CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Básico Extra, Elite Ultra, Supremo.

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1 CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Básico Extra, Elite Ultra, Supremo Criterios de PA (14423, 14456) 2014 Page 1 of 124 MMM-PHA-PA S Actualizado: agosto 2013

2 8-MOP 8-Mop Capsule 10 mg oral 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo, Inmunólogo, Reumatólogo Page 2 of 124

3 ACTEMRA Actemra IV solution 200 mg/10ml Para la indicación de inicio sistémico JIA, puede ser aprobado para niños y adolescentes de 18 años de edad o menos. Para artritis reumatoide (AR) y la enfermedad de Still, aprobar para los adultos. Reumatólogo Para adultos con AR, aprobar para pacientes que han tratado por lo menos 2 meses o desarrollaron intolerancia a uno de los siguientes antagonistas del TNF, adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, o infliximab. Para inicio sistémico JIA, aprobar a pacientes que han intentado un corticosteroide sistémico, y MTX o sulfasalazina u otro DMARD, tales como etanercept. Page 3 of 124

4 ACTIMMUNE Actimmune SubQ Soln unit/0.5ml BSA, SCr, Plt, neutrófilos, Hgb, LFT Enfermedad granulomatosa crónica: Inmunólogo Osteoporosis severa: Ginecólogo, Reumatólogo, Ortopeda Page 4 of 124

5 ADVAIR Advair Diskus, Advair HFA Inhaler Tratamiento asociado con rinovirus / tos asociada con catarro común, tratamiento de tos común asociado a GERD, tratamiento de los síntomas asociados con infección respiratoria aguda, tratamiento de infección respiratoria aguda, tratamiento de la tos inducida por el uso de inhibidores ACE, tos psicógena, tos habitual / tos tic 4 años o más (Advair Diskus), 12 años o más (Advair HFA) Page 5 of 124

6 AFINITOR Afinitor Oral Tab 2.5mg, 5mg, 7.5 mg, 10 mg 3 años o más Hematólogo, Oncólogo (Recetas de seguimiento: Urólogo, Hematólogo-Oncólogo) Page 6 of 124

7 ALIMTA Alimta IV 500 mg vial CrCl, ANC 18 años o más Hematólogo, Oncólogo 6 meses Page 7 of 124

8 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Namenda Oral Soln 10 mg/5ml, Namenda Oral Tab 5 &10 mg, Namenda 5-10mg Titration Pak Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) 18 años o más MMSE está basado en 30 puntos. Namenda: aprobar si MMSE menor o igual a 20 - para Enfermedad de Alzheimer moderada a severa. MMSE no es requerido para Namenda si el paciente ha tratado donepezil. Page 8 of 124

9 AMIFOSTINE Amifostine IV 500 mg vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Se realizará determinación Parte B versus Parte D al momento de revisar pre autorización según las guías de CMS para establecer si el medicamento recetado será administrado como parte del tratamiento en la oficina médica. Page 9 of 124

10 ESTEROIDES ANABÓLICOS Oxandrolone Oral Tab 2.5 mg, 10 mg La autorización será por, a menos que se especifique lo contrario. Page 10 of 124

11 ANTINEOPLÁSICOS Cometriq Erivedge Oral Cap 150 mg Iclusig Oral Tab 15 & 45 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla 100 mg IV vial Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 11 of 124

12 ARCALYST Arcalyst SubQ 220 mg vial PPD (-) 12 años o más Reumatólogo o Inmunólogo 24 semanas Page 12 of 124

13 BANZEL Banzel Oral Susp 40 mg/ml, Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg Peso 4 años o más Neurólogo Page 13 of 124

14 BARACLUDE Baraclude Oral Sol 0.05 mg/ml, Baraclude Oral Tab 0.5 mg &1mg 16 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 14 of 124

15 BEERS Amitriptyline Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Doxepin HCL Oral Cap 10 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg and Doxepin HCl Oral Conc.10 mg/ml Imipramine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg Imipramine pamoate Oral Cap 75mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Megestrol Acetate Oral Susp 40 mg/ml, Megestrol Acetate Oral Tab 20 mg &40 mg Menest Oral Tab 0.3 mg, mg 1.25 mg, 2.5 mg Phenobarbital Oral Tab 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg, 100 mg Phenobarbital Oral Elixir 20 mg/5ml Thioridazine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Thiothixene Oral Cap 1 mg, 2 mg, 5mg, 10mg Preautorización sólo es requerida para un rango específico de edad, 65 años o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorización es 64 años o menor. Preautorización será aprobada si el medico provee certificación de necesidad medica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. alternativos en formulario incluyen, pero no están limitados a: (1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab, trimipramine cap (2) estrogen a. alternativas: premarin, prempro, estradiol 0.5 mg & 1 mg (3) megestrol a. alternativas: medroxyprogesterone acetate, norethindrone acetate, progesterone cap (4) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine (5) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine Page 15 of 124

16 BUPHENYL Buphenyl Oral Tab 500 mg Sodium Phenylbutyrate Oral Powder BSA Page 16 of 124

17 BUT-COMBO Ascomp-Codeine Oral Cap mg Butalbital-APAP-Caff-Cod Oral Capsule mg 12 años o más Acetaminophen, butalbital, y caffeine como combinación de terapia no es recomendada para uso extendido y repetido. Page 17 of 124

18 BYETTA Byetta SubQ 10 mcg Pen Byetta SubQ 5 mcg Pen Tratamiento para pérdida de peso y Diabetes Mellitus tipo 1 Hemoglobina Glicosilada 18 años o más Aprobar si el paciente ha tratado metformin y combinación de sulfonilureas. Page 18 of 124

19 CEREZYME Cerezyme IV 200 mg vial Enfermedad de Tay-Sachs 2 años o más Médico especialista en el tratamiento de desórdenes metabólicos heredados o el paciente fue referido a un centro especializado en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher. Page 19 of 124

20 CHANTIX Chantix Starting Month Pak Chantix Oral Tab 0.5 mg &1 mg 18 años o más Evidencia del fallo terapéutico con bupropion y debe estar inscrito a un programa para dejar de fumar antes de la aprobación final. Page 20 of 124

21 COPAXONE Copaxone SubQ Kit 20 mg/ml El uso concomitante de acetato de glatiramer con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o interferon beta- 1b (Betaseron) 18 años o más Neurólogo o Especialista en esclerosis múltiple. Page 21 of 124

22 COX-2 Celebrex Oral Cap 50 mg, 100mg, 200 mg, 400 mg Pacientes con historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: 3 meses, excepto cuando el médico provea certificación de necesidad médica Pacientes sin historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: Requiere tratar y fallar en los pasados 130 días al tratamiento de 2 NSAIDS (Antiinflamatorios No Esteroidales, por sus siglas en inglés). Page 22 of 124

23 MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Humira Kit Humira Pen-Crohns Starter Kit PPD (-) Artritis reumatoide y espondilitis anquilosante: Reumatólogo Psoriasis con artropatía: Reumatólogo o Dermatólogo Enfermedad de Crohn s: Gastroenterólogo Placa psoriática crónica: Dermatólogo Artritis juvenil idiopática: Reumatólogo 1. Para adultos con Artritis Reumatoide- si el paciente ha intentado con algún medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en ingles) ya sea de marca, genérico, oral o inyectable, por al menos 2 meses, o está recibiendo tratamiento concurrente con metotrexato (MTX), se le autoriza el adalimumab. Adalimumab está aprobado por el FDA para Artritis Reumatoide en adultos que han presentado una respuesta inadecuada a uno o más DMARDs. Los DMARDs son: anakinra, auranofin (Ridaura), aurotioglucosa, azatropina, ciclosporina (varias marcas y genéricas), d-penicilamina (Cuprimine), etanercept, gold sodium thiomalate (Aurolate, genérico), hidroxicloroquina, infliximab, leflunomida, MTX, o sulfasalazina. 2. Iniciar terapia de DMARD con adalimumab solamente es inusual. La mayoría de los pacientes recibirán terapia inicial con algún DMARD(s) oral (Ej. Hidroxicloroquina, sulfasalazina, MTX). En caso de que MTX este contraindicado se debe prescribir otro DMARD. Los pacientes con pronóstico pobre o no favorable (Ej. Etapa prematura de la enfermedad, titulaciones elevadas del factor reumatoide, aumento en la sedimentación de eritrocitos, inflamación de 20 o más articulaciones, manifestaciones extra-articulares de artritis reumatoide o con erosión de las articulaciones, pueden adelantar terapia con agentes biológicos, como el adalimumab, el paciente será evaluado por farmacéutico y/o médico individualmente para determinar recomendación de cubierta para el paciente. Page 23 of 124

24 3. Enfermedad de Crohn s (moderada a severa), en pacientes con respuesta inadecuada a tratamiento convencional (Ej. sulfasalazina, drogas que contienen mesalamina como Asacol, Dipentium, o Pentasa, corticoesteroides, supresores del sistema inmune.) Page 24 of 124

25 DPP-4 Jentadueto Oral Tab mg, mg mg Kombiglyze XR Oral Tab mg oral, mg, mg oral Onglyza Oral Tab 2.5 mg, 5 mg Tradjenta Oral Tab 5 mg A1C, historial de terapia de medicamentos previos Paciente debe haber tratado y fallado a metformin y sulfonylurea o a la combinación de metformin y sulfonylureas. Si el A1C es menor de 10, debe ser aprobado. Si el A1C es mayor de 10, debe ser denegado por inefectividad, requiere el uso de TZDs o insulina. Aprobar sin requerir el A1C para pacientes con historial de contraindicación, reacciones adversas o intolerancia a metformin. Page 25 of 124

26 DULERA Dulera Inhaler mcg/actuation, mcg/actuation 12 años o más Page 26 of 124

27 ELAPRASE Elaprase IV 6 mg/3ml vial Peso 5 años o más Geneticista, Reumatólogo Page 27 of 124

28 ELELYSO Elelyso IV 200 unit vial Peso 18 años o más Neurólogo, Geneticista Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B. Page 28 of 124

29 ENBREL Enbrel Kit 25 mg Enbrel SubQ sol. 25 mg/0.5ml, 50 mg/ml PPD (-) Reumatólogo, Dermatólogo 1. Artritis reumatoide: aprobar si el paciente ha tratado un DMARD y/o HUMIRA, ó si está recibiendo MTX al mismo tiempo 2. Espondilitis Anquilosante - aprobar 3. Psoriasis con artropatía aprobar 4. Psoriasis de placa crónica (moderada a severa)- aprobar a candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia 5. La artritis idiopática juvenil, con una respuesta inadecuada a uno o más DMARD - aprobar Page 29 of 124

30 ESTIMULANTES DE ERITROCITOS Procrit Inj Soln 2,000 unit/ml, 3,000 unit/ml, 4,000 unit/ml, 10,000 unit/ml, unit/ml 20,000 unit/ml, 40,000 unit/ml Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D redactado como la anemia asociada con insuficiencia renal crónica (IRC), incluso en pacientes sometidos o no a diálisis, y en los términos como la anemia secundaria a la quimioterapia mielosupresora contra el cáncer en los tumores sólidos, mieloma múltiple, linfoma y la leucemia linfocítica. Además de la anemia en pacientes con VIH que reciben zidovudina. Pacientes con anemia (Hgb de 13,0 g / dl o menos) con alto riesgo de las transfusiones pre-operatorias (secundaria a una pérdida significativa de sangre y se prevee que han de someterse, cirugía electiva no cardíaca, no vascular para reducir la necesidad de transfusiones de sangre alogénica). Anemia debido a síndrome mielodisplásico (SMD). La anemia asociada con el uso del tratamiento con ribavirina para la hepatitis C (en combinación con interferon o interferon pegilado alfa productos 2a/2b). Anemia por CRF. La hemoglobina (Hb) igual o menor a 10,0 g/dl para comenzar. Hb menor o igual a 12,0 g/dl si previamente estuvo en epoetina alfa (EA) o Aranesp. Anemia con quimioterapia mielosupresora. Hb inmediatamente antes de la EA es de 10.0 g/dl o menos (o hematocrito [HCT] es de 30% o menos). Mantenimiento de EA en dosis inicial, si se mantiene el nivel de Hb 10,0 g / dl o menos (o hematocrito se mantiene un 30% o menos) 4 semanas después de la llegada de inicio y Hb es de 1,0 g / dl o más (aumento de hematocrito es del 3% o más). Paciente con Hb que aumenta menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) vs pre tratamiento línea de base de más de 4 semanas de tratamiento y Hb es inferior a 10,0 g / dl después de 4 semanas de tratamiento (hematocrito es inferior al 30%), la dosis recomendada por la FDA de partida puede ser mayor una vez en un 25%. El uso continuado no es razonable/necesario si Hb se eleva a menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) frente al de referencia pre tratamiento por 8 semanas de tratamiento. Continuidad de EA no es razonable / necesario si hay un rápido aumento de Hb superior a 1,0 g / dl (hematocrito superior al 3%) más de 2 semanas de tratamiento a menos que Hb se mantiene por debajo o posteriormente cae a menos de 10,0 g / dl (o hematocrito es inferior al 30%). Continuación / restablecimiento de EA debe tener una reducción de dosis del 25% de la dosis previa. MDS, aprobar, si Hb es 12,0 g / dl o menos. Pacientes que recibieron previamente Aranesp o EA, aprobar si la Hb es de 12.0 g / dl o menos. Es permitido 6 meses de tratamiento adicional después de los primeros 6 meses si es Hb 12,0 g / dl o menos. La anemia en VIH (+ zidovudina), la Hb es 10,0 g / dl o menos, o los niveles de eritropoietina endógena son de 500 unidades / ml o menos al inicio de tratamiento. Anteriormente en EA se aprobará si la Hb es de 12.0 g / dl o menos. Anemia a consecuencia del uso de ribavirina por hepatitis C, Hb 10,0 g / dl o menos al inicio de tratamiento. Para todas las condiciones, denegar si Hb superior a 12,0 g / dl. Un mes de edad o más Page 30 of 124

31 Hematólogo, Oncólogo, Gastroenterólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Nefrólogo, Cirujano. Curso quimioterapia: 8 semanas después de la última dosis de quimioterapia MDS: 6 meses Hemoglobina de 12 g/dl o menos: 6 meses adicionales Transfusiones: 3 semanas Otras: Determinación Parte B versus D se hará en el momento de la revisión de pre autorización según guías de CMS para establecer si el medicamento prescrito se va a utilizar para una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Page 31 of 124

32 EXELON PARCHOS Exelon Patch 24 HR 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr, 13.3 mg/24hr Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) 18 años o más MMSE está basado en 30 puntos. Parcho de Exelon: aprobar si MMSE es de 10 a 26 para enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Page 32 of 124

33 EXJADE Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg SCr o CrCl en duplicado, transaminasa sérica, bilirubina, ferritina sérica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia. 2 años o más Pneumólogo, Hematólogo Page 33 of 124

34 FABRAZYME Fabrazyme IV 35 MG vial Enfermedad de Fabry en pacientes del sexo masculino en base a los síntomas clínicos o por pruebas genéticas. Enfermedad de Fabry en pacientes de sexo femenino en base a antecedentes familiares y / o pruebas genéticas. 8 años o más Pediatra, Internista, Geneticista La autorización será por, a menos que se especifique otra duración. Page 34 of 124

35 FENTANYL Fentanyl Citrate Lollipop 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg Fentanyl Patch 72 HR 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr, 100 mcg/hr Para Fentanyl OTF: Oncólogos y Especialistas de dolor A. Parchos de fentanyl para los pacientes que: 1. Requiere tratamiento continuo, administración de opioides durante un período prolongado de tiempo 2. No pueden ser manejados por otros medicamentos, tales como analgésicos no esteroidales, combinación de opioides, u opioides de liberación inmediata B. Fentanyl OTFC: 1. Paciente es incapaz de tragar, tiene disfagia, esofagitis, mucositis, ó náuseas/vómitos incontrolables 2. Paciente no pueden tomar otras drogas de acción corta (por ejemplo, oxicodona, sulfato de morfina, hidromorfona, etc.) secundario a la alergia o reacciones adversas graves 3. Paciente esta o estará en un narcótico de acción prolongada (por ejemplo, Duragesic), o el paciente se encuentra en narcóticos vía intravenosa, subcutánea, o la columna vertebral (intratecal, epidural), (por ejemplo, el sulfato de morfina, hidromorfona, citrato de fentanyl). Page 35 of 124

36 FIRAZYR Firazyr SubQ 30 mg/3ml vial 18 años o más Prescrito por, o en consulta con un alergista/inmunólogo o un especialista en el tratamiento de HAE o condiciones relacionadas. Page 36 of 124

37 FORTEO Forteo SubQ 600 mcg/2.4ml 18 años o más Endocrinólogos, Reumatólogos, Ortopedas, Ginecólogos La autorización será por, a menos que se especifique otra Forteo puede ser aprobado para las indicaciones de osteoporosis cubiertos si el paciente ha tratado y fallado a dos bisfosfonatos (por ejemplo, alendronato, ibandronato,) o si el paciente tiene insuficiencia renal grave (por ejemplo, depuración de creatinina inferior 30 ml/min) o enfermedad renal crónica, o si el paciente tiene múltiples fracturas vertebrales en el marco de vértebras T-score inferior a -2,5. Page 37 of 124

38 GILENYA Gilenya Oral Cap 0.5 mg 18 años o más Neurólogo o un especialista en esclerosis múltiple Page 38 of 124

39 GLEEVEC Gleevec Oral Tab 100 mg, 400 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluídas por Parte D Diagnóstico para el cual Gleevec se está utilizando. Para las indicaciones de LMC y LLA, el cromosoma Filadelfia el estado de (Ph) de la leucemia debe ser reportado. Nuevos pacientes con LMC que sea Ph-positivo pueden recibir la autorización de Gleevec. 2 años o más Hematólogo, Oncólogo Para LMC, Paciente nuevo debe tener Ph positivo LMC para la aprobación de Gleevec. Para ALL, nuevo paciente debe tener Ph positivo para la aprobación de Gleevec. Page 39 of 124

40 HORMONAS DE CRECIMIENTO Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS Humatrope INJ 5 mg, 6 mg,12 mg, 24 mg Norditropin FlexPro 10 mg/1.5ml, 15 mg/1.5ml, 5 mg/1.5ml, 30 mg/3ml Niños con deficiencia adquirida de GH. Pruebas documentadas de estimulación de GH con una prueba (levodopa, hipoglucemia inducida por insulina, arginina, clonidina, o glucagón) deficiencia definida que muestre una disminución de la respuesta sérica de GH a pruebas de estimulación de menos de 10 ng/ml y una altura base menos que el tercer percentil para el sexo y la edad y la velocidad de pre tratamiento de altura en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en niño mayor o igual a 3 años de menos de 4 cm/año o un niño de cualquier edad cuya velocidad de crecimiento es menor que el décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos. Niño que ha sufrido radiación del cerebro no tiene que cumplir con los criterios de referencia. Para el hipopituitarismo congenital no tiene que cumplir con los criterios de altura o la velocidad de crecimiento. Niño que ha tenido una hipofisectomía no tiene que cumplir con ningún criterio. Estatura corta deficiente, no relacionado a GH (baja talla idiopática) en niños con epífisis abiertas. 6 meses de prueba: línea de base a menos de tercer percentil (es decir, más de 2 SD por debajo de la medida para el sexo y la edad y la velocidad de crecimiento antes del tratamiento en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en el niño mayor o igual a 3 años de menos de altura 4 cm/año ó un niño de cualquier edad la velocidad de crecimiento inferior al décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos y endocrinólogo pediátrico debe certificar que el niño tiene una enfermedad para la que GH es eficaz (o, posiblemente, estará vigente durante la prueba inicial de la terapia) y endocrinólogo pediátrico debe certificar que en base a la edad ósea de rayos X, la altura adulta pronosticada es inferior al tercer percentil. La prueba de 6 meses de GH es establecer que la condición del niño responde al tratamiento con GH. Autorización para la continuación de la terapia se basa en una adecuada respuesta clínica definida como una tasa anualizada de crecimiento que se duplica en comparación con el año anterior. Endocrinólogo o Nefrólogo Síndrome del Intestino: 4 semanas Deficiencia de baja estatura no relacionada a GH: 6 meses Adultos VIH- wasting : 24 semanas Fallo VIH: 12 semanas Page 40 of 124

41 Adulto con deficiencia de GH (inicio) y comienzo en edad adulta (GH sola o múltiples deficiencias hormonales / dz hipopituitarismo de la hipófisis, hipotálamo dz, cirugía, tratamiento de radiación craneal, tratamiento de tumor, lesión cerebral traumática o hemorragia subaracnoidea o durante la infancia y la respuesta negativa a una prueba de estimulación con GH (tolerancia a la insulina [de menos de 5 mcg / L], o glucagón [máximas de menos de 3 mcg / L]) [GHRH más arginina puede ser utilizado si está disponible], adolescentes en transición de somatropina 1 mes antes de volver, o tres o más deficiencias de la hormona hipofisaria (TSH, ACTH, LH / FSH, o AVP) y niveles séricos de IGF-1 84 microg / L o menos con el ECB Esoterix RIA o de edad / sexo niveles séricos ajustados de IGF-1 SDS por debajo de los 2,5 percentila. Turners, tratamiento inicial, las mujeres, y que tienen corta estatura. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. SHOX, iniciar, epífisis abiertas. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en la mayoría de los últimos años y epifisis abierta. CRI, inicio aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en años más recientes y epífisis abiertas. Síndrome de Prader-Willi, inicio de tratamiento, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en años más recientes y las epífisis open.sga / retardo de crecimiento intrauterino, tratamiento inicial, SGA, y no basta la recuperación del crecimiento antes de los 4 años Y los 2 a los 8 años, si es mayor de 8 años, aprobar un tratamiento por año si se encuentra en etapa prepuberal, y HT de referencia es inferior al 3 por ciento para el género / edad. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el más reciente, si de entre 2 y 8 años, o por tres o más cm / año si es mayor de 8 años y está en etapa prepubertal. Síndrome de Noonan, tratamiento inicial, altura de referencia a menos de tres por ciento. HIV con o pérdida de la caquexia, VIH-positivo y tener una de las siguientes, la pérdida de peso no intencional documentado de mayor o igual al 10% desde el inicio o en peso inferior al 90% del límite inferior de peso corporal ideal o un BMI menor o igual a 20 kg/m2 y es capaz de consumir o ser alimentado a través de la alimentación parenteral o enteral 75% o más de energía de mantenimiento. Requisitos basados en el peso corporal actual y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar GH Continuidad de tratamiento y continuará a lo largo de antirretrovirales. Repita de 12 o 24 semanas de cursos de GH puede ser autorizada después de los primeros 12 o 24 semanas de curso de GH para la infección VIH con pérdida o caquexia siempre que estén fuera de GH por lo menos durante 1 mes y cumplir con todos los anteriores criterios anteriores de HIV. HIV- Asociado a dificultad para consumir o ser alimentado a través de la alimentación parenteral o enteral 75% o más de las necesidades energéticas de mantenimiento basado en el peso corporal actual y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar GH tratamiento y continuara terapia retroviral. SBS evaluar a pacientes caso por caso por más de un curso de 4 semanas por año. Page 41 of 124

42 HALAVEN Halaven IV 1 mg/2ml solution 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 42 of 124

43 HEPSERA Hepsera Oral Tab10 mg 12 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 43 of 124

44 HEXALEN Hexalen Oral Cap 50 mg BSA 18 años o más Oncólogo Page 44 of 124

45 INCIVEK Incivek Oral Tab 375 mg Adultos Debe ser prescrito ó en consulta con un Gastroenterólogo ó un médico especialista en enfermedades infecciosas 3 meses Debe ser prescrito en combinación con peg-interferon alfa y ribavirin. Page 45 of 124

46 INCRELEX Increlex SubQ 40 mg/4ml vial Peso 2-18 años Endocrinólogo Page 46 of 124

47 INTERFERON ALFACON-1 Infergen Inj 15 mcg/0.5ml 18 años o más Gastroenterólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas Page 47 of 124

48 INTERFERON BETA-1A Avonex IM KIT 30 mcg Avonex Prefilled IM KIT 30 mcg/0.5ml Utilización concurrente de interferón beta -1a (intramuscular) con interferón beta-1 (subcutáneo) (Rebif y Avonex), interferón beta 1-b (Betaseron) o glatiramer acetate (Copaxone) no es recomendado. MRI 18 años o más Neurólogo o un especialista en Esclerosis Múltiple Page 48 of 124

49 INTERFERON BETA-1B Betaseron SubQ 0.3 mg Utilización concurrente con interferon beta-1b con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o glatiramer acetate (Copaxone) MRI 18 años o más Neurólogo o un especialista en Esclerosis Múltiple Page 49 of 124

50 INTRON A Intron-A 6,000,000 unit/ml & 10,000,000 unit/ml 1. Hepatitis B crónica: 1 año o más 2. Hepatitis C crónica: 3 años o más 3. Otros Diagnósticos: 18 años o más Gastroenterólogo, Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 50 of 124

51 JAKAFI Jakafi Oral Tab 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Page 51 of 124

52 KUVAN Kuvan Oral Tab100 mg Peso 4 años o más Endocrinólogo, Hepatólogo Page 52 of 124

53 LETAIRIS / TRACLEER Letairis Oral Tab 5 mg & 10 mg Tracleer Oral Tab 62.5 mg & 125 mg Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar, para los pacientes que actualmente no están utilizando Letairis o Tracleer deben haber pasado por (cateterización del corazón- lado derecho) para confirmar el diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar (PAH, por sus siglas en inglés) para garantizar una evaluación médica apropiada. Para la indicación aprobada por la FDA de hipertensión arterial pulmonar, los pacientes que reciben Letairis o Tracleer pueden continuar el tratamiento si tienen un diagnóstico de PAH. 18 años o más Para el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar, Letairis o Tracleer deben ser recetados por o en consulta con un Cardiólogo o Pneumólogo, a menos que el médico indique otra Page 53 of 124

54 LEUKOTRIENOS Zyflo Oral tab 600 mg Zyflo CR Oral Extended Release 12 HR 600 mg Para asma, requiere el uso concomitante de esteroides inhalados para su aprobación. Para la rinitis alérgica, requiere el uso de esteroides nasales para su aprobación. Page 54 of 124

55 MEDICAMENTOS LHRH Eligard Kit SubQ 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2ml Lupron Depot Kit 3.75 mg, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Lupron Depot-Ped Kit mg, 15 mg Trelstar Depot Mixject 3.75 mg Trelstar LA Mixject mg Ginecólogo, Urólogo, Oncólogo, Endocrinólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 55 of 124

56 LIDODERM Lidoderm Patch 5%. Neuralgia post-herpética 18 años o más La autorización será por, a menos que se especifique otra Page 56 of 124

57 LOTRONEX Lotronex Oral Tab 0.5 mg & 1 mg Pacientes tomando fluvoxamine de forma concomitante 18 años o más Gastroenterólogo 12 semanas Page 57 of 124

58 LOVAZA Lovaza Oral Cap1 gm Niveles de triglicéridos de 500 mg/dl o más 18 años o más Dosis diaria máxima: 4 gramos una vez al día o en dos dosis divididas Page 58 of 124

59 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Enoxaparin sodium SubQ 30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml, 100 mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml, 300 mg/3ml Fondaparinux sodium SubQ 2.5 mg/0.5ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml, 10 mg/0.8ml 18 años o más Cirujano, Cardiólogo o especialista en enfermedades periferovasculares 1. Arixtra: 5-9 dias 2. Enoxaparin: 30 dias (de acuerdo a las cantidades límites aprobadas en formulario) Para Arixtra (profilaxis DVT), aprobar si trató y falló terapia con enoxaparin en: 1. Pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera, incluyendo profilaxis extendida 2. Pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera 3. Pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de rodilla 4. Pacientes sometidos a cirugía abdominal los cuales están a riesgo de complicaciones tromboembólicas Page 59 of 124

60 LYRICA Lyrica Oral Cap 25 mg, 50 mg, 75mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg, 300 mg Lyrica Oral Sol 20 mg/ml 18 años o más Afiliados con medicamentos para convulsiones son excluídos del requisito de preautorización. Page 60 of 124

61 MATULANE Matulane Oral Cap 50 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 61 of 124

62 MEPRON Mepron Oral Susp 750 mg/5ml Especialista en Enfermedades Infecciosas Page 62 of 124

63 NEULASTA Neulasta SubQ 6 mg/0.6ml Hematólogo, Oncólogo Un regimen por ciclo de quimioterapia Pacientes con malignidad no mieloide recibiendo medicamentos anti-cancer mielosupresores esta asociado con una incidencia clínicamente significativa de neutropenia febril. Page 63 of 124

64 NEUPOGEN Neupogen Inj 300 mcg/0.5ml, 480 mcg/0.8ml, 480 mcg/1.6ml CBC y conteo de plaquetas Hematólogo, Oncólogo La autorización se otorgará por 4 meses por preautorización dependiendo del diagnóstico, para evaluar resultados de laboratorio Page 64 of 124

65 NEXAVAR Nexavar Oral Tab 200 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 65 of 124

66 ORENCIA Orencia IV 250 mg vial PPD (-) Artritis Reumatoidea: adultos Reumatólogo Determinación de Parte B versus Parte D será realizada al momento de la revisión de la preautorización de acuerdo a las guías de CMS para establecer si el medicamento prescrito será utilizado incidencialmente en oficina médica. RA en adultos, aprobar si el paciente ha tratado un DMARD (de marca comercial o genérico, oral o inyectable) por al menos 2 meses, [esto incluye pacientes que han tratado otros DMARDs biológicos por al menos 2 meses]; o aprobar si el paciente está recibiendo de forma concurrente methotrexate (MTX). Arthritis Juvenile Idiopática (JIA, por sus siglas en inglés) [o JRA], curso poliarticular, aprobar si el paciente ha tratado MTX o será comenzado en abatacept concurrentemente con MTX. JIA/JRA, se podrá aprobar sin tratar MTX si el paciente tiene alguna contraindicación absoluta a MTX. Page 66 of 124

67 ORFADIN Orfadin Oral Cap 2 mg, 5 mg, 10 mg Peso Nefrólogo, Gastroenterólogo, Hematólogo Page 67 of 124

68 OTROS MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS Aralast IV NP 400 mg Aralast: Pacientes con enfermedad pulmonar, en los cuales la deficiencia congénita de alpha 1-PI no ha sido establecida Page 68 of 124

69 OXSORALEN-ULTRA Oxsoralen Ultra Oral Cap 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo-Oncólogo. Page 69 of 124

70 PANRETIN Panretin 0.1 % Externo 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 70 of 124

71 MEDICAMENTOS B VS D Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Adagen 250 unit/ml IM vial Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II Soln IV 7%, 8.5%, 10%, 15%; Aminosyn II/Electrolytes IV 3.5%, 8.5% Aminosyn/Electrolytes IV 8.5%; Aminosyn-HBC Soln IV 7%; Aminosyn-PF Soln IV 10%; Aminosyn- PF Soln IV 7% Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium IV Soln 3 (2-1) gm & 15 (10-5) gm Apokyn 10 mg/ml SubQ vial Atgam IV Inj 50 mg/ml vial Avastin IV Soln 100 mg/4ml vial Azasan Oral Tab 75 & 100 mg Azathioprine Oral Tab 50 mg Benlysta 120 mg IV vial Boniva 3 mg/3ml IV Botox 100 unit Inj vial Calcitriol Oral Cap 0.25 mcg & 0.5 mcg; Calcitriol IV Soln 1 mcg/ml; Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml Cancidas IV Soln 50 mg & 70 mg Cefoxitin Sodium IV Soln 1 gm & 2 gm Ceftriaxone Sodium IV Soln 250 mg & 500 mg Cefuroxime Sodium Inj Soln 750 mg & 1.5 gm CellCept Oral Susp 200 mg/ml Chloramphenicol Sod Succinate IV Soln 1 gm Cimetidine HCl Inj Soln 150 mg/ml Clindamycin Phosphate IV Soln 600 mg/4ml Colistimethate Sodium Inj Soln 150 mg Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg & 50 mg Cyclosporine Oral Cap 25 mg & 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Cap 25mg, 50 mg, 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Soln 50 mg/ml & 100 mg/ml; Cyclosporine IV Soln 50 mg/ml Desmopressin Acetate Inj Soln 4 mcg/ml Dextrose IV Soln 5% & 10%, %, %, 5-0.2%, %, %, % Dronabinol Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg Duramorph Inj Soln 0.5 mg/ml & 1 mg/ml Elitek IV Soln 1.5 mg Emend Oral Cap 40 mg, 80 mg, 125 mg; Emend Oral Cap 80 & 125 mg Eraxis IV Soln 100 mg Faslodex IM Soln 250 mg/5ml Fluconazole in Dextrose IV Soln 400 mg/200ml Fomepizole IV Soln 1 gm/ml Fosphenytoin Sodium Inj Soln 100 mg pe/2ml Gamastan S/D IM Inj Gammaplex IV Soln 10 gm/200ml Page 71 of 124

72 Gamunex-C Inj Soln 1 gm/10ml Ganciclovir Sodium IV Soln 500 mg Gengraf Oral Cap 25 mg & 100 mg; Gengraf Oral Soln 100 mg/ml Granisetron HCl Oral Tab 1 mg Heparin (Porcine) in D5W IV Soln 40-5 unit/ml%; Heparin (Porcine) in NaCl Inj Soln unit/ml%, unit/ml%, unit/ml%; Heparin Sodium (Porcine) Inj Soln 1000 unit/ml, 5000 unit/ml, unit/ml, unit/ml Intralipid IV Emulsion 30 % Isolyte-M in D5W IV Soln Lactated Ringers Irrigation Soln, Leukine Inj Soln 500 mcg/ml; Leukine IV Soln 250 mcg Levocarnitine Oral Soln 1 gm/10ml; Levocarnitine Oral Tab 330 mg Liposyn III IV Emulsion 10% & 20% Mesna IV Soln 100 mg/ml Methotrexate Sodium (PF) Inj Soln 25 mg/ml; Methotrexate Sodium Inj Soln 1 gm; Methotrexate Oral Tab 2.5 mg Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Mycamine IV Soln 50 mg & 100 mg Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml Neumega SubQ Soln 5 mg Nulojix IV soln 250 mg Octreotide Acetate Inj Sol 50 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Pamidronate Disodium IV Soln 30 mg/10ml & 90 mg/10ml Pantoprazole Sodium IV Soln 40 mg Pentam IV Soln 300 mg Prograf Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Proleukin IV Soln unit Prolia SubQ 60 mg/ml Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln 150 mg/6ml Rapamune Oral Soln 1 mg/ml; Rapamune Oral Tab 0.5 mg, 1 mg, 2 mg oral Reclast IV Soln 5 mg/100ml Remicade IV Soln 100 mg Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc 10 mg/ml Sandostatin LAR Depot IM KIT 10 mg, 20 mg, 30 mg Somatuline Depot SubQ Soln 60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml, 120 mg/0.5ml Stelara SubQ Soln 45 mg/0.5ml & 90 mg/ml Synercid IV Soln mg Tacrolimus Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Tobi Neb Soln 300 mg/5ml Tobramycin Sulfate IV Soln 10 mg/ml & 80 mg/2ml Tysabri IV Conc 300 mg/15ml Vancomycin HCl IV Soln 1000 mg Xgeva SubQ Soln 120 mg/1.7ml Page 72 of 124

73 Zoledronic Acid IV Conc 4 mg/5ml, Zoledronic Acid IV 5 mg/100ml Zometa IV Conc 4 mg/5ml Zortress Oral Tab 0.25 mg, 0.75 mg, 5 mg Estas drogas podrán ser cubiertas bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación de cubierta, puede requerirse que se someta información que describa el uso y el escenario de administración. N/A Page 73 of 124

74 INTERFERONES PEGYLADOS Pegasys ProClick SubQ Soln 135 mcg/0.5ml Pegasys SubQ Soln 180 mcg/0.5ml Pegasys SubQ Soln 180 mcg/ml Terapia de mantenimiento Genotipo viral Titulos virales: después de 12 y 24 semanas 5 años o más Especialista en Enfermedades Infecciosas, Gastroenterólogo, Hepatólogo, o médico especialista en transplante 48 semanas Page 74 of 124

75 INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA-5 PARA PAH Adcirca Oral Tab 20 mg Sildenafil Citrate Oral Tab 20 mg 1. Uso para disfuncion erectil 2. Pacientes que utilizan nitratos Ecocardiograma Cardiólogo o Pnemólogo Aprobar Letairis si el paciente ha tratado y fallado sildenafil (Revatio) Page 75 of 124

76 PRADAXA Pradaxa Oral Cap 75 mg & 150 mg 18 años o más Autorizar el uso de Pradaxa si el paciente ha tratado y fallado a warfarin Page 76 of 124

77 PROMACTA Promacta Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg. Trombocitopenia debido a cirossis relacionada al virus de hepatitis C (VHC). Causa de trombocitopenia 18 años o más Tratamiento de trombocitopenia inmune crónica debido a trombocitopéia púrpura (idiopática) (ITP), aprobar si es prescrito, o después de consultar con un hematólogo. El tratamiento de la trombocitopenia debido a la cirrosis relacionada con el VHC, aprobar si es prescrito, o después de consultar con, ya sea a un gastroenterólogo, hepatólogo o un médico especializado en enfermedades infecciosas. Para el tratamiento de trombocitopenia debida a la cirrosis relacionada al VHC, aprobar para permitir la iniciación de la terapia antiviral. Page 77 of 124

78 PROVIGIL Modafinil Oral Tab 100 mg & 200 mg Page 78 of 124

79 QUETIAPINE Quetiapine Fumarate Oral Tab 25 mg & 50 mg 10 años o más Psiquiatra Page 79 of 124

80 RANEXA Ranexa Oral Tab Extended Release 12 HR 500 mg & 1000 mg Uso concurrente de inductores de CYP3A e inhibidores fuertes de CYP3A Cardiólogo Page 80 of 124

81 RELISTOR Relistor SubQ KIT 12 mg/0.6ml 3 meses. Si el paciente require despachos adicionales, el caso sera reevaluado. Page 81 of 124

82 REMODULIN Remodulin Inj Soln 1 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar, pacientes los cuales actualmente no están en tratamiento con Remodulin deben haber tenido cateterización del corazón-lado derecho para confirmar el diagnóstico y garantizar una evaluación médica apropiada. Para la indicación aprobada por la FDA de hipertensión arterial pulmonar, los pacientes que reciben Remodulin pueden continuar la terapia si tienen un diagnóstico de la PAH. 18 años o más Para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, Remodulin deben ser recetados por o en consulta con un cardiólogo o pneumólogo. Page 82 of 124

83 REVLIMID Revlimid Oral Cap 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 83 of 124

84 RIBAVIRIN RibaPak Oral Tab 400 mg & 600 mg Ribasphere Oral Cap 200 mg; Ribasphere Oral Tab 200 mg, 400 mg, 600 mg; Ribasphere Oral Tab 400 mg & 600 mg; Ribavirin Oral Cap 200 mg; Ribavirin Oral Tab 200mg Inicio de terapia: debe cumplir con el criterio de preautorización de Peginterferon alpha y tener una autorización concurrente. Para continuidad de terapia debe cumplir con historial de adherencia al régimen prescrito. 2 años de edad o mayor Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 84 of 124

85 RILUTEK Rilutek Oral Tab 50 mg Riluzole Oral Tab 50 mg 18 años o más Neurólogo Page 85 of 124

86 SABRIL Sabril Oral Packet 500 mg Sabril Oral Tab 500 mg Neurólogo Page 86 of 124

87 SAVELLA Savella Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Savella Titration Pack 12.5 mg & 25mg & 50 mg Page 87 of 124

88 SEREVENT Serevent Diskus Aerosol Powder 50 mcg/dose 4 años o más Debido a los riesgos, el uso de Serevent Diskus está contraindicado para tratar asma sin el uso concurrente de medicamentos de control de asma de larga duración, tales como corticosteroides inhalados. El uso de Serevent Diskus solo es una terapia adicional para pacientes con asma quienes están actualmente utilizando medicamentos de larga duración para tratar el asma tales como corticosteroides inhalados, pero que están inadecuadamente controlados. No usar Serevent Diskus para pacientes cuya asma es adecuadamente controlada con dosis bajas o medianas de corticosteroides inhalados. Page 88 of 124

89 SOLARAZE Solaraze Transdermal 3 % 18 años o más Dermatólogo, Oncólogo Autorización será por a menos que el médico indique otra Page 89 of 124

90 SOMAVERT Somavert SubQ Soln 10 mg, 15 mg, 20 mg Endocrinólogo Pacientes con respuesta inadecuada a cirugía y/o radioterapia y/u otras terapias médicas, o en pacientes que estas terapias no sean apropiadas. La meta del tratamiento es normalizar niveles de factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-I, por sus siglas en inglés). Page 90 of 124

91 SPRYCEL Sprycel Oral Tab 20 mg, 50 mg, 70 mg, 80 mg, 100 mg, 140 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluídas por Parte D Diagnóstico para el cual Sprycel está siendo utilizado. Para indicación de LMC, debe ser reportado resultado de cromosoma Filadelfia (Ph) y estado de la leucemia. Pacientes nuevos con LMC Ph-el cual es positivo puede recibir la autorización de Sprycel. 18 años o más Hematólogo, oncólogo Para CML: paciente nuevo debe tener CML Ph positivo para la aprobación de Sprycel Para todos: paciente nuevo paciente debe tener resultado de Ph positivo para la aprobación de Sprycel Page 91 of 124

92 STRATTERA Strattera Oral Cap 10 MG, 18 mg, 25mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg Fallo terapéutico a productos de metilfenidato, ya sea liberación inmediata o extendida (Ej. Ritalin, Ritalin SR, Metadate CD, Metadate ER, Methylin ER, Concerta) o Focalin; o anfetamina (Adderall/Adderall XR, Dexedrine, Desoxyn); o pemoline (raramente utilizado por su toxicidad hepática); o paciente con historial de abuso de drogas estimulantes o alguna otra sustancia. Page 92 of 124

93 SUTENT Sutent Oral Cap 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 18 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 93 of 124

94 SYLATRON Sylatron SubQ KIT 296 mcg, 444 mcg, 888 mcg Para Hepatitis C: se require genotipo Hepatitis C: 3 años o más Melanoma: 18 años o más Hematólogo- Oncólogo, Gastroenterólogo, o medico especialista en Enfermedades Infecciosas Melanoma Maligno: Hepatitis C: 48 semanas for Hepatitis C Hepatitis C genotipos 2 y 3: 24 semanas Page 94 of 124

95 SYMLIN SymlinPen 120 SubQ Soln 2700 mcg/2.7ml SymlinPen 60 SubQ Soln 1500 mcg/1.5ml Resultados de Prueba HbA1C 18 años o más Aprobar si el paciente cumple todos los siguientes criterios: está actualmente utilizando insulina a la hora de la comida, tiene una HbA1c menor o igual a 9%, ha fallado en alcanzar un control adecuado de niveles de glucosa a pesar de que se ha individualizado su tratamiento de insulina, tiene adherencia a la terapia de insulina actual. Page 95 of 124

96 SYNAREL Synarel Nasal Soln 2 mg/ml Ginecólogo, Endocrinólogo 6 meses Page 96 of 124

97 TARCEVA Tarceva Oral Tab 25 mg, 100 mg, 150 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 97 of 124

98 TARGRETIN Targretin 1 % external Targretin Oral Cap 75 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 98 of 124

99 TASIGNA Tasigna Oral Cap 150 mg, 200 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluídas por Parte D Diagnóstico para el cual Tasigna está siendo utilizado. Para indicación de CML, debe ser reportado resultado de cromosoma Filadelfia (Ph) y estado de la leucemia. Paciente nuevo con CML Ph-que es positivo puede recibir la autorización de Tasigna. 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Para CML, Paciente nuevo debe tener CML Ph positivo para la aprobación de Tasigna. Page 99 of 124

100 TASMAR Tasmar Oral Tab 100 mg Resultado de prueba LFT 18 años o más Neurólogo Page 100 of 124

101 TAZORAC Tazorac External 0.05 %, 0.1 % Dermatólogo Acné vulgaris. Aprobar luego de ensayo con al menos algún otro producto retinoide (Ej. Tretinoin en crema/gel/solución/microgel (Avita, Retin-A Micro y/o genéricos), adapalane (Differin). Tretinoin ha sido el producto de calidad con el que se realizan comparaciones de productos nuevos. De acuerdo con la experiencia clínica, el potencial de irritabilidad del tazarotene gel es similar o mayor al de tretinoin tópico y todos los retinoides tópicos reducen efectivamente la cantidad de comedones y lesiones inflamatorias en un por ciento Tratamientos algorítmicos y declaraciones de consenso no diferencian el retinoide tópico, más bien hacen referencia a ello como una categoría terapéutica. Page 101 of 124

102 THALOMID Thalomid Oral Cap 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200mg 12 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 102 of 124

103 TRETINOIN Adapalene External 0.1 %, Adapalene External Cream Tretinoin External Cream %, 0.01 %, 0.05 %, 0.1 % 1. Manchas en la piel, estrías, cicatrices por acné, elastosis solar, arrugas de la piel, lengua geográfica, queratosis seborreica, foliculitis, dermatitis, nevi displásica, melasma/colasma, alopecia androgénica, alopecia areata 2. Envejecimiento prematuro y tratamiento por foto envejecimiento y/o foto daño de la piel (Ej. lentigos, aspereza de la piel, hiperpigmentación moteada o manchas de la piel) 3. Hiperpigmentación (post-inflamatoria) causada por foliculitis, acné y/o eczema 4. Papilomatosis confluente y reticulada 5. Enfermedad de Dowling-Degos: Reporte de una serie de casos, demostró inefectividad del tretinoin tópico en estos casos 6. Milio. Solo un reporte de casos demostró efectividad del tretinoin en el tratamiento de milios. 7. Necrobiosis lipoidica diabeticorum, colagenosis perforativa 8. Soriasis, sclerosis sistémica, queratosis pilaris, hiperplasia sebácea, quiste sebáceo 9. Cáncer de la piel (melanoma, carcinoma celular basal) Page 103 of 124

104 TYGACIL Tygacil IV Soln 50 mg 8 años o más Especialista en Enfermedades Infecciosas, Dermatólogo, Pneumólogo, Gastroenterólogo 14 días Page 104 of 124

105 TYKERB Tykerb Oral Tab 250 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluídas por Parte D Diagnóstico para el que Tykerb se está utilizando. Para la indicación de cáncer de mama, el estado de HER2 debe ser reportado. Paciente nuevo con cáncer de mama que es positivo para HER2 pueden recibir autorización para Tykerb. 18 años o más Oncólogo Para el cáncer de seno, paciente nuevo debe tener HER2-positivo en cáncer de mama para la aprobación de Tykerb. Page 105 of 124

106 TYZEKA Tyzeka Oral Tab 600 mg 16 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 106 of 124

107 VELCADE Velcade IV Soln 3.5 mg 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Page 107 of 124

108 VICTRELIS Victrelis Oral Cap 200 mg Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. En adición pacientes con el virus de hepatitis B crónico (HBV) por sus siglas en inglés, Co-infeccion genotipo Titulos HCV RNA: Pacientes sin tratamiento previo con mono-infección crónica de HCV-1 sin cirrosis y pacientes en re-tratamiento con mono infección crónica de HCV-1 que hayan sido tratados prseviamente con interferon / peginterferon alfa sin cirrosis, requiere una reducción en HCV RNA mayor o igual a 1 log10 al alcanzar la 4 semana de tratamiento, si al llegar a la semana 12 de tratamiento el HCV RNA es menor que 100, añadir 12 semanas de tratamiento, si el HCV RNA es mayor o igual a 100 no se añadirá tratamiento. En pacientes con 24 semanas de tratamiento con respuesta temprana con un HCV RNA (por sus siglas en ingles) indetectable, pacientes no negros y pacientes nuevos en tratamiento con mono infección HCV-1 crónica sin cirrosis= (4 semanas de tratamiento adicionales), pacientes con 24 semanas de tratamiento con respuesta temprana con un HCV RNA (por sus siglas en ingles) indetectable, pacientes no negros y pacientes con re-tratamiento con mono infección HCV-1 crónica previamente en terapia para HCV (por sus siglas en ingles) con /peginterferon alfa (12 semanas de tratamiento adicionales), pacientes con 24 semanas de tratamiento con respuesta temprana con un HCV RNA (por sus siglas en ingles) indetectable y pacientes negros= 24 semanas de tratamiento adicionales, pacientes con 24 semanas de tratamiento con respuesta dilatada con un HCV RNA (por sus siglas en ingles) indetectable y pacientes no negros=12 semanas adicionales y pacientes negros (24 semanas adicionales), pacientes con 24 semanas de tratamiento con respuesta temprana y/o dilatada con HCV RNA (por sus siglas en ingles) detectable (no se añade tiempo de tratamiento). Re-tratamiento en pacientes con mono infección HCV-1 crónica previamente tratados con interferon/peginterferon alfa sin cirrosis se requiere documentación de fallo terapéutico, pacientes con 12semanas de tratamiento con HCV 77 RNA (por sus siglas en ingles) menor de 100 (12 semanas adicionales), si el nivel de HCV RNA es igual o mayor que 100 (no se añade tiempo de terapia), pacientes con 24 semanas de tratamiento si el HCV RNA (por sus siglas en ingles) es indetectable (24 semanas de terapia adicionales), en caso de que el HCV RNA sea detectable= no se añade tiempo de tratamiento. Pobre respuesta a interferon en pacientes con mono infección crónica HCV-1 y reducción de menos de 1 log10 en HCV RNA sin cirrosis luego de 4 semanas de tratamiento. Si en la semana de tratamiento 12 el HCV RNA es menor que 100 (se añade 12 semanas de tratamiento), si el HCV RNA es igual o mayor de 100 (no se añade tiempo de terapia). Si en la semana de tratamiento 24 el HCV RNA es indetectable= añadir 24 semanas de tratamiento si el HCV RNA es detectable (no se añade tiempo de tratamiento). Mono infección crónica HCV-1 fibrosis avanzada con cirrosis compensada, en la semana 12 de tratamiento el HCV RNA es menor de 100 (añadir 12 semanas de tratamiento), si el HCV RNA es mayor o igual a 100 (no se añade tiempo de tratamiento), si en la semana de tratamiento 24 el HCV RNA es indetectable (se añade 24 semanas adicionales de tratamiento), si el HCV RNA es detectable (no se añade tiempo de tratamiento). Page 108 of 124

109 Adultos Para todas las indicaciones aprobadas por la FDA; debe ser prescrito o haber sido consultado con un gastroenterólogo o un especialista en enfermedades infecciosas. 1. Indicaciones aprobadas por FDA: aprobar para 8 semanas en las evaluaciones de semanas 12 y Otras indicaciones cubiertas: Para todas las indicaciones aprobadas por la FDA, el paciente debe haber completado o completará 4 semanas con peginterferón alfa y ribavirina antes de iniciar boceprevir y boceprevir debe ser prescrito en combinación como terapia triple de medicamentos con peginterferón alfa y ribavirina. Page 109 of 124

110 VIDAZA Vidaza Inj Susp 100 mg Resultados de pruebas SCr y LFT 18 años o más Hematólogo- Oncólogo 6 meses Page 110 of 124

111 VOTRIENT Votrient Oral Tab 200 mg 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Page 111 of 124

112 XALKORI Xalkori Oral Cap 200 mg, 250 mg Resultado posititivo de prueba ALK 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Page 112 of 124

113 XARELTO Xarelto Oral Tab 10 mg, 15 mg, 20 mg Profilaxis: Sindrome Coronario Agudo; Riesgo reciente de evento cardiovascular Resultado de CrCL 18 años o más Cardiólogo, Ortopeda, Cirujano Warfarin es considerado medicamento de primera línea para Fibrilación Atrial, No valvular Accidente Cerebrovascular, Profilaxis de Embolia, Profilaxis Sistémica. Page 113 of 124

114 XENAZINE Xenazine Oral Tab 12.5 mg, 25 mg Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Disquinesia tardía (TD). Síndrome de Tourette y los trastornos relacionados a tics. Distonia hipercinética primaria. Hemibalismo 18 años o más Para tratamiento de Vhorea asociado a la enfermedad de Hungtinton, Síndrome de Toruette o tic relacionados, distonia hipercinética primaria o hemibalismo, Xenazine debe ser prescrito por neurólogo o en consulta con neurólogo. Para TD, Xenazine debe ser prescrito por neurólogo o en consulta con neurólogo o psiquiatra. Autorización sera ofrecida por, a no ser que se especifique otra. Page 114 of 124