Sharp Advantage (HMO) Formulario para (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Sharp Advantage (HMO) Formulario para 015 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario de Sharp Advantage 015 Part D válido desdel 1 de noviembre, 015 Este formulario se actualizó el 15/10/015. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor póngase en contacto con Sharp Advantage Seleccionar Servicios de Miembros al para obtener información adicional. (Los que usan TTY deben llamar al 711.) Horario es de 8:00 am a 8:00 pm hora estándar del Pacífico, 7 días a la semana, desdel 1 de octubre hasta al 14 de febrero. Después del 14 de febrero su llamada será atendida por nuestro sistema de correo de voz en los fines de semana y días festivos, o visite Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Sharp Advantage. Cuando dice plan o nuestro plan, se hace referencia a Sharp Advantage. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia desde el 1 de noviembre, 015. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 016 y de vez en cuando durante el año. H5386_SA COMP FORMULARY SP i

2 En qué consiste el formulario de Sharp Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sharp Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Sharp Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Sharp Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario para 015 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 015, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en nuestro formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando ese medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que deban tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o en que nosotros podríamos garantizarle mayor seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un Nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto estará vigente desde el 1 de noviembre 015. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se agrupan en la categoría Medicamentos cardíacos. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza 1. Después busque el medicamento debajo del nombre de esa categoría. ii

3 Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Sharp Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Sharp Advantage exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Sharp Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá Sharp Advantage. Por ejemplo, Sharp Advantage proporciona un inhalador por receta de QVAR. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, Sharp Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su enfermedad, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Sharp Advantage cubrirá el medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en autorizaciones y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. iii

4 Qué debo hacer si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Sharp Advantage no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede solicitar de Servicios de Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Sharp Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Sharp Advantage. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Sharp Advantage? Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aun que no está en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento quedará cubierto a un Nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un Nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un Nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el Nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Sharp Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al Nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al Nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona que emite la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para tomar la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 4 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada para dar recetas. iv

5 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo esté limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos su medicamento. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos suministros temporales para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que usted es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a obtener su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, conforme al incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Sharp Advantage, consulte la Evidencia de cobertura y la demás documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 4 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Formulario de Sharp Advantage El formulario proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que cubre Sharp Advantage. Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril). La información de la columna de Requisitos/límites indica si Sharp Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. v

6 Las siguientes abreviaturas se pueden encontrar dentro de este documento COBERTURA DE NOTAS ABREVIATURAS ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA Restricción de Autorización Previa Usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener autorización previa de Sharp Advantage antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. PA BvD PA HRM Restricción de Autorización Previa Para La Parte B vs Parte D Determinación Restricciones Autorización Previa Para Los Miembros de 65 Años y Mayores Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su proveedor) están obligados a obtener autorización de nosotros para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. Si usted tiene 65 años o más, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin autorización previa, es posible que no cubra este medicamento. PA NSO Restricción de Autorización Previa Sólo Para Miembros Nuevos Si es un nuevo miembro, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, es posible que no cubra este medicamento. QL Restricciones Límite de Cantidad Limitamos la cantidad de este medicamento que esté cubierto por receta, o dentro de un periodo específico. vi

7 ST Terapia Escalonada Restricción Antes de que cubremos este medicamento, debe primero probar otro medicamento(s) para el tratamiento de su condición médical. Este medicamento sólo puede ser cubierta si el otro medicamento(s) no funciona para usted. LA Medicamento de Acceso Limitado Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios de Miembros a ( ) 4 horas al día/7 días a la semana. Los que usan TTY deben llamar a NM Sin Pedido Por Correo Este medicamento no está disponible a través de pedidos por correo. vi i

8 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution (Acetaminophen with QL (700 per 30 Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (360 per 30 mg, mg No.3) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine QL (180 per 30 mg No.3) buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalb-acetaminophen-caffeine oral solution mg/15 ml (Butalb/Acetaminophe n/caffeine) PA-HRM; QL (700 per 30 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 30 butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) QL (5 per 8 BUTRANS 3 QL (4 per 8 codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral capsule mg (Fiorinal with Codeine #3) PA-HRM; QL (180 per 30 DURAMORPH (PF) 4 EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL 4 QL (10 per 30 ONLY,EXT.REL PELL MG, MG EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL 4 QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL PELL MG, MG, 50- MG, MG fentanyl citrate (Actiq) 5 PA; NM; QL (10 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 1 Válido desdel 01/11/015

9 fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr (Duragesic) PA; QL (0 per 30 fentanyl transdermal patch 7 hour 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 (Duragesic) PA; QL (10 per 30 mcg/hr, 6.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Norco) QL (360 per mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 10 (Hydromorphone mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution 4 (Dilaudid) mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (100 per 30 hydromorphone oral tablet mg, 4 mg (Dilaudid) QL (180 per 30 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (40 per 30 LAZANDA 5 PA; NM; QL (30 per 30 levorphanol tartrate (Levorphanol Tartrate) QL (180 per 30 methadone hcl oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) QL (90 per 30 methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Msir) QL (00 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 15 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D Válido desdel 01/11/015

10 morphine injection syringe 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) mg/ml morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 5 mg/ml, (Morphine Sulfate) 50 mg/ml morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 morphine oral solution 0 mg/5 ml (Msir) QL (300 per 30 MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (10 per 30 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 30 mg, 00 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) NUCYNTA 3 QL (181 per 30 NUCYNTA ER 3 QL (60 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral (Oxycodone QL (1800 per 30 solution 5-35 mg/5 ml HCl/Acetaminophen) oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (360 per mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 oxycodone oral capsule (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet (Percolone) QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (360 per mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (180 per mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (40 per mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 3 Válido desdel 01/11/015

11 OXYCONTIN ORAL 3 QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL 3 QL (10 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 per 30 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (10 per 30 1 hr 30 mg, 40 mg tramadol oral tablet (Ultram) QL (40 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (40 per 30 XARTEMIS XR 3 QL (360 per 30 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS 4 RECON SOLN celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN 1 COMFORT PAC-MELOXICAM 1 COMFORT PAC-NAPROXEN 1 diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 5 NM diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR 3 PA Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 4 Válido desdel 01/11/015

12 flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen oral (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, (Ibuprofen) mg indomethacin oral capsule 5 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (40 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (10 per 30 indomethacin oral capsule, extended release (Indomethacin) PA-HRM; QL (60 per 30 indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 (Ketoprofen) hr 00 mg ketorolac injection cartridge 15 mg/ml (Toradol) QL (40 per 30 ketorolac injection cartridge 30 mg/ml (Toradol) QL (0 per 30 ketorolac injection solution 15 mg/ml (Ketorolac QL (40 per 30 Tromethamine) ketorolac injection solution 30 mg/ml (1 (Ketorolac QL (0 per 30 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac QL (0 per 30 Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac QL (0 per 30 Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam oral suspension (Mobic) meloxicam oral tablet (Mobic) 1 nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 (Anaprox) 1 mg piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 5 Válido desdel 01/11/015

13 sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL 3 Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine (pf) intravenous syringe 100 (Lidocaine HCl/PF) mg/5 ml (%) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) PA lidocaine topical ointment (Lidocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical kit (Relador Pak) PA BvD RELADOR PAK PA BvD Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) PA; QL (90 per 30 PA; QL (90 per 30 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) CHANTIX 3 QL (168 per 84 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 6 Válido desdel 01/11/015

14 CHANTIX CONTINUING MONTH 3 QL (56 per 8 BOX CHANTIX CONTINUING MONTH 3 QL (56 per 8 PAK CHANTIX STARTING MONTH 3 QL (53 per 8 BOX disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) NICOTROL 4 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG 3 PA; QL (10 per 30 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG 3 PA; QL (30 per 30 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG 3 PA; QL (60 per 30 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG 3 PA; QL (90 per 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (90 per 30 4 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (60 per 30 4 hr 1 mg, mg, 3 mg alprazolam oral tablet,disintegrating (Alprazolam) QL (90 per 30 chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide QL (10 per 30 HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (300 per 30 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg (Tranxene T-Tab) QL (10 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 7 Válido desdel 01/11/015

15 clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 (Tranxene T-Tab) QL (60 per 30 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 8 diazepam intensol (Diazepam) QL (100 per 30 diazepam oral solution (Diazepam) QL (100 per 30 diazepam oral tablet (Valium) QL (10 per 30 diazepam rectal (Diastat Acudial) estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 estazolam oral tablet mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 8 Válido desdel 01/11/015

16 flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 lorazepam oral solution (Ativan) QL (150 per 30 lorazepam injection solution (Ativan) QL ( per 30 lorazepam injection syringe (Ativan) QL ( per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 midazolam (pf) injection (Midazolam HCl/PF) QL ( per 30 midazolam (pf) injection syringe mg/ (Midazolam HCl/PF) QL ( per 30 ml (1 mg/ml) midazolam oral syrup mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 4 PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 temazepam oral capsule 15 mg,.5 mg, 30 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 9 Válido desdel 01/11/015

17 temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 30 triazolam oral tablet 0.15 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 30 triazolam oral tablet 0.5 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS 5 PA BvD; NM gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous (Gentamicin In Nacl, piggyback Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution (Gentamicin Sulfate/PF) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 10 Válido desdel 01/11/015

18 neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION 5 NM; QL (4 per 8 tobramycin in 0.5 % nacl (Tobi) 5 PA BvD; NM tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN 5 NM linezolid (Zyvox) 5 NM methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet 1 (Methenamine gram Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg (Macrodantin/Macrobi d) PA-HRM; QL (10 per 30 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobi d) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 11 Válido desdel 01/11/015

19 nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral (Macrobid) (Furadantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 30 PA-HRM; (High Risk polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) SYNERCID 5 NM trimethoprim (Trimethoprim) Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (400 per 30 vancomycin in d5w intravenous (Vancomycin piggyback HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl) mg, 10 gram, 750 mg vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin mg HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) 5 NM XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NM; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 ST; NM; QL (60 per 30 ZYVOX ORAL 5 NM Cephalosporins CEDAX ORAL SUSPENSION FOR 4 RECONSTITUTION 90 MG/5 ML cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 1 Válido desdel 01/11/015

20 cefaclor oral tablet extended release 1 (Cefaclor) hr cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin Sodium) piggyback 1 gram/50 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, (Cefazolin Sodium) 300 g cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 4 CEFEPIME IN 4 DEXTROSE,ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK cefixime (Suprax) cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime (Fortaz) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback 1 gram/50 ml (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 13 Válido desdel 01/11/015

21 CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln 1 (Ceftriaxone gram Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) 1 cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE 4 (ISO-OSM) SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR 4 RECONSTITUTION SUPRAX ORAL TABLET 4 SUPRAX ORAL 4 TABLET,CHEWABLE TEFLARO 4 Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended (Biaxin XL) release 4 hr DIFICID 5 NM; QL (0 per 10 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 14 Válido desdel 01/11/015

22 ERYTHROCIN 4 erythromycin base oral tablet,delayed (Erythromycin Base) release (dr/ec) 50 mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 00) suspension for reconstitution 00 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 400 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet 50 mg (Erythromycin Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam (Azactam) CAYSTON 5 NM; LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ 4 meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxil) 1 reconstitution amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, (Amoxicillin) 1 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) 1 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 15 Válido desdel 01/11/015

23 ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous recon (Unasyn) soln BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In 4 Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose-Water) penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam (Zosyn) Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin (mixture) (Cipro XR) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution (Cipro I.V.) 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous (Levaquin) piggyback levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral solution (Levaquin) levofloxacin oral tablet (Levaquin) 1 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 16 Válido desdel 01/11/015

24 moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Tri intravenous methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Tri suspension methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 tablet sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines demeclocycline oral (Demeclocycline HCl) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, (Adoxa) 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 0 mg (Doryx) doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) MINOCIN INTRAVENOUS 5 NM minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) minocycline oral tablet extended release (Minocycline HCl) 4 hr Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 17 Válido desdel 01/11/015

25 tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL 5 NM Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE 5 NM ADCETRIS 5 PA NSO; NM; QL (4 per 1 AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO; NM; QL (11 per 8 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NM; QL (56 per 8 5 PA NSO; NM; QL (8 per 8 5 NM AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON 5 NM ARZERRA 5 PA NSO; NM AVASTIN 5 PA NSO; NM azacitidine (Vidaza) 5 NM BELEODAQ 5 PA NSO; NM bexarotene (Targretin) 5 PA NSO; NM; QL (40 per 30 bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin Sulfate) PA BvD BLINCYTO 5 PA NSO; NM; QL (140 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 carboplatin intravenous solution (Carboplatin) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 18 Válido desdel 01/11/015

26 cisplatin (Cisplatin) cladribine (Cladribine) PA BvD COMETRIQ 5 PA NSO; NM; QL (11 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 4 PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) PA BvD; ST CYRAMZA 5 PA NSO; NM cytarabine (Cytarabine) PA BvD cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) PA BvD cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) daunorubicin intravenous (Cerubidine) DAUNOXOME 3 decitabine (Dacogen) 5 NM docetaxel intravenous solution (Taxotere) 5 NM doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 (Doxorubicin HCl) PA BvD mg doxorubicin hcl peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD; NM intravenous suspension mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD; NM DROXIA 3 ELIGARD SUBCUTANEOUS 4 QL (1 per 84 SYRINGE.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS 4 QL (1 per 11 SYRINGE 30 MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG (6 MONTH) 5 NM; QL (1 per 168 ELIGARD SUBCUTANEOUS 4 QL (1 per 8 SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT 3 epirubicin intravenous solution 50 mg/5 (Ellence) ml ERBITUX 5 PA NSO; NM Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 19 Válido desdel 01/11/015

27 ERIVEDGE 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 ETOPOPHOS 4 etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON 5 NM FARYDAK 5 PA NSO; NM; QL (6 per 1 FASLODEX 5 NM FIRMAGON KIT W DILUENT 4 SYRINGE floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine (Fludara) fluorouracil intravenous solution.5 (Fluorouracil) PA BvD gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml flutamide (Flutamide) GAZYVA 5 PA NSO; NM; QL (40 per 8 gemcitabine intravenous recon soln 1 (Gemzar) 5 NM gram GILOTRIF 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; QL (90 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 HALAVEN 5 PA NSO; NM; QL (4 per 8 HERCEPTIN 5 PA NSO; NM HEXALEN 5 NM hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE 5 PA NSO; NM; QL (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 0 Válido desdel 01/11/015

28 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 idarubicin (Idamycin Pfs) ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 5 PA BvD; NM IMBRUVICA 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NM; QL (180 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 IRESSA 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 irinotecan intravenous solution (Camptosar) 5 NM ISTODAX 5 PA NSO; NM IXEMPRA 5 NM JAKAFI 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 JEVTANA 5 NM KADCYLA 5 PA NSO; NM KEYTRUDA 5 PA NSO; NM KYPROLIS 5 PA NSO; NM; QL (6 per 8 LENVIMA 5 PA NSO; NM letrozole (Femara) LEUKERAN 4 leuprolide (Leuprolide Acetate) lomustine (Gleostine) LUPRON DEPOT 5 NM; QL (1 per 8 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 5 NM; QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 5 NM; QL (1 per 84 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 1 Válido desdel 01/11/015

29 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 5 NM; QL (1 per 168 LUPRON DEPOT-PED 5 NM; QL (1 per 8 LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 5 NM; QL (1 per 84 LYNPARZA 5 PA NSO; NM; QL (480 per 30 LYSODREN 3 MARQIBO 5 PA NSO; NM; QL (4 per 8 MATULANE 5 NM MEGACE ES 5 NM megestrol oral suspension (Megace Es) megestrol oral suspension 65 mg/5 ml (Megace Es) 5 NM megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NM; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 melphalan hcl intravenous (Alkeran) 5 NM mercaptopurine (Purinethol) methotrexate sodium (pf) injection recon (Methotrexate PA BvD soln Sodium/PF) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate Sodium) PA BvD solution methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) PA BvD methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) PA BvD; ST mitomycin intravenous recon soln (Mitomycin) PA BvD mitoxantrone (Mitoxantrone HCl) MUSTARGEN 3 NEXAVAR 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 NILANDRON 3 ONCASPAR 5 PA NSO; NM Formulario de Sharp Advantage 015 Part D Válido desdel 01/11/015

30 OPDIVO INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 (Eloxatin) 5 NM mg/0 ml paclitaxel (Paclitaxel) PERJETA 5 PA NSO; NM POMALYST 5 PA NSO; NM; QL (1 per 8 PROLEUKIN 5 NM PURIXAN 5 NM REVLIMID 5 PA NSO; NM; LA; QL (1 per 8 RITUXAN 5 PA NSO; NM SOLTAMOX 4 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 STIVARGA 5 PA NSO; NM; QL (84 per 8 SUTENT 5 PA NSO; NM; QL (30 per 30 SYLVANT 5 PA NSO; NM SYNRIBO 5 PA NSO; NM; QL (8 per 8 TABLOID 3 TAFINLAR 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 5 MG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; NM; QL (90 per 30 TARGRETIN TOPICAL 5 PA NSO; NM; QL (60 per 8 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 3 Válido desdel 01/11/015

31 TASIGNA 5 PA NSO; NM; QL (11 per 8 TEMODAR INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; (vial only) teniposide (Teniposide) 5 NM toposar intravenous (Etoposide) topotecan intravenous (Hycamtin) 5 NM TORISEL 5 PA BvD; NM; QL (4 per 8 TREANDA INTRAVENOUS 5 NM RECON SOLN TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 5 NM TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 11.5 MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE.5 MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/ ML 5 NM; QL (1 per NM; QL (1 per 84 5 NM; QL (1 per NM; QL (1 per 8 tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) 5 NM; (capsule: 10mg) TREXALL 4 PA BvD; ST TYKERB 5 NM UNITUXIN 5 PA NSO; NM VALSTAR 5 NM VECTIBIX 5 PA NSO; NM VELCADE 5 PA NSO; NM vinblastine intravenous (Vinblastine Sulfate) PA BvD vincristine (Vincristine Sulfate) PA BvD vincristine sulfate intravenous solution 1 (Vincristine Sulfate) PA BvD mg/ml vinorelbine intravenous solution (Navelbine) VOTRIENT 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 4 Válido desdel 01/11/015

32 XALKORI 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 XTANDI 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 YERVOY 5 PA NSO; NM ZALTRAP INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM SOLUTION ZELBORAF 5 PA NSO; NM; QL (40 per 30 ZOLADEX SUBCUTANEOUS 4 QL (1 per 84 IMPLANT 10.8 MG ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG 4 QL (1 per 8 ZOLINZA 5 NM ZYDELIG 5 PA NSO; NM; QL (60 per 30 ZYKADIA 5 PA NSO; NM; QL (140 per 8 ZYTIGA 5 PA NSO; NM; QL (10 per 30 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine 0.1 mg/ml syringe luer-jet syr (Atropine Sulfate) atropine injection solution (Atropine Sulfate) atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 (Atropine Sulfate) mg/ml propantheline (Propantheline Bromide) Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM 4 BANZEL 4 carbamazepine (Tegretol) carbamazepine oral capsule, er (Carbatrol) multiphase 1 hr carbamazepine oral suspension (Tegretol) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 5 Válido desdel 01/11/015

33 carbamazepine oral tablet extended (Tegretol XR) release 1 hr carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) CELONTIN ORAL CAPSULE MG DILANTIN CAPSULE 30 MG 3 divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) divalproex oral tablet extended release 4 (Depakote ER) hr divalproex oral tablet,delayed release (Depakote) (dr/ec) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin (Cerebyx) FYCOMPA ORAL TABLET 4 gabapentin oral capsule (Neurontin) gabapentin oral solution (Neurontin) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) GABITRIL ORAL TABLET 1 MG, 3 16 MG GRALISE 4 ST; QL (90 per 30 GRALISE 30-DAY STARTER PACK 4 ST; QL (78 per 30 LAMICTAL ODT STARTER (BLUE) 4 LAMICTAL ODT STARTER 4 (GREEN) LAMICTAL ODT STARTER 4 (ORANGE) LAMICTAL ORAL TABLET, 4 CHEWABLE DISPERSIBLE MG lamotrigine oral tablet (Lamictal) lamotrigine oral tablet extended release (Lamictal XR) 4hr lamotrigine oral tablet, chewable (Lamictal) dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating (Lamictal Odt) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 6 Válido desdel 01/11/015

34 lamotrigine oral tablets,dose pack 5 mg (Lamictal (Blue)) (35) levetiracetam in nacl (iso-os) (Levetiracetam In Nacl (Iso-Os)) levetiracetam intravenous (Keppra) levetiracetam oral solution (Keppra) levetiracetam oral tablet (Keppra) levetiracetam oral tablet extended release (Keppra XR) 4 hr LYRICA ORAL CAPSULE 3 QL (90 per 30 LYRICA ORAL SOLUTION 3 QL (900 per 30 oxcarbazepine (Trileptal) OXTELLAR XR 4 PEGANONE 3 phenobarbital oral elixir (Phenobarbital) QL (1500 per 30 phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, (Phenobarbital) QL (90 per mg, 3.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg phenobarbital oral tablet 30 mg (Phenobarbital) QL (00 per 30 phenobarbital sodium injection solution (Phenobarbital QL ( per 30 Sodium) PHENYTEK 3 phenytoin oral suspension 15 mg/5 ml (Dilantin-15) phenytoin oral (Dilantin) phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) phenytoin sodium extended (Phenytek) POTIGA ORAL TABLET 00 MG, 4 QL (90 per MG, 400 MG POTIGA ORAL TABLET 50 MG 4 QL (70 per 30 primidone (Mysoline) QUDEXY XR 4 SABRIL 5 NM TEGRETOL XR ORAL TABLET 3 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG tiagabine (Gabitril) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 7 Válido desdel 01/11/015

35 topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) topiramate oral capsule,sprinkle,er 4hr (Qudexy XR) TRILEPTAL ORAL SUSPENSION 4 TROKENDI XR 4 valproate sodium (Depacon) valproic acid (Depakene) valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml (Depakene) VIMPAT INTRAVENOUS 4 QL (00 per 5 VIMPAT ORAL SOLUTION 4 QL (100 per 30 VIMPAT ORAL TABLET 4 QL (60 per 30 zonisamide (Zonegran) Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil oral tablet (Aricept) QL (30 per 30 donepezil oral tablet,disintegrating (Aricept Odt) QL (30 per 30 EXELON TRANSDERMAL QL (30 per 30 galantamine oral capsule,ext rel. pellets (Razadyne ER) QL (30 per 30 4 hr galantamine oral solution (Razadyne) QL (00 per 30 galantamine oral tablet (Razadyne) QL (60 per 30 memantine oral tablet (Namenda) QL (60 per 30 memantine oral tablets,dose pack (Namenda) QL (49 per 8 NAMENDA ORAL SOLUTION 3 QL (360 per 30 NAMENDA ORAL TABLET 3 QL (60 per 30 NAMENDA TITRATION PAK 3 QL (49 per 8 NAMENDA XR ORAL 3 QL (8 per 8 CAP,SPRINKLE,ER 4HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL 3 QL (30 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 4HR NAMZARIC 3 rivastigmine tartrate (Exelon) QL (60 per 30 Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 8 Válido desdel 01/11/015

36 Antidepressants Antidepressants amitriptyline (Amitriptyline HCl) PA NSO-HRM amoxapine (Amoxapine) BRINTELLIX 4 bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR), 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin XL) 4 hr citalopram oral solution (Citalopram Hydrobromide) citalopram oral tablet (Celexa) 1 QL (30 per 30 clomipramine (Anafranil) PA NSO-HRM desipramine oral (Norpramin) DESVENLAFAXINE FUMARATE 3 QL (30 per 30 DESVENLAFAXINE ORAL 3 QL (30 per 30 doxepin oral (Doxepin HCl) PA NSO-HRM duloxetine oral capsule,delayed (Irenka) QL (60 per 30 release(dr/ec) 0 mg, 60 mg duloxetine oral capsule,delayed (Irenka) QL (30 per 30 release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed (Irenka) 4 QL (30 per 30 release(dr/ec) 40 mg EMSAM 4 QL (30 per 30 escitalopram oxalate (Lexapro) FETZIMA 4 fluoxetine oral capsule (Prozac) 1 fluoxetine oral capsule,delayed (Prozac Weekly) release(dr/ec) fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) fluoxetine oral tablet 10 mg, 0 mg (Fluoxetine HCl) FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG fluvoxamine oral capsule,extended release 4hr (Luvox CR) Formulario de Sharp Advantage 015 Part D 9 Válido desdel 01/11/015

Lista de medicamentos cubiertos para 2015

Lista de medicamentos cubiertos para 2015 H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos

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Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Formulario de 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN N.º de identificación del

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