Lista Amplia de Medicamentos

Transcripción

1 Lista Amplia de Medicamentos PARA 016 (Lista de medicamentos cubiertos) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 05/01/016. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista o visite WELLCARE HEALTH PLANS WellCare Essential (HMO-POS) WellCare Value (HMO) Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: Número de la versión: 10 Y0070_NA09587_WCM_FOR_SPA_FINAL_04 CMS Approved WellCare 016 NA_05_16 NA6V04FOR73704S_0516

2 Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al , de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Georgia: WellCare Essential (HMO-POS) WellCare Value (HMO) El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) (Las 4 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores

3 Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa WellCare. Cuando se refiere al plan o a nuestro plan, significa WellCare para 016. Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 05/01/016. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/ el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 017 y ocasionalmente durante el año. Qué es la lista amplia de medicamentos de WELLCARE ESSENTIAL (HMO-POS) Y WELLCARE VALUE (HMO)? Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necesario,. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar la lista de medicamentos? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 016 que estaba cubierto a principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 016. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son: cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; Lista Amplia de Medicamentos para 016 I NA6V04FOR73704S_0516

4 agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 05/01/016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro sitio web en o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Nuestra lista amplia de medicamentos impresa será actualizada todos los meses. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en para más información. Cómo utilizo la lista de medicamentos? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: Condición médica La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 89. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? WellCare cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: Lista Amplia de Medicamentos para 016 II

5 Autorización previa: WellCare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, WellCare provee 18 tabletas para 30 días por receta para tabletas de 5 mg de rizatriptan. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. Usted puede solicitar a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare? en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista? Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare. Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo información sobre cómo solicitar una excepción. Qué vacunas cubrimos? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o las neumocócicas. Lista Amplia de Medicamentos para 016 III

6 Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WELLCARE ESSENTIAL (HMO-POS) Y WELLCARE VALUE (HMO)? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Excepción a la asignación de nivel Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista a un nivel de costo compartido más bajo si el medicamento no está en el nivel de medicamentos genéricos preferidos, medicamentos de marca preferidos o medicamentos específicos. Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Por lo general, WellCare solo aprobará su solicitud de excepción si: los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan efectivos para tratar su condición; el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición; las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición y/o; los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide la receta o del médico respaldando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que expide la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 7 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 4 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona o del médico que expide la receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Lista Amplia de Medicamentos para 016 IV

7 Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 93 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 93 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 93 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Para más información Para más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, se encuentra en las cubiertas interiores anterior y posterior de este documento. O visite Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Lista de medicamentos de WELLCARE La lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 89. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. NM significa que el medicamento no está disponible mediante su beneficio mensual de servicio por correo. Esto se indica en la columna de Requisitos/Limitaciones de su lista de medicamentos. Por medio del servicio por correo, es posible que pueda recibir un Lista Amplia de Medicamentos para 016 V

8 suministro de la mayoría de los medicamentos en la lista de medicamentos para más de un mes a un costo compartido reducido. Para más información, por favor consulte el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura.** PA significa autorización previa: Para detalles, por favor vea la página III. B/D significa cubierto por la Parte B o D de Medicare: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de WellCare para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que WellCare no cubra este medicamento. QL significa límites de cantidad: Para detalles, por favor vea la página III. LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. ST significa terapia escalonada: Para detalles, por favor vea la página III. ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días. ** Usted tiene la opción de inscribirse para la entrega automática del servicio por correo. Usted puede solicitar que se le envíen sus medicamentos con receta a su domicilio a través de nuestro programa de entrega del servicio por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este formulario o visite Montos de copago/coseguro correspondientes al nivel del medicamento La lista de medicamentos de WellCare está dividida en cinco niveles. Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan. Nivel : Medicamentos genéricos no preferidos Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los medicamentos genéricos preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Medicamentos que WellCare puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos. Nivel 5: Medicamentos específicos Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. ^ Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 30 días. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles. Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible. Lista Amplia de Medicamentos para 016 VI

9 Cómo leer la lista de medicamentos: Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limitaciones SISTEMA NERViOSO CENTRAL ANTICONVULSIVOS Clase terapéutica BANZEL, TABLETA, 00 MG 4 PA BANZEL, TABLETA, 400 MG PA carbamazepine sr, cápsula 1 h, 100 mg 4 carbamazepine sr, cápsula 1 h, 00 mg 4 Categoría terapéutica Nivel del medicamento ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días Nombre del medicamento MAYÚSCULA = Medicamentos de marca cursiva minúscula = Medicamentos genéricos Encuentre su medicamento rápidamente en el índice en la parte posterior de este libro. Códigos de requisitos/limitaciones: LA = Acceso limitado NM = No disponible para servicio por correo PA = Autorización previa B/D = Cubierto por la Parte B o D de Medicare QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonada Lista Amplia de Medicamentos para 016 VII

10 ANALGÉSICOS GOTA allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1 colchicine-probenecid, tableta oral, mg COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG 3 QL (10 por cada 30 días) probenecid, tableta oral, 500 mg ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 3 ST NSAIDS celecoxib, cápsula oral, 100 mg, 00 mg, 400 mg, 50 mg QL (60 por cada 30 días) diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 100 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 5 mg, 50 mg, 75 mg diflunisal, tableta oral, 500 mg etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac, cápsula oral, 00 mg, 300 mg etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg 1 naproxen, suspensión oral, 15 mg/5 ml naproxen, tableta oral, 50 mg, 375 mg, 500 mg 1 naproxen sodium, tableta oral, 75 mg, 550 mg 1 piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 0 mg sulindac, tableta oral, 150 mg, 00 mg 1 1

11 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D endocet, tableta oral, mg, 5-35 mg, mg QL (360 por cada 30 días) fentanyl citrate, piruleta bucal, 100 mcg, 1600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg PA; QL (10 por cada 30 días) fentanyl, parche transdérmico 7 h, 100 mcg/h, 1 mcg/h, 5 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h QL (10 por cada 30 días) FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG PA; QL (10 por cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen, solución oral, mg/15 ml QL (5400 ML por 30 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, mg, 5-35 mg, mg QL (360 por cada 30 días) hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, mg QL (150 por cada 30 días) hydromorphone hcl, líquido oral, 1 mg/ml hydromorphone hcl, tableta oral, mg, 4 mg, 8 mg QL (70 por cada 30 días) hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 500 mg/50 ml B/D lorcet hd, tableta oral, mg QL (360 por cada 30 días) lorcet, tableta oral, 5-35 mg QL (360 por cada 30 días) lorcet plus, tableta oral, mg QL (360 por cada 30 días) lortab, tableta oral, mg, 5-35 mg, mg QL (360 por cada 30 días) methadone hcl intensol, concentrado para administración oral, 10 mg/ml QL (10 ML por 30 días) methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml QL (600 ML por 30 días) methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (40 por cada 30 días) morphine sulfate, solución oral (concentrada), 100 mg/5 ml, 0 mg/ml morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D morphine sulfate (pf), solución intravenosa*, 10 mg/ml, 15 mg/ml, mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml B/D morphine sulfate er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg QL (60 por cada 30 días)

12 morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 0 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg QL (60 por cada 30 días) morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 100 mg, 80 mg QL (60 por cada 30 días) morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg QL (90 por cada 30 días) morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 00 mg QL (60 por cada 30 días) morphine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 0 mg/5 ml morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg QL (180 por cada 30 días) OPANA ER, PARA USO ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG 3 QL (10 por cada 30 días) oxycodone hcl, cápsula oral, 5 mg QL (180 por cada 30 días) oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml oxycodone hcl, solución oral, 5 mg/5 ml oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg QL (180 por cada 30 días) oxycodone-acetaminophen, tableta oral, mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg QL (360 por cada 30 días) roxicet, solución oral, 5-35 mg/5 ml 3 QL (1800 ML por 30 días) roxicet, tableta oral, 5-35 mg QL (360 por cada 30 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen-codeine #, tableta oral, mg QL (400 por cada 30 días) acetaminophen-codeine #3, tableta oral, mg QL (400 por cada 30 días) acetaminophen-codeine #4, tableta oral, mg QL (400 por cada 30 días) acetaminophen-codeine, solución oral, 10-1 mg/5 ml QL (5000 ML por 30 días) butorphanol tartrate, solución inyectable, 1 mg/ml, mg/ml nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 0 mg/ml tramadol hcl, tableta oral, 50 mg QL (40 por cada 30 días) tramadol-acetaminophen, tableta oral, mg QL (40 por cada 30 días) ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 % B/D 3

13 lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %, % B/D ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 500 mg/ ml gentamicin en saline, solución intravenosa*, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, -0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 40 mg/ml gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg paromomycin sulfate, cápsula oral, 50 mg streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g sulfadiazine, tableta oral, 500 mg 4 tobramycin, solución para inhalación por nebulización, 300 mg/5 ml tobramycin sulfate, solución inyectable, 1. g/30 ml, 10 mg/ml, g/50 ml, 80 mg/ ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1. g B/D ANTIFÚNGICOS ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML B/D AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG B/D amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg B/D CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 00 mg/100 ml, 400 mg/00 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, mg/50 ml-%, mg/100 ml-%, mg/00 ml-% 4

14 fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg flucytosine, cápsula oral, 50 mg, 500 mg griseofulvin microsize, suspensión oral, 15 mg/5 ml griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 15 mg, 50 mg itraconazole, cápsula oral, 100 mg PA ketoconazole, tableta oral, 00 mg PA MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 100 MG nystatin, tableta oral, unidades terbinafine hcl, tableta oral, 50 mg 1 QL (90 por cada 365 días) voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 00 mg voriconazole, suspensión oral reconstituida, 40 mg/ml voriconazole, tableta oral, 00 mg, 50 mg ANTINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA, TABLETA ORAL, 00 MG 4 ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML 4 ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG 4 atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G 4 AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, G aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, g BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG 3 CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 75 MG PA; LA clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 5

15 clindamycin palmitate hcl, solución oral reconstituida, 75 mg/5 ml clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate, solución inyectable, 300 mg/ ml, 600 mg/4 ml, 9 g/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 300 mg/ ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG dapsone, tableta oral, 100 mg, 5 mg DARAPRIM, TABLETA ORAL, 5 MG 4 imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg, 500 mg INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G 4 INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G 4 ivermectin, tableta oral, 3 mg linezolid, solución intravenosa*, mg/ml LINEZOLID, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML LINEZOLID, TABLETA ORAL, 600 MG meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg methenamine hippurate, tableta oral, 1 g metronidazole en nacl, solución intravenosa*, mg/100 ml-% metronidazole, tableta oral, 50 mg, 500 mg 1 NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 50 mg 4 PA nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg 4 PA 6

16 nitrofurantoin, cápsula oral, 100 mg 4 PA PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG 4 SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 00 MG SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 00 MG sulfamethoxazole-tmp ds, tableta oral, mg 1 sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, mg, mg SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, MG trimethoprim, tableta oral, 100 mg 1 TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl, cápsula oral, 15 mg, 50 mg ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, mg, mg chloroquine phosphate, tableta oral, 50 mg, 500 mg COARTEM, TABLETA ORAL, 0-10 MG 4 mefloquine hcl, tableta oral, 50 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 6.3 MG 3 quinine sulfate, cápsula oral, 34 mg PA 1 7

17 AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 50 MG APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 00 MG, 400 MG 4 didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 15 mg, 00 mg, 50 mg, 400 mg EDURANT, TABLETA ORAL, 5 MG EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 00 MG 3 EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 3 FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 90 MG INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 00 MG INTELENCE, TABLETA ORAL, 5 MG 4 INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 00 MG INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG 3 ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 5 MG 3 lamivudine, solución oral, 10 mg/ml lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4 LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 100 mg, 400 mg nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml nevirapine, tableta oral, 00 mg NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG 3 NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML 3 NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG 3 PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML 8

18 PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 75 MG 3 PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 00 MG 4 RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML 3 REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 00 MG, 300 MG REYATAZ, PAQUETE ORAL, 50 MG SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG stavudine, cápsula oral, 15 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 00 MG, 50 MG 3 SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG 3 VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, G, 4 G 4 VIRACEPT, TABLETA ORAL, 50 MG, 65 MG VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 100 MG 4 VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 300 MG VITEKTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 85 MG ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 0 MG/ML 3 zidovudine, cápsula oral, 100 mg zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml zidovudine, tableta oral, 300 mg AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, mg ATRIPLA, TABLETA ORAL, MG COMPLERA, TABLETA ORAL, MG EPZICOM, TABLETA ORAL, MG EVOTAZ, TABLETA ORAL, MG 9

19 GENVOYA, TABLETA ORAL, MG KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, MG/5 ML KALETRA, TABLETA ORAL, MG 3 KALETRA, TABLETA ORAL, MG lamivudine-zidovudine, tableta oral, mg PREZCOBIX, TABLETA ORAL, MG STRIBILD, TABLETA ORAL, MG TRIUMEQ, TABLETA ORAL, MG TRUVADA, TABLETA ORAL, MG QL (30 por cada 30 días) AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G 4 cycloserine, cápsula oral, 50 mg ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg isoniazid, solución inyectable, 100 mg/ml isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1 paser, paquete oral, 4 g 3 PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG 4 pyrazinamide, tableta oral, 500 mg rifabutin, cápsula oral, 150 mg rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg RIFATER, TABLETA ORAL, MG 4 SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG PA; LA TRECATOR, TABLETA ORAL, 50 MG 4 ANTIVIRALES acyclovir, cápsula oral, 00 mg 1 acyclovir, suspensión oral, 00 mg/5 ml acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg 1 acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml B/D 10

20 acyclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg B/D adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML 3 DAKLINZA, TABLETA ORAL, 30 MG, 60 MG PA entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML 4 famciclovir, tableta oral, 15 mg, 50 mg, 500 mg ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg B/D HARVONI, TABLETA ORAL, MG PA lamivudine, tableta oral, 100 mg MODERIBA 100, PAQUETE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 600 MG moderiba 800, paquete de dosis, tableta oral, 400 mg moderiba oral, 00 y 400 mg, 400 y 600 mg moderiba, tableta oral, 00 mg PEGASYS PROCLICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML PEGASYS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 50 MCG/0.5 ML PA REBETOL, SOLUCIÓN ORAL, 40 MG/ML RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA 3 ribasphere, cápsula oral, 00 mg ribasphere, tableta oral, 00 mg, 400 mg ribasphere, tableta oral, 600 mg PA PA PA PA 11

21 ribasphere ribapak, tableta oral, 00 y 400 mg, 400 y 600 mg, 400 mg, 600 mg ribavirin, cápsula oral, 00 mg ribavirin, tableta oral, 00 mg rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG PA TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 45 MG, 75 MG 3 TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML 3 TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg CEFALOSPORINAS cefaclor er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 500 mg 3 cefaclor, cápsula oral, 50 mg, 500 mg cefaclor, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil, cápsula oral, 500 mg 1 cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta oral, 1 g cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 0 g, 500 mg cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-% 3 cefazolin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, -4 G/100 ML-% 3 cefdinir, cápsula oral, 300 mg cefdinir, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, g 1

22 cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 500 mg cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, g cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 00 mg cefprozil, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil, tableta oral, 50 mg, 500 mg CEFTAZIDIME Y DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, G/50 ML ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 6 g ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 50 mg, 500 mg ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, g cefuroxime axetil, tableta oral, 50 mg, 500 mg cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg cefuroxime sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 g, 7.5 g cephalexin, cápsula oral, 50 mg, 500 mg 1 cephalexin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG 3 SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 500 MG/5 ML 3 suprax, tableta oral masticable, 100 mg, 00 mg 4 tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, g, 6 g 4 13

23 tazicef, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, g TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG 4 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg azithromycin, paquete oral, 1 g azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin, tableta oral, 50 mg, 50 mg (paquete de 6), 500 mg, 600 mg 1 clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 500 mg clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml clarithromycin, tableta oral, 50 mg, 500 mg DIFICID, TABLETA ORAL, 00 MG e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 50 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg 4 erythrocin stearate, tableta oral, 50 mg erythromycin base, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 50 mg erythromycin base, tableta oral, 50 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg 1 ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 00 mg/100 ml, 400 mg/00 ml ciprofloxacin, solución intravenosa*, 00 mg/0 ml, 400 mg/40 ml 14

24 ciprofloxacin, suspensión oral reconstituida, 50 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %) ciprofloxacin-ciproflox hcl er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 1000 mg, 500 mg levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 50 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin, solución intravenosa*, 5 mg/ml levofloxacin, solución oral, 5 mg/ml levofloxacin, tableta oral, 50 mg, 500 mg, 750 mg 1 PENICILINAS amoxicillin, cápsula oral, 50 mg, 500 mg 1 amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 1 amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg 1 amoxicillin, tableta oral masticable, 15 mg, 50 mg 1 amoxicillin-pot clavulanate er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, mg amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, mg, mg ampicillin, cápsula oral, 50 mg, 500 mg 1 ampicillin, suspensión oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 15 mg, g, 50 mg, 500 mg ampicillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, g ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (-1) g 15

25 ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (-1) g BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, UNIDADES/ ML, UNIDADES/4 ML, UNIDADES/ML dicloxacillin sodium, cápsula oral, 50 mg, 500 mg nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g, g nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, g oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, g oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, UNIDADES/ML, UNIDADES/ML penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, unidades, unidades penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, unidades/ml penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida, unidades penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta oral, 50 mg, 500 mg 1 piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida,.5 (-0.5) g, ( ) g, 4.5 (4-0.5) g, 40.5 (36-4.5) g TETRACICLINAS doxy 100, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

26 doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 0 50, 0 mg doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALKILANTES BENDEKA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML B/D BICNU, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG 4 B/D BUSULFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/ML B/D cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 500 mg B/D cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, g B/D CYCLOPHOSPHAMIDE, CÁPSULA ORAL, 5 MG, 50 MG 4 B/D dacarbazine, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg, 00 mg B/D EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG 4 GLEOSTINE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4 HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG IFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G 4 B/D ifosfamide, solución intravenosa*, 1 g/0 ml, 3 g/60 ml B/D ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g B/D IFOSFAMIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G LEUKERAN, TABLETA ORAL, MG 4 4 B/D melphalan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D MUSTARGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MG TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 180 MG/ ML, 45 MG/0.5 ML 4 B/D B/D 17

27 TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 5 MG B/D ANTRACICLINAS daunorubicin hcl, inyección para uso intravenoso*, 5 mg/ml B/D doxorubicin hcl, solución intravenosa*, mg/ml B/D doxorubicin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D doxorubicin hcl, solución liposómica intravenosa*, mg/ml B/D epirubicin hcl, solución intravenosa*, 00 mg/100 ml, 50 mg/5 ml B/D idarubicin hcl, solución intravenosa*, 10 mg/10 ml, 0 mg/0 ml, 5 mg/5 ml B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades B/D mitomycin, solución intravenosa* reconstituida, 0 mg, 40 mg, 5 mg B/D ANTIMETABOLITOS adrucil, solución intravenosa*,.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml B/D ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG B/D azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg B/D cladribine, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D cytarabine, solución inyectable, 0 mg/ml B/D fludarabine phosphate, solución intravenosa*, 50 mg/ ml B/D fludarabine phosphate, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D fluorouracil, solución intravenosa*, 1 g/0 ml,.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml GEMCITABINE HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/6.3 ML, G/5.6 ML, 00 MG/5.6 ML B/D B/D 18

28 gemcitabine hcl, solución intravenosa reconstituida*, 1 g, g, 00 mg mercaptopurine, tableta oral, 50 mg methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf), 1 g/40 ml, 100 mg/4 ml, 5 mg/ml, 50 mg/ ml B/D methotrexate sodium, solución inyectable, 5 mg/ml B/D methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g B/D NIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG B/D PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 000 MG/100 ML TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG 4 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG B/D docetaxel, concentrado para administración intravenosa*, 140 mg/7 ml B/D DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 0 MG/ML, 80 MG/4 ML B/D DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 160 MG/16 ML, 00 MG/0 ML, 80 MG/8 ML B/D docetaxel, solución intravenosa*, 0 mg/ ml B/D paclitaxel, concentrado para uso intravenoso*, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/5 ml, 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml 3 B/D vincasar pfs, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vincristine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vinorelbine tartrate, solución intravenosa*, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml B/D MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML B/D; LA BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG PA B/D 19

29 ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG PA; LA FARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG PA; LA HERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 440 MG B/D IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 15 MG, 75 MG PA; LA ISTODAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG B/D KADCYLA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 160 MG B/D KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML PA KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PA LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG PA; LA NINLARO, CÁPSULA ORAL,.3 MG, 3 MG, 4 MG PA PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, UNIDADES B/D RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML PA; LA RITUXAN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML PA; LA VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG B/D YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 00 MG/40 ML, 50 MG/10 ML PA ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole, tableta oral, 1 mg bicalutamide, tableta oral, 50 mg DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 400 MG/ML 4 B/D exemestane, tableta oral, 5 mg FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 50 MG/5 ML B/D flutamide, cápsula oral, 15 mg 0

30 letrozole, tableta oral,.5 mg leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0. ml PA LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.5 MG, 3.75 MG PA LUPRON DEPOT-PED, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.5 MG, 11.5 MG (PED), 15 MG, 30 MG (PED), 7.5 MG PA LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG 3 MEGACE ES, SUSPENSIÓN ORAL, 65 MG/5 ML PA megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml 4 PA MEGESTROL ACETATE, SUSPENSIÓN ORAL, 65 MG/5 ML PA megestrol acetate, tableta oral, 0 mg, 40 mg 4 PA NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4 tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 0 mg 1 TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.5 MG, 3.75 MG PA XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG PA; LA ZYTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, MG, 3 MG, 5 MG PA AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG,.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA ALECENSA, CÁPSULA ORAL, 150 MG PA; LA BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG PA CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG PA; LA COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 0 MG PA; LA COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 0 MG PA; LA COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT PARA USO ORAL, 0 MG PA; LA COTELLIC, TABLETA ORAL, 0 MG PA; LA GILOTRIF, TABLETA ORAL, 0 MG, 30 MG, 40 MG PA; LA GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG, 400 MG PA 1

31 ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG PA; LA imatinib mesylate, tableta oral, 100 mg, 400 mg PA IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG PA; LA INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG PA; LA IRESSA, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG PA; LA LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 MG PA; LA LENVIMA 14 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 Y 4 MG PA; LA LENVIMA 0 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, () 10 MG PA; LA LENVIMA 4 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, () 10 Y 4 MG PA; LA MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, MG PA; LA NEXAVAR, TABLETA ORAL, 00 MG PA; LA SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 0 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG PA STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG PA; LA SUTENT, CÁPSULA ORAL, 1.5 MG, 5 MG, 37.5 MG, 50 MG PA TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG PA; LA TAGRISSO, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG PA; LA TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 5 MG PA; LA TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 00 MG PA TYKERB, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA VOTRIENT, TABLETA ORAL, 00 MG PA; LA XALKORI, CÁPSULA ORAL, 00 MG, 50 MG PA; LA ZELBORAF, TABLETA ORAL, 40 MG PA; LA ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG PA; LA ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG PA; LA VARIOS bexarotene, cápsula oral, 75 mg PA DROXIA, CÁPSULA ORAL, 00 MG, 300 MG, 400 MG 3 hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg

32 LONSURF, TABLETA ORAL, MG, MG PA MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG LA mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 0 mg/10 ml, 5 mg/1.5 ml, 30 mg/15 ml B/D ODOMZO, CÁPSULA ORAL, 00 MG PA; LA POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, MG, 3 MG, 4 MG PA; LA SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 00 MCG, 300 MCG, 4 X 00 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG PA TARGRETIN, CÁPSULA ORAL, 75 MG PA tretinoin, cápsula oral, 10 mg TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML B/D AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin, solución intravenosa*, 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml cisplatin, solución intravenosa*, 100 mg/100 ml, 00 mg/00 ml, 50 mg/50 ml PA B/D B/D oxaliplatin, solución intravenosa*, 100 mg/0 ml, 50 mg/10 ml B/D oxaliplatin, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg, 50 mg AGENTES PROTECTORES B/D amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg B/D dexrazoxane, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG B/D FUSILEV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG B/D leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 00 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 5 mg, 5 mg B/D 3

33 levoleucovorin calcium, solución intravenosa*, 175 mg/17.5 ml B/D levoleucovorin calcium pf, solución intravenosa*, 50 mg/5 ml B/D mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml B/D MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml B/D irinotecan hcl, solución intravenosa*, 100 mg/5 ml, 40 mg/ ml, 500 mg/5 ml B/D toposar, solución intravenosa*, 1 g/50 ml B/D topotecan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 4 mg B/D CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-0 mg,.5-10 mg, 5-10 mg, 5-0 mg, 5-40 mg 1 QL (30 por cada 30 días) amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, mg 1 benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 0-5 mg, mg 1 captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-15 mg, 5-5 mg, mg, 50-5 mg 1 enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-5 mg, mg fosinopril sodium-hctz, tableta oral, mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 0-5 mg moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, 15-5 mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 0-5 mg INHIBIDORES ACE benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg 1 captopril, tableta oral, 100 mg, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg

34 enalapril maleate, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg 1 fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg 1 lisinopril, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 perindopril erbumine, tableta oral, mg, 4 mg, 8 mg 1 quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg 1 ramipril, cápsula oral, 1.5 mg, 10 mg,.5 mg, 5 mg 1 trandolapril, tableta oral, 1 mg, mg, 4 mg 1 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA eplerenone, tableta oral, 5 mg, 50 mg spironolactone, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 BLOQUEADORES ALFA doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, mg, 4 mg, 8 mg prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, mg, 5 mg terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg 1 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, mg, mg, mg, 5-30 mg amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, mg, mg, mg, mg, mg AZOR, TABLETA ORAL, 10-0 MG, 5-0 MG, 5-40 MG 3 QL (30 por cada 30 días) AZOR, TABLETA ORAL, MG 3 BENICAR HCT, TABLETA ORAL, MG, MG, 40-5 MG ENTRESTO, TABLETA ORAL, 4-6 MG, MG, MG 4 PA irbesartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg

35 losartan potassium-hctz, tableta oral, mg, mg, mg 1 TRIBENZOR, TABLETA ORAL, MG, MG, MG, MG 3 QL (30 por cada 30 días) TRIBENZOR, TABLETA ORAL, MG 3 valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, mg, 30-5 mg, mg 1 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II BENICAR, TABLETA ORAL, 0 MG, 40 MG, 5 MG 3 irbesartan, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 losartan potassium, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 valsartan, tableta oral, 160 mg, 30 mg, 40 mg, 80 mg 1 ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl, solución intravenosa*, 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg amiodarone hcl, tableta oral, 00 mg 1 disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg 4 PA flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 00 mg, 50 mg MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG 4 NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 HORAS, 100 MG, 150 MG 4 PA pacerone, tableta oral, 100 mg, 400 mg pacerone, tableta oral, 00 mg 1 propafenone hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 5 mg, 35 mg, 45 mg propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 5 mg, 300 mg quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 34 mg quinidine sulfate, tableta oral, 00 mg, 300 mg sorine, tableta oral, 10 mg, 160 mg, 40 mg, 80 mg sotalol hcl (af), tableta oral, 10 mg, 160 mg, 80 mg 6

36 sotalol hcl, tableta oral, 10 mg, 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 15 MCG, 50 MCG, 500 MCG 4 ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg 1 QL (30 por cada 30 días) CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 0 MG, 40 MG, 5 MG 3 QL (30 por cada 30 días) lovastatin, tableta oral, 10 mg 1 QL (30 por cada 30 días) lovastatin, tableta oral, 0 mg 1 QL (10 por cada 30 días) lovastatin, tableta oral, 40 mg 1 QL (60 por cada 30 días) pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg 1 QL (30 por cada 30 días) simvastatin, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg 1 QL (30 por cada 30 días) ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine, paquete oral liviano, 4 g cholestyramine, paquete oral, 4 g cholestyramine, polvo para uso oral, 4 g/dosis colestipol hcl, gránulos para uso oral, 5 g colestipol hcl, paquete oral, 5 g colestipol hcl, tableta oral, 1 g fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 00 mg, 67 mg fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg fenofibric acid, cápsula oral de liberación retardada, 135 mg, 45 mg gemfibrozil, tableta oral, 600 mg 1 JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 00 MG/ML PA niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg, 750 mg niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada*, 500 mg PA; LA QL (90 por cada 30 días) 7

37 niacor, tableta oral, 500 mg omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g PRALUENT, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 150 MG/ML, 75 MG/ML PA prevalite, paquete para uso oral, 4 g prevalite, polvo para uso oral, 4 g/dosis VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 1 G 4 WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G 3 WELCHOL, TABLETA ORAL, 65 MG 3 ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG 3 COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/ DIURÉTICOS atenolol-chlorthalidone, tableta oral, mg, 50-5 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, mg 1 metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, mg, mg, 50-5 mg propranolol-hctz, tableta oral, 40-5 mg, 80-5 mg BLOQUEADORES BETA acebutolol hcl, cápsula oral, 00 mg, 400 mg 1 atenolol, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG 4 carvedilol, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg, 3.15 mg, 6.5 mg 1 labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 00 mg, 300 mg metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 nadolol, tableta oral, 0 mg, 40 mg, 80 mg pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 8

38 propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml propranolol hcl, solución oral, 0 mg/5 ml, 40 mg/5 ml propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 5 mg BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 30 mg QL (60 por cada 30 días) afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 60 mg amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg 1 cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg, 40 mg diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 10 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 40 mg diltiazem hcl, solución intravenosa*, 15 mg/5 ml, 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml diltiazem hcl, tableta oral, 10 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 1 dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 180 mg, 40 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 10 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*,.5 mg QL (30 por cada 30 días) felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 5 mg QL (60 por cada 30 días) isradipine, cápsula oral,.5 mg, 5 mg nicardipine hcl, cápsula oral, 0 mg, 30 mg nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 30 mg QL (30 por cada 30 días) nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 60 mg 9

39 nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 30 mg QL (60 por cada 30 días) nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 60 mg, 90 mg nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación prolongada 4 h*, 30 mg QL (30 por cada 30 días) nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación prolongada 4 h*, 60 mg, 90 mg nimodipine, cápsula oral, 30 mg NYMALIZE, SOLUCIÓN ORAL, 60 MG/0 ML taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 100 mg, 10 mg, 180 mg, 00 mg, 40 mg, 300 mg verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 360 mg verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 mg, 10 mg (4 h), 180 mg, 40 mg 1 verapamil hcl, solución intravenosa*,.5 mg/ml verapamil hcl, tableta oral, 10 mg, 40 mg, 80 mg 1 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek, tableta oral, 15 mcg QL (30 por cada 30 días) digitek, tableta oral, 50 mcg PA digox, tableta oral, 0.15 mg QL (30 por cada 30 días) digox, tableta oral, 0.5 mg PA digoxin, solución inyectable, 0.5 mg/ml digoxin, solución oral, 0.05 mg/ml PA digoxin, tableta oral, 15 mcg QL (30 por cada 30 días) digoxin, tableta oral, 50 mcg PA COMBINACIONES/INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, MG, MG 3 QL (30 por cada 30 días) TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, MG 3 QL (60 por cada 30 días) TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, MG 3 30

40 TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG 3 QL (30 por cada 30 días) TEKTURNA, TABLETA ORAL, 300 MG 3 DIURÉTICOS acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 500 mg acetazolamide, tableta oral, 15 mg, 50 mg amiloride hcl, tableta oral, 5 mg amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg 1 bumetanide, solución inyectable, 0.5 mg/ml bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg chlorothiazide, tableta oral, 50 mg, 500 mg chlorthalidone, tableta oral, 5 mg, 50 mg furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml (jeringa de 4 ml) furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml 1 furosemide, tableta oral, 0 mg, 40 mg, 80 mg 1 hydrochlorothiazide, cápsula oral, 1.5 mg 1 hydrochlorothiazide, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 1 indapamide, tableta oral, 1.5 mg,.5 mg 1 methazolamide, tableta oral, 5 mg, 50 mg methyclothiazide, tableta oral, 5 mg metolazone, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg spironolactone-hctz, tableta oral, 5-5 mg torsemide, solución intravenosa*, 50 mg/5 ml torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 0 mg, 5 mg 1 triamterene-hctz, cápsula oral, mg 1 triamterene-hctz, tableta oral, mg, mg 1 VARIOS clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0. mg, 0.3 mg 1 clonidine hcl, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/4 h, 0. mg/4 h, 0.3 mg/4 h DEMSER, CÁPSULA ORAL, 50 MG 31

41 hydralazine hcl, solución inyectable, 0 mg/ml hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 5 mg, 50 mg midodrine hcl, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg minoxidil, tableta oral, 10 mg,.5 mg RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 H*, 1000 MG, 500 MG NITRATOS isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 10 mg, 30 mg, 60 mg isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 0 mg 1 minitran, parche transdérmico 4 h, 0.1 mg/h, 0. mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h nitro-bid, ungüento para uso transdérmico % 3 NITRO-DUR, PARCHE TRANSDÉRMICO 4 H, 0.3 MG/H, 0.8 MG/H nitroglycerin, parche transdérmico 4 h, 0.1 mg/h, 0. mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h NITROSTAT, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADEMPAS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, MG,.5 MG PA; LA; QL (90 por cada 30 días) LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG PA; LA; QL (30 por cada 30 días) OPSUMIT, TABLETA ORAL, 10 MG PA; LA; QL (30 por cada 30 días) REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML,.5 MG/ML, 5 MG/ML B/D; LA REVATIO, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 10 MG/ML PA; QL (4 ML por 30 días) sildenafil citrate, tableta oral, 0 mg PA; QL (90 por cada 30 días) 3

42 TRACLEER, TABLETA ORAL, 15 MG PA; LA; QL (60 por cada 30 días) TRACLEER, TABLETA ORAL, 6.5 MG PA; LA; QL (10 por cada 30 días) UPTRAVI, PARA USO ORAL, 00 Y 800 MCG PA; LA UPTRAVI, TABLETA ORAL, 1000 MCG PA; LA; QL (90 por cada 30 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 100 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG PA; LA; QL (60 por cada 30 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 00 MCG PA; LA; QL (480 por cada 30 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 400 MCG PA; LA; QL (40 por cada 30 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 600 MCG PA; LA; QL (150 por cada 30 días) UPTRAVI, TABLETA ORAL, 800 MCG PA; LA; QL (10 por cada 30 días) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTIANSIEDAD alprazolam, tableta oral, 0.5 mg 1 QL (480 por cada 30 días) alprazolam, tableta oral, 0.5 mg 1 QL (40 por cada 30 días) alprazolam, tableta oral, 1 mg 1 QL (10 por cada 30 días) alprazolam, tableta oral, mg 1 QL (150 por cada 30 días) buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg fluvoxamine maleate, tableta oral, 5 mg, 50 mg QL (45 por cada 30 días) lorazepam, solución inyectable, mg/ml, 4 mg/ml lorazepam intensol, concentrado para administración oral, mg/ml QL (150 ML por 30 días) lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg 1 QL (150 por cada 30 días) ANTICONVULSIVOS APTIOM, TABLETA ORAL, 00 MG 4 QL (180 por cada 30 días) APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG QL (90 por cada 30 días) APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG QL (60 por cada 30 días) APTIOM, TABLETA ORAL, 800 MG QL (30 por cada 30 días) BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML PA BANZEL, TABLETA ORAL, 00 MG 4 PA BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG PA 33

43 carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 100 mg, 00 mg, 300 mg carbamazepine er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 00 mg, 400 mg carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml carbamazepine, tableta oral, 00 mg carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG 4 clonazepam, tableta oral, 0.5 mg 1 QL (40 por cada 30 días) clonazepam, tableta oral, 1 mg 1 QL (10 por cada 30 días) clonazepam, tableta oral, mg 1 QL (300 por cada 30 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 0.15 mg QL (960 por cada 30 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg QL (480 por cada 30 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg QL (40 por cada 30 días) clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg QL (10 por cada 30 días) clonazepam, tableta oral dispersable, mg QL (300 por cada 30 días) clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg PA; QL (180 por cada 30 días) clorazepate dipotassium, tableta oral, 3.75 mg, 7.5 mg PA; QL (10 por cada 30 días) diazepam, 10 mg,.5 mg, 0 mg diazepam, solución inyectable, 5 mg/ml diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml PA; QL (40 ML por 30 días) diazepam, solución oral, 1 mg/ml PA; QL (100 ML por 30 días) diazepam, tableta oral, 10 mg, mg, 5 mg 1 PA; QL (10 por cada 30 días) dilantin infatabs, tableta oral masticable, 50 mg 3 dilantin, cápsula oral, 100 mg, 30 mg 3 DILANTIN, SUSPENSIÓN ORAL, 15 MG/5 ML 3 divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 50 mg, 500 mg divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable, 15 mg divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 15 mg, 50 mg, 500 mg epitol, tableta oral, 00 mg 34

44 ethosuximide, cápsula oral, 50 mg ethosuximide, solución oral, 50 mg/5 ml felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml felbamate, tableta oral, 400 mg, 600 mg FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 1 MG, 8 MG 4 PA; QL (30 por cada 30 días) FYCOMPA, TABLETA ORAL, MG 4 PA; QL (180 por cada 30 días) FYCOMPA, TABLETA ORAL, 4 MG 4 PA; QL (90 por cada 30 días) FYCOMPA, TABLETA ORAL, 6 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días) gabapentin, cápsula oral, 100 mg 1 QL (1080 por cada 30 días) gabapentin, cápsula oral, 300 mg 1 QL (360 por cada 30 días) gabapentin, cápsula oral, 400 mg 1 QL (70 por cada 30 días) gabapentin, solución oral, 50 mg/5 ml QL (160 ML por 30 días) gabapentin, tableta oral, 600 mg QL (180 por cada 30 días) gabapentin, tableta oral, 800 mg QL (10 por cada 30 días) GABITRIL, TABLETA ORAL, 1 MG, 16 MG 4 lamotrigine er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 00 mg, 5 mg 1 lamotrigine, tableta oral masticable, 5 mg, 5 mg levetiracetam er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 500 mg, 750 mg LEVETIRACETAM EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML 4 levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (10 por cada 30 días) LYRICA, CÁPSULA ORAL, 00 MG 3 QL (90 por cada 30 días) LYRICA, CÁPSULA ORAL, 5 MG, 300 MG 3 QL (60 por cada 30 días) LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 0 MG/ML 3 QL (946 ML por 30 días) 35

45 ONFI, SUSPENSIÓN ORAL,.5 MG/ML PA ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG 4 PA ONFI, TABLETA ORAL, 0 MG PA oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE, TABLETA ORAL, 50 MG 4 phenobarbital, elixir oral, 0 mg/5 ml 4 PA phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16. mg, 30 mg, 3.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg 4 PA phenobarbital sodium, solución inyectable, 130 mg/ml 4 PA PHENOBARBITAL SODIUM, SOLUCIÓN INYECTABLE, 65 MG/ML 4 PA phenytek, cápsula oral, 00 mg, 300 mg 3 phenytoin, suspensión oral, 15 mg/5 ml phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 00 mg, 300 mg phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml POTIGA, TABLETA ORAL, 00 MG QL (180 por cada 30 días) POTIGA, TABLETA ORAL, 300 MG, 400 MG QL (90 por cada 30 días) POTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG 4 primidone, tableta oral, 50 mg, 50 mg SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG PA; LA; QL (180 por cada 30 días) SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG PA; LA; QL (180 por cada 30 días) SPRITAM, PARA USO ORAL, 1000 MG, 50 MG, 500 MG, 750 MG 4 TEGRETOL, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/5 ML 4 TEGRETOL, TABLETA ORAL, 00 MG 4 TEGRETOL-XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 H*, 100 MG, 00 MG, 400 MG 4 tiagabine hcl, tableta oral, mg, 4 mg topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 5 mg topiramate, tableta oral, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg 1 36

46 valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml valproic acid, cápsula oral, 50 mg valproic acid, jarabe oral, 50 mg/5 ml VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 00 MG/0 ML 4 VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 4 QL (100 ML por 30 días) VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 00 MG QL (60 por cada 30 días) VIMPAT, TABLETA ORAL, 50 MG 4 QL (180 por cada 30 días) zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg ANTIDEMENCIA donepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 3 mg donepezil hcl, tableta oral, 5 mg QL (30 por cada 30 días) donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg donepezil hcl, tableta oral dispersable, 5 mg QL (30 por cada 30 días) exelon, parche transdérmico 4 h, 13.3 mg/4 h, 4.6 mg/4 h, 9.5 mg/4 h QL (30 por cada 30 días) galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 16 mg, 8 mg QL (30 por cada 30 días) galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 4 mg galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml galantamine hydrobromide, tableta oral, 1 mg galantamine hydrobromide, tableta oral, 4 mg QL (180 por cada 30 días) galantamine hydrobromide, tableta oral, 8 mg QL (90 por cada 30 días) memantine hcl, solución oral, mg/ml PA memantine hcl, tableta oral, 10 mg PA memantine hcl, tableta oral, 5 mg PA NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 3 PA NAMENDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4 PA NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 HORAS, 14 MG, 1 MG, 8 MG, 7 MG 4 PA NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 HORAS, 7 Y 14 Y 1 4 PA 37

47 NAMZARIC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 HORAS, MG, 8-10 MG 4 rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días) BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 0 MG 4 QL (30 por cada 30 días) BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 5 MG 4 QL (10 por cada 30 días) bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 100 mg, 150 mg, 00 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 150 mg QL (90 por cada 30 días) bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 300 mg QL (30 por cada 30 días) bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg 1 clomipramine hcl, cápsula oral, 5 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml 4 PA duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 0 mg, 30 mg, 60 mg QL (60 por cada 30 días) EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 4 H, 1 MG/4 H, 6 MG/4 H, 9 MG/4 H PA; QL (30 por cada 30 días) escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml QL (600 ML por 30 días) escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (45 por cada 30 días) escitalopram oxalate, tableta oral, 0 mg QL (60 por cada 30 días) 38

48 FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 HORAS, 10 MG, 80 MG 4 QL (30 por cada 30 días) FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 HORAS, 0 MG 4 QL (180 por cada 30 días) FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 HORAS, 40 MG 4 QL (90 por cada 30 días) FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 0 Y 40 MG 4 fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg 1 QL (30 por cada 30 días) fluoxetine hcl, cápsula oral, 0 mg 1 QL (10 por cada 30 días) fluoxetine hcl, cápsula oral, 40 mg 1 fluoxetine hcl, solución oral, 0 mg/5 ml fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg QL (45 por cada 30 días) fluoxetine hcl, tableta oral, 0 mg imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA maprotiline hcl, tableta oral, 5 mg, 50 mg, 75 mg MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG 4 QL (180 por cada 30 días) mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 QL (45 por cada 30 días) mirtazapine, tableta oral, 30 mg, 45 mg 1 mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg QL (30 por cada 30 días) mirtazapine, tableta oral dispersable, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg, 50 mg nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg 1 nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg 1 QL (45 por cada 30 días) paroxetine hcl, tableta oral, 30 mg 1 QL (60 por cada 30 días) PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4 QL (900 ML por 30 días) phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 100 MG, 5 MG, 50 MG 3 QL (30 por cada 30 días) protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg sertraline hcl, concentrado para administración oral, 0 mg/ml 39

49 sertraline hcl, tableta oral, 100 mg 1 sertraline hcl, tableta oral, 5 mg, 50 mg 1 QL (45 por cada 30 días) SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días) SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 5 MG 4 PA; QL (40 por cada 30 días) SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 50 MG 4 PA; QL (10 por cada 30 días) tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trimipramine maleate, cápsula oral, 100 mg 4 PA; QL (60 por cada 30 días) trimipramine maleate, cápsula oral, 5 mg 4 PA; QL (40 por cada 30 días) trimipramine maleate, cápsula oral, 50 mg 4 PA; QL (10 por cada 30 días) venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD, KIT PARA USO ORAL, 10 Y 0 Y 40 MG 4 VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 0 MG, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días) VIIBRYD, KIT DE PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 10 Y 0 MG AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml amantadine hcl, tableta oral, 100 mg APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML PA; LA AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 3 benztropine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg 4 PA bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg bromocriptine mesylate, tableta oral,.5 mg carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, mg, mg carbidopa-levodopa, tableta oral, mg, mg, 5-50 mg 4 40

50 carbidopa-levodopa, tableta oral dispersable, mg, mg, 5-50 mg carbidopa-levodopa-entacapone, tableta oral, mg, mg, mg, mg, mg, mg entacapone, tableta oral, 00 mg NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 4 H, 1 MG/4 H, MG/4 H, 3 MG/4 H, 4 MG/4 H, 6 MG/4 H, 8 MG/4 H 4 pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.15 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl, tableta oral, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg, mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg selegiline hcl, tableta oral, 5 mg ANTIPSICÓTICOS ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 10 MG QL (60 por cada 30 días) ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 300 MG, 300 MG (JERINGA DE 1.5 ML), QL (1 por cada 8 días) 400 MG aripiprazole, solución oral, 1 mg/ml QL (900 ML por 30 días) aripiprazole, tableta oral, 10 mg, 15 mg, mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg QL (30 por cada 30 días) aripiprazole, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg QL (60 por cada 30 días) chlorpromazine hcl, solución inyectable, 5 mg/ml, 50 mg/ ml 4 chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg clozapine, tableta oral, 100 mg QL (70 por cada 30 días) clozapine, tableta oral, 00 mg QL (135 por cada 30 días) clozapine, tableta oral, 5 mg, 50 mg clozapine, tableta oral dispersable, 100 mg PA; QL (70 por cada 30 días) clozapine, tableta oral dispersable, 1.5 mg, 5 mg PA CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG PA; QL (180 por cada 30 días) 41

51 CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 00 MG PA; QL (135 por cada 30 días) FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 1 MG, MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 ST; QL (60 por cada 30 días) FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y Y 4 Y 6 MG 4 ST FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG PA; QL (180 por cada 30 días) FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 00 MG PA; QL (135 por cada 30 días) fluphenazine decanoate, solución inyectable, 5 mg/ml fluphenazine hcl, solución inyectable,.5 mg/ml fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml fluphenazine hcl, elixir oral,.5 mg/5 ml fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg,.5 mg, 5 mg GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 0 MG 4 QL (6 por cada 3 días) haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml haloperidol lactate, concentrado para administración oral, mg/ml haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, mg, 0 mg, 5 mg INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 4 QL (30 por cada 30 días) INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 6 MG 4 QL (60 por cada 30 días) INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML QL (0.75 ML por 8 días) INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 156 MG/ML QL (1 ML por 8 días) INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 34 MG/1.5 ML QL (1.5 ML por 8 días) INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 39 MG/0.5 ML 4 QL (0.5 ML por 8 días) INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 78 MG/0.5 ML QL (0.5 ML por 8 días) 4

52 INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 73 MG/0.875 ML INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 410 MG/1.315 ML INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 546 MG/1.75 ML INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 819 MG/.65 ML QL (0.875 ML por 90 días) QL (1.315 ML por 90 días) QL (1.75 ML por 90 días) QL (.65 ML por 90 días) LATUDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días) LATUDA, TABLETA ORAL, 0 MG 4 QL (40 por cada 30 días) LATUDA, TABLETA ORAL, 60 MG, 80 MG 4 QL (60 por cada 30 días) loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg molindone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg, 5 mg olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg QL (3 por cada 1 día) olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 0 mg QL (60 por cada 30 días) olanzapine, tableta oral,.5 mg, 5 mg, 7.5 mg QL (30 por cada 30 días) olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 0 mg QL (60 por cada 30 días) olanzapine, tableta oral dispersable, 5 mg QL (30 por cada 30 días) ORAP, TABLETA ORAL, 1 MG, MG 4 paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg QL (30 por cada 30 días) paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 6 mg QL (60 por cada 30 días) perphenazine, tableta oral, 16 mg, mg, 4 mg, 8 mg pimozide, tableta oral, 1 mg, mg quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg QL (90 por cada 30 días) REXULTI, TABLETA ORAL, 0.5 MG ST; QL (360 por cada 30 días) REXULTI, TABLETA ORAL, 0.5 MG ST; QL (180 por cada 30 días) REXULTI, TABLETA ORAL, 1 MG ST; QL (90 por cada 30 días) REXULTI, TABLETA ORAL, MG ST; QL (60 por cada 30 días) REXULTI, TABLETA ORAL, 3 MG, 4 MG ST; QL (30 por cada 30 días) 43

53 RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 5 MG 4 QL ( por cada 8 días) RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG QL ( por cada 8 días) risperidone, solución oral, 1 mg/ml QL (40 ML por 30 días) risperidone, tableta oral, 0.5 mg, 0.5 mg QL (90 por cada 30 días) risperidone, tableta oral, 1 mg, mg, 3 mg QL (60 por cada 30 días) risperidone, tableta oral, 4 mg QL (10 por cada 30 días) risperidone, tableta oral dispersable, 0.5 mg, 0.5 mg QL (90 por cada 30 días) risperidone, tableta oral dispersable, 1 mg, mg, 3 mg QL (60 por cada 30 días) risperidone, tableta oral dispersable, 4 mg QL (10 por cada 30 días) SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días) SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL,.5 MG 4 QL (40 por cada 30 días) SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 5 MG 4 QL (10 por cada 30 días) SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 150 MG, 00 MG 4 QL (30 por cada 30 días) SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 300 MG, 400 MG 4 QL (60 por cada 30 días) SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 50 MG 4 QL (10 por cada 30 días) thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML PA; QL (600 ML por 30 días) VRAYLAR, PARA USO ORAL, 1.5 Y 3 MG 4 ST VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 1.5 MG ST; QL (10 por cada 30 días) VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 3 MG ST; QL (60 por cada 30 días) VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 4.5 MG, 6 MG ST; QL (30 por cada 30 días) ziprasidone hcl, cápsula oral, 0 mg, 40 mg QL (60 por cada 30 días) ziprasidone hcl, cápsula oral, 60 mg, 80 mg QL (90 por cada 30 días) ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 10 MG, 300 MG PA; QL ( por cada 8 días) 44

54 ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 405 MG PA; QL (1 por cada 8 días) TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 10 mg, 5 mg QL (90 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 30 mg QL (30 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg QL (180 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 1.5 mg QL (144 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 15 mg QL (10 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 0 mg QL (90 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 30 mg QL (60 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 5 mg QL (360 por cada 30 días) amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 7.5 mg QL (40 por cada 30 días) guanfacine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 1 mg, mg, 3 mg, 4 mg 4 PA metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 0 mg QL (90 por cada 30 días) methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 mg, 0 mg QL (90 por cada 30 días) methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml QL (900 ML por 30 días) methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml QL (1800 ML por 30 días) methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (180 por cada 30 días) methylphenidate hcl, tableta oral, 0 mg QL (90 por cada 30 días) STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 5 MG 4 QL (10 por cada 30 días) STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL (30 por cada 30 días) STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 40 MG 4 QL (60 por cada 30 días) HIPNÓTICOS HETLIOZ, CÁPSULA ORAL, 0 MG PA; LA ROZEREM, TABLETA ORAL, 8 MG 4 QL (30 por cada 30 días) SILENOR, TABLETA ORAL, 3 MG 3 QL (60 por cada 30 días) SILENOR, TABLETA ORAL, 6 MG 3 QL (30 por cada 30 días) temazepam, cápsula oral, 15 mg PA; QL (60 por cada 30 días) 45

55 temazepam, cápsula oral, 7.5 mg PA; QL (30 por cada 30 días) zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4 PA; QL (30 por cada 30 días) MIGRAÑA dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg,.5 mg QL (9 por cada 30 días) RELPAX, TABLETA ORAL, 0 MG, 40 MG 3 QL (1 por cada 30 días) rizatriptan benzoate, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (18 por cada 30 días) rizatriptan benzoate, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg QL (18 por cada 30 días) sumatriptan, solución nasal, 0 mg/act QL (1 por cada 30 días) sumatriptan, solución nasal, 5 mg/act QL (4 por cada 30 días) sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg QL (9 por cada 30 días) sumatriptan succinate, recarga para uso subcutáneo*, 4 mg/0.5 ml QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate, recarga para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 4 mg/0.5 ml QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml (autoinyección) QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate, solución subcutánea*, 6 mg/0.5 ml QL (6 ML por 30 días) zolmitriptan, tableta oral,.5 mg, 5 mg QL (1 por cada 30 días) zolmitriptan, tableta oral dispersable,.5 mg, 5 mg QL (1 por cada 30 días) VARIOS lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg 1 lithium carbonate, tableta oral, 300 mg 1 LITHIUM, SOLUCIÓN ORAL, 8 MEQ/5 ML 3 NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 0-10 MG 3 PA pyridostigine bromide, tableta oral, 60 mg riluzole, tableta oral, 50 mg tetrabenazine, tableta oral, 1.5 mg PA; QL (40 por cada 30 días) 46

56 tetrabenazine, tableta oral, 5 mg PA; QL (10 por cada 30 días) XENAZINE, TABLETA ORAL, 1.5 MG PA; LA; QL (40 por cada 30 días) XENAZINE, TABLETA ORAL, 5 MG PA; LA; QL (10 por cada 30 días) AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 H*, 10 MG PA; LA BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG PA; QL (14 por cada 8 días) COPAXONE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0 MG/ML PA; QL (30 ML por 30 días) COPAXONE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/ML PA; QL (1 ML por 8 días) GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG PA; QL (8 por cada 8 días) glatopa, para uso subcutáneo*, 0 mg/ml PA; QL (30 ML por 30 días) TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML PA; LA AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELÉTICA baclofen, tableta oral, 10 mg, 0 mg dantrolene sodium, cápsula oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg tizanidine hcl, tableta oral, mg, 4 mg NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA NUVIGIL, TABLETA ORAL, 150 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días) NUVIGIL, TABLETA ORAL, 00 MG, 50 MG 4 PA; QL (30 por cada 30 días) NUVIGIL, TABLETA ORAL, 50 MG 4 PA; QL (150 por cada 30 días) XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML PA; LA; QL (540 ML por 30 días) PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg buprenorphine hcl, sublingual, tableta sublingual, mg, 8 mg PA buprenorphine hcl-naloxone hcl, sublingual, tableta sublingual, -0.5 mg, 8- mg PA; QL (10 por cada 30 días) buproban, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 150 mg bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo), tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 150 mg CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL, TABLETA ORAL, 1 MG 4 47

57 CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4 CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 4 4 disulfiram, tableta oral, 50 mg, 500 mg naloxone hcl, solución inyectable, 0.4 mg/ml, 1 mg/ml naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg NICOTROL, INHALADOR, 10 MG 4 NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML 4 SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 1-3 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días) SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, -0.5 MG, 4-1 MG, 8- MG 4 PA; QL (10 por cada 30 días) ENDOCRINOS Y METABÓLICOS ANDRÓGENOS ANDRODERM, PARCHE TRANSDÉRMICO 4 H, MG/4 H, 4 MG/4 H 4 PA; QL (30 por cada 30 días) AXIRON, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA, 30 MG/ACT 3 PA; QL (440 ML por 30 días) oxandrolone, tableta oral, 10 mg PA oxandrolone, tableta oral,.5 mg PA testosterone cypionate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 00 mg/ml PA testosterone enanthate, solución intramuscular*, 00 mg/ml PA ANTIDIABÉTICOS INYECTABLES ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD, 9 G X 1/ 1 ML 3 BYDUREON, PARA USO SUBCUTÁNEO*, MG 3 QL (4 por cada 8 días) BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, MG 3 QL (4 por cada 8 días) BYETTA 10 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.04 ML 4 QL (.4 ML por 30 días) BYETTA 5 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.0 ML 4 QL (1. ML por 30 días) COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA, 9 G X 1/ 1 ML 3 CVS, COMPRESA DE GASA ESTÉRIL, X 3 EXCEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA, 9 G X 1 MM 3 EXEL, AGUJAS PARA PLUMA, 1/ 9 G X 1 MM 3 48

58 GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL AL 70 % 3 HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML B/D JERINGA DE INSULINA, 9 G X 1/ 0.3 ML, 9 G X 1/ 1 ML 3 LANTUS SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3 LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3 LEVEMIR FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3 LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLOG FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*(70-30), 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLOG MIX 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLOG PENFILL, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML 3 NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3 PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA, 8 G X 1/ 0.5 ML 3 RA, TOALLITA ESTÉRIL, X 3 RELI-ON, JERINGA DE INSULINA, 9 G 0.3 ML 3 SYMLINPEN 10, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 700 MCG/.7 ML PA; QL (10.8 ML por 30 días) SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML 4 PA; QL (1 ML por 30 días) TOUJEO SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 300 UNIDADES/ML 3 TRESIBA FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML, 00 UNIDADES/ML 3 TRULICITY, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML 4 QL (4 ML por 8 días) VICTOZA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 18 MG/3 ML 3 QL (9 ML por 30 días) ANTIDIABÉTICOS ORALES acarbose, tableta oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg 49

59 FARXIGA, TABLETA ORAL, 10 MG 3 QL (30 por cada 30 días) FARXIGA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (60 por cada 30 días) glimepiride, tableta oral, 1 mg 1 QL (40 por cada 30 días) glimepiride, tableta oral, mg 1 QL (10 por cada 30 días) glimepiride, tableta oral, 4 mg 1 QL (60 por cada 30 días) glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 10 mg 1 QL (60 por cada 30 días) glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*,.5 mg 1 QL (40 por cada 30 días) glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 5 mg 1 QL (10 por cada 30 días) glipizide, tableta oral, 10 mg 1 QL (10 por cada 30 días) glipizide, tableta oral, 5 mg 1 QL (40 por cada 30 días) glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada 4 h*,.5 mg 1 QL (40 por cada 30 días) glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 5 mg 1 QL (10 por cada 30 días) glipizide-metformin hcl, tableta oral,.5-50 mg 1 QL (40 por cada 30 días) glipizide-metformin hcl, tableta oral, mg, mg 1 QL (10 por cada 30 días) INVOKAMET, TABLETA ORAL, MG, MG, MG 3 QL (60 por cada 30 días) INVOKAMET, TABLETA ORAL, MG 3 QL (10 por cada 30 días) INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG 3 QL (90 por cada 30 días) INVOKANA, TABLETA ORAL, 300 MG 3 QL (30 por cada 30 días) JANUMET, TABLETA ORAL, MG, MG 3 QL (60 por cada 30 días) JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, MG 3 QL (30 por cada 30 días) JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, MG, MG 3 QL (60 por cada 30 días) JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG, 5 MG, 50 MG 3 QL (30 por cada 30 días) JENTADUETO, TABLETA ORAL, MG, MG, MG 3 QL (60 por cada 30 días) metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 500 mg metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 750 mg 1 QL (10 por cada 30 días) 1 QL (60 por cada 30 días) metformin hcl, tableta oral, 1000 mg 1 QL (75 por cada 30 días) 50

60 metformin hcl, tableta oral, 500 mg 1 QL (150 por cada 30 días) metformin hcl, tableta oral, 850 mg 1 QL (90 por cada 30 días) nateglinide, tableta oral, 10 mg, 60 mg 1 QL (90 por cada 30 días) pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 QL (30 por cada 30 días) repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 1 QL (10 por cada 30 días) repaglinide, tableta oral, mg 1 QL (40 por cada 30 días) TRADJENTA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (30 por cada 30 días) XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, MG, MG XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, MG, MG ANTIDIABÉTICOS, SUMINISTROS PARA PRUEBAS ONETOUCH ULTRA, KIT CON DISPOSITIVO Parte B ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA IN VITRO ONETOUCH ULTRA MINI, KIT CON DISPOSITIVO 3 QL (30 por cada 30 días) 3 QL (60 por cada 30 días) Parte B Parte B ONETOUCH ULTRA, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO Parte B ONETOUCH ULTRASMART, KIT CON DISPOSITIVO Parte B ONETOUCH VERIO, TIRA IN VITRO Parte B ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO Parte B ONETOUCH VERIO, KIT CON DISPOSITIVO Parte B ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC ( ); QL (1 por cada 365 días) NDC ( , , ); QL (100 por cada 5 días) NDC ( , , , , , ); QL (1 por cada 365 días) NDC ( ); QL (1 por cada 365 días) NDC ( ); QL (1 por cada 365 días) NDC ( , , ); QL (100 por cada 5 días) NDC ( ); QL (1 por cada 365 días) NDC ( ); QL (1 por cada 365 días) NDC ( ); QL (1 por cada 365 días) 51

61 BIFOSFONATOS alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 40 mg, 5 mg 1 alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg 1 QL (4 por cada 8 días) ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg B/D; QL (1 por cada 30 días) pamidronate disodium, solución intravenosa*, 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml B/D zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, 4 mg/5 ml B/D zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml B/D ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL CALCIO SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG 3 QL (10 por cada 30 días) SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG QL (60 por cada 30 días) SENSIPAR, TABLETA ORAL, 90 MG QL (10 por cada 30 días) AGENTES QUELANTES CHEMET, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4 DEPEN TITRATABS, TABLETA ORAL, 50 MG EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 15 MG, 50 MG, 500 MG PA; LA FERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML PA; LA FERRIPROX, TABLETA ORAL, 500 MG PA; LA kionex, polvo para uso oral kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml sodium polystyrene sulfonate, polvo para uso oral sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml sps, suspensión oral, 15 g/60 ml SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 50 MG ANTICONCEPTIVOS altavera, tableta oral, mg-mcg apri, tableta oral, mg-mcg aranelle, tableta oral, 0.5/1/ mg-mcg aubra, tableta oral, mg-mcg aviane, tableta oral, mg-mcg 5

62 balziva, tableta oral, mg-mcg bekyree, tableta oral, /0.01 mg (1/5) blisovi fe 1.5/30, tableta oral, mg-mcg blisovi fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg briellyn, tableta oral, mg-mcg camila, tableta oral, 0.35 mg cryselle-8, tableta oral, mg-mcg cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg cyred, tableta oral, mg-mcg deblitane, tableta oral, 0.35 mg delyla, tableta oral, mg-mcg desogestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, /0.01 mg (1/5) drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, mg, mg ELLA, TABLETA ORAL, 30 MG 4 emoquette, tableta oral, mg-mcg enpresse-8, tableta oral errin, tableta oral, 0.35 mg estarylla, tableta oral, mg-mcg falmina, tableta oral, mg-mcg gianvi, tableta oral, mg gildagia, tableta oral, mg-mcg gildess 1.5/30, tableta oral, mg-mcg heather, tableta oral, 0.35 mg introvale, tableta oral, mg jolessa, tableta oral, mg jolivette, tableta oral, 0.35 mg juleber, tableta oral, mg-mcg junel 1.5/30, tableta oral, mg-mcg junel 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg 53

63 junel fe 1.5/30, tableta oral, mg-mcg junel fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg kariva, tableta oral, /0.01 mg (1/5) kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg kimidess, tableta oral, /0.01 mg (1/5) larin 1.5/30, tableta oral, mg-mcg larin 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg larin fe 1.5/30, tableta oral, mg-mcg larin fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg leena, tableta oral, 0.5/1/ mg-mcg lessina, tableta oral, mg-mcg levonest, tableta oral levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, mg levonorgestrel, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg levonorgestrel-ethinyl estrad, tableta oral, mg-mcg levonorg-eth estrad triphasic, tableta oral levora 0.15/30 (8), tableta oral, mg-mcg loryna, tableta oral, mg low-ogestrel, tableta oral, mg-mcg lutera, tableta oral, mg-mcg lyza, tableta oral, 0.35 mg marlissa, tableta oral, mg-mcg medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml microgestin 1.5/30, tableta oral, mg-mcg microgestin 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg microgestin fe 1.5/30, tableta oral, mg-mcg microgestin fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg mono-linyah, tableta oral, mg-mcg mononessa, tableta oral, mg-mcg myzilra, tableta oral 54

64 necon 0.5/35 (8), tableta oral, mg-mcg necon 1/35 (8), tableta oral, 1-35 mg-mcg necon 1/50 (8), tableta oral, 1-50 mg-mcg necon 10/11 (8), tableta oral, 35 mcg 3 necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg nikki, tableta oral, mg nora-be, tableta oral, 0.35 mg norethindrone, tableta oral, 0.35 mg norgestimate-eth estradiol, tablet oral, mg-mcg norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-35 mcg norlyroc, tableta oral, 0.35 mg nortrel 0.5/35 (8), tableta oral, mg-mcg nortrel 1/35 (1), tableta oral, 1-35 mg-mcg nortrel 1/35 (8), tableta oral, 1-35 mg-mcg nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg NUVARING, ANILLO VAGINAL, MG/4 H 4 ocella, tableta oral, mg orsythia, tableta oral, mg-mcg philith, tableta oral, mg-mcg pimtrea, tableta oral, /0.01 mg (1/5) pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg portia-8, tableta oral, mg-mcg previfem, tableta oral, mg-mcg quasense, tableta oral, mg reclipsen, tableta oral, mg-mcg setlakin, tableta oral, mg sharobel, tableta oral, 0.35 mg sprintec 8, tableta oral, mg-mcg sronyx, tableta oral, mg-mcg syeda, tableta oral, mg 55

65 tarina fe 1/0, tableta oral, 1-0 mg-mcg tri-legest fe, tableta oral, 1-0/1-30/1-35 mg-mcg trinessa (8), tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-35 mcg tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-35 mcg tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.15/0.5 mg-35 mcg trivora (8), tableta oral velivet, tableta oral, 0.1/0.15/ mg vestura, tableta oral, mg vienva, tableta oral, mg-mcg viorele, tableta oral, /0.01 mg (1/5) vyfemla, tableta oral, mg-mcg xulane, parche transdérmico semanal, mcg/4 h zarah, tableta oral, mg zenchent, tableta oral, mg-mcg zovia 1/35e (8), tableta oral, 1-35 mg-mcg zovia 1/50e (8), tableta oral, 1-50 mg-mcg ENDOMETRIOSIS danazol, cápsula oral, 100 mg, 00 mg, 50 mg SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, MG/ML REMPLAZO DE ENZIMAS ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 50 UNIDADES/ML PA; LA ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*,.9 MG/5 ML PA; LA CARBAGLU, TABLETA ORAL, 00 MG PA; LA CERDELGA, CÁPSULA ORAL, 84 MG PA CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 00 UNIDADES, 400 UNIDADES PA; LA CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL LA CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG 4 PA; LA FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG PA; LA KUVAN, PAQUETE ORAL, 100 MG, 500 MG PA; LA KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG PA; LA 56

66 levocarnitine, solución intravenosa*, 00 mg/ml B/D levocarnitine, solución oral, 1 g/10 ml B/D levocarnitine, tableta oral, 330 mg B/D LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PA; LA MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PA; LA NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML PA; LA ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, MG, 5 MG PA; LA RAVICTI, LÍQUIDO ORAL, 1.1 G/ML PA sodium phenylbutyrate, polvo oral, 3 g/cucharadita ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG PA; LA ESTRÓGENOS DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR*, 10 MG/ML 4 estrace, crema vaginal, 0.1 mg/g 4 estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, mg 4 PA estradiol, parche transdérmico semanal, 0.05 mg/4 h, mg/4 h, 0.05 mg/4 h, 0.06 mg/4 h, 4 PA mg/4 h, 0.1 mg/4 h estradiol valerate, aceite intramuscular*, 0 mg/ml, 40 mg/ml fyavolv, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA norethindrone-eth estradiol, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA VAGIFEM, TABLETA VAGINAL, 10 MCG 4 GLUCOCORTICOIDES a-hydrocort, solución inyectable reconstituida, 100 mg cortisone acetate, tableta oral, 5 mg dexamethasone intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, mg, 4 mg, 6 mg 1 57

67 dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 10 mg/30 ml, 0 mg/5 ml fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 0 mg, 5 mg methylprednisolone (pak), tableta oral, 4 mg methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 3 mg, 4 mg, 8 mg methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1 g, 15 mg, 40 mg prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml 1 prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 5 mg/5 ml, 6.7 (base de 5) mg/5 ml prednisone (pak), tableta oral, 10 mg, 5 mg prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg, 50 mg SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 50 MG AGENTES ELEVADORES DE GLUCOSA GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG 3 KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG PA; LA PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4 HORMONAS DE CRECIMIENTO HUMANO NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 30 MG/3 ML, 5 MG/1.5 ML PA 58

68 VARIOS cabergoline, tableta oral, 0.5 mg calcitonin (salmón), solución nasal, 00 unidades/act FORTICAL, SOLUCIÓN NASAL, 00 UNIDADES/ACT 3 INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 40 MG/4 ML PA; LA methylergonovine maleate, tableta oral, 0. mg MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 00 UNIDADES/ML B/D octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 50 mcg/ml PA octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 00 mcg/ml, 500 mcg/ml PA PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML 4 QL (1 ML por 180 días) raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 0 MG, 30 MG PA SIGNIFOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML PA; LA SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/0.5 ML, 60 MG/0. ML, 90 MG/0.3 ML PA SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 30 MG PA; LA XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.7 ML PA HORMONAS PARATIROIDEAS FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/.4 ML PA; QL (.4 ML por 8 días) NATPARA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 MCG, 5 MCG, 50 MCG, 75 MCG PA AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO calcium acetate (aglutinante de fosfato), cápsula oral, 667 mg calcium acetate (aglutinante de fosfato), tableta oral, 667 mg RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G,.4 G RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG 59

69 PROGESTINAS medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg,.5 mg, 5 mg 1 norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg AGENTES TIROIDEOS levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 11 mcg, 15 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 00 mcg, 1 5 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 11 mcg, 15 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 1 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg liothyronine sodium, tableta oral, 5 mcg, 5 mcg, 50 mcg methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 propylthiouracil, tableta oral, 50 mg SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 11 MCG, 15 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 00 MCG, 4 5 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG unithroid, tableta oral, 100 mcg, 11 mcg, 15 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 300 mcg, 1 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg VASOPRESINAS desmopressin ace, tubo para la nariz con solución nasal 0.01 % desmopressin ace, aerosol de solución nasal refrigerada 0.01 % desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0. mg desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 % GASTROINTESTINAL ANTIEMÉTICOS compro, supositorio, 5 mg dronabinol, cápsula oral, 10 mg B/D; QL (60 por cada 30 días) dronabinol, cápsula oral,.5 mg, 5 mg B/D; QL (60 por cada 30 días) EMEND, CÁPSULA ORAL, 15 MG, 40 MG, 80 Y 15 MG, 80 MG 4 B/D 60

70 granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4 ml granisetron hcl, tableta oral, 1 mg B/D meclizine hcl, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 1 metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/ ml, 4 mg/ ml (jeringa de ml), 40 mg/0 ml ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml ondansetron hcl, tableta oral, 4 mg, 4 mg, 8 mg ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg phenadoz, supositorio, 1.5 mg, 5 mg 4 PA phenergan, supositorio, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 prochlorperazine, supositorio, 5 mg promethazine hcl, solución inyectable, 5 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA promethazine hcl, jarabe oral, 6.5 mg/5 ml 4 PA promethazine hcl, tableta oral, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA promethazine hcl, supositorio, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA promethegan, supositorio, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA TRANSDERM-SCOP (1.5 MG), PARCHE TRANSDÉRMICO 7 H, 1 MG/3 DÍAS 4 PA; QL (10 por cada 30 días) ANTIESPASMÓDICOS CUVPOSA, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/5 ML 4 dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg 1 dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml dicyclomine hcl, tableta oral, 0 mg 1 glycopyrrolate, solución inyectable, 4 mg/0 ml glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, mg 61

71 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H famotidine, solución intravenosa*, 0 mg/ ml, 00 mg/0 ml, 40 mg/4 ml famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml famotidine, tableta oral, 0 mg, 40 mg 1 famotidine, solución intravenosa* premezclada, mg/50 ml-% ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/ ml ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg 1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 HORAS, G 3 ASACOL HD, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG 4 balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg budesonide er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 3 mg CANASA, SUPOSITORIO, 1000 MG colocort, enema, 100 mg/60 ml DELZICOL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 400 MG 4 DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 50 MG hydrocortisone, enema, 100 mg/60 ml mesalamine, enema, 4 g mesalamine, kit de limpieza, 4 g sulfasalazine, tableta oral, 500 mg sulfasalazine, tableta oral de liberación retardada, 500 mg sulfazine ec, tableta oral de liberación retardada, 500 mg UCERIS, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 9 MG LAXANTES constulose, solución oral, 10 g/15 ml enulose, solución oral, 10 g/15 ml 6

72 gavilyte-c, solución oral reconstituida, 40 g 1 gavilyte-g, solución oral reconstituida, 36 g 1 gavilyte-h, kit para uso oral, 5-10 mg-g gavilyte-n con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 40 g generlac, solución oral, 10 g/15 ml GOLYTELY, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 7.1 G, 36 G 3 lactulose, solución oral para la encefalopatía, 10 g/15 ml lactulose, solución oral, 10 g/15 ml MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G 4 NULYTELY CON PAQUETE SABORIZADO, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 40 G 3 peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 40 g 1 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl, solución oral reconstituida, 40 g peg-3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 36 g 1 polyethylene glycol 3350, paquete oral polyethylene glycol 3350, polvo para uso oral RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1 MG/0.6 ML, 1 MG/0.6 ML (JERINGA DE 0.6 ML), 8 MG/0.4 ML PA SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN INTESTINAL 4 trilyte, solución oral reconstituida, 40 g VARIOS alosetron hcl, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg PA AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 4 MCG, 8 MCG 3 QL (60 por cada 30 días) cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml diphenoxylate-atropine, líquido oral, mg/5 ml diphenoxylate-atropine, tableta oral, mg GATTEX, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MG PA; LA LINZESS, CÁPSULA ORAL, 145 MCG 3 QL (60 por cada 30 días) 63

73 LINZESS, CÁPSULA ORAL, 90 MCG 3 QL (30 por cada 30 días) loperamide hcl, cápsula oral, mg 1 misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 00 mcg MOVANTIK, TABLETA ORAL, 1.5 MG 3 QL (60 por cada 30 días) MOVANTIK, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (30 por cada 30 días) SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML LA sucralfate, tableta oral, 1 g ursodiol, cápsula oral, 300 mg ursodiol, tableta oral, 50 mg, 500 mg XIFAXAN, TABLETA ORAL, 550 MG PA ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1000 UNIDADES, 4000 UNIDADES, UNIDADES, UNIDADES, 6000 UNIDADES ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, UNIDADES, UNIDADES, 0000 UNIDADES, 5000 UNIDADES, UNIDADES, UNIDADES, 5000 UNIDADES INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG 3 QL (30 por cada 30 días) esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 0 mg, 40 mg nexium, cápsula oral de liberación retardada, 0 mg, 40 mg NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 0 MG, 40 MG 3 QL (30 por cada 30 días) NEXIUM, PAQUETE ORAL,.5 MG, 5 MG 3 omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 0 mg, 40 mg 1 pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 0 mg, 40 mg 1 GENITOURINARIOS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 10 mg QL (30 por cada 30 días) 64

74 AVODART, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG 4 QL (30 por cada 30 días) dutasteride, cáspula oral, 0.5 mg QL (30 por cada 30 días) dutasteride-tamsulosin hcl, cápsula oral, mg QL (30 por cada 30 días) finasteride, tableta oral, 5 mg 1 JALYN, CÁPSULA ORAL, MG 4 QL (30 por cada 30 días) tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg VARIOS bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4 potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq (1080 mg), 5 meq (540 mg) ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 5 MG 4 QL (60 por cada 30 días) MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 50 MG 4 QL (30 por cada 30 días) oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 10 mg, 15 mg QL (60 por cada 30 días) oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 5 mg QL (30 por cada 30 días) oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml 1 oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg tolterodine tartrate er, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, mg, 4 mg QL (30 por cada 30 días) tolterodine tartrate, tableta oral, 1 mg, mg TOVIAZ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 H*, 4 MG, 8 MG 3 QL (30 por cada 30 días) trospium chloride, tableta oral, 0 mg QL (60 por cada 30 días) VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4 QL (30 por cada 30 días) ANTINFECCIOSOS VAGINALES clindamycin phosphate, crema vaginal % metronidazole, para uso vaginal 0.75 % 65

75 terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % terconazole, supositorio vaginal, 80 mg vandazole, para uso vaginal 0.75 % zazole, crema vaginal 0.4 % zazole, crema vaginal 0.8 % HEMATOLÓGICOS ANTICOAGULANTES COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, MG,.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG 4 ELIQUIS, TABLETA ORAL,.5 MG, 5 MG 3 enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 10 mg/0.8 ml, 150 mg/ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*,.5 mg/0.5 ml HEPARIN (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40-5 UNIDADES/ML-%, 50-5 UNIDADES/ML-% 3 HEPARIN (PORCINE) EN NACL, SOLUCIÓN INYECTABLE, UNIDADES/ML-%, UNIDADES/ML-% 3 HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 UNIDADES/ML 3 heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, unidades/ml, B/D 0000 unidades/ml, 5000 unidades/ml HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INYECTABLE, 500 UNIDADES/ML 3 B/D HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 000 UNIDADES/ML 3 B/D jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, mg,.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 110 MG, 150 MG, 75 MG 3 66

76 warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, mg,.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 0 MG 3 XARELTO, PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 15 Y 0 MG FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS GRANIX, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML PA LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MCG PA MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 4 MG/1. ML PA NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG NEUPOGEN, INYECCIÓN, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML PA NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML PA PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, UNIDADES/ML, 000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 3 PA 4000 UNIDADES/ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0000 UNIDADES/ML, UNIDADES/ML PA VARIOS anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES PA; LA FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML PA pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 400 mg PROMACTA, TABLETA ORAL, 1.5 MG PA; LA; QL (360 por cada 30 días) PROMACTA, TABLETA ORAL, 5 MG PA; LA; QL (180 por cada 30 días) PROMACTA, TABLETA ORAL, 50 MG PA; LA; QL (90 por cada 30 días) PROMACTA, TABLETA ORAL, 75 MG PA; LA; QL (60 por cada 30 días) tranexamic acid, solución intravenosa*, 100 mg/ml tranexamic acid, tableta oral, 650 mg

77 INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA aggrenox, cápsula oral de liberación prolongada 1 horas, 5-00 mg BRILINTA, TABLETA ORAL, 60 MG, 90 MG 3 clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg 1 EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4 ZONTIVITY, TABLETA ORAL,.08 MG 4 AGENTES INMUNOLÓGICOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD) CIMZIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO* PRECARGADO, X 00 MG/ML PA CIMZIA, KIT DE INICIO, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 6 X 00 MG/ML PA CIMZIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, X 00 MG PA HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML, PA 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 6) HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML PA HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML PA HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML PA HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MG/0. ML, 0 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML PA hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 00 mg leflunomide, tableta oral, 10 mg, 0 mg methotrexate, tableta oral,.5 mg REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG PA INMUNOGLOBULINAS BIVIGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 5 G/50 ML PA CARIMUNE NF, SOLUCION INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G, 6 G PA 68

78 FLEBOGAMMA DIF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML, 10 G/100 ML, 10 G/00 ML,.5 G/50 ML, 0 G/00 ML, 0 G/400 ML, 5 G/100 ML, 5 G/50 ML FLEBOGAMMA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML, 10 G/00 ML,.5 G/50 ML, 5 G/100 ML GAMASTAN S/D, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* 3 B/D GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML,.5 G/5 ML, 0 G/00 ML, 30 G/300 ML, PA 5 G/50 ML GAMMAGARD S/D, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA,.5 G PA GAMMAGARD S/D LESS IGA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 G, 5 G PA GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML,.5 G/5 ML, 0 G/00 ML, 5 G/50 ML PA GAMMAPLEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/00 ML,.5 G/50 ML, 5 G/100 ML PA GAMUNEX-C, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML,.5 G/5 ML, 0 G/00 ML, 40 G/400 ML, PA 5 G/50 ML OCTAGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/0 ML, 10 G/00 ML, G/0 ML,.5 G/50 ML, 5 G/500 ML, PA 5 G/100 ML PRIVIGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 0 G/00 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML PA INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, UNIDADES/0.5 ML PA; LA ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 0 MG PA INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, UNIDADES/ML, UNIDADES/ML B/D INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, UNIDADES, UNIDADES, UNIDADES B/D PA PA 69

79 REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG PA; LA THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG PA INMUNOSUPRESORES azathioprine, tableta oral, 50 mg B/D BENLYSTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 400 MG PA cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml B/D cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 5 mg, 50 mg B/D cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml B/D cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 5 mg B/D gengraf, cápsula oral, 100 mg, 5 mg B/D gengraf, solución oral, 100 mg/ml B/D mycophenolate mofetil, cápsula oral, 50 mg B/D mycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 00 mg/ml B/D mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg B/D mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 180 mg B/D mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 360 mg B/D NEORAL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 5 MG 3 B/D NEORAL, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 3 B/D NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG B/D PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4 B/D PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 5 MG B/D RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML B/D SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 3 B/D sirolimus, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg B/D SIROLIMUS, TABLETA ORAL, MG B/D tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg B/D tacrolimus, cápsula oral, 5 mg B/D 70

80 ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG 4 B/D ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG B/D VACUNAS ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, LF-MCG/0.5 3 NM BCG, VACUNA, INYECCIÓN 3 NM BEXSERO, PARA USO INTRAMUSCULAR* 3 NM BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, , (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, MCG/0.5 ML 3 NM DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, NM DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-5 LFU/0.5 ML 3 B/D; NM ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 10 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML), 0 MCG/ML 3 B/D; NM GARDASIL 9, PARA USO INTRAMUSCULAR* 3 NM GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 70 EL U/0.5 ML 3 NM HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG 3 NM IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA,.5 UNIDADES/ML 3 NM INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, NM IPOL, INYECCIÓN 3 NM IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* 3 NM 71

81 MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* 3 NM PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5 MCG/0.5 ML PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM 3 NM PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* 3 NM QUADRACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 NM RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA 3 NM RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (JERINGA DE 1 ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 3 B/D; NM ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 3 NM ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL 3 NM SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML TENIVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5- LFU 3 B/D; NM TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, - LF/0.5 ML NM 3 B/D; NM TRUMENBA, PARA USO INTRAMUSCULAR* 3 NM TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, NM TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5 MCG/0.5 ML, 5 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML) VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML 3 NM 3 NM VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1350 PFU/0.5 ML 3 NM YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* 3 NM ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, UNIDADES/0.65 ML 3 NM; QL (1 por cada 999 días) 7

82 NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS ELECTROLITOS klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq klor-con m0, tableta oral de liberación prolongada*, 0 meq klor-con, paquete para uso oral, 0 meq klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq klor-con, cápsula oral espolvoreable de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq MAGNESIUM SULFATE EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10-5 MG/ML-%, 0-5 MG/ML-% 3 MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40 MG/ML, 80 MG/ML 3 magnesium sulfate, solución inyectable 50 % magnesium sulfate, solución inyectable 50 % (jeringa de 10 ml) MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, G/50 ML, 0 G/500 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML, 3 40 G/1000 ML potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 0 meq potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 0 meq potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq potassium chloride, líquido para uso oral, 0 meq/15 ml (10 %), 40 meq/15 ml (0 %) potassium chloride, solución oral, 0 meq/15 ml (10 %), 40 meq/15 ml (0 %) sodium chloride, solución inyectable,.5 meq/ml sodium fluoride, tableta oral,. (1 f) mg 73

83 TPN ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 B/D NUTRICIÓN INTRAVENOSA AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 %, 8.5 % 4 B/D AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 % 4 B/D AMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 % 4 B/D AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 % 4 B/D AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %, 8.5 % 4 B/D AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 % 4 B/D AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 % 4 B/D AMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5. % 4 B/D CLINIMIX/DEXTROSE (.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*.75 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.5 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/0), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.5 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.5 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.5 % 4 B/D 4 B/D 4 B/D 4 B/D 4 B/D CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D CLINIMIX/DEXTROSE (5/0), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D CLINIMIX/DEXTROSE (5/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % 4 B/D FREAMINE HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 6.9 % 4 B/D FREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % 4 B/D HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 % 4 B/D INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 0 %, 30 % 4 B/D NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 % 4 B/D 74

84 NUTRILIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 0 % 4 B/D premasol, solución intravenosa* 10 % 4 B/D premasol, solución intravenosa* 6 % B/D PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 % 4 B/D PROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 0 % 4 B/D TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % 4 B/D TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 % 4 B/D SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REEMPLAZO DEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE #48, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 dextrose en lactated ringers, solución intravenosa* 5 % dextrose, solución intravenosa*, 10 %, 5 %, 50 %, 70 % DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* % 3 dextrose-nacl, solución intravenosa*, %, %, 5-0. %, %, %, %, %, % IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 kcl en dextrose-nacl, solución intravenosa*, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-%, meq/l-%-% KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, MEQ/L-%-% 3 lactated ringers, solución intravenosa* normosol-m en d5w, solución intravenosa* NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 75

85 PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 potassium chloride en dextrose, solución intravenosa*, 0-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-% potassium chloride en nacl, solución intravenosa* meq/l-% potassium chloride en nacl, solución intravenosa*, meq/l-%, meq/l-% potassium chloride, solución intravenosa*, 0.4 meq/ml, 10 meq/100 ml, 10 meq/50 ml, 0 meq/100 ml, 40 meq/100 ml potassium chloride, solución intravenosa*, meq/ml ringers, solución intravenosa* sodium chloride, solución intravenosa* 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % VITAMINAS calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml B/D calcitriol, cápsula oral, 0.5 mcg, 0.5 mcg B/D calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml B/D paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, mcg, 4 mcg B/D prenatal, tableta oral, 7-1 mg OFTÁLMICO ANTIALÉRGICOS azelastine hcl, solución oftálmica 0.05 % BEPREVE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1.5 % 3 cromolyn sodium, solución oftálmica 4 % 1 LASTACAFT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 4 PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0. % 3 PAZEO, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 % 3 ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 3 AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 3 betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 % BETOPTIC-S, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3 76

86 brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 % brimonidine tartrate, solución oftálmica 0. % 1 carteolol hcl, solución oftálmica 1 % 1 COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA % 3 dorzolamide hcl, solución oftálmica % dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, mg/ml ISTALOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3 latanoprost, solución oftálmica % 1 levobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 % LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % 3 metipranolol, solución oftálmica 0.3 % PHOSPHOLINE IODIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA RECONSTITUIDA 0.15 % 4 pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, %, 4 % SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0. % 3 timolol maleate, solución de formación de gel oftálmico 0.5 %, 0.5 % timolol maleate, solución oftálmica 0.5 %, 0.5 % 1 TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA % 3 ANTINFECCIOSOS/ANTINFLAMATORIOS bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 % blephamide s.o.p., ungüento oftálmico % 4 neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica % TOBRADEX, UNGÜENTO OFTÁLMICO % 3 77

87 TOBRADEX ST, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA % 3 tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica % ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA % 3 ANTINFECCIOSOS bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, unidades/g BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 % 3 CILOXAN, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 % 3 ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 % erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g 1 gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 % gentak, ungüento oftálmico 0.3 % gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 % gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 % 1 ilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g 1 MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3 NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % 4 neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, ofloxacin, solución oftálmica 0.3 % polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, unidades/ml-% 1 sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 % sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 % tobramycin, solución oftálmica 0.3 % 1 TOBREX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 % 4 trifluridine, solución oftálmica 1 % VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3 78

88 ZIRGAN, PARA USO OFTÁLMICO 0.15 % 4 ANTINFLAMATORIOS ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0. % 3 bromfenac sodium, solución oftálmica (una vez al día) 0.09 % bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 % dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 % diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 % DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3 fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 % flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 % 1 ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 % 3 ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 % LOTEMAX, PARA USO OFTÁLMICO 0.5 % 3 LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 % 3 LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3 MAXIDEX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 3 prednisolone acetate, suspensión oftálmica 1 % prednisolone sodium phosphate, solución oftálmica 1 % 3 VARIOS naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 % 1 PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 % 3 proparacaine hcl, solución oftálmica 0.5 % 1 RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3 QL (64 por cada 30 días) VÍAS RESPIRATORIAS COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS / AGONISTAS BETA ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, MCG/INH 3 QL (60 por cada 30 días) COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, MCG/ACT 4 QL (8 G por 30 días) 79

89 ipratropium-albuterol, solución para inhalación, (3) mg/3 ml B/D ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT 4 QL (5.8 G por 30 días) INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 6.5 MCG/INH 3 QL (30 por cada 30 días) ipratropium bromide, solución para inhalación 0.0 % B/D ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % ANTIHISTAMÍNICOS ASTEPRO, SOLUCIÓN NASAL 0.15 % 3 azelastine hcl, solución nasal 0.1 %, 0.15 % cetirizine hcl, jarabe oral, 1 mg/ml diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 5 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA levocetirizine dihydrochloride, solución oral,.5 mg/5 ml levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg olopatadine hcl, solución nasal 0.6 % AGONISTAS BETA albuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 4 mg, 8 mg albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (.5 mg/3 ml) %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, B/D 1.5 mg/3 ml albuterol sulfate, jarabe oral, mg/5 ml 1 albuterol sulfate, tableta oral, mg, 4 mg levalbuterol hcl, solución para inhalación por nebulizador, 1.5 mg/0.5 ml B/D PERFOROMIST, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 0 MCG/ ML 4 B/D SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS 3 QL (60 por cada 30 días) 80

90 terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml terbutaline sulfate, tableta oral,.5 mg, 5 mg VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 3 QL (36 G por 30 días) XOPENEX, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 45 MCG/ACT 3 QL (30 G por 30 días) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO montelukast sodium, paquete oral, 4 mg montelukast sodium, tableta oral, 10 mg montelukast sodium, tableta oral masticable, 4 mg, 5 mg zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 0 mg ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS cromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 0 mg/ ml B/D VARIOS acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 0 % B/D ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG, 500 MG PA; LA DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG 4 EPIPEN -PAK, INYECCIÓN, 0.3 MG/0.3 ML 3 EPIPEN JR -PAK, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.3 ML 3 ESBRIET, CÁPSULA ORAL, 67 MG PA KALYDECO, PAQUETE ORAL, 50 MG, 75 MG PA KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG PA OFEV, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG PA ORKAMBI, TABLETA ORAL, MG PA PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG PA; LA PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML B/D XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG PA; LA ZEMAIRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG PA; LA 81

91 ESTEROIDES NASALES flunisolide, solución nasal, 5 mcg/act (0.05 %) QL (50 ML por 30 días) fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act QL (16 G por 30 días) NASONEX, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT 3 QL (34 G por 30 días) ESTEROIDES INHALANTES ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/ACT, 00 MCG/ACT 3 QL (30 por cada 30 días) budesonide, suspensión para inhalación, 0.5 mg/ ml, 0.5 mg/ ml B/D FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/AMPOLLA, 3 QL (10 por cada 30 días) 50 MCG/AMPOLLA FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/AMPOLLA 3 QL (40 por cada 30 días) FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 110 MCG/ACT, 0 MCG/ACT 3 QL (4 G por 30 días) FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 44 MCG/ACT 3 QL (1. G por 30 días) PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 3 QL ( por cada 30 días) 90 MCG/ACT COMBINACIONES DE ESTEROIDES/AGONISTAS BETA ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, MCG/DOSIS, 3 QL (60 por cada 30 días) MCG/DOSIS, MCG/DOSIS ADVAIR HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, MCG/ACT, 30-1 MCG/ACT, 45-1 MCG/ACT 3 QL (1 G por 30 días) BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, MCG/INH, 3 QL (60 por cada 30 días) 00-5 MCG/INH SYMBICORT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, MCG/ACT, MCG/ACT 3 QL (10. G por 30 días) XANTINAS aminophylline, solución intravenosa*, 5 mg/ml elixophyllin, elixir oral, 80 mg/15 ml 4 theo-4, cápsula oral de liberación prolongada 4 horas, 100 mg, 00 mg, 300 mg, 400 mg 4 8

92 theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 1 h*, 100 mg, 00 mg, 300 mg, 450 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 4 h*, 400 mg, 600 mg theophylline, solución oral, 80 mg/15 ml TÓPICOS DERMATOLÓGICOS, PARA EL ACNÉ adapalene, para uso externo 0.1 % adapalene, crema para uso externo 0.1 % amnesteem, cápsula oral, 10 mg, 0 mg, 40 mg avita, para uso externo 0.05 % avita, crema para uso externo 0.05 % benzoyl peroxide-erythromycin, para uso externo 5-3 % claravis, cápsula oral, 10 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg clindamax, para uso externo 1 % clindamycin phosphate, para uso externo 1 % clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 % clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % ery, almohadilla para uso externo % erythromycin, para uso externo % erythromycin, solución para uso externo % myorisan, cápsula oral, 10 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 % tretinoin, para uso externo 0.01 %, 0.05 % tretinoin, crema para uso externo 0.05 %, 0.05 %, 0.1 % zenatane, cápsula oral, 10 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % mupirocin, ungüento para uso externo % 1 silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 % 83

93 ssd, crema para uso externo 1 % SULFAMYLON, CREMA PARA USO EXTERNO, 85 MG/G 4 SULFAMYLON, PAQUETE PARA USO EXTERNO 5 % DERMATOLÓGICOS, ANTIFÚNGICOS ciclopirox, para uso externo 0.77 % ciclopirox, champú para uso externo 1 % ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 % ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 % clotrimazole, crema para uso externo 1 % clotrimazole, solución para uso externo 1 % econazole nitrate, crema para uso externo 1 % ketoconazole, crema para uso externo % nyamyc, polvo para uso externo, unidades/g nystatin, crema para uso externo, unidades/g nystatin, ungüento para uso externo, unidades/g nystatin, polvo para uso externo, unidades/g nystop, polvo para uso externo, unidades/g DERMATOLÓGICOS, ANTIPRURIGINOSOS doxepin hcl, crema para uso externo 5 % procto-pak, crema 1 % proctosol hc, crema.5 % proctozone-hc, crema.5 % prudoxin, crema para uso externo 5 % DERMATOLÓGICOS, ANTIPSORIÁSICOS 8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG 4 acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 5 mg PA calcipotriene, crema para uso externo % calcipotriene, ungüento para uso externo % calcipotriene, solución para uso externo % calcitrene, ungüento para uso externo % TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 PA 84

94 DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOS ketoconazole, champú para uso externo % 1 selenium sulfide, loción para uso externo.5 % 1 DERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDES ala cort, crema para uso externo 1 % 1 alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, loción para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % cormax, solución de aplicación capilar para uso externo 0.05 % desonide, crema para uso externo 0.05 % desonide, loción para uso externo 0.05 % desonide, ungüento para uso externo 0.05 % desoximetasone, para uso externo 0.05 % desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.5 % desoximetasone, ungüento para uso externo 0.05 % desoximetasone, ungüento para uso externo 0.5 % 85

95 diflorasone diacetate, crema para uso externo 0.05 % diflorasone diacetate, ungüento para uso externo 0.05 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 0.05 % fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.05 % fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuero cabelludo para uso externo 0.01 % fluocinonide, para uso externo 0.05 % fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 % fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, ungüento para uso externo % halobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1 % hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 % hydrocortisone, crema para uso externo 1 %,.5 % 1 hydrocortisone, loción para uso externo.5 % hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %,.5 % 1 hydrocortisone valerate, crema para uso externo 0. % hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0. % lokara, loción para uso externo 0.05 % mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 % mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 % texacort, solución para uso externo.5 % 4 triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.05 %, 0.1 %, 0.5 % 1 86

96 triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.05 %, 0.1 % triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.05 %, 0.1 %, 0.5 % 1 triderm, crema para uso externo 0.1 % 1 DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine, ungüento para uso externo 5 % lidocaine, parche para uso externo 5 % QL (3 por cada 1 día) lidocaine hcl, para uso externo %, % (aplicador de 10 ml), % (aplicador de 5 ml) lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % 1 lidocaine-prilocaine, crema para uso externo.5-.5 % B/D DERMATOLÓGICOS, VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS acyclovir, ungüento para uso externo 5 % ammonium lactate, crema para uso externo 1 % ammonium lactate, loción para uso externo 1 % ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4 PA fluorouracil, crema para uso externo 5 % fluorouracil, solución para uso externo %, 5 % imiquimod, crema para uso externo 5 % metronidazole, para uso externo 0.75 % metronidazole, crema para uso externo 0.75 % metronidazole, loción para uso externo 0.75 % PANRETIN, PARA USO EXTERNO 0.1 % podofilox, solución para uso externo 0.5 % rosadan, crema para uso externo 0.75 % tacrolimus, ungüento para uso externo 0.03 %, 0.1 % PA TARGRETIN, PARA USO EXTERNO 1 % PA VALCHLOR, PARA USO EXTERNO % PA; LA VOLTAREN, PARA USO TRANSDÉRMICO 1 % 3 DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS EURAX, CREMA PARA USO EXTERNO 10 % 4 87

97 EURAX, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 10 % 4 malathion, loción para uso externo 0.5 % permethrin, crema para uso externo 5 % DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS acetic acid, solución para irrigación 0.5 % 1 agua estéril para irrigación, solución para irrigación REGRANEX, PARA USO EXTERNO 0.01 % PA SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 50 UNIDADES/G 4 sodium chloride, solución para irrigación 0.9 % 1 AGENTES BUCALES/PARA LA GARGANTA/DENTALES cevimeline, cápsula oral, 30 mg chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.1 % 1 clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg lidocaine viscous, solución para la boca/garganta % 1 nystatin, suspensión para la boca/garganta, unidades/ml paroex, solución para la boca/garganta 0.1 % 1 periogard, solución para la boca/garganta 0.1 % 1 pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg pilocarpine hcl, tableta oral, 7.5 mg triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 % ÓTICOS acetic acid, solución ótica % acetic acid-aluminum acetate, solución ótica % CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA % 3 fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, ofloxacin, solución ótica 0.3 % 88

98 Índice de medicamentos 8-MOP...84 abacavir sulfate...8 abacavir-lamivudinezidovudine...9 ABELCET...4 ABILIFY DISCMELT...41 ABILIFY MAINTENA...41 ABRAXANE...19 acamprosate calcium...47 acarbose...49 acebutolol hcl...8 acetaminophen-codeine...3 acetaminophen-codeine #...3 acetaminophen-codeine #3...3 acetaminophen-codeine #4...3 acetazolamide...31 acetazolamide er...31 acetic acid...88 acetic acid-aluminum acetate...88 acetylcysteine...81 acitretin...84 ACTHIB...71 ACTIMMUNE...69 acyclovir...10, 87 acyclovir sodium...10, 11 ADACEL...71 ADAGEN...56 adapalene...83 adefovir dipivoxil...11 ADEMPAS...3 adrucil...18 ADVAIR DISKUS...8 ADVAIR HFA...8 afeditab cr...9 AFINITOR...1 AFINITOR DISPERZ...1 aggrenox...68 agua esteril para irrigación...88 a-hydrocort...57 ala cort...85 ALBENZA...5 albuterol sulfate...80 albuterol sulfate er...80 alclometasone dipropionate...85 ALDURAZYME...56 ALECENSA...1 alendronate sodium...5 alfuzosin hcl er...64 ALIMTA...18 ALINIA...5 allopurinol...1 alosetron hcl...63 ALPHAGAN P...76 alprazolam...33 ALREX...79 altavera...5 amantadine hcl...40 AMBISOME...4 amifostine...3 amikacin sulfate...4 amiloride hcl...31 amiloride-hydrochlorothiazide...31 aminophylline...8 AMINOSYN...74 AMINOSYN II...74 AMINOSYN II/ELECTROLYTES...74 AMINOSYN M...74 AMINOSYN/ELECTROLYTES...74 AMINOSYN-HBC...74 AMINOSYN-PF...74 AMINOSYN-RF...74 amiodarone hcl...6 AMITIZA...63 amitriptyline hcl...38 amlodipine besy-benazepril hcl...4 amlodipine besylate...9 amlodipine besylate-valsartan...5 amlodipine-valsartan-hctz...5 ammonium lactate...87 amnesteem...83 amoxapine...38 amoxicillin...15 amoxicillin-pot clavulanate...15 amoxicillin-pot clavulanate er...15 amphetaminedextroamphet er amphetaminedextroamphetamine...45 amphotericin b...4 ampicillin...15 ampicillin sodium...15 ampicillin-sulbactam sodium...15, 16 AMPYRA...47 anagrelide hcl...67 anastrozole...0 ANDRODERM...48 ANORO ELLIPTA...79 APOKYN...40 apri...5 APRISO...6 APTIOM...33 APTIVUS...8 ARALAST NP...81 aranelle...5 ARCALYST...69 aripiprazole...41 ARNUITY ELLIPTA...8 ASACOL HD...6 ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD...48 ASTEPRO...80 atenolol...8 atenolol-chlorthalidone...8 atorvastatin calcium...7 atovaquone...5 atovaquone-proguanil hcl...7 ATRIPLA...9 ATROVENT HFA...80 aubra...5 AVASTIN...19 aviane...5 avita...83 AVODART...65 AXIRON...48 azacitidine...18 AZACTAM EN DEXTROSE...5 azathioprine...70 azelastine hcl...76, 80 AZILECT...40 azithromycin...14 AZOPT...76

99 AZOR...5 aztreonam...5 bacitracin...78 bacitracin-polymyxin b...78 bacitra-neomycinpolymyxin-hc...77 baclofen...47 balsalazide disodium...6 balziva...53 BANZEL...33 BARACLUDE...11 BCG, VACUNA...71 bekyree...53 BELEODAQ...19 benazepril hcl...4 benazeprilhydrochlorothiazide...4 BENDEKA...17 BENICAR...6 BENICAR HCT...5 BENLYSTA...70 benzoyl peroxideerythromycin...83 benztropine mesylate...40 BEPREVE...76 BESIVANCE...78 betamethasone dipropionate...85 betamethasone dipropionate aug...85 betamethasone valerate...85 BETASERON...47 betaxolol hcl...76 bethanechol chloride...65 BETOPTIC-S...76 bexarotene... BEXSERO...71 bicalutamide...0 BICILLIN L-A...16 BICNU...17 BILTRICIDE...5 bisoprolol fumarate...8 bisoprololhydrochlorothiazide...8 BIVIGAM...68 bleomycin sulfate...18 blephamide s.o.p...77 blisovi fe 1.5/ blisovi fe 1/ BOOSTRIX...71 BOSULIF...1 BREO ELLIPTA...8 briellyn...53 BRILINTA...68 brimonidine tartrate...77 BRINTELLIX...38 bromfenac sodium...79 bromfenac sodium (una vez al dia)...79 bromocriptine mesylate...40 budesonide...8 budesonide er...6 bumetanide...31 buprenorphine hcl...47 buprenorphine hclnaloxone hcl...47 buproban...47 bupropion hcl...38 bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo)...47 bupropion hcl er (sr)...38 bupropion hcl er (xl)...38 buspirone hcl...33 BUSULFEX...17 butorphanol tartrate...3 BYDUREON...48 BYETTA 10 MCG, PLUMA...48 BYETTA 5 MCG, PLUMA...48 BYSTOLIC...8 cabergoline...59 calcipotriene...84 calcitonin (salmón)...59 calcitrene...84 calcitriol...76 calcium acetate (aglutinante de fosfato)...59 camila...53 CANASA...6 CANCIDAS...4 CAPASTAT SULFATE...10 CAPRELSA...1 captopril...4 captopril-hydrochlorothiazide...4 CARBAGLU...56 carbamazepine...34 carbamazepine er carbidopa-levodopa...40, 41 carbidopa-levodopa er...40 carbidopa-levodopaentacapone...41 carboplatin...3 CARIMUNE NF...68 carteolol hcl...77 cartia xt...9 carvedilol...8 CAYSTON...5 cefaclor...1 cefaclor er...1 cefadroxil...1 cefazolin sodium...1 CEFAZOLIN SODIUM- DEXTROSE...1 cefdinir...1 cefepime hcl...1 cefixime...13 cefotaxime sodium...13 cefoxitin sodium...13 cefpodoxime proxetil...13 cefprozil...13 ceftazidime...13 CEFTAZIDIME Y DEXTROSE...13 ceftriaxone sodium...13 cefuroxime axetil...13 cefuroxime sodium...13 celecoxib...1 CELONTIN...34 cephalexin...13 CERDELGA...56 CEREZYME...56 CERVARIX...71 cetirizine hcl...80 cevimeline hcl...88 CHANTIX...48 CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL...47 CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL...48 CHEMET...5 chlorhexidine gluconate...88 chloroquine phosphate...7 chlorothiazide...31 chlorpromazine hcl...41 chlorthalidone...31

100 cholestyramine...7 cholestyramine, liviano...7 ciclopirox...84 ciclopirox olamine...84 cilostazol...67 CILOXAN...78 CIMZIA...68 CIMZIA, PRECARGADO...68 CIMZIA, KIT DE INICIO...68 CINRYZE...67 CIPRODEX...88 ciprofloxacin...14, 15 ciprofloxacin hcl...14, 78 ciprofloxacin en d5w...14 ciprofloxacin-ciproflox hcl er...15 cisplatin...3 citalopram hydrobromide...38 cladribine...18 claravis...83 clarithromycin...14 clarithromycin er...14 clindamax...83 clindamycin hcl...5 clindamycin palmitate hcl...6 clindamycin phosphate...6, 65, 83 clindamycin phosphate en d5w...6 CLINIMIX/DEXTROSE (.75/5)...74 CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/10)...74 CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/0)...74 CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/5)...74 CLINIMIX/DEXTROSE (4.5/5)...74 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)...74 CLINIMIX/DEXTROSE (5/0)...74 CLINIMIX/DEXTROSE (5/5)...74 clobetasol propionate...85 clobetasol propionate e...85 clomipramine hcl...38 clonazepam...34 clonidine hcl...31 clopidogrel bisulfate...68 clorazepate dipotassium...34 clotrimazole...84, 88 clozapine...41 CLOZAPINE...41, 4 COARTEM...7 colchicine-probenecid...1 COLCRYS...1 colestipol hcl...7 colistimethate sodium...6 colocort...6 COMBIGAN...77 COMBIVENT RESPIMAT...79 COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG)...1 COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG)...1 COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG)...1 COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA...48 COMPLERA...9 compro...60 COMVAX...71 constulose...6 COPAXONE...47 cormax, para aplicación capilar...85 cortisone acetate...57 COTELLIC...1 COUMADIN...66 CREON...64 CRESTOR...7 CRIXIVAN...8 cromolyn sodium...63, 76, 81 cryselle CUBICIN...6 CUVPOSA...61 CVS, GASA ESTÉRIL...48 cyclafem 1/ cyclafem 7/7/ cyclophosphamide...17 CYCLOPHOSPHAMIDE...17 cycloserine...10 cyclosporine...70 cyclosporine modified...70 cyred...53 CYSTADANE...56 CYSTAGON...56 cytarabine...18 dacarbazine DAKLINZA...11 DALIRESP...81 danazol...56 dantrolene sodium...47 dapsone...6 DAPTACEL...71 DARAPRIM...6 daunorubicin hcl...18 deblitane...53 DELESTROGEN...57 delyla...53 DELZICOL...6 DEMSER...31 DEPEN TITRATABS...5 DEPO-PROVERA...0 desipramine hcl...38 desmopressin ace, tubo para la nariz...60 desmopressin ace, aerosol refrigerado...60 desmopressin acetate...60 desmopressin acetate, aerosol...60 desogestrel-ethinyl estradiol...53 desonide...85 desoximetasone...85 dexamethasone...57 dexamethasone intensol...57 dexamethasone sod phosphate pf...58 dexamethasone sodium phosphate...58, 79 DEXILANT...64 dexrazoxane...3 dextrose...75 DEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE # dextrose en lactated ringers...75 DEXTROSE-NACL...75 dextrose-nacl...75 diazepam...34 diazepam intensol...34 diclofenac potassium...1 diclofenac sodium...1, 79 diclofenac sodium er...1 dicloxacillin sodium...16 dicyclomine hcl...61 didanosine...8 DIFICID...14

101 diflorasone diacetate...86 diflunisal...1 digitek...30 digox...30 digoxin...30 dihydroergotamine mesylate...46 dilantin...34 DILANTIN...34 dilantin infatabs...34 diltiazem hcl...9 diltiazem hcl er...9 diltiazem hcl er, perlas...9 diltiazem hcl er, perlas recubiertas...9 dilt-xr...9 DIPENTUM...6 diphenhydramine hcl...80 diphenoxylate-atropine...63 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT...71 disopyramide phosphate...6 disulfiram...48 divalproex sodium...34 divalproex sodium er...34 docetaxel...19 DOCETAXEL...19 donepezil hcl...37 dorzolamide hcl...77 dorzolamide hcl-timolol mal...77 doxazosin mesylate...5 doxepin hcl...38, 84 doxorubicin hcl...18 doxorubicin hcl liposomal...18 doxy doxycycline hyclate...16, 17 doxycycline monohydrate...17 dronabinol...60 drospirenone-ethinyl estradiol...53 DROXIA... duloxetine hcl...38 duramorph... DUREZOL...79 dutasteride...65 dutasteride-tamsulosin hcl...65 e.e.s econazole nitrate...84 EDURANT...8 EFFIENT...68 ELIDEL...87 ELIQUIS...66 ELITEK...3 elixophyllin...8 ELLA...53 ELMIRON...65 EMCYT...17 EMEND...60 emoquette...53 EMSAM...38 EMTRIVA...8 enalapril maleate...5 enalapril-hydrochlorothiazide...4 endocet... ENGERIX-B...71 enoxaparin sodium...66 enpresse entacapone...41 entecavir...11 ENTRESTO...5 enulose...6 EPIPEN -PAK...81 EPIPEN JR -PAK...81 epirubicin hcl...18 epitol...34 EPIVIR HBV...11 eplerenone...5 EPZICOM...9 ERIVEDGE...0 errin...53 ery...83 ery-tab...14 erythrocin lactobionate...14 erythrocin stearate...14 erythromycin...78, 83 erythromycin base...14 erythromycin ethylsuccinate...14 ESBRIET...81 escitalopram oxalate...38 esomeprazole sodium...64 estarylla...53 estrace...57 estradiol...57 estradiol valerate...57 ethambutol hcl...10 ethosuximide etodolac...1 etodolac er...1 etoposide...4 EURAX...87, 88 EVOTAZ...9 EXCEL COMFORT POINT, AGUJAS PARA PLUMA...48 EXEL, AGUJAS PARA PLUMA 1/...48 exelon...37 exemestane...0 EXJADE...5 FABRAZYME...56 falmina...53 famciclovir...11 famotidine...6 famotidine, premezclada...6 FANAPT...4 FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS...4 FARESTON...0 FARXIGA...50 FARYDAK...0 FASLODEX...0 FAZACLO...4 felbamate...35 felodipine er...9 fenofibrate...7 fenofibrate micronized...7 fenofibric acid...7 fentanyl... fentanyl citrate... FENTORA... FERRIPROX...5 FETZIMA...39 FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS...39 finasteride...65 FIRAZYR...67 FLEBOGAMMA...69 FLEBOGAMMA DIF...69 flecainide acetate...6 FLOVENT DISKUS...8 FLOVENT HFA...8 fluconazole...5 fluconazole en dextrose...4 fluconazole en sodium chloride...4 flucytosine...5 fludarabine phosphate...18 fludrocortisone acetate...58

102 flunisolide...8 fluocinolone acetonide...86, 88 fluocinolone, cuerpo...86 fluocinolone, cuero cabelludo...86 fluocinonide...86 fluocinonide-e...86 fluorometholone...79 fluorouracil...18, 87 fluoxetine hcl...39 fluphenazine decanoate...4 fluphenazine hcl...4 flurbiprofen...1 flurbiprofen sodium...79 flutamide...0 fluticasone propionate...8, 86 fluvoxamine maleate...33 fondaparinux sodium...66 FORTEO...59 FORTICAL...59 fosinopril sodium...5 fosinopril sodium-hctz...4 FREAMINE HBC...74 FREAMINE III...74 furosemide...31 FUSILEV...3 FUZEON...8 fyavolv...57 FYCOMPA...35 gabapentin...35 GABITRIL...35 galantamine hydrobromide...37 galantamine hydrobromide er...37 GAMASTAN S/D...69 GAMMAGARD...69 GAMMAGARD S/D...69 GAMMAGARD S/D LESS IGA...69 GAMMAKED...69 GAMMAPLEX...69 GAMUNEX-C...69 ganciclovir sodium...11 GARDASIL...71 GARDASIL gatifloxacin...78 GATTEX...63 gavilyte-c...63 gavilyte-g...63 gavilyte-h...63 gavilyte-n, con paquete saborizado...63 GEMCITABINE HCL...18 gemcitabine hcl...19 gemfibrozil...7 generlac...63 gengraf...70 gentak...78 gentamicin en saline...4 gentamicin sulfate...4, 78, 83 GENVOYA...10 GEODON...4 gianvi...53 gildagia...53 gildess 1.5/ GILENYA...47 GILOTRIF...1 glatopa...47 GLEEVEC...1 GLEOSTINE...17 glimepiride...50 glipizide...50 glipizide er...50 glipizide xl...50 glipizide-metformin hcl...50 GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL...49 GLUCAGEN HYPOKIT...58 GLUCAGON, EMERGENCIA...58 glycopyrrolate...61 GOLYTELY...63 granisetron hcl...61 GRANIX...67 griseofulvin microsize...5 griseofulvin ultramicrosize...5 guanfacine hcl er...45 halobetasol propionate...86 haloperidol...4 haloperidol decanoate...4 haloperidol lactate...4 HARVONI...11 HAVRIX...71 heather...53 HEPARIN (PORCINE) EN D5W...66 HEPARIN (PORCINE) EN NACL...66 HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W...66 heparin sodium (porcine)...66 HEPARIN SODIUM (PORCINE) HEPATAMINE...74 HERCEPTIN...0 HETLIOZ...45 HEXALEN...17 HIBERIX...71 HUMIRA...68 HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN...68 HUMIRA, PLUMA...68 HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN...68 HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS...68 HUMULIN R U-500, (CONCENTRADA)...49 hydralazine hcl...3 hydrochlorothiazide...31 hydrocodone-acetaminophen... hydrocodone-ibuprofen... hydrocortisone...58, 6, 86 hydrocortisone butyrate...86 hydrocortisone valerate...86 hydromorphone hcl... hydromorphone hcl pf... hydroxychloroquine sulfate...68 hydroxyurea... hydroxyzine hcl...80 ibandronate sodium...5 IBRANCE...0 ibuprofen...1 ICLUSIG... idarubicin hcl...18 IFEX...17 ifosfamide...17 IFOSFAMIDE...17 ILEVRO...79 ilotycin...78 imatinib mesylate... IMBRUVICA... imipenem-cilastatin...6 imipramine hcl...39 imiquimod...87 IMOVAX, CONTRA LA RABIA...71 INCRELEX...59 INCRUSE ELLIPTA...80 indapamide...31 INFANRIX...71 INLYTA...

103 INTELENCE...8 INTRALIPID...74 INTRON A...69 introvale...53 INVANZ...6 INVEGA...4 INVEGA SUSTENNA...4 INVEGA TRINZA...43 INVIRASE...8 INVOKAMET...50 INVOKANA...50 IONOSOL-B EN D5W...75 IONOSOL-MB EN D5W...75 IPOL...71 ipratropium bromide...80 ipratropium-albuterol...80 irbesartan...6 irbesartanhydrochlorothiazide...5 IRESSA... irinotecan hcl...4 ISENTRESS...8 ISOLYTE-P EN D5W...75 ISOLYTE-S...75 isoniazid...10 isosorbide dinitrate...3 isosorbide dinitrate er...3 isosorbide mononitrate...3 isosorbide mononitrate er...3 isradipine...9 ISTALOL...77 ISTODAX...0 itraconazole...5 ivermectin...6 IXIARO...71 JAKAFI... JALYN...65 jantoven...66 JANUMET...50 JANUMET XR...50 JANUVIA...50 JENTADUETO...50 JERINGA DE INSULINA...49 jinteli...57 jolessa...53 jolivette...53 juleber...53 junel 1.5/ junel 1/ junel fe 1.5/ junel fe 1/ JUXTAPID...7 KADCYLA...0 KALETRA...10 KALYDECO...81 kariva...54 kcl en dextrose-nacl...75 KCL EN DEXTROSE-NACL...75 kelnor 1/ ketoconazole...5, 84, 85 ketoprofen...1 ketorolac tromethamine...79 KEYTRUDA...0 kimidess...54 KINRIX...71 kionex...5 klor-con...73 klor-con klor-con m klor-con m klor-con m klor-con, espolvoreable...73 KORLYM...58 KUVAN...56 KYNAMRO...7 labetalol hcl...8 lactated ringers...75 lactulose...63 lactulose, para la encefalopatía...63 lamivudine...8, 11 lamivudine-zidovudine...10 lamotrigine...35 lamotrigine er...35 LANTUS...49 LANTUS SOLOSTAR...49 larin 1.5/ larin 1/ larin fe 1.5/ larin fe 1/ LASTACAFT...76 latanoprost...77 LATUDA...43 leena...54 leflunomide...68 LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA LENVIMA 14 MG, DOSIS DIARIA... LENVIMA 0 MG, DOSIS DIARIA... LENVIMA 4 MG, DOSIS DIARIA... lessina...54 LETAIRIS...3 letrozole...1 leucovorin calcium...3 LEUKERAN...17 LEUKINE...67 leuprolide acetate...1 levalbuterol hcl...80 LEVEMIR...49 LEVEMIR FLEXTOUCH...49 levetiracetam...35 levetiracetam er...35 LEVETIRACETAM EN NACL...35 levobunolol hcl...77 levocarnitine...57 levocetirizine dihydrochloride...80 levofloxacin...15 levofloxacin en d5w...15 levoleucovorin calcium...4 levoleucovorin calcium pf...4 levonest...54 levonorgest-eth estrad, para 91 días...54 levonorgestrel...54 levonorgestrel-ethinyl estrad...54 levonorg-eth estrad triphasic...54 levora 0.15/30 (8)...54 levothyroxine sodium...60 levoxyl...60 LEXIVA...8 lidocaine...87 lidocaine hcl...4, 87 lidocaine hcl (pf)...3 lidocaine viscous...88 lidocaine-prilocaine...87 linezolid...6 LINEZOLID...6 LINZESS...63, 64 liothyronine sodium...60 lisinopril...5

104 lisinopril-hydrochlorothiazide...4 LITHIUM...46 lithium carbonate...46 lithium carbonate er...46 lokara...86 LONSURF...3 loperamide hcl...64 lorazepam...33 lorazepam intensol...33 lorcet... lorcet hd... lorcet plus... lortab... loryna...54 losartan potassium...6 losartan potassium-hctz...6 LOTEMAX...79 lovastatin...7 low-ogestrel...54 loxapine succinate...43 LUMIGAN...77 LUMIZYME...57 LUPRON DEPOT...1 LUPRON DEPOT-PED...1 lutera...54 LYNPARZA...0 LYRICA...35 LYSODREN...1 lyza...54 MAGNESIUM SULFATE...73 magnesium sulfate...73 MAGNESIUM SULFATE EN D5W...73 malathion...88 maprotiline hcl...39 marlissa...54 MARPLAN...39 MATULANE...3 MAXIDEX...79 meclizine hcl...61 medroxyprogesterone acetate...54, 60 mefloquine hcl...7 MEGACE ES...1 megestrol acetate...1 MEGESTROL ACETATE...1 MEKINIST... meloxicam...1 melphalan hcl...17 memantine hcl...37 MENACTRA...71 MENOMUNE...71 MENVEO...7 mercaptopurine...19 meropenem...6 mesalamine...6 mesalamine-limpieza...6 mesna...4 MESNEX...4 metadate er...45 metformin hcl...50, 51 metformin hcl er...50 methadone hcl... methadone hcl intensol... methazolamide...31 methenamine hippurate...6 methimazole...60 methotrexate...68 methotrexate sodium...19 methotrexate sodium (pf)...19 methyclothiazide...31 methylergonovine maleate...59 methylphenidate hcl...45 methylphenidate hcl er...45 methylprednisolone...58 methylprednisolone (pak)...58 methylprednisolone acetate...58 methylprednisolone sodium succ...58 metipranolol...77 metoclopramide hcl...61 metolazone...31 metoprolol succinate er...8 metoprolol tartrate...8 metoprololhydrochlorothiazide...8 metronidazole...6, 65, 87 metronidazole en nacl...6 mexiletine hcl...6 MIACALCIN...59 microgestin 1.5/ microgestin 1/ microgestin fe 1.5/ microgestin fe 1/ midodrine hcl minitran...3 minocycline hcl...17 minoxidil...3 mirtazapine...39 misoprostol...64 mitomycin...18 mitoxantrone hcl...3 M-M-R II...7 moderiba...11 MODERIBA 100, PAQUETE DE DOSIS...11 moderiba 800, paquete de dosis...11 moexipril hcl...5 moexipril-hydrochlorothiazide...4 molindone hcl...43 mometasone furoate...86 mono-linyah...54 mononessa...54 montelukast sodium...81 morphine sulfate...3 morphine sulfate (concentrado)... morphine sulfate (pf)... morphine sulfate er...3 morphine sulfate er, perlas... MOVANTIK...64 MOVIPREP...63 MOXEZA...78 MOZOBIL...67 MULTAQ...6 mupirocin...83 MUSTARGEN...17 MYCAMINE...5 mycophenolate mofetil...70 mycophenolic acid...70 myorisan...83 MYOZYME...57 MYRBETRIQ...65 myzilra...54 nabumetone...1 nadolol...8 nafcillin sodium...16 NAGLAZYME...57 nalbuphine hcl...3 naloxone hcl...48 naltrexone hcl...48 NAMENDA...37

105 NAMENDA XR...37 NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS...37 NAMZARIC...38 naphazoline hcl...79 naproxen...1 naproxen dr...1 naproxen sodium...1 naratriptan hcl...46 NASONEX...8 NATACYN...78 nateglinide...51 NATPARA...59 NEBUPENT...6 necon 0.5/35 (8)...55 necon 1/35 (8)...55 necon 1/50 (8)...55 necon 10/11 (8)...55 necon 7/7/ nefazodone hcl...39 neomycin sulfate...4 neomycin-bacitracin zn-polymyx...78 neomycin-polymyxindexameth...77 neomycin-polymyxingramicidin...78 neomycin-polymyxin-hc...77, 88 NEORAL...70 NEPHRAMINE...74 NEUMEGA...67 NEUPOGEN...67 NEUPRO...41 nevirapine...8 nevirapine er...8 NEXAVAR... nexium...64 NEXIUM...64 niacin er (antihiperlipidémico)...7 niacor...8 nicardipine hcl...9 NICOTROL...48 NICOTROL NS...48 nifedical xl...9 nifedipine er...30 nifedipine er, osmótica de liberación prolongada...30 nikki...55 NILANDRON...1 nimodipine...30 NINLARO...0 NIPENT...19 nitro-bid...3 NITRO-DUR...3 nitrofurantoin...7 nitrofurantoin macrocrystal...6 nitrofurantoin monohyd macro...6 nitroglycerin...3 NITROSTAT...3 nora-be...55 NORDITROPIN FLEXPRO...58 norethindrone...55 norethindrone acetate...60 norethindrone-eth estradiol...57 norgestimate-eth estradiol...55 norgestim-eth estrad triphasic...55 norlyroc...55 normosol-m en d5w...75 NORMOSOL-R EN D5W...75 NORMOSOL-R PH NORPACE CR...6 nortrel 0.5/35 (8)...55 nortrel 1/35 (1)...55 nortrel 1/35 (8)...55 nortrel 7/7/ nortriptyline hcl...39 NORVIR...8 NOVOLIN 70/ NOVOLIN N...49 NOVOLIN R...49 NOVOLOG...49 NOVOLOG FLEXPEN...49 NOVOLOG MIX 70/ NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN...49 NOVOLOG PENFILL...49 NOXAFIL...5 NUEDEXTA...46 NULOJIX...70 NULYTELY, CON PAQUETE SABORIZADO...63 NUTRILIPID...75 NUVARING NUVIGIL...47 nyamyc...84 NYMALIZE...30 nystatin...5, 84, 88 nystop...84 ocella...55 OCTAGAM...69 octreotide acetate...59 ODOMZO...3 OFEV...81 ofloxacin...78, 88 olanzapine...43 olopatadine hcl...80 omega-3-acid ethyl esters...8 omeprazole...64 ondansetron...61 ondansetron hcl...61 ONETOUCH ULTRA...51 ONETOUCH ULTRA BLUE...51 ONETOUCH ULTRA MINI...51 ONETOUCH ULTRA, SISTEMA...51 ONETOUCH ULTRASMART...51 ONETOUCH VERIO...51 ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA...51 ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA...51 ONFI...36 OPANA ER...3 OPSUMIT...3 ORAP...43 ORFADIN...57 ORKAMBI...81 orsythia...55 oxacillin sodium...16 oxaliplatin...3 oxandrolone...48 oxcarbazepine...36 oxybutynin chloride...65 oxybutynin chloride er...65 oxycodone hcl...3 oxycodone-acetaminophen...3 pacerone...6 paclitaxel...19 paliperidone er...43 pamidronate disodium...5 PANRETIN...87 pantoprazole sodium...64

106 paricalcitol...76 paroex...88 paromomycin sulfate...4 paroxetine hcl...39 paser...10 PATADAY...76 PAXIL...39 PAZEO...76 PEDIARIX...7 PEDVAX HIB...7 peg 3350/electrolytes...63 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl...63 peg-3350/electrolytes...63 PEGANONE...36 PEGASYS...11 PEGASYS PROCLICK...11 PEGINTRON...11 PEG-INTRON...11 PEG-INTRON REDIPEN...11 PENICILLIN G POT EN DEXTROSE...16 penicillin g potassium...16 penicillin g procaine...16 penicillin g sodium...16 penicillin v potassium...16 PENTACEL...7 PENTAM...7 pentoxifylline er...67 PERFOROMIST...80 perindopril erbumine...5 periogard...88 permethrin...88 perphenazine...43 phenadoz...61 phenelzine sulfate...39 phenergan...61 phenobarbital...36 phenobarbital sodium...36 PHENOBARBITAL SODIUM...36 phenytek...36 phenytoin...36 phenytoin sodium...36 phenytoin sodium, prolongada...36 philith...55 PHOSPHOLINE IODIDE...77 pilocarpine hcl...77, 88 pimozide...43 pimtrea...55 pindolol...8 pioglitazone hcl...51 piperacillin sod-tazobactam so...16 pirmella 1/ piroxicam...1 PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE A...75 PLASMA-LYTE-56 EN D5W...76 podofilox...87 polyethylene glycol polymyxin b-trimethoprim...78 POMALYST...3 portia potassium chloride...73, 76 potassium chloride crys er...73 potassium chloride er...73 potassium chloride en dextrose...76 potassium chloride en nacl...76 potassium citrate er...65 POTIGA...36 PRADAXA...66 PRALUENT...8 pramipexole dihydrochloride...41 pravastatin sodium...7 prazosin hcl...5 prednisolone...58 prednisolone acetate...79 prednisolone sodium phosphate...58, 79 prednisone...58 prednisone (pak)...58 prednisone intensol...58 PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA...49 premasol...75 prenatal...76 prevalite...8 previfem...55 PREZCOBIX...10 PREZISTA...8, 9 PRIFTIN...10 PRIMAQUINE PHOSPHATE...7 primidone...36 PRISTIQ...39 PRIVIGEN probenecid...1 PROCALAMINE...75 prochlorperazine...61 prochlorperazine edisylate...61 prochlorperazine maleate...61 PROCRIT...67 procto-pak...84 proctosol hc...84 proctozone-hc...84 PROGLYCEM...58 PROGRAF...70 PROLASTIN-C...81 PROLENSA...79 PROLEUKIN...0 PROLIA...59 PROMACTA...67 promethazine hcl...61 promethegan...61 propafenone hcl...6 propafenone hcl er...6 proparacaine hcl...79 propranolol hcl...9 propranolol hcl er...8 propranolol-hctz...8 propylthiouracil...60 PROQUAD...7 PROSOL...75 protriptyline hcl...39 prudoxin...84 PULMICORT FLEXHALER...8 PULMOZYME...81 PURIXAN...19 pyrazinamide...10 pyridostigmine bromide...46 QUADRACEL...7 quasense...55 quetiapine fumarate...43 quinapril hcl...5 quinapril-hydrochlorothiazide...4 quinidine gluconate er...6 quinidine sulfate...6 quinine sulfate...7 RA, TOALLITA ESTÉRIL...49 RABAVERT...7 raloxifene hcl...59 ramipril...5 RANEXA...3

107 ranitidine hcl...6 RAPAMUNE...70 RAVICTI...57 REBETOL...11 reclipsen...55 RECOMBIVAX HB...7 REGRANEX...88 RELENZA DISKHALER...11 RELI-ON, JERINGA DE INSULINA...49 RELISTOR...63 RELPAX...46 REMICADE...68 REMODULIN...3 RENVELA...59 repaglinide...51 RESCRIPTOR...9 RESTASIS...79 RETROVIR...9 REVATIO...3 REVLIMID...70 REXULTI...43 REYATAZ...9 ribasphere...11 ribasphere ribapak...1 ribavirin...1 rifabutin...10 rifampin...10 RIFATER...10 riluzole...46 rimantadine hcl...1 ringers...76 RISPERDAL CONSTA...44 risperidone...44 RITUXAN...0 rivastigmine tartrate...38 rizatriptan benzoate...46 ropinirole hcl...41 rosadan...87 ROTARIX...7 ROTATEQ...7 roxicet...3 ROZEREM...45 SABRIL...36 SANDIMMUNE...70 SANDOSTATIN LAR DEPOT...59 SANTYL...88 SAPHRIS...44 selegiline hcl...41 selenium sulfide...85 SELZENTRY...9 SENSIPAR...5 SEREVENT DISKUS...80 SEROQUEL XR...44 sertraline hcl...39, 40 setlakin...55 sharobel...55 SIGNIFOR...59 sildenafil citrate...3 SILENOR...45 silver sulfadiazine...83 SIMBRINZA...77 simvastatin...7 sirolimus...70 SIROLIMUS...70 SIRTURO...10 SIVEXTRO...7 sodium chloride...73, 76, 88 sodium fluoride...73 sodium phenylbutyrate...57 sodium polystyrene sulfonate...5 SOLTAMOX...1 SOLU-CORTEF...58 SOMATULINE DEPOT...59 SOMAVERT...59 sorine...6 sotalol hcl...7 sotalol hcl (af)...6 SOVALDI...1 spironolactone...5 spironolactone-hctz...31 sprintec SPRITAM...36 SPRYCEL... sps...5 sronyx...55 ssd...84 stavudine...9 STIVARGA... STRATTERA...45 streptomycin sulfate...4 STRIBILD...10 SUBOXONE...48 SUCRAID...64 sucralfate sulfacetamide sodium...78, 83 sulfacetamide-prednisolone...77 sulfadiazine...4 sulfamethoxazole-tmp ds...7 sulfamethoxazole-trimethoprim...7 SULFAMYLON...84 sulfasalazine...6 sulfazine ec...6 sulindac...1 sumatriptan...46 sumatriptan succinate...46 sumatriptan succinate, recarga...46 SUPRAX...13 suprax...13 SUPREP, PARA PREPARACIÓN INTESTINAL...63 SURMONTIL...40 SUSTIVA...9 SUTENT... syeda...55 SYLATRON...3 SYMBICORT...8 SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS...7 SYNAREL...56 SYNERCID...7 SYNRIBO...3 SYNTHROID...60 SYPRINE...5 TABLOID...19 tacrolimus...70, 87 TAFINLAR... TAGRISSO... TAMIFLU...1 tamoxifen citrate...1 tamsulosin hcl...65 TARCEVA... TARGRETIN...3, 87 tarina fe 1/ TASIGNA... tazicef...13, 14 TAZORAC...84 taztia xt...30 TEFLARO...14 TEGRETOL...36 TEGRETOL-XR...36 TEKTURNA...31

108 TEKTURNA HCT...30 temazepam...45, 46 TENIVAC...7 terazosin hcl...5 terbinafine hcl...5 terbutaline sulfate...81 terconazole...66 testosterone cypionate...48 testosterone enanthate...48 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD...7 tetrabenazine...46, 47 texacort...86 THALOMID...70 theo theophylline...83 theophylline er...83 thioridazine hcl...44 thiothixene...44 tiagabine hcl...36 TIKOSYN...7 timolol maleate...9, 77 TIVICAY...9 tizanidine hcl...47 TOBRADEX...77 TOBRADEX ST...78 tobramycin...4, 78 tobramycin sulfate...4 tobramycin-dexamethasone...78 TOBREX...78 tolterodine tartrate...65 tolterodine tartrate er...65 topiramate...36 toposar...4 topotecan hcl...4 torsemide...31 TOUJEO SOLOSTAR...49 TOVIAZ...65 TPN ELECTROLYTES...74 TRACLEER...33 TRADJENTA...51 tramadol hcl...3 tramadol-acetaminophen...3 trandolapril...5 tranexamic acid...67 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)...61 tranylcypromine sulfate...40 TRAVASOL...75 TRAVATAN Z...77 trazodone hcl...40 TREANDA...17, 18 TRECATOR...10 TRELSTAR MIXJECT...1 TRESIBA FLEXTOUCH...49 tretinoin...3, 83 triamcinolone acetonide...86, 87, 88 triamterene-hctz...31 TRIBENZOR...6 triderm...87 trifluoperazine hcl...44 trifluridine...78 tri-legest fe...56 trilyte...63 trimethoprim...7 trimipramine maleate...40 trinessa (8)...56 tri-previfem...56 TRISENOX...3 tri-sprintec...56 TRIUMEQ...10 trivora (8)...56 TROPHAMINE...75 trospium chloride...65 TRULICITY...49 TRUMENBA...7 TRUVADA...10 TWINRIX...7 TYBOST...9 TYGACIL...7 TYKERB... TYPHIM VI...7 TYSABRI...47 TYZEKA...1 UCERIS...6 ULORIC...1 unithroid...60 UPTRAVI...33 ursodiol...64 VAGIFEM...57 valacyclovir hcl...1 VALCHLOR...87 VALCYTE...1 valganciclovir hcl...1 valproate sodium valproic acid...37 valsartan...6 valsartan-hydrochlorothiazide...6 vancomycin hcl...7 vandazole...66 VAQTA...7 VARIVAX...7 VASCEPA...8 VELCADE...0 velivet...56 venlafaxine hcl...40 venlafaxine hcl er...40 VENTOLIN HFA...81 verapamil hcl...30 verapamil hcl er...30 VERSACLOZ...44 VESICARE...65 vestura...56 VICTOZA...49 VIDEX...9 vienva...56 VIGAMOX...78 VIIBRYD...40 VIIBRYD, PAQUETE DE INICIO...40 VIMPAT...37 vinblastine sulfate...19 vincasar pfs...19 vincristine sulfate...19 vinorelbine tartrate...19 viorele...56 VIRACEPT...9 VIRAMUNE XR...9 VIREAD...9 VITEKTA...9 VOLTAREN...87 voriconazole...5 VOTRIENT... VRAYLAR...44 vyfemla...56 warfarin sodium...67 WELCHOL...8 XALKORI... XARELTO...67 XARELTO, PAQUETE DE INICIO...67 XENAZINE...47 XGEVA...59 XIFAXAN...64

109 XIGDUO XR...51 XOLAIR...81 XOPENEX HFA...81 XTANDI...1 xulane...56 XYREM...47 YERVOY...0 YF-VAX...7 zafirlukast...81 zarah...56 ZAVESCA...57 zazole...66 ZELBORAF... ZEMAIRA...81 zenatane...83 zenchent...56 ZENPEP...64 ZETIA...8 ZIAGEN...9 zidovudine...9 ziprasidone hcl...44 ZIRGAN...79 zoledronic acid...5 ZOLINZA...0 zolmitriptan...46 zolpidem tartrate...46 zonisamide...37 ZONTIVITY...68 ZORTRESS...71 ZOSTAVAX...7 zovia 1/35e (8)...56 zovia 1/50e (8)...56 ZYDELIG... ZYKADIA... ZYLET...78 ZYPREXA RELPREVV...44, 45 ZYTIGA...1 ZYVOX

110 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al

111 Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al , de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Georgia: WellCare Essential (HMO-POS) WellCare Value (HMO) El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) (Las 4 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores

112 WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 05/01/016. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista o visite P.O. Box Tampa, FL