, 15 mg/5 ml phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 00 mg, 00 mg phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml POTIGA, TABLETA ORAL, 00 MG QL (180 por cada 0 días) POTIGA, TABLETA ORAL, 00 MG, 00 MG QL (90 por cada 0 días) POTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG primidone, tableta oral, 50 mg, 50 mg roweepra, tableta oral, 500 mg SABRIL, PAQUETE PARA USO ORAL, 500 MG PA; LA; QL (180 por cada 0 días) SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG PA; LA; QL (180 por cada 0 días) SPRITAM, PARA USO ORAL, 1000 MG, 50 MG, 500 MG, 750 MG TEGRETOL, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/5 ML TEGRETOL, TABLETA ORAL, 00 MG TEGRETOL-XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 H*, 100 MG, 00 MG, 00 MG tiagabine hcl, tableta oral, mg, mg topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 5 mg topiramate, tableta oral, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml valproic acid, cápsula oral, 50 mg valproic acid, jarabe oral, 50 mg/5 ml VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 00 MG/0 ML VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML QL (100 ML por 0 días) VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 00 MG QL (60 por cada 0 días) VIMPAT, TABLETA ORAL, 50 MG QL (180 por cada 0 días) zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg ANTIDEMENCIA donepezil hcl, tableta oral, 10 mg donepezil hcl, tableta oral, mg 6

47 donepezil hcl, tableta oral, 5 mg QL (60 por cada 0 días) donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg donepezil hcl, tableta oral dispersable, 5 mg QL (60 por cada 0 días) galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada horas, 16 mg, 8 mg galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada horas, mg galantamine hydrobromide, solución oral, mg/ml galantamine hydrobromide, tableta oral, 1 mg QL (0 por cada 0 días) galantamine hydrobromide, tableta oral, mg QL (180 por cada 0 días) galantamine hydrobromide, tableta oral, 8 mg QL (90 por cada 0 días) memantine hcl, solución oral, mg/ml PA MEMANTINE HCL, TABLETA ORAL, 10 MG PA memantine hcl, tableta oral, 5 mg PA NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 1 MG, 1 MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 7 Y 1 Y 1 NAMZARIC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 1-10 MG, 8-10 MG rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, mg,.5 mg, 6 mg rivastigmine, parche transdérmico h, 1. mg/ h,.6 mg/ h, 9.5 mg/ h ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 100 mg, 150 mg, 00 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada h*, 150 mg PA PA QL (0 por cada 0 días) PA QL (90 por cada 0 días) 7

48 bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada h*, 00 mg bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg 1 clomipramine hcl, cápsula oral, 5 mg, 50 mg, 75 mg PA desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg QL (0 por cada 0 días) 8 PA doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml PA duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 0 mg duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 0 mg duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60 mg EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO H, 1 MG/ H, 6 MG/ H, 9 MG/ H QL (180 por cada 0 días) QL (10 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) PA; QL (0 por cada 0 días) escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml QL (600 ML por 0 días) escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (5 por cada 0 días) escitalopram oxalate, tableta oral, 0 mg QL (60 por cada 0 días) FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 10 MG, 80 MG FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 0 MG FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 0 MG FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 0 Y 0 MG QL (0 por cada 0 días) QL (180 por cada 0 días) QL (90 por cada 0 días) fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg 1 QL (0 por cada 0 días) fluoxetine hcl, cápsula oral, 0 mg 1 QL (10 por cada 0 días) fluoxetine hcl, cápsula oral, 0 mg 1 fluoxetine hcl, solución oral, 0 mg/5 ml

49 fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg QL (5 por cada 0 días) fluoxetine hcl, tableta oral, 0 mg imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg, 50 mg PA maprotiline hcl, tableta oral, 5 mg, 50 mg, 75 mg MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG QL (180 por cada 0 días) mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg QL (5 por cada 0 días) mirtazapine, tableta oral, 0 mg, 5 mg mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg QL (0 por cada 0 días) mirtazapine, tableta oral dispersable, 0 mg, 5 mg nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg, 50 mg nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg 1 nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg 1 QL (5 por cada 0 días) paroxetine hcl, tableta oral, 0 mg 1 QL (60 por cada 0 días) PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML QL (900 ML por 0 días) phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, 100 MG, 5 MG, 50 MG protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg sertraline hcl, concentrado para administración oral, 0 mg/ml sertraline hcl, tableta oral, 100 mg 1 9 QL (0 por cada 0 días) sertraline hcl, tableta oral, 5 mg, 50 mg 1 QL (5 por cada 0 días) tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trimipramine maleate, cápsula oral, 100 mg PA; QL (60 por cada 0 días) trimipramine maleate, cápsula oral, 5 mg PA; QL (0 por cada 0 días) trimipramine maleate, cápsula oral, 50 mg PA; QL (10 por cada 0 días) TRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG QL (60 por cada 0 días) TRINTELLIX, TABLETA ORAL, 0 MG QL (0 por cada 0 días)

50 TRINTELLIX, TABLETA ORAL, 5 MG QL (10 por cada 0 días) venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada horas, 150 mg, 7.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 7.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 0 MG, 0 MG QL (0 por cada 0 días) VIIBRYD, KIT DE PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 10 Y 0 MG AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg QL (10 por cada 0 días) amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml amantadine hcl, tableta oral, 100 mg APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML PA; LA AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG BENZTROPINE MESYLATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg PA bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg bromocriptine mesylate, tableta oral,.5 mg carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, mg, mg carbidopa-levodopa, tableta oral, mg, mg, 5-50 mg carbidopa-levodopa, tableta oral dispersable, mg, mg, 5-50 mg CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE, TABLETA ORAL, MG, MG, MG, MG, MG, MG ENTACAPONE, TABLETA ORAL, 00 MG NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO H, 1 MG/ H, MG/ H, MG/ H, MG/ H, 6 MG/ H, 8 MG/ H pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.15 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 0

51 ropinirole hcl, tableta oral, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg, mg, mg, mg, 5 mg selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg selegiline hcl, tableta oral, 5 mg ANTIPSICÓTICOS ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 00 MG, 00 MG (JERINGA DE 1.5 ML), 00 MG 1 QL (1 por cada 8 días) aripiprazole, solución oral, 1 mg/ml QL (900 ML por 0 días) aripiprazole, tableta oral, 10 mg, 15 mg, mg, 5 mg QL (0 por cada 0 días) aripiprazole, tableta oral, 0 mg, 0 mg QL (0 por cada 0 días) aripiprazole, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg QL (60 por cada 0 días) chlorpromazine hcl, solución inyectable, 5 mg/ml, 50 mg/ ml chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg clozapine, tableta oral, 100 mg QL (70 por cada 0 días) clozapine, tableta oral, 00 mg QL (15 por cada 0 días) clozapine, tableta oral, 5 mg, 50 mg CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 100 MG PA; QL (70 por cada 0 días) CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1.5 MG, 5 MG PA CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG PA; QL (180 por cada 0 días) CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 00 MG PA; QL (15 por cada 0 días) FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, MG, MG QL (60 por cada 0 días) FANAPT, TABLETA ORAL, 10 MG, 1 MG, 6 MG, 8 MG QL (60 por cada 0 días) FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y Y Y 6 MG fluphenazine decanoate, solución inyectable, 5 mg/ml fluphenazine hcl, solución inyectable,.5 mg/ml fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml fluphenazine hcl, elixir oral,.5 mg/5 ml fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg,.5 mg, 5 mg

52 GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 0 MG QL (6 por cada días) haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml haloperidol lactate, concentrado para administración oral, mg/ml haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, mg, 0 mg, 5 mg INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML QL (0.75 ML por 8 días) INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 156 MG/ML QL (1 ML por 8 días) INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, MG/1.5 ML INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 9 MG/0.5 ML INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 78 MG/0.5 ML INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7 MG/0.875 ML INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 10 MG/1.15 ML INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 56 MG/1.75 ML INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 819 MG/.65 ML QL (1.5 ML por 8 días) QL (0.5 ML por 8 días) QL (0.5 ML por 8 días) QL (0.875 ML por 90 días) QL (1.15 ML por 90 días) QL (1.75 ML por 90 días) QL (.65 ML por 90 días) LATUDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 0 MG QL (0 por cada 0 días) LATUDA, TABLETA ORAL, 0 MG QL (0 por cada 0 días) LATUDA, TABLETA ORAL, 60 MG, 80 MG QL (60 por cada 0 días) loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg molindone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg, 5 mg NUPLAZID, TABLETA ORAL, 17 MG PA; LA; QL (60 por cada 0 días) olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg QL ( por cada 1 día) olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 0 mg QL (60 por cada 0 días)

53 olanzapine, tableta oral,.5 mg QL (0 por cada 0 días) olanzapine, tableta oral, 5 mg QL (10 por cada 0 días) olanzapine, tableta oral, 7.5 mg QL (0 por cada 0 días) olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 0 mg QL (60 por cada 0 días) olanzapine, tableta oral dispersable, 5 mg QL (0 por cada 0 días) paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada h*, 1.5 mg, mg, 9 mg paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada h*, 6 mg perphenazine, tableta oral, 16 mg, mg, mg, 8 mg pimozide, tableta oral, 1 mg, mg quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 00 mg, 00 mg, 50 mg QL (0 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) QL (90 por cada 0 días) REXULTI, TABLETA ORAL, 0.5 MG QL (60 por cada 0 días) REXULTI, TABLETA ORAL, 0.5 MG QL (180 por cada 0 días) REXULTI, TABLETA ORAL, 1 MG QL (90 por cada 0 días) REXULTI, TABLETA ORAL, MG QL (60 por cada 0 días) REXULTI, TABLETA ORAL, MG, MG QL (0 por cada 0 días) RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 5 MG RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 7.5 MG, 50 MG QL ( por cada 8 días) QL ( por cada 8 días) risperidone, solución oral, 1 mg/ml QL (0 ML por 0 días) risperidone, tableta oral, 0.5 mg, 0.5 mg QL (90 por cada 0 días) risperidone, tableta oral, 1 mg, mg, mg QL (60 por cada 0 días) risperidone, tableta oral, mg QL (10 por cada 0 días) risperidone, tableta oral dispersable, 0.5 mg, 0.5 mg QL (90 por cada 0 días) risperidone, tableta oral dispersable, 1 mg, mg, mg QL (60 por cada 0 días) risperidone, tableta oral dispersable, mg QL (10 por cada 0 días) SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG QL (60 por cada 0 días) SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL,.5 MG QL (0 por cada 0 días) SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 5 MG QL (10 por cada 0 días)

54 SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, 150 MG, 00 MG SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, 00 MG, 00 MG SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, 50 MG thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 5 mg, 50 mg PA thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg QL (0 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) QL (10 por cada 0 días) VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML PA; QL (600 ML por 0 días) VRAYLAR, PARA USO ORAL, 1.5 Y MG VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 1.5 MG QL (10 por cada 0 días) VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, MG QL (60 por cada 0 días) VRAYLAR, CÁPSULA ORAL,.5 MG, 6 MG QL (0 por cada 0 días) ziprasidone hcl, cápsula oral, 0 mg, 0 mg QL (60 por cada 0 días) ziprasidone hcl, cápsula oral, 60 mg, 80 mg QL (90 por cada 0 días) ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 10 MG ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 00 MG ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 05 MG TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada horas, 10 mg, 5 mg amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada horas, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 0 mg PA; QL ( por cada 8 días) PA; QL ( por cada 8 días) PA; QL (1 por cada 8 días) QL (90 por cada 0 días) QL (0 por cada 0 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg QL (180 por cada 0 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 1.5 mg QL (1 por cada 0 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 15 mg QL (10 por cada 0 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 0 mg QL (90 por cada 0 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 0 mg QL (60 por cada 0 días)

55 amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 5 mg QL (60 por cada 0 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 7.5 mg QL (0 por cada 0 días) guanfacine hcl er, tableta oral de liberación prolongada h*, 1 mg, mg, mg, mg PA metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 0 mg QL (90 por cada 0 días) methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 mg, 0 mg QL (90 por cada 0 días) methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml QL (900 ML por 0 días) methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml QL (1800 ML por 0 días) methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (180 por cada 0 días) methylphenidate hcl, tableta oral, 0 mg QL (90 por cada 0 días) STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 5 MG QL (10 por cada 0 días) STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG QL (0 por cada 0 días) STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 0 MG QL (60 por cada 0 días) HIPNÓTICOS HETLIOZ, CÁPSULA ORAL, 0 MG PA; LA SILENOR, TABLETA ORAL, MG QL (60 por cada 0 días) SILENOR, TABLETA ORAL, 6 MG QL (0 por cada 0 días) temazepam, cápsula oral, 15 mg PA; QL (60 por cada 0 días) temazepam, cápsula oral, 7.5 mg PA; QL (0 por cada 0 días) zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg PA; QL (0 por cada 0 días) MIGRAÑA cafergot, tableta oral, mg dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml migergot, supositorio, -100 mg naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg,.5 mg QL (1 por cada 0 días) RELPAX, TABLETA ORAL, 0 MG, 0 MG QL (1 por cada 0 días) rizatriptan benzoate, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (18 por cada 0 días) rizatriptan benzoate, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg QL (18 por cada 0 días) SUMATRIPTAN, SOLUCIÓN NASAL, 0 MG/ACT QL (1 por cada 0 días) SUMATRIPTAN, SOLUCIÓN NASAL, 5 MG/ACT QL ( por cada 0 días) 5

56 sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg QL (1 por cada 0 días) SUMATRIPTAN SUCCINATE, RECARGA PARA USO SUBCUTÁNEO*, MG/0.5 ML QL (9 ML por 0 días) SUMATRIPTAN SUCCINATE, RECARGA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 6 MG/0.5 ML SUMATRIPTAN SUCCINATE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, MG/0.5 ML QL (6 ML por 0 días) QL (9 ML por 0 días) sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml QL (6 ML por 0 días) sumatriptan succinate, solución subcutánea*, 6 mg/0.5 ml QL (6 ML por 0 días) zolmitriptan, tableta oral,.5 mg, 5 mg QL (1 por cada 0 días) zolmitriptan, tableta oral dispersable,.5 mg, 5 mg QL (1 por cada 0 días) VARIOS lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 00 mg, 50 mg lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 00 mg, 600 mg 1 lithium carbonate, tableta oral, 00 mg LITHIUM, SOLUCIÓN ORAL, 8 MEQ/5 ML NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 0-10 MG PA pyridostigine bromide, tableta oral, 60 mg riluzole, tableta oral, 50 mg TETRABENAZINE, TABLETA ORAL, 1.5 MG PA; QL (0 por cada 0 días) TETRABENAZINE, TABLETA ORAL, 5 MG PA; QL (10 por cada 0 días) AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 H*, 10 MG PA; LA BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0. MG PA; QL (1 por cada 8 días) COPAXONE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0 MG/ML PA; QL (1 ML por 8 días) GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG PA; QL (8 por cada 8 días) glatopa, para uso subcutáneo*, 0 mg/ml PA; QL (0 ML por 0 días) TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 00 MG/15 ML PA; LA 6

57 AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELÉTICA baclofen, tableta oral, 10 mg, 0 mg cyclobenzaprine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg PA dantrolene sodium, cápsula oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg tizanidine hcl, tableta oral, mg, mg NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA armodafinil, tableta oral, 150 mg PA; QL (60 por cada 0 días) ARMODAFINIL, TABLETA ORAL, 00 MG PA; QL (0 por cada 0 días) armodafinil, tableta oral, 50 mg PA; QL (0 por cada 0 días) armodafinil, tableta oral, 50 mg PA; QL (150 por cada 0 días) XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML PA; LA; QL (50 ML por 0 días) PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, mg buprenorphine hcl, sublingual, tableta sublingual, mg, 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl, sublingual, tableta sublingual, -0.5 mg, 8- mg buproban, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 150 mg bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo), tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 150 mg CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL, TABLETA ORAL, 1 MG CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X disulfiram, tableta oral, 50 mg, 500 mg naloxone hcl, solución inyectable, 0. mg/ml, 1 mg/ml naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg NICOTROL, INHALADOR, 10 MG NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML 7 PA PA; QL (10 por cada 0 días)

58 SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 1- MG PA; QL (60 por cada 0 días) SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, -0.5 MG, -1 MG, 8- MG PA; QL (10 por cada 0 días) CORTICOSTEROIDES TÓPICOS CORTICOSTEROIDES TÓPICOS clobetasol propionate, emulsión en espuma para uso externo 0.05 % ENDOCRINOS Y METABÓLICOS ANDRÓGENOS ANADROL-50, TABLETA ORAL, 50 MG PA ANDRODERM, PARCHE TRANSDÉRMICO H, MG/ H, MG/ H 8 PA; QL (0 por cada 0 días) AXIRON, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA, 0 MG/ACT PA; QL (0 ML por 0 días) oxandrolone, tableta oral, 10 mg,.5 mg PA testosterone cypionate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 00 mg/ml testosterone enanthate, solución intramuscular*, 00 mg/ml ANTIDIABÉTICOS INYECTABLES ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD, 9 G X 1/ 1 ML BYDUREON, PARA USO SUBCUTÁNEO*, MG QL ( por cada 8 días) BYETTA 10 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.0 ML QL (. ML por 0 días) BYETTA 5 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.0 ML QL (1. ML por 0 días) COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA, 9 G X 1/ 1 ML CVS, TOALLITA DE GASA ESTÉRIL, X EXEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA, 9 G X 1 MM GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL AL 70 % HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML HUMULIN R U-500 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 500 UNIDADES/ML LANTUS SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML B/D

59 LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML NOVOLIN 70/0, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-0), 100 UNIDADES/ML NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG MIX 70/0 FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (70-0), 100 UNIDADES/ML NOVOLOG MIX 70/0, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-0), 100 UNIDADES/ML NOVOLOG PENFILL, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA, 8 G X 1/ 0.5 ML RELI-ON, JERINGA DE INSULINA, 9 G 0. ML SYMLINPEN 10, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 700 MCG/.7 ML PA; QL (10.8 ML por 0 días) SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML PA; QL (1 ML por 0 días) TOUJEO SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 00 UNIDADES/ML TRESIBA FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML, 00 UNIDADES/ML TRULICITY, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML 9 QL ( ML por 8 días) VICTOZA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 18 MG/ ML QL (9 ML por 0 días) ANTIDIABÉTICOS ORALES acarbose, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg FARXIGA, TABLETA ORAL, 10 MG QL (0 por cada 0 días) FARXIGA, TABLETA ORAL, 5 MG QL (60 por cada 0 días) glimepiride, tableta oral, 1 mg 1 QL (0 por cada 0 días) glimepiride, tableta oral, mg 1 QL (10 por cada 0 días)

60 glimepiride, tableta oral, mg 1 QL (60 por cada 0 días) glipizide er, tableta oral de liberación prolongada h*, 10 mg 1 QL (60 por cada 0 días) glipizide er, tableta oral de liberación prolongada h*,.5 mg 1 QL (0 por cada 0 días) glipizide er, tableta oral de liberación prolongada h*, 5 mg 1 QL (10 por cada 0 días) glipizide, tableta oral, 10 mg 1 QL (10 por cada 0 días) glipizide, tableta oral, 5 mg 1 QL (0 por cada 0 días) glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada h*,.5 mg 1 QL (0 por cada 0 días) glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada h*, 5 mg 1 QL (10 por cada 0 días) glipizide-metformin hcl, tableta oral,.5-50 mg 1 QL (0 por cada 0 días) glipizide-metformin hcl, tableta oral, mg, mg 1 QL (10 por cada 0 días) INVOKAMET, TABLETA ORAL, MG, MG, MG QL (60 por cada 0 días) INVOKAMET, TABLETA ORAL, MG QL (10 por cada 0 días) INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG QL (90 por cada 0 días) INVOKANA, TABLETA ORAL, 00 MG QL (0 por cada 0 días) JANUMET, TABLETA ORAL, MG, MG QL (60 por cada 0 días) JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, MG JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, MG, MG QL (0 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG, 5 MG, 50 MG QL (0 por cada 0 días) JENTADUETO, TABLETA ORAL, MG, MG, MG JENTADUETO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, MG JENTADUETO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, MG metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada h*, 500 mg QL (60 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) QL (0 por cada 0 días) 1 QL (10 por cada 0 días) 50

61 metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada h*, 750 mg 1 QL (60 por cada 0 días) metformin hcl, tableta oral, 1000 mg 1 QL (75 por cada 0 días) metformin hcl, tableta oral, 500 mg 1 QL (150 por cada 0 días) metformin hcl, tableta oral, 850 mg 1 QL (90 por cada 0 días) nateglinide, tableta oral, 10 mg, 60 mg 1 QL (90 por cada 0 días) pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 0 mg, 5 mg 1 QL (0 por cada 0 días) repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 1 QL (10 por cada 0 días) repaglinide, tableta oral, mg 1 QL (0 por cada 0 días) TRADJENTA, TABLETA ORAL, 5 MG QL (0 por cada 0 días) XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, MG, MG XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, MG, MG ANTIDIABÉTICOS, SUMINISTROS PARA PRUEBAS ONETOUCH ULTRA, KIT CON DISPOSITIVO Parte B ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA REACTIVA PARA DIAGNÓSTICO IN VITRO ONETOUCH ULTRA MINI, KIT CON DISPOSITIVO ONETOUCH VERIO FLEX, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO ONETOUCH VERIO, TIRA REACTIVA PARA DIAGNÓSTICO IN VITRO ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO ONETOUCH VERIO, KIT CON DISPOSITIVO QL (0 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) Parte B Parte B Parte B Parte B Parte B Parte B NDC ( ); QL (1 por cada 65 días) NDC ( , , ); QL (100 por cada 5 días) NDC ( , , , , , ); QL (1 por cada 65 días) NDC ( ); QL (1 por cada 65 días) NDC ( , , ); QL (100 por cada 5 días) NDC ( ); QL (1 por cada 65 días) NDC ( ); QL (1 por cada 65 días) 51

62 ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO BIFOSFONATOS Parte B alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 5 mg 1 NDC ( ); QL (1 por cada 65 días) alendronate sodium, tableta oral, 5 mg, 70 mg 1 QL ( por cada 8 días) ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg B/D; QL (1 por cada 0 días) pamidronate disodium, solución intravenosa*, 0 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml pamidronate disodium, solución intravenosa* reconstituida, 0 mg, 90 mg zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, mg/5 ml B/D B/D B/D zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml B/D zoledronic acid, solución intravenosa* reconstituida, mg B/D AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL CALCIO SENSIPAR, TABLETA ORAL, 0 MG QL (10 por cada 0 días) SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG QL (60 por cada 0 días) SENSIPAR, TABLETA ORAL, 90 MG QL (10 por cada 0 días) AGENTES QUELANTES CHEMET, CÁPSULA ORAL, 100 MG DEPEN TITRATABS, TABLETA ORAL, 50 MG EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 15 MG, 50 MG, 500 MG PA; LA FERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML PA; LA FERRIPROX, TABLETA ORAL, 500 MG PA; LA kionex, polvo para uso oral kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml sodium polystyrene sulfonate, polvo para uso oral sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml sps, suspensión oral, 15 g/60 ml SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5

63 ANTICONCEPTIVOS altavera, tableta oral, mg-mcg apri, tableta oral, mg-mcg aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-5 mg-mcg aubra, tableta oral, mg-mcg aviane, tableta oral, mg-mcg balziva, tableta oral, 0.-5 mg-mcg bekyree, tableta oral, /0.01 mg (1/5) blisovi fe 1.5/0, tableta oral, mg-mcg blisovi fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg briellyn, tableta oral, 0.-5 mg-mcg camila, tableta oral, 0.5 mg caziant, tableta oral, 0.1/0.15/ mg cryselle-8, tableta oral, 0.-0 mg-mcg cyclafem 1/5, tableta oral, 1-5 mg-mcg cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-5 mg-mcg cyred, tableta oral, mg-mcg deblitane, tableta oral, 0.5 mg delyla, tableta oral, mg-mcg desogestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, /0.01 mg (1/5) drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, -0.0 mg, -0.0 mg ELLA, TABLETA ORAL, 0 MG emoquette, tableta oral, mg-mcg enpresse-8, tableta oral errin, tableta oral, 0.5 mg estarylla, tableta oral, mg-mcg falmina, tableta oral, mg-mcg GIANVI, TABLETA ORAL, -0.0 MG gildagia, tableta oral, 0.-5 mg-mcg 5

64 gildess 1.5/0, tableta oral, mg-mcg heather, tableta oral, 0.5 mg introvale, tableta oral, mg JOLESSA, TABLETA ORAL, MG jolivette, tableta oral, 0.5 mg juleber, tableta oral, mg-mcg junel 1.5/0, tableta oral, mg-mcg junel 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg junel fe 1.5/0, tableta oral, mg-mcg junel fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg kariva, tableta oral, /0.01 mg (1/5) kelnor 1/5, tableta oral, 1-5 mg-mcg kimidess, tableta oral, /0.01 mg (1/5) larin 1.5/0, tableta oral, mg-mcg larin 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg larin fe 1.5/0, tableta oral, mg-mcg larin fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg larissia, tableta oral, mg-mcg leena, tableta oral, 0.5/1/0.5-5 mg-mcg lessina, tableta oral, mg-mcg levonest, tableta oral levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, mg levonorgestrel, tableta oral, 1.5 mg levonorgestrel-etinyl estrad, tableta oral, mg-mcg levonorg-eth estrad triphasic, tableta oral levora 0.15/0 (8), tableta oral, mg-mcg loryna, tableta oral, -0.0 mg low-ogestrel, tableta oral, 0.-0 mg-mcg lutera, tableta oral, mg-mcg lyza, tableta oral, 0.5 mg 5

65 marlissa, tableta oral, mg-mcg medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml microgestin 1.5/0, tableta oral, mg-mcg microgestin 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg microgestin fe 1.5/0, tableta oral, mg-mcg microgestin fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg mono-linyah, tableta oral, mg-mcg mononessa, tableta oral, mg-mcg myzilra, tableta oral necon 0.5/5 (8), tableta oral, mg-mcg necon 1/5 (8), tableta oral, 1-5 mg-mcg NECON 1/50 (8), TABLETA ORAL, 1-50 MG-MCG necon 10/11 (8), tableta oral, 5 mcg necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-5 mg-mcg nikki, tableta oral, -0.0 mg nora-be, tableta oral, 0.5 mg norethindrone, tableta oral, 0.5 mg norgestimate-eth estradiol, tableta oral, mg-mcg norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg norlyroc, tableta oral, 0.5 mg nortrel 0.5/5 (8), tableta oral, mg-mcg nortrel 1/5 (1), tableta oral, 1-5 mg-mcg nortrel 1/5 (8), tableta oral, 1-5 mg-mcg nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-5 mg-mcg NUVARING, ANILLO VAGINAL, MG/ H OCELLA, TABLETA ORAL, -0.0 MG orsythia, tableta oral, mg-mcg 55

66 philith, tableta oral, 0.-5 mg-mcg pimtrea, tableta oral, /0.01 mg (1/5) pirmella 1/5, tableta oral, 1-5 mg-mcg portia-8, tableta oral, mg-mcg previfem, tableta oral, mg-mcg quasense, tableta oral, mg reclipsen, tableta oral, mg-mcg setlakin, tableta oral, mg sharobel, tableta oral, 0.5 mg sprintec 8, tableta oral, mg-mcg sronyx, tableta oral, mg-mcg syeda, tableta oral, -0.0 mg tarina fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg tri-legest fe, tableta oral, 1-0/1-0/1-5 mg-mcg tri-linyah, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg tri-lo-estarylla, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg tri-lo-marzia, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg tri-lo-sprintec, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg trinessa (8), tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg TRINESSA LO, TABLETA ORAL, 0.18/0.15/0.5 MG-5 MCG tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-5 mcg trivora (8), tableta oral velivet, tableta oral, 0.1/0.15/ mg vestura, tableta oral, -0.0 mg vienva, tableta oral, mg-mcg viorele, tableta oral, /0.01 mg (1/5) vyfemla, tableta oral, 0.-5 mg-mcg xulane, parche transdérmico semanal, mcg/ h zarah, tableta oral, -0.0 mg 56

67 zenchent, tableta oral, 0.-5 mg-mcg zovia 1/5e (8), tableta oral, 1-5 mg-mcg zovia 1/50e (8), tableta oral, 1-50 mg-mcg ENDOMETRIOSIS danazol, cápsula oral, 100 mg, 00 mg, 50 mg SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, MG/ML REEMPLAZOS DE ENZIMAS ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 50 UNIDADES/ML PA; LA ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*,.9 MG/5 ML PA; LA BUPHENYL, TABLETA ORAL, 500 MG PA; LA CARBAGLU, TABLETA ORAL, 00 MG PA; LA CERDELGA, CÁPSULA ORAL, 8 MG PA CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 00 UNIDADES CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL LA 57 PA; LA CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG PA; LA FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5 MG, 5 MG PA; LA KUVAN, PAQUETE PARA USO ORAL, 100 MG, 500 MG PA; LA KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG PA; LA levocarnitine, solución intravenosa*, 00 mg/ml B/D levocarnitine, solución oral, 1 g/10 ml B/D levocarnitine, tableta oral, 0 mg B/D LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PA; LA NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML PA; LA ORFADIN, CÁPSULA PARA USO ORAL, 10 MG, MG, 0 MG, 5 MG PA; LA ORFADIN, SUSPENSIÓN ORAL, MG/ML PA; LA RAVICTI, LÍQUIDO PARA USO ORAL, 1.1 G/ML PA sodium phenylbutyrate, polvo para uso oral, g/cucharadita PA ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG PA; LA

68 ESTRÓGENOS DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR*, 10 MG/ML estrace, crema vaginal, 0.1 mg/g estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg PA estradiol, parche transdérmico semanal, 0.05 mg/ h, mg/ h, 0.05 mg/ h, 0.06 mg/ h, mg/ h, 0.1 mg/ h PA estradiol valerate, aceite intramuscular*, 0 mg/ml, 0 mg/ml fyavolv, tableta oral, 1-5 mg-mcg PA jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg PA norethindrone-eth estradiol, tableta oral, 1-5 mg-mcg PA VAGIFEM, TABLETA VAGINAL, 10 MCG GLUCOCORTICOIDES a-hydrocort, solución inyectable reconstituida, 100 mg cortisone acetate, tableta oral, 5 mg dexamethasone intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, mg, mg, 6 mg dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 10 mg/0 ml, 0 mg/5 ml, mg/ml fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 5 mg methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 0 mg/ml, 80 mg/ml methylprednisolone, para uso oral, mg methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, mg, mg, 8 mg 58

69 methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1000 mg, 15 mg, 0 mg prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 5 mg/5 ml, 6.7 (base de 5) mg/5 ml prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml prednisone, para uso oral, 10 mg (1), 10 mg (8), 5 mg (1), 5 mg (8) prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg, 50 mg SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 50 MG AGENTES ELEVADORES DE GLUCOSA GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML HORMONAS DEL CRECIMIENTO HUMANO NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 0 MG/ ML, 5 MG/1.5 ML VARIOS cabergoline, tableta oral, 0.5 mg calcitonin (salmón), solución nasal, 00 unidades/act B/D FORTICAL, SOLUCIÓN NASAL, 00 UNIDADES/ACT B/D INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 0 MG/ ML PA; LA KORLYM, TABLETA ORAL, 00 MG PA; LA LUPRON DEPOT-PED, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.5 MG, 11.5 MG (PED), 15 MG, 0 MG (PED), 7.5 MG methylergonovine maleate, tableta oral, 0. mg MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 00 UNIDADES/ML B/D octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 00 mcg/ml, 50 mcg/ml 59 1 PA PA PA

70 octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml PA PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML QL (1 ML por 180 días) raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 0 MG, 0 MG PA SIGNIFOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 0. MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML PA; LA SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/0.5 ML, 60 MG/0. ML, 90 MG/0. ML SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 0 MG XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.7 ML PA HORMONAS PARATIROIDEAS PA PA; LA FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/. ML PA; QL (. ML por 8 días) NATPARA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 MCG, 5 MCG, 50 MCG, 75 MCG AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO AURYXIA, TABLETA ORAL, 10 MG calcium acetate (aglutinante de fosfato), cápsula oral, 667 mg calcium acetate (aglutinante de fosfato), tableta oral, 667 mg RENVELA, PAQUETE PARA USO ORAL, 0.8 G,. G RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG PROGESTINAS medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg AGENTES TIROIDEOS levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 11 mcg, 15 mcg, 17 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 00 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg 1 1 PA 60

71 levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 11 mcg, 15 mcg, 17 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg liothyronine sodium, tableta oral, 5 mcg, 5 mcg, 50 mcg methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg propylthiouracil, tableta oral, 50 mg SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 11 MCG, 15 MCG, 17 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 00 MCG, 5 MCG, 00 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG unithroid, tableta oral, 100 mcg, 11 mcg, 15 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 00 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg VASOPRESINAS DESMOPRESSIN ACE, TUBO PARA LA NARIZ CON SOLUCIÓN NASAL 0.01 % desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución nasal 0.01 % desmopressin acetate, solución inyectable, mcg/ml desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0. mg desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 % STIMATE, SOLUCIÓN NASAL, 1.5 MG/ML GASTROINTESTINAL ANTIEMÉTICOS compro, supositorio, 5 mg dronabinol, cápsula oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg B/D; QL (60 por cada 0 días) EMEND, CÁPSULA ORAL, 15 MG, 0 MG, 80 Y 15 MG, 80 MG B/D EMEND, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 15 MG B/D granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, mg/ ml granisetron hcl, tableta oral, 1 mg B/D meclizine hcl, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

72 metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 ondansetron hcl, solución inyectable, mg/ ml, mg/ ml (jeringa de ml), 0 mg/0 ml ondansetron hcl, solución oral, mg/5 ml ondansetron hcl, tableta oral, mg, mg, 8 mg ondansetron, tableta oral dispersable, mg, 8 mg phenadoz, supositorio, 1.5 mg, 5 mg PA phenergan, supositorio, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg PA prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 prochlorperazine, supositorio, 5 mg promethazine hcl, solución inyectable, 5 mg/ml, 50 mg/ml PA promethazine hcl, jarabe oral, 6.5 mg/5 ml PA promethazine hcl, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg PA promethazine hcl, supositorio, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg PA promethegan, supositorio, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg PA TRANSDERM-SCOP (1.5 MG), PARCHE TRANSDÉRMICO 7 H, 1 MG/ DÍAS ANTIESPASMÓDICOS dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg 1 dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml dicyclomine hcl, tableta oral, 0 mg 1 glycopyrrolate, solución inyectable, mg/0 ml glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, mg ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H famotidine, solución intravenosa*, 0 mg/ ml, 00 mg/0 ml, 0 mg/ ml famotidine, suspensión oral reconstituida, 0 mg/5 ml famotidine, tableta oral, 0 mg, 0 mg 1 famotidine, solución intravenosa* premezclada, mg/50 ml-% PA; QL (10 por cada 0 días) 6

73 ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml ranitidine hcl, solución inyectable, 50 mg/ ml ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 00 mg 1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA HORAS, 0.75 G ASACOL HD, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg budesonide, cápsula oral con partículas de liberación retardada, mg CANASA, SUPOSITORIO, 1000 MG colocort, enema, 100 mg/60 ml DELZICOL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 00 MG DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 50 MG HYDROCORTISONE, ENEMA, 100 MG/60 ML mesalamine, enema, g MESALAMINE, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG mesalamine, kit de limpieza, g sulfasalazine, tableta oral, 500 mg sulfasalazine, tableta oral de liberación retardada, 500 mg LAXANTES constulose, solución oral, 10 g/15 ml enulose, solución oral, 10 g/15 ml gavilyte-c, solución oral reconstituida, 0 g gavilyte-g, solución oral reconstituida, 6 g gavilyte-h, kit para uso oral, 5-10 mg-g gavilyte-n, con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 0 g generlac, solución oral, 10 g/15 ml 6

74 GOLYTELY, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 7.1 G, 6 G lactulose, solución oral para la encefalopatía, 10 g/15 ml lactulose, solución oral, 10 g/15 ml MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G NULYTELY, CON PAQUETES SABORIZADOS, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 0 G peg 50/electrolytes, solución oral reconstituida, 0 g peg 50-kcl-na bicarb-nacl, solución oral reconstituida, 0 g peg-50/electrolytes, solución oral reconstituida, 6 g polyethylene glycol 50, paquete para uso oral polyethylene glycol 50, polvo para uso oral SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN INTESTINAL trilyte, solución oral reconstituida, 0 g VARIOS alosetron hcl, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg PA AMITIZA, CÁPSULA ORAL, MCG, 8 MCG QL (60 por cada 0 días) CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml diphenoxylate-atropine, líquido para uso oral, mg/5 ml diphenoxylate-atropine, tableta oral, mg GATTEX, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MG PA; LA LINZESS, CÁPSULA ORAL, 15 MCG QL (60 por cada 0 días) LINZESS, CÁPSULA ORAL, 90 MCG QL (0 por cada 0 días) loperamide hcl, cápsula oral, mg misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 00 mcg MOVANTIK, TABLETA ORAL, 1.5 MG QL (60 por cada 0 días) MOVANTIK, TABLETA ORAL, 5 MG QL (0 por cada 0 días) RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1 MG/0.6 ML, 1 MG/0.6 ML (JERINGA DE 0.6 ML), 8 MG/0. ML 6 PA

75 SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML LA sucralfate, tableta oral, 1 g ursodiol, cápsula oral, 00 mg ursodiol, tableta oral, 50 mg, 500 mg XIFAXAN, TABLETA ORAL, 550 MG PA ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1000 UNIDADES, 000 UNIDADES, UNIDADES, 6000 UNIDADES, 6000 UNIDADES ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, UNIDADES, UNIDADES, 0000 UNIDADES, 5000 UNIDADES, UNIDADES, 0000 UNIDADES, 5000 UNIDADES INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 0 MG, 60 MG esomeprazole magnesium, cápsula oral de liberación retardada, 0 mg, 0 mg esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 0 mg, 0 mg NEXIUM, PAQUETE PARA USO ORAL, 10 MG,.5 MG, 0 MG, 0 MG, 5 MG omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 0 mg, 0 mg pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 0 mg, 0 mg GENITOURINARIOS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada h*, 10 mg 1 QL (0 por cada 0 días) dutasteride, cápsula oral, 0.5 mg QL (0 por cada 0 días) dutasteride-tamsulosin hcl, cápsula oral, mg QL (0 por cada 0 días) finasteride, tableta oral, 5 mg 65

76 tamsulosin hcl, cápsula oral, 0. mg VARIOS bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG POTASSIUM CITRATE ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 10 MEQ (1080 MG), 5 MEQ (50 MG) potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq (160 mg) ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, 5 MG MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, 50 MG oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada h*, 10 mg, 15 mg oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada h*, 5 mg oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml 1 oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg tolterodine tartrate er, cápsula oral de liberación prolongada horas, mg, mg tolterodine tartrate, tableta oral, 1 mg, mg TOVIAZ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, MG, 8 MG QL (60 por cada 0 días) QL (0 por cada 0 días) QL (60 por cada 0 días) QL (0 por cada 0 días) QL (0 por cada 0 días) QL (0 por cada 0 días) trospium chloride, tableta oral, 0 mg QL (60 por cada 0 días) VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG QL (0 por cada 0 días) ANTINFECCIOSOS VAGINALES clindamycin phosphate, crema vaginal % metronidazole, gel vaginal 0.75 % terconazole, crema vaginal 0. %, 0.8 % terconazole, supositorio vaginal, 80 mg VANDAZOLE, GEL VAGINAL 0.75 % 66

77 Nombre del medicamento ZAZOLE, CREMA VAGINAL 0.8 % HEMATOLÓGICOS ANTICOAGULANTES COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, MG,.5 MG, MG, MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS, TABLETA ORAL,.5 MG, 5 MG PA enoxaparin sodium, solución inyectable, 00 mg/ ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 10 mg/0.8 ml, 150 mg/ml, 0 mg/0. ml, 0 mg/0. ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0. ml, 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*,.5 mg/0.5 ml HEPARIN (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0-5 UNIDADES/ML-%, 50-5 UNIDADES/ML-% HEPARIN (PORCINE) EN NACL, SOLUCIÓN INYECTABLE, UNIDADES/ML-%, UNIDADES/ML-% HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 UNIDADES/ML heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, unidades/ml, 0000 unidades/ml, 5000 unidades/ml HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INYECTABLE, 500 UNIDADES/ML HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 000 UNIDADES/ML jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, mg,.5 mg, mg, mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 110 MG, 150 MG, 75 MG warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, mg,.5 mg, mg, mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG XARELTO, PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 15 Y 0 MG B/D B/D B/D

78 FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS GRANIX, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 00 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.8 ML LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MCG PA MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, MG/1. ML PA NEUPOGEN, INYECCIÓN, 00 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.8 ML PA NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 00 MCG/ML, 80 MCG/1.6 ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, UNIDADES/ML, 000 UNIDADES/ML, 000 UNIDADES/ML, 000 UNIDADES/ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0000 UNIDADES/ML, 0000 UNIDADES/ML VARIOS anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES 68 PA PA PA FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 0 MG/ ML PA pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 00 mg PA PA; LA PROMACTA, TABLETA ORAL, 1.5 MG PA; LA; QL (60 por cada 0 días) PROMACTA, TABLETA ORAL, 5 MG PA; LA; QL (180 por cada 0 días) PROMACTA, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA; QL (90 por cada 0 días) PROMACTA, TABLETA ORAL, 75 MG PA; LA; QL (60 por cada 0 días) tranexamic acid, solución intravenosa*, 1000 mg/10 ml tranexamic acid, tableta oral, 650 mg INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 HORAS, 5-00 MG BRILINTA, TABLETA ORAL, 60 MG, 90 MG clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg 1 EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

79 Nombre del medicamento ZONTIVITY, TABLETA ORAL,.08 MG AGENTES INMUNOLÓGICOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD) HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0 MG/0.8 ML, 0 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 6) HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0 MG/0.8 ML PA; QL (6 por cada 8 días) HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0 MG/0.8 ML HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0 MG/0.8 ML HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MG/0. ML, 0 MG/0. ML PA PA PA PA; QL ( por cada 8 días) HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0 MG/0.8 ML PA; QL (6 por cada 8 días) hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 00 mg leflunomide, tableta oral, 10 mg, 0 mg methotrexate, tableta oral,.5 mg REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG PA XELJANZ, TABLETA ORAL, 5 MG PA; QL (60 por cada 0 días) XELJANZ XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA H*, 11 MG INMUNOGLOBULINAS BIVIGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 5 G/50 ML PA CARIMUNE NF, SOLUCION INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G, 6 G FLEBOGAMMA DIF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML, 10 G/100 ML, 10 G/00 ML,.5 G/50 ML, 0 G/00 ML, 0 G/00 ML, 5 G/100 ML, 5 G/50 ML GAMASTAN S/D, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* B/D GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML,.5 G/5 ML, 0 G/00 ML, 0 G/00 ML, 5 G/50 ML PA; QL (0 por cada 0 días) PA PA PA 69

80 GAMMAGARD S/D LESS IGA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 G, 5 G GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML,.5 G/5 ML, 0 G/00 ML, 5 G/50 ML GAMMAPLEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/00 ML, 5 G/100 ML GAMUNEX-C, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML,.5 G/5 ML, 0 G/00 ML, 0 G/00 ML, 5 G/50 ML OCTAGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/0 ML, 10 G/00 ML, G/0 ML,.5 G/50 ML, 5 G/500 ML, 5 G/100 ML PRIVIGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 0 G/00 ML, 0 G/00 ML, 5 G/50 ML INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, UNIDADES/0.5 ML ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 0 MG PA INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, UNIDADES/ML, UNIDADES/ML INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, UNIDADES, UNIDADES, UNIDADES 70 PA PA PA PA PA PA PA; LA POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, MG, MG, MG PA; LA REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG PA INMUNOSUPRESORES azathioprine, tableta oral, 50 mg B/D azathioprine sodium, solución inyectable reconstituida, 100 mg BENLYSTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 00 MG B/D B/D PA; LA B/D cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml B/D cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg B/D cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml B/D PA

81 cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 5 mg B/D gengraf, cápsula oral, 100 mg, 5 mg B/D gengraf, solución oral, 100 mg/ml B/D mycophenolate mofetil, cápsula oral, 50 mg B/D mycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 00 mg/ml B/D mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg B/D mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 180 mg, 60 mg B/D NEORAL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 5 MG B/D NEORAL, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML B/D NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG B/D PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG, 1 MG B/D PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 5 MG B/D RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML B/D SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML B/D sirolimus, tableta oral, 0.5 mg B/D SIROLIMUS, TABLETA ORAL, 1 MG B/D sirolimus, tableta oral, mg B/D tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg, 5 mg B/D ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG B/D ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG B/D VACUNAS ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA NM ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, LF-MCG/0.5 NM BCG, VACUNA, INYECCIÓN NM BEXSERO, PARA USO INTRAMUSCULAR* NM BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, , (JERINGA DE 0.5 ML) NM CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* NM DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, NM 71

82 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-5 LFU/0.5 ML ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 10 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML), 0 MCG/ML B/D; NM B/D; NM GARDASIL 9, PARA USO INTRAMUSCULAR* NM GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* NM GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, (JERINGA DE 0.5 ML) HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 10 EL U/ML, 70 EL U/0.5 ML NM NM HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG NM IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA,.5 UNIDADES/ML NM INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, NM IPOL, INYECCIÓN NM IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* NM KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* NM MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* NM MENHIBRIX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, MCG NM MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* NM MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA NM M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* NM PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* NM PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5 MCG/0.5 ML NM PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA NM PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* NM QUADRACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* NM RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA NM RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (JERINGA DE 1 ML), 0 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML B/D; NM ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA NM 7

83 ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL NM SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML NM TENIVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5- LFU B/D; NM TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, - LF/0.5 ML B/D; NM TRUMENBA, PARA USO INTRAMUSCULAR* NM TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 70-0 NM TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5 MCG/0.5 ML, 5 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML) VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 150 PFU/0.5 ML NM NM NM YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* NM ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 1900 UNIDADES/0.65 ML NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS ELECTROLITOS klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq klor-con m0, tableta oral de liberación prolongada*, 0 meq klor-con, paquete para uso oral, 0 meq klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq klor-con, cápsula oral espolvoreable de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq MAGNESIUM SULFATE EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10-5 MG/ML-%, 0-5 MG/ML-% magnesium sulfate, solución inyectable 50 % magnesium sulfate, solución inyectable 50 % (jeringa de 10 ml) NM; QL (1 por cada 999 días) 7

84 MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0 G/500 ML, G/100 ML, G/50 ML, 0 G/1000 ML magnesium sulfate, solución g/50 ml; para uso intravenoso, g/50 ml MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN G/50 ML; PARA USO INTRAVENOSO, G/50 ML potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 0 meq potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 0 meq potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq POTASSIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN ORAL, 0 MEQ/15 ML (10 %), 0 MEQ/15 ML (0 %) sodium chloride, solución inyectable,.5 meq/ml sodium fluoride, tableta oral,. (1 f) mg TPN ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* B/D NUTRICIÓN INTRAVENOSA AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 %, 8.5 % B/D AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 % B/D AMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 % B/D AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*.5 % B/D AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %, 8.5 % B/D AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 % B/D AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 % B/D AMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5. % B/D CLINIMIX/DEXTROSE (.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*.75 % B/D CLINIMIX/DEXTROSE (.5/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*.5 % B/D 7

85 CLINIMIX/DEXTROSE (.5/0), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*.5 % B/D CLINIMIX/DEXTROSE (.5/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*.5 % B/D CLINIMIX/DEXTROSE (.5/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*.5 % B/D CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % B/D CLINIMIX/DEXTROSE (5/0), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % B/D CLINIMIX/DEXTROSE (5/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % B/D FREAMINE HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 6.9 % B/D FREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % B/D HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 % B/D INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 0 %, 0 % B/D NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5. % B/D NUTRILIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 0 % B/D premasol, solución intravenosa* 10 % B/D premasol, solución intravenosa* 6 % B/D PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* % B/D PROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 0 % B/D TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % B/D TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % B/D SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REEMPLAZO DEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE #8, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* dextrose en lactated ringers, solución intravenosa* 5 % dextrose, solución intravenosa* 10 %, 5 %, 50 %, 70 % DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* % dextrose-nacl, solución intravenosa* %, %, 5-0. %, %, 5-0. %, 5-0. %, %, % IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 75

86 kcl en dextrose-nacl, solución intravenosa*, meq/l-%-%, meq/l- %-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-% KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, MEQ/L-%-% lactated ringers, solución intravenosa* NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* NORMOSOL-R PH 7., SOLUCIÓN INTRAVENOSA* PLASMA-LYTE 18, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* potassium chloride en dextrose, solución intravenosa*, 0-5 meq/l-%, 0-5 meq/l-% potassium chloride en nacl, solución intravenosa*, meq/l-% potassium chloride en nacl, solución intravenosa*, meq/l-%, meq/l-% potassium chloride, solución intravenosa*, 0. meq/ml, 10 meq/100 ml, 10 meq/50 ml, 0 meq/100 ml, 0 meq/100 ml potassium chloride, solución intravenosa*, meq/ml ringers, solución intravenosa* sodium chloride, solución intravenosa* 0.5 %, 0.9 %, %, 5 % VITAMINAS calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml B/D calcitriol, cápsula oral, 0.5 mcg, 0.5 mcg B/D calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml B/D paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, mcg, mcg B/D prenatal, tableta oral, 7-1 mg 76

87 OFTÁLMICO ANTIALÉRGICOS azelastine hcl, solución oftálmica 0.05 % BEPREVE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1.5 % cromolyn sodium, solución oftálmica % 1 LASTACAFT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0. % PAZEO, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 % ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 % BETOPTIC-S, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % BRIMONIDINE TARTRATE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.15 % brimonidine tartrate, solución oftálmica 0. % carteolol hcl, solución oftálmica 1 % COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA % dorzolamide hcl, solución oftálmica % dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica,.-6.8 mg/ml ISTALOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % latanoprost, solución oftálmica % levobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 % LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % metipranolol, solución oftálmica 0. % PHOSPHOLINE IODIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA RECONSTITUIDA 0.15 % PILOCARPINE HCL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 %, %, % SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0. % TIMOLOL MALEATE, SOLUCIÓN DE FORMACIÓN DE GEL OFTÁLMICO 0.5 %, 0.5 % 77

88 timolol maleate, solución oftálmica 0.5 %, 0.5 % 1 TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.00 % ANTINFECCIOSOS/ANTINFLAMATORIOS bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 % blephamide s.o.p., ungüento oftálmico % neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica % TOBRADEX, UNGÜENTO OFTÁLMICO % TOBRADEX ST, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA % tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica % ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA % ANTINFECCIOSOS bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, unidades/g BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 % CILOXAN, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0. % ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0. % erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 % gentak, ungüento oftálmico 0. % gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0. % gentamicin sulfate, solución oftálmica 0. % ilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % 78

89 neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, ofloxacin, solución oftálmica 0. % polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, unidades/ml-% sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 % sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 % tobramycin, solución oftálmica 0. % TOBREX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0. % trifluridine, solución oftálmica 1 % VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % ZIRGAN, GEL OFTÁLMICO 0.15 % ANTINFLAMATORIOS ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0. % bromfenac sodium (una vez al día), solución oftálmica 0.09 % bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 % dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 % diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 % DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % FLUOROMETHOLONE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.0 % 1 ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0. % ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0. %, 0.5 % LOTEMAX, GEL OFTÁLMICO 0.5 % LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 % LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % MAXIDEX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % PREDNISOLONE ACETATE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % prednisolone sodium phosphate, solución oftálmica 1 % 79

90 VARIOS CYSTARAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0. % PA; LA naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 % 1 PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 % proparacaine hcl, solución oftálmica 0.5 % RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % QL (6 por cada 0 días) VÍAS RESPIRATORIAS COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/ AGONISTAS BETA ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, MCG/INH COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, MCG/ACT ipratropium-albuterol, solución para inhalación, () mg/ ml ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 6.5 MCG/INH QL (60 por cada 0 días) QL (8 G por 0 días) B/D ipratropium bromide, solución para inhalación 0.0 % B/D ipratropium bromide, solución nasal 0.0 %, 0.06 % ANTIHISTAMÍNICOS azelastine hcl, solución nasal 0.1 %, 0.15 % cetirizine hcl, jarabe oral, 1 mg/ml cyproheptadine hcl, jarabe oral, mg/5 ml PA cyproheptadine hcl, tableta oral, mg PA diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 5 mg/ml, 50 mg/ml QL (5.8 G por 0 días) QL (0 por cada 0 días) PA hydroxyzine hcl, jarabe oral, 10 mg/5 ml PA hydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg, 50 mg PA 80

91 hydroxyzine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg PA levocetirizine dihydrochloride, solución oral,.5 mg/5 ml levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg AGONISTAS BETA albuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, mg, 8 mg albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (.5 mg/ ml) 0.08 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.6 mg/ ml, 1.5 mg/ ml albuterol sulfate, jarabe oral, mg/5 ml 1 albuterol sulfate, tableta oral, mg, mg levalbuterol hcl, solución para inhalación por nebulización, 1.5 mg/0.5 ml SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml terbutaline sulfate, tableta oral,.5 mg, 5 mg VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT B/D B/D QL (60 por cada 0 días) QL (6 G por 0 días) XOPENEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 5 MCG/ACT QL (0 G por 0 días) MODULADORES DE LEUCOTRIENOS montelukast sodium, paquete para uso oral, mg montelukast sodium, tableta oral, 10 mg montelukast sodium, tableta oral masticable, mg, 5 mg zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 0 mg ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS cromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 0 mg/ ml VARIOS B/D acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 0 % B/D ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG, 500 MG PA; LA 81

92 DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG EPIPEN -PAK, INYECCIÓN, 0. MG/0. ML EPIPEN JR -PAK, INYECCIÓN, 0.15 MG/0. ML ESBRIET, CÁPSULA ORAL, 67 MG PA KALYDECO, PAQUETE PARA USO ORAL, 50 MG, 75 MG PA KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG PA OFEV, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG PA ORKAMBI, TABLETA ORAL, MG PA PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML PA PA; LA XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG PA; LA ZEMAIRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG PA; LA ESTEROIDES NASALES flunisolide, solución nasal, 5 mcg/act (0.05 %) QL (50 ML por 0 días) fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act QL (16 G por 0 días) ESTEROIDES INHALANTES ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/ACT, 00 MCG/ACT budesonide, suspensión para inhalación, 0.5 mg/ ml, 0.5 mg/ ml FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/AMPOLLA, 50 MCG/AMPOLLA FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/AMPOLLA FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 110 MCG/ACT, 0 MCG/ACT QL (0 por cada 0 días) B/D QL (10 por cada 0 días) QL (0 por cada 0 días) QL ( G por 0 días) FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, MCG/ACT QL (1. G por 0 días) PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT QL ( por cada 0 días) 8

93 COMBINACIONES DE ESTEROIDES/AGONISTAS BETA ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, MCG/DOSIS, MCG/DOSIS, MCG/DOSIS ADVAIR HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, MCG/ACT, 0-1 MCG/ACT, 5-1 MCG/ACT BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, MCG/INH, 00-5 MCG/INH SYMBICORT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, MCG/ACT, MCG/ACT XANTINAS aminophylline, solución intravenosa*, 5 mg/ml elixophyllin, elixir oral, 80 mg/15 ml theo-, cápsula oral de liberación prolongada horas, 100 mg, 00 mg, 00 mg, 00 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 100 mg, 00 mg, 00 mg, 50 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada h*, 00 mg, 600 mg theophylline, solución oral, 80 mg/15 ml TÓPICOS DERMATOLÓGICOS, PARA EL ACNÉ adapalene, crema para uso externo 0.1 % adapalene, gel para uso externo 0.1 % AVITA, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 % PA AVITA, GEL PARA USO EXTERNO 0.05 % PA benzoyl peroxide-erythromycin, gel para uso externo 5- % claravis, cápsula oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg PA clindacin-p, hisopillo para uso externo 1 % clindamax, gel para uso externo 1 % clindamycin phosphate, gel para uso externo 1 % QL (60 por cada 0 días) QL (1 G por 0 días) QL (60 por cada 0 días) QL (10. G por 0 días) 8

94 clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 % clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % ery, almohadilla para uso externo % erythromycin, gel para uso externo % erythromycin, solución para uso externo % myorisan, cápsula oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg PA sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 % tretinoin, crema para uso externo 0.05 %, 0.05 %, 0.1 % PA TRETINOIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.01 % PA tretinoin, gel para uso externo 0.05 % PA zenatane, cápsula oral, 10 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg PA DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % mupirocin calcium, crema para uso externo % mupirocin, ungüento para uso externo % silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 % ssd, crema para uso externo 1 % SULFAMYLON, CREMA PARA USO EXTERNO, 85 MG/G SULFAMYLON, PAQUETE PARA USO EXTERNO 5 % DERMATOLÓGICOS, ANTIFÚNGICOS ciclopirox, gel para uso externo 0.77 % ciclopirox, champú para uso externo 1 % ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 % ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 % clotrimazole, crema para uso externo 1 % clotrimazole, solución para uso externo 1 % ketoconazole, crema para uso externo % nyamyc, polvo para uso externo, unidades/g 8

95 nystatin, crema para uso externo, unidades/g nystatin, ungüento para uso externo, unidades/g nystatin, polvo para uso externo, unidades/g nystop, polvo para uso externo, unidades/g DERMATOLÓGICOS, ANTIPRURIGINOSOS DOXEPIN HCL, CREMA PARA USO EXTERNO 5 % procto-med hc, crema.5 % procto-pak, crema 1 % proctosol hc, crema.5 % proctozone-hc, crema.5 % DERMATOLÓGICOS, ANTIPSORIÁSICOS 8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 5 mg PA calcipotriene, crema para uso externo % calcipotriene, solución para uso externo % TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % PA DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOS ketoconazole, champú para uso externo % selenium sulfide, loción para uso externo.5 % DERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDES ala cort, crema para uso externo 1 % 1 alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, gel para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, loción para uso externo 0.05 % BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUG, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 0.05 % betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 85

96 betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % clobetasol propionate, espuma para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, loción para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, champú para uso externo 0.05 % desonide, crema para uso externo 0.05 % desonide, ungüento para uso externo 0.05 % desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.5 % desoximetasone, gel para uso externo 0.05 % DESOXIMETASONE, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 0.05 % desoximetasone, ungüento para uso externo 0.5 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 0.05 % fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.05 % fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuero cabelludo para uso externo 0.01 % fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % fluocinonide, gel para uso externo 0.05 % fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, ungüento para uso externo % halobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1 % 86

97 hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 % hydrocortisone, crema para uso externo 1 %,.5 % 1 hydrocortisone, loción para uso externo.5 % hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %,.5 % 1 hydrocortisone valerate, crema para uso externo 0. % hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0. % mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 % mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 % texacort, solución para uso externo.5 % triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.05 %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.05 %, 0.1 % triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.05 %, 0.1 %, 0.5 % triderm, crema para uso externo 0.1 % DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine, ungüento para uso externo 5 % PA lidocaine, parche para uso externo 5 % PA; QL ( por cada 1 día) lidocaine hcl, gel para uso externo %, % (aplicador de 10 ml), % (aplicador de 5 ml) PA lidocaine hcl, solución para uso externo % 1 PA lidocaine-prilocaine, crema para uso externo.5-.5 % PA DERMATOLÓGICOS, VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS ammonium lactate, crema para uso externo 1 % ammonium lactate, loción para uso externo 1 % diclofenac sodium, gel transdérmico 1 % fluorouracil, crema para uso externo 5 % 87

98 fluorouracil, solución para uso externo %, 5 % imiquimod, crema para uso externo 5 % metronidazole, crema para uso externo 0.75 % metronidazole, gel para uso externo 0.75 % metronidazole, loción para uso externo 0.75 % PANRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.1 % podofilox, solución para uso externo 0.5 % rosadan, crema para uso externo 0.75 % tacrolimus, ungüento para uso externo 0.0 %, 0.1 % TARGRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 % PA VALCHLOR, GEL PARA USO EXTERNO % PA; LA DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS EURAX, CREMA PARA USO EXTERNO 10 % EURAX, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 10 % malathion, loción para uso externo 0.5 % permethrin, crema para uso externo 5 % DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS acetic acid, solución para irrigación 0.5 % agua estéril para irrigación, solución para irrigación REGRANEX, GEL PARA USO EXTERNO 0.01 % PA SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 50 UNIDADES/G sodium chloride, solución para irrigación 0.9 % 1 AGENTES BUCALES/PARA LA GARGANTA/DENTALES cevimeline hcl, cápsula oral, 0 mg chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.1 % 1 clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg lidocaine viscous, solución para la boca/garganta % 1 nystatin, suspensión para la boca/garganta, unidades/ml paroex, solución para la boca/garganta 0.1 % 1 88

99 periogard, solución para la boca/garganta 0.1 % 1 PILOCARPINE HCL, TABLETA ORAL, 5 MG pilocarpine hcl, tableta oral, 7.5 mg triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 % ÓTICOS acetic acid, solución ótica % acetic acid-aluminum acetate, solución ótica % CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA % fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, ofloxacin, solución ótica 0. % 89

100 Índice de medicamentos 8-MOP abacavir sulfate... 7 abacavir-lamivudine-zidovudine... 9 ABELCET... ABILIFY MAINTENA... 1 ABRAXANE acamprosate calcium... 7 acarbose... 9 acebutolol hcl... 8 acetaminophen-codeine... acetaminophen-codeine #... acetaminophen-codeine #... acetaminophen-codeine #... acetazolamide... 0 acetazolamide er... 0 acetic acid...88, 89 acetic acid-aluminum acetate acetylcysteine acitretin ACTHIB ACTIMMUNE acyclovir...10, 11 acyclovir sodium ADACEL ADAGEN adapalene... 8 ADCIRCA... adefovir dipivoxil ADEMPAS... adrucil ADVAIR DISKUS... 8 ADVAIR HFA... 8 afeditab cr... 8 AFINITOR... 1 AFINITOR DISPERZ... 1 agua estéril para irrigación a-hydrocort ala cort ALBENZA... 5 albuterol sulfate albuterol sulfate er alclometasone dipropionate ALDURAZYME ALECENSA... 1 alendronate sodium... 5 alfuzosin hcl er ALIMTA ALINIA... 5 allopurinol... 1 alosetron hcl... 6 ALPHAGAN P alprazolam... ALREX altavera... 5 amantadine hcl... 0 AMBISOME... amifostine... amikacin sulfate... amiloride hcl... 0 amiloride-hydrochlorothiazide... 0 aminophylline... 8 AMINOSYN... 7 AMINOSYN II... 7 AMINOSYN II/ELECTROLYTES... 7 AMINOSYN M... 7 AMINOSYN/ELECTROLYTES... 7 AMINOSYN-HBC... 7 AMINOSYN-PF... 7 AMINOSYN-RF... 7 amiodarone hcl... 5 AMITIZA... 6 amitriptyline hcl... 7 amlodipine besy-benazepril hcl... amlodipine besylate... 8 amlodipine besylate-valsartan... 5 amlodipine-valsartan-hctz... 5 ammonium lactate amoxapine... 7 amoxicillin amoxicillin-pot clavulanate amoxicillin-pot clavulanate er amphetamine-dextroamphet er... amphetaminedextroamphetamine..., 5 90 amphotericin b... ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam sodium AMPYRA... 6 ANADROL anagrelide hcl anastrozole... 0 ANDRODERM... 8 ANORO ELLIPTA APOKYN... 0 apri... 5 APRISO... 6 APTIOM... APTIVUS... 8 ARALAST NP aranelle... 5 ARCALYST aripiprazole... 1 armodafinil... 7 ARMODAFINIL... 7 ARNUITY ELLIPTA... 8 ASACOL HD... 6 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD... 8 atenolol... 8 atenolol-chlorthalidone... 7 atorvastatin calcium... 6 atovaquone... 5 atovaquone-proguanil hcl... 7 ATRIPLA... 9 ATROVENT HFA aubra... 5 AURYXIA AVASTIN aviane... 5 AVITA... 8 AXIRON... 8 azacitidine AZACTAM EN DEXTROSE... 5

101 azathioprine azathioprine sodium azelastine hcl...77, 80 AZILECT... 0 azithromycin... 1 AZITHROMYCIN... 1 AZOPT aztreonam... 5 bacitracin bacitracin-polymyxin b bacitra-neomycin-polymyxinhc baclofen... 7 balsalazide disodium... 6 balziva... 5 BANZEL... BARACLUDE BCG, VACUNA bekyree... 5 BELEODAQ benazepril hcl... benazepril-hydrochlorothiazide... BENDEKA BENLYSTA benzoyl peroxide-erythromycin... 8 benztropine mesylate... 0 BENZTROPINE MESYLATE... 0 BEPREVE BESIVANCE betamethasone dipropionate...85, 86 betamethasone dipropionate aug BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUG betamethasone valerate BETASERON... 6 betaxolol hcl bethanechol chloride BETOPTIC-S bexarotene... BEXSERO bicalutamide... 0 BICILLIN L-A BICNU BILTRICIDE... 6 bisoprolol fumarate... 8 bisoprolol-hydrochlorothiazide... 7 BIVIGAM bleomycin sulfate blephamide s.o.p blisovi fe 1.5/ blisovi fe 1/ BOOSTRIX BOSULIF... 1 BREO ELLIPTA... 8 briellyn... 5 BRILINTA brimonidine tartrate BRIMONIDINE TARTRATE BRIVIACT... bromfenac sodium bromfenac sodium (una vez al día) bromocriptine mesylate... 0 budesonide... 6, 8 bumetanide... 0 BUPHENYL buprenorphine hcl... 7 buprenorphine hcl-naloxone hcl... 7 buproban... 7 bupropion hcl... 8 bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo)... 7 bupropion hcl er (sr)... 7 bupropion hcl er (xl)... 7, 8 buspirone hcl... BUSULFEX butorphanol tartrate... BYDUREON... 8 BYETTA 10 MCG, PLUMA... 8 BYETTA 5 MCG, PLUMA... 8 BYSTOLIC... 8 cabergoline CABOMETYX... 1 cafergot... 5 calcipotriene calcitonin (salmón) calcitriol calcium acetate (aglutinante de fosfato) camila... 5 CANASA... 6 CANCIDAS... 5 CAPASTAT SULFATE CAPRELSA... 1 captopril... captopril-hydrochlorothiazide... CARAFATE... 6 CARBAGLU carbamazepine... carbamazepine er... carbidopa-levodopa... 0 carbidopa-levodopa er... 0 CARBIDOPA-LEVODOPA- ENTACAPONE... 0 carboplatin... CARIMUNE NF carteolol hcl cartia xt... 8 carvedilol... 8 CAYSTON... 6 caziant... 5 cefaclor... 1 cefaclor er... 1 cefadroxil... 1 cefazolin sodium... 1 CEFAZOLIN SODIUM- DEXTROSE... 1 cefdinir... 1 cefepime hcl... 1 cefixime... 1 cefotaxime sodium... 1 cefoxitin sodium... 1 cefpodoxime proxetil... 1 cefprozil... 1 ceftazidime... 1 CEFTAZIDIME Y DEXTROSE... 1 ceftriaxone sodium... 1 cefuroxime axetil... 1 cefuroxime sodium... 1

102 celecoxib... 1 CELONTIN... cephalexin... 1 CERDELGA CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl cevimeline hcl CHANTIX... 7 CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL... 7 CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL... 7 CHEMET... 5 chlorhexidine gluconate chloroquine phosphate... 7 chlorothiazide... 0 chlorpromazine hcl... 1 chlorthalidone... 0 cholestyramine...6, 7 ciclopirox... 8 ciclopirox olamine... 8 cilostazol CILOXAN CINRYZE CIPRODEX ciprofloxacin... 1 ciprofloxacin en d5w... 1 ciprofloxacin hcl...1, 78 ciprofloxacin-ciproflox hcl er... 1 cisplatin... citalopram hydrobromide... 8 cladribine claravis... 8 clarithromycin... 1 clarithromycin er... 1 clindacin-p... 8 clindamax... 8 clindamycin hcl... 6 clindamycin palmitate hcl... 6 clindamycin phosphate... 6, 66, 8, 8 clindamycin phosphate en d5w... 6 CLINIMIX/DEXTROSE (.75/5)... 7 CLINIMIX/DEXTROSE (.5/10)... 7 CLINIMIX/DEXTROSE (.5/0) CLINIMIX/DEXTROSE (.5/5) CLINIMIX/DEXTROSE (.5/5) CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) CLINIMIX/DEXTROSE (5/0) CLINIMIX/DEXTROSE (5/5) clobetasol propionate... 8, 86 clomipramine hcl... 8 clonazepam..., clonidine hcl... 1 clopidogrel bisulfate clorazepate dipotassium... clotrimazole... 8, 88 clozapine... 1 CLOZAPINE... 1 COARTEM... 7 colchicine-probenecid... 1 COLCRYS... 1 colestipol hcl... 7 colistimethate sodium... 6 colocort... 6 COMBIGAN COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG)... 1 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 10 MG)... 1 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG)... 1 COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA... 8 COMPLERA... 9 compro constulose... 6 COPAXONE... 6 cortisone acetate COTELLIC... 1 COUMADIN CREON CRIXIVAN... 8 cromolyn sodium... 6, 77, 81 cryselle CUBICIN CVS, GASA ESTÉRIL... 8 cyclafem 1/ cyclafem 7/7/ cyclobenzaprine hcl... 7 cyclophosphamide CYCLOPHOSPHAMIDE cycloserine cyclosporine... 70, 71 cyclosporine modified cyproheptadine hcl cyred... 5 CYSTADANE CYSTAGON CYSTARAN cytarabine dacarbazine DAKLINZA DALIRESP... 8 danazol dantrolene sodium... 7 dapsone... 6 DAPTACEL daunorubicin hcl deblitane... 5 DELESTROGEN delyla... 5 DELZICOL... 6 DEMSER... 1 DEPEN TITRATABS... 5 DEPO-PROVERA... 0 DESCOVY... 9 desipramine hcl... 8 desmopressin ace, aerosol refrigerado DESMOPRESSIN ACE, TUBO PARA LA NARIZ desmopressin acetate desmopressin acetate, aerosol desogestrel-ethinyl estradiol... 5 desonide desoximetasone DESOXIMETASONE dexamethasone dexamethasone intensol... 58

103 dexamethasone sod phosphate pf dexamethasone sodium phosphate...58, 79 DEXILANT dexrazoxane... dextrose DEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE # dextrose en lactated ringers dextrose-nacl DEXTROSE-NACL diazepam... DIAZEPAM... diazepam intensol... diclofenac potassium... 1 diclofenac sodium... 1, 79, 87 diclofenac sodium er... 1 dicloxacillin sodium dicyclomine hcl... 6 didanosine... 8 DIFICID... 1 diflunisal... 1 digitek... 0 digox... 0 digoxin... 0 DIGOXIN... 0 dihydroergotamine mesylate... 5 dilantin... DILANTIN... dilantin infatabs... diltiazem cd... 8 diltiazem hcl... 9 diltiazem hcl er... 9 diltiazem hcl er, perlas... 8 diltiazem hcl er, perlas recubiertas... 9 DILTIAZEM HCL ER, PERLAS RECUBIERTAS... 9 dilt-xr... 9 DIPENTUM... 6 diphenhydramine hcl diphenoxylate-atropine... 6 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT... 7 disopyramide phosphate... 6 disulfiram... 7 divalproex sodium... divalproex sodium er... DOCEFREZ docetaxel DOCETAXEL DOFETILIDE... 6 donepezil hcl... 6, 7 dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol mal doxazosin mesylate... 5 doxepin hcl... 8 DOXEPIN HCL doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposomal doxy doxycycline hyclate doxycycline monohydrate dronabinol drospirenone-ethinyl estradiol... 5 DROXIA... duloxetine hcl... 8 DURAMORPH... DUREZOL dutasteride dutasteride-tamsulosin hcl e.e.s EDURANT... 8 EFFIENT ELIQUIS ELITEK... elixophyllin... 8 ELLA... 5 ELMIRON EMCYT EMEND emoquette... 5 EMSAM... 8 EMTRIVA... 8 emverm... 6 enalapril maleate... 9 enalapril-hydrochlorothiazide... endocet... ENGERIX-B... 7 enoxaparin sodium enpresse ENTACAPONE... 0 entecavir ENTRESTO... 5 enulose... 6 EPIPEN -PAK... 8 EPIPEN JR -PAK... 8 epirubicin hcl epitol... EPIVIR HBV eplerenone... 5 EPZICOM... 9 ERIVEDGE errin... 5 ery... 8 ery-tab... 1 erythrocin lactobionate... 1 erythrocin stearate... 1 erythromycin... 78, 8 erythromycin base... 1 erythromycin ethylsuccinate... 1 ESBRIET... 8 escitalopram oxalate... 8 esomeprazole magnesium esomeprazole sodium estarylla... 5 estrace estradiol estradiol valerate ethambutol hcl ethosuximide... etodolac... 1 etodolac er... 1 etoposide... EURAX EVOTAZ... 9 EXEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA... 8 exemestane... 0 EXJADE... 5

104 FABRAZYME falmina... 5 famciclovir famotidine... 6 FANAPT... 1 FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS... 1 FARESTON... 0 FARXIGA... 9 FARYDAK FASLODEX... 0 felbamate... felodipine er... 9 fenofibrate... 7 fenofibrate micronized... 7 fentanyl... fentanyl citrate... FENTORA... FERRIPROX... 5 FETZIMA... 8 FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS... 8 finasteride FIRAZYR FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate... 6 FLOVENT DISKUS... 8 FLOVENT HFA... 8 fluconazole... 5 fluconazole en dextrose... 5 fluconazole en sodium chloride... 5 flucytosine... 5 fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide... 8 fluocinolone acetonide...86, 89 fluocinolone acetonide, para el cuero cabelludo fluocinolone acetonide, para el cuerpo fluocinonide fluocinonide-e FLUOROMETHOLONE fluorouracil... 18, 87, 88 fluoxetine hcl...8, 9 fluphenazine decanoate... 1 fluphenazine hcl... 1 flurbiprofen... 1 flurbiprofen sodium flutamide... 0 fluticasone propionate... 8, 86 fluvoxamine maleate... fondaparinux sodium FORTEO FORTICAL fosinopril sodium... fosinopril sodium-hctz... FREAMINE HBC FREAMINE III furosemide... 0 FUSILEV... FUZEON... 8 fyavolv FYCOMPA... gabapentin..., 5 GABITRIL... 5 galantamine hydrobromide... 7 galantamine hydrobromide er... 7 GAMASTAN S/D GAMMAGARD GAMMAGARD S/D LESS IGA GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir sodium GARDASIL... 7 GARDASIL gatifloxacin GATTEX... 6 gavilyte-c... 6 gavilyte-g... 6 gavilyte-h... 6 gavilyte-n, con paquete saborizado... 6 gemcitabine hcl GEMCITABINE HCL gemfibrozil... 7 generlac... 6 gengraf gentak gentamicin en saline... gentamicin sulfate..., 78, 8 GENVOYA... 9 GEODON... GIANVI... 5 gildagia... 5 gildess 1.5/ GILENYA... 6 GILOTRIF... 1 glatopa... 6 GLEOSTINE glimepiride... 9, 50 glipizide glipizide er glipizide xl glipizide-metformin hcl GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL... 8 GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON, DE EMERGENCIA glycopyrrolate... 6 GOLYTELY... 6 granisetron hcl GRANIX griseofulvin microsize... 5 griseofulvin ultramicrosize... 5 guanfacine hcl er... 5 halobetasol propionate haloperidol... haloperidol decanoate... haloperidol lactate... HAVRIX... 7 heather... 5 HEPARIN (PORCINE) EN D5W HEPARIN (PORCINE) EN NACL HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W heparin sodium (porcine) HEPARIN SODIUM (PORCINE) HEPATAMINE HERCEPTIN HETLIOZ... 5 HEXALEN... 17

105 HIBERIX... 7 HUMIRA HUMIRA, PLUMA HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN HUMULIN R U-500 KWIKPEN... 8 HUMULIN R U-500, (CONCENTRADA)... 8 hydralazine hcl... 1 hydrochlorothiazide... 0 hydrocodone-acetaminophen... hydrocodone-ibuprofen... hydrocortisone...58, 87 HYDROCORTISONE... 6 hydrocortisone butyrate...86, 87 hydrocortisone valerate hydromorphone hcl... hydromorphone hcl pf... hydroxychloroquine sulfate hydroxyprogesterone caproate... 0 hydroxyurea... hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate ibandronate sodium... 5 IBRANCE ibuprofen... 1 ICLUSIG... 1 idarubicin hcl IFEX ifosfamide IFOSFAMIDE ILEVRO ilotycin imatinib mesylate... 1 IMBRUVICA... 1 imipenem-cilastatin... 6 imipramine hcl... 9 imiquimod IMOVAX, RABIA... 7 INCRELEX INCRUSE ELLIPTA indapamide... 0 INFANRIX... 7 INLYTA... 1 INTELENCE... 8 INTRALIPID INTRON A introvale... 5 INVANZ... 6 INVEGA SUSTENNA... INVEGA TRINZA... INVIRASE... 8 INVOKAMET INVOKANA IONOSOL-B EN D5W IONOSOL-MB EN D5W IPOL... 7 ipratropium bromide ipratropium-albuterol irbesartan... 5 irbesartan-hydrochlorothiazide... 5 IRESSA... 1 irinotecan hcl... ISENTRESS... 8 ISOLYTE-P EN D5W ISOLYTE-S isoniazid isosorbide dinitrate... 1 isosorbide dinitrate er... 1 isosorbide mononitrate... 1 isosorbide mononitrate er... 1 isradipine... 9 ISTALOL ISTODAX itraconazole... 5 ivermectin... 6 IXIARO... 7 JAKAFI... 1 jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA JENTADUETO JENTADUETO XR jinteli JOLESSA... 5 jolivette... 5 juleber... 5 junel 1.5/ junel 1/ junel fe 1.5/ junel fe 1/ JUXTAPID... 7 KADCYLA KALETRA KALYDECO... 8 kariva... 5 kcl en dextrose-nacl KCL EN DEXTROSE-NACL kelnor 1/ ketoconazole... 5, 8, 85 ketoprofen... 1 ketorolac tromethamine KEYTRUDA kimidess... 5 KINRIX... 7 kionex... 5 klor-con... 7 klor-con klor-con m klor-con m klor-con m klor-con, espolvoreable... 7 KORLYM KUVAN KYNAMRO... 7 labetalol hcl... 8 lactated ringers lactulose... 6 lactulose, encefalopatía... 6 lamivudine... 8, 11 lamivudine-zidovudine lamotrigine... 5 lamotrigine er... 5 LANTUS... 9 LANTUS SOLOSTAR... 8

106 larin 1.5/ larin 1/ larin fe 1.5/ larin fe 1/ larissia... 5 LASTACAFT latanoprost LATUDA... leena... 5 leflunomide LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA... 1 LENVIMA 1 MG, DOSIS DIARIA... 1 LENVIMA 18 MG, DOSIS DIARIA... 1 LENVIMA 0 MG, DOSIS DIARIA... 1 LENVIMA MG, DOSIS DIARIA... 1 LENVIMA 8 MG, DOSIS DIARIA... lessina... 5 LETAIRIS... letrozole... 0 leucovorin calcium... LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate... 0 levalbuterol hcl LEVEMIR... 9 LEVEMIR FLEXTOUCH... 9 levetiracetam... 5 LEVETIRACETAM EN NACL... 5 levetiracetam er... 5 levobunolol hcl levocarnitine levocetirizine dihydrochloride levofloxacin... 1 levofloxacin en d5w... 1 levoleucovorin calcium... levoleucovorin calcium pf... levolevonorgestrel norgestreletinyl estrad... 5 levonest... 5 levonorgest-eth estrad... 5 levonorgestrel... 5 levonorg-eth estrad triphasic... 5 levora 0.15/0 (8)... 5 levothyroxine sodium levoxyl LEXIVA... 8 lidocaine lidocaine hcl..., 87 lidocaine hcl (pf)... lidocaine viscous lidocaine-prilocaine linezolid... 6 LINEZOLID... 6 LINEZOLID EN SODIUM CHLORIDE... 6 LINZESS... 6 liothyronine sodium lisinopril... lisinopril-hydrochlorothiazide... LITHIUM... 6 lithium carbonate... 6 lithium carbonate er... 6 LONSURF... loperamide hcl... 6 lorazepam... lorazepam intensol... lorcet... lorcet plus... lortab... loryna... 5 losartan potassium... 5 losartan potassium-hctz... 5 LOTEMAX lovastatin... 6 low-ogestrel... 5 loxapine succinate... LUMIGAN LUMIZYME LUPRON DEPOT... 0 LUPRON DEPOT-PED lutera... 5 LYNPARZA LYRICA LYSODREN... 0 lyza... 5 magnesium sulfate... 7, 7 MAGNESIUM SULFATE... 7 MAGNESIUM SULFATE EN D5W... 7 malathion maprotiline hcl... 9 marlissa MARPLAN... 9 MATULANE... MAXIDEX meclizine hcl medroxyprogesterone acetate... 55, 60 mefloquine hcl... 7 megestrol acetate... 0 MEGESTROL ACETATE... 0 MEKINIST... meloxicam... 1 MELOXICAM... 1 melphalan hcl memantine hcl... 7 MEMANTINE HCL... 7 MENACTRA... 7 MENHIBRIX... 7 MENOMUNE... 7 MENVEO... 7 mercaptopurine meropenem... 6 mesalamine... 6 MESALAMINE... 6 mesalamine-limpieza... 6 mesna... MESNEX... metadate er... 5 metformin hcl metformin hcl er... 50, 51 methadone hcl... methadone hcl intensol... methazolamide... 0 methenamine hippurate... 6 methimazole methotrexate methotrexate sodium... 18

107 methotrexate sodium (pf) methyclothiazide... 1 methylergonovine maleate methylphenidate hcl... 5 methylphenidate hcl er... 5 methylprednisolone methylprednisolone acetate methylprednisolone sodium succ metipranolol metoclopramide hcl...61, 6 metolazone... 1 metoprolol succinate er... 8 metoprolol tartrate... 8 metoprolol-hydrochlorothiazide... 7 metronidazole... 6, 66, 88 metronidazole en nacl... 6 mexiletine hcl... 6 MIACALCIN microgestin 1.5/ microgestin 1/ microgestin fe 1.5/ microgestin fe 1/ midodrine hcl... 1 migergot... 5 minitran... 1 minocycline hcl minoxidil... 1 mirtazapine... 9 misoprostol... 6 mitomycin mitoxantrone hcl... M-M-R II... 7 moderiba moexipril hcl... moexipril-hydrochlorothiazide... molindone hcl... mometasone furoate mono-linyah mononessa montelukast sodium morgidox MORPHINE SULFATE... MORPHINE SULFATE (CONCENTRADA)... morphine sulfate (pf)... MORPHINE SULFATE (PF)... morphine sulfate er... MOVANTIK... 6 MOVIPREP... 6 MOXEZA MOZOBIL MULTAQ... 6 mupirocin... 8 mupirocin calcium... 8 MUSTARGEN MYCAMINE... 5 mycophenolate mofetil mycophenolic acid myorisan... 8 MYRBETRIQ myzilra nabumetone... 1 nadolol... 8 nafcillin sodium NAGLAZYME nalbuphine hcl... naloxone hcl... 7 naltrexone hcl... 7 NAMENDA XR... 7 NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS... 7 NAMZARIC... 7 naphazoline hcl naproxen... naproxen dr... 1 naproxen sodium... naratriptan hcl... 5 NATACYN nateglinide NATPARA NEBUPENT... 7 necon 0.5/5 (8) necon 1/5 (8) NECON 1/50 (8) necon 10/11 (8) necon 7/7/ nefazodone hcl... 9 neomycin sulfate... neomycin-bacitracin zn-polymyx neomycin-polymyxindexameth neomycin-polymyxingramicidin neomycin-polymyxin-hc... 78, 89 NEORAL NEPHRAMINE NEUPOGEN NEUPRO... 0 nevirapine... 8 NEVIRAPINE... 8 nevirapine er... 8 NEXAVAR... NEXIUM niacin er (antihiperlipidémico)... 7 niacor... 7 nicardipine hcl... 9 NICOTROL... 7 NICOTROL NS... 7 nifedical xl... 9 nifedipine er... 9 nifedipine er, osmótica de liberación prolongada... 9 nikki NILANDRON... 0 nilutamide... 0 nimodipine... 9 NINLARO NIPENT nitro-bid... 1 NITRO-DUR... 1 nitrofurantoin macrocrystal... 7 nitrofurantoin monohyd macro... 7 nitroglycerin... 1, NITROSTAT... nora-be NORDITROPIN FLEXPRO norethindrone norethindrone acetate norethindrone-eth estradiol... 58

108 norgestimate-eth estradiol norgestim-eth estrad triphasic norlyroc NORMOSOL-M EN D5W NORMOSOL-R EN D5W NORMOSOL-R PH NORPACE CR... 6 NORTHERA... 1 nortrel 0.5/5 (8) nortrel 1/5 (1) nortrel 1/5 (8) nortrel 7/7/ nortriptyline hcl... 9 NORVIR... 8 NOVOLIN 70/ NOVOLIN N... 9 NOVOLIN R... 9 NOVOLOG... 9 NOVOLOG FLEXPEN... 9 NOVOLOG MIX 70/ NOVOLOG MIX 70/0 FLEXPEN... 9 NOVOLOG PENFILL... 9 NOXAFIL... 5 NUEDEXTA... 6 NULOJIX NULYTELY, CON PAQUETES SABORIZADOS... 6 NUPLAZID... NUTRILIPID NUVARING nyamyc... 8 NYMALIZE... 9 nystatin... 5, 85, 88 nystop OCELLA OCTAGAM octreotide acetate...59, 60 ODEFSEY ODOMZO... OFEV... 8 ofloxacin...79, 89 olanzapine..., omega--acid ethyl esters... 7 omeprazole ondansetron... 6 ondansetron hcl... 6 ONETOUCH ULTRA ONETOUCH ULTRA BLUE ONETOUCH ULTRA MINI ONETOUCH VERIO ONETOUCH VERIO FLEX, SISTEMA ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA... 5 ONFI... 5 OPANA ER... OPSUMIT... ORFADIN ORKAMBI... 8 orsythia oxacillin sodium... 15, 16 oxaliplatin... oxandrolone... 8 oxcarbazepine... 5 oxybutynin chloride oxybutynin chloride er oxycodone hcl... OXYCODONE HCL... oxycodone-acetaminophen... pacerone... 6 paclitaxel paliperidone er... pamidronate disodium... 5 PANRETIN pantoprazole sodium paricalcitol paroex paromomycin sulfate... paroxetine hcl... 9 paser PATADAY PAXIL... 9 PAZEO PEDIARIX... 7 PEDVAX HIB... 7 peg 50/electrolytes... 6 peg 50-kcl-na bicarb-nacl peg-50/electrolytes... 6 PEGANONE... 5 PEGASYS PEGASYS PROCLICK PENICILLIN G POT EN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium PENTACEL... 7 PENTAM... 7 pentoxifylline er perindopril erbumine... periogard permethrin perphenazine... pfizerpen-g phenadoz... 6 phenelzine sulfate... 9 phenergan... 6 phenobarbital... 5 phenobarbital sodium... 5 PHENOBARBITAL SODIUM... 5 phenytek... 5 phenytoin... 6 phenytoin sodium... 6 phenytoin sodium, liberación prolongada... 6 philith PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl PILOCARPINE HCL... 77, 89 pimozide... pimtrea pindolol... 8 pioglitazone hcl piperacillin sod-tazobactam so pirmella 1/ piroxicam... PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE-56 EN D5W podofilox... 88

109 polyethylene glycol polymyxin b-trimethoprim POMALYST portia potassium chloride POTASSIUM CHLORIDE... 7 potassium chloride crys er... 7 potassium chloride en dextrose potassium chloride en nacl potassium chloride er... 7 potassium citrate er POTASSIUM CITRATE ER POTIGA... 6 PRADAXA PRALUENT... 7 pramipexole dihydrochloride... 0 pravastatin sodium... 6 prazosin hcl... 5 prednisolone PREDNISOLONE ACETATE prednisolone sodium phosphate...59, 79 prednisone prednisone intensol PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA... 9 premasol prenatal prevalite... 7 previfem PREZCOBIX PREZISTA... 8 PRIFTIN PRIMAQUINE PHOSPHATE... 7 primidone... 6 PRISTIQ... 9 PRIVIGEN probenecid... 1 PROCALAMINE prochlorperazine... 6 prochlorperazine edisylate... 6 prochlorperazine maleate... 6 PROCRIT procto-med hc procto-pak proctosol hc proctozone-hc PROGLYCEM PROGRAF PROLASTIN-C... 8 PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl... 6 promethegan... 6 propafenone hcl... 6 propafenone hcl er... 6 proparacaine hcl propranolol hcl... 8 propranolol hcl er... 8 propranolol-hctz... 8 propylthiouracil PROQUAD... 7 PROSOL protriptyline hcl... 9 PULMICORT FLEXHALER... 8 PULMOZYME... 8 PURIXAN pyrazinamide pyridostigine bromide... 6 QUADRACEL... 7 quasense quetiapine fumarate... quinapril hcl... quinapril-hydrochlorothiazide... quinidine gluconate er... 6 quinidine sulfate... 6 quinine sulfate... 7 RABAVERT... 7 raloxifene hcl ramipril... RANEXA... 1 ranitidine hcl... 6 RAPAMUNE RAVICTI REBETOL reclipsen RECOMBIVAX HB... 7 REGRANEX RELENZA DISKHALER RELI-ON, JERINGA DE INSULINA... 9 RELISTOR... 6 RELPAX... 5 REMICADE REMODULIN... RENVELA repaglinide RESCRIPTOR... 9 RESTASIS RETROVIR... 9 REVATIO... REVLIMID REXULTI... REYATAZ... 9 ribasphere ribavirin rifabutin rifampin RIFATER riluzole... 6 rimantadine hcl ringers RISPERDAL CONSTA... risperidone... RITUXAN rivastigmine... 7 rivastigmine tartrate... 7 rizatriptan benzoate... 5 ropinirole hcl... 1 rosadan rosuvastatin calcium... 6 ROTARIX... 7 ROTATEQ... 7 roweepra... 6 roxicet... SABRIL... 6 SANDIMMUNE SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS...

110 selegiline hcl... 1 selenium sulfide SELZENTRY... 9 SENSIPAR... 5 SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR... sertraline hcl... 9 setlakin sharobel SIGNIFOR sildenafil citrate... SILENOR... 5 silver sulfadiazine... 8 SIMBRINZA simvastatin... 6 sirolimus SIROLIMUS SIRTURO SIVEXTRO... 7 sodium chloride... 7, 76, 88 sodium fluoride... 7 sodium phenylbutyrate sodium polystyrene sulfonate... 5 SOLTAMOX... 0 SOLU-CORTEF SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine... 6 sotalol hcl... 6 sotalol hcl (af)... 6 SOVALDI spironolactone... 5 spironolactone-hctz... 1 sprintec SPRITAM... 6 SPRYCEL... sps... 5 sronyx ssd... 8 stavudine... 9 STIMATE STIVARGA... STRATTERA... 5 streptomycin sulfate... STRIBILD SUBOXONE... 8 SUCRAID sucralfate sulfacetamide sodium... 79, 8 sulfacetamide-prednisolone sulfadiazine... sulfamethoxazole-trimethoprim... 7 SULFAMYLON... 8 sulfasalazine... 6 sulindac... SUMATRIPTAN... 5 sumatriptan succinate... 6 SUMATRIPTAN SUCCINATE... 6 SUMATRIPTAN SUCCINATE, RECARGA... 6 suprax... 1 SUPRAX... 1 SUPREP, PREPARACIÓN INTESTINAL... 6 SUSTIVA... 9 SUTENT... syeda SYLATRON... SYMBICORT... 8 SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS... 7 SYNAREL SYNERCID... 7 SYNRIBO... SYNTHROID SYPRINE... 5 TABLOID tacrolimus... 71, 88 TAFINLAR... TAGRISSO... TAMIFLU tamoxifen citrate... 0 tamsulosin hcl TARCEVA... TARGRETIN tarina fe 1/ TASIGNA TAXOTERE tazicef... 1 TAZORAC taztia xt... 9 TECENTRIQ... 0 TEFLARO... 1 TEGRETOL... 6 TEGRETOL-XR... 6 temazepam... 5 TENIVAC... 7 terazosin hcl... 5 terbinafine hcl... 5 terbutaline sulfate terconazole testosterone cypionate... 8 testosterone enanthate... 8 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD... 7 TETRABENAZINE... 6 texacort THALOMID theo theophylline... 8 theophylline er... 8 thioridazine hcl... thiothixene... tiagabine hcl... 6 timolol maleate... 8, 78 TIMOLOL MALEATE TIVICAY... 9 tizanidine hcl... 7 TOBRADEX TOBRADEX ST tobramycin..., 79 tobramycin sulfate... tobramycin-dexamethasone TOBREX tolterodine tartrate tolterodine tartrate er topiramate... 6 toposar... topotecan hcl... TOPOTECAN HCL... torsemide... 1

111 TOUJEO SOLOSTAR... 9 TOVIAZ TPN ELECTROLYTES... 7 TRACLEER... TRADJENTA tramadol hcl... tramadol-acetaminophen... trandolapril... tranexamic acid TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)... 6 tranylcypromine sulfate... 9 TRAVASOL TRAVATAN Z trazodone hcl... 9 TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT... 1 TRESIBA FLEXTOUCH... 9 tretinoin..., 8 TRETINOIN... 8 triamcinolone acetonide...87, 89 triamterene-hctz... 1 triderm trifluoperazine hcl... trifluridine tri-legest fe tri-linyah tri-lo-estarylla tri-lo-marzia tri-lo-sprintec trilyte... 6 trimethoprim... 7 trimipramine maleate... 9 trinessa (8) TRINESSA LO TRINTELLIX...9, 0 tri-previfem TRISENOX... tri-sprintec TRIUMEQ trivora (8) TROPHAMINE trospium chloride TRULICITY... 9 TRUMENBA... 7 TRUVADA TWINRIX... 7 TYBOST... 9 TYGACIL... 7 TYKERB... TYPHIM VI... 7 TYSABRI... 6 TYZEKA ULORIC... 1 unithroid UPTRAVI... ursodiol VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE... 1 valganciclovir hcl... 1 valproate sodium... 6 valproic acid... 6 valsartan... 5 valsartan-hydrochlorothiazide... 5 vancomycin hcl... 7 VANCOMYCIN HCL EN NACL... 7 VANDAZOLE VAQTA... 7 VARIVAX... 7 VASCEPA... 7 VELCADE... 0 velivet VENCLEXTA... 0 VENCLEXTA, PAQUETE DE INICIO... 0 venlafaxine hcl... 0 venlafaxine hcl er... 0 VENTAVIS... VENTOLIN HFA verapamil hcl... 0 verapamil hcl er... 9, 0 VERAPAMIL HCL ER... 9 VERSACLOZ... VESICARE vestura VICTOZA VIDEX... 9 vienva VIGAMOX VIIBRYD... 0 VIIBRYD, PAQUETE DE INICIO... 0 VIMPAT... 6 vinblastine sulfate vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate viorele VIRACEPT... 9 VIREAD... 9 VITEKTA... 9 voriconazole... 5 VOTRIENT... VRAYLAR... vyfemla warfarin sodium WELCHOL... 7 XALKORI... XARELTO XARELTO, PAQUETE DE INICIO XELJANZ XELJANZ XR XGEVA XIFAXAN XIGDUO XR XOLAIR... 8 XOPENEX HFA XTANDI... 1 xulane XYREM... 7 YERVOY... 0 YF-VAX... 7 zafirlukast zarah ZAVESCA ZAZOLE ZELBORAF... ZEMAIRA... 8 zenatane... 8 zenchent ZENPEP... 65

112 ZEPATIER... 1 ZETIA... 7 ZIAGEN... 9 zidovudine... 9 ziprasidone hcl... ZIRGAN zoledronic acid... 5 ZOLINZA... 0 zolmitriptan... 6 zolpidem tartrate... 5 zonisamide... 6 ZONTIVITY ZORTRESS ZOSTAVAX... 7 zovia 1/5e (8) zovia 1/50e (8) ZYDELIG... ZYKADIA... ZYLET ZYPREXA RELPREVV... ZYTIGA

113 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 1, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Entre el 1 de octubre y el 1 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al

114 Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al Los representantes están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. WellCare Access, WellCare Liberty Arkansas: WellCare Advance, WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access Connecticut: WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty, WellCare Select Florida: WellCare Dividend, WellCare Essential WellCare Reserve, WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Georgia: WellCare Advance, WellCare Choice WellCare Essential, WellCare Value Hawai i: Ohana Liberty WellCare Access Illinois: WellCare Choice, WellCare Plus WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Kentucky: WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Louisiana: WellCare Value WellCare Access, WellCare Liberty Mississippi: WellCare Advance, WellCare Essential, WellCare Value WellCare Liberty New Jersey: WellCare Value WellCare Access WellCare Liberty New York: WellCare Advance, WellCare Choice, WellCare Essential WellCare Preferred, WellCare Rx, WellCare Value WellCare Access South Carolina: WellCare Advance, WellCare Value WellCare Access Tennessee: WellCare Advance, WellCare Dividend WellCare Rx, WellCare Value Texas: WellCare Access, WellCare Liberty WellCare Dividend, WellCare Dividend Prime WellCare Essential, WellCare Value TTY para todos los anteriores Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) (las horas, los 7 días de la semana) El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Entre el 1 de octubre y el 1 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos en cualquier momento en o

115 WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. WellCare (HMO SNP) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid del estado. La inscripción en WellCare (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Aviso: TennCare no es responsable del pago de estos beneficios, a excepción de los montos de costo compartido correspondientes. TennCare no es responsable de garantizar la disponibilidad o la calidad de estos beneficios. La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 01/01/017. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite