MCS Classicare 2011 Formulario II (Requisitos de Pre-Autorización)

Transcripción

1 Requisitos de Pre-Autorización MCS Classicare 2011 Formulario II (Requisitos de Pre-Autorización) MCS Classicare requiere que usted [o su médico] obtengan pre-autorización para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará autorización de MCS Classicare previo a que le despachen sus medicamentos. Si usted no recibe autorización, puede que MCS Classicare no cubra sus medicamentos Si conoce el nombre del medicamento que está buscando, por favor consulte el índice en la página 84 que tiene los nombres de los medicamentos listados en orden alfabético. (Page 1 of 86)

2 ACNE Acanya, adapalene, Atralin, Avita, Differin, tretinoin Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Usos cosméticos Diagnóstico Igual o mayor a 12 años de edad (Page 2 of 86)

3 ACROMEGALIA octreotide acetate, Sandostatin LAR Depot, Somatuline Depot, SOMAVERT Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico, IGF-1 y pruebas para medir la función hepática. (Page 3 of 86)

4 ADHD/NARCOLEPSY Amphetamine Salt Combo, dexmethylphenidate, dextroamphetamine, METADATE ER, Methylin, Methylin ER, methylphenidate, Provigil, Xyrem Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico, estudios del sueño (narcolepsia) De 3 años en adelante (anfetaminas) y de 6 años en adelante (metilfenidatos, strattera) (Page 4 of 86)

5 AGENTES HORMONALES leuprolide, Lupron Depot, Lupron Depot (3 Month), Lupron Depot (4 Month), Lupron Depot (6 Month), Lupron Depot-Ped, Synarel, Trelstar Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Información Médica requerida Diagnóstico Ginecólogo o endocrinólogo u oncólogo (Page 5 of 86)

6 ALFA-INTERFERONES PEGYLATED Infergen, Pegasys Convenience Pack, PegIntron, PegIntron Redipen Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico de Hepatitis B o C. Carga viral, niveles de ALT/AST levels, INR, Hgb, WBC, neutrofilos, conteo de plaquetas en los últimos 30 días. HCV genotipo, prueba de antigen HBV. Mayor o igual a 3 años Inicial 16 semanas, Re-aprobación 6 meses (Page 6 of 86)

7 ALZHEIMER Aricept, Aricept ODT, Exelon, donepezil, galantamine, Namenda, Namenda Titration Pak, rivastigmine Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Información Médica requerida Diagnostico, Folstein Mini-Mental Status Exam Edad aprobada por el FDA 12 meses (Page 7 of 86)

8 AMPYRA Ampyra Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Información Médica requerida 1) Diagnóstico de esclerosis múltiple. 2) Paciente con dificultad para caminar, pero aun retiene motilidad. 3) Paciente estuvo en terapia física por un periodo de 3-6 meses, pero la misma no tuvo éxito o el paciente no puede participar de actividad física. Tratamiento inicial, 6 meses; Continuación de terapia, (Page 8 of 86)

9 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CORTA DURACIÓN fentanyl citrate Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Información Médica requerida Diagnostico de dolor repentino en pacientes de cáncer, en pacientes que ya reciben y están tolerantes a terapia con opioides de larga duración debido a dolor de cáncer persistente. Contraindicado en pacientes no tolerantes a opioides y manejo agudo o dolor posoperativo incluyendo dolor de cabeza/migraña Igual o mayor a 16 años de edad (o edad aprobada por el FDA) Oncólogo (Page 9 of 86)

10 ANDRÓGENOS Androderm, AndroGel, Testim, testosterone cypionate, testosterone enanthate Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Género Femenino Diagnóstico de hipogonadismo primario o hipogonadismo hypogonadotrópico. Mayor o Igual a 12 años. (Page 10 of 86)

11 ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE CALCIO Sensipar Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Información Médica requerida Diagnóstico, nivel de calcio, ipth, PTH (Page 11 of 86)

12 ANTICOAGULANTES Arixtra, enoxaparin, fondaparinux, Lovenox Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico (Page 12 of 86)

13 ANTIFUNGALES Cancidas, ciclopirox, Eraxis(Water Diluent), itraconazole, Sporanox, terbinafine, Vfend, Vfend IV Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Hipersensitividad al medicamento Diagnóstico de infección fungal (onicomicosis, tópica o sistémica), preparación KOH, cultivo o biopsia de la una y pruebas de función hepática (Page 13 of 86)

14 ANTINEOPLÁSICOS Afinitor, Gleevec, IRESSA, Ixempra, Nexavar, Sutent, Tarceva, Tasigna, Tykerb, Votrient Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico Edad aprobada por FDA Hematólogo u oncólogo (Page 14 of 86)

15 ARTRITIS REUMATOIDE Enbrel, Humira, Humira Crohn's Dis Start Pck, Kineret Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Paciente severamente inmunocomprometido (e.g. malignidad activa). Diagnóstico de Artritis reumatoide moderada-severa (RA) o psoriasis. Edad Aprobada por el FDA para el producto en especifico Reumatólogo o Dermatólogo (Page 15 of 86)

16 APOKYN APOKYN Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico de enfermedad de Parkinson avanzada. Contraindicado el uso concurrente de apomorfina con antagonistas de la clase 5HT (e.g. ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron y alosetron). Igual o mayor a 18años de edad (Page 16 of 86)

17 ARZERRA Arzerra Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico Edad aprobada por FDA Hematólogo u oncólogo (Page 17 of 86)

18 Cayston Cayston Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare All Diagnóstico de fibrosis Cistica, documentación de infección con Pseudomonas aeruginosa, y el paciente recibe tratamiento con un broncodilatador. Igual o mayor a 7 años de edad (o Edad aprobada por el FDA) 6 meses (Page 18 of 86)

19 CHANTIX Chantix Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico, medicamentos utilizados y que hayan fallado, terapia en combinación, paciente debe estar registrado en un programa de cesación de fumar. Tratamiento inicial, 3 meses (Page 19 of 86)

20 CIMZIA Cimzia, Cimzia Polvo para Reconstitución Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D. Diagnóstico Igual o mayor a 18 años de edad (o Edad aprobada por el FDA) (Page 20 of 86)

21 CINRYZE Cinryze Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D. Diagnóstico de profilaxis encontra de la ataque de angioedema en pacientes con angioedema hereditaria ( HAE). Igual o mayor a 9años de edad (o Edad aprobada por el FDA) La dosis requerida no debe exceder 2 vials (1000 units) cada 3 dias. (Page 21 of 86)

22 DARBEPOETIN ALFA Aranesp (polysorbate) Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, Hgb, Hct, GFR, creatinina sérica, Panel de hierro incluyendo saturación de ferritina y nivel de ferritina medido en los últimos 30 días. Peso actual. Quimioterapia actual e historial. Documentación de uso previo de epoetina. Hasta 3 meses (Page 22 of 86)

23 DEGARELIX Firmagon Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico de Cáncer avanzado de la próstata. (Page 23 of 86)

24 EFFIENT Effient Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, peso y edad (Page 24 of 86)

25 EGRIFTA Egrifta Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Eje Hipotalámico-pituitario debido a hipofisectomía, hipopituitarismo, tumor/cirugía pituitaria, irradiación o trauma a la cabeza. Hipersensitividad a tesamorelin y/o mannitol. Malignidad activa (diagnosticada recientemente o recurrente, malignidades deben ser inactivas y completamente tratadas previo a iniciar tratamiento. Embarazo. Diagnostico de VIH y exceso de grasa abdominal secundario a lipodistrofia asociada a VIH. Aprobación inicial requiere documentación de fallo a tratamiento, intolerancia o racional clínica de cambios a estilos de vida y/o detener o modificar medicamentos para el HIV. Aprobaciones subsecuentes requieren documentación de éxito en terapia. Reducción en tejido adiposo visceral evidenciado por circunferencia de cintura o medidas de CT scan. Aprobación inicial, 6 meses. Aprobación subsecuente, 12 meses (Page 25 of 86)

26 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Avonex, Avonex Administration Pack, Betaseron, Copaxone, Extavia, Rebif, Rebif Titration Pack, TYSABRI Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, medicamentos utilizados y que hayan fallado, terapias en conjunto. Igual o mayor a 18 años de edad (o Edad aprobada por el FDA) Neurólogo 2 años (Page 26 of 86)

27 ESTEROIDES ANABÓLICOS Anadrol-50, oxandrolone Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Uso Cosmético, abuso de droga y dependencia Diagnóstico de promoción de aumento de peso luego de cirugía extensa, infecciones crónicas, o trauma severo, para contrarrestar el catabolismo de proteínas asociado con la administración prolongada de corticosteroides, o el alivio del dolor de huesos que frecuentemente acompaña la osteoporosis. (Page 27 of 86)

28 ESTIMULANTES DE FACTOR DE COLONIAS Leukine, Neulasta, Neupogen Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, CBC con diferencial, terapias concomitantes (e.g. ganciclovir, zidovudine, pegylated interferon y ribavirin). Edad Aprobada por el FDA para el producto en específico. Hematólogo u Oncologo Tratamiento inicial, 3 meses; Continuación de terapia, (Page 28 of 86)

29 EPOETIN ALFA Epogen, Procrit Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, GFR, Sr Cr, Hgb/Hct, Saturación Transferina, nivel de ferritina, peso actual, medicamentos concomitantes (e.g. zidovudine, medicamentos RA), cáncer e historial de quimioterapia. Hasta 3 meses. (Page 29 of 86)

30 EXJADE Exjade Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, Creatinina Sérica, LFTs, Ferritina. Igual o mayor a 2 años de edad (Page 30 of 86)

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32 FENOFIBRATOS Fibricor Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D. Diagnóstico, Historial de uso y fallo a tratamiento con medicamentos genéricos primero. (Page 32 of 86)

33 FORTEO Forteo Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico de enfermedad de Paget's Diagnosis of osteoporosis. T-score total de cadera y/o area espinal, peso corporal actual, historial de fracturas, bone mineral density scan, historial de uso de bifosfonatos. (Page 33 of 86)

34 Gilenya Gilenya Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnosis de Esclerosis Múltiple que Relapsa-Remite (RRMS). Fallo a tratamiento o contraindicación a uno de los siguientes medicamentos: Avonex, Betaseron, Copaxone, Extavia, Rebif Otros Criterio (Page 34 of 86)

35 Glassia Glassia Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnosis de Enfisema. El paciente tiene severas variantes genéticas de la deficiencia de proteinasa alfa-1. Otros Criterio Sujeto a Determinación de cubierta BvD (Page 35 of 86)

36 INMUNOGLOBULINAS GamaSTAN S/D, Gamunex, Hizentra Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Cubierta Parte A o B Aprobar para cualquier indicación aprobada por el FDA. (Page 36 of 86)

37 Halaven Halaven Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Aprobación Inicial requiere documentación de fallo, intolerancia o racional clínico de almenos dos regímenes de quimioterapia que incluyan una antraciclina y un taxano. Aprobaciones subsecuentes requieren documentación de tratamiento exitoso. Inicialmente hasta 3 meses, continuación de terapia Sujeto a determinación de Cubierta B vs D (Page 37 of 86)

38 HIPERTENSIÓN PULMONAR-ARTERIAL (PAH, por sus siglas en inglés) Adcirca, Letairis, Revatio, Tracleer Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Uso Actual de nitrates orgánicos, regular o intermitentemente. Diagnóstico de Disfunción eréctil. Diagnóstico de enfermedad Veno-Oclusive. Uso concomitante de Inhibidores de PDE5 o Ritonavir. Diagnostico, prueba de embarazo, Clasificación WHO. Igual o mayor a 12 años de edad Cardiólogo o Neumólogo, registrado en el programa de acceso TRACLEER (Si aplica) (Page 38 of 86)

39 HORMONAS DE CRECIMIENTO Genotropin, Genotropin Miniquick, Humatrope, Increlex, Norditropin Cartridge, Norditropin Nordiflex, Nutropin, Nutropin AQ, Saizen, Saizen click.easy Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Malignidad Activa Diagnostico de insuficiencia renal crónica o Turner Syndrome, o Prader-Willi Syndrome Pruebas genéticas (Turner Syndrome, Prader-Willi Syndrome), razón de crecimiento y altura de tablas de crecimiento, nivel endógeno de la hormona de crecimiento en la pituitaria. Pruebas que excluyen provocación de la hormona de crecimiento, edad actual del hueso, razón de crecimiento previo al tratamiento, BMI, análisis de sensibilidad glucosa/insulina (Page 39 of 86)

40 INHIBIDORES D E LA PROTEASE C HEPATITIS Incivek Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico de Hepatitis C Crónica, genotipo viral 1a o 1b, escala Child Plough, terapia concomitante con alfa peginterferon y ribaviri n Igual o mayor a 18 años de edad (Page 40 of 86)

41 INTERFERÓN Actimmune, Intron A Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Hipersensitividad a interferón alfa, diagnóstico de hepatitis autoinmune, descompensación hepática (Child-Pugh clase B y C). Valores inestables antes, o durante, tratamiento: neutrófilos, plaquetas, hemoglobina, creatinina sérica CBC, LFTs, TSH, Craga Viral HCV RNA, HepBAg, HBV DNA, CT, MRI, o biopsia. Dx otro que no sea HBV crónico: edad igual o mayor a 18 años. Para HBV: igual o mayor a. Oncólogo o gastroenterólogo Inicialmente hasta 3 meses, continuación de terapia Para Roferon-A: Dx de hairy cell leukemia o chronic myelogenous leukemia y recibir un mínimo de pre-tratamiento por desde el diagnóstico; o diagnóstico de HCV crónico. Para Intron A: Diagnóstico de hairy cell leukemia, o Dx de melanoma maligno, o Dx de linfoma folicular Non- Hodgkins, o Dx de condylomata acuminate, o Dx de sarcoma de Kaposis relacionado a SIDA, o diagnostico de HCV crónico hepatitis C virus (HCV). (Page 41 of 86)

42 ISTODAX Istodax Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Linfoma Cutáneo Primario de Células T (CTCL, por sus siglas en ingles): en Pacientes que han recibido al menos una terapia sistémica previa a aprobar el medicamento. (Page 42 of 86)

43 Jevtana Drugs Jevtana Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Paciente a recibido tratamiento previo con un régimen que contenga Taxotere (docetaxel) Y recibe tratamiento concurrente con prednisona en combinación con jevtana. Inicialmente hasta 3 meses, continuación de terapia Inicialmente hasta 3 meses, continuación de terapia (Page 43 of 86)

44 KUVAN Kuvan Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico, niveles de fenilalanina Tratamiento inicial, 3 meses (Page 44 of 86)

45 LIDODERM Lidoderm Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnostico de dolor asociado a neuralgia post-herpética Mayor o igual a 18 años Tratamiento inicial, 3 meses; Continuación de terapia, (Page 45 of 86)

46 LOTRONEX Lotronex Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Género Masculino Diagnostico de IBS donde predomina la Diarrea, Mujer, síntomas por al menos 3 meses consecutivos. Fallo a tratamiento con 2 regímenes previo a recibir Lotronex. Mayor o Igual a 18 años Debe ser prescrito en el programa de Prescripción para Lotronex (Page 46 of 86)

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48 MARINOL dronabinol Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, que no sea cáncer o HIV/SIDA. Diagnóstico, de nauseas/vómitos inducidos por quimioterapia, Fallo a Tratamiento con megestrol para estimular el apetito en pacientes con HIV, SIDA. (Page 48 of 86)

49 MEDICAMENTOS DETERMINACIÓN COBERTURA PARTE B/D acetylcysteine, albuterol sulfate, Azasan, azathioprine, Baci-IM, Brovana, budesonide, CellCept, cromolyn, cyclophosphamide, cyclosporine, cyclosporine modified, Emend, Engerix-B (PF), Gengraf, granisetron, granisetron (PF), Granisol, heparin (porcine) in D5W, heparin (porcine)-0.45% NaCl, ipratropium bromide, ipratropium-albuterol, levalbuterol HCl, mycophenolate mofetil, Myfortic, Neoral, Neumega, Novamine 15 %, ondansetron, ondansetron HCl, ondansetron HCl (PF), pamidronate, Physiolyte, Prolastin, Prolastin C, Pulmozyme, Rapamune, Recombivax HB (PF), Sandimmune, tacrolimus, Timentin, Tobi, Xopenex Estos pueden ser cubiertos bajo la Parte B o D de Medicare dependiendo las circunstancias. Puede requerirse información respecto a su uso y el escenario en el cual el medicamento va a ser utilizado para realizar la determinación. N/A N/A N/A N/A N/A (Page 49 of 86)

50 MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONDICIONES RARAS Arcalyst, Elitek Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico (Page 50 of 86)

51 MOZOBIL Mozobil All FDA-approved indications not otherwise excluded from Part D. Diagnóstico, Peso del Paciente, Tratamiento Concomitante: usar en combinación con un estimulante de la formación de colonias de granulocitos. Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) (Page 51 of 86)

52 NULOJIX Nulojix Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnostico de trasplante de riñón, evidencia de inmunidad al virus Epstein-Barr virus (prueba seropositiva), Trasplante cubierto por Medicare Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) Nefrólogo De por vida Determinación de cubierta BvD (Page 52 of 86)

53 PLAVIX Plavix Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico, historial alergia a medicamentos Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) (Page 53 of 86)

54 Pradaxa Drugs Pradaxa Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico de prevención de VTE e infarto en pacientes con fibrilación atrial. Paciente fallo a tratamiento, es intolerante o tiene contraindicación de uso a warfarina. (Page 54 of 86)

55 PROLEUKIN Proleukin Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) Hematólogo u oncólogo (Page 55 of 86)

56 Prolia Prolia Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Género Masculino Diagnóstico. Tratamiento inicial: Densidad mineral ósea (DXE o DEXA), T-Score de negativo 2.5 o menos, Y Paciente a alto riesgo de fractura (historial personal de fractura como adulto, historial de fractura osteoporótica en un pariente de primer grado, uso concomitante de costicosteroides por al menos una duración de tres meses, fumador, o peso corporal menos de 127lbs) Y fallo a tratamiento con al menos uno de los siguientes medicamentos: risendronate, alendronate, ibandronate, or raloxifene. Aprobar para continuación en terapia. Tratamiento inicial y continuación, (Page 56 of 86)

57 PROMACTA Promacta Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico no relacionado a ITP crónica, ITP Crónica con menos de 3 meses desde su diagnostico inicial. Diagnóstico de ITP crónica, conteo de plaquetas menos de 30 x 109/L. Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) Hematólogo u oncólogo, Registro en el Programa Promacta CARES Prescribing Program 6 meses (Page 57 of 86)

58 REEMPLAZO DE ENZIMAS Adagen, Aldurazyme, Ceredase, Cerezyme, ELAPRASE, Fabrazyme, Myozyme, Naglazyme Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) (Page 58 of 86)

59 REGRANEX Regranex Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Neoplasma en el lugar de aplicación Diagnóstico de ulceras neuropatícas en las extremidades bajas que se extienden al tejido neuropático o más profundo, y tienen un suplido de sangre adecuado. Igual o mayor a 16 años de edad (o edad aprobada por el FDA) (Page 59 of 86)

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61 RELISTOR Relistor Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnostico de estreñimiento inducido por el uso de opioides con una expectative de vida menor a 6 meses. El paciente no debe haber defecado por las últimas 48 horas. El paciente debe haber fallado a al menos 1 laxativo a dosis máximas. 4 meses (Page 61 of 86)

62 REMICADE Remicade Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Active or latent tuberculosis. Diagnóstico de Artritis Rehumatoide, Chron s, Ankylosing Spondylitis, Artritis Psoriática, places de Psoriasis, Colitis Ulcerativa, Pruebas de función Hepática, CBC, pruebas de tuberculina. Información en relación a terapia concomitante con inmunosupresores (e.g. methotrexate o corticosteroides). Igual o Mayor a 4 años de edad Reumatólogo, Dermatólogo u Oncólogo (Page 62 of 86)

63 REVLIMID REVLIMID Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Embarazo Diagnóstico, prueba de embarazo, Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) Registrado en el programa REVASSIST (Page 63 of 86)

64 RIBAVIRIN REBETOL, Ribasphere, ribavirin Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Embarazo o hombre con una compañera femenina que este embarazada, o evidencia de enfermedad autoinmune, o hemoglobinopatía e.g., talasemia mayor, sickle-cell anemia), y depuración de creatinina menor a 50 ml/minute. Diagnóstico de Hepatitis C, CBC, LFTs, HCV RNA viral load, CT, MRI, o biopsia, Creatinina Sérica. Para iniciar tratamiento debe cumplir con el criterio de peginterferon-alfa y tener una autorización concurrente. Para continuar con el tratamiento, debe demostrar adherencia al régimen prescrito; repetir el nivel de carga viral HCV RNA (de ser no detectable, o haber disminuido al menos 100 veces su valor - 2 log 10- del valor previo a tratamiento); repetir ALT y el mismo es normal o ha disminuido significativamente del valor pre-tratamiento; los valores de Hgb, WBC, neutrófilos, y plaquetas están en el rango normal. Si es genotipo 1, duración de tratamiento óptimo es 48 semanas. Genotipo 2 y 3 duración de tratamiento óptimo es 24 semanas Igual o mayor a 3 años de edad.. (Page 64 of 86)

65 RILUTEK Rilutek Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico de amyotrophic lateral sclerosis (ALS), LFTs Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) (Page 65 of 86)

66 RITUXAN Rituxan Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Cubierta Parte A o B Diagnóstico de Artritis Reumatoide, Linfoma Non-Hodgkins, o Leucemia Linfocítica Crónica (CLL) Igual o Mayor a 16 años de Edad. Hematólogo, Oncólogo, Reumatólogo Tratamiento inicial, 3 meses (Page 66 of 86)

67 SIMPONI Simponi Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico de Artritis Reumatoide Activa (RA) en adultos, en combinación con methotrexate; o Artritis Psoriática Activa; o Ankylosing Spondylitis Activa. Tratamiento Inicial, 6 meses, seguido por (Page 67 of 86)

68 SPRYCEL Sprycel Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) Hematólogo u oncólogo (Page 68 of 86)

69 STELARA Stelara Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D. Para el Tratamiento de Psoriasis moderada a severa en pacientes que son candidatos a fototerapia o terapia sistémica. Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA) (Page 69 of 86)

70 SYLATRON Sylatron Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico de melanoma, paciente ha sobrepasado una resección quirúrgica, incluyendo linfadenectomia, en los 84 días precedentes a esta solicitud. Oncologo De por vida. (Page 70 of 86)

71 THALOMID Thalomid Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Embarazo Diagnóstico, prueba de embarazo, registro en el programa S.T.E.P.S (System for Thalomid Education and Prescribing Safety) Igual o mayor a 12 años de edad (o edad aprobada por el FDA) (Page 71 of 86)

72 ULORIC Uloric Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico, medicamentos utilizados y que hayan fallado, alergia o reacción adversa intolerable debidamente documentada. Igual o mayor a 18 años de edad (Page 72 of 86)

73 (Page 73 of 86)

74 VANDETANIB vandetanib Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico de cáncer de la tiroide medular metastático o que no pueda ser removido Oncologo De por vida (Page 74 of 86)

75 VICTRELIS Victrelis Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico de Hepatitis C Crónica, genotipo viral 1a o 1b, escala Child Plough, terapia concomitante con alfa peginterferon y ribaviri n Igual o mayor a 18 años de edad (Page 75 of 86)

76 VPRIV VPRIV Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico de enfermedad de Gaucher Tipo I Tratamiento inicial, 6 meses; Continuación de terapia, (Page 76 of 86)

77 XARELTO Xarelto Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnosis de fibrilación atrial Diagnóstico de reemplazo de cadera o rodilla. Cantidad de tabletas dispensadas en los pasados 365 dias (Page 77 of 86)

78 XENAZINE Xenazine Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Disfunción hepática, uso concomitante de un inhibidor de MAO (Marplan, Nardil, Parnate), uso concomitante de reserpine, depresión no tratada, ideas suicidas, síndrome de prolongación del intervalo QT congénito, historial de arritmias cardiacas, infarto al miocardio reciente, enfermedad cardiaca no estable. Diagnóstico, terapia concomitante, dosis, Genotipo CYP2D6 Igual o mayor a 18 años de edad 6 meses (Page 78 of 86)

79 XOLAIR Xolair Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Cubierta Parte A o B Asma Moderada-Severa Persistente, con reactividad a aeroalérgenos, no controlada con corticosteroides inhalados. Igual o mayor a 12 años de edad (Page 79 of 86)

80 ZOMETA Zometa Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnóstico, DXA Scan anual, o reducción y/o normalización del calcio en sangre (luego de ajustar albumina). (Page 80 of 86)

81 ZORTRESS Zortress Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Diagnostico de profilaxis de rechazo de trasplante renal. Terapia concomitante. Largo de tratamiento Medicamento está sujeto a revisión de cubierta Parte B vs. D (Page 81 of 86)

82 ZYTIGA Zytiga Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare 1) Diagnosis cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. 2) Paciente recibió tratamiento previo con Taxotere (docetaxel) y Fallo al mismo. Oncólogo Inicialmente, 6 meses (Page 82 of 86)

83 ZYVOX Zyvox Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D Diagnóstico, cultivo y reporte de sensitividad que muestre infección de staphilococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) o enterococcus faecium resistente a vancomycin (VRE) o evidencia de que la terapia fue comenzada mientras en paciente estaba institucionalizado. Infectólogo Inicialmente, 1 mes (Page 83 of 86)

84 A Acanya... 2 acetylcysteine Actimmune Adagen adapalene... 2 Adcirca Afinitor albuterol sulfate Aldurazyme Amphetamine Salt Combo... 4 Ampyra... 8 Anadrol Androderm AndroGel APOKYN Aranesp (polysorbate) Arcalyst Aricept... 7 Aricept ODT... 7 Arixtra Arzerra Atralin... 2 Avita... 2 Avonex Avonex Administration Pack Azasan azathioprine B Baci-IM Betaseron Brovana budesonide C Cancidas Cayston CellCept Ceredase Índice Cerezyme Chantix ciclopirox Cimzia Cimzia Powder for Reconst Cinryze Copaxone cromolyn cyclophosphamide cyclosporine cyclosporine modified D dexmethylphenidate... 4 dextroamphetamine... 4 Differin... 2 donepezil... 7 dronabinol E Effient Egrifta ELAPRASE Elitek Emend Enbrel Engerix-B (PF) enoxaparin Epogen Eraxis(Water Diluent) Exelon... 7 Exjade Extavia F Fabrazyme Fenoglide fentanyl citrate... 9 Fibricor Firmagon fondaparinux Forteo (Page 84 of 86) G galantamine... 7 GamaSTAN S/D Gamunex Gengraf Genotropin Genotropin Miniquick Gilenya Glassia Gleevec granisetron granisetron (PF) Granisol H Halaven heparin (porcine) in D5W heparin (porcine)-0.45% NaCl Hizentra Humatrope Humira Humira Crohn's Dis Start Pck I Incivek Increlex Infergen... 6 Intron A ipratropium bromide ipratropium-albuterol IRESSA Istodax itraconazole Ixempra... 14

85 J Jevtana K Kineret Kuvan L Letairis Leukine leuprolide... 5 levalbuterol HCl Lidoderm Lotronex Lovenox Lupron Depot... 5 Lupron Depot (3 Month)... 5 Lupron Depot (4 Month)... 5 Lupron Depot (6 Month),... 5 Lupron Depot-Ped... 5 M METADATE ER... 4 Methylin... 4 Methylin ER... 4 methylphenidate... 4 Mozobil mycophenolate mofetil Myfortic Myozyme N Naglazyme Namenda... 7 Namenda Titration Pak... 7 Neoral Neulasta Neumega Neupogen Nexavar Norditropin Cartridge Norditropin Nordiflex Novamine 15 % Nulojix Nutropin Nutropin AQ O octreotide acetate... 3 ondansetron ondansetron HCl ondansetron HCl (PF) oxandrolone P pamidronate Pegasys Convenience Pack... 6 PegIntron... 6 PegIntron Redipen... 6 Physiolyte Plavix Pradaxa Procrit Prolastin Proleukin Prolia Promacta Provigil... 4 Pulmozyme R Rapamune REBETOL Rebif Rebif Titration Pack Recombivax HB (PF) Regranex Relistor Remicade Revatio REVLIMID Ribasphere ribavirin Rilutek Rituxan (Page 85 of 86) S Saizen Saizen click.easy Sandimmune Sandostatin LAR Depot... 3 Sensipar Simponi Somatuline Depot... 3 Sporanox Sprycel Stelara Sutent Sylatron Synarel... 5 T tacrolimus Tarceva Tasigna terbinafine Testim testosterone cypionate testosterone enanthate Thalomid Timentin Tobi Tracleer Trelstar... 5 tretinoin... 2 Trilipix Tykerb TYSABRI U Uloric V vandetanib Vfend Vfend IV... 13

86 Victrelis Votrient VPRIV X Xarelto Xenazine Xolair Xopenex Xyrem... 4 Z Zometa Zortress Zytiga Zyvox (Page 86 of 86)