Medicare Total Advantage de VillageCareMAX (HMO SNP) Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Medicare Total Advantage de VillageCareMAX (HMO SNP) Formulario 209 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nº de identificación de la entrega del archivo del formulario aprobado: , versión: 8 Este formulario fue actualizado el 9 de octubre de 208. Si desea información más reciente o tiene otras preguntas, por favor llame a Servicios a Miembros de Medicare Total Advantage de VillageCareMAX al (usuarios de TTY llaman al 7), de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana o visite Nota a miembros actuales: Este formulario a cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que aun contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (el formulario) se refiera a nosotros, nuestra o nuestro, significa VillageCareMAX. Cuando se refiera al plan o nuestro plan, significa Medicare Total Advantage de VillageCareMAX (HMO SNP). Este documento incluye la lista de medicamentos (el formulario) para nuestro plan que es válida a partir del 9 de octubre de 208. Contáctenos si desea un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Generalmente, debe acudir a farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos o el coaseguro pueden cambiar el º de enero de 2020 y de vez en cuando durante el año. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Limites, copagos y restricciones pueden aplicar. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, como letras grandes, braille o audio. Llame al y los usuarios de TTY al 7 en el horario de 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. H268_MBR9-42s_C i

2 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 7). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 7). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 7) VillageCareMAX cumple con las leyes federales de derechos civiles. VillageCareMAX no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. VillageCareMAX es un plan HMO con un contrato de Medicare y Medicaid del Estado de Nueva York.. La inscripción a VillageCareMAX depende de la renovación del contrato. Qué es el Formulario de Medicare Total Advantage de VillageCareMAX? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos que VillageCareMAX Total Advantage ha seleccionado tras consultar con un equipo de proveedores del cuidado de la salud que representa las terapias de receta que se cree son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, VillageCareMAX cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta sea despachada en una farmacia de la red de VillageCareMAX Total Advantage y se sigan otras reglas del plan. Si desea más información sobre cómo se surten sus recetas, consulte nuestra Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (la lista de medicamentos)? Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario 209 que estuvo cubierto a principios del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 209, excepto cuando un nuevo medicamento menos caro salga a la venta o si se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento o el medicamento lo han sacado del mercado. (vea los puntos abajo para más información sobre cambios que afectan a miembros que actualmente están tomando medicamentos). Otros tipos de cambios al formulario como quitar un medicamento de nuestro formulario no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento en ese momento. Seguirá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. A continuación están los cambios a la lista de medicamentos que también afectan a los miembros que están tomando medicamentos en este momento: Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira su producto del mercado, nosotros lo quitaremos de inmediato de nuestro formulario y avisaremos a los miembros que toman ese medicamento Otros cambios. Podremos hacer otros cambios que afectan a miembros que estén tomando medicamentos en este momento. Por ejemplo, podemos añadir un nuevo medicamento genérico para reemplazar uno de marca que este actualmente en el formulario o añadir nuevas restricciones a medicamentos de marca o mover el medicamento a un copago diferente. O podemos hacer cambios ii

3 basados en reglas clínicas. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorización previa, limitamos la cantidad y/o tenemos restricciones de terapia escalonada para un medicamento, tenemos que notificarles a los miembros afectados del cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio surta efecto o al momento en que el miembro solicite que se le vuelva a despachar el medicamento y entonces se le surtirá por 60 días. El formulario adjunto es válido a partir del 9 de octubre de 208. Por favor contáctenos para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre VillageCareMAX. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada y contraportada. En caso de que a la mitad del año el plan realice un cambio al formulario que no es de mantenimiento, le notificaremos sobre el cambio por correo. El aviso contendrá información concreta sobre el cambio al formulario que no es de mantenimiento y le será enviado por lo menos 60 días antes de la fecha de entrada en vigor del cambio. Puede ver los cambios más recientes y el formulario en nuestro sitio web ( o llame a Servicios a Miembros para pedir más información. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras para encontrar su medicamento dentro del formulario: Enfermedad El formulario comienza en la página 3. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedades que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar enfermedades del corazón se encuentran bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para lo que se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza abajo en la página 3. Luego, busque bajo el nombre de la categoría para encontrar su medicamento. Lista alfabética Si no está seguro bajo cuál categoría buscar, debe tratar de encontrar su medicamento en el índice que comienza en la página I-. El índice contiene la lista alfabética de todos los medicamentos de marca y genéricos incluidos en este documento. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde está la información sobre cobertura. Pase a la página enumerada en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? VillageCareMAX cubre tanto los medicamentos con nombre de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por tener el mismo principio activo que el de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay cualquier tipo de restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener más requerimientos o límites en su cobertura. Estos requerimientos o límites pueden ser: iii

4 Autorización previa: VillageCareMAX le exige a usted o su médico obtener autorización previa para ciertos medicamentos, o sea que la aprobación de VillageCareMAX es necesaria antes de que le surtan sus recetas. Si no obtiene la aprobación, VillageCareMAX podría no cubrir el medicamento. Limites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, VillageCareMAX limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, VillageCareMAX proporciona 60 cápsulas de Celebrex por cada receta. Esto podría ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, VillageCareMAX le exige que primero pruebe cierto medicamento que trate su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su enfermedad, es posible que VillageCareMAX no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no le funciona, entonces VillageCareMAX cubrirá el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requerimiento o límite extra buscándolo en el formulario que comienza en la página 3. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha en que actualizamos este formulario por última vez aparecen en la portada y contraportada. Puede pedirle a VillageCareMAX que haga una excepción a estas restricciones o límites o que le mande una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su padecimiento de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de VillageCareMAX? en la página v para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si este formulario (lista de medicamentos cubiertos) no incluye su medicamento, debe llamar a Servicios a Miembros primero y preguntar si su medicamento está cubierto. Si averigua que VillageCareMAX no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios a Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por VillageCareMAX. Cuando reciba la lista, muéstresela a su doctor y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por VillageCareMAX. Puede pedirle a VillageCareMAX que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea abajo las instrucciones para solicitar una excepción. iv

5 Cómo le solicito una excepción al formulario Medicare Total Advantage de VillageCareMAX? Puede pedirle a VillageCareMAX que haga una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si lo aprobamos, cubriremos este medicamento a su nivel apropiado de costo compartido y usted no podría pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento en el formulario a un costo más bajo del nivel de copago. Si es aprobado esto puede bajar la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones o los límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, VillageCareMAX limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, VillageCareMAX solamente aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones adicionales de utilización no serían tan eficaces para tratar su enfermedad y/o le causarían efectos médicos adversos. Debe contactarnos para pedirnos una decisión de cobertura inicial para un formulario o excepción a la utilización de la restricción. Cuando solicite una excepción al formulario o a la restricción de utilización debe presentar una declaración de su recetante o médico que justifica su solicitud. Generalmente, tenemos que decidir dentro de 72 horas tras recibir la declaración justificante de su recetante. Puede solicitar una excepción agilizada (rápida) si usted o su doctor creen que peligraría mucho su salud si esperara hasta 72 horas para la decisión. Si aprobamos la agilización de su solicitud, tenemos que darle nuestra decisión a más tardar 24 horas tras recibir la declaración justificante de su doctor u otro recetante. Qué hago antes de poder hablar con mi doctor acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o uno que continúa en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. Por el otro lado, podría estar tomando un medicamento que sí está en nuestro formulario, pero le es difícil obtenerlo. Por ejemplo, quizás necesita una autorización previa de nosotros antes de que le puedan surtir su receta. Debe hablar con su doctor para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su doctor para determinar la forma indicada de proceder para usted, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que es miembro de nuestro plan. Para cada medicamento suyo que no está en nuestro formulario o si se le dificulta obtener sus medicamentos, le cubriremos un suministro temporal de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos v

6 suministros a un máximo de 30 días. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente en un centro de cuidados a largo plazo, y si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener un medicamento es limitada pero ya has pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento mientras intenta que le aprueben una excepción al formulario VillageCareMAX tiene una póliza de transición que asegura de que se siga proporcionando la continuación de la cobertura del medicamento a miembros nuevos y actuales. Hay veces cuando usted puede sentir un cambio en su nivel de atención, como ingreso a un centro de cuidados a largo plazo u hospital (o alta de estos lugares). En estos casos, le proporcionaremos un solo suministro de emergencia de un medicamento que no está en el formulario. Los medicamentos que no están en el formulario son aquéllos que no están en el formulario del plan y los medicamentos que sí están en nuestro formulario, pero requieren autorización previa o terapia escalonada bajo las reglas de manejo de la utilización del plan. Para más información Para información más detallada sobre su cobertura de medicamentos de receta de VillageCareMAX, sírvase consultar su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas acerca de VillageCareMAX, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de los medicamentos de receta que cubre Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) las 24 horas del día y los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al ) o bien visite El formulario de Medicare Total Advantage de VillageCareMAX El formulario a continuación informa sobre los medicamentos que cubre VillageCareMAX. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos con nombre de marca se escriben con mayúsculas (p. ej., BENICAR) y los genéricos con minúsculas (p. ej., losartan). La información dada en la columna de le indica si VillageCareMAX tiene cualquier requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. vi

7 El siguiente cuadro contiene las definiciones para las abreviaturas que aparecen en la columna de Requerimientos / en la lista de medicamentos abajo que comienza en la página 3. ABREVIATURA O SÍMBOLO DESCRIPCIÓN Restricciones en el manejo de la utilización EXPLICACIÓN PA PA BvD PA-HRM Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para la determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de autorización previa para los Medicamentos de Alto Riesgo Se le exige a usted (o a su médico) obtener autorización previa de VillageCareMAX antes de que le surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento. Este medicamento puede satisfacer las condiciones de pago bajo la Parte B o D de Medicare. Se le exige a usted (o a su médico) obtener autorización previa de VillageCareMAX para determinar que este medicamento lo cubre la Parte D de Medicare antes de que le surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento. CMS considera que este medicamento es posiblemente dañino y por lo tanto, es un Medicamento de Alto Riesgo para los beneficiarios de Medicare mayores de 65 años. Los miembros mayores de 65 años tienen que obtener autorización previa de VillageCareMAX antes de que les surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento vii

8 ABREVIATURA O SÍMBOLO PA NSO DESCRIPCIÓN Restricción de autorización previa para nuevos miembros solamente EXPLICACIÓN Si es nuevo miembro o no ha tomado este medicamento antes, se le exige a usted (o su médico) obtener autorización previa de VillageCareMAX antes de que le surtan su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento. QL Restricción que limita la cantidad VillageCareMAX limita la cantidad de este medicamento cubierto por cada receta o dentro de un plazo específico. ST Restricción de la terapia escalonada Antes de que VillageCareMAX pueda cubrir este medicamento, usted primero tiene que probar otro(s) medicamento(s) para tratar su enfermedad. Este medicamento puede cubrirse solo si otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. OTROS REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA LA NM Medicamento de acceso restringido Medicamento que no es de venta por correo Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios Farmacéuticos a Miembros al , las 24 horas del día y los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Quizás pueda recibir un suministro mayor de mes de la mayoría de los medicamentos en nuestro formulario si los compra por correo a un costo compartido menor. Los medicamentos no disponibles mediante su beneficio de venta por correo se indican con NM en la columna de Limites de su formulario. viii

9 Tabla de Contenido Analgésicos... 3 Anestésicos... 7 Medicamentos para tratar adicciones y drogadicción... 7 Ansiolíticos... 8 Antibacterianos... 9 Anticancerígenos... 6 Anticolinérgicos Anticonvulsionantes Medicamentos contra la demencia Antidepresivos Antidiabéticos... 3 Antimicóticos Medicamentos contra la gota Antihistamínicos Antiinfecciosos (piel y mucosa) Medicamentos antimigraña Antimicobacterianos Antieméticos Antiparasíticos Antiparkinsonianos Antipsicóticos... 4 Antivirales (sistémicos) Productos sanguíneos/modificadores/expansores del volumen Calóricos Cardiovasculares Medicamentos para el sistema nervioso central Anticonceptivos... 68

10 Medicamentos dentales y orales Medicamentos dermatológicos Dispositivos Reemplazantes/modificadores de enzimas Medicamentos para los ojos, los oídos, la nariz y la garganta Medicamentos gastrointestinales Medicamentos genitourinarios Antagonistas de metales pesados Medicamentos/estimuladores/reemplazantes/modificadores hormonales Medicamentos inmunológicos Medicamentos contra la enfermedad intestinal inflamatoria Soluciones para irrigar Medicamentos contra la enfermedad ósea metabólica... 0 Medicamentos terapéuticos misceláneos Medicamentos oftálmicos Preparados de reemplazo Medicamentos para las vías respiratorias Relajantes musculoesqueléticos... Medicamentos para trastornos del sueño... Vasodilatadores... 2 Vitaminas y minerales

11 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 20-2 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butalbital-aspirin-caffeine oral tablet QL (2700 per 30 QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #3) QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #4) QL (80 per 30 (Buprenex) (Esgic) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (80 per 30 codeine sulfate oral tablet 5, 30, 60 endocet oral tablet QL (80 per 30 endocet oral tablet , QL (360 per 30 endocet oral tablet QL (240 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,200 mcg,,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 00 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Actiq) PA; QL (20 per 30 (Duragesic) QL (0 per 30 (Hycet) QL (2700 per 30 (Lorcet HD) QL (80 per 30 (Verdrocet) QL (240 per 30 (Lorcet (hydrocodone)) QL (240 per 30

12 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (80 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (50 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 0 (/ml) (5 ml), 0 /ml hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (200 per 30 hydromorphone oral tablet 2, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 per 30 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (30 per 30 ONLY,EXT.REL.24 HR 00 MG, 20 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- PA; QL (30 per 30 AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet QL (240 per 30 lorcet hd oral tablet QL (80 per 30 lorcet plus oral tablet QL (80 per 30 methadone injection solution 0 /ml methadone oral solution 0 /5 ml QL (600 per 30 methadone oral solution 5 /5 ml QL (200 per 30 methadone oral tablet 0 (Dolophine) QL (20 per 30 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (80 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 QL (30 per 30 morphine 0 /ml isecure syrg l/f, p/f, suv, inner 0 /ml morphine concentrate oral solution 00 QL (80 per 30 /5 ml (20 /ml) morphine injection syringe 0 /ml morphine intravenous solution 0 /ml morphine oral solution 0 /5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 20 /5 ml (4 QL (300 per 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG QL (80 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG QL (20 per 30 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 per 30, 200, 60 morphine oral tablet extended release 5, 30 (MS Contin) QL (90 per 30 4

13 NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HR 00 MG, 50 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, 50 QL (60 per 30 QL (8 per 30 MG, 75 MG oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (300 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (80 per 30 oxycodone oral tablet 5, 30 (Roxicodone) QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 20 QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (80 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 (OxyContin) QL (60 per 30 hr 0, 5, 20, 30, 40, 60, 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0- (Endocet) QL (80 per oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5- (Endocet) QL (360 per , oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Endocet) QL (240 per oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL.2 HR 0 MG, 5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 00 MG/0.5 ML, 300 MG/.5 ML tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (240 per XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (20 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 36 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents 5

14 CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00, 200, 50 (Celebrex) QL (60 per 30 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25, 50, 75 diclofenac sodium topical drops.5 % QL (300 per 30 diclofenac sodium topical gel 3 % (Solaraze) PA; QL (00 per 28 etodolac oral capsule 200, 300 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 2 PA HOUR.3 % flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibu oral tablet 400, 600, 800 ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 (IBU) indomethacin oral capsule 25 PA-HRM; QL (240 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule 50 PA-HRM; QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln ketorolac oral tablet 0 PA-HRM; QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) mefenamic acid oral capsule 250 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral tablet 250, 375 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 375, 500 (EC-Naprosyn) 6

15 PENNSAID TOPICAL SOLUTION IN METERED-DOSE PUMP 20 MG/GRAM /ACTUATION(2 %) PA; QL (224 per 28 sulindac oral tablet 50, 200 VOLTAREN TOPICAL GEL % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % QL (30 per 30 lidocaine (pf) injection solution 0 /ml (Xylocaine-MPF) ( %), 5 /ml (.5 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 0 /ml ( %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % QL (30 per 30 lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA; QL (90 per 30 patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 30 lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 buprenorphine hcl sublingual tablet 2, 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5, 8-2 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 2 hr 50 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, MG (Zyban) PA; QL (30 per 30 7 QL (90 per 30 QL (90 per 30 QL (336 per 365 QL (336 per 365

16 CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (42) QL (06 per 365 disulfiram oral tablet 250, 500 (Antabuse) LUCEMYRA ORAL TABLET 0.8 MG QL (228 per 4 naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 30 AEROSOL 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (008 per 90 CARTRIDGE 0 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-3 QL (60 per 30 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (30 per 30 MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG QL (30 per 30 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, QL (60 per 30 (Xanax) QL (20 per 30 alprazolam oral tablet 2 (Xanax) QL (50 per 30 buspirone oral tablet 0, 5, 30, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, QL (20 per 30 25, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.25, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating 2 QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 5, 3.75 QL (80 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (80 per 30 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG 8

17 DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (0 per 28 diazepam injection syringe 5 /ml QL (0 per 28 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (200 per 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( QL (200 per 30 /ml) diazepam oral tablet 0, 2, 5 (Valium) QL (20 per 30 diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 (Diastat) lorazepam injection solution 2 /ml, 4 (Ativan) QL (2 per 30 /ml lorazepam injection syringe 2 /ml, 4 QL (2 per 30 /ml lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet 2 (Ativan) QL (50 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 temazepam oral capsule 5, 30 (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION PA BvD FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 20 /00 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml gentamicin injection solution 20 /2 ml, 40 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 20 /2 ml 9

18 gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 /0 ml, 60 /6 ml, 80 /8 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG tobramycin in % nacl inhalation (Tobi) PA BvD solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin hcl oral capsule 50, 300 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin phosphate injection solution 50 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 50 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 daptomycin intravenous recon soln 350 daptomycin intravenous recon soln 500 FIRVANQ ORAL RECON SOLN 25 MG/ML, 50 MG/ML linezolid 600 /300 ml-0.9% nacl 600 /300 ml linezolid in dextrose 5% intravenous piggyback 600 /300 ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) (Cubicin) (Zyvox) 0 PA BvD

19 linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 00 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /00 ml metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 25, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (20 per 30 ; AGE nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 (Max 64 Years) (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, 250, 5 gram, 500, 750 PA BvD vancomycin oral capsule 25, 250 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG PA; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PA Cephalosporins cefaclor oral capsule 250, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml, 375 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml

20 cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) cefepime injection recon soln gram, 2 (Maxipime) gram cefotaxime injection recon soln gram, 500 cefotaxime injection recon soln 0 gram, 2 (Claforan) gram cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram, 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 200 cefprozil oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250, 500 ceftazidime injection recon soln gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 (TAZICEF) gram ceftibuten oral capsule 400 ceftibuten oral suspension for reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone injection recon soln gram, 0 gram, 2 gram, 250, 500 cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 cefuroxime sodium injection recon soln 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln.5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 250, 500 (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 2

21 tazicef injection recon soln gram, 2 gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500 (3 pack) azithromycin oral tablet 250, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml clarithromycin oral tablet 250, 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG ST; QL (20 per 0 erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 200 /5 ml erythromycin oral tablet 250, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln gram, 2 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML LA ertapenem injection recon soln gram (Invanz) imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 250, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 3

22 amoxicillin oral tablet,chewable 25, 250 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 250, 500 ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 25, 2 gram, 250, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn).5 gram, 5 gram, 3 gram BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250, 500 nafcillin 2 gm vial sterile, latex-free 2 gram nafcillin injection recon soln gram, 0 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin gm add-vantage vl addvantage, inner gram oxacillin injection recon soln gram, 0 gram, 2 gram penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 20 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml penicillin v potassium oral recon soln 25 /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, 500 4

23 pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) PA BvD soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones BAXDELA ORAL TABLET 450 MG PA; QL (28 per 4 ciprofloxacin hcl oral tablet 250, 500 (Cipro) ciprofloxacin hcl oral tablet 750 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 /00 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 /20 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 250 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 /50 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml levofloxacin intravenous solution 25 /ml levofloxacin oral solution 250 /0 ml levofloxacin oral tablet 250 levofloxacin oral tablet 500, 750 (Levaquin) moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 300, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-00 intravenous recon soln 00 5

24 doxycycline hyclate intravenous recon soln 00 doxycycline hyclate oral capsule 00, 50 doxycycline hyclate oral tablet 00, 20 doxycycline monohydrate oral capsule 00, 50 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 25 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 00 doxycycline monohydrate oral tablet 50 (Doxy-00) (Morgidox) (Mondoxyne NL) (Vibramycin) (Avidoxy) minocycline oral capsule 00, 75 minocycline oral capsule 50 (Minocin) mondoxyne nl oral capsule 00, 50 okebo oral capsule 00 tetracycline oral capsule 250, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG adriamycin intravenous solution 0 /5 PA BvD ml, 2 /ml, 20 /0 ml, 50 /25 ml adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 PA BvD ml, 500 /0 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG PA NSO; QL (2 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 0 MG PA NSO; QL (56 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA NSO; QL (28 per 28 ALECENSA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (240 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG PA NSO; QL (3 per 28 6

25 ALUNBRIG ORAL TABLET 80 MG, 90 MG PA NSO; QL (30 per 30 ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG PA NSO; QL (20 per 30 ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 90 MG (7)- 80 MG (23) PA NSO; QL (30 per 30 anastrozole oral tablet (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML PA NSO azacitidine injection recon soln 00 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 20 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 25 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 0.9 MG (0.25 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) PA NSO; QL (420 per 30 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 5 unit, 30 PA BvD unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 PA NSO MCG BORTEZOMIB INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 3.5 MG BOSULIF ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (90 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG PA NSO; QL (30 per 30 BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (20 per 30 BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG PA NSO; QL (80 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG PA NSO; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (60 per 30 CALQUENCE ORAL CAPSULE 00 MG PA NSO; QL (60 per 30 7

26 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG PA NSO; QL (30 per 30 clofarabine intravenous solution 20 /20 ml (Clolar) COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/DAY(80 MG X-20 MG X), 40 MG/DAY(80 MG X-20 MG X3), 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) PA NSO; QL (2 per 28 COTELLIC ORAL TABLET 20 MG PA NSO; LA; QL (63 per 28 cyclophosphamide intravenous recon soln PA BvD gram, 2 gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 25 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 0 MG/ML DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML PA NSO; LA decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin intravenous solution 0 /5 (Adriamycin) PA BvD ml, 2 /ml, 20 /0 ml, 50 /25 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) PA BvD suspension 2 /ml DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG ELIGARD (3 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG ( MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 40 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 300 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 ERLEADA ORAL TABLET 60 MG PA NSO; QL (20 per 30 8

27 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG etoposide intravenous solution 20 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 25 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG, 5 PA NSO MG, 20 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil intravenous solution PA BvD gram/20 ml fluorouracil intravenous solution 5 (Adrucil) PA BvD gram/00 ml, 500 /0 ml flutamide oral capsule 25 GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION PA NSO,000 MG/40 ML GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG PA NSO; QL (30 per 30 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 40 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 50 MG, 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG, 75 MG PA NSO; QL (2 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; QL (30 per 30 IDHIFA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln gram (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution gram/20 PA BvD ml, 3 gram/60 ml ifosfamide-mesna intravenous kit - PA BvD gram, 3,000-,000 imatinib oral tablet 00 (Gleevec) PA NSO; QL (90 per 30 imatinib oral tablet 400 (Gleevec) PA NSO; QL (60 per 30 9

28 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 40 MG, 70 MG PA NSO; QL (28 per 28 IMBRUVICA ORAL TABLET 40 MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG PA NSO; QL (28 per 28 IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION PA NSO 50 MG/ML IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP6 ( MILLION) PFU/ML PA NSO; QL (4 per 365 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP8 (00 MILLION) PFU/ML PA NSO; QL (8 per 28 INLYTA ORAL TABLET MG PA NSO; QL (80 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 IRESSA ORAL TABLET 250 MG PA NSO; QL (60 per 30 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML PA NSO; QL (8 per 2 KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X )-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X ) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG, 30 MG, 60 MG LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML PA NSO; QL (49 per 28 PA NSO; QL (70 per 28 PA NSO; QL (9 per 28 PA NSO; QL (2 per 28 PA NSO; QL (42 per 28 PA NSO; QL (63 per 28 PA NSO PA NSO; LA 20

29 LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X ), 2 MG/DAY (4 MG X 3), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (0 MG X -4 MG X2), 20 MG/DAY (0 MG X 2), 24 MG/DAY(0 MG X 2-4 MG X ), 4 MG, 8 MG/DAY (4 MG X 2) PA NSO letrozole oral tablet 2.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG leuprolide subcutaneous kit /0.2 ml LONSURF ORAL TABLET MG PA NSO; QL (00 per 28 LONSURF ORAL TABLET MG PA NSO; QL (80 per 28 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.25 MG, 22.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (448 per 28 LYNPARZA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG PA NSO; QL (20 per 30 LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 20, 40 PA NSO-HRM; AGE (Max 64 Years) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG PA NSO; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG PA NSO; QL (30 per 30 MEKTOVI ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (80 per 30 mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon soln gram PA BvD 2

30 methotrexate sodium (pf) injection PA BvD solution 25 /ml methotrexate sodium injection solution 25 PA BvD /ml methotrexate sodium oral tablet 2.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate 2 /ml MYLOTARG INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 4.5 MG ( MG/ML INITIAL CONC) NERLYNX ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (80 per 30 NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG PA NSO; QL (20 per 30 nilutamide oral tablet 50 (Nilandron) NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; QL (3 per 28 ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG PA NSO; LA ONCASPAR INJECTION SOLUTION PA NSO 750 UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS PA BvD DISPERSION 4.3 MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION PA NSO 00 MG/0 ML, 240 MG/24 ML, 40 MG/4 ML POMALYST ORAL CAPSULE MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; QL (2 per 28 PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG/50 ML (6 MG/ML) PA NSO; QL (00 per 2 POTELIGEO INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 4 MG/ML PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MG/ML REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG, 5 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA NSO; LA; QL (28 per 28 RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS PA NSO SOLUTION 400 MG/.7 ML (20 MG/ML), 600 MG/3.4 ML (20 MG/ML) RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 0 MG/ML PA NSO 22

31 RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 250 MG, 300 MG PA NSO; QL (20 per 30 RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG PA NSO; QL (224 per 28 SOLTAMOX ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML SPRYCEL ORAL TABLET 00 MG, 40 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG PA NSO; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 STIVARGA ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (84 per 28 SUTENT ORAL CAPSULE 2.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 00 MG, 400 MG SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3.5 MG PA NSO; QL (28 per 28 TABLOID ORAL TABLET 40 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG PA NSO; QL (20 per 30 TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG PA NSO; LA; QL (30 per 30 tamoxifen oral tablet 0, 20 TARCEVA ORAL TABLET 00 MG, 25 MG PA NSO; QL (60 per 30 TARCEVA ORAL TABLET 50 MG PA NSO; QL (90 per 30 TARGRETIN TOPICAL GEL % PA NSO; QL (60 per 28 TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG, 200 MG PA NSO; QL (2 per 28 TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (20 per 30 TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION,200 MG/20 ML (60 PA NSO; QL (20 per 2 MG/ML) TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG PA NSO thiotepa injection recon soln 5 (Tepadina) TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG PA NSO; QL (60 per 30 23

32 toposar intravenous solution 20 /ml TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 25 MG TRELSTAR 3.75 MG VIAL INNER, SDV 3.75 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL ( per 84 SYRINGE.25 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL ( per 68 SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) oral capsule 0 TYKERB ORAL TABLET 250 MG UNITUXIN INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 3.5 MG/ML VALSTAR INTRAVESICAL SOLUTION 40 MG/ML VELCADE INJECTION RECON SOLN PA NSO 3.5 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 0 MG PA NSO; LA; QL (60 per 30 VENCLEXTA ORAL TABLET 00 MG PA NSO; LA; QL (20 per 30 VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG PA NSO; LA; QL (30 per 30 VENCLEXTA STARTING PACK ORAL TABLETS,DOSE PACK 0 MG-50 MG- PA NSO; LA; QL (42 per MG VERZENIO ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 200 MG, 50 MG PA NSO; QL (56 per 28 vinorelbine intravenous solution 0 /ml, (Navelbine) 50 /5 ml VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG PA NSO; QL (20 per 30 VYXEOS INTRAVENOUS RECON PA BvD SOLN MG XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG PA NSO; QL (60 per 30 XATMEP ORAL SOLUTION 2.5 PA BvD; ST MG/ML XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG PA NSO; QL (20 per 30 24

33 YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/40 ML (5 MG/ML), 50 MG/0 ML (5 MG/ML) YONDELIS INTRAVENOUS RECON PA NSO PA NSO SOLN MG YONSA ORAL TABLET 25 MG PA NSO; QL (20 per 30 ZEJULA ORAL CAPSULE 00 MG PA NSO; QL (90 per 30 ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG PA NSO; QL (240 per 30 ZOLADEX SUBCUTANEOUS QL ( per 84 IMPLANT 0.8 MG ZOLADEX SUBCUTANEOUS QL ( per 28 IMPLANT 3.6 MG ZOLINZA ORAL CAPSULE 00 MG ZYDELIG ORAL TABLET 00 MG, 50 MG PA NSO; QL (60 per 30 ZYKADIA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (90 per 30 ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG, 500 MG PA NSO; QL (20 per 30 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine injection syringe 0.05 /ml, 0. /ml propantheline oral tablet 5 Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5 ML BRIVIACT ORAL SOLUTION 0 MG/ML BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG, 00 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG ST ST ST QL (80 per 30 QL (600 per 30 QL (60 per 30 25

34 carbamazepine oral capsule, er (Carbatrol) multiphase 2 hr 00, 200, 300 carbamazepine oral suspension 00 /5 (Tegretol) ml carbamazepine oral tablet 200 (Epitol) carbamazepine oral tablet extended (Tegretol XR) release 2 hr 00, 200, 400 carbamazepine oral tablet,chewable 00 CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG divalproex oral capsule, delayed rel (Depakote Sprinkles) sprinkle 25 divalproex oral tablet extended release 24 (Depakote ER) hr 250, 500 divalproex oral tablet,delayed release (Depakote) (dr/ec) 25, 250, 500 epitol oral tablet 200 ethosuximide oral capsule 250 (Zarontin) ethosuximide oral solution 250 /5 ml (Zarontin) felbamate oral suspension 600 /5 ml (Felbatol) felbamate oral tablet 400, 600 (Felbatol) fosphenytoin injection solution 00 pe/2 ml, 500 pe/0 ml (Cerebyx) FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 ST MG/ML FYCOMPA ORAL TABLET 0 MG, 2 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG ST gabapentin oral capsule 00, 300, (Neurontin) 400 gabapentin oral solution 250 /5 ml (Neurontin) gabapentin oral tablet 600, 800 (Neurontin) lamotrigine oral tablet 00, 50, (Lamictal) 200, 25 lamotrigine oral tablet, chewable (Lamictal) dispersible 25, 5 levetiracetam intravenous solution 500 (Keppra) /5 ml levetiracetam oral solution 00 /ml (Keppra) levetiracetam oral tablet,000, 250, 500, 750 (Keppra) 26