Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Plan Value Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2017 (Lista de s Cubiertos) IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID de envío del archivo del formulario: 17067, V8 Este formulario se actualizó el 08/23/2016. Para obtener información más reciente o para realizar otras preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente de Express Scripts Medicare (PDP) al ; los residentes del estado de New York deben llamar al: o para usuarios de TTY, , las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al ; para residentes de New York: (TTY: ). Esta información está disponible en braille, impresión con letra grande y otros formatos para personas con discapacidades. Comuníquese con el Servicio al cliente si necesita información del plan en otro formato. Y0046_FS0SNV7A Aceptado FS0SNV7A

2 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha sido modificado desde el año pasado. Revise este docum para asegurarse de que sigue incluyendo los medicams que toma. Cuando en esta lista de medicams (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York (para miembros ubicados en el estado de New York únicamente). Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Express Scripts Medicare. Este docum incluye una lista de medicams (el formulario) para nuestro plan que está vigente a partir del 23 de agosto de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Generalmente, debe usar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicams recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1 de enero de 2018, y eventualmente durante el transcurso del año. Qué es el formulario de Express Scripts Medicare? Un formulario es una lista de medicams cubiertos seleccionados por Express Scripts Medicare con el asesorami de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que, según se cree, son parte necesaria de un programa de tratami de calidad. Por lo general, Express Scripts Medicare cubrirá los medicams listados en nuestro formulario siempre y cuando el medicam sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Express Scripts Medicare y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicams recetados, revise su Evidencia de Cobertura. El Formulario (Lista de s) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicam que se encuentra en nuestro formulario de 2017 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicam durante el año 2017, salvo que se encuentre disponible un nuevo medicam genérico menos costoso o si se divulga nueva información negativa sobre la eficacia o seguridad del medicam. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicam de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando dicho medicam. Permanecerá disponible con el mismo costo compartido que para aquellos miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicams del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, salvo en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o no podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicams de nuestro formulario o agregamos restricciones de autorización previa, lí de cantidad y/o terapias escalonadas para un medicam, o si pasamos un medicam a un mayor nivel de costo compartido superior, debemos avisar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite nuevamente el medicam, en ese mom el miembro recibirá un suministro del medicam para 60 días. Tenga en cuenta que si la Administración de Alims y s de los EE. UU. considera que un medicam incluido en el formulario no es seguro o si el fabricante retira un medicam del mercado, ese medicam será eliminado del formulario de inmediato y le notificaremos del cambio a los miembros que toman el medicam. El formulario adjunto se actualizó el 23 de agosto de Para obtener información actualizada sobre los medicams cubiertos por Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si se hacen cambios adicionales al formulario que lo afecten y que no se mencionaron i

3 anteriormente, será notificado por escrito sobre estos cambios dentro de un período razonable a partir del mom en que dichos cambios se realicen. Cómo utilizo el formulario? Hay dos formas de buscar su medicam en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicams de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la que se los utiliza. Por ejemplo, los medicams que se utilizan para tratar las afecciones cardíacas están enumerados en la categoría Cardiovascular, hipertensión/lípidos. Si sabe para qué se utiliza su medicam, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque en la categoría el nombre de su medicam. Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría consultar, deberá buscar su medicam en el Índice que comienza en la página 67. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicams incluidos en este docum. Tanto los medicams de marca como los genéricos figuran en el Índice. Busque su medicam en el Índice. Al lado del medicam, verá el número de página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página incluida en el Índice y encuentre el nombre del medicam en la primera columna de la lista. Qué son los medicams genéricos? Express Scripts Medicare cubre medicams tanto de marca como genéricos. Un medicam genérico está aprobado por la Administración de Alims y s (Food and Drug Administration, FDA) por tener el mismo principio activo que el medicam de marca. Generalmente, los medicams genéricos tienen un costo menor que los medicams de marca. Mi cobertura tiene restricciones? Algunos medicams cubiertos pueden tener lí o requisitos adicionales en la cobertura. Estos lí y requisitos pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Express Scripts Medicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicams. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Express Scripts Medicare antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicam. Lí de cantidad: Para ciertos medicams, Express Scripts Medicare limita la cantidad del medicam que cubrirá. Por ejemplo, Express Scripts Medicare proporciona dos inhaladores (17 gramos) para un suministro de un mes por receta de PROAIR HFA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Express Scripts Medicare requiere que usted primero pruebe ciertos medicams para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicam para dicha afección. Por ejemplo, si los medicams A y B se usan para tratar su afección médica, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicam B a menos que usted pruebe primero el medicam A. Si el medicam A no es eficaz para usted, Express Scripts Medicare cubrirá nces el medicam B. Puede averiguar si su medicam tiene requisitos adicionales o lí al leer el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicams cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado docums en línea que explican nuestras restricciones relacionadas con autorizaciones previas y terapias escalonadas. ii

4 También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Usted puede solicitar a Express Scripts Medicare que haga una excepción a estos lí o restricciones o bien puede solicitar una lista de otros medicams similares que puedan tratar su afección. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Express Scripts Medicare? en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué puedo hacer si mi medicam no está incluido en el Formulario? Si su medicam no está incluido en este formulario (lista de medicams cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio al cliente para preguntar si su medicam está cubierto. Si se entera de que Express Scripts Medicare no cubre su medicam, tiene dos opciones: Puede pedirle al Servicio al cliente una lista de medicams similares cubiertos por Express Scripts Medicare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicam similar cubierto por Express Scripts Medicare. Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción y cubra su medicam. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Express Scripts Medicare? Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicam aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicam se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no nos podrá solicitar que le proveamos el medicam a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicam del formulario a un nivel menor de costo compartido si el medicam no se encuentra en el nivel de medicams especializados. Si se aprueba, el monto que deberá pagar por el medicam será menor. Puede solicitarnos que no apliquemos los lí o las restricciones de la cobertura a su medicam. Por ejemplo, para ciertos medicams, Express Scripts Medicare limita la cantidad de medicam que cubrirá. Si su medicam tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, Express Scripts Medicare solo aprobará su solicitud de excepción si los medicams alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicam de menor costo compartido o las restricciones adicionales de utilización no tienen la misma eficacia en el tratami de su afección y/o le provoquen efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos que tomemos una decisión inicial de cobertura relativa a una excepción al formulario, al nivel en que se encuentra el medicam o a la restricción de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel en que se encuentra el medicam o a una restricción de uso, debe presentar una declaración de la persona que receta o médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas luego de haber recibido la declaración de respaldo del recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas por una decisión. Si se aprueba su solicitud de excepción acelerada, le informaremos iii

5 nuestra decisión en un plazo de 24 horas luego de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro recetador. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicams o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o ya afiliado a nuestro plan, puede estar tomando medicams que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando medicams que sí se encuentren en nuestro formulario, cuando su capacidad para obtenerlos es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de parte nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicam adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al formulario, de modo que podamos brindar cobertura para el medicam que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida adecuada para usted, podemos cubrir su medicam en ciertos casos durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Para cada uno de sus medicams que no esté incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicams es limitada, cubriremos un suministro temporario para 30 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) si va a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no cubriremos estos medicams incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos que vuelva a adquirir su medicam recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 a 98 días, consistente con el increm de la entrega (a menos que tenga una receta emitida para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicams durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicam que no está incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener estos medicams es limitada pero pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho medicam (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Otros casos en los que cubriremos un suministro de transición temporal de 30 días (o menos, si tiene una receta emitida para menos días) incluyen: Si sale de un centro de cuidado a largo plazo. Si le dan el alta en un hospital. Si sale de un centro de enfermería especializada. Si cancela cuidados paliativos. Si le dan el alta en un hospital psiquiátrico con un régimen de medicams altamente individualizado. Si ingresa a un centro de cuidado a largo plazo, cubriremos un suministro de transición de 31 días. El plan le enviará una carta dentro de los tres días hábiles de realizado el suministro de transición temporario, notificándole que este fue un suministro temporario y explicándole sus opciones. Para obtener más información Para obtener información detallada sobre su cobertura de medicams recetados de Express Scripts Medicare, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. iv

6 Si tiene preguntas en general sobre la cobertura de medicams recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Express Scripts Medicare El formulario que comienza en la página 1 brinda información de cobertura sobre los medicams cubiertos por Express Scripts Medicare. Si tiene problemas para encontrar su medicam en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 67. La primera columna de la tabla incluye el nombre de los medicams. Los medicams de marca están escritos con letra mayúscula (por ejemplo, NEXIUM ) y los medicams genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, omeprazole). La información de la columna le indica si Express Scripts Medicare tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicam. B/D PA: Autorización previa de la Parte B o la Parte D. Este medicam puede tener la cobertura de Medicare Parte B o Parte D, dependiendo de las circunstancias. Es posible que deba enviarse información que describa el uso y el rno del medicam para tomar la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Este medicam recetado puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio al cliente al (los residentes del estado de New York deben llamar al ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al MO: de pedidos por correo. Este medicam recetado está disponible mediante nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo, así como también mediante nuestras farmacias minoristas de la red. Tenga en cuenta el uso del servicio de pedidos por correo para sus medicams de tratami a largo plazo (los que toma de manera regular, como los medicams para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más apropiadas para las recetas de medicams de tratami a corto plazo (como los antibióticos). PA: Autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para algunos medicams. Esto significa que deberá obtener una aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que no brindemos cobertura para el medicam. QL: Límite de cantidad. Para algunos medicams, el plan limita la cantidad de medicam que se cubre. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que primero pruebe un medicam para tratar su afección médica antes de que cubrir otro medicam para esa afección. Por ejemplo, si el medicam A y el medicam B tratan su afección médica, podríamos no cubrir el medicam B a menos que primero pruebe el medicam A. Si el medicam A no funciona para usted, nces cubriremos el medicam B. Sus costos El monto que pague por un medicam cubierto dependerá de lo siguiente: Su etapa de cobertura. Express Scripts Medicare tiene diferentes etapas de cobertura. En cada etapa, el monto que paga por un medicam puede cambiar. El nivel de medicam de su medicam. Cada medicam cubierto está incluido en uno de cinco niveles de medicams. Cada nivel puede tener un copago o monto de coseguro diferente. La tabla Niveles de medicams en la siguiente página explica qué tipos de medicams se incluyen en cada nivel y muestra cómo pueden cambiar los costos según el nivel. v

7 La Evidencia de Cobertura incluye más información sobre las etapas de cobertura del plan y enumera los montos de copago y coseguro para cada nivel. Si califica para recibir ayuda adicional ( Extra Help ) Si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional para sus medicams recetados, sus copagos y coseguro pueden ser más bajos. Consulte el Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicams recetados (Anexo LIS) adjunto para averiguar cuáles son sus costos o bien, puede comunicarse con Servicio al cliente para obtener más información. Niveles de medicams Nivel Nivel 1: s genéricos preferidos Nivel 2: s genéricos Nivel 3: s de marca preferidos Nivel 4: s no preferidos Nivel 5: Nivel de medicams especializados Descripción Este nivel incluye los medicams genéricos comúnmente recetados y puede incluir otros medicams de bajo costo. Use los medicams del Nivel 1 para pagar los copagos más bajos. Este nivel incluye los medicams genéricos y puede incluir otros medicams de bajo costo. Use los medicams del Nivel 2 para mantener sus copagos bajos. Este nivel incluye medicams de marca preferidos, así como algunos medicams genéricos. Los medicams en este nivel generalmente tendrán copagos más bajos que los medicams no preferidos. Este nivel incluye medicams de marca no preferidos, así como algunos medicams genéricos. Muchos medicams del Nivel 4 tienen alternativas de menor costo en los Niveles 1, 2 y 3. Pregúntele a su médico si cambiarse a un medicam genérico de menor costo o de marca preferido puede ser adecuado para usted. Los medicams de este nivel se limitan a un suministro para 31 días. Este nivel incluye medicams de marca y genéricos de costo muy alto. Para obtener más información sobre los medicams incluidos en este nivel, puede comunicarse con un farmacéutico en los números que se encuentran en la portada y contraportada de este docum. Los medicams de este nivel se limitan a un suministro para 31 días. Clave La siguiente lista contiene las abreviaturas que pueden aparecer en las próximas páginas en la columna de, que le indica si hay requisitos especiales para la cobertura de su medicam. Para encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que aparecen en estas tablas, consulte la página v. B/D PA: Autorización previa de la Parte B o la Parte D LA: Disponibilidad limitada MO: de pedidos por correo PA: Autorización previa QL: Límite de cantidad ST: Terapia escalonada vi

8 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 5 B/D PA; MO AMBISOME 5 B/D PA; MO amphotericin b 4 B/D PA; MO CANCIDAS 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane CRESEMBA INTRAVENOUS CRESEMBA ORAL fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml fluconazole oral suspension for reconstitution fluconazole oral 5 4 flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral SPORANOX ORAL SOLUTION terbinafine hcl oral voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral ANTIVIRALS abacavir abacavirlamivudinezidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 1

9 acyclovir oral acyclovir sodium intravenous solution 4 B/D PA; MO adefovir amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral solution amantadine hcl oral APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION 5 cidofovir 4 B/D PA; MO COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG DESCOVY 5 didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium 4 B/D PA; MO GENVOYA HARVONI 5 PA; MO; QL (168 per 168 INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine oral solution lamivudine oral 100 mg 2

10 lamivudine oral 150 mg, 300 mg lamivudinezidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET moderiba moderiba dose pack oral s,dose pack 200 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 400 mg (7) moderiba dose pack oral s,dose pack 400 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine oral suspension nevirapine oral nevirapine oral extended release 24 hr NORVIR ODEFSEY 5 PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribavirin oral capsule ribavirin oral 200 mg rimantadine SELZENTRY SOVALDI 5 PA; MO; QL (168 per 168 stavudine STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET 3

11 SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 50 MG/0.5 ML ; LA TAMIFLU TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG TIVICAY ORAL TABLET 50 MG 3 5 TRIUMEQ TRUVADA ORAL TABLET MG, MG, MG TRUVADA ORAL TABLET MG 5 TYZEKA valacyclovir ; QL (31 VALCYTE ORAL RECON SOLN valganciclovir VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIRACEPT ORAL TABLET VIREAD VITEKTA ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 250 mg cefaclor oral capsule 500 mg cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution 4 cefepime cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram 2 2 4

12 cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 MG/5 ML TEFLARO 4 ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution azithromycin oral 250 mg (6 pack) azithromycin oral 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml clarithromycin oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml clarithromycin oral clarithromycin oral extended release 24 hr e.e.s. 400 oral erythrocin (as stearate) oral 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 5 3

13 erythromycin ethylsuccinate oral erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA amikacin injection solution 500 mg/2 ml atovaquone atovaquoneproguanil oral mg atovaquoneproguanil oral mg AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) aztreonam injection recon soln 1 gram 4 BILTRICIDE CAPASTAT 4 CAYSTON ; LA; QL (84 per 28 chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral 250 mg 2 chloroquine phosphate oral 500 mg clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 900 mg/50 ml clindamycin pediatric clindamycin phosphate injection solution 150 (mg/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml COARTEM colistin (colistimethate na) CUBICIN DAPSONE DARAPRIM 4 PA; MO EMVERM 5 ethambutol oral 100 mg ethambutol oral 400 mg

14 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral 2 2 imipenem-cilastatin isoniazid oral solution isoniazid oral ivermectin oral linezolid intravenous 3 linezolid oral mefloquine meropenem intravenous recon soln 500 mg metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (1 per 28 neomycin paromomycin PASER PENTAM PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate rifabutin rifampin intravenous rifampin oral SIRTURO ; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULA R SYNERCID 5 tinidazole tobramycin in % nacl tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml tobramycin sulfate injection solution 40 mg/ml 5 B/D PA; MO; QL (280 per 28 TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG ; QL (9 per 30 7

15 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral amoxicillin oral,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral mg amoxicillin-pot clavulanate oral mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral extended release 12 hr ; QL (62 amoxicillin-pot clavulanate oral,chewable ampicillin ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram ampicillin sodium injection recon soln 125 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N MG/5 ML 2 4 dicloxacillin nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml 8

16 penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillintazobactam intravenous recon soln gram piperacillintazobactam intravenous recon soln 4.5 gram, 40.5 gram ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2.25 GRAM/50 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML QUINOLONES ciprofloxacin 2 ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml 3 2 levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral solution levofloxacin oral moxifloxacin ofloxacin oral 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazoletrimethoprim intravenous sulfamethoxazoletrimethoprim oral TETRACYCLINES demeclocycline doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral 100 mg, 20 mg 2 9

17 doxycycline hyclate oral,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline hyclate oral,delayed release (dr/ec) 200 mg, 50 mg doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral minocycline oral capsule minocycline oral minocycline oral extended release 24 hr 4 URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 25 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral trimethoprim VANCOMYCIN vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg vancomycin intravenous recon soln 10 gram, 500 mg vancomycin oral ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline FUSILEV KEPIVANCE 5 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg leucovorin calcium oral levoleucovorin calcium intravenous solution mesna MESNEX ORAL XGEVA 3 ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE 10

18 adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 B/D PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (62 per 31 5 PA; MO ALECENSA 4 PA; MO; QL (248 per 31 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG anastrozole ARRANON 3 AVASTIN azacitidine azathioprine 2 B/D PA; MO azathioprine sodium 3 B/D PA BELEODAQ bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin injection recon soln 30 unit BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 4 B/D PA; MO 3 PA; MO 3 PA; MO; QL (31 per 31 BUSULFEX 4 CABOMETYX 4 PA; LA CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS 5 PA; MO; LA; QL (93 per 31 5 PA; MO; LA; QL (31 per 31 3 B/D PA; MO cisplatin cladribine 4 B/D PA; MO CLOLAR COMETRIQ 5 PA; MO COTELLIC 4 PA; MO; LA; QL (63 per 28 CYCLOPHOSPHA MIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule 3 B/D PA; MO 4 B/D PA 3 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO CYRAMZA 5 B/D PA; MO cytarabine 2 B/D PA; MO cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (100 mg/ml) 2 B/D PA; MO 11

19 dacarbazine intravenous recon soln 200 mg DARZALEX ; LA daunorubicin intravenous solution decitabine DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml doxorubicin, pegliposomal 2 4 DROXIA ELLENCE INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/100 ML EMCYT EMPLICITI 4 B/D PA; MO ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML ERIVEDGE 5 PA; MO; QL (31 per 31 ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG 5 PA; MO; QL (12 per 21 FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE fludarabine intravenous recon soln fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 5 PA; MO; QL (6 per 21 2 B/D PA; MO flutamide FOLOTYN INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/2 ML (20 MG/ML) gemcitabine intravenous recon soln 1 gram gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral solution GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG 4 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO 5 PA; MO; QL (62 per 31 12

20 GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG GILOTRIF ORAL TABLET 40 MG 5 PA; MO; QL (42 per 31 5 PA; MO; QL (31 per 31 GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE 5 PA; MO; QL (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin 4 ifosfamide intravenous recon soln 1 gram imatinib oral 100 mg imatinib oral 400 mg 5 PA; MO; QL (93 per 31 5 PA; MO; QL (31 per 31 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (62 per 31 IMBRUVICA 5 PA; MO; QL (124 per 31 INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO; QL (124 per 31 IRESSA 4 PA; MO; QL (31 per 31 irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml ISTODAX JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (62 per 31 JEVTANA KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 PA; MO KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) 5 PA; MO 5 PA letrozole 13

21 LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF 5 PA; MO LUPRON DEPOT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT- PED INTRAMUSCULA R KIT MG, 15 MG 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml 2 PA; MO megestrol oral 2 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl 3 5 PA; QL (124 5 PA; QL (31 mercaptopurine methotrexate sodium (pf) injection recon soln 3 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium oral 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO mitomycin mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral mycophenolate sodium oral,delayed release (dr/ec) 180 mg mycophenolate sodium oral,delayed release (dr/ec) 360 mg 2 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO NEXAVAR 5 PA; MO; LA; QL (120 per 30 NILANDRON NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG NINLARO ORAL CAPSULE 3 MG NINLARO ORAL CAPSULE 4 MG 5 PA; MO; QL (6 per 28 5 PA; MO; QL (4 per 28 5 PA; MO; QL (3 per 28 NIPENT 14

22 NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml ODOMZO 5 PA; MO; LA; QL (31 per 31 OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml paclitaxel PERJETA POMALYST PROGRAF INTRAVENOUS 3 B/D PA; MO PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION 5 B/D PA; MO REVLIMID 5 PA; MO; LA RHEUMATREX 4 B/D PA; MO RITUXAN 5 PA; MO SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 3 B/D PA; MO sirolimus oral 0.5 mg sirolimus oral 1 mg, 2 mg 2 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 20 MG, 50 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (31 per 31 5 PA; MO; QL (62 per 31 STIVARGA 5 PA; MO; QL (84 per 28 SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (62 per 31 5 PA; MO; QL (31 per 31 SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral 3 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; QL (186 15

23 TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG 5 PA; QL (124 5 PA; MO; LA; QL (62 per 31 5 PA; MO; LA; QL (31 per 31 tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG TARGRETIN TOPICAL TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (31 per 31 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (112 per 28 TECENTRIQ 5 LA THALOMID 5 PA; MO thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 4 TRELSTAR tretinoin (chemotherapy) TRISENOX TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (186 per 31 VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML (20 MG/ML) 5 B/D PA; MO VELCADE VENCLEXTA 4 PA; LA VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincristine intravenous solution 1 mg/ml vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 4 PA; LA; QL (42 per 28 2 B/D PA; MO 2 B/D PA 2 B/D PA; MO VOTRIENT 5 PA; MO; QL (124 per 31 XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG XALKORI ORAL CAPSULE 250 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (62 per 31 16

24 XTANDI 4 PA; MO; QL (124 per 31 YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) ZANOSAR ZELBORAF 4 PA; MO; QL (248 per 31 ZOLINZA ZORTRESS 5 B/D PA; MO ZYDELIG 5 PA; MO; QL (93 per 31 ZYKADIA 5 PA; MO; QL (155 per 31 ZYTIGA 5 PA; MO; QL (124 per 31 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 800 MG APTIOM ORAL TABLET 600 MG BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG BRIVIACT 4 carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral carbamazepine oral extended release 12 hr 100 mg carbamazepine oral extended release 12 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral clonazepam oral,disintegrating 4 2 PA; MO 3 PA; MO diazepam rectal 2 PA; MO DILANTIN 30 MG divalproex oral capsule, sprinkle 17

25 divalproex oral extended release 24 hr divalproex oral,delayed release (dr/ec) epitol ethosuximide felbamate fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT lamotrigine oral 4 lamotrigine oral, chewable dispersible lamotrigine oral,disintegrating LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1,000 MG/100 ML, 1,500 MG/100 ML LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral 18 4 LYRICA ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG ONFI ORAL TABLET 20 MG oxcarbazepine oral suspension oxcarbazepine oral 3 PA; MO 3 PA; MO 5 PA; MO PEGANONE phenobarbital oral elixir

26 phenobarbital oral phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution POTIGA primidone roweepra 3 SABRIL ; LA SPRITAM 4 tiagabine topiramate oral capsule, sprinkle topiramate oral 3 PA; MO 1 PA; MO valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOUS VIMPAT ORAL SOLUTION VIMPAT ORAL TABLET 3 zonisamide 3 PA; MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN ; LA AZILECT benztropine injection benztropine oral bromocriptine carbidopa carbidopa-levodopa oral carbidopa-levodopa oral extended release carbidopa-levodopa oral,disintegrating carbidopa-levodopaentacapone entacapone NEUPRO pramipexole oral pramipexole oral extended release 24 hr mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg pramipexole oral extended release 24 hr 0.75 mg, 1.5 mg ropinirole oral ropinirole oral extended release 24 hr selegiline hcl tolcapone 19

27 trihexyphenidyl ZELAPAR MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY dihydroergotamine injection dihydroergotamine nasal migergot ; QL (8 per 28 naratriptan ; QL (18 per 28 rizatriptan ; QL (36 per 28 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 mg/actuation sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation sumatriptan succinate oral sumatriptan succinate subcutaneous cartridge sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous solution sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml ; QL (18 per 28 ; QL (36 per 28 ; QL (18 per 28 ; QL (8 per 28 ; QL (8 per 28 ; QL (8 per 28 3 QL (8 per 28 zolmitriptan ; QL (18 per 28 MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 5 PA; MO; LA COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML donepezil oral 10 mg, 5 mg donepezil oral 23 mg donepezil oral,disintegrating galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr galantamine oral solution galantamine oral 5 PA; MO; QL (12 per 28 glatopa 5 PA; MO; QL (30 per 30 memantine oral solution memantine oral MEMANTINE ORAL TABLETS,DOSE PACK NAMENDA TITRATION PAK 3 PA; MO 3 PA; MO 3 PA; MO 3 PA; MO NAMENDA XR 3 PA; MO 20

28 NAMZARIC 3 PA; MO NUEDEXTA rivastigmine rivastigmine tartrate TECFIDERA 5 PA; MO tetrabenazine 5 PA; MO TYSABRI 5 PA; MO; LA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen cyclobenzaprine oral dantrolene LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 2,000 MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 500 MCG/ML MESTINON ORAL SYRUP pyridostigmine bromide tizanidine oral capsule 5 B/D PA; MO 3 B/D PA 3 B/D PA; MO tizanidine oral NARCOTIC ANALGESICS acetaminophencodeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophencodeine oral mg, mg acetaminophencodeine oral mg buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual 2 mg buprenorphine hcl sublingual 8 mg 2 QL (4650 per 31 ; QL (372 ; QL (186 ; QL (276 4 QL (276 per 31 ; QL (310 ; QL (78 BUTRANS ; QL (4 per 28 codeine sulfate oral duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml endocet oral mg, mg, mg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg ; QL (186 ; QL (4134 per 30 4 QL (2067 per 30 ; QL (372 3 PA; MO; QL (40 per 31 21

29 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodoneacetaminophen oral mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg hydrocodoneibuprofen oral mg, mg 3 PA; MO; QL (30 per 31 3 PA; MO; QL (124 per 31 3 PA; MO; QL (120 per 31 3 PA; MO; QL (80 per 31 3 PA; MO; QL (60 per 31 ; QL (9 per 30 ; QL (10 per 30 ; QL (5735 ; QL (372 ; QL (52 hydrocodoneibuprofen oral mg hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml hydromorphone injection syringe 2 mg/ml hydromorphone oral liquid hydromorphone oral ; QL (52 ; QL (248 4 QL (1240 per 31 ; QL (1550 ; QL (186 methadone injection 4 QL (160 per 31 methadone oral solution 10 mg/5 ml methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral 10 mg methadone oral 5 mg morphine concentrate oral solution morphine intravenous syringe 2 mg/ml morphine intravenous syringe 4 mg/ml morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg ; QL (620 ; QL (1240 ; QL (124 ; QL (248 ; QL (310 4 QL (1034 per 31 4 QL (517 per 31 ; QL (52 22

30 morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 90 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 100 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 80 mg morphine oral solution ; QL (62 ; QL (62 ; QL (93 ; QL (62 ; QL (78 ; QL (930 morphine oral ; QL (186 morphine oral extended release 100 mg morphine oral extended release 15 mg, 30 mg morphine oral extended release 200 mg morphine oral extended release 60 mg oxycodone oral capsule ; QL (62 ; QL (124 ; QL (31 ; QL (103 ; QL (372 oxycodone oral concentrate oxycodone oral solution oxycodone oral 10 mg, 15 mg, 20 mg oxycodone oral 30 mg oxycodone oral 5 mg oxycodoneacetaminophen oral mg, mg, mg, mg ; QL (186 ; QL (1240 ; QL (186 ; QL (139 ; QL (372 ; QL (372 oxycodone-aspirin ; QL (372 oxymorphone oral extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral extended release 12 hr 30 mg oxymorphone oral extended release 12 hr 40 mg reprexain oral mg, mg ; QL (93 ; QL (70 ; QL (52 ; QL (52 zamicet 4 QL (5735 per 31 NON-NARCOTIC ANALGESICS butorphanol tartrate nasal ; QL (5 per 28 23

31 celecoxib diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical drops diflunisal etodolac oral capsule etodolac oral etodolac oral extended release 24 hr fenoprofen oral flurbiprofen ibuprofen oral suspension ibuprofen oral 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen oral capsule ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg meclofenamate oral mefenamic acid meloxicam oral 15 mg meloxicam oral 7.5 mg ; QL (31 nabumetone naloxone injection solution naloxone injection syringe 1 mg/ml naltrexone naproxen oral suspension naproxen oral naproxen oral,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral 275 mg, 550 mg naproxen sodium oral, er multiphase 24 hr NARCAN ; QL (2 per 28 oxaprozin piroxicam SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8-2 MG ; QL (62 ; QL (372 ; QL (93 sulindac oral tolmetin oral capsule tolmetin oral 600 mg tramadol oral ; QL (248 24

32 VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 % PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY MAINTENA amitriptyline 2 PA; MO amoxapine aripiprazole oral 10 mg aripiprazole oral 15 mg aripiprazole oral 2 mg aripiprazole oral 20 mg aripiprazole oral 30 mg aripiprazole oral 5 mg aripiprazole oral,disintegrating 10 mg aripiprazole oral,disintegrating 15 mg bupropion hcl oral bupropion hcl oral extended release 100 mg bupropion hcl oral extended release 150 mg bupropion hcl oral extended release 200 mg ; QL (93 ; QL (62 ; QL (465 ; QL (62 ; QL (31 ; QL (186 ; QL (93 ; QL (62 ; QL (124 ; QL (93 ; QL (62 bupropion hcl oral extended release 24 hr 150 mg bupropion hcl oral extended release 24 hr 300 mg ; QL (93 ; QL (62 buspirone chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral 10 mg citalopram oral 20 mg citalopram oral 40 mg ; QL (124 ; QL (62 ; QL (31 clomipramine 4 PA; MO clorazepate dipotassium 4 PA; MO clozapine oral clozapine oral,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg desipramine oral dexedrine dextroamphetamine oral capsule, extended release dextroamphetamine oral dextroamphetamineamphetamine oral capsule,extended release 24hr 25 4 diazepam intensol 2 PA; MO

33 diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml) 2 PA; MO diazepam oral 2 PA; MO doxepin oral 2 PA; MO duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg ; QL (186 ; QL (124 ; QL (93 ; QL (62 EMSAM ergoloid escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral 10 mg escitalopram oxalate oral 20 mg escitalopram oxalate oral 5 mg FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET 10 MG FANAPT ORAL TABLET 12 MG FANAPT ORAL TABLET 2 MG ; QL (62 ; QL (31 ; QL (124 ; QL (744 4 QL (93 per 31 ; QL (62 ; QL (372 FANAPT ORAL TABLET 4 MG FANAPT ORAL TABLET 6 MG FANAPT ORAL TABLET 8 MG FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK FAZACLO ORAL TABLET,DISINTE GRATING 150 MG, 200 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 120 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 20 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 40 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 80 MG fluoxetine oral capsule 10 mg fluoxetine oral capsule 20 mg ; QL (186 ; QL (124 ; QL (93 ; QL (8 per 28 4 ; QL (28 per 28 ; QL (31 ; QL (186 ; QL (93 ; QL (47 ; QL (248 26

34 fluoxetine oral capsule 40 mg fluoxetine oral solution fluoxetine oral 10 mg fluoxetine oral 20 mg fluphenazine decanoate ; QL (62 ; QL (248 fluphenazine hcl fluvoxamine oral 100 mg fluvoxamine oral 25 mg fluvoxamine oral 50 mg GEODON INTRAMUSCULA R guanfacine oral extended release 24 hr ; QL (93 ; QL (372 ; QL (186 haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HETLIOZ 5 PA; MO; QL (31 per 31 imipramine hcl 2 PA; MO imipramine pamoate 4 PA; MO INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 234 MG/1.5 ML INVEGA TRINZA LATUDA ORAL TABLET 120 MG LATUDA ORAL TABLET 20 MG LATUDA ORAL TABLET 40 MG LATUDA ORAL TABLET 60 MG, 80 MG ; QL (31 ; QL (248 ; QL (124 ; QL (62 lithium carbonate lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml lorazepam intensol 4 PA; MO lorazepam oral 2 PA; MO loxapine succinate maprotiline MARPLAN methylphenidate oral capsule, er biphasic mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg 27

35 methylphenidate oral capsule,er biphasic mg, 40 mg methylphenidate oral solution 10 mg/5 ml methylphenidate oral solution 5 mg/5 ml methylphenidate oral mirtazapine oral mirtazapine oral,disintegrating modafinil 3 PA; MO molindone 3 nefazodone nortriptyline NUPLAZID 4 olanzapine intramuscular olanzapine oral 10 mg olanzapine oral 15 mg, 20 mg olanzapine oral 2.5 mg olanzapine oral 5 mg olanzapine oral 7.5 mg olanzapine oral,disintegrating 10 mg ; QL (62 ; QL (31 ; QL (248 ; QL (124 ; QL (83 ; QL (62 olanzapine oral,disintegrating 15 mg, 20 mg olanzapine oral,disintegrating 5 mg ; QL (31 ; QL (124 oxazepam 3 PA; MO paliperidone oral extended release 24hr 1.5 mg paliperidone oral extended release 24hr 3 mg paliperidone oral extended release 24hr 6 mg paliperidone oral extended release 24hr 9 mg paroxetine hcl oral 10 mg paroxetine hcl oral 20 mg paroxetine hcl oral 30 mg paroxetine hcl oral 40 mg PAXIL ORAL SUSPENSION ; QL (248 ; QL (124 ; QL (62 ; QL (42 ; QL (186 ; QL (93 ; QL (62 ; QL (47 perphenazine phenelzine pimozide PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG ; QL (124 28

36 PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 25 MG PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 50 MG ; QL (496 ; QL (248 protriptyline quetiapine oral 100 mg quetiapine oral 200 mg quetiapine oral 25 mg quetiapine oral 300 mg quetiapine oral 400 mg quetiapine oral 50 mg REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG REXULTI ORAL TABLET 0.5 MG REXULTI ORAL TABLET 1 MG REXULTI ORAL TABLET 2 MG REXULTI ORAL TABLET 3 MG REXULTI ORAL TABLET 4 MG ; QL (248 ; QL (124 ; QL (932 ; QL (83 ; QL (62 ; QL (496 ; QL (496 ; QL (248 ; QL (124 ; QL (62 ; QL (42 ; QL (31 RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA R SYRINGE 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA R SYRINGE 37.5 MG/2 ML, 50 MG/2 ML risperidone oral solution risperidone oral 0.25 mg risperidone oral 0.5 mg risperidone oral 1 mg risperidone oral 2 mg risperidone oral 3 mg risperidone oral 4 mg risperidone oral,disintegrating 0.25 mg risperidone oral,disintegrating 0.5 mg risperidone oral,disintegrating 1 mg risperidone oral,disintegrating 2 mg ; QL (496 ; QL (1984 ; QL (992 ; QL (496 ; QL (248 ; QL (166 ; QL (124 ; QL (1984 ; QL (992 ; QL (496 ; QL (248 29