Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por el FDA que no estén excluidas de la Parte D

Transcripción

1 ACNE PRODUCTS Epiduo Retin-A Tretinoin Criterios de exclusión: Propósitos estéticos N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 1 de 150

2 ACTEMRA Actemra Criterios de exclusión: 1) Infección activa (incluyendo TB) 2) Terapias concurrentes con otro(s) agente(s) biológico(s) 1) Artritis Reumatoide: a. Uso previo documentado de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira, Cimzia y/o Orencia. 2) Resultados de prueba de tuberculosis latente 3) Prueba negativa de Hepatitis B o actualmente en tratamiento 4) Para artritis idiopática juvenil: el paciente debe haber fallado o es intolerante a Humira u Orencia. 1) Reumatólogo 2) Dermatólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 2 de 150

3 ACTIMMUNE Actimmune Criterios de exclusión: N/A 1) Proveer resultados de CBC 1) Endocrinólogo 2) Ortopeda 3) Hematólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 3 de 150

4 ADAGEN Adagen Criterios de exclusión: 1) Trasplante de médula ósea 2) Trombocitopenia severa con recuento de plaquetas menor de 10,000 1) Adenosina deaminasa plasmática (ADA) 2) Nucleótidos de desoxiadenosina en células rojas de la sangre (datp) 3) CBC con plaquetas 1) Especialista en desórdenes metabólicos o genéticos TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 4 de 150

5 ADCIRCA Adcirca Criterios de exclusión: 1) El paciente requiere utilización de nitratos de forma regular o intermitente 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1, según la clasificación de la OMS 2) Resultados de cateterismo cardiaco: a. Presión media de la arteria pulmonar (mmhg) Y b. Presión capilar pulmonar en cuña (mmhg) 3) Resultado de la prueba vasodilatadora aguda (requerida para pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática SOLAMENTE). Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Neumólogo 2) Cardiólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 5 de 150

6 ADEMPAS Adempas Criterios de exclusión: 1) Embarazo 2) Co-administración con nitratos o donantes de óxido nítrico (tales como nitrito de amilo) en cualquier presentación 3) Administración concomitante con inhibidores de fosfodiesterasa (PDE), incluyendo inhibidores PDE-5 específicos (tales como sildenafil, tadalafil, o vardenafil) o inhibidores PDE no específicos (tales como dipyridamole o theophylline) 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1, según la clasificación de la OMS 2) Resultados de cateterismo cardiaco: a. Presión media de la arteria pulmonar (mmhg) Y b. Presión capilar pulmonar en cuña (mmhg) 3) Resultado de la prueba vasodilatadora aguda (requerida para pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática SOLAMENTE) 4) Documente uso previo de: Adcirca, Sildenafil o Ventavis Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Neumólogo 2) Cardiólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 6 de 150

7 ADVAIR Advair Diskus Advair HFA Criterios de exclusión: N/A N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 7 de 150

8 AFINITOR Afinitor Afinitor Disperz Criterios de exclusión: N/A 1) Carcinoma de células renales avanzado: Documente fallo a tratamiento con sunitinib o sorafenib 2) Astrocitoma subependimario de células gigantes: Documente lo siguiente: a. Paciente no es candidato a resección quirúrgica curativa 3) Tumores neuroendocrinos progresivos de origen pancreático: a. Documente que es irresecable, localmente avanzado o metastásico 4) Angiomiolipoma renal y TS: a. Documente que el paciente no requiere cirugía inmediata 5) Féminas posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado con receptor hormonal positivo, negativo para HER2: a. Documentar estadio del cáncer de mama b. Documentar los resultados del paciente: receptor hormonal positivo y HER2 negativo c. Documente fallo a tratamiento con letrozole o anastrozole 1) Hematólogo 2) Oncólogo 3) Urólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 8 de 150

9 ALIMTA Alimta Criterios de exclusión: 1) Pacientes con cáncer pulmonar de células no-pequeñas, escamosas. 2) Depuración de creatinina (CrCl) menor que 45 ml/min 1) CBC con diferencial 2) CMP 3) CRCL 1) Hematólogo 2) Oncólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 9 de 150

10 ALPHA-1 PROTEINASE INHIBITOR, HUMAN 50 MG/ML Prolastin-C Criterios de exclusión: 1) Deficiencia de inmunoglobulina A (IgA) con anticuerpos contra IgA 2) Enfermedad hepática asociada a alfa-1-proteinasa 1) Niveles séricos de alfa-1-antitripsina (AAT) (menor que 11 mcmol/l) 2) Niveles de FEV1 (menor que 80%) 3) Proveer fechas de vacunación contra Hepatitis B Restricción de edad: 18 años de edad o mayor N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 10 de 150

11 AMITIZA Amitiza Criterios de exclusión: N/A N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 11 de 150

12 ANABOLIC STEROIDS Oxandrolone 1). 2) Desgaste HIV Criterios de exclusión: 1) Sospecha o confirmación de nefrosis (fase nefrótica de la nefritis). 2) Sospecha o confirmación de hipercalcemia. 3) Sospecha o confirmación de carcinoma de mama en féminas con hipercalcemia. 4) Sospecha o confirmación de carcinoma de la próstata o de mama en pacientes masculinos. 5) Embarazo N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 12 de 150

13 ARANESP Aranesp (Albumin Free) Criterios de exclusión: 1) Hipertensión descontrolada 2) Niveles de hemoglobina menor o igual a 10g/dL 3) Pacientes de cáncer que reciben quimioterapia mielosupresora 4) Anemia inducida por Zidovudine mayor que 4200 unidades/semana 1) Prescripción inicial: a. Hgb es menor que 10 g/dl b. CBC c. Capacidad total de fijación de hierro d. Niveles de hierro e. Niveles de Ferritina f. Nivel de Vitamina B12 g. Nivel de Folato h. Creatinina sérica i. BUN. 2) Para reautorizaciones: a. Paciente que recibió eritropoyetina en meses previos: un aumento en la Hgb de al menos 1 g/dl después de 12 semanas de terapia b. Documentación de reservas de hierro adecuadas c. Paciente está recibiendo hierro suplementario. Reservas adecuadas de hierro: ferritina sérica es de al menos 100 mg/ml o la saturación de transferrina es de al menos 20% N/A Duración de cubierta: 12 semanas Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) 2) Para pacientes con enfermedad renal crónica que no están en diálisis, reducir o interrumpir la dosis si el nivel de hemoglobina se acerca o excede 10 g/dl 3) Para todos los pacientes, reducir la dosis si la hemoglobina aumenta por 1 g/dl en cualquier periodo de 2 semanas TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 13 de 150

14 ARCALYST Arcalyst Criterios de exclusión: 1) Infección activa o crónica 2) Terapia concurrente con vacunas vivas o TNF 1) Paciente tiene un diagnóstico de Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS), incluyendo el Síndrome Autoinflamatorio Familiar por Frío (FCAS) y Síndrome de Muckle- Wells (MWS). 2) Para TB positiva latente, el paciente debe haber completado o recibe tratamiento para LTBI previo al inicio con Arcalyst Restricción de edad: 12 años de edad o mayor 1) Reumatólogo 2) Inmunólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 14 de 150

15 AUBAGIO Aubagio Criterios de exclusión: 1) Uso concomitante con leflunomide 2) Insuficiencia hepática severa 3) Embarazo N/A 1) Neurólogo Otros criterios: 1) Documente uso previo de Gilenya y/o Tecfidera TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 15 de 150

16 BARACLUDE Baraclude Entecavir Criterios de exclusión: 1) Descompensación hepática (Puntuación Child-Pugh mayor que 6 [clase B o C]) 1) Para Hepatitis B: a. Antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 16 de 150

17 BOSULIF Bosulif Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Hematólogo 2) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 17 de 150

18 BRILINTA Brilinta Criterios de exclusión: 1) No debe utilizarse en pacientes con sangrado patológico activo N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 18 de 150

19 BUPHENYL Sodium Phenylbutyrate Criterios de exclusión: N/A 1) Resultados de niveles de amonio en plasma N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 19 de 150

20 BUPRENORPHINE Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl-Naloxone HCl Suboxone Criterios de exclusión: N/A 1) Si el paciente ha estado recibiendo Suboxone (buprenorphine-naloxone) o buprenorphine existe documentación de que el paciente no está recibiendo otros opioides. Restricción de edad: 18 años de edad o mayor N/A Otros criterios: 1) Cantidad de hasta 120 unidades/30 días de suplido permitidos para Suboxone TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 20 de 150

21 CAPRELSA Caprelsa Criterios de exclusión: Síndrome congénito de QT largo N/A 1) Hematólogo/Oncólogo 2) Endocrinólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 21 de 150

22 CAYSTON Cayston Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico de fibrosis quística con infección con pseudomonas aeruginosa en los pulmones 2) FEV1 debe ser mayor que 25% o menor que 75% de lo predicho Restricción de edad: 7 años de edad y mayores Neumólogo Duración de cubierta: 6 meses Otros criterios: La dosis recomendada de Cayston para adultos y pacientes pediátricos de 7 años de edad y mayores es un vial de un solo uso (75 mg de aztreonam) reconstituido con 1 ml de diluyente estéril administrado 3 veces al día durante un curso de 28 días (seguido por 28 días fuera de la terapia con Cayston). TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 22 de 150

23 CHANTIX Chantix Chantix Continuing Month Pak Chantix Starting Month Pak Criterios de exclusión: 1) Si el paciente está tomando actualmente Zyban de marca, éste será descontinuado mientras el paciente este tomando Chantix. 1) Paciente será observado para síntomas neuropsiquiátricos (e.g. cambios en comportamiento, hostilidad, agitación, estado de ánimo depresivo y eventos relacionados a suicidio, incluyendo ideación, comportamiento e intento de suicidio) mientras esté tomando Chantix. 2) Si el paciente está tomando actualmente Chantix, el tratamiento del paciente, incluyendo el uso de Chantix, ha resultado en la cesación de fumar. N/A Duración de cubierta: 6 meses TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 23 de 150

24 CHORIONIC GONADOTROPIN Chorionic Gonadotropin Criterios de exclusión: 1) Pubertad precoz 2) Embarazo (Novarel(R)) 3) Cáncer de próstata u otra neoplasia andrógeno - dependiente N/A N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 24 de 150

25 CIMZIA Cimzia Cimzia Prefilled Criterios de exclusión: 1) Uso concurrente con otro modificador de respuesta biológica 1) Prueba cutánea de tuberculina 2) Artritis Reumatoide: a. Documente contraindicación, intolerancia o respuesta inadecuada a tratamiento oral con DMARDs 3) Enfermedad de Crohn: a. Documente fallo o intolerancia a terapia convencional que incluye corticosteroides, sulfasalazine, mesalamine, azathioprine, balsalazide osalazine, o 6-mercaptopurine. 1) Gastroenterólogo 2) Reumatólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B sólo aplicará al polvo para reconstitución (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 25 de 150

26 COMETRIQ Cometriq (100 mg Daily Dose) Cometriq (140 mg Daily Dose) Cometriq (60 mg Daily Dose) Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Hematólogo 2) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 26 de 150

27 COSENTYX Cosentyx Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico documentado de psoriasis en placa de moderada a severa 2) Fallo o efectos adversos clínicamente significativos a UNA de las siguientes terapias, ya sea sola o en combinación a menos que esté contraindicado: a. Methotrexate en una dosis de 15-20mg/semana b. Si methotrexate está contraindicado, fallo o efectos adversos clínicamente significativos a terapia PUVA o UVB, o cyclosporine o Soriatane (acitretin) Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Dermatólogo 2) Reumatólogo Otros criterios: Diagnóstico de moderado a severo: al menos 5% BSA o áreas cruciales del cuerpo tales como las manos, pies, cara o genitales TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 27 de 150

28 CYSTAGON Cystagon Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Nefrólogo 2) Nefrólogo pediátrico TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 28 de 150

29 DEMEROL Demerol Meperidine HCl Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico N/A Duración de cubierta: Un mes Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica para procedimientos (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 29 de 150

30 EFFIENT Effient Criterios de exclusión: 1) No debe utilizarse en pacientes con sangrado patológico activo o historial de ataques isquémicos transitorios o accidente cerebrovascular N/A N/A Otros criterios: 1) Utilice solo en pacientes de 75 años o más si están en alto riesgo (diabetes, historial de MI) 2) Reducir la dosis a 5 mg una vez al día si el peso del paciente es menor de 60 kg TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 30 de 150

31 ELIQUIS Eliquis Criterios de exclusión: 1) Sangrado patológico activo 1) Diagnóstico 2) Para pacientes con fibrilación auricular no-valvular: a. Depuración de creatinina (CRCL) N/A Otros criterios: 1) Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no-valvular: 5 mg administrados dos veces al día 2) Profilaxis de la trombosis venosa profunda luego de cirugía de reemplazo de cadera o rodilla: 2.5 mg administrados dos veces al día. La dosis inicial debe tomarse entre 12 a 24 horas después de la cirugía 3) Ajustes en dosis: a. En pacientes con fibrilación auricular no-valvular: La dosis recomendada es 2.5 mg dos veces al día en pacientes con cualquier 2 de las siguientes características: i. Edad igual o mayor a 80 años ii. Peso corporal igual o menor a 60 kg iii. Creatinina sérica igual o mayor a 1.5 mg/dl TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 31 de 150

32 ENBREL Enbrel Enbrel SureClick Criterios de exclusión: N/A 1) Resultados de prueba de tuberculosis latente. Si es positivo, debe estar en tratamiento 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis reumatoide: a. Documente uso previo de al menos uno de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral, Humira, Cimzia u Orencia 4) Psoriasis en placa: a. 5% BSA o áreas cruciales del cuerpo b. Documente uso previo del siguiente antagonista del factor de necrosis tumoral: Humira 5) Espondilitis anquilosante: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira o Cimzia 6) Artritis Psoriásica: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira o Cimzia 7) Artritis Idiopática Juvenil: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira u Orencia 1) Dermatólogo 2) Reumatólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 32 de 150

33 EPO Procrit Criterios de exclusión: 1) Hipertensión descontrolada 1) Prescripción Inicial: a. Hgb es menor que 10 g/dl, b. CBC c. Capacidad total de fijación de hierro d. Niveles de hierro e. Niveles de ferritina f. Nivel de Vitamina B12 g. Nivel de folato h. Creatinina sérica i. BUN 2) Pacientes con VIH: a. Uso concomitante de Zidovudine en dosis máxima de 4200mg/semana 3) Para reautorizaciones: a. Paciente que recibió eritropoyetina en meses previos: un aumento en la Hgb de al menos 1 g/dl después de 12 semanas de terapia b. Documentación de reservas de hierro adecuadas c. Paciente está recibiendo hierro suplementario. Reservas adecuadas de hierro: ferritina sérica es de al menos 100 mg/ml o la saturación de transferrina es de al menos 20% N/A Duración de cubierta: 12 semanas Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) 2) Para pacientes con enfermedad renal crónica que no están en diálisis, reducir o interrumpir la dosis si el nivel de hemoglobina se acerca o excede 10 g/dl 3) Para todos los pacientes, reducir la dosis si la hemoglobina aumenta por 1 g/dl en cualquier periodo de 2 semanas TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 33 de 150

34 ERIVEDGE Erivedge Criterios de exclusión: 1) Embarazo 1) Diagnóstico: a. Carcinoma basocelular metastásico (BCC) O b. BCC localmente avanzado que recidivó luego de la cirugía o el paciente no es candidato a radiación o cirugía 2) Afirmación de embarazo negativa 1) Hematólogo 2) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 34 de 150

35 EXJADE Exjade Criterios de exclusión: 1) Depuración de creatinina (CRCL) menor que 40 ml/min 2) Insuficiencia hepática severa 3) Conteo de plaquetas menor que 50,000/mcL 4) Paciente con un estado de desempeño pobre y síndrome mielodisplásico de alto riesgo (MDS) o neoplasias malignas avanzadas 5) Exjade no debe ser utilizado con Desferal (deferoxamine). 1) Proveer el tipo de anemia o enfermedad que conduce a sobrecarga de hierro crónica 2) Proveer la concentración de ferritina sérica 3) Creatinina sérica/depuración de creatinina 4) Transaminasas séricas 5) Bilirrubina 6) Prueba rápida de orina o una muestra de orina de 24-horas (proteína en orina) Restricción de edad: Dos años de edad y mayores 1) Hematólogo 2) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 35 de 150

36 FABRAZYME Fabrazyme Criterios de exclusión: N/A 1) Proveer niveles de alfa-galactosidasa 1) Cardiólogo 2) Nefrólogo 3) Especialista en desórdenes metabólicos o genéticos Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 36 de 150

37 FARYDAK Farydak Criterios de exclusión: N/A 1) Documentación de que paciente ha recaído luego de tratamiento con al menos dos regímenes anteriores, incluyendo Bortezomib y un agente inmunomodulador. 1) Oncólogo 2) Hematólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 37 de 150

38 FENTANYL Fentora Lazanda Criterios de exclusión: 1) Pacientes que no sean tolerantes a opioides (Pacientes son considerados con tolerancia a opioides si toman al menos 60 mg de morfina oral por día, 25 mcg de fentanyl transdermal/hr, 30 mg de oxycodone oral diario, 8 mg de hydromorphone oral diario, 25 mg de oxymorphone diario o una dosis equianalgésica de otro opioide por una semana o más) N/A Restricción de edad: Pacientes de 18 años de edad y mayor N/A Duración de cubierta: 6 meses Otros criterios: 1) Documente uso previo de analgésicos opioides de corta o larga duración TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 38 de 150

39 FENTANYL PATCH FentaNYL Criterios de exclusión: 1) Pacientes que no sean tolerantes a opioides (Pacientes son considerados con tolerancia a opioides si toman al menos 60 mg de morfina oral por día, 25 mcg de fentanyl transdermal/hr, 30 mg de oxycodone oral diario, 8 mg de hydromorphone oral diario, 25 mg de oxymorphone diario o una dosis equianalgésica de otro opioide por una semana o más) 2) Pacientes que no requieren analgesia opioide continua 1) Documente uso previo de analgésicos opioides de corta o larga duración N/A Duración de cubierta: 6 meses TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 39 de 150

40 FERRIPROX Ferriprox Criterios de exclusión: 1) Sobrecarga de hierro transfusional en pacientes con otras anemias crónicas 1) Conteo absoluto de neutrófilos (ANC) 2) Documente terapia de quelación actual 3) CBC con diferencial Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Hematólogo 2) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 40 de 150

41 FIRAZYR Firazyr Criterios de exclusión: N/A N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 41 de 150

42 FORTEO Forteo Criterios de exclusión: N/A 1) Documente T-score = 2.5 2) Documente terapia previa para osteoporosis a. Documente si el paciente falló o ha sido intolerante a bisfosfonatos N/A Otros criterios: Terapia será descontinuada después de un total de 24 meses de tratamiento TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 42 de 150

43 FULYZAQ Fulyzaq Criterios de exclusión: N/A N/A N/A Otros criterios: Cobertura será provista si por lo menos dos (2) agentes antidiarreicos han sido intentados. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 43 de 150

44 GILOTRIF Gilotrif Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Hematólogo 2) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 44 de 150

45 GLEEVEC Gleevec Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico 2) Para ALL o linfoma linfoblástico: a. Recientemente diagnosticado y Gleevec será usado en combinación con quimioterapia, enfermedad es refractaria o en recaída 3) Para Tumor Gastrointestinal estromal (GIST): a. Irresecable, recurrente, o GIST metastásico b. Uso de Gleevec para terapia adyuvante después de la resección c. GIST es resectable y Gleevec será utilizado para mejorar la morbilidad quirúrgica mediante la reducción del tamaño del tumor pre operativamente. 4) Para sinovitis vellonodular pigmentada / tumor de las células gigantes tenosinovial (PVNS/TGCT): a. Gleevec será utilizado como agente único. 1) Hematólogo 2) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 45 de 150

46 GROWTH HORMONE Genotropin Genotropin MiniQuick Humatrope Norditropin FlexPro Norditropin NordiFlex Pen Nutropin AQ NuSpin 5 Nutropin AQ Pen Serostim Criterios de exclusión: 1) Neoplasia activa, retinopatía diabética proliferativa activa o severa no -proliferativa, enfermedad crítica aguda 2) Epífisis cerrada para pacientes pediátricos 3) Síndrome de Prader-Willi, en pacientes con obesidad severa; tiene historial de obstrucción de las vías áreas superiores o apnea del sueño, o tiene insuficiencia respiratoria severa, muerte súbita ha sido reportada 4) Tumor intracraneal subyacente, evidencia de progreso o recurrencia. 5) Post trasplante de riñón 6) Insuficiencia respiratoria 1) Deficiencia total o parcial de la hormona de crecimiento endógena evidenciada por 1 o más de los siguientes indicadores: a. Mínimo de 2 o más pruebas de estimulación de la hormona de crecimiento anómalas, secreción de la hormona de crecimiento es menor que 10ng/ml b. Retraso de la edad ósea de 2 años o más (2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad cronológica) c. Desaceleración de la tasa de crecimiento demostrada por la desviación de la curva de crecimiento normal (tasa de crecimiento por debajo de 7 cm por año para niños de 3 años de edad y menores y menos de 4-5 cm por año para niños de 3 años de edad hasta la pubertad) 2) Para Desgaste - VIH: a. Terapia antiretroviral actual TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 46 de 150

47 3) Para SBS: a. Fechas de tratamiento con somatropina 4) GHD - Adulto (cumple con uno de los siguientes): a. Fallo a pruebas de estimulación con picos por debajo de 5 g/l b. 3 o más deficiencias de PTH c. Historial de GHD desde la infancia sin mutaciones de lesiones embriopáticas o lesiones/daños estructurales irreversibles, IGF - 1 pre-tratamiento - bajo y fallo a una prueba de estimulación (pico por debajo de 5 g/l) previo al comienzo del tratamiento para GH. 1) Endocrinólogo 2) Especialista en enfermedades infecciosas Duración de cubierta: SBS: 8 semanas por vida. Desgaste - VIH: 12 semanas. Todas las otras indicaciones: Un año Otros criterios: Renovación para hipoglucemia neonatal: paciente es euglucémico o tratamiento será ajustado para optimizar su eficacia. Renovación para GHD, TS, NS, CRI, SGA, PWS, ISS, SHOXD pediátrico: paciente está creciendo más de 2 cm/año. Para renovación de PWS solamente: composición del cuerpo ha mejorado. Renovación de GHD adulto: niveles de IGF-1 serán evaluados para confirmar lo apropiado de tx continuo. Renovación para desgaste VIH: BMI ha mejorado o estabilizado. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 47 de 150

48 HARVONI Harvoni Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico documentado de Hepatitis C crónica genotipo 1 ó 4 2) Documentación de estado de fibrosis hepática por uno de los siguientes: a. Evidencia clínica que indica el estado de la cirrosis según declarado por el médico prescriptor b. Puntuación de biopsia de hígado METAVIR o equivalente alterno de puntuación c. Imágenes radiológicas del hígado d. Puntuación de la elastografía transitoria (FibroScan) e. Puntuación FibroTest (FibroSure) f. Puntuación APRI 3) Carga viral 4) Estado de uso previo de PEG-IFN, RBV, Inhibidores de la proteasa o polimerasa del HCV Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Hepatólogo 2) Gastroenterólogo 3) Especialista en enfermedades infecciosas Duración de cubierta: 12 a 24 semanas basado en HCV y características del paciente ver Otros Criterios Otros criterios: 1) Para pacientes sin tratamiento previo: 12 semanas para GT1 y GT4 con o sin cirrosis. 8 semanas pudieran considerarse si en tratamiento previo el HCV RNA está por debajo de 6 millones IU/mL sin cirrosis 2) Para pacientes con experiencia en tratamiento (PEG-IFN, RBV previo): 12 semanas para GT1 sin cirrosis. 24 semanas pudieran considerarse en caso de GT1 con cirrosis. 12 semanas para GT4 TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 48 de 150

49 HEPSERA Adefovir Dipivoxil Hepsera Criterios de exclusión: N/A 1) Depuración de creatinina (CRCL) 2) Para Hepatitis B: a. Antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 49 de 150

50 HIGH RISK MEDICATIONS Benztropine Mesylate Butalbital-APAP-Caffeine Cyclobenzaprine HCl Cyproheptadine HCl Ergoloid Mesylates Estradiol GuanFACINE HCl Indomethacin Megestrol Acetate Oral Suspension Methocarbamol Premarin Criterios de exclusión: N/A 1) Confirmación del médico que reconoce que el medicamento es de alto riesgo en pacientes de edad avanzada y que el paciente ha fallado y/o intentado al menos una alternativa que no sea de alto riesgo. Restricción de edad: PA aplica a pacientes de 65 años de edad o mayor N/A Otros criterios: Alternativas de medicamentos disponibles en formulario incluyen, pero no se limitan a: 1) Para Cyproheptadine: a. Cetirizine, Desloratadine, Levocetirizine 2) Para Estradiol, Premarin: a. Estrace (crema vaginal), Vagifem (tableta vaginal) 3) Para Guanfacine: a. Clonidine, Doxazosin, Prazosin, Terazosin 4) Para Indomethacin: a. Diclofenac, Etodolac, Ibuprofen, Meloxicam, Nabumetone, Naproxen, Piroxicam, Sulindac TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 50 de 150

51 HIGH RISK MEDICATIONS 2 Amitriptyline HCl ClomiPRAMINE HCl Doxepin HCl Imipramine HCl Imipramine Pamoate Megestrol Acetate Oral Tablet Surmontil Thioridazine HCl Criterios de exclusión: N/A 1) Confirmación del médico que reconoce que el medicamento es de alto riesgo en pacientes de edad avanzada y que el paciente ha fallado y/o intentado al menos una alternativa que no sea de alto riesgo. Restricción de edad: PA aplica a pacientes de 65 años de edad o mayor N/A Otros criterios: Alternativas de medicamentos disponibles en formulario incluyen, pero no se limitan a: 1) Para Amitriptyline, Clomipramine, Doxepin, Imipramine, Surmontil: a. Amoxapine, Desipramine, Nortriptyline, SSRIs, SNRIs, Bupropion 2) Para Thioridazine: a. Chlorpromazine, Fluphenazine, Perphenazine, Prochlorperazine, Trifluoperazine 3) Megestrol Oral Tablets: a. Medroxyprogesterone Acetate, Dronabinol. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 51 de 150

52 HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV) VACCINE Cervarix Gardasil Criterios de exclusión: N/A N/A Restricción de edad: 1) Para niñas y mujeres entre las edades de 9 y 26 años (Gardasil) 2) Para niños y hombres entre las edades de 9 y 26 años (Gardasil) 3) Para niñas y mujeres entre las edades de 9 hasta 25 años (Cervarix) N/A Duración de cubierta: 1) De acuerdo con el siguiente programa: 0, 1 y 6 meses TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 52 de 150

53 HUMIRA Humira Humira Pen-Crohns Starter Criterios de exclusión: 1) Infección activa (incluyendo TB) 2) Terapias combinadas con otro(s) agente(s) biológico(s) 1) Resultados de prueba de tuberculosis latente. Si es positivo, debe estar en tratamiento 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis Reumatoide 4) Enfermedad de Crohn: a. Respuesta inadecuada a al menos dos (2) de los siguientes: corticosteroides, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine 5) Psoriasis en placa: a. 5% BSA o áreas cruciales del cuerpo 6) Espondilitis anquilosante: a. Respuesta inadecuada a al menos 2 NSAIDs 1) Reumatólogo 2) Gastroenterólogo 3) Dermatólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 53 de 150

54 ICLUSIG Iclusig Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico 2) Para el tratamiento de pacientes adultos con leucemia mieloide crónica con T315I-positivo (fase crónica, fase acelerada o fase blástica) o leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Filadelfia T315I-positivo (Ph+ALL) no se requiere información adicional. 3) Para el tratamiento de pacientes adultos con leucemia mieloide crónica en fase crónica, fase acelerada o fase blástica o Ph+ALL documente resistencia o intolerancia a terapia previa de un inhibidor de la tirosina quinasa 1) Oncólogo 2) Hematólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 54 de 150

55 ILARIS Ilaris Criterios de exclusión: 1) Infección activa o crónica 2) Terapia concurrente con vacunas vivas o TNF 1) Paciente tiene un diagnóstico de Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS), incluyendo el Síndrome Autoinflamatorio Familiar por Frío (FCAS), Síndrome de Muckle- Wells (MWS) e inicio sistémico de artritis juvenil crónica. 2) Para TB positiva latente, el paciente debe haber completado o recibe tratamiento para LTBI previo al inicio con Ilaris. 1) Reumatólogo 2) Inmunólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 55 de 150

56 IMBRUVICA Imbruvica Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico 2) Para MCL or CLL, documentación de tratamiento previo 3) Para macroglobulinemia de Waldenstrom, no se requiere información médica 1) Oncólogo 2) Hematólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 56 de 150

57 INCRELEX Increlex Criterios de exclusión: 1) Cierre de la epífisis, neoplasia activa, o uso concurrente con una terapia de GH 2) Paciente tiene causas secundarias de deficiencia de IGF-1 (e.g. hipotiroidismo, neoplasia, enfermedad crónica sistémica, trastornos del esqueleto, desnutrición, enfermedad celíaca) 1) Puntuación de la desviación estándar de la estatura 2) Niveles de hormona de crecimiento 1) Endocrinólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 57 de 150

58 INJECTABLE MULTIPLE SCLEROSIS Avonex Betaseron Copaxone Extavia Glatopa Rebif Rebif Rebidose Rebif Rebidose Titration Pack Rebif Titration Pack Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico: Paciente tiene esclerosis múltiple (e.g. EM recurrente - remitente, EM recurrente - progresiva o EM secundaria progresiva con recaídas) Neurólogo Otros criterios: 1) Para Betaseron: Documente uso previo de Avonex y/o Copaxone. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 58 de 150

59 INJECTABLE TESTOSTERONE Depo-Testosterone Testosterone Cypionate Testosterone Enanthate Criterios de exclusión: Sospecha o confirmación de carcinoma de mama o cáncer de próstata N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 59 de 150

60 INLYTA Inlyta Criterios de exclusión: N/A 1) Paciente tiene un diagnóstico de carcinoma de células renales avanzado (RCC) que ha progresado luego de al menos 1 terapia sistémica previa para RCC. Ejemplos de terapias sistémicas previas para RCC incluyen regímenes que contienen bevacizumab, pazopanib, sorafenib, sunitinib, temsirolimus, y citocinas (interferón alfa o interleukin-2). Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Hematólogo 2) Oncólogo 3) Urólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 60 de 150

61 IVIG Carimune NF Gammagard Gammaplex Gamunex-C Criterios de exclusión: Deficiencia de IgA con anticuerpos contra IgA y un historial de hipersensibilidad, historial de anafilaxia o reacción sistémica severa a una inmunoglobulina o componentes del producto. Para Carimune, historial de anafilaxia o reacción sistémica severa a una inmunoglobulina o componentes del producto. 1) Documente al menos una terapia sistémica previa. 2) CBC con diferencial 3) BMP N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 61 de 150

62 JAKAFI Jakafi Criterios de exclusión: N/A 1) Documente si el paciente tiene mielofibrosis intermedia o de alto riesgo: a. Pacientes de MF intermedia y de alto riesgo incluyen a cualquiera sobre la edad de 65 o quien tiene o haya tenido cualquiera de los siguientes: anemia, síntomas constitucionales, conteo elevado de células blancas o blastocitos o conteo de plaquetas menor que 100 X 109/L b. Para continuar la terapia por más de 6 meses, documente la reducción del tamaño del bazo o mejoría de los síntomas desde el comienzo de la terapia con Jakafi (50% de reducción en la longitud palpable del bazo desde el punto de referencia antes del tratamiento o un 35% de reducción en el volumen del bazo en MRI o CT) 2) Documente si el paciente tiene policitemia vera: a. Si el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, o es intolerante a hydroxyurea N/A Duración de cubierta: Para policitemia vera: 12 meses. Para mielofibrosis: Inicial: 6 meses, renovaciones: hasta 12 meses. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 62 de 150

63 KINERET Kineret Criterios de exclusión: N/A 1) Resultados de prueba de tuberculosis latente. (si es positivo debe estar en tratamiento) 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis Reumatoide: a. Documente uso previo/intolerancia a Cimzia, Humira, Orencia o Xeljanz 4) Para el síndrome infantil neurológico, cutáneo y articular crónico: no se requiere información médica N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 63 de 150

64 KUVAN Kuvan Criterios de exclusión: N/A 1) Para renovación: el médico debe documentar una disminución en los niveles de fenilalanina 1) Genetista 2) Médico especializado en desórdenes metabólicos o genéticos Duración de cubierta: Inicial: 3 meses, renovaciones: 12 meses TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 64 de 150

65 LABA/ICS COMBINATIONS Breo Ellipta Criterios de exclusión: N/A N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 65 de 150

66 LENVIMA Lenvima Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 66 de 150

67 LETAIRIS Letairis Criterios de exclusión: 1) Embarazo 2) Fibrosis Pulmonar Idiopática 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar (grupo 1 según la clasificación de la OMS) 2) Resultados de cateterismo cardiaco: a. Presión media de la arteria pulmonar (mmhg) Y b. Presión capilar pulmonar en cuña (mmhg) 3) Resultado de la prueba vasodilatadora aguda (requerida para pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática SOLAMENTE). 4) Documente uso previo de: Adcirca, Sildenafil o Ventavis Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Neumólogo 2) Cardiólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 67 de 150

68 LEUKINE Leukine Criterios de exclusión: 1) Hipersensibilidad a productos derivados de la levadura. 2) Leukine será utilizado dentro de 24 horas, antes o después, de la quimioterapia o radioterapia. 3) Leukine será utilizado para profilaxis de FN. 4) Cuando Leukine es utilizado para tratamiento de FM aguda: el paciente recibió profilaxis con Neulasta durante el ciclo corriente de quimioterapia. 5) Cuando Leukine es usado leucemia mieloide aguda (AML): con exceso de blastos mieloides leucémicos (mayor que o igual a 10%) en la médula ósea o sangre periférica. 1) Diagnóstico 2) CBC con diferencial 3) Panel metabólico completo (CMP) 4) Peso corporal N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 68 de 150

69 LIDOCAINE PATCH Lidocaine External Patch Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 69 de 150

70 LINZESS Linzess Criterios de exclusión: N/A N/A N/A Otros criterios: 1) Constipación idiopática crónica: cápsulas de 145 mcg 2) Síndrome del intestino irritable: constipación predominante: cápsulas de 290mcg TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 70 de 150

71 LYNPARZA Lynparza Criterios de exclusión: N/A 1) Documente diagnóstico para mutación gbrca 2) Documente si paciente no ha respondido o ha sufrido una recaída después del tratamiento con al menos tres regímenes de quimioterapia 1) Oncólogo 2) Hematólogo Duración de cubierta: 6 meses TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 71 de 150

72 MEKINIST Mekinist Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Oncólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 72 de 150

73 MOVANTIK Movantik Criterios de exclusión: 1) Sospecha o confirmación de obstrucción gastrointestinal y en mayor riesgo de obstrucción recurrente 2) Uso concurrente de inhibidores potentes de CYP3A4 1) Diagnóstico documentado de constipación inducida por opioides (OIC): para uso en el tratamiento de OIC en pacientes adultos con dolor crónico no asociado a cáncer 2) Uso de opioides por al menos 4 semanas 3) Fallo actual o efectos adversos clínicamente significativos a al menos dos agentes para constipación Restricción de edad: 18 años de edad y mayores N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 73 de 150

74 NEUMEGA Neumega Criterios de exclusión: 1) Quimioterapia mieloablativa 1) CBC con diferencial 2) Conteo de plaquetas Oncólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 74 de 150

75 NEUPOGEN / NEULASTA Neulasta Neupogen Criterios de exclusión: 1) Para Neupogen: Hipersensibilidad a proteínas derivadas de E. coli 1) CBC con diferencial 2) Conteo de plaquetas N/A Duración de cubierta: 3 meses Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 75 de 150

76 NEUPRO Neupro Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico 2) Para enfermedad de Parkinson a. Documente uso previo de Mirapex y/o Requip o b. Paciente es incapaz de tomar formulaciones orales 3) Para el síndrome de piernas inquietas: uso previo de alternativas orales. N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 76 de 150

77 NEXAVAR Nexavar Criterios de exclusión: 1) Combinación con carboplatin y paclitaxel en pacientes con cáncer pulmonar de células escamosas 1) Carcinoma de células renales (RCC) - documente uno de los siguientes: a. Relapso de la enfermedad b. Estadio IV y la enfermedad es médicamente o quirúrgicamente irresecable c. Progresión a pesar de la terapia con citocinas 2) Carcinoma hepatocelular irresecable (HCC): a. Documente diagnóstico de carcinoma hepatocelular irresecable (Child-Pugh A y B) 3) Cáncer de tiroides localmente recurrente, metastásico Documente fallo / no responde a tratamiento con yodo radioactivo 1) Oncólogo 2) Nefrólogo 3) Gastroenterólogo 4) Hepatólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 77 de 150

78 NOXAFIL Noxafil Criterios de exclusión: 1) Uso concomitante con alcaloides de ergot (ergotamina y dihydroergotamina), inhibidores de la HMG-CoA reductasa primariamente metabolizadas por el CYP3A4 (e.g. atorvastatin, lovastatin, y simvastatin), sirolimus, o sustratos del CYP3A4 que prolonguen el intervalo QT (pimozide y quinidine). 1) Prueba de Función Hepática N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 78 de 150

79 NUEDEXTA Nuedexta Criterios de exclusión: 1) Uso concomitante con otros medicamentos que contengan quinidine, quinine, mefloquine, inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOIs), o medicamentos que tanto prolonguen el intervalo QT y como también sean metabolizados por CYP2D6 2) Paciente tiene el intervalo QT prolongado, Síndrome congénito de QT largo o un historial sugestivo de "torsades de pointes", o fallo cardiaco 3) Paciente tiene un bloqueo atrioventricular (AV) completo sin implante de marcapasos o tiene un alto riesgo de bloqueo AV completo 1) Paciente tiene padecimiento de esclerosis múltiple lateral amiotrófica (ALS) o esclerosis múltiple (MS). N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 79 de 150

80 OCTREOTIDE Octreotide Acetate SandoSTATIN SandoSTATIN LAR Depot Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 80 de 150

81 OLYSIO Olysio Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico: Personas infectadas con Hepatitis C crónica (CHC) genoptipo-1 con enfermedad hepática compensada en combinación con peginterferon alfa y ribavirin 2) Carga viral (VL) detectable previo al comienzo del tratamiento (tx) 1) Gastroenterólogo 2) Especialista en enfermedades infecciosas, 3) Hepatólogo Duración de cubierta: 24 semanas TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 81 de 150

82 OPSUMIT Opsumit Criterios de exclusión: Embarazo 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1, según la clasificación de la OMS 2) Resultados de cateterismo cardiaco: a. Presión media de la arteria pulmonar (mmhg) Y b. Presión capilar pulmonar en cuña (mmhg) 3) Resultado de la prueba vasodilatadora aguda (requerida para pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática SOLAMENTE). 4) Documente uso previo de: Adcirca, Sildenafil o Ventavis Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Neumólogo 2) Cardiólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 82 de 150

83 ORAL MULTIPLE SCLEROSIS Gilenya Tecfidera Criterios de exclusión: Para Gilenya solamente: 1) Pacientes que en los últimos 6 meses experimentaron infarto del miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, TIA, fallo cardiaco descompensado que requiera hospitalización o fallo cardíaco Clase III/IV 2) Historial o presencia de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo atrioventricular (AV) de tercer grado o síndrome del seno enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapaso en funcionamiento 3) Línea base del intervalo QTc mayor o igual a 500 ms 4) Tratamiento con medicamentos antiarrítmicos Clase Ia o Clase III N/A 1) Neurólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 83 de 150

84 ORAL TESTOSTERONES Striant Criterios de exclusión: 1) Pacientes varones que tienen carcinoma de mama o sospecha o confirmación de cáncer de próstata 1) Diagnóstico: a. Cáncer de mama (tratamiento paliativo) b. Retraso de la pubertad c. Hipogonadismo hipogonadotrópico d. Hipogonadismo primario 2) Niveles de testosterona (para hombres) 3) Striant está indicado solamente para hipogonadismo N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 84 de 150

85 ORENCIA Orencia Criterios de exclusión: 1) Uso concomitante de terapia biológica para artritis reumatoide (e.g. anakinra) 2) No se recomienda el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF), vacunas vivas o uso de vacunas vivas, dentro de 3 meses de la descontinuación de abatacept 1) Documente uso previo/intolerancia a al menos 2 de los siguientes: a. DMARDs b. Methotrexate 2) Resultados de prueba de tuberculosis latente. Si es positivo debe estar en tratamiento 3) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 1) Reumatólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 85 de 150

86 ORFADIN Orfadin Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Médico especializado en desórdenes metabólicos o genéticos 2) Genetista TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 86 de 150

87 PEGASYS Pegasys Pegasys ProClick Criterios de exclusión: 1) Descompensación hepática (puntuación Child-Pugh mayor que 6 [clase B o C]) en pacientes cirróticos antes del tratamiento 2) Hepatitis autoinmune 1) Depuración de creatinina (CRCL) 2) Para HCV crónico: a. Genotipo del HCV (G) b. Carga viral detectable (VL) previo al comienzo del tratamiento (tx) 3) Para Hepatitis B: a. Antígeno de superficie de Hepatitis B (HBsAg). 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo Duración de cubierta: 1) Monoterapia Pegasys: 48 semanas. 2) Pegasys/Copegus Comb. genotipo 1, 4: 48 semanas., genotipo 2, 3: 24 semanas. TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 87 de 150

88 PEGINTRON Peg-Intron Peg-Intron Redipen Criterios de exclusión: 1) Descompensación hepática (Puntuación Child-Pugh mayor que 6 [clase B o C]) en pacientes con cirrosis hepática crónica antes o durante la terapia 2) Hepatitis autoinmune 1) Depuración de Creatinina(CRCL) 2) Para HCV crónico: a. Genotipo del HCV (G) b. Carga viral (VL) detectable previo al comienzo del tratamiento (Tx) 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo Duración de cubierta: 1) Monoterapia-Pegintron: 12 meses 2) Pegintron/Rebetol: a. Genotipo 1: 48 semanas. b. Genotipo 2, 3: 24 semanas TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 88 de 150

89 POMALYST Pomalyst Criterios de exclusión: 1) Embarazo 1) Diagnóstico 2) Paciente debe haber recibido al menos 2 terapias incluyendo lenalomide y bortezomib 3) CBC con diferencial 1) Oncólogo 2) Hematólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 89 de 150

90 PRADAXA Pradaxa Criterios de exclusión: 1) Pacientes con sangrado patológico activo 2) Prótesis valvular cardíaca, mecánica 1) Depuración de creatinina (CrCl) N/A Otros criterios: 1) Para pacientes con CrCl mayor que 30 ml/min: 150 mg oralmente, dos veces al día 2) Para pacientes con CrCl ml/min: 75 mg oralmente, dos veces al día TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 90 de 150

91 PROMACTA Promacta Criterios de exclusión: N/A 1) Documente cualquiera de los siguientes, si aplica: a. Uso previo de corticosteroides b. Uso previo de inmunoglobulina c. Esplenectomía 2) Conteo de plaquetas 3) CBC con diferencial 4) Pruebas de función hepática N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 91 de 150

92 PROVIGIL Modafinil Provigil Criterios de exclusión: N/A 1) Diagnóstico 2) Terapias actuales para apnea del sueño 3) Provea historial o estado de CPAP Restricción de edad: Pacientes de 16 años de edad y mayores N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 92 de 150

93 RANEXA Ranexa Criterios de exclusión: 1) Uso concurrente de inductores potentes de CYP3A (ej., rifampin, rifabutin, rifapentine, phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, y St. John s wort) 2) Uso concurrente de inhibidores potentes de CYP3A (ej., ketoconazole, itraconazole, clarithromycin, nefazodone, nelfinavir, ritonavir, indinavir, y saquinavir) 3) Cirrosis hepática N/A 1) Cardiólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 93 de 150

94 RELISTOR Relistor Criterios de exclusión: 1) Sospecha o confirmación de obstrucción gastrointestinal mecánica 1) Diagnóstico 2) Paciente demostró una respuesta inadecuada a tratamiento o intolerancia o contraindicación a un régimen de medicamento de polyethylene glycol 3350 (PEG 3350) 3) Documente régimen de opioides del paciente para manejo de dolor crónico 4) Depuración de creatinina N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 94 de 150

95 RESTASIS Restasis Criterios de exclusión: 1) Pacientes con infección ocular activa 2) Herpes zoster oftálmico 1) Fallo a lubricantes convencionales o agentes corticosteroides 1) Oftalmólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 95 de 150

96 REVATIO Sildenafil Citrate Criterios de exclusión: 1) El paciente requiere utilización de nitratos de forma regular o intermitente 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1, según la clasificación de la OMS 2) Resultados de cateterismo cardiaco: a. Presión media de la arteria pulmonar (mmhg) Y b. Presión capilar pulmonar en cuña (mmhg) 3) Resultado de la prueba vasodilatadora aguda (requerida para pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática SOLAMENTE) Restricción de edad: 18 años de edad o mayor 1) Neumólogo 2) Cardiólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 96 de 150

97 REVLIMID Revlimid Criterios de exclusión: 1) Embarazo N/A 1) Hematólogo/Oncólogo 2) Médicos, farmacéuticos y pacientes deben estar registrados y cumplir con todas las condiciones del programa RevAssist TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 97 de 150

98 RIBAVIRIN Rebetol Ribasphere Ribavirin Criterios de exclusión: 1) Mujeres embarazadas u hombres cuya pareja esté embarazada 2) Hemoglobinopatía, hemoglobina menor que 8.5 g/dl 3) Coadministración con didanosine en pacientes co-infectados con VIH 4) Insuficiencia renal (CrCl menor que 50 ml/min) para Rebetol solamente N/A 1) Gastroenterólogo 2) Especialista en enfermedades infecciosas 3) Hepatólogo Duración de cubierta: Inicial, 12 semanas. Para renovación, hasta 72 semanas TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 98 de 150

99 RILUZOLE Riluzole Criterios de exclusión: N/A N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 99 de 150

100 SIMPONI Simponi Simponi Aria Criterios de exclusión: N/A 1) Resultados de prueba de tuberculosis latente. Si es positivo debe estar en tratamiento 2) Prueba negativa de Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis Reumatoide: a. Documente uso previo de al menos uno de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral, Humira, Cimzia u Orencia 4) Espondilitis Anquilosante: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira or Cimzia 5) Artritis Psoriásica: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira o Cimzia 6) Colitis ulcerativa de moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a tratamiento previo o requiere terapia continua con esteroides 1) Reumatólogo 2) Gastroenterólogo 3) Dermatólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica a la administración intravenosa (*) TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 100 de 150

101 SIMVASTATIN Simvastatin Vytorin Criterios de exclusión: N/A N/A N/A Otros criterios: 1) Uso previo de simvastatin 80mg y/o Vytorin 10/80, consecutivamente en los últimos 12 meses TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 101 de 150

102 SIRTURO Sirturo Criterios de exclusión: N/A N/A 1) Especialista en enfermedades infecciosas 2) Neumólogo TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 102 de 150

103 SIVEXTRO Sivextro Oral Tablet Criterios de exclusión: N/A N/A N/A Duración de cubierta: 31 días TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 103 de 150

104 SOMATULINE DEPOT Somatuline Depot Criterios de exclusión: N/A 1) Para acromegalia: Paciente cumple con los siguientes criterios para iniciar la terapia: a. Evidencia clínica de acromegalia b. Nivel alto de IGF-1 pre tratamiento para edad/género c. Paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a cirugía y/o radioterapia O existe una razón clínica para que el paciente no pueda tener una cirugía o radioterapia 2) Para continuación de terapia para acromegalia: a. Disminución o normalización de los niveles de IGF-1 3) Para tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (GEP-NETs) irresecables, bien- o moderadamente diferenciados, localmente avanzados o metastásicos: No se requiere información médica N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 104 de 150