2015 LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) VNSNY CHOICE FIDA Complete ( Plan Medicare-Medicaid ) TTY: 711

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1 2015 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) VNSNY CHOICE FIDA Complete 2015 LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) VNSNY CHOICE FIDA Complete ( Plan Medicare-Medicaid ) ID del Formulario : , Version: 12 Vigencia: 01 de Julio 2015 llame gratis a CHOICE a: TTY: 711 de 8 a.m. - 8 p.m., los 7 días de la semana 1250 Broadway, New York, NY vnsnychoice.org H8490_2015 Formulary_16702_Sp Accepted

2 VNSNY CHOICE FIDA Complete 2015 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los Participantes pueden obtener en VNSNY CHOICE FIDA Complete. VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de atención médica administrada que contrata con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proveer beneficios de los dos programas a los participantes mediante la demostración de Ventaja doble completamente integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). La inscripción en VNSNY CHOICE FIDA Complete depende de la renovación del contrato. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar periódicamente en todo el año y el 1 de enero de cada año. Siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de VNSNY CHOICE FIDA Complete, en línea, en vnsnychoice.org o al llamar a Servicios para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete al Puede haber ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete o lea el Manual para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como Braille o texto con letras grandes. Llame al La llamada es gratis. Puede obtener esta información en otros idiomas sin costo. Llame al y el TTY es 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratis. 您可以免費取得此資訊的其他語言版本 請在早上 8 時至晚上 8 時致電 (TTY 是 711) 此專線一星期七天均提供服務 此為免付費電話? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 1

3 다른언어로된정보를무료로얻을수있습니다. 주 7 일오전 8 시에서오후 8 시사이에 번 (TTY 사용자는 711 번 ) 으로문의해주십시오. 통화는무료입니다. Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по телефону (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis. El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensa para los participantes, denominado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar a los participantes ayuda gratuita y confidencial en todos los servicios que ofrece VNSNY CHOICE FIDA Complete. Puede comunicarse con ICAN llamando gratuitamente al o en su página web en en icannys.org.? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 2

4 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas para preguntas que tenga acerca de esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para aprender más o para buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos con receta médica están incluidos en la Lista de medicamentos con receta médica cubiertos? (Llamamos a la Lista de medicamentos cubiertos Lista de medicamentos en forma abreviada). Los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos que empieza en la página 13 son los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Estos medicamentos están disponibles en farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. VNSNY CHOICE FIDA Complete cubrirá todos los medicamentos en la Lista de medicamentos si: su médico u otra persona de la red que emita una receta médica dice que los necesita para mejorar o mantenerse saludable, el medicamento es médicamente necesario para su condición, y usted surte la receta médica en una farmacia de la red de VNSNY CHOICE FIDA Complete. VNSNY CHOICE FIDA Complete podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos medicamentos (consulte la pregunta N. 5 a continuación). En algunos casos, es posible que tenga que hacer algo antes de poder obtener un medicamento, como probar otros medicamentos primero. También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos, en nuestro sitio web en vnsnychoice.org o llamar a Servicios para participantes al ? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 3

5 2. Cambia alguna vez la Lista de medicamentos? Sí. VNSNY CHOICE FIDA Complete podría agregar o retirar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. En general, la Lista de medicamentos solo cambiará si: aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como un medicamento que está en la Lista de medicamentos ahora, o nos enteramos que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas acerca de los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir requerir o no requerir una aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es un permiso de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener un medicamento). Aprobar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (conocido como "límites de cantidad"). Agregar o cambiar las restricciones de la terapia de pasos para un medicamento. (Terapia de pasos significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información acerca de las reglas para estos medicamentos, consulte la página 6). Le indicaremos cuando un medicamento que está tomando sea eliminado de la Lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede cuando la Lista de medicamentos cambia. Siempre puede revisar la Lista de medicamentos actualizada de VNSNY CHOICE FIDA Complete en línea en vnsnychoice.org También puede llamar a Servicios para participantes para revisar la Lista de medicamentos al número ? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 4

6 3. Qué sucede cuando aparece un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento que está en la Lista de medicamentos ahora? Si un medicamento más barato está disponible y funciona tan bien como un medicamento en la Lista de medicamentos ahora: Su farmacéutico podría darle un medicamento más barato la próxima vez que surta su receta médica. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es correcto para usted, su proveedor puede indicar al farmacéutico que continúe dándole el medicamento que toma ahora. VNSNY CHOICE FIDA Complete podría decidir sacar el medicamento más costoso de la Lista de medicamentos. Si está tomando un medicamento que retiramos de la Lista de medicamentos porque aparece un medicamento más barato que funciona tan bien como el otro medicamento, le informaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted pida que le surtan el medicamento. Luego puede obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de medicamentos. Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso, normalmente con 60 días de anticipación, para informarle. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) indica que un medicamento que está tomando no es seguro, lo sacaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y le llamaremos para indicarle que el medicamento que no es seguro se retiró de la Lista de medicamentos. Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otros medicamentos para su condición.? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 5

7 5. Existe alguna restricción o límite para la cobertura de medicamentos? O bien, existe alguna acción que se exija tomar para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites sobre la cantidad que puede obtener. En algunos casos, es posible que tenga que hacer algo antes de poder obtener un medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otra persona que emita la receta médica deben obtener aprobación de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de que pueda surtir su receta médica. Si no obtiene la aprobación, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Algunas veces VNSNY CHOICE FIDA Complete limita la cantidad de un medicamento que puede obtener. Terapia de pasos: Algunas veces VNSNY CHOICE FIDA Complete requiere que siga una terapia de pasos. Esto significa que tendrá que probar los medicamentos en cierto orden para su condición médica. Es posible que tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales al observar las tablas que empiezan en la página 13. También puede obtener más información al visitar nuestro sitio web en vnsnychoice.org. Hemos publicado documentos en línea que explican las restricciones de autorización previa y de terapia de pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una "excepción" de estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted se encuentra en un centro de enfermería especializada o en otro centro de atención de largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta médica para menos días), ya sea o no que usted sea un? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 6

8 nuevo participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que puede tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay acciones que debe tomar para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos en la página 13 tiene una columna rotulada Requisitos/Limites. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre la manera en que cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización previa (aprobación), límites de cantidad o restricciones de terapia de pasos para un medicamento. Le informaremos si agregamos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia de pasos para un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la próxima vez que pida que se le surta su receta médica. Luego puede obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona que emita las recetas médicas acerca de lo que tiene que hacer después. 8. Cómo puede saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar alfabéticamente (si sabe cómo deletrear el medicamento) o Puede buscar por condición médica.? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 7

9 Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección Listado alfabético en la página I-1. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por condición médica, busque la sección rotulada Lista de medicamentos por condición médica en la página 13. Luego busque su condición médica. Por ejemplo, si tiene una condición del corazón, debe buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones del corazón. 9. Qué sucede si el medicamento que desea no está en la Lista de medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para participantes al y pregunte sobre este. Si se entera que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubrirá el medicamento, puede hacer una de estas cosas: Pedir a Servicios para participantes una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su médico o a otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O bien Puede solicitar al plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un nuevo participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Debemos cubrir hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días que es un participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción.? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 8

10 Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento si: usted está tomando un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o bien las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le ordenó la persona que emite la receta médica, o el medicamento requiere aprobación previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o usted está tomando un medicamento que es parte de una restricción de terapia de pasos. Si vive en un centro de enfermería especializada u otro centro de atención de largo plazo, puede surtir su receta médica hasta para 98 días. Puede surtir el medicamento varias veces durante 98 días. Esto le da a la persona que emite las recetas médicas, tiempo para cambiar sus medicamentos a unos que estén en la Lista de medicamentos o pedir una excepción. Si experimenta un cambio en su nivel de atención, como que lo trasladen del hospital a su hogar, y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro temporal único de hasta 30 días (o 31 días si es residente en un centro de atención de largo plazo) cuando vaya a una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepciones del plan si desea tener una cobertura continua del medicamento después de terminarse el suministro temporal. Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios para Participantes. 11. Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede pedir a VNSNY CHOICE FIDA Complete o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos. También puede pedir a VNSNY CHOICE FIDA Complete o a su IDT que cambien las reglas para su medicamento. Por ejemplo, VNSNY CHOICE FIDA Complete podría limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 9

11 un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que retiremos las restricciones de terapia de pasos o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo tarda obtener una excepción? Primero, VNSNY CHOICE FIDA Complete o su Equipo interdisciplinario (IDT) deben recibir una declaración de la persona que emite las recetas médicas apoyando su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, usted recibirá una decisión sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o la persona que emite las recetas médicas consideran que su salud puede verse afectada si tiene que esperar 72 horas para la decisión, puede pedir una excepción expedita. Esto es una decisión más rápida. Si la persona que emite las recetas médicas apoya su solicitud, usted recibirá una decisión en un plazo de 24 horas de haber recibido la declaración de apoyo de la persona que emite las recetas médicas. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su Administrador de atención. Su Administrador de atención trabajará con usted y con su proveedor para pedir una excepción. 14. Qué son medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos de los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Estos usualmente cuestan menos que el medicamento de marca y usualmente no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos.? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 10

12 15. Qué son medicamentos OTC? OTC quiere decir de venta libre. VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre algunos medicamentos OTC cuando su proveedor se los indica con una receta médica. Puede leer la Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE FIDA Complete para saber qué medicamentos OTC están cubiertos. 16. VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre productos OTC que no son medicamentos? VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre algunos productos OTC que no son medicamentos cuando se colocan por escrito en recetas de su proveedor. Ejemplos de productos OTC que no son medicamentos son los hisopos con alcohol y vendas de gasa. Puede leer la Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE FIDA Complete para saber qué productos OTC que no son medicamentos están cubiertos. 17. Cuál es su copago? No se le cobrará un copago por los medicamentos que están en la Lista de medicamentos. 18. Qué son niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los 4 niveles. No hay ningún costo para usted por los medicamentos de cualquiera de los niveles. Los medicamentos del 1 son los medicamentos genéricos. Los medicamentos del 2 son los medicamentos de marca. Los medicamentos del 3 son los medicamentos con receta médica que no son de Medicare. Los medicamentos del 4 son los medicamentos de OTC que no son de Medicare.? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 11

13 Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 13 le da información acerca de los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página I-1. La primera columna del cuadro incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (p.ej., COSMEGEN) y los medicamentos genéricos aparecen con itálicas y letra minúscula (p.ej., cartia). La información en la columna de las acciones necesarias, le indica si VNSNY CHOICE FIDA Complete tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Nota: el * junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal para solicitar una revisión y para cambiar una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo, VNSNY CHOICE FIDA Complete o su Equipo interdisciplinario (IDT) pueden decidir que un medicamento que desea no esté cubierto o ya no esté cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico u otra persona que emita las recetas médicas no están de acuerdo con la decisión, pueden presentar una apelación. Para pedir instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios para participantes al o al al Red Independiente de Defensa del Consumidor (Consumer Advocacy Network, ICAN) al También puede leer el Manual para participantes para saber cómo presentar una apelación de una decisión. Aquí están los significados de los códigos que se usan en la columna Requisitos/Límites: PA = Previa autorización PA NSO = Autorización previa, Solo nuevos inicios PA BvD = Autorización previa, Cubierto bajo la Parte B o D de Medicare PA-HRM = Autorización previa, Medicamentos de alto riesgo PA for ESRD Only = Autorización previa, Solo para enfermedad renal en fase terminal QL = Limites de cantidad ST = Terapia por pasos NM = No disponible el pedido por correo GC = Cobertura durante el período sin cobertura LA = Acceso limitado * = Medicamentos que no son parte D o artículos OTC cubiertos por Medicaid.? los 7 días a la semana de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratis. Para obtener más 12

14 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acephen * (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Tylenol 8 Hour) acetaminophen * rectal suppository 120 mg, 650 mg (Acetaminophen) acetaminophen-codeine oral (Acetaminophen solution with Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet mg buprenorphine hcl injection butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod No.3) (Tylenol-Codeine No.3) (Buprenorphine HCl) (Esgic) (Fioricet with Codeine) butalbital-acetaminophen (Tencon) butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Esgic) (Fiorinal) QL (2700 per 30 QL (360 per 30 QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 QL (5 per 28 butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) BUTRANS QL (4 per 28 children's mapap * (Acetaminophen) children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) children's pain & fever relief * oral (Infants' Tylenol) children's pain reliever * oral (Acetaminophen) children's pain reliever * oral (Acetaminophen) 13

15 14 children's silapap * (Tylenol Sore Throat) codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral (Fiorinal with PA-HRM; QL (180 per capsule mg Codeine #3) 30 DURAMORPH (PF) fentanyl citrate (Actiq) PA; QL (120 per 30 fentanyl transdermal patch 72 hour PA; QL (20 per 30 (Duragesic) 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 PA; QL (10 per 30 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour (Duragesic) feverall * rectal suppository 120 mg, 325 mg, 650 mg (Acetaminophen) hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 (Hycet) solution hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Norco) (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 QL (360 per 30 hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection (Hydromorphone solution 10 mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml (Dilaudid) hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe 2 (Hydromorphone mg/ml HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (1200 per 30

16 15 hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 (Dilaudid) mg hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 per 30 infant acetaminophen * (Acetaminophen) infantaire * (Acetaminophen) infant's pain reliever * (Acetaminophen) jr. acetaminophen * (Acetaminophen) junior mapap * (Acetaminophen) LAZANDA PA; QL (30 per 30 levorphanol tartrate (Levorphanol QL (180 per 30 Tartrate) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral (Tylenol Sore liquid 500 mg/15 ml Throat) mapap (acetaminophen) * oral (Infants' Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral (Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap arthritis pain * (Tylenol 8 Hour) mapap extra strength * (Tylenol) methadone hcl oral tablet,soluble QL (90 per 30 (Diskets) 40 mg methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Msir) QL (200 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 10 mg/ml, 15 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine injection syringe (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml (Morphine Sulfate)

17 16 morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml (Msir) QL (300 per 30 MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 morphine oral tablet extended QL (120 per 30 (MS Contin) release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 (MS Contin) release 15 mg, 200 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) non-aspirin extra strength * oral (Acetaminophen) non-aspirin extra strength * oral (Tylenol Sore Throat) non-aspirin jr strength * (Acetaminophen) nortemp * oral (Acetaminophen) NUCYNTA QL (181 per 30 NUCYNTA ER QL (60 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral solution mg/5 ml (Oxycodone HCl/Acetaminophe n) QL (1800 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral QL (360 per 30 tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) oxycodone hcl-acetaminophen oral QL (240 per 30 (Xolox) tablet mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet (Percolone) QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) QL (360 per 30 oxycodone-acetaminophen oral QL (180 per 30 (Xolox) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 (Xolox) tablet mg

18 17 oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) QL (60 per 30 oxymorphone oral tablet extended QL (120 per 30 (Opana ER) release 12 hr 30 mg, 40 mg pain relief adult * (Tylenol Sore Throat) pain relief * oral capsule (Acetaminophen) pain relief * oral tablet extended release (Tylenol 8 Hour) pain reliever jr strength * (Acetaminophen) pain reliever * oral (Acetaminophen) pharbetol * (Tylenol) q-pap extra strength * (Tylenol) q-pap * oral drops (Acetaminophen) q-pap * oral liquid (Tylenol Sore Throat) q-pap * oral tablet (Tylenol) silapap * (Acetaminophen) tactinal * (Tylenol) tactinal extra strength * (Tylenol) tramadol oral tablet (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (240 per 30 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents

19 18 advil * oral tablet (Motrin Ib) advil * oral tablet,chewable (Ibuprofen) aspirin * oral tablet (Ecotrin) aspirin * oral tablet,chewable (Bayer Chewable Aspirin) aspirin * oral tablet,delayed release (Ecotrin) (dr/ec) 325 mg, 500 mg, 81 mg aspirin * rectal (Aspirin) aspirin, buffered * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) aspir-low * (Ecotrin) bufferin * oral tablet 325 mg (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 children's advil * (Children'S Motrin) choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN COMFORT PAC-MELOXICAM COMFORT PAC-NAPROXEN diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral (Diclofenac tablet,delayed release (dr/ec) Sodium) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) e.c. prin * (Ecotrin) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium)

20 FLECTOR PA flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen * 100 mg/5 ml susp (Children'S children's (otc) Motrin) ibuprofen jr strength * (Ibuprofen) ibuprofen * oral (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen * oral tablet 100 mg, 200 mg (Motrin Ib) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (120 per 30 indomethacin oral capsule, PA-HRM; QL (60 per (Indomethacin) extended release 30 indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM infant's ibuprofen * (Infants' Motrin) INFANT'S MOTRIN * 3 $0 ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg (Ketoprofen) ketorolac injection cartridge 15 QL (40 per 30 (Toradol) mg/ml ketorolac injection cartridge 30 QL (20 per 30 (Toradol) mg/ml ketorolac injection solution 15 (Ketorolac QL (40 per 30 mg/ml Tromethamine) ketorolac injection solution 30 (Ketorolac QL (20 per 30 mg/ml (1 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac QL (20 per 30 Tromethamine) 19

21 20 ketorolac oral (Ketorolac Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) (Ec-Naprosyn) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg (Anaprox) piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) st joseph aspirin * (Bayer Chewable Aspirin) st. joseph aspirin * (Ecotrin) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) tri-buffered aspirin * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) VOLTAREN TOPICAL wal-profen * oral (Advil) Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) QL (20 per 30 PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only)

22 lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive PA (Lidoderm) patch,medicated lidocaine topical ointment (Lidocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical kit (Lidocaine/Prilocai PA BvD ne) LIDODERM PA Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) PA; QL (90 per 30 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) PA; QL (90 per 30 CHANTIX QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 MONTH BOX CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH QL (53 per 28 BOX disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) NICODERM CQ * QL (168 per 365 TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 14 MG/24 HR, 21 MG/24 HR 21

23 NICODERM CQ * TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 7 MG/24 HR nicorelief * buccal gum (Nicorette) nicorette * buccal gum 2 mg (Nicorette) nicotine (polacrilex) * (Nicorette) nicotine * transdermal patch 24 hour 14 mg/24 hr, 7 mg/24 hr (Nicoderm Cq) nicotine * transdermal patch 24 hour 21 mg/24 hr, 22 mg/24 hr (Nicoderm Cq) NICOTROL ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines QL (180 per 365 QL (168 per 365 PA; QL (90 per 30 PA; QL (60 per 30 alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 alprazolam oral tablet extended QL (90 per 30 (Xanax XR) release 24 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended QL (60 per 30 (Xanax XR) release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg alprazolam oral QL (90 per 30 (Alprazolam) tablet,disintegrating chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide QL (120 per 30 HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 QL (90 per 30 (Klonopin) mg clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg (Clonazepam) QL (90 per 30 clonazepam oral QL (300 per 30 (Clonazepam) tablet,disintegrating 2 mg 22

24 clorazepate dipotassium oral tablet QL (120 per 30 (Tranxene T-Tab) 15 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (60 per 30 (Tranxene T-Tab) 3.75 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 28 diazepam intensol (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral solution (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral tablet (Valium) QL (120 per 30 diazepam rectal (Diastat Acudial) estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 estazolam oral tablet 2 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 23

25 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 lorazepam injection solution (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam injection syringe (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 midazolam (pf) injection (Midazolam QL (2 per 30 HCl/PF) midazolam (pf) injection syringe 2 (Midazolam QL (2 per 30 mg/2 ml (1 mg/ml) HCl/PF) midazolam oral syrup 2 mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION PA NSO; QL (480 per ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 30 PA NSO; QL (60 per 30 24

26 temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg (Restoril) temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) triazolam oral tablet mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 25

27 26 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) (Gentamicin In intravenous piggyback Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 tobramycin in % nacl (Tobi) PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodiu m Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w)

28 clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin solution Phosphate) colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN linezolid (Zyvox) methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet (Methenamine 1 gram Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) SYNERCID trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous (Vancomycin piggyback HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin 500 mg HCl/D5W) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 27

29 vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX ORAL Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Cefaclor) mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 (Cefadroxil) mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 (Cefazolin Sodium) ml cefazolin in dextrose (iso-os) (Cefazolin intravenous piggyback 2 gram/50 Sodium/Dextrose, ml Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, 300 g (Cefazolin Sodium) cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO- OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) PA; QL (9 per 30 ST; QL (60 per 30 28

30 cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 gram/50 ml cefpodoxime (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime intravenous recon soln 1 gram, 2 gram (Ceftazidime) ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution (Cephalexin) cephalexin oral tablet (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) SUPRAX ORAL TABLET SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution (Biaxin) 29

31 clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr (Biaxin XL) DIFICID QL (20 per 10 ERYTHROCIN erythromycin base oral (Erythromycin tablet,delayed release (dr/ec) 250 Base) mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution (Eryped 200) erythromycin ethylsuccinate oral (Erythromycin tablet Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin release(dr/ec) Base) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet (Erythromycin 250 mg Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam (Azactam) CAYSTON LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for reconstitution (Amoxil) amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg (Amoxicillin) 30

32 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable ampicillin (Augmentin) (Augmentin) (Augmentin XR) (Amoxicillin/Potas sium Clav) (Ampicillin Trihydrate) ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous (Unasyn) BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose- Water) penicillin g potassium injection (Penicillin G recon soln Potassium) 31

33 penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml (Cipro I.V.) levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/ intravenous Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/ suspension Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/ Trimethoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) 32

34 doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution (Vibramycin) doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE ADCETRIS AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON PA NSO; QL (4 per 21 PA NSO; QL (112 per 28 PA NSO; QL (56 per 28 PA NSO; QL (28 per 28 33

35 ARZERRA PA NSO AVASTIN PA NSO azacitidine (Vidaza) BELEODAQ PA NSO bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin PA BvD Sulfate) BLINCYTO PA NSO; QL (140 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (120 per MG 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 PA NSO; QL (30 per MG 30 CAPRELSA ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (60 per MG 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 PA NSO; QL (30 per MG 30 carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) COMETRIQ PA NSO; QL (112 per 28 cyclophosphamide intravenous (Cyclophosphamid PA BvD recon soln e) CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamid PA BvD; ST e) CYRAMZA PA NSO cytarabine (Cytarabine) PA BvD cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) PA BvD cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) decitabine (Dacogen) 34

36 35 doxorubicin hcl intravenous recon PA BvD (Doxorubicin HCl) soln 10 mg doxorubicin hcl peg-liposomal PA BvD (Doxil) intravenous suspension 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) PA BvD DROXIA ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 84 SYRINGE 22.5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 112 SYRINGE 30 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 168 SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 28 SYRINGE 7.5 MG EMCYT epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml (Ellence) ERBITUX INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION ERIVEDGE PA NSO; QL (30 per 30 ETOPOPHOS etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON FARYDAK PA NSO; QL (6 per 21 FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine (Fludara) fluorouracil intravenous solution PA BvD 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 (Fluorouracil) mg/10 ml

37 flutamide (Flutamide) GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram (Gemzar) GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG HALAVEN HERCEPTIN PA NSO HEXALEN hydroxyurea (Hydrea) PA NSO; QL (40 per 28 PA NSO; QL (30 per 30 PA NSO; QL (90 per 30 PA NSO; QL (60 per 30 PA NSO; QL (24 per 28 IBRANCE PA NSO; QL (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna PA BvD ) IMBRUVICA PA NSO; QL (120 per 30 INLYTA ORAL TABLET 1 MG PA NSO; QL (180 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 ISTODAX PA NSO IXEMPRA 36

38 37 JAKAFI JEVTANA KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN PA NSO; QL (60 per 30 PA NSO PA NSO KYPROLIS PA NSO; QL (6 per 28 LENVIMA PA NSO letrozole (Femara) LEUKERAN leuprolide (Leuprolide Acetate) lomustine (Gleostine) LUPRON DEPOT QL (1 per 28 LUPRON DEPOT (3 MONTH) QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (6 MONTH) QL (1 per 168 LUPRON DEPOT-PED QL (1 per 28 LUPRON DEPOT-PED (3 QL (1 per 84 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LYNPARZA PA NSO; QL (480 per 30 LYSODREN MARQIBO PA NSO; QL (4 per 28 MATULANE MEGACE ES megestrol oral suspension (Megace) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG (Megestrol Acetate) PA NSO; QL (90 per 30

39 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG PA NSO; QL (30 per 30 melphalan hcl intravenous (Alkeran) mercaptopurine (Purinethol) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate PA BvD recon soln Sodium/PF) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate PA BvD solution Sodium) methotrexate sodium injection (Methotrexate PA BvD Sodium) methotrexate sodium oral (Methotrexate PA BvD; ST Sodium) mitomycin intravenous recon soln (Mitomycin) PA BvD mitoxantrone (Novantrone) MUSTARGEN NEXAVAR PA NSO; QL (120 per 30 NILANDRON ONCASPAR PA NSO OPDIVO INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 (Eloxatin) mg/20 ml paclitaxel (Paclitaxel) PERJETA PA NSO POMALYST PA NSO; QL (21 per 28 PROLEUKIN PURIXAN REVLIMID PA NSO; LA; QL (21 per 28 RITUXAN PA NSO SOLTAMOX 38

40 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 39 PA NSO; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 STIVARGA PA NSO; QL (84 per 28 SUTENT PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT PA NSO SYNRIBO PA NSO; QL (28 per 28 TABLOID TAFINLAR PA NSO; QL (120 per 30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) TARCEVA ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (60 per MG, 25 MG 30 TARCEVA ORAL TABLET 150 PA NSO; QL (90 per MG 30 TARGRETIN ORAL PA NSO; QL (420 per 30 TARGRETIN TOPICAL PA NSO; QL (60 per 28 TASIGNA PA NSO; QL (112 per 28 TEMODAR INTRAVENOUS PA NSO; (vial only) toposar intravenous (Etoposide) topotecan intravenous (Hycamtin) TORISEL PA BvD; QL (4 per 28 TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION

41 40 TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 168 SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 84 SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 168 SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 28 SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) (capsule: 10mg) TREXALL PA BvD; ST TYKERB VALSTAR VECTIBIX INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION VELCADE PA NSO vinblastine intravenous (Vinblastine PA BvD Sulfate) vincristine (Vincristine PA BvD Sulfate) vincristine sulfate intravenous (Vincristine PA BvD solution 1 mg/ml Sulfate) vinorelbine intravenous solution (Navelbine) VOTRIENT PA NSO; QL (120 per 30 XALKORI PA NSO; QL (60 per 30 XTANDI PA NSO; QL (120 per 30 YERVOY INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION ZELBORAF PA NSO PA NSO; QL (240 per 30

42 ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 10.8 MG ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG ZOLINZA ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine injection solution 0.4 mg/ml (Atropine Sulfate) atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml (Atropine Sulfate) propantheline (Propantheline Bromide) Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM ST BANZEL ST carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr (Carbatrol) carbamazepine oral suspension (Tegretol) carbamazepine oral tablet extended release 12 hr (Tegretol XR) carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG DILANTIN divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) QL (1 per 84 QL (1 per 28 PA NSO; QL (60 per 30 PA NSO; QL (140 per 28 PA NSO; QL (120 per 30 41

43 42 divalproex oral tablet extended release 24 hr (Depakote ER) divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) (Depakote) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin (Cerebyx) FYCOMPA ST gabapentin oral capsule (Neurontin) gabapentin oral solution (Neurontin) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG LAMICTAL ORAL TABLET, CHEWABLE DISPERSIBLE 2 MG lamotrigine oral tablet (Lamictal) lamotrigine oral tablet extended release 24hr (Lamictal XR) lamotrigine oral tablet, chewable dispersible (Lamictal) lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) (Lamictal (Blue)) levetiracetam intravenous (Keppra) levetiracetam oral solution (Keppra) levetiracetam oral tablet (Keppra) levetiracetam oral tablet extended release 24 hr (Keppra XR) LUMINAL QL (2 per 30 LYRICA ORAL CAPSULE QL (90 per 30 LYRICA ORAL SOLUTION QL (900 per 30 oxcarbazepine (Trileptal) OXTELLAR XR ST PEGANONE