FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

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1 06 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 7 de noviembre de 05. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios para Miembros al número gratuito, o, para los usuarios de TTY, 7, durante las siguientes fechas y horarios: El de octubre al de febrero: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. El 5 de febrero al 0 de septiembre: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a :00 p.m., cerrado el domingo. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro de un día hábil, o visite selecthealthadvantage.org.

2 SelectHealth Advantage (HMO) Formulario Completo de 06 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. SelectHealth es un patrocinador del plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage depende de renovación de contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestra línea de servicio para clientes al (línea gratuita), durante las fechas y horarios indicados en la portada y contraportada de este libro. Los usuarios de TTY pueden llamar al 7. H99_55R_FINAL_C_SP_v Aceptado HPMS Aprobado Número de Identificación del Sumisión de Archivo 600 Versión

3 Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando este lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro," quiere decir o significa SelectHealth. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan," quiere decir o significa SelectHealth Advantage (HMO). Este documento contiene una lista de medicamentos (el formulario) para nuestro plan que está actualizado a partir del 7 de noviembre de 05. Para obtener un formulario más actual, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el de enero de 07 y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario de SelectHealth Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SelectHealth Advantage junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. SelectHealth Advantage generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de SelectHealth Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 06 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 06 a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas, o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a partir de la fecha 7 de noviembre de 05. Para obtener un formulario más actual, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada.

4 En caso de cambios que no sean de mantenimiento regular al formulario durante todo el año del plan, SelectHealth puede hacer cambios a través de hojas de erratas que le enviaremos por correo. Además, puede visitar nuestro sitio web para acceder a un vínculo a la hoja de erratas. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario Condición Medical o Enfermedad El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una enfermedad cardíaca se listan bajo la categoría, medicamentos cariovasculares/agentes hipotensores. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 5. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? SelectHealth Advantage cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: SelectHealth Advantage requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de SelectHealth Advantage antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, SelectHealth Advantage no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage limita la cantidad de medicamento que cubre SelectHealth Advantage. Por ejemplo, SelectHealth Advantage proporciona 60 tabletas por receta para Valsartan. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas En algunos casos, SelectHealth Advantage requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un A y un B tratan la misma enfermedad, SelectHealth Advantage puede no cubrir el B salvo que primero pruebe el A. Si el A no funciona en usted, SelectHealth Advantage cubrirá el B.

5 Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 7. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Usted puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de SelectHealth Advantage? en la página para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y confirmar que su medicamento no esté cubierto. Si sabe que SelectHealth Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que cubre SelectHealth Advantage. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra SelectHealth Advantage. O puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage? Puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, esta droga se cubrirá en un nivel determinado de gastos, y no sería capaz de pedir nos permite proporcionar la droga en un nivel más bajo de participación en los gastos. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de formulario a un nivel menor de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de la especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por sus medicamentos. Puede solicitarnos de renunciar a la cobertura restricciones o límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, SelectHealth ventaja limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que apliquemos el límite y cubrir una mayor cantidad. En general, SelectHealth Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 7 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 7 horas. Si se otorga su solicitud de

6 excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. Por ejemplo, puede ser que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si usted experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un entorno de hogar, y usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de una sola vez por hasta 0 días (o días si usted es un residente de cuidado a largo plazo) cuando utilice una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea tener cobertura continuada del medicamento después de que haya terminado el suministro temporal. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de SelectHealth Advantage, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca SelectHealth Advantage, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite 5

7 Formulario de SelectHealth Advantage El formulario que comienza en la proxima página proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos que cubre SelectHealth Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 5. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, ADVAIR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La segunda columna de la tabla muestra el Nivel de medicamentos. La columna Nivel de medicamentos le permite saber el tipo de copago o coseguro, por el que usted será responsable en la farmacia. Por favor, consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de cuánto tendrá que pagar por sus medicamentos recetados. La siguiente tabla le indica el monto del coseguro de copago para medicamentos en cada nivel: Cobertura para el Periodo Initial y los Niveles de Copagos/Coseguros Nivel de Farmacia de la Red de Venta por Menor (Hasta un suministro de 0 días) Pedido por correo (suministro de 90 días) Nivel : Genérico Preferido $.00 $6.00 Nivel : Genérico $5.00 $0.00 Nivel : Marca Preferida $5.00 $5.00 Nivel : Marca No Preferida $95.00 $85.00 Nivel 5: Especialidad Coaseguro de % No Está Disponible La información en la columna Requisitos le indica si SelectHealth Advantage tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. AP Requerimos que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos antes de surtir sus recetas. LC Limitamos la cantidad del medicamento en un período de tiempo específico. TE Requerimos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. AL Este medicamento requiere manejo especial o tiene requisitos especiales de dispensación (acceso limitado). Esta receta médica puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros al (cobro revertido). Los usuarios de TTY deben llamar al 7. NM Este medicamento no está disponible a través de nuestra farmacia de pedido por correo. BvsD Este medicamento puede estar cubierto bajo los beneficio de Medicare Parte B o Parte D. 6

8 AGENTES ANTIINFECTIVOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA TABLET 00MG NM BILTRICIDE TABLET 600MG NM ivermectin tablet mg NM ANTIINFECTIVOS URINARIOS methenamine hippurate tablet gram NM MONUROL PACKET GRAM NM nitrofurantoin capsule 00mg AP; NM nitrofurantoin capsule 50mg AP; NM nitrofurantoin mono-macro capsule 00mg AP; NM PRIMSOL SOLUTION 50 MG/5 ML NM trimethoprim tablet 00mg NM ANTIMYCOBACTERIALES AVELOX ABC PACK TABLET 00MG NM CAPASTAT SULFATE FOR AP; NM SOLUTION GRAM dapsone tablet 00mg NM dapsone tablet 5mg NM ethambutol hcl tablet 00mg NM ethambutol hcl tablet 00mg NM isoniazid solution 00 mg/ml NM isoniazid tablet 00mg NM isoniazid tablet 00mg NM PASER PACKET GRAM NM pyrazinamide tablet 500mg NM SIRTURO TABLET 00MG LC 88 cada 0 LC; AP; NM TRECATOR TABLET 50MG NM ANTIONGO (SISTÉMICA) AMBISOME FOR SUSPENSION 50MG AP; NM amphotericin b for solution 50mg AP; NM CANCIDAS FOR SOLUTION 50MG ; NM CANCIDAS FOR SOLUTION 70MG ; NM CRESEMBA CAPSULE 86MG LC; AP; NM CRESEMBA FOR SOLUTION 7MG LC; AP; NM LC 50 cada 0 fluconazole for suspension 0 mg/ml NM fluconazole for suspension 0 mg/ml NM fluconazole in dextrose solution 00 mg/00 ml BvsD; NM fluconazole tablet 00mg NM fluconazole tablet 50mg NM fluconazole tablet 00mg NM fluconazole tablet 50mg NM flucytosine capsule 50mg NM flucytosine capsule 500mg NM GRIS-PEG TABLET 5MG NM GRIS-PEG TABLET 50MG NM griseofulvin suspension 5 mg/5 ml NM 7

9 griseofulvin tablet 500mg NM griseofulvin ultramicrosize tablet 5mg NM griseofulvin ultramicrosize tablet 50mg NM itraconazole capsule 00mg LC 6 cada 0 LC; NM ketoconazole tablet 00mg NM LAMISIL PACKET 5MG NM LAMISIL PACKET 87.5MG NM NOXAFIL SUSPENSION 00 MG/5 ML (0 MG/ML) AP; NM NOXAFIL TABLET DR 00MG LC; AP; NM LC 0 cada 0 nystatin suspension 00,000 unit/ml NM nystatin tablet 500,000 unit NM SPORANOX SOLUTION 0 MG/ML NM terbinafine hcl tablet 50mg LC 90 cada 0 LC; NM voriconazole for solution 00mg AP; NM voriconazole for suspension 00 mg/5 ml (0 mg/ml) LC 50 mililitro(s) cada 0 LC; AP; NM voriconazole tablet 00mg LC 90 cada 0 LC; AP; NM voriconazole tablet 50mg LC 60 cada 0 LC; AP; NM ANTIPROTOZOALES ALINIA FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM ALINIA TABLET 500MG NM atovaquone suspension 750 mg/5 ml NM atovaquone-proguanil hcl tablet 50-00mg NM atovaquone-proguanil hcl tablet 6.5 mg-5 mg NM (pediatric) chloroquine phosphate tablet 50mg NM chloroquine phosphate tablet 500mg NM COARTEM TABLET 0-0MG LC; NM LC cada 0 FLAGYL ER TABLET ER HR 750MG NM hydroxychloroquine sulfate tablet 00mg NM mefloquine hcl tablet 50mg LC 5 cada 0 LC; NM metronidazole capsule 75mg NM metronidazole tablet 50mg NM metronidazole tablet 500mg NM NEBUPENT FOR SOLUTION 00MG BvsD; NM primaquine tablet 6.mg NM quinidine sulfate tablet 00mg NM quinidine sulfate tablet 00mg NM quinine sulfate capsule mg NM tinidazole tablet 50mg NM tinidazole tablet 500mg NM ANTIVIRALES (SISTÉMICAS) abacavir tablet 00mg NM 8

10 abacavir-lamivudinezidovudine tablet NM 00mg acyclovir capsule 00mg NM acyclovir sodium solution 50 mg/ml BvsD; NM acyclovir suspension 00 mg/5 ml NM acyclovir tablet 00mg NM acyclovir tablet 800mg NM adefovir dipivoxil tablet 0mg NM amantadine capsule 00mg NM amantadine syrup 50 mg/5 ml NM amantadine tablet 00mg NM APTIVUS CAPSULE 50MG NM APTIVUS SOLUTION 00 MG/ML NM ATRIPLA TABLET MG NM BARACLUDE SOLUTION 0.05 MG/ML NM cidofovir solution 75 mg/ml BvsD; NM COMPLERA TABLET MG NM CRIXIVAN CAPSULE 00MG NM CRIXIVAN CAPSULE NM 00MG didanosine capsule dr 5mg NM didanosine capsule dr 00mg NM didanosine capsule dr 50mg NM didanosine capsule dr 00mg NM EDURANT TABLET 5MG NM EMTRIVA CAPSULE 00MG NM EMTRIVA SOLUTION 0 MG/ML NM entecavir tablet 0.5mg NM entecavir tablet mg NM EPIVIR HBV SOLUTION 5 MG/5 ML (5 MG/ML) NM EPZICOM TABLET MG NM EVOTAZ TABLET 00-50MG LC; NM famciclovir tablet 5mg NM famciclovir tablet 50mg NM famciclovir tablet 500mg NM FUZEON FOR SOLUTION 90MG 5 LC; NM ganciclovir sodium for solution 500mg BvsD; NM HARVONI TABLET 90-00MG INTELENCE TABLET 00MG NM INTELENCE TABLET 00MG NM INTELENCE TABLET 5MG NM INTRON A FOR SOLUTION 0 MILLION UNIT ( ML) 5 NM INTRON A FOR SOLUTION 8 MILLION UNIT ( ML) 5 9

11 INTRON A FOR SOLUTION 50 MILLION UNIT ( ML) 5 INTRON A SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML 5 NM INVIRASE CAPSULE 00MG NM INVIRASE TABLET 500MG NM ISENTRESS PACKET 00MG NM ISENTRESS TABLET 00MG NM ISENTRESS TABLET CHEWABLE 00MG NM ISENTRESS TABLET CHEWABLE 5MG NM KALETRA SOLUTION 00 MG-00 MG/5 ML NM KALETRA TABLET 00-5MG NM KALETRA TABLET 00-50MG NM lamivudine hbv tablet 00mg NM lamivudine solution 0 mg/ml NM lamivudine tablet 50mg NM lamivudine tablet 00mg NM lamivudine-zidovudine tablet 50-00mg NM LEXIVA SUSPENSION 50 MG/ML NM LEXIVA TABLET 700MG NM nevirapine er tablet er hr 00mg NM nevirapine suspension 50 mg/5 ml NM nevirapine tablet 00mg NM NORVIR CAPSULE 00MG NM NORVIR SOLUTION 80 MG/ML NM NORVIR TABLET 00MG NM OLYSIO CAPSULE 50MG ; NM PEGASYS PROCLICK SOLUTION 5 MCG/0.5 ML ; NM LC mililitro(s) cada 0 PEGASYS PROCLICK SOLUTION 80 MCG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 0 PEGASYS SOLUTION 80 MCG/0.5 ML ; NM LC mililitro(s) cada 0 PEGASYS SOLUTION 80 MCG/ML ; NM LC mililitro(s) cada 8 PEGINTRON KIT 0 MCG/0.5 ML ; NM LC cada 0 PEGINTRON KIT 50 MCG/0.5 ML ; NM LC cada 0 PEGINTRON KIT 50 MCG/0.5 ML LC cada 0 ; NM 0

12 PEGINTRON KIT 80 MCG/0.5 ML LC cada 0 PEGINTRON REDIPEN KIT 0 MCG/0.5 ML LC cada 0 PEGINTRON REDIPEN KIT 50 MCG/0.5 ML LC cada 0 PEGINTRON REDIPEN KIT 50 MCG/0.5 ML LC cada 0 PEGINTRON REDIPEN KIT 80 MCG/0.5 ML LC cada 0 PREZCOBIX TABLET MG PREZISTA SUSPENSION ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM LC; NM NM 00 MG/ML PREZISTA TABLET 50MG NM PREZISTA TABLET 600MG NM PREZISTA TABLET 75MG NM PREZISTA TABLET 800MG NM PURIXAN SUSPENSION 0 MG/ML LC 00 mililitro(s) cada 0 REBETOL SOLUTION 0 MG/ML NM RELENZA AERO POW BR ACT 5MG LC; NM RESCRIPTOR TABLET 00MG NM RESCRIPTOR TABLET 00MG NM RETROVIR SOLUTION 0 MG/ML NM REYATAZ CAPSULE 50MG LC; NM REYATAZ CAPSULE 00MG LC; NM REYATAZ CAPSULE 00MG LC; NM REYATAZ PACKET 50MG LC 0 cada 0 LC; NM ribasphere capsule 00mg LC 0 cada 0 LC; NM ribasphere tablet 00mg NM ribavirin capsule 00mg LC 0 cada 0 LC; NM ribavirin tablet 00mg NM SELZENTRY TABLET 50MG NM SELZENTRY TABLET 00MG NM SOVALDI TABLET 00MG ; NM stavudine capsule 5mg NM stavudine capsule 0mg NM stavudine capsule 0mg NM

13 stavudine capsule 0mg NM stavudine for solution mg/ml NM STRIBILD TABLET MG 5 NM SUSTIVA CAPSULE 00MG LC; NM SUSTIVA CAPSULE 50MG LC 90 cada 0 LC; NM SUSTIVA TABLET 600MG LC; NM TAMIFLU CAPSULE 0MG LC 8 cada 80 LC; NM TAMIFLU CAPSULE 5MG LC cada 80 LC; NM TAMIFLU CAPSULE 75MG LC cada 80 LC; NM TAMIFLU FOR SUSPENSION 6 MG/ML LC 55 mililitro(s) cada 80 LC; NM TIVICAY TABLET 50MG LC; NM TRIUMEQ TABLET MG LC; NM TRUVADA TABLET 00-00MG NM TYBOST TABLET 50MG LC TYZEKA TABLET 600MG NM valacyclovir tablet,000mg LC; NM valacyclovir tablet 500mg LC; NM VALCHLOR GEL 0.06 % LC 0 gram(s) cada 0 VALCYTE FOR SOLUTION 50 MG/ML NM valganciclovir hcl tablet 50mg NM VIDEX FOR SOLUTION 0 MG/ML (FINAL NM CONCENTRATION) VIEKIRA PAK TAB THER PACK.5 MG-75 MG-50 MG ()/50 MG () ; NM LC cada 8 VIRACEPT TABLET 50MG NM VIRACEPT TABLET 65MG NM VIRAMUNE XR TABLET ER HR 00MG NM VIRAZOLE FOR SOLUTION 6 GRAM AP; NM VIREAD POWDER 0 MG/SCOOP (0 MG/GRAM) NM VIREAD TABLET 50MG LC; NM VIREAD TABLET 00MG LC; NM VIREAD TABLET 50MG LC; NM VIREAD TABLET 00MG LC; NM VITEKTA TABLET 50MG LC; NM

14 VITEKTA TABLET 85MG LC; NM ZIAGEN SOLUTION 0 MG/ML NM zidovudine capsule 00mg NM zidovudine syrup 0 mg/ml NM zidovudine tablet 00mg NM BACTERICIDAS amikacin sulfate solution 500 mg/ ml BvsD; NM amox tr-potassium clavulanate for suspension 00 mg-8.5 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 50 mg-6.5 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 00 mg-57 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 600 mg-.9 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate tablet 50-5mg NM amox tr-potassium clavulanate tablet 500-5mg NM amox tr-potassium clavulanate tablet 875-5mg NM amox tr-potassium clavulanate tablet chewable mg NM amox tr-potassium clavulanate tablet chewable 00-57mg NM amoxicillin capsule 50mg NM amoxicillin capsule 500mg NM amoxicillin for suspension 5 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 00 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 50 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 00 mg/5 ml NM amoxicillin tablet 500mg NM amoxicillin tablet 875mg NM amoxicillin tablet chewable 5mg NM amoxicillin tablet chewable 50mg NM amoxicillin-clavulanate er tablet er hr, mg NM ampicillin sodium for solution gram BvsD; NM ampicillin sodium for solution 0 gram BvsD; NM ampicillin sodium for solution 5mg BvsD; NM ampicillin trihydrate capsule 50mg NM ampicillin trihydrate capsule 500mg NM ampicillin trihydrate for suspension 5 mg/5 ml NM ampicillin trihydrate for suspension 50 mg/5 ml NM ampicillin-sulbactam for solution.5 gram BvsD; NM ampicillin-sulbactam for solution 5 gram BvsD; NM

15 ampicillin-sulbactam for solution gram BvsD; NM azithromycin for solution 500mg BvsD; NM azithromycin for suspension 00 mg/5 ml NM azithromycin for suspension 00 mg/5 ml NM azithromycin packet gram NM azithromycin tablet 50mg NM azithromycin tablet 500mg NM azithromycin tablet 600mg NM aztreonam for solution gram NM BETHKIS 00 MG/ ML AMPULE LC 80 mililitro(s) cada 0 ; NM BICILLIN C-R SUSPENSION,00,000 UNIT/ ML NM (600,000/600,000) BICILLIN C-R SUSPENSION,00,000 UNIT/ ML NM (900,000/00,000) BICILLIN L-A SUSPENSION. MILLION UNIT/ ML NM BICILLIN L-A SUSPENSION. MILLION UNIT/ ML NM BICILLIN L-A SUSPENSION 600,000 UNIT/ML NM CAYSTON FOR SOLUTION 75 MG/ML LC 80 mililitro(s) cada 0 ; NM CEDAX CAPSULE 00MG NM CEDAX FOR SUSPENSION 90 MG/5 ML NM cefaclor capsule 50mg NM cefaclor capsule 500mg NM cefaclor er tablet er hr 500mg NM cefadroxil capsule 500mg NM cefadroxil for suspension 50 mg/5 ml NM cefadroxil for suspension 500 mg/5 ml NM cefadroxil tablet gram NM cefazolin sodium for solution gram BvsD; NM cefazolin sodium for solution 0 gram BvsD; NM cefazolin sodium for solution 500mg BvsD; NM cefdinir capsule 00mg NM cefdinir for suspension 5 mg/5 ml NM cefdinir for suspension 50 mg/5 ml NM cefepime hcl for solution gram BvsD; NM cefepime hcl for solution gram BvsD; NM cefepime-dextrose for solution gram/50 ml BvsD; NM cefepime-dextrose for solution gram/50 ml BvsD; NM cefixime for suspension 00 mg/5 ml NM

16 cefixime for suspension 00 mg/5 ml NM cefotaxime sodium for solution gram BvsD; NM cefotaxime sodium for solution gram BvsD; NM cefotaxime sodium for solution 500mg BvsD; NM cefoxitin for solution gram BvsD; NM cefoxitin for solution 0 gram BvsD; NM cefoxitin for solution gram BvsD; NM cefoxitin sodium for solution gram/50 ml BvsD; NM cefoxitin sodium for solution gram/50 ml BvsD; NM cefpodoxime proxetil for suspension 00 mg/5 ml NM cefpodoxime proxetil for suspension 50 mg/5 ml NM cefpodoxime proxetil tablet 00mg NM cefpodoxime proxetil tablet 00mg NM cefprozil for suspension 5 mg/5 ml NM cefprozil for suspension 50 mg/5 ml NM cefprozil tablet 50mg NM cefprozil tablet 500mg NM ceftazidime for solution gram/50 ml NM ceftazidime for solution gram/50 ml NM CEFTIN FOR SUSPENSION 5 MG/5 ML NM CEFTIN FOR SUSPENSION 50 MG/5 ML NM ceftriaxone for solution gram BvsD; NM ceftriaxone for solution 0 gram BvsD; NM ceftriaxone for solution gram BvsD; NM ceftriaxone for solution 50mg BvsD; NM ceftriaxone for solution 500mg BvsD; NM cefuroxime sodium for solution.5 gram BvsD; NM cefuroxime sodium for solution 7.5 gram BvsD; NM cefuroxime sodium for solution 750mg BvsD; NM cefuroxime tablet 50mg NM cefuroxime tablet 500mg NM cephalexin capsule 50mg NM cephalexin capsule 500mg NM cephalexin for suspension 5 mg/5 ml NM cephalexin for suspension 50 mg/5 ml NM cephalexin tablet 50mg NM cephalexin tablet 500mg NM chloramphenicol sod succinate for solution gram BvsD; NM ciprofloxacin er tablet er hr,000mg NM ciprofloxacin er tablet er hr 500mg NM ciprofloxacin for suspension 50 mg/5 ml NM 5

17 ciprofloxacin for suspension 500 mg/5 ml NM ciprofloxacin hcl tablet 00mg NM ciprofloxacin hcl tablet 50mg NM ciprofloxacin hcl tablet 500mg NM ciprofloxacin hcl tablet 750mg NM ciprofloxacin solution 00 mg/0 ml BvsD; NM ciprofloxacin-d5w solution 00 mg/00 ml BvsD; NM clarithromycin er tablet er hr 500mg NM clarithromycin for suspension 5 mg/5 ml NM clarithromycin for suspension 50 mg/5 ml NM clarithromycin tablet 50mg NM clarithromycin tablet 500mg NM clindamycin hcl capsule 50mg NM clindamycin hcl capsule 00mg NM clindamycin hcl capsule 75mg NM clindamycin pediatric for solution 75 mg/5 ml NM clindamycin phosphate solution 600 mg/ ml BvsD; NM clindamycin phosphate-d5w solution 00 mg/50 ml BvsD; NM clindamycin phosphate-d5w solution 600 mg/50 ml BvsD; NM clindamycin phosphate-d5w solution 900 mg/50 ml BvsD; NM colistimethate for solution 50mg BvsD; NM CUBICIN FOR SOLUTION 500MG LC; AP; NM LC 50 cada 0 DALVANCE FOR SOLUTION 500MG LC; AP; NM LC 75 cada 0 DARAPRIM TABLET 5MG NM dicloxacillin sodium capsule 50mg NM dicloxacillin sodium capsule 500mg NM DIFICID TABLET 00MG LC 0 cada 0 LC; AP; NM doxycycline hyclate capsule 00mg NM doxycycline hyclate capsule 50mg NM doxycycline hyclate for solution 00mg BvsD; NM doxycycline hyclate tablet 00mg NM doxycycline hyclate tablet 0mg NM doxycycline hyclate tablet dr 00mg NM doxycycline hyclate tablet dr 50mg NM doxycycline hyclate tablet dr 75mg NM doxycycline monohydrate capsule 00mg NM doxycycline monohydrate capsule 50mg NM doxycycline monohydrate capsule 75mg NM 6

18 doxycycline monohydrate for suspension 5 mg/5 ml NM doxycycline monohydrate tablet 00mg NM doxycycline monohydrate tablet 50mg NM doxycycline monohydrate tablet 50mg NM doxycycline monohydrate tablet 75mg NM E.E.S. 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM ERY-TAB TABLET DR 50MG NM ERY-TAB TABLET DR MG NM ERY-TAB TABLET DR 500MG NM ERYPED 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM ERYPED 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM ERYTHROCIN LACTOBIONATE FOR BvsD; NM SOLUTION 500MG ERYTHROCIN STEARATE TABLET 50MG NM erythromycin tablet 50mg NM erythromycin tablet 500mg NM gentamicin sulfate in ns solution 00 mg/00 ml BvsD; NM gentamicin sulfate in ns solution 60 mg/50 ml BvsD; NM gentamicin sulfate in ns solution 70 mg/50 ml BvsD; NM gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/00 ml BvsD; NM gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/50 ml BvsD; NM gentamicin sulfate in ns solution 90 mg/00 ml BvsD; NM gentamicin sulfate iv soln 0 mg/ml BvsD; NM gentamicin sulfate solution 0 mg/ml BvsD; NM imipenem-cilastatin sodium for solution 50mg AP; NM imipenem-cilastatin sodium for solution 500mg AP; NM INVANZ FOR SOLUTION GRAM NM KETEK TABLET 00MG NM KETEK TABLET 00MG NM lansoprazol-amoxicil-clarithro NM levofloxacin solution 5 mg/ml BvsD; NM levofloxacin tablet 50mg NM levofloxacin tablet 500mg NM levofloxacin tablet 750mg NM levofloxacin-d5w solution 500 mg/00 ml BvsD; NM linezolid solution 600 mg/00 ml BvsD; NM linezolid tab 600 mg NM meropenem for solution 500mg NM metronidazole solution 500 mg/00 ml BvsD; NM minocycline hcl capsule 00mg NM minocycline hcl capsule 50mg NM 7

19 minocycline hcl capsule 75mg NM minocycline hcl er tablet er hr 5mg LC; NM minocycline hcl er tablet er hr 5mg LC; NM minocycline hcl er tablet er hr 90mg LC; NM minocycline hcl tablet 00mg NM minocycline hcl tablet 50mg NM minocycline hcl tablet 75mg NM moxifloxacin hcl tablet 00mg NM nafcillin sodium for solution gram AP; NM nafcillin sodium for solution 0 gram AP; NM NAFCILLIN SOLUTION GRAM/50 ML AP; NM neomycin sulfate tablet 500mg NM ofloxacin tablet 00mg NM ORACEA CAPSULE DR 0MG NM paromomycin sulfate capsule 50mg NM PCE TABLET DR MG NM PCE TABLET DR 500MG NM penicillin g potassium for solution 5 million unit BvsD; NM penicillin g procaine suspension. million unit/ BvsD; NM ml penicillin g sodium for solution 5 million unit BvsD; NM penicillin gk-iso-osm dextrose solution million unit/50 ml BvsD; NM penicillin gk-iso-osm dextrose solution million unit/50 ml BvsD; NM penicillin v potassium for solution 5 mg/5 ml NM penicillin v potassium for solution 50 mg/5 ml NM penicillin v potassium tablet 50mg NM penicillin v potassium tablet 500mg NM PENTAM 00 FOR SOLUTION 00MG BvsD; NM piperacillin-tazobactam for solution.75 gram BvsD; NM piperacillin-tazobactam for solution.5 gram BvsD; NM PYLERA CAPSULE MG NM rifabutin capsule 50mg NM rifampin capsule 50mg NM rifampin capsule 00mg NM rifampin for solution 600mg NM RIFATER TABLET MG NM SIVEXTRO FOR SOLUTION 00MG LC; AP; NM LC 6 cada 0 SIVEXTRO TABLET 00MG LC 6 cada 0 LC; AP; NM SOLODYN TABLET ER HR 05MG LC; NM 8

20 SOLODYN TABLET ER HR 5MG LC; NM streptomycin sulfate for solution gram BvsD; NM sulfadiazine tablet 500mg NM sulfamethoxazoletrimethoprim solution 80 mg- BvsD; NM 6 mg/ml sulfamethoxazoletrimethoprim suspension 00 NM mg-0 mg/5 ml sulfamethoxazoletrimethoprim tablet 00-80mg NM sulfamethoxazoletrimethoprim tablet 800- NM 60mg SUPRAX CAPSULE 00MG LC; NM SUPRAX FOR SUSPENSION 500 MG/5 ML NM SUPRAX TABLET CHEWABLE 00MG LC; NM SUPRAX TABLET CHEWABLE 00MG LC; NM SYNAGIS SOLUTION 50 MG/0.5 ML AP; NM SYNERCID FOR SOLUTION 500MG LC; AP; NM LC 50 cada 0 TEFLARO FOR SOLUTION 00MG AP; NM TEFLARO FOR SOLUTION 600MG AP; NM TOBI PODHALER CAPSULE 8MG ; NM tobramycin 00 mg/5 ml ampule ; NM tobramycin sulfate in ns solution 80 mg/00 ml BvsD; NM tobramycin sulfate solution 0 mg/ml BvsD; NM tobramycin sulfate solution 0 mg/ml BvsD; NM TYGACIL FOR SOLUTION 50MG LC; AP; NM LC 8 cada vancomycin hcl capsule 5mg LC; NM LC 0 cada 0 vancomycin hcl capsule 50mg LC; NM LC 0 cada 0 vancomycin hcl for solution gram BvsD; NM vancomycin hcl for solution 0 gram BvsD; NM vancomycin hcl for solution 500mg BvsD; NM XIFAXAN TABLET 00MG LC 0 cada 0 LC; AP; NM XIFAXAN TABLET 550MG LC; AP; NM ZMAX FOR SUSPENSION GRAM/60 ML NM ZOSYN SOLUTION.5 GRAM/50 ML BvsD; NM ZOSYN SOLUTION.75 GRAM/50 ML BvsD; NM ZYVOX FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM AGENTES ANTINEOPLASTICOS AGENTES ANTINEOPLASTICOS ABRAXANE FOR SUSPENSION 00MG 9

21 AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE MG AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE MG AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE 5MG AFINITOR TABLET 0MG AFINITOR TABLET.5MG AFINITOR TABLET 5MG AFINITOR TABLET 7.5MG ALIMTA FOR SOLUTION 500MG anastrozole tablet mg LC ARRANON SOLUTION 50 MG/50 ML 5 BvsD ARZERRA CONCENTRATE 00 MG/5 ML AVASTIN SOLUTION 5 MG/ML azacitidine for suspension 00mg 5 BvsD BELEODAQ FOR SOLUTION 500MG LC 00 cada 0 bicalutamide tablet 50mg BICNU FOR SOLUTION 00MG BvsD bleomycin sulfate for solution 0 unit BvsD BOSULIF TABLET 00MG BOSULIF TABLET 500MG BUSULFEX SOLUTION 60 MG/0 ML 5 BvsD CAPRELSA TABLET 00MG LC; AP CAPRELSA TABLET 00MG LC; AP carboplatin solution 0 mg/ml BvsD cisplatin solution mg/ml BvsD cladribine solution 0 mg/0 ml 5 BvsD CLOLAR SOLUTION 0 MG/0 ML 5 BvsD COMETRIQ KIT 00 MG/DAY (80 MG []-0 MG []/DAY) COMETRIQ KIT 0 MG/DAY (80 MG []-0 MG []/DAY) COMETRIQ KIT 60 MG/DAY (0 MG []/DAY) cyclophosphamide capsule 5mg BvsD cyclophosphamide capsule 50mg BvsD cytarabine solution gram/0 ml (00 mg/ml) BvsD cytarabine solution 0 mg/ml BvsD 0

22 daunorubicin hcl injectable 5 mg/ml BvsD decitabine for solution 50mg 5 BvsD docetaxel concentrate 80 mg/ ml (0 mg/ml) 5 BvsD docetaxel solution 80 mg/8 ml (0 mg/ml) 5 BvsD doxorubicin hcl solution 50 mg/5 ml BvsD DROXIA CAPSULE 00MG DROXIA CAPSULE 00MG DROXIA CAPSULE 00MG ELIGARD KIT.5 MG ( MONTH) BvsD ELIGARD KIT 0 MG ( MONTH) BvsD ELIGARD KIT 7.5 MG ( MONTH) BvsD EMCYT CAPSULE 0MG epirubicin hcl solution 50 mg/5 ml BvsD ERBITUX SOLUTION 00 MG/50 ML ERIVEDGE CAPSULE 50MG ERWINAZE FOR SOLUTION 0,000 UNIT etoposide solution 0 mg/ml BvsD exemestane tablet 5mg LC FARESTON TABLET 60MG FARYDAK CAPSULE 0MG LC 96 cada 6 FARYDAK CAPSULE 5MG LC 96 cada 6 FARYDAK CAPSULE 0MG LC 96 cada 6 FASLODEX SOLUTION 50 MG/5 ML 5 BvsD FIRMAGON FOR SOLUTION 0MG 5 BvsD FIRMAGON FOR SOLUTION 80MG BvsD fludarabine phosphate for solution 50mg BvsD fluorouracil solution % fluorouracil solution.5 gram/50 ml BvsD fluorouracil solution 5 % flutamide capsule 5mg FOLOTYN SOLUTION 0 MG/ ML (0 MG/ML) GILOTRIF TABLET 0MG GILOTRIF TABLET 0MG GILOTRIF TABLET 0MG GLEEVEC TABLET 00MG LC 90 cada 0 LC GLEEVEC TABLET 00MG LC HALAVEN SOLUTION MG/ ML (0.5 MG/ML) HERCEPTIN FOR SOLUTION 0MG 5 BvsD HEXALEN CAPSULE 50MG

23 hydroxyurea capsule 500mg IBRANCE CAPSULE 00MG LC cada 8 IBRANCE CAPSULE 5MG LC cada 8 IBRANCE CAPSULE 75MG LC cada 8 ICLUSIG TABLET 5MG ICLUSIG TABLET 5MG idarubicin hcl solution mg/ml 5 BvsD ifosfamide for solution gram BvsD IMBRUVICA CAPSULE 0MG LC 0 cada 0 INLYTA TABLET MG LC 600 cada 0 INLYTA TABLET 5MG LC 0 cada 0 irinotecan hcl solution 00 mg/5 ml BvsD ISTODAX FOR SOLUTION 0 MG/ ML IXEMPRA FOR SOLUTION 5MG JAKAFI TABLET 0MG AP JAKAFI TABLET 5MG AP JAKAFI TABLET 0MG AP JAKAFI TABLET 5MG AP JAKAFI TABLET 5MG AP JEVTANA SOLUTION 0 MG/ML (FIRST DILUTION) KADCYLA FOR SOLUTION 00MG KEYTRUDA FOR SOLUTION 50MG LC 6 cada 8 LENVIMA CAP THER PACK 0 MG/DAY (0 MG []/DAY) LC 90 cada 0 LENVIMA CAP THER PACK MG/DAY (0 MG []- MG []/DAY) LC 90 cada 0 LENVIMA CAP THER PACK 0 MG/DAY (0 MG []/DAY) LC 90 cada 0 LENVIMA CAP THER PACK MG/DAY (0 MG []- MG []/DAY) LC 90 cada 0 letrozole tablet.5mg LC LEUKERAN TABLET MG leuprolide acetate kit mg/0. ml levoleucovorin calcium solution 0 mg/ml lomustine capsule 00mg lomustine capsule 0mg lomustine capsule 0mg LUPRON DEPOT KIT.5MG 5 BvsD

24 LUPRON DEPOT KIT.5 MG ( MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT.75MG 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT 0 MG ( MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT 5 MG (6 MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG ( MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT-PED KIT.5MG 5 BvsD LUPRON DEPOT-PED KIT 5MG 5 BvsD LYNPARZA CAPSULE 50MG LC 80 cada 0 LYSODREN TABLET 500MG MATULANE CAPSULE 50MG megestrol acetate suspension 00 mg/0 ml (0 mg/ml) AP megestrol acetate tablet 0mg AP megestrol acetate tablet 0mg AP MEKINIST TABLET 0.5MG LC 90 cada 0 MEKINIST TABLET MG melphalan hcl for solution 50mg 5 BvsD mercaptopurine tablet 50mg methotrexate sodium solution 5 mg/ml BvsD methotrexate tablet.5mg mitomycin for solution 0mg BvsD mitoxantrone hcl concentrate mg/ml BvsD MUSTARGEN FOR SOLUTION 0MG BvsD NEXAVAR TABLET 00MG LC 0 cada 0 NILANDRON TABLET 50MG ONCASPAR SOLUTION 750 UNIT/ML OPDIVO SOLUTION 0 MG/ ML LC 5 mililitro(s) cada 8 oxaliplatin solution 00 mg/0 ml (5 mg/ml) 5 BvsD paclitaxel concentrate 6 mg/ml BvsD POMALYST CAPSULE MG LC cada 8 POMALYST CAPSULE MG LC cada 8 POMALYST CAPSULE MG LC cada 8 POMALYST CAPSULE MG LC cada 8 PROLEUKIN FOR SOLUTION MILLION UNIT RASUVO SOLN AUTO-INJ 0 MG/0. ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 LC; TE

25 RASUVO SOLN AUTO-INJ.5 MG/0.5 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 5 MG/0. ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 7.5 MG/0.5 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 0 MG/0. ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ.5 MG/0.5 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 5 MG/0.5 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 7.5 MG/0.55 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 0 MG/0.6 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 LC; TE LC; TE LC; TE LC; TE LC; TE LC; TE LC; TE LC; TE RASUVO SOLN AUTO-INJ 7.5 MG/0.5 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 REVLIMID CAPSULE 0MG LC 8 cada 0 REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 0 REVLIMID CAPSULE.5MG LC 8 cada 0 REVLIMID CAPSULE 0MG LC 8 cada 0 REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 0 REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 0 RHEUMATREX TABLET.5MG RITUXAN SOLUTION 0 MG/ML SOLTAMOX SOLUTION 0 MG/5 ML SPRYCEL TABLET 00MG SPRYCEL TABLET 0MG SPRYCEL TABLET 0MG SPRYCEL TABLET 50MG SPRYCEL TABLET 70MG LC; TE ; AL ; AL ; AL ; AL ; AL ; AL 5 BvsD

26 SPRYCEL TABLET 80MG STIVARGA TABLET 0MG SUTENT CAPSULE.5MG LC 90 cada 0 SUTENT CAPSULE 5MG SUTENT CAPSULE 7.5MG SUTENT CAPSULE 50MG SYLATRON KIT 00 MCG SYLATRON KIT 00 MCG SYLATRON KIT 600 MCG SYNRIBO FOR SOLUTION.5MG TABLOID TABLET 0MG TAFINLAR CAPSULE 50MG LC 0 cada 0 TAFINLAR CAPSULE 75MG LC 0 cada 0 tamoxifen citrate tablet 0mg tamoxifen citrate tablet 0mg TARCEVA TABLET 00MG TARCEVA TABLET 50MG TARCEVA TABLET 5MG TARGRETIN CAPSULE 75MG TASIGNA CAPSULE 50MG LC 0 cada 0 TASIGNA CAPSULE 00MG LC 0 cada 0 toposar solution 0 mg/ml BvsD topotecan hcl for solution mg 5 BvsD TORISEL SOLUTION 0 MG/ ML (0 MG/ML) (FIRST DILUTION) TREANDA FOR SOLUTION 00MG TREANDA SOLUTION 5 MG/0.5 ML TRELSTAR FOR SUSPENSION.5 MG/ 5 BvsD ML TRELSTAR FOR SUSPENSION.5MG 5 BvsD TRELSTAR FOR SUSPENSION.75 MG/ ML 5 BvsD tretinoin capsule 0mg TREXALL TABLET 0MG TREXALL TABLET 5MG TREXALL TABLET 5MG TREXALL TABLET 7.5MG TRISENOX SOLUTION 0 MG/0 ML 5 BvsD TYKERB TABLET 50MG LC 50 cada 0 ; AL VECTIBIX SOLUTION 00 MG/5 ML (0 MG/ML) VELCADE FOR SOLUTION.5MG 5

27 vinblastine sulfate solution mg/ml BvsD vincasar pfs solution mg/ml BvsD vincristine sulfate solution mg/ml BvsD vinorelbine tartrate solution 50 mg/5 ml BvsD VOTRIENT TABLET 00MG 5 XALKORI CAPSULE 00MG XALKORI CAPSULE 50MG XTANDI CAPSULE 0MG YERVOY SOLUTION 50 MG/0 ML (5 MG/ML) ZANOSAR FOR SOLUTION GRAM BvsD ZELBORAF TABLET 0MG LC 0 cada 0 ZOLINZA CAPSULE 00MG LC 0 cada 0 LC; AP ZYDELIG TABLET 00MG ZYDELIG TABLET 50MG ZYKADIA CAPSULE 50MG LC 50 cada 0 ZYTIGA TABLET 50MG LC 0 cada 0 AGENTES DE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS (de la PIEL Y MUCOSAS) alclometasone dipropionate cream 0.05 % alclometasone dipropionate ointment 0.05 % amcinonide cream 0. % amcinonide lotion 0. % amcinonide ointment 0. % betamethasone dipropionate cream 0.05 % betamethasone dipropionate gel 0.05 % betamethasone dipropionate lotion 0.05 % betamethasone dipropionate ointment 0.05 % betamethasone valerate cream 0. % betamethasone valerate foam 0. % betamethasone valerate lotion 0. % betamethasone valerate ointment 0. % calcipotriene-betamethasone dp ointment %-0.06 % CAPEX SHAMPOO SHAMPOO 0.0 % clobetasol emollient cream 0.05 % 6

28 clobetasol propionate foam 0.05 % clobetasol propionate gel 0.05 % clobetasol propionate liquid 0.05 % clobetasol propionate lotion 0.05 % clobetasol propionate ointment 0.05 % clobetasol propionate shampoo 0.05 % clobetasol propionate solution 0.05 % CLODERM CREAM 0. % colocort enema 00 mg/60 ml CORDRAN TAPE MCG/CM DESONATE GEL 0.05 % desonide cream 0.05 % desonide ointment 0.05 % desoximetasone cream 0.05 % desoximetasone cream 0.5 % desoximetasone gel 0.05 % desoximetasone ointment 0.05 % desoximetasone ointment 0.5 % diflorasone diacetate cream 0.05 % diflorasone diacetate ointment 0.05 % fluocinolone acetonide cream 0.0 % fluocinolone acetonide cream 0.05 % fluocinolone acetonide oil 0.0 % fluocinolone acetonide ointment 0.05 % fluocinolone acetonide solution 0.0 % fluocinonide cream 0. % fluocinonide gel 0.05 % fluocinonide ointment 0.05 % fluocinonide solution 0.05 % fluocinonide-e cream 0.05 % fluticasone propionate cream 0.05 % fluticasone propionate lotion 0.05 % fluticasone propionate ointment % halobetasol propionate cream 0.05 % halobetasol propionate ointment 0.05 % HALOG CREAM 0. % HALOG OINTMENT 0. % hydrocortisone butyrate cream 0. % hydrocortisone butyrate ointment 0. % hydrocortisone butyrate solution 0. % hydrocortisone cream % hydrocortisone cream.5 % hydrocortisone enema 00 mg/60 ml hydrocortisone lotion.5 % 7

29 hydrocortisone ointment % hydrocortisone ointment.5 % hydrocortisone valerate ointment 0. % lokara 0.05% lotion mometasone furoate cream 0. % mometasone furoate ointment 0. % mometasone furoate solution 0. % OLUX FOAM 0.05 % PANDEL CREAM 0. % prednicarbate cream 0. % prednicarbate ointment 0. % procto-pak cream % proctozone-hc cream.5 % TACLONEX SUSPENSION %-0.06 % triamcinolone acetonide aerosol soln 0.7 mg/gram triamcinolone acetonide cream 0.05 % triamcinolone acetonide cream 0. % triamcinolone acetonide cream 0.5 % triamcinolone acetonide lotion 0.05 % triamcinolone acetonide lotion 0. % triamcinolone acetonide ointment 0.05 % triamcinolone acetonide ointment 0. % triamcinolone acetonide ointment 0.5 % triamcinolone acetonide paste 0. % AGENTES DE DESPIGMENTANTE Y PIGMENTOGÉNICA 8-MOP CAPSULE 0MG methoxsalen capsule 0mg 5 AGENTES DE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS, MISC. acitretin capsule 0mg acitretin capsule 7.5mg acitretin capsule 5mg ACZONE GEL 5 % adapalene cream 0. % adapalene gel 0. % adapalene gel 0. % amnesteem capsule 0mg amnesteem capsule 0mg amnesteem capsule 0mg AZELEX CREAM 0 % calcipotriene cream % calcipotriene ointment % calcipotriene solution % calcitriol ointment mcg/gram claravis capsule 0mg claravis capsule 0mg claravis capsule 0mg claravis capsule 0mg CONDYLOX GEL 0.5 % COSENTYX PEN ( PENS) SOLN AUTO-INJ 50 MG/ML LC mililitro(s) cada 8 8

30 COSENTYX PEN SOLN AUTO-INJ 50 MG/ML LC mililitro(s) cada 8 diclofenac sodium gel % DIFFERIN LOTION 0. % ELIDEL CREAM % TE EPIDUO GEL 0. %-.5 % FINACEA GEL 5 % fluorouracil cream 0.5 % imiquimod cream 5 % PANRETIN GEL 0. % PICATO GEL 0.05 % LC cada 0 LC PICATO GEL 0.05 % LC cada 0 LC podofilox solution 0.5 % SANTYL OINTMENT 50 UNIT/GRAM STELARA SOLN PREF SYR 5 MG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 8 STELARA SOLN PREF SYR 90 MG/ML LC mililitro(s) cada 8 tacrolimus ointment 0.0 % TE tacrolimus ointment 0. % TE TARGRETIN GEL % AP TAZORAC CREAM 0.05 % TAZORAC CREAM 0. % TAZORAC GEL 0.05 % TAZORAC GEL 0. % ZYCLARA CREAM.5 % LC 5 gram(s) cada 0 LC ZYCLARA CREAM.75 % ANTIINFECTIVAS (LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS) ACANYA GEL. %-.5 % acyclovir ointment 5 % ALTABAX OINTMENT % chlorhexidine gluconate solution 0. % ciclopirox cream 0.77 % ciclopirox gel 0.77 % ciclopirox shampoo % ciclopirox solution 8 % NM ciclopirox suspension 0.77 % CLEOCIN SUPPOSITORY 00MG CLEOCIN T GEL % CLINDACIN PAC KIT % clindamycin phosphate cream % clindamycin phosphate foam % clindamycin phosphate gel % clindamycin phosphate lotion % clindamycin phosphate solution % clindamycin phosphate swab % clindamycin-benzoyl peroxide gel %-5 % 9

31 clotrimazole cream % clotrimazole solution % clotrimazole troche 0mg clotrimazole-betamethasone cream %-0.05 % clotrimazole-betamethasone lotion %-0.05 % CORTISPORIN CREAM.5 MG/GRAM-0,000 UNIT/GRAM-0.5 % CORTISPORIN OINTMENT.5 MG-00 UNIT-5,000 UNIT-0 MG/GRAM DENAVIR CREAM % econazole nitrate cream % ery pad % erythromycin gel % erythromycin solution % erythromycin-benzoyl peroxide gel %-5 % EURAX CREAM 0 % EURAX LOTION 0 % EXELDERM CREAM % EXELDERM SOLUTION % gentamicin sulfate cream 0. % gentamicin sulfate ointment 0. % ketoconazole cream % ketoconazole shampoo % lindane lotion % lindane shampoo % metronidazole cream 0.75 % metronidazole gel 0.75 % metronidazole gel % metronidazole lotion 0.75 % MICONAZOLE SUPPOSITORY 00MG mupirocin cream % mupirocin ointment % NAFTIN CREAM % NAFTIN CREAM % NAFTIN GEL % NAFTIN GEL % neomycin-polymyxin b solution 0 mg-00,000 unit/ml nystatin cream 00,000 unit/gram nystatin ointment 00,000 unit/gram nystatin powder 00,000 unit/gram nystatin-triamcinolone cream 00,000 unit/gram-0. % nystatin-triamcinolone ointment 00,000 unit/gram- 0. % OXISTAT CREAM % OXISTAT LOTION % permethrin cream 5 % silver sulfadiazine cream % ssd cream % sulfacetamide sodium suspension 0 % terconazole cream 0. % terconazole cream 0.8 % terconazole suppository 80mg terconazole vaginal cream 0.% terconazole vaginal cream 0.8% 0

32 vandazole gel 0.75 % ZIANA GEL. %-0.05 % ZOVIRAX CREAM 5 % ANTIPRURIGINOSOS Y ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl gel % lidocaine ointment 5 % lidocaine patch 5 % (700 mg/patch) AP lidocaine-prilocaine cream.5 %-.5 % PRUDOXIN CREAM 5 % ZONALON CREAM 5 % PROLIFERANTS Y ESTIMULANTES DE LA CÉLULA ATRALIN GEL 0.05 % avita cream 0.05 % avita gel 0.05 % KEPIVANCE FOR SOLUTION 6.5MG RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % tretinoin cream 0.05 % tretinoin cream 0.05 % tretinoin cream 0. % tretinoin gel 0.0 % tretinoin gel 0.05 % tretinoin microsphere gel 0.0 % tretinoin microsphere gel 0. % VELTIN GEL. %-0.05 % AGENTES DE TRACTO RESPIRATORIO AGENTES ANTIINFLAMATORIOS (RESPIRATORIO) ALOCRIL SOLUTION % LC 5 mililitro(s) cada 0 LC ALVESCO AEROSOL SOLN 60 MCG/ACTUATION LC LC. gram(s) cada 0 ALVESCO AEROSOL SOLN 80 MCG/ACTUATION LC LC 6. gram(s) cada 0 ASMANEX AERO POW BR ACT 0 MCG (0 DOSES) LC LC cada 0 ASMANEX AERO POW BR ACT 0 MCG (0 DOSES) LC LC cada 0 ASMANEX AERO POW BR ACT 0 MCG (0 DOSES) LC LC cada 0 ASMANEX AERO POW BR ACT 0 MCG (60 DOSES) LC LC cada 0 ASMANEX HFA AEROSOL 00 MCG/ACTUATION LC LC gram(s) cada 0 ASMANEX HFA AEROSOL 00 MCG/ACTUATION LC gram(s) cada 0 LC

33 BECONASE AQ SUSPENSION MCG budesonide suspension 0.5 mg/ ml BvsD budesonide suspension 0.5 mg/ ml BvsD budesonide suspension mcg cromolyn 0 mg/ ml neb soln BvsD cromolyn sodium solution % DYMISTA SUSPENSION 7 MCG-50 MCG/SPRAY LC LC gram(s) cada 0 FLOVENT DISKUS AERO POW BR ACT 00 MCG LC FLOVENT DISKUS AERO POW BR ACT 50 MCG LC LC 0 cada 0 FLOVENT DISKUS AERO POW BR ACT 50 MCG LC FLOVENT HFA AEROSOL 0 MCG/ACTUATION LC LC gram(s) cada 0 FLOVENT HFA AEROSOL 0 MCG LC LC gram(s) cada 0 FLOVENT HFA AEROSOL MCG LC LC 0.6 gram(s) cada 0 flunisolide solution 5 mcg (0.05 %) fluticasone propionate suspension 50 mcg/actuation montelukast sodium packet mg montelukast sodium tablet 0mg montelukast sodium tablet chewable mg montelukast sodium tablet chewable 5mg NASONEX SUSPENSION 50 MCG OMNARIS SUSPENSION 50 MCG PULMICORT FLEXHALER AERO POW BR ACT 80 MCG/ACTUATION (60 MCG DELIVERED) LC cada 0 PULMICORT FLEXHALER AERO POW BR ACT 90 MCG/ACTUATION (80 MCG DELIVERED) LC cada 0 PULMICORT SUSPENSION MG/ ML QNASL AEROSOL SOLN 80 MCG/ACTUATION LC 8.7 gram(s) cada 0 QNASL CHILDREN AEROSOL SOLN 0 MCG/ACTUATION LC.9 gram(s) cada 0 LC LC LC LC LC LC BvsD LC LC