Health Alliance Connect (Plan de Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2014

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1 caid-mmaiformulary-1213a Version 8 January 1, 2013 H0773_14_11391aSPA Health Alliance Connect (Plan de Medicare-Medicaid) Lista de s cubiertos (Formulario) para 2014 Esta es una lista de s que los miembros pueden obtener en Health Alliance Connect. Health Alliance Medical Plans es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medicaid de Illinois para ofrecer beneficios de ambos programas a los miembros inscritos. Los beneficios, la Lista de s cubiertos y las redes de farmacias y proveedores y/o los copagos pueden cambiar ocasionalmente durante todo el año y el 1 de enero de cada año. Siempre puede verificar la Lista de s cubiertos actualizada de Health Alliance Connect por Internet en HealthAllianceConnect.org. Puede solicitar esta información en otros formatos, como braille o letra grande. Teléfono: La llamada es gratuita. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con los Servicios al cliente de Health Alliance Connect o lea el Manual para miembros de Medicare-Medicaid de Health Alliance Connect. Los copagos para s con receta pueden variar según el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan. Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información en otro idioma de manera gratuita. Llame al La llamada es gratuita. You can get this document in English, or speak with someone about this information in another language for free. You can call The call is free.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 1

2 Preguntas frecuentes Aquí encontrará las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de s cubiertos. Para obtener más información o para buscar una pregunta y su respuesta, puede leer todas las preguntas frecuentes. 1. Qué s con receta figuran en la Lista de s cubiertos? (Para abreviarla, denominamos a la Lista de s cubiertos Lista de s ). Los s que figuran en la Lista de s cubiertos que comienza en la página 13 son los s cubiertos por Health Alliance Connect. Estos s están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia se encuentra dentro de nuestra red si tenemos un contrato para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Health Alliance Connect cubrirá todos los s médicamente necesarios de la Lista de s en los siguientes casos: su médico u otra persona autorizada a extender recetas afirma que usted necesita los s para mejorarse o para mantenerse saludable; y usted obtiene el con receta en una farmacia de la red de Health Alliance Connect. Health Alliance Connect puede tener pasos adicionales para acceder a ciertos s (consulte la pregunta n. 5 a continuación). También puede consultar la lista actualizada de s que cubrimos en nuestro sitio web en HealthAllianceConnect.org o puede llamar al Servicios al cliente al Se modifica la Lista de s en algún momento? Sí. Health Alliance Connect puede incorporar o eliminar s de la Lista de s durante el año. Por lo general, la Lista de s solo se modificará en los siguientes casos: se desarrolla un más barato que funciona tan bien como el que actualmente figura en la Lista de s; o? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 2

3 si nos enteramos de que el no es seguro. También podemos modificar nuestras normas sobre los s. Por ejemplo, podríamos realizar lo siguiente: Decidir solicitar o no solicitar la aprobación previa para un. (La aprobación previa es una autorización de Health Alliance Connect antes de que pueda obtener un ). Incorporar o modificar la cantidad de que puede obtener (denominada limitaciones de cantidad ). Incorporar o modificar restricciones de tratamiento escalonado respecto de un. (El tratamiento escalonado significa que usted debe probar un antes de que cubramos otro ). (Para obtener más información sobre estas normas de s, consulte la pregunta 5). Le notificaremos si el que toma es eliminado de la Lista de s. También le notificaremos si modificamos nuestras normas de cobertura de un. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación, encontrará más información sobre lo que sucede cuando se modifica la Lista de s. Siempre puede verificar la Lista de s actualizada de Health Alliance Connect por Internet en HealthAllianceConnect.org. También puede llamar a los Servicios al Cliente al para consultar la Lista de s actual. 3. Qué sucede si se desarrolla un más barato que funciona tan bien como el que actualmente figura en la Lista de s? Si usted está tomando un se retira porque se desarrolla un más económico que funciona exactamente igual de bien, se lo notificaremos. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de eliminarlo de la Lista de s o cuando solicite un resurtido. Luego, puede obtener un suministro del de 60 días antes de que simplemente el cambio en la Lista de s. Le enviaremos una carta para informarle cómo podemos trabajar con usted y su médico, u otra persona autorizada a dar recetas, para encontrar un de la lista que sea similar. Esta carta también le indicará cómo puede solicitar una excepción.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 3

4 4. Qué sucede cuando nos enteramos de que un no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) indica que el que usted toma no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de s de inmediato. También le enviaremos una carta que en la que le informaremos eso. Si recibe esa carta, comuníquese con su proveedor para discutir los pasos a seguir. 5. Hay alguna restricción o limitación en la cobertura de s? O se debe tomar alguna medida para obtener ciertos s? Sí, algunos s tienen normas de cobertura o limitaciones en la cantidad que puede obtener. En algunos casos, debe realizar algo antes para poder obtener un. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted o su médico deben conseguir la aprobación de Health Alliance Connect antes de obtener sus s con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que Health Alliance Connect no cubra el. Límites de cantidad: En ocasiones, Health Alliance Connect limita la cantidad que puede obtener de un. Tratamiento escalonado: En ocasiones, Health Alliance Connect le exige que realice un tratamiento escalonado. Esto significa que usted deberá probar s en un determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer no es adecuado para usted, entonces, cubriremos el segundo. Puede averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites consultando la tablas que empiezan en la página 13. También puede obtener más información en nuestro sitio web HealthAllianceConnect.org. También puede solicitar una excepción de estas limitaciones. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 10. Si se encuentra en un hogar de convalecencia o un centro de atención a largo plazo y necesita un que no figura en la Lista de s, o si no puede obtener con facilidad el que necesita, nosotros podemos ayudarle.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 4

5 Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un miembro nuevo de Health Alliance Connect o no. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a extender recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un similar en la Lista de s que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta Cómo sabrá si el que desea tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para obtener el? La Lista de s cubiertos de la página 13 tiene una columna titulada. 7. Qué sucede si modificamos nuestras normas sobre la cobertura de algunos s? Por ejemplo, si incorporamos autorizaciones previas (aprobación), limitaciones de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado respecto de un. Le notificaremos si incorporamos aprobaciones previas, limitaciones de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado respecto de un. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de incorporar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro del de 60 días antes de que se implemente el cambio en la Lista de s. Esto le da tiempo para hablar con su médico sobre qué debe hacer. 8. Cómo puede encontrar un en la Lista de s? Hay dos formas para encontrar un : Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el ); o puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección del Listado alfabético. Puede realizar la búsqueda por nombre.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 5

6 Para buscar por afección médica, busque la sección titulada "Lista de s por afección médica" en la página 13. Luego busque su afección médica. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí encontrará los s que sirven para tratar las afecciones cardíacas. 9. Qué sucede si el que desea tomar no figura en la Lista de s? Si no encuentra su en la Lista de s, llame a los Servicios al Cliente al y pregunte. Si le informan que Health Alliance Connect no cubrirá el, usted puede hacer lo siguiente: Pedirle a los Servicios al Cliente una lista de los s que sean similares al que desea tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otra persona autorizada a extender recetas. Pueden recetarle un de la Lista de s que sea similar al que desea tomar. O bien Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción para cubrir el. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta Qué sucede si usted es un miembro nuevo de Health Alliance Connect y no puede encontrar su en la Lista de s, o si tiene algún problema para obtener su? Nosotros podemos ayudarle. Podemos cubrir un suministro temporal de de su durante los primeros 90 días a partir del momento en que se convierte en miembro de Health Alliance Connect. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a extender recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un similar en la Lista de s que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de de su en los siguientes casos: toma un que no figura en nuestra Lista de s; o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad solicitada por la persona autorizada a extender recetas; o el requiere la aprobación previa de Health Alliance Connect; o? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 6

7 toma un que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado. Si usted vive en un hogar de convalecencia o un centro de atención a largo plazo, puede resurtir su con receta durante 91 días. Puede resurtir el varias veces durante los 91 días. Esto le da tiempo a la persona autorizada a extender recetas para cambiar sus s por alguno que figure en la Lista de s o para solicitar una excepción. También puede recibir un suministro por única vez de los s si se produce un cambio en su nivel de servicio, tal como el alta de un centro de atención a largo plazo. 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su? Sí. Puede solicitar a Health Alliance Connect que haga una excepción para cubrir un que no figure en la Lista de s. También puede solicitarnos que cambiemos las normas de su. Por ejemplo, Health Alliance Connect puede limitar la cantidad de un que cubriremos. Si su tiene una limitación, puede pedirnos que la cambiemos para cubrir una cantidad mayor. Otros ejemplos: Puede solicitarnos que omitamos las restricciones de tratamiento escalonado o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de la persona autorizada a extender recetas que respalde su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos nuestra decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona autorizada a extender recetas consideran que su salud puede perjudicarse si debe esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción expedita. Esta es una decisión más rápida. Si la persona autorizada a extender recetas respalda su solicitud, le informaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de la persona autorizada a extender recetas.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 7

8 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a los Servicios al cliente de Health Alliance. Un representante de los Servicios al cliente trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los s genéricos? Los s genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los s de marca. Generalmente, cuestan menos que los s de marca y no tienen nombres conocidos. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Health Alliance Connect cubre tanto los s de marca como los genéricos. 15. Qué son los s de venta libre (OTC)? OTC significa de venta libre. Los s de venta libre se pueden comprar sin una receta. Health Alliance Connect cubre algunos s de venta libre. Para saber qué s de venta libre están cubiertos, puede leer la Lista de s de Health Alliance Connect. 16. Health Alliance Connect cubre productos de venta libre que no sean s? Health Alliance Connect cubre algunos productos de venta libre que no son s. Para saber qué productos de venta libre que no son s están cubiertos, puede leer la Lista de s de Health Alliance Connect. 17. Cuál es su copago? Para conocer el copago de cada, puede leer la Lista de s de Health Alliance Connect.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 8

9 Los miembros de Health Alliance Connect que viven en hogares de convalecencia u otros centros de atención a largo plazo no tienen copagos. Algunos miembros que reciben atención a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Medicamentos genéricos de la Parte D - Nivel 1/$0: estos s son los s con receta de menor costo en nuestro formulario. Medicamentos de marca de la Parte D - Nivel 2/$0 a $6.35 (según el nivel de Ayuda adicional): estos s generalmente cuestan más que los del Nivel 1 y algunos pueden tener normas especiales, como autorización previa, antes de que pueda tomarlos. Medicamentos genéricos que no pertenecen a la Parte D - Nivel 3/$0: estos son s genéricos que están cubiertos por su beneficio médico, no por su beneficio de s. Medicamentos de marca que no pertenecen a la Parte D - Nivel 4/$0: estos s generalmente cuestan más que los del Nivel 3. Medicamentos genéricos de venta libre - Nivel 5/$0: estos son los s de venta libre de menor costo en su Lista de s. Medicamentos de marca de venta libre - Nivel 6/$0: estos son los s de venta libre de marca y cuestan más que los del Nivel 5. Lista de s cubiertos La lista de s cubiertos que empieza en la página 13 le proporciona información sobre los s cubiertos por Health Alliance Connect. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el que toma, consulte el Índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (por ej., CHANTIX), y los s genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ej., acetaminophen). La información incluida en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites de uso indica si Health Alliance Connect tiene alguna norma especial para la cobertura del. EX = Medicamento de la Parte D excluido; este no se encuentra cubierto por un plan de la Parte D; puede estar cubierto por la Parte B.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org. 9

10 LA = Medicamento de acceso limitado; este puede estar disponible solo en algunos lugares. NM = Medicamento no permitido para pedido por correo; solo está disponible en farmacias son tiendas físicas. PA = Se requiere autorización previa; debe obtener aprobación de Health Alliance Connect antes de que se cubra l. PA BvD = Se requiere autorización previa para decidir si el estará cubierto por la Parte D o Parte B. PA NSO = Se requiere autorización previa la primera vez que se receta. QL = Se aplican límites de cantidad; es posible que solo pueda obtener una cierta cantidad de este. ST = Se requiere terapia escalonada; es posible que deba tomar un de un nivel más bajo antes de que Health Alliance Connect cubra el a un nivel más alto. Tenga en cuenta que cuando aparece el símbolo * junto a un, esto significa que el no es un de la Parte D. El monto que paga cuando obtiene uno de estos s con receta no se tiene en cuenta en sus costos totales de s (es decir, el monto que usted paga no lo ayuda a calificar para la cobertura en situaciones catastróficas). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus recetas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar estos s. Estos s también tienen diferentes normas para apelar. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión de cobertura y que la modifiquemos si considera que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un que usted desea no esté cubierto o que ya no tenga cobertura de Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a los Servicios al cliente al También puede leer el Manual para miembros para obtener información sobre como apelar una decisión.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.10

11 Analgésicos (nivel del ) Acciones necesarias, restricciones o límites de uso Analgésicos, varios acetaminophen * (Acetaminophen) $0 (Nivel 5) PA; QL 480 en 1 día; solución acetaminophen * (Acetaminophen) $0 (Nivel 5) PA; gotas: 80 mg/0.8 ml acetaminophen with codeine (Vopac) $0 (Nivel 1) QL 180 en ; comprimido: 300 mg-60 mg Aquí le presentamos los significados de los códigos utilizados en la columna "Acciones necesarias, restricciones o ": EX = Medicamento de la Parte D excluido; este no se encuentra cubierto por un plan de la Parte D; puede estar cubierto por la Parte B. LA = Medicamento de acceso limitado; este puede estar disponible solo en algunos lugares. NM = Medicamento no permitido para pedido por correo; solo está disponible en farmacias son tiendas físicas. PA = Se requiere autorización previa; debe obtener aprobación de Health Alliance Connect antes de que se cubra l. PA BvD = Se requiere autorización previa para decidir si el estará cubierto por la Parte D o Parte B. PA NSO = Se requiere autorización previa la primera vez que se receta. QL = Se aplican límites de cantidad; es posible que solo pueda obtener una cierta cantidad de este. ST = Se requiere terapia escalonada; es posible que deba tomar un de un nivel más bajo antes de que Health Alliance Connect cubra el a un nivel más alto.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.11

12 Tenga en cuenta que cuando aparece el símbolo * junto a un, esto significa que el no es un de la Parte D.? Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Health Alliance Connect al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite HealthAllianceConnect.org.12

13 ) Analgésicos Analgésicos, varios acetaminophen * (Acetaminophen) $0 (Nivel 5) PA, QL: Solución. 480 en 1 día acetaminophen * (Acetaminophen) $0 (Nivel 5) PA gotas: 80 mg/0.8 ml acetaminophen with (Vopac) $0 (Nivel 1) QL: 180 en comprimido: 300 mg-60 mg codeine acetaminophen with (Vopac) $0 (Nivel 1) QL: 360 en comprimido: 300 mg-15 mg, codeine 300 mg-30 mg acetaminophen/ phenyltolx cit (Staflex) $0 (Nivel 1) comprimido: 650 mg-50 mg buprenorphine hcl (Buprenorphine HCl) $0 (Nivel 1) butalb/acetaminophen/ caffeine (Esgic) $0 - $6.35 butalbit/acetamin/caff/ (Fioricet with $0 - $6.35 codeine Codeine) butorphanol tartrate (Butorphanol Tartrate) $0 (Nivel 1) jeringa, frasco butorphanol tartrate (Butorphanol Tartrate) $0 (Nivel 1) QL: 5 en aerosol 28 días CAPITAL W-CODEINE $0 - $6.35 codeine phos/ (Codeine Phos/ $0 (Nivel 1) QL: 4500 acetaminophen acetaminophen) en codeine sulfate (Codeine Sulfate) $0 (Nivel 1) QL: 180 en comprimido dhcodeine bt/ (Dhcodeine Bt/ $0 (Nivel 1) QL: 300 en cápsula acetaminophn/caff acetaminophn/caff) dhcodeine bt/ (Panlor SS) $0 (Nivel 1) QL: 150 en comprimido acetaminophn/caff dihydrocodeine/aspirin/ (Synalgos-dc) $0 (Nivel 1) QL: 300 en caffein cápsula: ; comprimido * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 11

14 ) fentanyl citrate (Actiq) $0 - $6.35 PA, QL: 120 en 30 días fentanyl (Duragesic) $0 (Nivel 1) QL: 10 en fentanyl (Duragesic) $0 (Nivel 1) QL: 20 en hydrocodone/ (Hycet) $0 (Nivel 1) QL: 2700 acetaminophen en hydrocodone/ (Hycet) $0 (Nivel 1) QL: 2700 acetaminophen en hydrocodone/ (Norco) $0 (Nivel 1) QL: 150 en acetaminophen hydrocodone/ (Norco) $0 (Nivel 1) QL: 180 en acetaminophen hydrocodone/ (Norco) $0 (Nivel 1) QL: 240 en acetaminophen hydrocodone/ (Norco) $0 (Nivel 1) QL: 240 en acetaminophen hydrocodone/ibuprofen (Ibudone) $0 (Nivel 1) QL: 150 en hydromorphone hcl (Dilaudid) $0 (Nivel 1) QL: 120 en parche transd. 72: 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr parche transd. 72: 100 mcg/hr solución: /15 solución: /15, /15 comprimido: mg, mg comprimido: mg, mg, 10 mg-650 mg comprimido: mg están disponibles dosis o concentraciones varias comprimido: 8 mg hydromorphone hcl (Dilaudid) $0 (Nivel 1) QL: 1200 en líquido hydromorphone hcl (Dilaudid) $0 (Nivel 1) QL: 180 en comprimido: 2 mg, 4 mg hydromorphone hcl (Hydromorphone $0 (Nivel 1) jeringa: 2 mg/ml HCl) hydromorphone hcl/pf (Dilaudid) $0 (Nivel 1) amp.: 2 mg/ml, 4 mg/ml * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 12

15 ) ibuprofen/oxycodone hcl (Combunox) $0 - $6.35 QL: 28 en INFUMORPH $0 - $6.35 amp.: 25 mg/ml LAZANDA $0 - $6.35 PA NSO levorphanol tartrate (Levo-dromoran) $0 (Nivel 1) QL: 180 en methadone hcl (Methadone HCl) $0 (Nivel 1) frasco methadone hcl (Methadone HCl) $0 (Nivel 1) QL: 1800 en conc. oral, solución methadone hcl (Methadose) $0 (Nivel 1) QL: 360 en comprimido methadone hcl (Methadose) $0 (Nivel 1) QL: 90 en comprimido solución morphine sulfate (Morphine Sulfate) $0 (Nivel 1) amp., cartucho, pluma iny., sup. rectal, jeringa, frasco, frasco port. morphine sulfate (Morphine Sulfate) $0 (Nivel 1) QL: 180 en comprimido morphine sulfate (MS Contin) $0 - $6.35 morphine sulfate (MS Contin) $0 - $6.35 morphine sulfate (MS Contin) $0 - $6.35 QL: 120 en QL: 180 en QL: 60 en cáp. lib. prol. pel.: 30 mg; comp. lib. prol.: 60 mg, 100 mg comp. lib. prol.: 15 mg, 200 mg cáp. lib. prol. pel.: 20 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg; comp. lib. prol.: 30 mg morphine sulfate (MSIR) $0 (Nivel 1) QL: 200 en solución: 100 mg/5 ml morphine sulfate (MSIR) $0 (Nivel 1) QL: 300 en solución: 20 mg/5 ml * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 13

16 ) morphine sulfate (MSIR) $0 (Nivel 1) QL: 700 en solución: 10 mg/5 ml morphine sulfate/pf (Morphine Sulfate/PF) $0 (Nivel 1) anal. frasco contr. paciente morphine sulfate/pf (Morphine Sulfate/PF) $0 - $6.35 frasco: 0.5 mg/ml nalbuphine hcl (Nalbuphine HCl) $0 (Nivel 1) OFIRMEV $0 - $6.35 oxycodone hcl (Dazidox) $0 - $6.35 QL: 180 en cápsula, conc. oral, comprimido oxycodone hcl (Oxycodone HCl) $0 - $6.35 QL: 1300 en Solución. oxycodone hcl/ (Alcet) $0 (Nivel 1) QL: 180 en comprimido: 10 mg-650 mg acetaminophen oxycodone hcl/ (Alcet) $0 (Nivel 1) QL: 240 en comprimido: 5 mg-325 mg, acetaminophen mg, mg, 10 mg-325 mg oxycodone hcl/ (Alcet) $0 (Nivel 1) QL: 240 en comprimido: 5 mg-500 mg acetaminophen oxycodone hcl/ (Alcet) $0 - $6.35 QL: 180 en comprimido: 10 mg-650 mg acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen (Alcet) $0 - $6.35 QL: 240 en oxycodone hcl/ acetaminophen (Oxycodone HCl/ acetaminophen) $0 (Nivel 1) QL: 1800 en oxycodone hcl/aspirin (Endodan) $0 (Nivel 1) QL: 240 en oxycodone hcl/aspirin (Endodan) $0 - $6.35 QL: 240 en cápsula, comprimido mg, 5 mg-325 mg, mg, mg, 10 mg- 325 mg Solución. comprimido: comprimido: * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 14

17 ) oxymorphone hcl (Opana) $0 - $6.35 oxymorphone hcl (Oxymorphone HCl) $0 - $6.35 oxymorphone hcl (Oxymorphone HCl) $0 - $6.35 QL: 180 en QL: 120 en QL: 60 en comprimido PIROSAL $0 - $6.35 PRIALT $0 - $6.35 PA sal-amide/acetaminophn/ p-tlox (Asp) $0 (Nivel 1) cápsula SYNALGOS-DC $0 - $6.35 QL: 300 en tramadol hcl (Tramadol HCl) $0 (Nivel 1) ST, QL: 60 en tramadol hcl (Ultram ER) $0 (Nivel 1) ST, QL: 30 en tramadol hcl (Ultram ER) $0 (Nivel 1) ST, QL: 90 en tramadol hcl (Ultram) $0 (Nivel 1) QL: 240 en tramadol hcl/ (Ultracet) $0 - $6.35 acetaminophen ZGESIC $0 - $6.35 Agentes antiinflamatorios no esteroideos butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal) $0 - $6.35 ST, QL: 240 en 30 días comp. lib. prol. 12h: 30 mg, 40 mg comp. lib. prol. 12h: 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg cáp. multif comp. lib. prol. 24h: 200 mg, 300 mg comp. lib. prol. 24h: 100 mg comprimido * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 15

18 ) CALDOLOR $0 - $6.35 choline sal/mag salicylate (Choline Sal/mag $0 (Nivel 1) Salicylate) diclofenac potassium (Cataflam) $0 (Nivel 1) diclofenac sodium (Voltaren) $0 (Nivel 1) diclofenac sodium/ (Arthrotec 50) $0 (Nivel 1) misoprostol diflunisal (Diflunisal) $0 (Nivel 1) etodolac (Etodolac) $0 (Nivel 1) fenoprofen calcium (Fenoprofen Calcium) $0 (Nivel 1) flurbiprofen (Ansaid) $0 (Nivel 1) ibuprofen (Motrin) $0 (Nivel 1) comprimido: 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen (Ketoprofen) $0 (Nivel 1) cáp. 24h pel., cápsula ketorolac tromethamine (Toradol) $0 (Nivel 1) QL: 20 en 23 días cartucho: 15 mg/ml, 30 mg/ml meclofenamate sodium (Meclofenamate $0 (Nivel 1) Sodium) mefenamic acid (Ponstel) $0 (Nivel 1) meloxicam (Mobic) $0 (Nivel 1) methyl salicylate (Methyl Salicylate) $0 (Nivel 1) líquido: n/c nabumetone (Relafen) $0 (Nivel 1) naproxen sodium (Anaprox) $0 (Nivel 1) comprimido: 275 mg, 550 mg naproxen (Naprosyn) $0 (Nivel 1) NEOPROFEN $0 - $6.35 oxaprozin (Daypro) $0 (Nivel 1) phenylbutazone (Phenylbutazone) $0 (Nivel 1) piroxicam (Feldene) $0 (Nivel 1) salsalate (Salflex) $0 (Nivel 1) * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 16

19 ) sulindac (Clinoril) $0 (Nivel 1) tolmetin sodium (Tolmetin Sodium) $0 (Nivel 1) VOLTAREN $0 - $6.35 Anestésicos Anestésicos locales cocaine hcl (Cocaine HCl) $0 (Nivel 1) lidocaine hcl (Lidocaine HCl) $0 (Nivel 1) PA BvD jeringa descartable lidocaine hcl (Xylocaine) $0 (Nivel 1) jalea (ml), jalea/pf aplic., solución: 20 mg/ml, 40 mg/ ml lidocaine hcl (Xylocaine) $0 (Nivel 1) solución: 4% lidocaine hcl (Xylocaine) $0 (Nivel 1) PA BvD frasco lidocaine hcl/d7.5w/pf (Lidocaine HCl/ $0 (Nivel 1) d7.5w/pf) lidocaine hcl/pf (Xylocaine-MPF) $0 (Nivel 1) PA BvD amp.: 15 mg/ml, 40 mg/ml lidocaine (Lidocaine) $0 (Nivel 1) PA BvD ungüento (g) lidocaine (Lidoderm) $0 (Nivel 1) ST parche adhesivo lidocaine/prilocaine (EMLA) $0 (Nivel 1) PA BvD LIDODERM $0 - $6.35 ST PLIAGLIS $0 - $6.35 PA BvD SYNERA $0 - $6.35 PA BvD XYLOCAINE-MPF $0 - $6.35 PA BvD amp.: 15 mg/ml Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias acamprosate calcium (Campral) $0 (Nivel 1) buprenorphine hcl (Subutex) $0 (Nivel 1) QL: 90 en * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 17

20 ) buprenorphine hcl/ naloxone hcl (Suboxone) $0 - $6.35 QL: 90 en CAMPRAL $0 - $6.35 comprimido lib. ret. CHANTIX $0 - $6.35 PA comp. paq. dos., comprimido: 0.5 mg, 1 mg CHANTIX $0 - $6.35 PA comprimido: 1 mg disulfiram (Antabuse) $0 (Nivel 1) naloxone hcl (Naloxone HCl) $0 (Nivel 1) jeringa: 1 mg/ml naltrexone hcl (Revia) $0 (Nivel 1) NICODERM CQ * $0 (Nivel 6) NM NICORETTE * $0 (Nivel 6) NM nicotine * (Nicoderm Cq) $0 (Nivel 5) parche transd. 24: 7 mg/24 horas, 22 mg/24 horas nicotine * (Nicoderm Cq) $0 (Nivel 5) QL: 31 en 31 días parche transd. 24: 14 mg/24 horas, 21 mg/24 horas NICOTROL NS $0 - $6.35 QL: 720 en NICOTROL $0 - $6.35 VIVITROL $0 - $ días QL: 480 en Agentes ansiolíticos Benzodiazepinas alprazolam (Xanax XR) $0 (Nivel 1) QL: 60 en comp. lib. prol. 24h: 3 mg * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 18

21 ) alprazolam (Xanax) $0 (Nivel 1) QL: 120 en alprazolam (Xanax) $0 (Nivel 1) QL: 90 en comp. lib. prol. 24h: 0.5 mg, 1 mg; comp. dis. ráp.: 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg; comprimido: 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg comp. lib. prol. 24h: 2 mg; comp. dis. ráp.: 2 mg; comprimido: 2 mg chlordiazepoxide hcl (Librium) $0 (Nivel 1) QL: 120 en clonazepam (Klonopin) $0 (Nivel 1) clorazepate dipotassium (Tranxene T-tab) $0 (Nivel 1) QL: 90 en diazepam (Diazepam) $0 (Nivel 1) kit, conc. oral, solución diazepam (Valium) $0 (Nivel 1) QL: 120 en comprimido estazolam (Prosom) $0 (Nivel 1) QL: 30 en flurazepam hcl (Dalmane) $0 (Nivel 1) QL: 30 en lorazepam (Ativan) $0 (Nivel 1) jeringa, frasco lorazepam (Ativan) $0 (Nivel 1) QL: 120 en lorazepam (Ativan) $0 (Nivel 1) QL: 60 en lorazepam (Ativan) $0 (Nivel 1) QL: 90 en midazolam hcl (Midazolam HCl) $0 (Nivel 1) midazolam hcl/pf (Midazolam HCl/PF) $0 (Nivel 1) ONFI $0 - $6.35 comprimido: de 0.5 onzas comprimido: 2 mg comprimido: 1 mg comprimido * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 19

22 ) oxazepam (Oxazepam) $0 (Nivel 1) QL: 120 en quazepam (Doral) $0 - $6.35 temazepam (Restoril) $0 (Nivel 1) QL: 30 en triazolam (Halcion) $0 (Nivel 1) QL: 30 en Antibacteriales Aminoglucósidos amikacin sulfate (Amikacin Sulfate) $0 (Nivel 1) gentamicin in nacl, isoosm (Gentamicin In Nacl, Iso-osm) gentamicin sulfate (Garamycin) $0 (Nivel 1) gentamicin sulfate/pf (Gentamicin Sulfate/ $0 (Nivel 1) PF) kanamycin sulfate (Kanamycin Sulfate) $0 (Nivel 1) NEBCIN IN DEXTROSE $0 - $6.35 neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) $0 (Nivel 1) streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) $0 (Nivel 1) TOBI PODHALER $0 - $6.35 TOBI $0 - $6.35 tobramycin sulfate (Nebcin) $0 (Nivel 1) tobramycin/sodium (Tobramycin/sodium $0 (Nivel 1) chloride Chloride) Antibacterianos, varios bacitracin (Bacitracin) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) infusión intravenosa: 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml, 100 mg/0.1 l PA PA * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 20

23 ) chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod $0 (Nivel 1) Succ) CLEOCIN HCL $0 - $6.35 clindamycin hcl (Cleocin HCl) $0 (Nivel 1) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate) $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate/ (Cleocin Phosphate In $0 (Nivel 1) d5w D5w) colistin (colistimethate (Coly-mycin M $0 (Nivel 1) na) Parenteral) CUBICIN $0 - $6.35 FUROXONE $0 - $6.35 LINCOCIN $0 - $6.35 LINCOJECT $0 - $6.35 methenamine hippurate (Urex) $0 (Nivel 1) MONUROL $0 - $6.35 polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) $0 (Nivel 1) PRIMSOL $0 - $6.35 SYNERCID $0 - $6.35 trimethoprim (Trimethoprim) $0 (Nivel 1) vancomycin hcl (Vancocin HCl) $0 - $6.35 vancomycin hcl (Vancomycin HCl) $0 - $6.35 PA BvD PA BvD cápsula frasco: 1 g, 10 g * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 21

24 ) vancomycin hcl (Vancomycin HCl) $0 - $6.35 PA BvD frasco: 750 mg vancomycin hcl/d5w (Vancomycin HCl/ D5W) $0 - $6.35 VANCOMYCIN HCL $0 - $6.35 VIBATIV $0 - $6.35 XIFAXAN $0 - $6.35 comprimido: 200 mg XIFAXAN $0 - $6.35 PA comprimido: 550 mg ZYVOX $0 - $6.35 Cefalosporinas CEDAX $0 - $6.35 cápsula cefaclor (Ceclor) $0 (Nivel 1) cápsula, comp. lib. prol. 12h: cefadroxil hydrate (Cefadroxil Hydrate) $0 (Nivel 1) cefazolin sodium (Ancef) $0 (Nivel 1) frasco cefazolin sodium/ (Cefazolin Sodium/ $0 (Nivel 1) infusión intravenosa dextrose,iso dextrose, Iso) cefdinir (Omnicef) $0 (Nivel 1) cefditoren pivoxil (Spectracef) $0 (Nivel 1) cefepime hcl (Maxipime) $0 (Nivel 1) CEFEPIME $0 - $6.35 CEFEPIME-DEXTROSE $0 - $6.35 cefotaxime sodium (Claforan) $0 (Nivel 1) frasco: 1 g, 2 g, 500 mg * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 22

25 ) cefotetan disod/ (Cefotetan Disod/ $0 (Nivel 1) dextrose,iso dextrose, Iso) cefotetan disodium (Cefotetan Disodium) $0 (Nivel 1) cefoxitin sodium (Mefoxin) $0 (Nivel 1) cefoxitin sodium/ (Cefoxitin Sodium/ $0 (Nivel 1) dextrose,iso dextrose, Iso) cefpodoxime proxetil (Vantin) $0 (Nivel 1) cefprozil (Cefzil) $0 (Nivel 1) ceftazidime pentahydrate (Fortaz) $0 (Nivel 1) frasco CEFTAZIDIME $0 - $6.35 ceftibuten dihydrate (Cedax) $0 (Nivel 1) CEFTIN $0 - $6.35 susp. reconst. $0 - $6.35 ceftriaxone na/ dextrose,iso (Ceftriaxone Na/ dextrose, Iso) ceftriaxone sodium (Rocephin) $0 - $6.35 cefuroxime axetil (Ceftin) $0 (Nivel 1) cefuroxime sodium (Zinacef) $0 (Nivel 1) cefuroxime sodium/ (Cefuroxime Sodium/ $0 (Nivel 1) dextrose,iso dextrose, Iso) cephalexin (Keflex) $0 (Nivel 1) cápsula: 250 mg, 500 mg; susp. reconst., comprimido cephalexin (Keflex) $0 (Nivel 1) cápsula: 750 mg FORTAZ IN ISO- $0 - $6.35 OSMOTIC DEXTROSE KEFLEX $0 - $6.35 MAXIPIME $0 - $6.35 cápsula: 750 mg * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 23

26 ) SUPRAX $0 - $6.35 TAZICEF IN DEXTROSE $0 - $6.35 TEFLARO $0 - $6.35 ZINACEF ISO- OSMOTIC DEXTROSE $0 - $6.35 ZINACEF $0 - $6.35 inf. intrav. cong. Macrólidos azithromycin (Zithromax) $0 (Nivel 1) paq. azithromycin (Zithromax) $0 (Nivel 1) susp. reconst., comprimido, frasco clarithromycin (Biaxin) $0 (Nivel 1) DIFICID $0 - $6.35 ST E.E.S. 200 $0 - $6.35 ery e-succ/sulfisoxazole (Pediazole) $0 (Nivel 1) ERYPED 200 $0 - $6.35 ERYPED 400 $0 - $6.35 ERY-TAB $0 - $6.35 ERYTHROCIN $0 - $6.35 frasco port.: 500 mg LACTOBIONATE erythromycin base (Erythromycin Base) $0 (Nivel 1) comprimido, comprimido erythromycin ethylsuccinate (Erythromycin Ethylsuccinate) $0 (Nivel 1) lib. ret. * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 24

27 ) erythromycin stearate (Erythromycin $0 (Nivel 1) Stearate) KETEK $0 - $6.35 PCE $0 - $6.35 ZMAX $0 - $6.35 Antibióticos betalactámicos, varios AZACTAM-ISO- OSMOTIC DEXTROSE $0 - $6.35 aztreonam (Azactam) $0 (Nivel 1) CAYSTON $0 - $6.35 DORIBAX $0 - $6.35 imipenem/cilastatin (Primaxin) $0 (Nivel 1) sodium INVANZ $0 - $6.35 INVANZ $0 - $6.35 meropenem (Merrem) $0 (Nivel 1) PRIMAXIN I.M. $0 - $6.35 Penicilinas amoxicillin (Amoxil) $0 (Nivel 1) PA frasco: 500 mg frasco frasco port. amoxicillin/potassium (Augmentin) $0 (Nivel 1) clav ampicillin sodium (Totacillin-N) $0 (Nivel 1) frasco ampicillin sodium/ sulbactam na (Unasyn) $0 (Nivel 1) frasco * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 25

28 ) ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate) $0 (Nivel 1) AUGMENTIN $0 - $6.35 susp. reconst.: / BACTOCILL $0 - $6.35 BICILLIN C-R $0 - $6.35 BICILLIN L-A $0 - $6.35 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin $0 (Nivel 1) Sodium) MOXATAG $0 - $6.35 NAFCILL IN DEXTROSE $0 - $6.35 nafcillin sodium (Unipen) $0 (Nivel 1) frasco nafcillin sodium (Unipen) $0 (Nivel 1) frasco port. NALLPEN $0 - $6.35 infusión intravenosa, frasco: 500 mg NALLPEN-ISO- OSMOTIC DEXTROSE $0 - $6.35 oxacillin sodium (Oxacillin Sodium) $0 (Nivel 1) oxacillin sodium/ (Oxacillin Sodium/ $0 (Nivel 1) dextrose,iso dextrose, Iso) pen g pot/dextrose-water (Pen G Pot/dextrosewater) $0 (Nivel 1) inf. intrav. cong.: 1 mm/50 ml penicillin g potassium (Penicillin G $0 (Nivel 1) Potassium) penicillin g potassium/ d5w (Penicillin G Potassium/D5W) $0 (Nivel 1) * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 26

29 ) penicillin g procaine (Penicillin G $0 (Nivel 1) jeringa: 1.2 mm/2 ml Procaine) penicillin v potassium (Veetids 500) $0 (Nivel 1) piperacillin sodium/ (Zosyn) $0 (Nivel 1) tazobactam PIPRACIL IN DEXTROSE $0 - $6.35 TICAR IN DEXTROSE $0 - $6.35 TICAR $0 - $6.35 TIMENTIN $0 - $6.35 TOTACILLIN-N $0 - $6.35 infusión intravenosa Quinolonas AVELOX IV $0 - $6.35 CIPRO $0 - $6.35 susp. microcáp. reconst. ciprofloxacin hcl (Cipro) $0 (Nivel 1) ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.) $0 (Nivel 1) ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.) $0 (Nivel 1) ciprofloxacin/ciprofloxa (Cipro XR) $0 (Nivel 1) hcl FACTIVE $0 - $6.35 levofloxacin (Levaquin) $0 (Nivel 1) levofloxacin/d5w (Levaquin) $0 (Nivel 1) MAXAQUIN $0 - $6.35 nalidixic acid (Nalidixic Acid) $0 (Nivel 1) * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 27

30 ) NEGGRAM $0 - $6.35 NOROXIN $0 - $6.35 ofloxacin (Floxin) $0 (Nivel 1) Sulfonamidas sulfadiazine (Sulfadiazine) $0 (Nivel 1) sulfamethoxazole/ (Septra) $0 (Nivel 1) trimethoprim sulfasalazine (Azulfidine) $0 (Nivel 1) Tetraciclinas demeclocycline hcl (Declomycin) $0 (Nivel 1) doxycycline hyclate (Morgidox) $0 (Nivel 1) cápsula: 100 mg; cápsula lib. ret., comprimido: 100 mg doxycycline hyclate (Morgidox) $0 (Nivel 1) cápsula: 50 mg, 100 mg; comprimido: 20 mg; comprimido lib. ret., frasco doxycycline monohydrate (Adoxa) $0 (Nivel 1) cápsula: 75 mg; susp. reconst., comprimido MINOCIN $0 - $6.35 frasco minocycline hcl (Dynacin) $0 (Nivel 1) TERRAMYCIN IM $0 - $6.35 TERRAMYCIN $0 - $6.35 tetracycline hcl (Ala-tet) $0 (Nivel 1) TYGACIL $0 - $6.35 VIBRAMYCIN $0 - $6.35 Jarabe. * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 28

31 ) Agentes anticancerígenos Agentes anticancerígenos ABRAXANE $0 - $6.35 ADCETRIS $0 - $6.35 AFINITOR DISPERZ $0 - $6.35 PA NSO AFINITOR $0 - $6.35 PA NSO ALIMTA $0 - $6.35 anastrozole (Arimidex) $0 (Nivel 1) ARRANON $0 - $6.35 ARZERRA $0 - $6.35 AVASTIN $0 - $6.35 PA NSO azacitidine (Vidaza) $0 - $6.35 BEXXAR $0 - $6.35 bicalutamide (Casodex) $0 (Nivel 1) BICNU $0 - $6.35 bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate) $0 (Nivel 1) PA BvD BOSULIF $0 - $6.35 PA NSO BUSULFEX $0 - $6.35 frasco: 14 mg/ml * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 29

32 ) CAPRELSA $0 - $6.35 PA NSO carboplatin (Carboplatin) $0 (Nivel 1) CEENU $0 - $6.35 cisplatin (Cisplatin) $0 (Nivel 1) cladribine (Leustatin) $0 (Nivel 1) PA BvD CLOLAR $0 - $6.35 COMETRIQ $0 - $6.35 PA NSO cápsula: 10 mg, 40 mg cyclophosphamide (Cyclophosphamide) $0 (Nivel 1) PA BvD comprimido cyclophosphamide (Cytoxan) $0 (Nivel 1) frasco cytarabine/pf (Cytarabine/PF) $0 (Nivel 1) PA BvD dacarbazine (Dtic-Dome IV) $0 (Nivel 1) DACOGEN $0 - $6.35 dactinomycin (Cosmegen) $0 (Nivel 1) daunorubicin hcl (Cerubidine) $0 (Nivel 1) DAUNOXOME $0 - $6.35 decitabine (Dacogen) $0 (Nivel 1) DEPOCYT $0 - $6.35 PA BvD DOCEFREZ $0 - $6.35 docetaxel (Taxotere) $0 (Nivel 1) frasco: 20 mg/2 ml, 20 mg/ ml(1) doxorubicin hcl pegliposomal (Doxil) $0 (Nivel 1) PA BvD doxorubicin hcl (Adriamycin RDF) $0 (Nivel 1) PA BvD frasco: 10 mg * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 30

33 ) DROXIA $0 - $6.35 ELIGARD $0 - $6.35 ELOXATIN $0 - $6.35 ELSPAR $0 - $6.35 EMCYT $0 - $6.35 epirubicin hcl (Ellence) $0 (Nivel 1) ERBITUX $0 - $6.35 ERIVEDGE $0 - $6.35 ERWINAZE $0 - $6.35 PA PA NSO PA NSO PA NSO PA BvD ETOPOPHOS $0 - $6.35 etoposide (Etoposide) $0 (Nivel 1) frasco exemestane (Aromasin) $0 (Nivel 1) FARESTON $0 - $6.35 FASLODEX $0 - $6.35 FIRMAGON $0 - $6.35 PA NSO PA BvD floxuridine (FUDR) $0 (Nivel 1) PA BvD fludarabine phosphate (Fludara) $0 (Nivel 1) fluorouracil (Fluorouracil) $0 (Nivel 1) PA BvD frasco: 500 mg/10 ml flutamide (Flutamide) $0 (Nivel 1) * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 31

34 ) FOLOTYN $0 - $6.35 gemcitabine hcl (Gemzar) $0 (Nivel 1) GILOTRIF $0 - $6.35 PA NSO GLEEVEC $0 - $6.35 PA NSO HALAVEN $0 - $6.35 HERCEPTIN $0 - $6.35 PA NSO HEXALEN $0 - $6.35 PA NSO hydroxyurea (Hydrea) $0 (Nivel 1) ICLUSIG $0 - $6.35 PA NSO idarubicin hcl (Idamycin Pfs) $0 (Nivel 1) ifosfamide (Ifex) $0 (Nivel 1) PA BvD ifosfamide/mesna (Ifex-mesnex) $0 (Nivel 1) PA BvD INLYTA $0 - $6.35 PA NSO irinotecan hcl (Camptosar) $0 (Nivel 1) ISTODAX $0 - $6.35 PA BvD IXEMPRA $0 - $6.35 JAKAFI $0 - $6.35 JEVTANA $0 - $6.35 PA NSO, QL: 60 en * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 32

35 ) KADCYLA $0 - $6.35 PA BvD KYPROLIS $0 - $6.35 PA BvD letrozole (Femara) $0 (Nivel 1) LEUKERAN $0 - $6.35 leuprolide acetate (Leuprolide Acetate) $0 (Nivel 1) PA NSO lomustine (Ceenu) $0 - $6.35 LUPRON DEPOT $0 - $6.35 PA BvD LUPRON DEPOT-PED $0 - $6.35 PA BvD LYSODREN $0 - $6.35 MARQIBO $0 - $6.35 PA NSO MATULANE $0 - $6.35 PA NSO MEGACE ES $0 - $6.35 PA NSO megestrol acetate (Megace) $0 (Nivel 1) PA NSO MEKINIST $0 - $6.35 PA NSO melphalan hcl (Alkeran) $0 (Nivel 1) mercaptopurine (Purinethol) $0 (Nivel 1) methotrexate sodium (Methotrexate $0 (Nivel 1) frasco Sodium) methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) $0 (Nivel 1) PA BvD comprimido * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 33

36 ) methotrexate sodium/pf (Methotrexate $0 (Nivel 1) Sodium/PF) MITHRACIN $0 - $6.35 mitomycin (Mitomycin) $0 (Nivel 1) mitoxantrone hcl (Novantrone) $0 (Nivel 1) MUSTARGEN $0 - $6.35 NEXAVAR $0 - $6.35 NILANDRON $0 - $6.35 ONCASPAR $0 - $6.35 ONTAK $0 - $6.35 oxaliplatin (Oxaliplatin) $0 (Nivel 1) paclitaxel (Taxol) $0 (Nivel 1) pentostatin (Nipent) $0 (Nivel 1) PERJETA $0 - $6.35 PHOTOFRIN $0 - $6.35 POMALYST $0 - $6.35 PROLEUKIN $0 - $6.35 REVLIMID $0 - $6.35 REVLIMID $0 - $6.35 PA NSO PA NSO PA NSO, QL: 21 en 28 días PA NSO cápsula: 2.5 mg, 20 mg PA NSO cápsula: 5 mg; 10 mg; 15 mg; 25 mg * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 34

37 ) RITUXAN $0 - $6.35 SOLTAMOX $0 - $6.35 SPRYCEL $0 - $6.35 STIVARGA $0 - $6.35 SUTENT $0 - $6.35 SYNRIBO $0 - $6.35 TABLOID $0 - $6.35 TAFINLAR $0 - $6.35 tamoxifen citrate (Nolvadex) $0 (Nivel 1) TARCEVA $0 - $6.35 TARGRETIN $0 - $6.35 TASIGNA $0 - $6.35 TEMODAR $0 - $6.35 teniposide (Teniposide) $0 - $6.35 thiotepa (Thiotepa) $0 (Nivel 1) topotecan hcl (Hycamtin) $0 (Nivel 1) TORISEL $0 - $6.35 PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA BvD PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO PA BvD frasco * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 35

38 ) TREANDA $0 - $6.35 TRELSTAR $0 - $6.35 tretinoin (Tretinoin) $0 - $6.35 TREXALL $0 - $6.35 TRISENOX $0 - $6.35 TYKERB $0 - $6.35 VALSTAR $0 - $6.35 VECTIBIX $0 - $6.35 VELCADE $0 - $6.35 PA NSO PA BvD PA NSO PA NSO PA NSO VIDAZA $0 - $6.35 vinblastine sulfate (Vinblastine Sulfate) $0 (Nivel 1) PA BvD vincristine sulfate (Vincristine Sulfate) $0 (Nivel 1) PA BvD vinorelbine tartrate (Navelbine) $0 (Nivel 1) VOTRIENT $0 - $6.35 VUMON $0 - $6.35 XALKORI $0 - $6.35 XTANDI $0 - $6.35 PA NSO PA NSO PA NSO * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 36

39 ) YERVOY $0 - $6.35 ZALTRAP $0 - $6.35 ZANOSAR $0 - $6.35 ZELBORAF $0 - $6.35 ZOLADEX $0 - $6.35 ZOLINZA $0 - $6.35 ZYTIGA $0 - $6.35 PA NSO PA BvD PA NSO PA NSO PA NSO PA NSO * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 37

40 ) Agentes anticolinérgicos Antimuscarínicos/antiespasmódicos ATROPEN $0 - $6.35 atropine sulfate (Atropine Sulfate) $0 (Nivel 1) jeringa atropine sulfate (Atropine Sulfate) $0 (Nivel 1) frasco PRO-BANTHINE $0 - $6.35 propantheline bromide (Propantheline Bromide) $0 (Nivel 1) Anticonvulsivos Anticonvulsivos BANZEL $0 - $6.35 carbamazepine (Tegretol) $0 (Nivel 1) CELONTIN $0 - $6.35 CEREBYX $0 - $6.35 DILANTIN-125 $0 - $6.35 DILANTIN $0 - $6.35 DILANTIN $0 - $6.35 divalproex sodium (Depakote ER) $0 (Nivel 1) EQUETRO $0 - $6.35 ethosuximide (Zarontin) $0 (Nivel 1) felbamate (Felbatol) $0 (Nivel 1) fosphenytoin sodium (Cerebyx) $0 (Nivel 1) gabapentin (Neurontin) $0 (Nivel 1) cápsula comp. mast. * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 38

41 ) GABITRIL $0 - $6.35 comprimido: 12 mg, 16 mg GRALISE $0 - $6.35 ST HORIZANT $0 - $6.35 LAMICTAL $0 - $6.35 comp. mast. desc.: 2 mg lamotrigine (Lamictal (blue)) $0 (Nivel 1) comp. paq. dos. lamotrigine (Lamictal XR) $0 - $6.35 comp. lib. prol. 24: 250 mg, 300 mg lamotrigine (Lamictal) $0 (Nivel 1) comp. lib. prol. 24: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg; comprimido, comp. mast. desc.: levetiracetam in nacl(isoos) (Levetiracetam In $0 (Nivel 1) Nacl (iso-os)) levetiracetam (Keppra) $0 (Nivel 1) LUMINAL SODIUM $0 - $6.35 LYRICA $0 - $6.35 oxcarbazepine (Trileptal) $0 (Nivel 1) OXTELLAR XR $0 - $6.35 PEGANONE $0 - $6.35 phenobarbital sodium (Phenobarbital $0 (Nivel 1) Sodium) phenobarbital (Phenobarbital) $0 (Nivel 1) PHENYTEK $0 - $6.35 * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 39

42 ) phenytoin sodium (Dilantin) $0 (Nivel 1) extended phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) $0 (Nivel 1) ampolla phenytoin (Dilantin) $0 (Nivel 1) POTIGA $0 - $6.35 primidone (Mysoline) $0 (Nivel 1) SABRIL $0 - $6.35 PA NSO STAVZOR $0 - $6.35 tiagabine hcl (Gabitril) $0 (Nivel 1) topiramate (Topamax) $0 - $6.35 TRILEPTAL $0 - $6.35 susp. oral TROKENDI XR $0 - $6.35 valproate sodium (Depakene) $0 (Nivel 1) valproic acid (Depakene) $0 (Nivel 1) VIMPAT $0 - $6.35 zonisamide (Zonegran) $0 (Nivel 1) Agentes antidemencia Agentes antidemencia donepezil hcl (Aricept) $0 (Nivel 1) comp. dis. ráp., comp.: 5 mg, 10 mg galantamine hbr (Razadyne ER) $0 - $6.35 NAMENDA $0 - $6.35 rivastigmine tartrate (Exelon) $0 (Nivel 1) * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 40

43 ) Antidepresivos Antidepresivos amitrip hcl/ (Limbitrol) $0 - $6.35 PA NSO chlordiazepoxide amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) $0 - $6.35 PA NSO amoxapine (Amoxapine) $0 (Nivel 1) APLENZIN $0 - $6.35 BRINTELLIX $0 - $6.35 ST BRISDELLE $0 - $6.35 bupropion hcl (Wellbutrin) $0 (Nivel 1) citalopram hydrobromide (Celexa) $0 (Nivel 1) QL: 30 en citalopram hydrobromide (Celexa) $0 (Nivel 1) QL: 600 en clomipramine hcl (Anafranil) $0 - $6.35 PA NSO CYMBALTA $0 - $6.35 QL: 30 en CYMBALTA $0 - $6.35 desipramine hcl (Norpramin) $0 (Nivel 1) DESVENLAFAXINE ER $0 - $6.35 doxepin hcl (Doxepin HCl) $0 - $6.35 EMSAM $0 - $6.35 QL: 60 en PA NSO QL: 30 en comprimido Solución. cápsula lib. ret.: 30 mg cápsula lib. ret.: 20 mg, 60 mg * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 41

44 ) escitalopram oxalate (Lexapro) $0 (Nivel 1) QL: 30 en comprimido escitalopram oxalate (Lexapro) $0 (Nivel 1) QL: 600 en Solución. fluoxetine hcl (Prozac) $0 (Nivel 1) fluvoxamine maleate (Fluvoxamine Maleate) $0 (Nivel 1) comprimido fluvoxamine maleate (Luvox CR) $0 - $6.35 PA NSO, cáp. lib. prol. 24h ST FORFIVO XL $0 - $6.35 imipramine hcl (Tofranil) $0 - $6.35 PA NSO imipramine pamoate (Tofranil-PM) $0 - $6.35 PA NSO KHEDEZLA $0 - $6.35 maprotiline hcl (Maprotiline HCl) $0 (Nivel 1) MARPLAN $0 - $6.35 mirtazapine (Remeron) $0 (Nivel 1) nefazodone hcl (Nefazodone HCl) $0 (Nivel 1) nortriptyline hcl (Pamelor) $0 (Nivel 1) cápsula olanzapine/fluoxetine hcl (Symbyax) $0 (Nivel 1) paroxetine hcl (Paxil CR) $0 - $6.35 comp. lib. prol. 24h paroxetine hcl (Paxil) $0 (Nivel 1) comprimido PAXIL $0 - $6.35 susp. oral perphenazine/ amitriptyline hcl (Perphenazine/ amitriptyline HCl) $0 - $6.35 PA NSO * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 42

45 ) PEXEVA $0 - $6.35 phenelzine sulfate (Nardil) $0 (Nivel 1) PRISTIQ ER $0 - $6.35 protriptyline hcl (Vivactil) $0 (Nivel 1) sertraline hcl (Zoloft) $0 (Nivel 1) SILENOR $0 - $6.35 tranylcypromine sulfate (Parnate) $0 (Nivel 1) trazodone hcl (Trazodone HCl) $0 (Nivel 1) trimipramine maleate (Trimipramine $0 - $6.35 Maleate) venlafaxine hcl (Effexor XR) $0 (Nivel 1) VIIBRYD $0 - $6.35 VIIBRYD $0 - $6.35 Agentes antidiabéticos Agentes antidiabéticos, varios acarbose (Precose) $0 (Nivel 1) CYCLOSET $0 - $6.35 GLUMETZA $0 - $6.35 GLYSET $0 - $6.35 JENTADUETO $0 - $6.35 KORLYM $0 - $6.35 metformin hcl (Glucophage) $0 (Nivel 1) ST ST, QL: 31 en 31 días PA NSO ST, QL: 30 en ST ST, QL: 60 en PA comprimido comp. paq. dos. * = no es un de la Parte D; EX = excluido de la Parte D; LA = de 43