GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan

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1 GuildNet Gold Medicare Advantage Prescription Drug Plan 2016 Formulario Este vademécum se actualizó el 19/ago/2015. Para obtener información más reciente si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con nuestro servicio de atención al cliente llamando al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a domingo, para obtener información adicional o acceder a v6 H6864_GN239Sp_MEM16_FormularyV2_Accepted

2 Programa HMO SNP de GuildNet Gold Vademécum del 2016 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTE PLAN CUBRE Nota dirigida a los miembros activos: Este vademécum ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los s que usted toma. Cuando en esta lista de s (vademécum) se dice nosotros o nuestro, se está haciendo referencia a GuildNet. Cuando se dice "el plan" o "nuestro plan", se refiere a GuildNet Gold. Este documento incluye la lista de s (vademécum) de nuestro plan actualizada el 19/ago/15. Para obtener un vademécum actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada delantera y trasera. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de s de venta con receta. Los beneficios, formularios, red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 o de enero del 2017 y algunas veces durante el año. GuildNet Gold es un plan HMO SNP con un plan de Medicare y Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción en GuildNet Gold depende de la renovación del contrato. La información proporcionada sobre los beneficios corresponde a un breve resumen, no es una descripción completa. Para obtener más información comuníquese con el plan. Pueden aplicar ciertas limitaciones, copagos y restricciones. El vademécum y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando esto sea necesario. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at , from 8am to 8pm, Monday through Sunday. TTY users should call from 8am to 8pm, Monday through Sunday for additional information. Esta información esta disponible en otros idiomas a gratis. Por favor llame a Servicios a los miembros. Por favor llame a Servicios a los miembros, al por información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Se atiende de lunes a domingo, de 8am a 8pm Servicios a los Miembros tienen los servicios gratuitos de intérprete de idioma disponibles para altavoces de no-inglés. i

3 Qué es el vademécum de GuildNet Gold? Un vademécum es una lista de s cubiertos seleccionados por GuildNet Gold después de consultar a un equipo de proveedores de cuidados médicos que representa las terapias recetadas que se consideran necesarias para llevar a cabo un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, GuildNet Gold cubre los s listados en nuestro vademécum siempre y cuando el sea necesario en términos médicos, los s de venta con receta se despachan en farmacias de la red GuildNet Gold, y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener los s de venta con receta, por favor revise su material de Información sobre la Cobertura. Puede cambiar el vademécum (lista de s)? Por lo general, si usted está tomando un incluido en nuestro vademécum del 2016 y que estaba bajo cobertura al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa sobre la seguridad y efectividad de un. Otro tipo de cambios en el vademécum, como la eliminación de un de nuestro vademécum, no afectará a los miembros que estén tomando el en la actualidad. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo por el resto del año de la cobertura a los s del vademécum que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, exceptuando los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si nosotros quitamos s de nuestro vademécum, o agregamos con autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones en terapias escalonadas en cuanto a un, estamos obligados notificarle a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o cuando el miembro solicite los s de venta con receta, momento en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Alimentos y Fármacos considera que un de nuestro vademécum no es seguro o si el fabricante del lo saca del mercado, quitaremos de inmediato el de nuestro vademécum y avisaremos a los miembros que usan el. El vademécum adjunto se actualizó el 19/ago/15. Para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por GuildNet Gold, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas delanteras y traseras. En caso de que se realice algún cambio en el vademécum a mitad de año que no sea por mantenimiento, estos se anexarán a la lista completa de cambios realizados en el vademécum desde su impresión. La lista de cambios se incluye en el folleto del vademécum que se envía por correo a los nuevos miembros con el paquete de bienvenida. Los miembros regulares pueden revisar el vademécum actualizado a través de nuestra página web El vademécum publicado en nuestra página web se actualiza cada mes. Los miembros también pueden solicitar la lista de cambios llamando a Atención al cliente. Nuestra información de contacto aparece en las portadas delanteras y traseras. ii

4 Cómo utilizo el vademécum? Hay dos maneras de encontrar su dentro del vademécum: Enfermedad El vademécum comienza en la página 1. Los s en este vademécum están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría Cardiovascular - Hipertensión - Lípidos. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su bajo el nombre de la categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debería buscar su en el índice que comienza en la página 141. El índice contiene una lista en orden alfabético de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos están listados en este índice. Busque en el índice y encuentre su. Al lado de su, verá el número de la página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el índice y encontrará el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? GuildNet Gold cubre tanto s de marca como s genéricos. Un genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el de marca y tiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA). Por lo general, los s genéricos son más baratos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos podrían tener requerimientos adicionales o límites de cobertura. Estos requerimientos o límites podrían incluir: Autorización previa: GuildNet Gold exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para acceder a ciertos s Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus prescripciones. Si no dicha recibe la aprobación, GuildNet Gold podría no cubrir el. Límites de cantidad: Para ciertos s, GuildNet Gold limita la cantidad del que cubriremos. Por ejemplo, el GuildNet Gold proporciona 30 pastillas por receta para JANUVIA. Este podría ser en adición a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, GuildNet Gold exige que usted primero pruebe algunos s para tratar su enfermedad antes de cubrir otro para esa enfermedad. Por ejemplo, si el A y el B tratan su enfermedad, GuildNet Gold podría no cubrir el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es adecuado para usted, cubriremos el B. iii

5 Puede saber si su tiene requisitos adicionales o límites buscando en el vademécum que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a ciertos s cubiertos visitando nuestra página web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en cuanto a las autorizaciones previas y la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada delantera y trasera. Puede pedirle a GuildNet Gold que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites o pedirle una lista de otros s similares que puedan servir para tratar su enfermedad. Consulte la sección Cómo solicitar una excepción para el vademécum del plan? en la página iv para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los s de venta libre (OTC)? Los s de venta libre (over-the-counter, OTC) son aquellos que se venden sin receta médica y que, por lo general, no están cubiertos por el plan de s con receta de Medicare. GuildNet Gold cubre ciertos s de venta libre. (Algunos ejemplos de s de venta libre cubiertos son: aspirina, acetaminofén, Advil, antiácidos, s para refriados y alergias, cremas antibióticas, laxantes, parches y chicles de nicotina y vitaminas.) GuildNet Gold proporcionará estos s de venta libre de forma gratuita. El monto que GuildNet Gold pagará por estos s no contará en los costos totales de su Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para la diferencia de cobertura). Qué ocurre si mi no está en el vademécum? Si su no está incluido en este vademécum (lista de s cubiertos), primero debe ponerse en contacto con servicios al miembro y preguntar si cubrimos su. En caso de que GuildNet Gold no cubra su, tiene dos opciones: Puede pedirle a servicios al miembro una lista de s similares que estén cubiertos por GuildNet Gold. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por GuildNet Gold. Puede pedirle a GuildNet Gold que haga una excepción y cubra su. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. iv

6 Cómo solicito una excepción al vademécum de GuildNet Gold? Puede solicitar a GuildNet Gold que haga una excepción en cuanto a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos solicitar. Puede pedirnos que cubramos un aún si este no está en nuestro vademécum. De aprobarse, este será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites sobre su. Por ejemplo, para ciertos s, GuildNet Gold limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, GuildNet Gold solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el vademécum del plan o las restricciones de uso adicionales no son efectivas para tratar su enfermedad y/o le causarán un efecto médico adverso. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción o restricción de uso en el vademécum. Cuando solicita una excepción en el vademécum o restricciones de uso, debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las primeras 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede verse gravemente afectada si debe esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede esta solicitud expedita, debemos darle a conocer una decisión a no más tardar de 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo por parte de su médico u otra personas que haya emitido la receta. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando s que no estén dentro de nuestro vademécum. O, podría estar tomando un que está en nuestro vademécum pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nosotros antes de que pueda obtener sus s de venta con receta. Es recomendable que hable con su médico para decidir si debería cambiar a un apropiado que cubramos o solicitar una excepción en el vademécum para que cubramos el que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos cubrir su en algunos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus s que no estén en nuestro vademécum o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro de 30 días temporal (a menos de que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos s, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. v

7 Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos reponer sus s de venta con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consecuente con un aumento en el despacho (a menos de que tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos s durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro vademécum o su capacidad para obtener los s es limitada, pero tiene más de 90 días como miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia por 31 días para este a menos de que tenga una receta escrita por menos días) mientras tramita una excepción al vademécum. Si es miembro actual de nuestro plan y experimenta un cambio en el nivel de atención, como una admisión o dada alta de un centro de atención prolongada, tendrá permitido un resurtido anticipado de sus s, según sea necesario, para ayudarlo en la transición a su nuevo nivel de atención. Para más información Para más información sobre la cobertura de s de venta con receta de GuildNet Gold, por favor revise su evidencia de cobertura y otros materiales sobre el plan. Si tiene preguntas sobre GuildNet Gold, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada delantera y trasera. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s de venta con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O ingrese a Vademécum de GuildNet Gold El vademécum que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de los s aprobados por GuildNet Gold. Si tiene dificultades para encontrar su en la lista, pase al Índice que comienza en la página <número de la página del índice>. La primera columna del cuadro indica el nombre del. Los s de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, SYNTHROID) y los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (por ejemplo, levothyroxine). A continuación encontrará una lista de abreviaciones que pueden aparecer en las siguientes páginas en la columna de requerimientos/límites, la cual indica si hay algún requerimiento especial para el financiamiento de su. vi

8 Lista de abreviaciones B/D PA = Este de venta con receta puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información que describa el uso y entorno del para poder determinarlo. LA = Disponibilidad limitada. Este recetado solo está disponible en ciertas farmacias. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Cliente. MO = Medicamento de pedido por correo. Este de venta con receta está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestra red de farmacias minoristas. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus s (de mantenimiento) a largo plazo (como los s para la hipertensión). Las redes de farmacias minoristas pueden ser más adecuadas para las prescripciones a corto plazo (como los antibióticos). PA = Autorización previa. El plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para acceder a ciertos s Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus prescripciones. Si no recibe dicha aprobación, tal vez no cubramos el. QL = Cantidades limitadas. Para ciertos s, el plan limita la cantidad que cubriremos. ST = Terapia escalonada. En algunos casos el plan exige que primero pruebe ciertos s para tratar su enfermedad, antes de que cubramos otro para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su enfermedad, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el A primero. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos el B. vii

9 Nombre del ANTIINFECCIOSOS AGENTES ANTIFÚNGICOS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 4 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 2 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane troche 2 MO fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 2 B/D PA fluconazole oral suspension for reconstitution 2 MO fluconazole oral tablet 2 MO flucytosine oral capsule 2 MO griseofulvin microsize oral suspension 2 MO griseofulvin microsize oral tablet 2 MO griseofulvin ultramicrosize oral tablet 2 MO itraconazole oral capsule 2 MO; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet 2 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION 5 MO 1

10 Nombre del nystatin oral suspension 2 MO nystatin oral tablet 2 MO terbinafine hcl oral tablet 2 MO; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 2 B/D PA; MO VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 5 MO VORICONAZOLE ORAL TABLET 200 MG 5 MO voriconazole oral tablet 50 mg 2 MO ANTIVIRALES abacavir oral tablet 2 MO abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 2 MO acyclovir oral capsule 2 MO acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 2 MO acyclovir oral tablet 2 MO acyclovir sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO ADEFOVIR ORAL TABLET 5 MO amantadine hcl oral capsule 2 MO amantadine hcl oral solution 2 MO amantadine hcl oral tablet 2 MO 2

11 Nombre del APTIVUS ORAL CAPSULE 3 MO APTIVUS ORAL SOLUTION 3 ATRIPLA ORAL TABLET 5 MO BARACLUDE ORAL SOLUTION 3 MO CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO COMPLERA ORAL TABLET 5 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 3 MO didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 MO EDURANT ORAL TABLET 4 MO EMTRIVA ORAL CAPSULE 3 MO EMTRIVA ORAL SOLUTION 3 MO ENTECAVIR ORAL TABLET 5 MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 4 MO EPIVIR ORAL SOLUTION 4 MO EPZICOM ORAL TABLET 3 MO EVOTAZ ORAL TABLET 5 MO famciclovir oral tablet 125 mg 2 MO; QL (21 per 10 days) famciclovir oral tablet 250 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) 3

12 Nombre del famciclovir oral tablet 500 mg 2 MO; QL (21 per 7 days) foscarnet intravenous solution 2 MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 MO ganciclovir sodium intravenous recon soln 2 B/D PA; MO HARVONI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (28 per 28 days) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG 3 MO INTELENCE ORAL TABLET 200 MG 5 MO INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 3 INVIRASE ORAL CAPSULE 3 MO INVIRASE ORAL TABLET 3 MO ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 3 MO ISENTRESS ORAL TABLET 3 MO ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 3 MO KALETRA ORAL SOLUTION 3 MO KALETRA ORAL TABLET 3 MO lamivudine oral solution 2 MO lamivudine oral tablet 2 MO LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL TABLET 5 MO 4

13 Nombre del LEXIVA ORAL SUSPENSION 3 MO LEXIVA ORAL TABLET 3 MO nevirapine oral suspension 2 MO nevirapine oral tablet 2 MO nevirapine oral tablet extended release 24 hr 2 MO NORVIR ORAL CAPSULE 3 MO NORVIR ORAL SOLUTION 3 MO NORVIR ORAL TABLET 3 MO PREZCOBIX ORAL TABLET 5 MO PREZISTA ORAL SUSPENSION 5 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG 3 MO PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 5 MO RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE 4 MO; QL (60 per 180 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET 3 MO RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE 3 MO RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 3 MO REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG 3 MO 5

14 Nombre del REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 3 MO ribavirin oral capsule 2 PA; MO ribavirin oral tablet 200 mg 2 PA; MO rimantadine oral tablet 2 MO SELZENTRY ORAL TABLET 5 MO SOVALDI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) stavudine oral capsule 2 MO stavudine oral recon soln 2 MO STRIBILD ORAL TABLET 5 MO SUSTIVA ORAL CAPSULE 3 MO SUSTIVA ORAL TABLET 3 MO SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML 5 PA; MO; LA TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 3 MO; QL (84 per 180 days) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG 3 MO; QL (42 per 180 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 3 MO; QL (600 per 180 days) TIVICAY ORAL TABLET 5 MO TRIUMEQ ORAL TABLET 5 MO 6

15 Nombre del TRUVADA ORAL TABLET 5 MO TYBOST ORAL TABLET 3 MO TYZEKA ORAL TABLET 5 MO valacyclovir oral tablet 2 MO; QL (30 per 30 days) VALCYTE ORAL RECON SOLN 5 MO VALGANCICLOVIR ORAL TABLET 5 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN 3 MO VIEKIRA PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 5 PA; MO; QL (112 per 28 days) VIRACEPT ORAL TABLET 3 MO VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG 3 MO VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 5 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWDER 3 MO VIREAD ORAL TABLET 3 MO VITEKTA ORAL TABLET 5 MO ZIAGEN ORAL SOLUTION 3 MO zidovudine oral capsule 2 MO zidovudine oral syrup 2 MO 7

16 Nombre del zidovudine oral tablet 2 MO CEFALOSPORINAS cefaclor oral capsule 2 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 2 MO cefadroxil oral capsule 2 MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2 MO cefadroxil oral tablet 2 MO cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 2 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 2 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram 2 B/D PA cefdinir oral capsule 2 MO cefdinir oral suspension for reconstitution 2 MO cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg 2 MO cefepime injection recon soln 2 B/D PA; MO cefixime oral suspension for reconstitution 2 MO cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg 2 B/D PA cefotetan injection recon soln 2 8

17 Nombre del cefotetan intravenous recon soln 2 cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 B/D PA cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 2 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 2 B/D PA cefpodoxime oral suspension for reconstitution 2 MO cefpodoxime oral tablet 2 MO cefprozil oral suspension for reconstitution 2 MO cefprozil oral tablet 2 MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 2 B/D PA; MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 2 ceftriaxone injection recon soln 10 gram 2 B/D PA ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg 2 B/D PA; MO ceftriaxone intravenous recon soln 2 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet 2 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 2 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 2 B/D PA cephalexin oral capsule 2 MO 9

18 Nombre del cephalexin oral suspension for reconstitution 2 MO cephalexin oral tablet 2 MO SUPRAX ORAL CAPSULE 4 MO SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML 4 MO SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML 4 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 4 MO TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO ERITROMICINAS / OTROS MACRÓLIDOS azithromycin intravenous recon soln 500 mg 2 B/D PA; MO azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ml) 2 B/D PA azithromycin oral packet 2 MO azithromycin oral suspension for reconstitution 2 MO azithromycin oral tablet 2 MO clarithromycin oral suspension for reconstitution 2 MO clarithromycin oral tablet 2 MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 2 MO 10

19 Nombre del e.e.s. 400 oral tablet 2 MO ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 3 MO ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL TABLET 250 MG 3 MO ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 3 B/D PA erythromycin ethylsuccinate oral tablet 2 MO erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 MO erythromycin oral tablet 2 MO ANTIINFECCIOSOS DIVERSOS ALBENZA ORAL TABLET 3 MO ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 3 MO; QL (180 per 30 days) ALINIA ORAL TABLET 3 MO; QL (12 per 30 days) amikacin injection solution 500 mg/2 ml 2 B/D PA; MO ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION 5 MO atovaquone-proguanil oral tablet 2 MO aztreonam injection recon soln 1 gram 2 MO baciim intramuscular recon soln 2 B/D PA 11

20 Nombre del bacitracin intramuscular recon soln 2 B/D PA; MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 5 MO; QL (84 per 28 days) chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 2 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet 2 MO clindamycin hcl oral capsule 2 MO clindamycin pediatric oral recon soln 2 clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 2 B/D PA; MO COARTEM ORAL TABLET 4 MO COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO CYCLOSERINE ORAL CAPSULE 2 MO DAPSONE ORAL TABLET 3 MO DARAPRIM ORAL TABLET 3 MO ethambutol oral tablet 2 MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml 2 B/D PA; MO 12

21 Nombre del gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml 2 MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml 2 GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML 4 B/D PA gentamicin injection solution 40 mg/ml 2 B/D PA; MO hydroxychloroquine oral tablet 2 MO imipenem-cilastatin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 3 B/D PA; MO INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN 3 B/D PA isoniazid injection solution 2 isoniazid oral solution 2 MO isoniazid oral tablet 2 MO ivermectin oral tablet 2 MO LINEZOLID INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 PA LINEZOLID ORAL TABLET 5 PA; MO mefloquine oral tablet 2 MO meropenem intravenous recon soln 500 mg 2 B/D PA; MO 13

22 Nombre del metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 2 MO metronidazole oral capsule 2 MO metronidazole oral tablet 2 MO NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 4 B/D PA; MO neomycin oral tablet 2 MO paromomycin oral capsule 2 MO PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 4 MO PENTAM INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 2 PRIFTIN ORAL TABLET 4 MO PRIMAQUINE ORAL TABLET 4 MO pyrazinamide oral tablet 2 MO quinine sulfate oral capsule 2 PA; MO rifabutin oral capsule 2 MO rifampin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO rifampin oral capsule 2 MO SIRTURO ORAL TABLET 5 MO; LA 14

23 Nombre del STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 3 B/D PA; MO SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA tinidazole oral tablet 2 MO TOBRAMYCIN IN % NACL INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 5 B/D PA; MO tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml 2 MO tobramycin sulfate injection solution 2 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET 4 MO TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MO XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 MO ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML 5 PA; MO ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 5 PA; MO ZYVOX ORAL TABLET 5 PA; MO PENICILINAS amoxicillin oral capsule 2 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 2 MO 15

24 Nombre del amoxicillin oral tablet 2 MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable 2 MO ampicillin oral capsule 2 MO ampicillin oral suspension for reconstitution 2 MO ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg 2 B/D PA; MO ampicillin sodium intravenous recon soln 2 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 2 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram 2 B/D PA; MO ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram 2 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 3 B/D PA; MO BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 3 MO dicloxacillin oral capsule 2 MO 16

25 Nombre del NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML 4 B/D PA nafcillin injection recon soln 1 gram 2 B/D PA; MO NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 5 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram 5 B/D PA; MO oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml 2 B/D PA OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML 5 B/D PA; MO OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 5 B/D PA; MO oxacillin intravenous recon soln 2 gram 2 B/D PA penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit 2 B/D PA; MO penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml 2 B/D PA; MO penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 2 B/D PA penicillin g sodium injection recon soln 2 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln 2 MO penicillin v potassium oral tablet 2 MO 17

26 Nombre del piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram 2 B/D PA; MO QUINOLONAS AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 B/D PA; MO ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 2 MO ciprofloxacin hcl oral tablet 2 MO ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml 2 B/D PA ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 2 levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml 2 MO levofloxacin intravenous solution 2 B/D PA; MO levofloxacin oral solution 2 MO levofloxacin oral tablet 2 MO moxifloxacin oral tablet 2 MO ofloxacin oral tablet 400 mg 2 SULFATOS / AGENTES RELACIONADOS sulfadiazine oral tablet 2 MO 18

27 Nombre del sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 2 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 2 MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 2 MO TETRACICLINAS demeclocycline oral tablet 2 MO doxy-100 intravenous recon soln 2 B/D PA; MO doxycycline hyclate intravenous recon soln 2 B/D PA doxycycline hyclate oral capsule 2 MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 2 MO doxycycline hyclate oral tablet 50 mg 2 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 MO doxycycline monohydrate oral capsule 2 MO doxycycline monohydrate oral tablet 2 MO minocycline oral capsule 2 MO minocycline oral tablet 2 MO minocycline oral tablet extended release 24 hr 2 MO morgidox oral capsule 2 MO 19

28 Nombre del ORACEA ORAL CAPSULE,IR & DELAY REL,BIPHASE 3 MO tetracycline oral capsule 2 MO AGENTES DEL TRACTO URINARIO methenamine hippurate oral tablet 2 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg 2 PA; MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 2 PA; MO trimethoprim oral tablet 2 MO VANCOMICINA vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg 2 B/D PA; MO VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG 2 B/D PA; MO VANCOMYCIN ORAL CAPSULE 5 MO MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS / INMUNOSUPRESORES AGENTES ADICIONALES AMIFOSTINE CRYSTALLINE INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 2 B/D PA 20

29 Nombre del ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG 5 B/D PA leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg 2 B/D PA; MO leucovorin calcium oral tablet 2 MO LEVOLEUCOVORIN CALCIUM INTRAVENOUS SOLUTION 4 B/D PA mesna intravenous solution 2 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET 5 MO XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS / INMUNOSUPRESORES ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 2 B/D PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 5 PA; MO AFINITOR ORAL TABLET 5 PA; MO ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 5 B/D PA; MO anastrozole oral tablet 2 MO ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 4 B/D PA; MO 21

30 Nombre del AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO AZACITIDINE INJECTION RECON SOLN 5 MO AZASAN ORAL TABLET 3 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 2 B/D PA; MO BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO bicalutamide oral tablet 2 MO BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 3 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit 2 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 5 PA; MO BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA CAPRELSA ORAL TABLET 5 MO carboplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO CELLCEPT INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 2 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 5 PA; MO CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO 22

31 Nombre del cyclosporine intravenous solution 2 B/D PA cyclosporine modified oral capsule 2 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 2 B/D PA; MO cyclosporine oral capsule 2 B/D PA; MO cytarabine injection solution 2 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 2 B/D PA; MO daunorubicin intravenous solution 2 B/D PA DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION 4 MO DECITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 2 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE 3 MO ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 3 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE 3 MO EPIRUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/25 ML 4 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 3 PA; MO ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON SOLN 5 PA; MO etoposide intravenous solution 2 B/D PA; MO 23

32 Nombre del exemestane oral tablet 2 MO FARESTON ORAL TABLET 3 MO FARYDAK ORAL CAPSULE 5 PA; MO FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 B/D PA; MO FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 2 B/D PA; MO flutamide oral capsule 2 MO GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 5 B/D PA; MO gengraf oral capsule 2 B/D PA; MO gengraf oral solution 2 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 5 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) GLEOSTINE ORAL CAPSULE 4 MO HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE 5 MO 24

33 Nombre del hydroxyurea oral capsule 2 MO IBRANCE ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 5 PA; MO idarubicin intravenous solution 2 B/D PA IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 3 B/D PA; MO IMBRUVICA ORAL CAPSULE 5 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 4 PA; MO irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml 2 B/D PA; MO ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 5 PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 B/D PA; MO KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO LENVIMA ORAL CAPSULE 5 PA; MO letrozole oral tablet 2 MO LEUKERAN ORAL TABLET 3 MO leuprolide subcutaneous kit 2 MO 25

34 Nombre del LOMUSTINE ORAL CAPSULE 3 MO LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 5 PA; MO LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG 3 PA; MO LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG 5 PA; MO LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG 5 PA; MO LYNPARZA ORAL CAPSULE 5 PA; MO LYSODREN ORAL TABLET 3 MO MATULANE ORAL CAPSULE 5 MO megestrol oral tablet 2 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 5 PA; MO melphalan hcl intravenous recon soln 2 B/D PA mercaptopurine oral tablet 2 MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 2 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution 2 B/D PA; MO 26

35 Nombre del methotrexate sodium oral tablet 2 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg 2 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 2 B/D PA; MO MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 3 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 2 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 2 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 2 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 B/D PA; MO NEORAL ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 4 B/D PA; MO NEXAVAR ORAL TABLET 5 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET 3 MO NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML 5 PA; MO octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml 2 PA; MO octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) 2 PA; MO 27

36 Nombre del octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) 5 PA; MO ONCASPAR INJECTION SOLUTION 5 PA; MO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML 5 PA; MO OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML 5 B/D PA; MO PACLITAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 3 B/D PA; MO PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 5 PA; MO PURIXAN ORAL SUSPENSION 4 MO RAPAMUNE ORAL SOLUTION 3 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 4 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 5 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG 4 B/D PA; MO RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG (DOSE PACK 12), 2.5 MG (DOSE PACK 16), 2.5 MG (DOSE PACK 20), 2.5 MG (DOSE PACK 8) 4 B/D PA RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 5 PA; MO SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO 28

37 Nombre del SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 4 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 5 PA; MO SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 3 B/D PA; MO sirolimus oral tablet 2 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION 4 MO SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 B/D PA; MO SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG 5 PA; MO SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) STIVARGA ORAL TABLET 5 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 5 PA; MO SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO TABLOID ORAL TABLET 3 MO tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 2 B/D PA; MO TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG 5 B/D PA; MO 29

38 Nombre del TAFINLAR ORAL CAPSULE 5 PA; MO tamoxifen oral tablet 2 MO TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 5 PA; MO TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) TARGRETIN ORAL CAPSULE 5 PA; MO TARGRETIN TOPICAL GEL 5 MO TASIGNA ORAL CAPSULE 5 PA; MO THALOMID ORAL CAPSULE 5 PA; MO toposar intravenous solution 2 B/D PA; MO TOPOTECAN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 B/D PA; MO TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML 5 B/D PA; MO TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 5 B/D PA; MO TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML 3 B/D PA; MO TRETINOIN (CHEMOTHERAPY) ORAL CAPSULE 5 MO TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO 30

39 Nombre del TYKERB ORAL TABLET 5 PA; MO VELCADE INJECTION RECON SOLN 5 B/D PA; MO VINBLASTINE INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D PA vincristine intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D PA; MO vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 2 B/D PA; MO VOTRIENT ORAL TABLET 5 PA; MO XALKORI ORAL CAPSULE 5 PA; MO XTANDI ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (120 per 30 days) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) 5 PA; MO ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) 5 B/D PA; MO ZELBORAF ORAL TABLET 5 PA; MO ZOLINZA ORAL CAPSULE 5 MO ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG 3 B/D PA; MO ZORTRESS ORAL TABLET 0.75 MG 5 B/D PA; MO ZYDELIG ORAL TABLET 5 PA; MO ZYKADIA ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (150 per 30 days) 31

40 Nombre del ZYTIGA ORAL TABLET 5 MO MEDICAMENTOS AUTÓNOMOS / CNS, NEUROLOGÍA / PSIQUIATRÍA ANTICONVULSIVOS APTIOM ORAL TABLET 4 PA; MO BANZEL ORAL SUSPENSION 4 MO BANZEL ORAL TABLET 4 PA; MO carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 2 MO carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 2 MO carbamazepine oral tablet 1 MO carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 2 MO carbamazepine oral tablet,chewable 1 MO CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4 MO clonazepam oral tablet 2 PA; MO clonazepam oral tablet,disintegrating 2 PA; MO DIASTAT RECTAL KIT 4 PA; MO diazepam rectal kit 2 PA; MO DILANTIN 30 MG ORAL CAPSULE 4 MO divalproex oral capsule, sprinkle 2 MO 32

41 Nombre del divalproex oral tablet extended release 24 hr 2 MO divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 MO epitol oral tablet 1 MO ethosuximide oral capsule 2 MO ethosuximide oral solution 2 MO felbamate oral suspension 2 MO felbamate oral tablet 2 MO fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml 2 B/D PA; MO FYCOMPA ORAL TABLET 4 PA; MO gabapentin oral capsule 2 MO gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 2 MO gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 2 MO GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 4 MO lamotrigine oral tablet 2 MO lamotrigine oral tablet extended release 24hr 2 MO lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 2 MO lamotrigine oral tablet,disintegrating 2 MO lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) 2 33

42 Nombre del levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml 2 B/D PA levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 2 B/D PA; MO levetiracetam intravenous solution 2 B/D PA; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 MO levetiracetam oral tablet 2 MO levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 2 MO LYRICA ORAL CAPSULE 3 MO LYRICA ORAL SOLUTION 3 MO ONFI ORAL SUSPENSION 4 PA; MO ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4 PA; MO oxcarbazepine oral suspension 2 MO oxcarbazepine oral tablet 2 MO PEGANONE ORAL TABLET 4 MO phenobarbital oral elixir 2 PA; MO phenobarbital oral tablet 100 mg 2 PA phenobarbital oral tablet 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 PA; MO PHENYTEK ORAL CAPSULE 3 MO 34

43 Nombre del phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 2 MO phenytoin oral tablet,chewable 2 MO phenytoin sodium extended oral capsule 2 MO phenytoin sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO phenytoin sodium intravenous syringe 2 B/D PA POTIGA ORAL TABLET 4 PA; MO primidone oral tablet 2 MO SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 5 PA; MO SABRIL ORAL TABLET 5 PA; MO TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG 4 MO tiagabine oral tablet 2 MO topiramate oral capsule, sprinkle 2 PA; MO TOPIRAMATE ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 3 PA; MO topiramate oral tablet 2 PA; MO valproate sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml 2 MO valproic acid oral capsule 2 MO 35

44 Nombre del VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA VIMPAT ORAL SOLUTION 4 PA; MO VIMPAT ORAL TABLET 4 PA; MO zonisamide oral capsule 2 PA; MO AGENTES ANTI-PARKINSON APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 5 PA; MO AZILECT ORAL TABLET 3 MO benztropine injection solution 2 B/D PA; MO benztropine oral tablet 2 PA; MO bromocriptine oral capsule 2 MO bromocriptine oral tablet 2 MO carbidopa oral tablet 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet extended release 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 2 MO carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 2 MO entacapone oral tablet 2 MO NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 4 PA; MO 36

45 Nombre del pramipexole oral tablet 2 MO pramipexole oral tablet extended release 24 hr mg, 0.75 mg, 1.5 mg 2 MO ropinirole oral tablet 2 MO ropinirole oral tablet extended release 24 hr 2 MO selegiline hcl oral capsule 2 MO selegiline hcl oral tablet 2 MO tolcapone oral tablet 2 MO trihexyphenidyl oral elixir 2 PA; MO trihexyphenidyl oral tablet 2 PA; MO MIGRAÑAS / TERAPIA DE CEFALEA EN RACIMOS dihydroergotamine injection solution 2 MO migergot rectal suppository 2 MO naratriptan oral tablet 2 MO; QL (18 per 28 days) rizatriptan oral tablet 2 MO; QL (36 per 30 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (36 per 30 days) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 2 MO sumatriptan succinate oral tablet 2 MO; QL (9 per 30 days) 37

46 Nombre del sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 4 mg/0.5 ml 2 MO; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 2 MO; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution 2 MO; QL (10 per 30 days) zolmitriptan oral tablet 2 MO; QL (12 per 30 days) zolmitriptan oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (12 per 30 days) TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOS AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 5 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML 5 PA; MO; QL (12 per 28 days) donepezil oral tablet 2 MO; QL (30 per 30 days) donepezil oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 3 MO; QL (30 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 2 MO; QL (30 per 30 days) galantamine oral solution 2 MO galantamine oral tablet 2 MO GILENYA ORAL CAPSULE 5 MO 38

47 Nombre del GLATOPA SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 PA; MO HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 MO NAMENDA ORAL SOLUTION 3 PA; MO NAMENDA ORAL TABLET 3 PA; MO NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 3 PA; MO NUEDEXTA ORAL CAPSULE 3 MO rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg 2 MO; QL (240 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg 2 MO; QL (120 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 5 MO TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO XENAZINE ORAL TABLET 5 PA; MO; LA RELAJANTES MUSCULARES / TERAPIA ANTIESPASMÓDICA baclofen oral tablet 2 MO cyclobenzaprine oral tablet 2 PA; MO dantrolene oral capsule 2 MO meprobamate oral tablet 2 PA; MO 39

48 Nombre del MESTINON ORAL SYRUP 3 MO MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 3 MO metaxalone oral tablet 2 PA; MO pyridostigmine bromide oral tablet 2 MO regonol injection solution 3 B/D PA tizanidine oral capsule 2 MO tizanidine oral tablet 2 MO ANALGÉSICOS NARCÓTICOS acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml 2 QL (4500 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg 2 MO; QL (360 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg 2 MO; QL (180 per 30 days) buprenorphine hcl injection syringe 2 B/D PA; QL (267 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg 2 MO; QL (300 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg 2 MO; QL (75 per 30 days) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 2 PA; MO; QL (360 per 30 days) codeine sulfate oral tablet 2 MO; QL (180 per 30 days) diskets oral tablet,soluble 2 QL (30 per 30 days) 40

49 Nombre del DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML 4 B/D PA; MO; QL (4000 per 30 days) DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML 4 B/D PA; QL (2000 per 30 days) endocet oral tablet mg, mg, mg 2 MO; QL (360 per 30 days) endocet oral tablet mg 2 QL (360 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,200 MCG 5 PA; MO; QL (39 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,600 MCG 5 PA; MO; QL (29 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 200 MCG 5 PA; MO; QL (120 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 400 MCG 5 PA; MO; QL (116 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 600 MCG 5 PA; MO; QL (77 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 800 MCG 5 PA; MO; QL (58 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr 2 MO; QL (9 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 2 MO; QL (10 per 30 days) hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/7.5ml(7.5ml) 2 QL (5550 per 30 days) 41

50 Nombre del hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml 2 MO; QL (5550 per 30 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg 2 MO; QL (360 per 30 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet 2 MO; QL (50 per 30 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml 2 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days) hydromorphone oral liquid 2 MO; QL (1500 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 MO; QL (180 per 30 days) ibuprofen-oxycodone oral tablet 2 MO; QL (28 per 30 days) KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 200 MG 4 MO; QL (60 per 30 days) levorphanol tartrate oral tablet 2 MO; QL (120 per 30 days) methadone injection solution 2 B/D PA; QL (160 per 30 days) methadone intensol oral concentrate 2 MO; QL (120 per 30 days) methadone oral concentrate 2 MO; QL (120 per 30 days) methadone oral solution 10 mg/5 ml 2 MO; QL (600 per 30 days) methadone oral solution 5 mg/5 ml 2 MO; QL (1200 per 30 days) methadone oral tablet 10 mg 2 MO; QL (120 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg 2 MO; QL (240 per 30 days) 42

51 Nombre del methadone oral tablet,soluble 2 QL (30 per 30 days) methadose oral concentrate 2 MO; QL (120 per 30 days) methadose oral tablet,soluble 2 MO; QL (30 per 30 days) morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml 2 B/D PA; QL (2400 per 30 days) morphine (pf) injection solution 1 mg/ml 2 B/D PA; MO; QL (1200 per 30 days) morphine concentrate oral solution 2 MO; QL (300 per 30 days) morphine intravenous syringe 10 mg/ml 2 B/D PA; QL (200 per 30 days) morphine intravenous syringe 8 mg/ml 2 B/D PA; QL (250 per 30 days) morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg 2 MO; QL (50 per 30 days) morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) morphine oral capsule,extend.release pellets 2 MO; QL (60 per 30 days) morphine oral solution 2 MO; QL (900 per 30 days) morphine oral tablet 2 MO; QL (180 per 30 days) morphine oral tablet extended release 100 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 MO; QL (90 per 30 days) morphine oral tablet extended release 200 mg 2 MO; QL (30 per 30 days) oxycodone oral capsule 2 MO; QL (360 per 30 days) 43

52 Nombre del oxycodone oral concentrate 2 MO; QL (180 per 30 days) oxycodone oral solution 2 MO; QL (1200 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 MO; QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet 30 mg 2 MO; QL (134 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg 2 MO; QL (360 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg 2 MO; QL (360 per 30 days) oxycodone-aspirin oral tablet 2 MO; QL (360 per 30 days) oxymorphone oral tablet 10 mg 2 MO; QL (200 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg 2 MO; QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 MO; QL (90 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg 2 MO; QL (67 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40 mg 2 MO; QL (50 per 30 days) reprexain oral tablet 2 MO; QL (50 per 30 days) zamicet oral solution 2 QL (5550 per 30 days) ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2 MO; QL (90 per 30 days) 44

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