CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA

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1 CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA Criterios de PA (14472) 2014 MMM-PHA-PA S Actualizado: abril 2014_V2 Page 1 of 48

2 8-MOP 8-Mop Oral Capsule 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo, Inmunólogo, Reumatólogo Page 2 of 48

3 ACTIMMUNE Actimmune SubQ Soln unit/0.5ml BSA, SCr, Plt, neutrófilos, Hgb, LFT Enfermedad granulomatosa crónica: Inmunólogo Osteoporosis severa: Ginecólogo, Reumatólogo, Ortopeda Page 3 of 48

4 ANTINEOPLÁSICOS Cometriq Erivedge Oral Cap 150 mg Gilotrif Oral Tab20 mg, 30 mg, 40 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla 100 mg IV vial Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B. Page 4 of 48

5 BANZEL Banzel Oral Susp 40 mg/ml, Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg Peso 4 años o más Neurólogo Page 5 of 48

6 BARACLUDE Baraclude Oral Sol 0.05 mg/ml, Baraclude Oral Tab 0.5 mg &1mg 16 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 6 of 48

7 BEERS Amitriptyline Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Doxepin HCL Oral Cap 10 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg and Doxepin HCl Oral Conc.10 mg/ml Imipramine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg Imipramine pamoate Oral Cap 75mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Megestrol Acetate Oral Susp 40 mg/ml, Megestrol Acetate Oral Tab 20 mg &40 mg Menest Oral Tab 0.3 mg, mg 1.25 mg, 2.5 mg Phenobarbital Oral Tab 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg, 100 mg Phenobarbital Oral Elixir 20 mg/5ml Thioridazine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Thiothixene Oral Cap 1 mg, 2 mg, 5mg, 10mg Preautorización sólo es requerida para un rango específico de edad, 65 años o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorización es 64 años o menor. Preautorización será aprobada si el medico provee certificación de necesidad medica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. alternativos en formulario incluyen, pero no están limitados a: (1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab, trimipramine cap (2) estrogen a. alternativas: premarin, prempro, estradiol 0.5 mg & 1 mg (3) megestrol a. alternativas: medroxyprogesterone acetate, norethindrone acetate, progesterone cap (4) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine (5) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine Page 7 of 48

8 BUPHENYL Buphenyl Oral Tab 500 mg Sodium Phenylbutyrate Oral Powder BSA Page 8 of 48

9 ELAPRASE Elaprase IV 6 mg/3ml vial Peso 5 años o más Geneticista, Reumatólogo Page 9 of 48

10 ELELYSO Elelyso IV 200 unit vial Peso 18 años o más Neurólogo, Geneticista Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B. Page 10 of 48

11 ERWINIA Medicamneto Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INTRAMUSCULAR* Historial de estadío severo de pancreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico. Componente de un régimen de quimioterapia de multiples-agentes para el tratamiento de pacientes que han desarrollado hipersensibilidad a E. coli L-asparaginasa Hematólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 11 of 48

12 EXJADE Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg SCr o CrCl en duplicado, transaminasa sérica, bilirubina, ferritina sérica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia. 2 años o más Pneumólogo, Hematólogo Page 12 of 48

13 FYCOMPA Fycompa Oral Tab 2 mg, 6 mg, 8 mg Diagnostico. Fycompa debe ser utilizado en combinacion con al menos un medicamento antiepileptico. 12 años o más Neurólogo El paciente debe haber tratado y fallado a un medicamento antiepiléptico en monoterapia. Page 13 of 48

14 HEPSERA Hepsera Oral Tab10 mg Adefovir dipivoxil Oral Tab 10 mg 12 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 14 of 48

15 HEXALEN Hexalen Oral Cap 50 mg BSA 18 años o más Oncólogo Page 15 of 48

16 IMBRUVICA Imbruvica Oral Cap 140 mg Diagnostico. El paciente debe haber recibido al menos un tratamiento previo. 18 años o más Oncólogo o Hematólogo Page 16 of 48

17 INCRELEX Increlex SubQ 40 mg/4ml vial Peso 2-18 años Endocrinólogo Page 17 of 48

18 INTRON A Intron-A 6,000,000 unit/ml & 10,000,000 unit/ml 1. Hepatitis B crónica: 1 año o más 2. Hepatitis C crónica: 3 años o más 3. Otros Diagnósticos: 18 años o más Gastroenterólogo, Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 18 of 48

19 KUVAN Kuvan Oral Tab100 mg Peso 4 años o más Endocrinólogo, Hepatólogo Page 19 of 48

20 MEDICAMENTOS LHRH Eligard Kit SubQ 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2ml Lupron Depot Kit 3.75 mg, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Lupron Depot-Ped Kit mg, 15 mg Trelstar Depot Mixject 3.75 mg Trelstar LA Mixject mg Ginecólogo, Urólogo, Oncólogo, Endocrinólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 20 of 48

21 LOTRONEX Lotronex Oral Tab 0.5 mg & 1 mg Pacientes tomando fluvoxamine de forma concomitante 18 años o más Gastroenterólogo 12 semanas Page 21 of 48

22 LUPANETA Lupaneta Pack 1-Month, Lupaneta Pack 3-Month.. Diagnóstico. Prueba de embarazo negativa. 18 años o más Ginecólogo Limitaciones de Uso: Ciclo de tratamiento inicial se limita a 6 meses. No se recomienda duración de terapia por más de como precaución al impacto negativo del medicamento en la densidad mineral ósea. Page 22 of 48

23 MATULANE Matulane Oral Cap 50 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 23 of 48

24 NEXAVAR Nexavar Oral Tab 200 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 24 of 48

25 ONCASPAR Medicamento Oncaspar SOLUTION 750 UNIT/ML INJECTION Historial de estadío severo de pacreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico Hemtólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 25 of 48

26 ORFADIN Orfadin Oral Cap 2 mg, 5 mg, 10 mg Peso Nefrólogo, Gastroenterólogo, Hematólogo Page 26 of 48

27 OXSORALEN-ULTRA Oxsoralen Ultra Oral Cap 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo-Oncólogo. Page 27 of 48

28 PANRETIN Panretin 0.1 % Externo 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 28 of 48

29 MEDICAMENTOS B VS D Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Adagen 250 unit/ml IM vial Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II Soln IV 7%, 8.5%, 10%, 15%; Aminosyn II/Electrolytes IV 3.5%, 8.5% Aminosyn/Electrolytes IV 8.5%; Aminosyn-HBC Soln IV 7%; Aminosyn-PF Soln IV 10%; Aminosyn- PF Soln IV 7% Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium IV Soln 3 (2-1) gm & 15 (10-5) gm Apokyn 10 mg/ml SubQ vial Astagraf XL Extended Release 24 hour Cap 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Atgam IV Inj 50 mg/ml vial Avastin IV Soln 100 mg/4ml vial Azasan Oral Tab 75 & 100 mg Azathioprine Oral Tab 50 mg Benlysta 120 mg IV vial Boniva 3 mg/3ml IV Botox 100 unit Inj vial Calcitriol Oral Cap 0.25 mcg & 0.5 mcg; Calcitriol IV Soln 1 mcg/ml; Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml Cancidas IV Soln 50 mg & 70 mg Cefoxitin Sodium IV Soln 1 gm & 2 gm Ceftriaxone Sodium IV Soln 250 mg & 500 mg Cefuroxime Sodium Inj Soln 750 mg & 1.5 gm CellCept Oral Susp 200 mg/ml Chloramphenicol Sod Succinate IV Soln 1 gm Clindamycin Phosphate IV Soln 600 mg/4ml Colistimethate Sodium Inj Soln 150 mg Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg & 50 mg Cyclosporine Oral Cap 25 mg & 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Cap 25mg, 50 mg, 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Soln 50 mg/ml & 100 mg/ml; Cyclosporine IV Soln 50 mg/ml Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV Desmopressin Acetate Inj Soln 4 mcg/ml Dextrose IV Soln 5% & 10%, %, %, 5-0.2%, %, %, % Dronabinol Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg Duramorph Inj Soln 0.5 mg/ml & 1 mg/ml Elitek IV Soln 1.5 mg Emend Oral Cap 40 mg, 80 mg, 125 mg; Emend Oral Cap 80 & 125 mg Eraxis IV Soln 100 mg Faslodex IM Soln 250 mg/5ml Fluconazole in Dextrose IV Soln 400 mg/200ml Fomepizole IV Soln 1 gm/ml Fosphenytoin Sodium Inj Soln 100 mg pe/2ml Gamastan S/D IM Inj Page 29 of 48

30 Page 30 of 48 Gammaplex IV Soln 10 gm/200ml Gamunex-C Inj Soln 1 gm/10ml Ganciclovir Sodium IV Soln 500 mg Gengraf Oral Cap 25 mg & 100 mg; Gengraf Oral Soln 100 mg/ml Granisetron HCl Oral Tab 1 mg Heparin (Porcine) in D5W IV Soln 40-5 unit/ml%; Heparin (Porcine) in NaCl Inj Soln unit/ml%, unit/ml%, unit/ml%; Heparin Sodium (Porcine) Inj Soln 1000 unit/ml, 5000 unit/ml, unit/ml, unit/ml Intralipid IV Emulsion 30 % Isolyte-M in D5W IV Soln Lactated Ringers Irrigation Soln, Leukine IV Soln 250 mcg Levocarnitine Oral Soln 1 gm/10ml; Levocarnitine Oral Tab 330 mg Liposyn III IV Emulsion 10% & 20% Mesna IV Soln 100 mg/ml Methotrexate Sodium (PF) Inj Soln 25 mg/ml; Methotrexate Sodium Inj Soln 1 gm; Methotrexate Oral Tab 2.5 mg Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Mycamine IV Soln 50 mg & 100 mg Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Mycophenolic Acid Enteric Coat 180mg, 360mg Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml Neumega SubQ Soln 5 mg Nulojix IV soln 250 mg Octreotide Acetate Inj Sol 50 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Pamidronate Disodium IV Soln 30 mg/10ml & 90 mg/10ml Pantoprazole Sodium IV Soln 40 mg Pentam IV Soln 300 mg Prograf Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Proleukin IV Soln unit Prolia SubQ 60 mg/ml Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln 150 mg/6ml Rapamune Oral Soln 1 mg/ml; Rapamune Oral Tab 0.5 mg, 1 mg, 2 mg oral Reclast IV Soln 5 mg/100ml Remicade IV Soln 100 mg Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc 10 mg/ml Sandostatin LAR Depot IM KIT 10 mg, 20 mg, 30 mg Sirolimus Oral Tab 0.5mg Somatuline Depot SubQ Soln 60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml, 120 mg/0.5ml Stelara SubQ Soln 45 mg/0.5ml & 90 mg/ml Synercid IV Soln mg Tacrolimus Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Tobi Neb Soln 300 mg/5ml Tobramycin Sulfate IV Soln 10 mg/ml & 80 mg/2ml

31 Tobramycin Nebulization Solution 300 mg/5ml Inhalation Tysabri IV Conc 300 mg/15ml Vancomycin HCl IV Soln 1000 mg Xgeva SubQ Soln 120 mg/1.7ml Zoledronic Acid IV Conc 4 mg/5ml, Zoledronic Acid IV 5 mg/100ml Zometa IV Conc 4 mg/5ml Zortress Oral Tab 0.25 mg, 0.75 mg, 5 mg Estas drogas podrán ser cubiertas bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación de cubierta, puede requerirse que se someta información que describa el uso y el escenario de administración. N/A Page 31 of 48

32 REVLIMID Revlimid Oral Cap 2.5mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 32 of 48

33 RIBAVIRIN RibaPak Oral Tab 400 mg & 600 mg Ribasphere Oral Cap 200 mg; Ribasphere Oral Tab 200 mg, 400 mg, 600 mg; Ribasphere Oral Tab 400 mg & 600 mg; Ribavirin Oral Cap 200 mg; Ribavirin Oral Tab 200mg Inicio de terapia: debe cumplir con el criterio de preautorización de Peginterferon alpha y tener una autorización concurrente. Para continuidad de terapia debe cumplir con historial de adherencia al régimen prescrito. 2 años de edad o mayor Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 33 of 48

34 RILUTEK Rilutek Oral Tab 50 mg Riluzole Oral Tab 50 mg 18 años o más Neurólogo Page 34 of 48

35 SABRIL Sabril Oral Packet 500 mg Sabril Oral Tab 500 mg Neurólogo Page 35 of 48

36 SUTENT Sutent Oral Cap 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 18 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 36 of 48

37 SYNAREL Synarel Nasal Soln 2 mg/ml Ginecólogo, Endocrinólogo 6 meses Page 37 of 48

38 TARCEVA Tarceva Oral Tab 25 mg, 100 mg, 150 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 38 of 48

39 TARGRETIN Targretin 1 % external Targretin Oral Cap 75 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 39 of 48

40 TASMAR Tasmar Oral Tab 100 mg Resultado de prueba LFT 18 años o más Neurólogo Page 40 of 48

41 THALOMID Thalomid Oral Cap 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200mg 12 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 41 of 48

42 TYGACIL Tygacil IV Soln 50 mg 8 años o más Especialista en Enfermedades Infecciosas, Dermatólogo, Pneumólogo, Gastroenterólogo 14 días Page 42 of 48

43 TYZEKA Tyzeka Oral Tab 600 mg 16 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 43 of 48

44 ZAVESCA Zavesca Oral Cap 100 mg Indicaciones no enlistadas en usos cubiertos 18 años o más Page 44 of 48

45 ZOLINZA Zolinza Oral Cap 100 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 45 of 48

46 Indice de medicamentos 8-Mop CAPSULE 10 MG ORAL... 2 Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Actimmune SubQ Soln... 3 Adagen SOLUTION 250 UNIT/ML INTRAMUSCULAR* Adefovir dipivoxil Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II SOLUTION 10 % INTRAVENOUS* Aminosyn/Electrolytes SOLUTION 8.5 % INTRAVENOUS* Aminosyn-HBC SOLUTION 7 % INTRAVENOUS* Aminosyn-PF SOLUTION 10 % INTRAVENOUS* Amitriptyline Oral Tab... 7 Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 3 (2-1) GM INJECTION Apokyn 10 mg/ml SubQ vial 29 Astagraf XL Extended Release Atgam INJECTABLE 50 MG/ML INTRAVENOUS* Atgam IV Inj 50 mg/ml vial.. 29 Avastin SOLUTION 100 MG/4ML INTRAVENOUS* Azathioprine Oral Tab 50 mg 29 Banzel SUSPENSION 40 MG/ML ORAL... 5 Banzel TABLET 200 MG ORAL... 5 Page 46 of 48 Baraclude SOLUTION 0.05 MG/ML ORAL... 6 Baraclude TABLET 0.5 MG ORAL... 6 Baraclude TABLET 1 MG ORAL... 6 Benlysta SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG INTRAVENOUS* Botox SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT INJECTION Buphenyl TABLET 500 MG ORAL... 8 Calcitriol SOLUTION 1 MCG/ML INTRAVENOUS* Cancidas SOLUTION RECONSTITUTED 70 MG INTRAVENOUS* CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG INJECTION Cefuroxime Sodium Inj Soln 29 CellCept SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/ML ORAL Clindamycin Phosphate IV Colistimethate Sodium Inj Soln Cometriq... 4 Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclophosphamide TABLET 50 MG ORAL CycloSPORINE Modified SOLUTION 100 MG/ML ORAL Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV Dextrose-NaCl SOLUTION % INTRAVENOUS*. 30 Doxepin HCl CONCENTRATE 10 MG/ML ORAL... 7 Duramorph SOLUTION 1 MG/ML INJECTION Elaprase SOLUTION 6 MG/3ML INTRAVENOUS*... 9 Elelyso IV 200 unit vial Eligard KIT 22.5 MG SUBCUTANEOUS* Emend CAPSULE 40 MG ORAL Emend CAPSULE 80 & 125 MG ORAL Emend CAPSULE 80 MG ORAL Eraxis SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS* Erivedge Oral Cap... 4 Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INTRAMUSCULAR* Exjade TABLET SOLUBLE 125 MG ORAL Exjade TABLET SOLUBLE 250 MG ORAL Exjade TABLET SOLUBLE 500 MG ORAL Fluconazole in Dextrose IV.. 30 Fomepizole IV Soln 1 gm/ml 30 Fosphenytoin Sodium Inj Soln Fycompa Oral Tab Gamastan S/D IM Inj GamaSTAN S/D INJECTABLE INTRAMUSCULAR* Gamunex-C Inj Soln Ganciclovir Sodium IV Gengraf Oral Cap Gilotrif Oral Tab... 4 Heparin (Porcine) in D5W SOLUTION 40-5 UNIT/ML-% INTRAVENOUS* Heparin (Porcine) in NaCl SOLUTION UNIT/ML-% INJECTION 30

47 Heparin Sodium (Porcine) SOLUTION 5000 UNIT/ML INJECTION Hepsera Oral Tab Hexalen CAPSULE 50 MG ORAL Imbruvica Oral Cap Imipramine HCl TABLET 10 MG ORAL... 7 Imipramine Pamoate CAPSULE 75 MG ORAL.. 7 Increlex SOLUTION 40 MG/4ML SUBCUTANEOUS* Inlyta TABLET 1 MG ORAL 4 Inlyta TABLET 5 MG ORAL 4 Intron-A Isolyte-M in D5W IV Soln Kadcyla SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS*... 4 Kuvan TABLET SOLUBLE 100 MG ORAL Lactated Ringers SOLUTION IRRIGATION Leukine IV Soln 250 mcg Levocarnitine Oral Tab 330 mg LevOCARNitine SOLUTION 1 GM/10ML ORAL LevOCARNitine TABLET 330 MG ORAL Liposyn III EMULSION 10 % INTRAVENOUS* Lotronex TABLET 1 MG ORAL Lupaneta Pack 1-Month Lupaneta Pack 3-Month Lupron Depot-Ped KIT MG INTRAMUSCULAR* Matulane CAPSULE 50 MG ORAL Megestrol Acetate SUSPENSION 40 MG/ML ORAL... 7 Mekinist TABLET 0.5 MG ORAL... 4 Mekinist TABLET 2 MG ORAL... 4 Page 47 of 48 Menest TABLET 1.25 MG ORAL... 7 Mesna IV Soln 100 mg/ml Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Mycamine SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS* Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Mycophenolic Acid Enteric Coat 180mg, 360mg Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml 30 Neumega SubQ Soln 5 mg NexAVAR TABLET 200 MG ORAL Nulojix IV soln 250 mg Octreotide Acetate SOLUTION 100 MCG/ML INJECTION Oncaspar SOLUTION 750 UNIT/ML INJECTION Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Orfadin CAPSULE 10 MG ORAL Orfadin CAPSULE 2 MG ORAL Orfadin CAPSULE 5 MG ORAL Oxsoralen Ultra CAPSULE 10 MG ORAL Pamidronate Disodium SOLUTION 90 MG/10ML INTRAVENOUS* Panretin 0.1 % EXTERNAL 28 Pentam IV Soln 300 mg PHENobarbital ELIXIR 20 MG/5ML ORAL... 7 PHENobarbital TABLET 100 MG ORAL... 7 Pomalyst CAPSULE 1 MG ORAL... 4 Pomalyst CAPSULE 4 MG ORAL... 4 Prograf CAPSULE 5 MG ORAL Prolia SubQ 60 mg/ml Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln Rapamune TABLET 2 MG ORAL Reclast IV Soln 5 mg/100ml. 31 Remicade IV Soln 100 mg Revlimid Oral Cap RibaPak TABLET 400 & 600 MG ORAL Ribasphere CAPSULE 200 MG ORAL Ribasphere TABLET 200 MG ORAL Ribasphere TABLET 400 MG ORAL Ribavirin CAPSULE 200 MG ORAL Ribavirin TABLET 200 MG ORAL Rilutek Oral Tab Riluzole TABLET 50 MG ORAL Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc Sabril Oral Packet Sabril TABLET 500 MG ORAL Sandostatin LAR Depot SandoSTATIN LAR Depot KIT 20 MG INTRAMUSCULAR* Sirolimus Oral Tab Sodium Phenylbutyrate POWDER ORAL... 8 Soltamox SOLUTION 10 MG/5ML ORAL... 4 Somatuline Depot SOLUTION 90 MG/0.3ML SUBCUTANEOUS* Stivarga TABLET 40 MG ORAL... 4 Sutent CAPSULE 50 MG ORAL... 37

48 Synarel SOLUTION 2 MG/ML NASAL Synercid IV Soln mg Synribo SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG SUBCUTANEOUS*... 4 Tacrolimus CAPSULE 5 MG ORAL Tacrolimus Oral Cap Tafinlar CAPSULE 50 MG ORAL... 4 Tafinlar CAPSULE 75 MG ORAL... 4 Tarceva Oral Tab Targretin 1 % EXTERNAL.. 40 Targretin CAPSULE 75 MG ORAL Tasmar TABLET 100 MG ORAL Thalomid CAPSULE 50 MG ORAL Thioridazine HCl Oral Tab... 7 Thiothixene Oral Cap... 7 Tobramycin Nebulization Solution Tobramycin Sulfate IV Soln. 31 Trelstar LA Mixject SUSPENSION RECONSTITUTED MG INTRAMUSCULAR* Tygacil SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG INTRAVENOUS* Tysabri IV Conc Tyzeka TABLET 600 MG ORAL Vancomycin HCl IV Xgeva SOLUTION 120 MG/1.7ML SUBCUTANEOUS* Xgeva SubQ Soln Zavesca CAPSULE 100 MG ORAL Zoledronic Acid SOLUTION 5 MG/100ML INTRAVENOUS* Zolinza CAPSULE 100 MG ORAL Zortress TABLET 0.5 MG ORAL Zortress TABLET 0.75 MG ORAL Page 48 of 48