LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS

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1 LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS Community Care Plus FIDA-MMP ICS ICS_ _A2TC_G_EFF _ _174025_Comprehensive_R _Approved

2 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 2015 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los participantes pueden obtener en ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP es un plan de salud administrado que tiene un contrato con Medicare y el Departamento de salud del estado de New York (Medicaid) proporcionar los beneficios de los dos programas a los participantes a través de un programa FIDA (Fully Integrated Duals Advantage o Organización integral para personas elegibles para ambos programas). Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de proveedores pueden cambiar durante el año y el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de ICS Community Care Plus FIDA-MMP en internet en o llamar a Servicios al participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP al ICS Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP o lea el Manual del participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP. No hay copagos para los medicamentos cubiertos. Usted puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letra grande, de manera gratuita. Llame al ICS La llamada es gratuita. Usted puede obtener esta información en otros idiomas, de manera gratuita. Llame al ICS.2525 y ICS.4TTY durante el horario de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call ICS.2525 and TTY ICS.4TTY during the hours of 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. The call is free. Вы можете бесплатно получить всю эту информацию на других языках. Звоните в ICS по телефону ICS.2525 и телетайпу ICS.4TTY с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 1

3 您可免费获得所有这些信息的其他语言版本 请在周一至周五上午 8 点至晚上 8 点致电 ICS, 电话号码为 ICS.2525, 听障专线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此为免费电话 Ou kapab jwenn tout enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele ICS nan ICS.2525 ak TTY ICS.4TTY, ant 8 a.m. ak 8 p.m., lendi jiska vandredi. Apèl la gratis. 이모든정보는타언어로무료로제공됩니다. 월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에 ICS.2525 및 TTY( 청각장애인용전화 ) ICS.4TTY 로 ICS 에전화해주십시오. 이전화는무료입니다. Le informazioni in questione sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Chiamare ICS ai numeri ICS.2525 e TTY ICS.4TTY tra le 8:00 e le dal lunedì al venerdì. La chiamata è gratuita. El estado de New York creó un Programa Ombudsman para los participantes llamado Red Independiente de Defensoría del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionarles a los Participantes asistencia gratuita, confidencial para los servicios que ofrece ICS Community Care Plus FIDA- MMP. Para comunicarse con ICAN llame al o vaya a ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 2

4 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber más o buscar preguntas y respuestas. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 14 son los medicamentos cubiertos por ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Los medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. ICS Community Care Plus FIDA-MMP cubrirá todos los medicamentos de la Lista, si: Su médico u otro proveedor de la red dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, El medicamento es médicamente necesario para su enfermedad, y Usted surte la receta en una farmacia de la red de ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea en el pregunta #5 de abajo). En algunos casos es probable que usted tenga que hacer algo antes de obtener un medicamento, por ejemplo: primero probar otros medicamentos. Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios al participante al ICS ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 3

5 2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: Aparece un nuevo medicamento, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos o Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es el permiso de ICS Community Care Plus FIDA-MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes que usted puede obtener un medicamento.) Aumentar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límite de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca de estas reglas para los medicamentos, lea la página 5.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamento algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de ICS Community Care Plus FIDA-MMP en internet, en También puede llamar a Servicios al participante para revisar la Lista de medicamentos actual, al ICS ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 4

6 3. Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Si aparece un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos: Es probable que su farmacéutico le dé un medicamento más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es el correcto para usted, su proveedor puede indicarle al farmacéutico que continúe surtiéndole el medicamento que toma ahora. Es probable que ICS Community Care Plus FIDA-MMP decida quitar el medicamento más caro de la Lista de medicamentos. Si usted está tomando un medicamento que quitamos de la Lista de medicamentos, porque aparece un medicamento más barato que funcione tan bien, le avisaremos con 60 días de anticipación antes de quitarlo de la Lista de medicamentos o cuando pida que surtamos nuevamente el medicamento. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. El plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS informará estos cambios a los miembros por correo e incluirá información sobre cómo presentar una queja, apelación o solicitud de excepción. El plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS también publicará esta información en nuestro sitio web, el cual puede encontrarse en y notificará a los miembros todos los años sobre nuestro formulario actualizado. Esta información puede proporcionarse en formatos alternativos. 4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para avistarle que el medicamento que no es seguro fue quitado de la Lista de medicamentos. Se le indicará que se comunique con el médico que emite sus recetas lo antes posible para recibir instrucciones a fin de reemplazar el medicamento discontinuado. También puede ponerse en contacto con su gerente de atención para obtener ayuda ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 5

7 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener una aprobación de ICS Community Care Plus FIDA- MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir su receta. Y si usted no consigue la aprobación, ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces ICS Community Care Plus FIDA-MMP limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces ICS Community Care Plus FIDA-MMP exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros de las páginas 15. Usted también puede obtener más información en nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. Usted puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un participante nuevo de ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 6

8 medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 15 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso". 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que prescribe sobre qué hacer después ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 7

9 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista en la página l-1 Luego busque el nombre en la Lista de medicamentos. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la página 15. Luego, busque su enfermedad. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al participante al ICS.2525 y pregunte por él. Si se entera que ICS Community Care Plus FIDA-MMP no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios al participante una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 8

10 10. Qué pasará si usted es un participante nuevo de ICS Community Care Plus FIDA-MMP y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Debemos cubrir un suministro temporario de hasta 90 días de su medicamento, cuando sea necesario, durante los primeros 90 días que usted sea participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de hasta 90 días de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico o El medicamento requiere aprobación previa de ICS Community Care Plus FIDA-MMP o de su Equipo interdisciplinario (IDT) o Usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por días por tanto tiempo como 98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante los 98 días. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar su medicamento por alguno que esté en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Si es un participante actual que experimenta un cambio en el nivel de atención de un tratamiento por otro, es probable que reúna los requisitos para obtener el suministro para 90 días de un medicamento que no se encuentre en la Lista de medicamentos, a fin de darle tiempo a su médico o a la persona que le emite las recetas para que localice un medicamento en la lista o para que presente una excepción. Es probable que usted reúna los requisitos para obtener el suministro de transición de nivel de atención si: ingresa a un centro de atención a largo plazo (Long-Term Care, LTC) de un hospital u otro establecimiento abandona un centro de LTC y regresa a la comunidad le dan de alta de un hospital y regresa a un hogar finalizó su internación en un centro de enfermería especializada cubierto por la Parte A de Medicare (incluidos los cargos de farmacia) y regresa a la cobertura de la Parte D ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 9

11 vuelve del estado de cuidados paliativos a los beneficios estándar de la Parte A y B de Medicare o le dan de alta de un hospital psiquiátrico con regímenes de medicamentos que son altamente individualizados ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 10

12 11. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirle a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o a su IDT un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos a nosotros o a su IDT que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión dentro de las 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a su Administrador de cuidados. Su Administrador de cuidados trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 11

13 Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). ICS Community Care Plus FIDA-MMP cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". ICS Community Care Plus FIDA- MMP cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de ICS Community Care Plus FIDA-MMP para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. El plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? El plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS cubre algunos productos de venta libre como vendas de gasa, algodones/almohadillas con alcohol, agujas y jeringas para la insulina, etc., cuando los receta por escrito su proveedor. Usted puede leer la Lista de medicamentos de ICS Community Care Plus FIDA-MMP para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 17. Cuánto es su copago? A usted no le cobrarán un copago por los medicamentos de la Lista de medicamentos. 18. Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos. Todo medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 4 niveles. Usted no tiene que pagar nada por los medicamentos de cualquiera de los niveles. Nivel 1: Medicamentos genéricos cubiertos por Medicare ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 12

14 Nivel 2: Medicamentos de marca y especialidad cubiertos por Medicare Nivel 3: Medicamentos genéricos y de marca no pertenecientes a la Parte D cubiertos por Medicaid Nivel 4: Medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) cubiertos por Medicaid ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 13

15 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la próxima página le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por el plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, lea el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: AVONEX) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: amoxicillin). La información de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso", le indica si ICS Community Care Plus FIDA-MMP tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Abreviaturas y símbolos Dentro del cuerpo de este documento, encontrará las siguientes abreviaturas ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA Restricción de administración de uso Restricción de la autorización previa Usted (o su médico) debe recibir la autorización previa de parte del plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS para surtir su receta a fin de obtener este medicamento. Sin la autorización previa, es probable que el plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS no cubra este medicamento. PA BvD Restricción de la autorización previa para determinar la Parte B frente a la Parte D Este medicamento puede ser elegible para ser pagado por la Parte B o Parte D de Medicare. Usted (o su médico) debe obtener la autorización previa de parte del plan Community Care Plus FIDA- MMP de ICS para determinar que este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare, a fin de surtir su receta para obtener este medicamento. Sin la autorización previa, es probable que FIDA Care Complete no cubra este medicamento ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 14

16 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA NSO QL ST Restricción de autorización previa solo para nuevos miembros Restricción de límite de cantidad Restricción de la terapia escalonada Si es miembro nuevo o no ha tomado antes este medicamento, usted (o su médico) debe recibir la autorización previa de parte del plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS para surtir su receta a fin de obtener este medicamento. Sin la autorización previa, es probable que FIDA Care Complete no cubra este medicamento. El plan Community Care Plus FIDA- MMP de ICS limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por la receta o dentro de un período específico. Antes de que el plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS brinde cobertura para este medicamento, usted debe probar primero otros medicamentos para tratar su afección médica. Este medicamento solo puede cubrirse si otro(s) medicamento(s) no le funciona(n) a usted. * Otras abreviaturas de la cobertura Medicamento que no pertenece a la Parte D Este medicamento es un medicamento que no pertenece a la Parte D cubierto por Medicaid. LA Medicamento con acceso limitado Es posible que este medicamento se encuentre disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS al ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. La llamada es gratuita ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 15

17 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN GC Cobertura durante el período de carencia Para obtener más información, visite Ofrecemos cobertura de este medicamento recetado durante el período de carencia de la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Nota: El símbolo (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento Parte D. Estos medicamentos tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión de cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) podría decidir que un medicamento que usted quiere ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al participante, al ICS.2525 o a la Red Independiente de Defensoría del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al Usted también puede enterarse de cómo apelar una decisión leyendo el Manual del participante ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a.m. to 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener 16

18 14 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acephen * (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Tylenol 8 Hour) acetaminophen * rectal suppository 120 mg, 650 mg (Acetaminophen) acetaminophen-codeine oral (Acetaminophen solution with Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine mg, mg No.3) acetaminophen-codeine oral tablet mg buprenorphine hcl injection butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod (Tylenol-Codeine No.3) (Buprenorphine HCl) (Esgic) (Fioricet with Codeine) butalbital-acetaminophen (Tencon) butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Esgic) (Fiorinal) QL (2700 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (5 per 28 days) butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) BUTRANS QL (4 per 28 days) children's mapap * (Acetaminophen) children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) children's pain & fever relief * oral (Infants' Tylenol) children's pain reliever * oral (Acetaminophen) children's pain reliever * oral (Acetaminophen)

19 15 children's silapap * (Tylenol Sore Throat) codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 days) codeine-butalbital-asa-caffein oral (Fiorinal with PA-HRM; QL (180 per capsule mg Codeine #3) 30 days) DURAMORPH (PF) fentanyl citrate (Actiq) PA; QL (120 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour PA; QL (20 per 30 (Duragesic) 100 mcg/hr days) fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 PA; QL (10 per 30 days) mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour (Duragesic) feverall * rectal suppository 120 mg, 325 mg, 650 mg (Acetaminophen) hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 days) (Hycet) solution hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Norco) (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 days) hydromorphone (pf) injection (Hydromorphone solution 10 mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml (Dilaudid) hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe 2 (Hydromorphone mg/ml HCl)

20 16 hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (1200 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 days) (Dilaudid) mg hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 per 30 days) infant acetaminophen * (Acetaminophen) infantaire * (Acetaminophen) infant's pain reliever * (Acetaminophen) jr. acetaminophen * (Acetaminophen) junior mapap * (Acetaminophen) LAZANDA PA; QL (30 per 30 days) levorphanol tartrate (Levorphanol QL (180 per 30 days) Tartrate) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral (Tylenol Sore liquid 500 mg/15 ml Throat) mapap (acetaminophen) * oral (Infants' Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral (Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap arthritis pain * (Tylenol 8 Hour) mapap extra strength * (Tylenol) methadone hcl oral tablet,soluble QL (90 per 30 days) (Diskets) 40 mg methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 days) methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 days) morphine concentrate oral solution (Msir) QL (200 per 30 days) morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 10 mg/ml, 15 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine injection syringe (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate)

21 17 morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 days) morphine oral solution 20 mg/5 ml (Msir) QL (300 per 30 days) MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 days) morphine oral tablet extended QL (120 per 30 days) (MS Contin) release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 days) (MS Contin) release 15 mg, 200 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) non-aspirin extra strength * oral (Acetaminophen) non-aspirin extra strength * oral (Tylenol Sore Throat) non-aspirin jr strength * (Acetaminophen) nortemp * oral (Acetaminophen) NUCYNTA QL (181 per 30 days) NUCYNTA ER QL (60 per 30 days) (Oxycodone QL (1800 per 30 days) oxycodone hcl-acetaminophen oral HCl/Acetaminophe solution mg/5 ml n) oxycodone hcl-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) oxycodone hcl-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 days) oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 days) oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 days) oxycodone oral tablet (Percolone) QL (180 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) QL (360 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral QL (180 per 30 days) (Xolox) tablet mg

22 18 oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 days) OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) QL (60 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended QL (120 per 30 days) (Opana ER) release 12 hr 30 mg, 40 mg pain relief adult * (Tylenol Sore Throat) pain relief * oral capsule (Acetaminophen) pain relief * oral tablet extended release (Tylenol 8 Hour) pain reliever jr strength * (Acetaminophen) pain reliever * oral (Acetaminophen) pharbetol * (Tylenol) q-pap extra strength * (Tylenol) q-pap * oral drops (Acetaminophen) q-pap * oral liquid (Tylenol Sore Throat) q-pap * oral tablet (Tylenol) silapap * (Acetaminophen) tactinal * (Tylenol) tactinal extra strength * (Tylenol) tramadol oral tablet (Ultram) QL (240 per 30 days) tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (240 per 30 days)

23 (dr/ec) 325 mg, 500 mg, 81 mg (Ecotrin) aspirin * rectal (Aspirin) aspirin, buffered * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) aspir-low * (Ecotrin) bufferin * oral tablet 325 mg (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 days) children's advil * (Children'S Motrin) choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN COMFORT PAC-MELOXICAM COMFORT PAC-NAPROXEN diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral (Diclofenac tablet,delayed release (dr/ec) Sodium) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) e.c. prin * (Ecotrin) etodolac (Etodolac) 19 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 days) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents advil * oral tablet (Motrin Ib) advil * oral tablet,chewable (Ibuprofen) aspirin * oral tablet (Ecotrin) aspirin * oral tablet,chewable (Bayer Chewable Aspirin) aspirin * oral tablet,delayed release

24 fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR PA flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen * 100 mg/5 ml susp (Children'S children's (otc) Motrin) ibuprofen jr strength * (Ibuprofen) ibuprofen * oral (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen * oral tablet 100 mg, 200 mg (Motrin Ib) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (240 per 30 days) indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (120 per 30 days) indomethacin oral capsule, PA-HRM; QL (60 per (Indomethacin) extended release 30 days) indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM infant's ibuprofen * (Infants' Motrin) INFANT'S MOTRIN * 3 $0 ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg (Ketoprofen) ketorolac injection cartridge 15 QL (40 per 30 days) (Toradol) mg/ml ketorolac injection cartridge 30 QL (20 per 30 days) (Toradol) mg/ml ketorolac injection solution 15 (Ketorolac QL (40 per 30 days) mg/ml Tromethamine) ketorolac injection solution 30 (Ketorolac QL (20 per 30 days) mg/ml (1 ml) Tromethamine) 20

25 ketorolac intramuscular solution (Ketorolac Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) (Ec-Naprosyn) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg (Anaprox) piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) st joseph aspirin * (Bayer Chewable Aspirin) st. joseph aspirin * (Ecotrin) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) tri-buffered aspirin * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) VOLTAREN TOPICAL wal-profen * oral (Advil) Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) QL (20 per 30 days) QL (20 per 30 days) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only) 21

26 22 lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) lidocaine topical ointment (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) lidocaine-prilocaine topical kit (Lidocaine/Prilocai ne) LIDODERM PA Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) PA PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD PA; QL (90 per 30 days) PA; QL (90 per 30 days) CHANTIX QL (168 per 84 days) CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 days) MONTH BOX CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 days) MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH QL (53 per 28 days) BOX disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia)

27 NICODERM CQ * TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 14 MG/24 HR, 21 MG/24 HR NICODERM CQ * TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 7 MG/24 HR nicorelief * buccal gum (Nicorette) nicorette * buccal gum 2 mg (Nicorette) nicotine (polacrilex) * (Nicorette) nicotine * transdermal patch 24 hour 14 mg/24 hr, 7 mg/24 hr (Nicoderm Cq) nicotine * transdermal patch 24 hour 21 mg/24 hr, 22 mg/24 hr (Nicoderm Cq) NICOTROL ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines QL (168 per 365 days) QL (180 per 365 days) QL (168 per 365 days) PA; QL (90 per 30 days) PA; QL (60 per 30 days) alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 days) alprazolam oral tablet extended QL (90 per 30 days) (Xanax XR) release 24 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended QL (60 per 30 days) (Xanax XR) release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg alprazolam oral QL (90 per 30 days) (Alprazolam) tablet,disintegrating (Chlordiazepoxide QL (120 per 30 days) chlordiazepoxide hcl HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 QL (90 per 30 days) (Klonopin) mg clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 days) 23

28 24 clonazepam oral QL (90 per 30 days) tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg (Clonazepam) clonazepam oral QL (300 per 30 days) (Clonazepam) tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (120 per 30 days) (Tranxene T-Tab) 15 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (60 per 30 days) (Tranxene T-Tab) 3.75 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 28 days) diazepam intensol (Diazepam) QL (1200 per 30 days) diazepam oral solution (Diazepam) QL (1200 per 30 days) diazepam oral tablet (Valium) QL (120 per 30 days) diazepam rectal (Diastat Acudial) estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) estazolam oral tablet 2 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days)

29 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days) flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days) lorazepam injection solution (Ativan) QL (2 per 30 days) lorazepam injection syringe (Ativan) QL (2 per 30 days) lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 days) midazolam (pf) injection (Midazolam QL (2 per 30 days) HCl/PF) midazolam (pf) injection syringe 2 (Midazolam QL (2 per 30 days) mg/2 ml (1 mg/ml) HCl/PF) midazolam oral syrup 2 mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 days) ONFI ORAL SUSPENSION PA NSO; QL (480 per 30 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 days) 25

30 temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg (Restoril) temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) triazolam oral tablet mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 days) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 days) 26

31 triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) (Gentamicin In intravenous piggyback Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 days) tobramycin in % nacl (Tobi) PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodiu m Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) 27

32 28 clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin solution Phosphate) colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN linezolid intravenous (Zyvox) methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet (Methenamine 1 gram Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) SYNERCID trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous (Vancomycin piggyback HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days)

33 29 vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin 500 mg HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX ORAL Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Cefaclor) mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 (Cefadroxil) mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 (Cefazolin Sodium) ml cefazolin in dextrose (iso-os) (Cefazolin intravenous piggyback 2 gram/50 Sodium/Dextrose, ml Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, 300 g (Cefazolin Sodium) cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO- OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK PA; QL (9 per 30 days) ST; QL (60 per 30 days)

34 cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 gram/50 (Cefoxitin Sodium/Dextrose, ml Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime intravenous recon soln 1 gram, 2 gram (Ceftazidime) ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback 1 gram/50 ml CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln (Ceftriaxone 1 gram Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution (Cephalexin) cephalexin oral tablet (Cephalexin) 30

35 31 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) SUPRAX ORAL TABLET SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution (Biaxin) clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr (Biaxin XL) DIFICID QL (20 per 10 days) ERYTHROCIN erythromycin base oral (Erythromycin tablet,delayed release (dr/ec) 250 Base) mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution (Eryped 200) erythromycin ethylsuccinate oral (Erythromycin tablet Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin release(dr/ec) Base) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet (Erythromycin 250 mg Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam (Azactam) CAYSTON LA imipenem-cilastatin (Primaxin)

36 INVANZ meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for reconstitution (Amoxil) amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg (Amoxicillin) amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr (Augmentin XR) amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potas tablet,chewable sium Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous (Unasyn) BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) 32

37 oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose- penicillin g potassium injection recon soln penicillin g procaine penicillin v potassium Water) (Penicillin G Potassium) (Penicillin G Procaine) (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml (Cipro I.V.) levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/ intravenous Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/ suspension Trimethoprim) 33

38 sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/ Trimethoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution (Vibramycin) doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE 34

39 35 ADCETRIS PA NSO; QL (4 per 21 days) AFINITOR DISPERZ PA NSO; QL (112 per 28 days) AFINITOR ORAL TABLET 10 PA NSO; QL (56 per MG 28 days) AFINITOR ORAL TABLET 2.5 PA NSO; QL (28 per MG, 5 MG, 7.5 MG 28 days) ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON ARZERRA PA NSO AVASTIN PA NSO azacitidine (Vidaza) BELEODAQ PA NSO bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin PA BvD Sulfate) BLINCYTO PA NSO; QL (140 per 365 days) BOSULIF ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (120 per MG 30 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 PA NSO; QL (30 per MG 30 days) CAPRELSA ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (60 per MG 30 days) CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) COMETRIQ cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamid e) PA NSO; QL (30 per 30 days) PA NSO; QL (112 per 28 days) PA BvD

40 36 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamid PA BvD; ST e) CYRAMZA PA NSO cytarabine (Cytarabine) PA BvD cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) PA BvD cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) decitabine (Dacogen) doxorubicin hcl intravenous recon PA BvD (Doxorubicin HCl) soln 10 mg doxorubicin hcl peg-liposomal PA BvD (Doxil) intravenous suspension 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) PA BvD DROXIA ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 84 days) SYRINGE 22.5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 112 days) SYRINGE 30 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 168 days) SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 28 days) SYRINGE 7.5 MG EMCYT epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml (Ellence) ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION ERIVEDGE ETOPOPHOS etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) PA NSO PA NSO; QL (30 per 30 days)

41 37 FARESTON FARYDAK PA NSO; QL (6 per 21 days) FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine (Fludara) fluorouracil intravenous solution PA BvD 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 (Fluorouracil) mg/10 ml flutamide (Flutamide) GAZYVA PA NSO; QL (40 per 28 days) gemcitabine intravenous recon soln 1 gram (Gemzar) GILOTRIF PA NSO; QL (30 per 30 days) GLEEVEC ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (90 per MG 30 days) GLEEVEC ORAL TABLET 400 PA NSO; QL (60 per MG 30 days) HALAVEN PA NSO; QL (24 per 28 days) HERCEPTIN PA NSO HEXALEN hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE PA NSO; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG PA NSO; QL (60 per 30 days) ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; QL (30 per 30 days) ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution (Ifex) PA BvD