Formulario Integral de Sharp Advantage para 2017

Transcripción

1 Formulario Integral de Sharp Advantage para 017 Lista de medicamentos cubiertos para planes Select y Select Plus

2 Sharp Advantage (HMO) Formulario para 017 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario de Sharp Advantage 016 Parte D válido desde 01/05/017 ID del Formulario: , Versión: 10 Este formulario se ha actualizado el 6/0/017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Servicios de Miembros de Sharp Advantage al (número gratuito) o, para usuarios de TTY, 711, del 1 de octubre al 1 de febrero: 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., y desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite sharpmedicareadvantage.com. Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Sharp Advantage. Cuando dice plan o nuestro plan, se hace referencia a Sharp Advantage (HMO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde 01/05/017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Copagos, limitaciones y restricciones pueden aplicar. H586_017 FormularyCompINDVSP Accepted

3 En qué consiste el formulario de Sharp Advantage (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sharp Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Sharp Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Sharp Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 017 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en nuestro formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando ese medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que deban tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o en que nosotros podríamos garantizarle mayor seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto estará vigente desde 01/05/017. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. En el caso de que haya cambios que no sean de mantenimiento en el formulario a mitad de año, se lo notificaremos por escrito para que tenga los cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Sharp Advantage en nuestro sitio web en shaprmedicaredvantage.com. Si desea una versión impresa de las correcciones, le enviaremos una por correo a su petición. ii

4 Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se agrupan en la categoría Medicamentos cardíacos. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Después busque el medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Sharp Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites puede incluir: Autorización previa: Sharp Advantage exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Sharp Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá Sharp Advantage. Por ejemplo, Sharp Advantage proporciona 0 comprimidos para 0 días por receta de simvastatin. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: En algunos casos, Sharp Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. iii

5 Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su enfermedad, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Sharp Advantage cubrirá el medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en autorizaciones y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué debo hacer si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Sharp Advantage no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede solicitar de Servicios de Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Sharp Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Sharp Advantage. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos cubrir un medicamento que está en el formulario a un menor nivel de costo compartido si el medicamento está en Nivel o Nivel. Si se aprueba esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el medicamento. iv

6 Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Sharp Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona que emite la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para tomar la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada para dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo esté limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos su medicamento. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos suministros temporales para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que usted es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a obtener su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, conforme al incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron v

7 los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Si usted es un miembro que es trasladado a un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) de otro entorno sanitario y sufre un cambio en el nivel de atención, cubriremos un suministro de un medicamento en particular para 1 días, o menos si tiene una receta para menos días. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Sharp Advantage, consulte la Evidencia de cobertura y la demás documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Formulario de Sharp Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que cubre Sharp Advantage. Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, BYETTA) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril). La segunda columna, Nivel del medicamento, indicará cuál es el número de nivel del medicamento. La información de la columna de Requisitos/límites indica si Sharp Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. La cantidad que paga por un medicamento cubierto depende de: La etapa de cobertura de su medicamento. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que está. El nivel en el que se encuentra su medicamento. Cada medicamento cubierto se encuentra en uno de cinco niveles de medicamentos. Cada nivel tiene un copago y/o un coseguro. La tabla a continuación muestra las diferencias entre los distintos niveles. vi

8 Nivel del medicamento Incluye Nivel 1- Medicamentos genéricos preferidos Nivel - Medicamentos genéricos no preferidos Nivel - Medicamentos de marca preferidos Nivel - Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5- Medicamentos especiales Medicamentos genéricos de bajo costo Medicamentos genéricos de mayor costo Medicamentos de marca preferidos usados comúnmente Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos únicos y/o de muy alto costo Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y sobre los copagos o coseguros para cada nivel, consulte su Evidencia de cobertura. vii

9 Las siguientes abreviaturas se pueden encontrar dentro de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN LA NDS Medicamento de Acceso Limitado Suministro No Extendido Este medicamento puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios de Miembros al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Para su conveniencia, nuestras horas de oficina desde el 1 de octubre hasta el 1 de febrero son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero al 0 de septiembre nuestras horas de oficina son lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los fines de semana y feriados su llamado será atendido por nuestro sistema de correo de voz. Un Representante de Atención al Cliente devolverá su llamada telefónica al siguiente día hábil. Este medicamento no está disponible por correo. Este medicamento está limitado a un suministro de 0 días y no está disponible por correo. PA PA BvD PA NSO QL Restricción de Autorización Previa Restricción de Autorización Previa para la Determinación de la Parte B vs Parte D Restricción de Autorización Previa Solo para Miembros Nuevos Restricciones de Límite de Cantidad Usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Sharp Advantage antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, podemos no cubrir este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su proveedor) están obligados a obtener autorización de nosotros para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, podemos no cubrir este medicamento. Si es un nuevo miembro, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, podemos no cubrir este medicamento. Limitamos la cantidad de este medicamento que esté cubierto por receta, o dentro de un periodo específico. ST Restricción de Terapia Escalonada Antes de que cubramos este medicamento, debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento solo puede estar cubierto si el/los otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. viii

10 Tabla de Contenido Analgesics... Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 9 Antianxiety Agents Antibacterials Anticancer Agents... 0 Anticholinergic Agents... 9 Anticonvulsants... 9 Antidementia Agents... Antidepressants... Antidiabetic Agents... 6 Antifungals... 0 Antigout Agents... Antihistamines... Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... Antimigraine Agents... Antimycobacterials... Antinausea Agents... Antiparasite Agents... 5 Antiparkinsonian Agents... 6 Antipsychotic Agents... 7 Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents Cardiovascular Agents... 6 Central Nervous System Agents... 7 Contraceptives

11 Dental And Oral Agents... 8 Dermatological Agents... 8 Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents... 9 Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals... 17

12 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10- QL (700 per 0 1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet QL (60 per 0 acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 (Tylenol-Codeine #) QL (60 per 0 acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine #) QL (180 per 0 ALLZITAL ORAL TABLET 5-5 MG QL (60 per 0 ascomp with codeine oral capsule QL (180 per BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, QL (60 per 0 00 MCG, 50 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. (Buprenex) /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml butalbital compound w/codeine oral QL (180 per 0 capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral (Fioricet with Codeine) QL (180 per 0 capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral QL (180 per 0 capsule butalbital-acetaminophen oral tablet 50- (Tencon) QL (180 per 0 5 butalbital-acetaminophen-caff oral (Esgic) QL (180 per 0 capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet (Esgic) QL (180 per butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) QL (180 per butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol QL (5 per 8 10 /ml BUTRANS TRANSDERMAL PATCH QL ( per 8 WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule QL (180 per 0 codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 QL (180 per 0

13 EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL QL (60 per 0 ONLY,EXT.REL PELL 100- MG, MG, 0-1. MG, 50- MG, 60-. MG, 80-. MG endocet oral tablet 10-5 QL (0 per 0 endocet oral tablet.5-5, 5-5 QL (60 per 0 endocet oral tablet QL (00 per 0 endodan oral tablet QL (60 per 0 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 5 PA; NDS; QL (10 per 0 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) QL (10 per 0 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 7.5 QL (10 per 0 mcg/hour fentanyl transdermal patch 7 hour 6.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour ; QL (10 per 0 hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per /15 ml(15 ml), /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin HP) QL (90 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lortab 10-5) QL (60 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (60 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Xodol 5/00) QL (90 per 0 00 hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Lortab 5-5) QL (60 per 0 5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Xodol 7.5/00) QL (90 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lortab 7.5-5) QL (60 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Xylon 10) QL (150 per 0 hydrocodone-ibuprofen oral tablet 5-00 (Ibudone) QL (150 per 0 hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (150 per 0

14 hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 /ml hydromorphone 10 /ml vial p/f,sdv,latex-f 10 /ml hydromorphone injection solution /ml, /ml hydromorphone injection syringe /ml, /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) QL (100 per 0 hydromorphone oral tablet,, 8 (Dilaudid) QL (180 per 0 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (0 per 0 ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NDS; QL (0 per 0 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (60 per 0 lorcet hd oral tablet 10-5 QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet QL (60 per 0 margesic oral capsule QL (180 per 0 methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 QL (1800 per 0 /5 ml methadone oral tablet 10 (Dolophine) QL (60 per 0 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (180 per 0 methadose oral tablet,soluble 0 QL (90 per 0 morphine 10 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 /ml morphine /ml carpuject outer, latex-f, p/f /ml morphine /ml syringe p/f, latex-free /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 QL (180 per 0 /5 ml (0 /ml) morphine intramuscular pen injector 10 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 /ml 5

15 morphine intravenous syringe 10 /ml, /ml, /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml QL (700 per 0 morphine oral solution 0 /5 ml ( QL (00 per 0 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG QL (180 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG QL (10 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0, 00, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 0 morphine oral tablet extended release 0 (MS Contin) QL (10 per 0 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 QL (181 per 0 MG, 75 MG oxycodone oral capsule 5 QL (180 per 0 oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (10 per 0 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10 QL (180 per 0 oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) QL (10 per 0 oxycodone oral tablet 0 QL (10 per 0 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (180 per 0 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (60 per 0 hr 10, 15, 0, 0, 0, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) ; QL (10 per 0 hr 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (1800 per 0 5 /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Endocet) QL (0 per 0 5 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5- (Endocet) QL (60 per 0 5, 5-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Endocet) QL (00 per 0 5 oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 per 0 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 0 ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG 6

16 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (10 per 0 ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 (Opana) QL (10 per 0 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (180 per 0 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 0 1 hr 10, 15, 0, 0, 0, 5, 7.5 reprexain oral tablet 10-00,.5-00 QL (150 per 0, 5-00 tencon oral tablet 50-5 QL (180 per 0 tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (0 per 0 tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (0 per 0 5 vicodin es oral tablet QL (90 per 0 vicodin hp oral tablet QL (90 per 0 vicodin oral tablet 5-00 QL (90 per 0 XARTEMIS XR ORAL TAB,ORAL QL (00 per 0 ONLY,IR - ER, BIPHASE MG XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (0 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG xylon 10 oral tablet QL (150 per 0 zebutal oral capsule QL (180 per 0 ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, QL (60 per 0 ORAL ONLY, ER 1HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 50 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG/ ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, (Celebrex) QL (60 per 0 00, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 7

17 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 00 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release hr 00, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 1 PA HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Children's Motrin) ibuprofen oral tablet 00, 600, indomethacin oral capsule 5 1 QL (0 per 0 indomethacin oral capsule 50 1 QL (10 per 0 indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 0 release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets hr 00 ketorolac injection cartridge 15 /ml QL (0 per 0 ketorolac injection cartridge 0 /ml QL (0 per 0 ketorolac injection solution 15 /ml QL (0 per 0 ketorolac injection solution 0 /ml (1 QL (0 per 0 ml) ketorolac injection syringe 0 /ml QL (0 per 0 ketorolac intramuscular solution 60 / QL (0 per 0 ml ketorolac oral tablet 10 QL (0 per 0 mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) 8

18 naproxen oral tablet 50, 75 1 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 naproxen sodium oral tablet 75 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 tolmetin oral capsule 00 tolmetin oral tablet 00, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % lidocaine (pf) injection solution 15 /ml (Xylocaine-MPF) (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 0 /ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. MG PA; QL (0 per 0 BUNAVAIL BUCCAL FILM.-0.7 PA; QL (60 per 0 MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet, 8 PA; QL (90 per 0 9

19 buprenorphine-naloxone sublingual tablet PA; QL (90 per 0-0.5, 8- buproban oral tablet extended release 150 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 150 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 8 BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 8 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (5 per 8 disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0. /ml naloxone injection syringe 0. /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1- PA; QL (60 per 0 MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 PA; QL (0 per 0 MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7- PA; QL (0 per MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG PA; QL (60 per 0 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) 1 QL (10 per 0 alprazolam oral tablet (Xanax) 1 QL (150 per 0 alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (10 per 0 hr 0.5, 1, alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (90 per 0 hr chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 1 QL (10 per 0 5, 5 clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 QL (90 per 0 10

20 clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.5, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (00 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 QL (180 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (180 per 0 diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (100 per 0 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) QL (100 per 0 diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 QL (10 per 0 diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) estazolam oral tablet 1 QL (60 per 0 estazolam oral tablet QL (0 per 0 flurazepam oral capsule 15 QL (60 per 0 flurazepam oral capsule 0 QL (0 per 0 lorazepam /ml oral concent /ml (Lorazepam Intensol) QL (150 per 0 lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( per 0 lorazepam intensol oral concentrate QL (150 per 0 /ml lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 QL (90 per 0 lorazepam oral tablet (Ativan) 1 QL (150 per 0 midazolam oral syrup /ml QL (10 per 0 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS; QL (80 per 0 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 temazepam oral capsule 15,.5, (Restoril) QL (0 per 0 0 temazepam oral capsule 7.5 (Restoril) QL (10 per 0 triazolam oral tablet 0.15 QL (10 per 0 triazolam oral tablet 0.5 (Halcion) QL (60 per 0 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML 5 PA BvD; NDS 11

21 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 0 /ml gentamicin ped 0 / ml vial latex-free, sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterials, Miscellaneous baciim intramuscular recon soln 50,000 unit bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram ; QL ( per 8 (Tobi) 5 PA BvD; NDS (BACiiM) clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Clindamycin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 150, 00 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml (Cleocin in 5 % dextrose) clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 / ml (Cleocin) (Cleocin) 1

22 colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution 600 /00 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /100 ml metronidazole oral capsule 75 (Flagyl) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) QL (10 per 0 100, 5, 50 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrobid) QL (60 per 0 nitrofurantoin oral suspension 5 /5 ml (Furadantin) QL (00 per 0 polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 gram/00 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr 500 1

23 cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 00 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1 gram (Maxipime) cefepime hcl gram vial latex/f, sdv, outer (Maxipime) gram CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML cefixime oral suspension for reconstitution (Suprax) 100 /5 ml, 00 /5 ml cefotaxime injection recon soln 1 gram, 10 (Claforan) gram, gram cefotaxime injection recon soln 500 cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin gm vial latex/f, outer gram cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 6 gram (TAZICEF) ceftibuten oral capsule 00 (Cedax) 1

24 ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback latex-free 1 gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback latex-free gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram, 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) 1 cephalexin oral capsule 750 (Keflex) cephalexin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (Zithromax Z-Pak) azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 500, 600 (Zithromax) 15

25 clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml clarithromycin oral suspension for reconstitution 50 /5 ml (Biaxin) clarithromycin oral tablet 50, 500 (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 per 10 e.e.s. 00 oral tablet 00 e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 00 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (EryPed 00) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 00) 00 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML 5 LA; NDS imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 50, 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50, amoxicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 00 /5 ml amoxicillin oral tablet 500,

26 amoxicillin oral tablet,chewable 15, 1 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, ampicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial 10's, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin gm vial 10's,outer gram 17

27 oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin intravenous recon soln gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million unit (Pfizerpen-G) penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln.5 gram,.75 gram,.5 gram, 0.5 gram Quinolones ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) multiphase hr 1,000, 500 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 00 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 00 /0 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml 18

28 levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) moxifloxacin oral tablet 00 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 00 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension 00-0 /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension 00-0 /5 ml Tetracyclines demeclocycline oral tablet 150, 00 doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-100) soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 100, 0 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100, 150, 75 doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) 00, 50 doxycycline monohydrate oral capsule 100 (Monodox), 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 50, 75 19

29 MINOCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 minocycline oral tablet extended release hr 15, 5, 90 tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS; QL ( SOLN 50 MG per 1 adriamycin intravenous solution /ml, PA BvD 0 /10 ml adrucil,500 /50 ml vial outer, latexfree PA BvD.5 gram/50 ml adrucil intravenous solution 500 /10 ml PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET 5 PA NSO; NDS; QL (11 FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG per 8 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 per 8 AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 5 PA NSO; NDS; QL (8 MG, 7.5 MG per 8 ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 5 MG/ML

30 bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleo 15K) PA BvD bleomycin injection recon soln 0 unit PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 65 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 carboplatin intravenous solution 10 /ml cladribine intravenous solution 10 /10 PA BvD ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), 10 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) 5 PA NSO; NDS; QL (11 per 8 COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (6 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln 5 PA BvD; NDS 1 gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 0 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) docetaxel 160 /16 ml vial mdv, sterile,l/f 160 /16 ml (10 /ml) docetaxel intravenous solution 80 / ml (0 /ml) (Taxotere) 1

31 docetaxel intravenous solution 80 /8 ml (10 /ml) doxorubicin 00 /100 ml vial latex-free (Adriamycin) PA BvD /ml doxorubicin intravenous solution 50 (Adriamycin) PA BvD /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NDS suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD ( MONTH) QL (1 per 8 SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD ( MONTH) QL (1 per 11 SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) QL (1 per 168 SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 10 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 00 MG, 00 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 0 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 5 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 5 PA NSO; NDS MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil 5,000 /100 ml latex-free 5 (Adrucil) PA BvD gram/100 ml fluorouracil intravenous solution 1 PA BvD gram/0 ml fluorouracil intravenous solution.5 (Adrucil) PA BvD gram/50 ml, 500 /10 ml flutamide oral capsule 15 GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 1,000 MG/0 ML 5 PA NSO; NDS

32 gemcitabine intravenous recon soln 1 (Gemzar) gram, 00 gemcitabine intravenous recon soln gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/6. ml (8 /ml), gram/5.6 ml (8 /ml), 00 /5.6 ml (8 /ml) GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 0 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 0 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 15 MG, 75 MG 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 ifosfamide 1 gm/0 ml vial sdv,p/f,latexfree PA BvD 1 gram/0 ml ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna intravenous kit PA BvD; NDS gram,,000-1,000 imatinib oral tablet 100 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 imatinib oral tablet 00 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 10 MG 5 PA NSO; NDS IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL ( per 65 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 per 0 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 IRESSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 irinotecan intravenous solution 100 /5 ml, 0 / ml (Camptosar)

33 irinotecan intravenous solution 500 /5 ml IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 50 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 100 MG/ ML (5 MG/ML) KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X 1), 00 MG/DAY (00 MG X 5 PA NSO; NDS; QL (6 per 8 ), 600 MG/DAY (00 MG X ) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (6 per 8 LARTRUVO INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 10 MG/ML LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 1 MG/DAY(10 MG X 1- MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1- MG X), 0 MG/DAY (10 MG X ), MG/DAY(10 MG X - MG X 1), 8 MG/DAY ( MG X ) 5 PA NSO; NDS letrozole oral tablet.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET MG leuprolide subcutaneous kit 1 /0. ml LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (100 per 8 LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (80 per 8 LUPRON DEPOT ( MONTH) ; QL (1 per 8 INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.5 MG,.5 MG LUPRON DEPOT ( MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 0 MG ; QL (1 per 8 LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 5 MG ; QL (1 per 168

34 LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (80 per 0 LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MARQIBO INTRAVENOUS KIT 5 MG/1 ML(0.16 MG/ML) FINAL 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 0, 0 MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 MEKINIST ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 melphalan hcl intravenous recon soln 50 (Alkeran) mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon PA BvD soln 1 gram methotrexate sodium (pf) injection PA BvD solution 5 /ml methotrexate sodium injection solution 5 PA BvD /ml methotrexate sodium oral tablet.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate /ml NEXAVAR ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 NILANDRON ORAL TABLET 150 MG nilutamide oral tablet 150 (Nilandron) NINLARO ORAL CAPSULE. MG, MG, MG 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 ODOMZO ORAL CAPSULE 00 MG 5 PA NSO; LA; NDS ONCASPAR INJECTION SOLUTION 5 PA NSO; NDS 750 UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS 5 PA BvD; NDS DISPERSION. MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 100 MG/10 ML, 0 MG/ ML oxaliplatin intravenous recon soln 100, 50 oxaliplatin intravenous solution 100 /0 ml, 50 /10 ml (5 /ml) 5