Lista de Medicamentos Cubiertos

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1 Lista de Medicamentos Cubiertos IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) IEHP (4347) TTY De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. enero 2017

2 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos cubiertos para 2017 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los Miembros pueden obtener en IEHP DualChoice. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores de IEHP DualChoice pueden cambiar en cualquier momento a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos de IEHP DualChoice en internet en o llamando al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Los copagos de los medicamentos con receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor, comuníquese con el plan para conocer más detalles. You can get this information for free in other languages. Call IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar La llamada es gratuita. You can get this information for free in other formats, such as large print, Braille, or audio. Call IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7ays a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted puede obtener esta información gratis en otros formatos, como impresión con letra grande, Braille o audio. Llame al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar La llamada es gratuita.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am- 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 Si desea hacer una solicitud permanente para recibir materiales en español o en un formato alternativo, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am 8pm (Hora del Pacífico), los siete días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

4 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede consultar todas las Preguntas frecuentes o buscar alguna pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos con receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista son los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Llamamos a estas farmacias farmacias de la red. IEHP DualChoice cubrirá cualquiera de los medicamentos necesarios de la Lista de medicamentos, si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y usted surte la receta en una farmacia de la red de IEHP DualChoice. En algunos casos, usted tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento (lea la pregunta # 5 de abajo). Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347). 2. La Lista de medicamento cambia alguna vez? Sí. IEHP DualChoice podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos, o Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no una aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es un permiso que da IEHP DualChoice antes que usted pueda obtener un medicamento.) Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límites de cantidad ).? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am- 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca de estas reglas de medicamentos, lea la página 3.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede encontrar la Lista de medicamentos actualizada de IEHP DualChoice en internet, en También puede llamar a Member Services para revisar la Lista de medicamentos actual, llamando al IEHP (4347). 3. Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Le avisaremos si usted toma algún medicamento que hayamos sacado de la lista porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. 4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Una vez que reciba la carta, comuníquese con el médico que le recetó el medicamento. 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional médico deben obtener una aprobación de IEHP DualChoice antes de surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, IEHP DualChoice podría no cubrir el medicamento 4

6 Límites de cantidad: A veces IEHP DualChoice limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros de las páginas Usted también puede obtener más información visitando nuestro sitio web en Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones de aprobación previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor, lea la Pregunta 11 para más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para adultos mayores u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un Miembro nuevo de IEHP DualChoice. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos, que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor, lea más información sobre excepciones en la Pregunta Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 14 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso". 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que pida un resurtido en la farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en las reglas de cobertura. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional médico sobre qué hacer después.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am- 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista. La encontrará en el índice alfabético que comienza en la página 87. Busque su medicamento en el índice por orden alfabético. Junto al medicamento, verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la página 12. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar y pregunte por él. Si se entera que IEHP DualChoice no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similar al que usted quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor, lea más información sobre las excepciones en la pregunta Qué pasará si usted es un Miembro nuevo de IEHP DualChoice y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Podríamos cubrir su medicamento temporariamente para un suministro de 90 días durante los primeros 90 días en que usted sea Miembro de IEHP DualChoice. 6

8 Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 31 días de su medicamento si: usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o el medicamento requiere aprobación previa de IEHP DualChoice, o usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante sus primeros 91 días en el plan. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Como nuevo Miembro de nuestro plan, o como Miembro que continúa con la cobertura y que fue afectado por un cambio en el formulario de un año para otro, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando medicamentos que están en nuestro formulario pero que son difíciles de conseguir. Por ejemplo, quizás necesite una aprobación antes de obtener su medicamento. De una manera u otra, hable con su médico. El médico le ayudará a tomar la decisión correcta. Las opciones podrían ser cambiar su medicamento por otro que sí cubrimos o pedir un formulario de excepción para que cubramos el medicamento. Mientras habla con su médico para saber cuál sería la decisión correcta, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que haya sido Miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro formulario o que sean difíciles de conseguir, cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que tenga una receta extendida para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun cuando usted haya sido Miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente en una instalación de cuidado a largo plazo, cubriremos el resurtido de su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que usted tenga una receta extendida para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o que sea difícil de conseguir, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de este medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted pide un formulario de excepción.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am- 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 11. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a IEHP DualChoice que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, IEHP DualChoice podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción rápida. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Servicios para Miembros de IEHP DualChoice trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). IEHP DualChoice cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". IEHP DualChoice cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. 8

10 Usted puede leer la Lista de medicamentos de IEHP DualChoice para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. IEHP DualChoice cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? IEHP DualChoice cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de IEHP DualChoice para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 17. Cuál es su copago? Usted puede leer la Lista de medicamentos de IEHP DualChoice para enterarse de los copagos de cada medicamento. Los Miembros de IEHP DualChoice que vivan en hogares para personas de la tercera edad u otras instituciones de cuidados a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos Miembros que reciban cuidados a largo plazo en la comunidad. Los copagos están ordenados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con los mismos copagos. Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genéricos. El copago será de $0 a $3.30, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca. El copago será de $0 a $8.25, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos de Nivel 3 tienen un copago de $0. Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 14 le da información sobre los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 87. La primera columna del cuadro tiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: NEXIUM) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: omeprazol). La información de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso", le indica si IEHP DualChoice tiene alguna regla para cubrir su medicamento.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am- 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Los siguientes son los significados de los códigos que se utilizan en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites de uso : NEGRITA AYÚSCULA= Medicamentos de marca cursiva minúscula= medicamentos genéricos Nivel del medicamento 1= Nivel 1; 2= Nivel 2; 3= Nivel 3 NC= No cubierto NF= Fuera del Formulario Requisitos / Límites PA= Autorización previa B vs D= Parte B versus Autorización previa Parte D QL= Límite de cantidad ST= Terapia escalonada Nivel 1: Los medicamentos de este nivel son medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos). El copago es un pago fijo que usted hacer por estos medicamentos genéricos. Por ejemplo, el copago es de $0 a $3.30. Esta cantidad depende de sus ingresos. Nivel 2: Los medicamentos de este nivel son medicamentos de marca. El copago es de $0 a $8.25. Esta cantidad depende de sus ingresos. Nivel 3: Los medicamentos de este nivel son medicamentos que no están cubiertos por Medicare/son de venta libre. Estos medicamentos están cubiertos por Medi-Cal. Tienen un copago de $0. NC: No cubierto. Son medicamentos que no están cubiertos por IEHP DualChoice. NF: Fuera del Formulario. Son medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos con receta (llamada Formulario). PA: Autorización previa IEHP DualChoice requiere que usted o su médico obtengan nuestra aprobación antes de surtir ciertos medicamentos. Este paso extra se llama autorización previa. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que IEHP DualChoice no cubra el medicamento. B vs D: Parte B versus Autorización previa Parte D Es un medicamento que tiene un requisito "PA" especial. Puede estar cubierto por uno o dos programas de beneficios. 1) Medicare Parte B, y/o 2) Medicare Parte D. Esto depende de muchos factores. Su médico podría tener que darnos más detalles sobre el uso y las circunstancias del medicamento. QL: Límite de cantidad. Para ciertos medicamentos IEHP DualChoice limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Esto puede ser aparte de un suministro estándar de un mes o tres meses. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, IEHP DualChoice exige que al principio usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, IEHP DualChoice no cubrirá el medicamento B a menos que usted haya probado el medicamento 10

12 A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, IEHP DualChoice cubrirá el medicamento B. Note: Un medicamento que está en el Nivel 3 significa que el medicamento no es un medicamento de Parte D. Usted no tendrá que hacer un copago por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si en algún momento tiene una pregunta, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347). Usted también puede enterarse sobre cómo apelar una decisión en el Manual para Miembros? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am- 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 11

13 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2017 Índice Medicamentos Adicionales de Demostración Analgésicos Anestésicos Agentes para Combatir el Abuso de Sustancias/Antiadicción Antibacterianos Anticonvulsivos Agentes Antidemencia Antidepresivos Antieméticos Antimicóticos Agentes para el Tratamiento de la Gota Agentes Antiinflamatorios Agentes para Combatir la Migraña Agentes Antimiasténicos Antimicobacterianos Antineoplásicos Antiparasitarios Agentes Antiparkinsonianos ra Generación/Típica Agentes Antiespásticos Antivirales Ansiolíticos Agentes para el Tratamiento de la Bipolaridad Reguladores de la Glucosa en la Sangre Productos para la Sangre/Modificadores de Volumen/Expansores Agentes Cardiovasculares Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes Dentales y Orales Agentes Dermatológicos Reemplazo de Enzimas/Modificadores Agentes Gastrointestinales Agentes Genitourinarios Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Inmunológicos Agentes para Tratar una Enfermedad Inflamatoria Intestinal Agentes para Enfermedades Metabólicas Óseas Agentes Oftálmicos Agentes Óticos

14 Agentes del Tracto Respiratorio/Pulmonar Relajantes del Músculo Esquelético Agentes para Desórdenes del Sueño Nutrientes Terapéuticos/Minerales/Electrolitos Indice

15 Lista de medicamentos por enfermedad Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. Nombre del Medicamento Medicamentos Adicionales de Demostración Medicamentos Adicionales de Demostración ABREVA 10% CREAM 10 % 3 QL (2 GM por 15 días) ACEPHEN 325 MG SUPPOSITORY 325 MG 3 acetaminophen 160 mg/5 ml sol 160 mg/5 ml (5 ml) 3 QL (240 ML por 30 días) ACID REDUCER 20 MG TABLET MAX STRENGTH 20 MG 3 ACNE MEDICATION 10% LOTION 10 % 3 ACNE MEDICATION 5% LOTION 5 % 3 ACNE TREATMENT 10% CREAM MAXIMUM STRENGTH 10 % 3 ALAWAY 0.025% EYE DROPS % (0.035 %) 3 ALL DAY ALLERGY 10 MG CHEW TAB 10 MG 3 QL (30 EA por 30 días) ALL DAY ALLERGY 10 MG TABLET INDOOR/OUTDOOR 10 MG ALL DAY ALLERGY-D TABLET INDOOR & OUTDOOR MG 3 QL (30 EA por 30 días) 3 QL (60 EA por 30 días) ALLERGY 4 MG TABLET 4 MG 3 ALLERGY MULTI-SYMPTOM CAPLET CAPLET MG 3 QL (60 EA por 30 días) ALLI 60 MG CAPSULE REFILL PACK 60 MG 3 PA; QL (90 EA por 30 días) ALMACONE-2 LIQUID MG/5 ML 3 AMLACTIN 12% LOTION 12 % 3 ANTI-DIARRHEAL 2 MG CAPLET CAPLET 2 MG 3 APRODINE TABLET MG 3 AQUANIL HC 1% LOTION 1 % 3 QL (120 ML por 30 días) ARTIFICIAL TEARS DROPS % 3 aspirin 81 mg chewable tablet gluten-free, orange 81 mg 3 QL (100 EA por 30 días) aspirin ec 325 mg tablet 325 mg 3 QL (100 EA por 30 días) aspirin ec 81 mg tablet low dose sfty coated 81 mg 3 QL (100 EA por 30 días) ASSESS PEAK FLOW METER FULL RANGE 3 QL (1 EA por 180 días) AYR SALINE 0.65% NOSE DROPS 0.65 % 3 bacitracin 500 unit/gm ointmnt 500 unit/gram 3 bacitracin zn 500 unit/gm oint usp 500 unit/gram 3 QL (30 GM por 30 días) bacitracin-polymyxin ointment u-d,144x.94gm pkt ,000 unit/gram 3 14

16 BANOPHEN 25 MG TABLET 25 MG 3 QL (100 EA por 30 días) BANOPHEN ALLERGY 12.5 MG/5 ML A/F 12.5 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) benzonatate 100 mg capsule 100 mg 3 QL (180 EA por 30 días) benzonatate 200 mg capsule 200 mg 3 QL (90 EA por 30 días) benzoyl peroxide 10% gel aqueous (otc) 10 % 3 benzoyl peroxide 2.5% gel (otc) 2.5 % 3 benzoyl peroxide 5% gel aqueous (otc) 5 % 3 benzoyl peroxide 5% wash (otc) 5 % 3 bisacodyl ec 5 mg tablet 5 mg 3 QL (60 EA por 30 días) bromphenir-pseudoephed-dm syr a/f (rx) mg/5 ml 3 QL (240 ML por 30 días) calamine lotion 3 calamine suspension 8-8 % 3 calcium carbonate 648 mg tab 260 mg calcium (648 mg) 3 calcium gluconate 500 mg tab 45 mg (500 mg) 3 CALPHRON 667 MG TABLET 667 MG 3 cetirizine hcl 5 mg tablet 5 mg 3 QL (30 EA por 30 días) CHILD ALL DAY ALLERGY 1 MG/ML CHILDREN'S, GRAPE 1 MG/ML CHILD CETIRIZINE 5 MG CHEW TAB 5 MG 3 QL (30 EA por 30 días) CHILD FEVER REDUCER 120 MG SUP 120 MG 3 child loratadine 5 mg/5 ml syr grape, s/f 5 mg/5 ml 3 QL (150 ML por 30 días) CHILD PAIN-FEVER 80 MG TAB CHW 80 MG 3 QL (100 EA por 30 días) CHILD TRIAMINIC COLD & ALLERGY MG/5 ML 3 CHLD ACETAMINOPHEN 160 MG/5 ML ORAL SYRINGE U-D, ORAL SYRINGE 32 MG/ML chlorpheniramine er 12 mg tab 12 mg 3 cimetidine 200 mg tablet blister pack (otc) 200 mg 3 CITRUCEL 500 MG CAPLET 500 MG 3 clotrimazole 1% cream (otc) 1 % 3 clotrimazole 1% solution (otc) 1 % 3 codeine-guaifen mg/5 ml a/f,d/f,s/f (otc) mg/5 ml 3 QL (240 ML por 30 días) COLACE CLEAR 50 MG SOFTGEL 50 MG 3 QL (100 EA por 30 días) CONCEPTROL GEL 4 % 3 CONDOMS LUBRICATED 3 QL (24 EA por 30 días) 3 3 Encontrará información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página

17 cromolyn sodium nasal spray 5.2 mg/spray (4 %) 3 CVS B MG TABLET P/F, S/F,GLUTEN-FREE 100 MG 3 CVS LUBRICANT EYE OINTMENT % 3 CVS NATURAL DAILY FIBER POWDER 3.4 GRAM/7 GRAM 3 CVS SUPPOSITORY 3 cvs vitamin d3 1,000 unit sfgl softgel 1,000 unit 3 cvs vitamin d3 400 unit sftgl 400 unit 3 cyanocobalamin 1,000 mcg/ml 25's, latex-free 1,000 mcg/ml 3 DEEP SEA 0.65% NOSE SPRAY 0.65 % 3 diphenhydramine 25 mg capsule (otc) 25 mg 3 QL (100 EA por 30 días) diphenhydramine 50 mg capsule (otc) 50 mg 3 QL (100 EA por 30 días) DOC-Q-LACE 100 MG SOFTGEL 100 MG 3 QL (100 EA por 30 días) DOCU LIQUID 50 MG/5 ML 50 MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) DOK 100 MG TABLET 100 MG 3 QL (100 EA por 30 días) D-VITA 400 UNIT/ML DROP 400 UNIT/ML 3 ED CHLORPED JR SYRUP 2 MG/5 ML 3 ED-APAP 160 MG/5 ML LIQUID 160 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) ENEMA READY TO USE LATEX FREE 19-7 GRAM/118 ML 3 EYE ALLERGY RELIEF DROPS % 3 famotidine 10 mg tablet 10 mg 3 QL (120 EA por 30 días) FC2 FEMALE CONDOM 3 QL (6 EA por 30 días) FER-IRON 15 MG/1 ML DROPS 15 MG IRON (75 MG)/ML 3 QL (50 ML por 30 días) ferrous sulf 220 mg/5 ml elix 220 mg (44 mg iron)/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) ferrous sulf 300 mg/5 ml liq 300 mg (60 mg iron)/5 ml 3 QL (450 ML por 30 días) ferrous sulf ec 324 mg tablet 324 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulf ec 325 mg tablet 325 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulfate 325 mg tablet f/c, red 325 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) FEVERALL 80 MG SUPPOSITORY INFANT'S, OUTER 80 MG 3 FIBER TABS 625 MG 3 FLEET PEDIA-LAX ENEMA GRAM/59 ML 3 FLEET PEDIA-LAX STOOL SOFTENER 50 MG/15 ML 3 FLEET PEDIA-LAX SUPPOSITORIES 3 folic acid 1 mg tablet (rx) 1 mg 3 folic acid 400 mcg tablet p/f, lactose free 400 mcg 3 16

18 FOR STY RELIEF EYE OINTMENT 3 FORACARE 30G LANCETS 30 GAUGE 3 FORACARE GD20 TEST STRIPS 3 GAVISCON MG TAB CHEW MG 3 GENTEAL MILD 0.2% EYE DROPS 0.2 % 3 GENTEAL MILD-MODERATE EYE DROP P/F, STRL 0.3 % 3 glucose 4 gram tablet chew raspberry flavor 4 gram 3 GS LICE KILLING SHAMPOO W/NIT COMB % 3 QL (472 ML por 30 días) GYNOL II 3% GEL 3 % 3 hm aspirin 325 mg tablet 325 mg 3 QL (100 EA por 30 días) HM DOUBLE ANTIBIOTIC OINTMENT ,000 UNIT/GRAM 3 HM EAR WAX REMOVAL 6.5% DROPS 6.5 % 3 QL (15 ML por 30 días) HM VITAMIN D3 4,000 UNIT SFTGL SOFTGEL 4,000 UNIT 3 hydrocodone-homatropine syrup mg/5 ml 3 hydrocortisone 0.5% cream (otc) 0.5 % 3 hydrocortisone 0.5% cream 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 0.5% ointment 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 1% cream 1 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 1% cream (otc) 1 % 3 hydrocortisone 1% ointment carton (otc) 1 % 3 ibuprofen 100 mg/5 ml susp children's (otc) 100 mg/5 ml 3 ibuprofen 200 mg softgel liquid filled caps 200 mg 3 QL (100 EA por 30 días) ibuprofen 200 mg tablet 200 mg 3 QL (100 EA por 30 días) INFANT PAIN RLF 80 MG/0.8 ML A/F,CHERRY,INFANT'S 80 MG/0.8 ML ISOPTO TEARS 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 KONSYL PSYLLIUM FIBER PACKET GLUTN- F,ORANGE,INNER 3.4 GRAM KONSYL PSYLLIUM FIBER POWDER GLUTEN FREE, ORANGE 3.4 GRAM/12 GRAM KPN TABLET 3 3 QL (15 ML por 30 días) lansoprazole dr 15 mg capsule 2-14 day treatment (otc) 15 mg 3 QL (30 EA por 30 días) LAXATIVE 5 MG TABLET 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) LICE TREATMENT 1% CREME RINSE 1 NIT REMOVAL COMB 1 % Encontrará información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página QL (236 ML por 30 días)

19 LIQUID ANTACID SUSPENSION REGULAR STRENGTH MG/5 ML LIQUITEARS 1.4 % DROPS 1.4 % 3 LOHIST-D LIQUID 2-30 MG/5 ML 3 loperamide 1 mg/5 ml liquid 1 mg/5 ml 3 18 loratadine 10 mg odt non-drowsy, 24 hour 10 mg 3 QL (30 EA por 30 días) loratadine 10 mg tablet non-drowsy 10 mg 3 QL (30 EA por 30 días) LORATADINE-D 24HR TABLET MG 3 QL (30 EA por 30 días) LUBRICANT 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 LUBRICANT EYE OINTMENT NIGHTTIME, STRL % 3 LUBRICANT EYE OINTMENT STERILE % 3 magnesium 500 mg tablet p/f, s/f, gluten/f 500 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium citrate solution 3 magnesium oxide 250 mg tablet p/f, s/f, gluten-f 250 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxide 400 mg tablet 400 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxide 420 mg tablet 253mg elem magnesium 420 mg 3 QL (30 EA por 30 días) MAPAP 160 MG/5 ML LIQUID 160 MG/5 ML 3 QL (240 EA por 30 días) MAPAP 160 MG/5 ML SUSPENSION 160 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) meclizine 12.5 mg caplet caplet (otc) 12.5 mg 3 meclizine 25 mg tablet (otc) 25 mg 3 meclizine 25 mg tablet chew 25 mg 3 QL (60 EA por 30 días) MEPHYTON 5 MG TABLET 5 MG 3 MI-ACID GAS 80 MG TAB CHEW 80 MG 3 QL (60 EA por 30 días) miconazole 3 combo pack 3 applicators+ cream 4 % (200 mg)- 2 % (9 gram) MICONAZOLE MG VAG SUPP 100 MG 3 QL (7 EA por 30 días) MICONAZOLE 7 CREAM 2 % 3 QL (45 GM por 30 días) miconazole nitrate 2% cream 2 % 3 QL (60 GM por 30 días) MILK OF MAGNESIA CONCENTRATED 2,400 MG/10 ML 3 MILK OF MAGNESIA SUSPENSION 400 MG/5 ML 3 MINTOX PLUS TABLET CHEWABLE MG 3 MURO-128 2% EYE DROPS 2 % 3 MURO-128 5% EYE OINTMENT 5 % 3 MY WAY 1.5 MG TABLET (OTC) 1.5 MG 3 QL (1 EA por 30 días) NASAL ALLERGY 24HR SPRAY 55 MCG 3 3 3

20 NASAL DECONGESTANT 0.05% SPRAY 0.05 % 3 NATURE'S TEARS DROPS 0.4 % 3 niacin 100 mg tablet 100 mg 3 niacin 250 mg tablet 250 mg 3 niacin 50 mg caplet 50 mg 3 NIACIN FLUSH FREE 500 MG CAP GLUTEN-FREE,P/F,S/F 400 MG NIACIN (500 MG) niacin sa 250 mg capsule (otc) 250 mg 3 niacin tr 500 mg caplet caplet 500 mg 3 niacin tr 500 mg capsule 500 mg 3 nicotine 14 mg/24hr patch outer (otc) 14 mg/24 hr 3 QL (180 EA por 365 días) nicotine 2 mg lozenge gluten-f, 3 quittube 2 mg 3 nicotine 21 mg/24hr patch step 1 (otc) 21 mg/24 hr 3 QL (180 EA por 365 días) nicotine 4 mg chewing gum mint 4 mg 3 nicotine 4 mg lozenge mint, 3 quittube 4 mg 3 nicotine 7 mg/24hr patch (otc) 7 mg/24 hr 3 QL (180 EA por 365 días) nicotine transdermal system 24 hour patch kit mg/24 hr 3 QL (112 EA por 365 días) NON-ASPIRIN 100 MG/ML DROPS 100 MG/ML 3 QL (15 ML por 30 días) omega-3 1,000 mg softgel softgel 1,000 mg 3 omeprazole dr 20 mg tablet 20 mg 3 QL (60 EA por 30 días) OYSTER SHELL CALCIUM 500 MG TB 500MG ELEMENTAL CA 500 MG CALCIUM (1,250 MG) PANDA MASK LARGE 3 QL (1 EA por 365 días) PANOXYL 10% ACNE FOAMING WASH 10 % 3 PEPTO-BISMOL CAPLET 262 MG 3 phentermine 15 mg capsule 15 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 30 mg capsule pelletized 30 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 37.5 mg tablet 37.5 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) PHENYLHISTINE DH LIQUID (OTC) MG/5 ML 3 PINK BISMUTH 262 MG/15 ML SUSP REGULAR STRENGTH 262 MG/15 ML polyethylene glycol 3350 powd 30 once-daily doses (otc) 17 gram/dose 3 PRENATAL TABLET (OTC) MG 3 prenatal tablet 27 mg iron- 800 mcg 3 PRENATAL VITAMIN TABLET 28 MG IRON- 800 MCG 3 Encontrará información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página

21 PRENATAL VITAMINS TABLET PHOSPHORUS FREE 28 MG IRON- 800 MCG PRILOSEC OTC 20.6 MG TABLET OTC, WILDBERRY 20 MG 3 20 PROMETHAZINE VC-CODEINE SYRUP MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-codeine syrup mg/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-dm syrup mg/5 ml 3 PYRETHRIN LICE TREATMENT % 3 pyridoxine 25 mg tablet 25 mg 3 QC 3 DAY VAGINAL 4% CREAM 200 MG/5 GRAM (4 %) 3 QL (25 GM por 30 días) Q-PAP 80 MG/0.8 ML DROPS 80 MG/0.8 ML 3 QL (15 ML por 30 días) Q-TAPP ELIXIR A/F,GRAPE,UNBOXED 1-15 MG/5 ML 3 QUENALIN 12.5 MG/5 ML SYRUP 12.5 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) RA FIBER THERAPY CAPSULE 0.52 GRAM 3 ra niacin 500 mg tablet 500 mg 3 ranitidine 150 mg tablet maximum strength (otc) 150 mg 3 RA PINK BISMUTH TABLET CHEW NA/F, S/F 262 MG 3 ra vitamin d3 5,000 unit sftgl softgel 5,000 unit 3 ranitidine 75 mg tablet s/f, sodium-free 75 mg 3 REESE'S PINWORM 144 MG/ML SUSP 50 MG/ML 3 REFRESH LACRI-LUBE OINTMENT % 3 RETAINE PM EYE OINTMENT % 3 RID COMPLETE LICE KIT % 3 QL (2 EA por 30 días) SCALPICIN 1% ANTI-ITCH LIQUID 1 % 3 QL (74 ML por 30 días) SELSUN BLUE 1% SHAMPOO DANDRUFF SHAMPOO 1 % 3 SENNA 8.6 MG TABLET 8.6 MG 3 SENNA 8.8 MG/5 ML SYRUP A/F, CHOCOLATE 8.8 MG/5 ML 3 simethicone 40 mg/0.6 ml drop infant, a/f 40 mg/0.6 ml 3 QL (30 ML por 30 días) SM ANTI-DIARRHEAL 2 MG SOFTGEL EASY TO SWALLOW,SFGL 2 MG sm clotrimazole 1% cream 1 % 3 QL (45 GM por 30 días) SM DOUBLE ANTIBIOTIC OINT ,000 UNIT/GRAM 3 SM EYE WASH SOLUTION 3 SM FIBER SMOOTH TEXTURE PWD 3 SM FOAMING ANTACID TABLET CHEW MG 3 sm naproxen sod 220 mg caplet gluten free, caplet 220 mg 3 3 3

22 sm nicotine 2 mg chewing gum 2 mg 3 SM PAIN REL JR STR TAB CHEW 160 MG 3 QL (100 EA por 30 días) SM PEDIATRIC ELECTROLYTE SOLN 3 QL (2000 ML por 30 días) sodium bicarb 325 mg tablet 325 mg 3 sodium bicarb 650 mg tablet 10 gr 650 mg 3 sodium chloride 5% eye drop 5 % 3 STOMACH RELIEF MAX STR LIQUID MAX. STRENGTH 525 MG/15 ML STOOL SOFTENER 250 MG SOFTGEL EX-STR, SOFTGEL 250 MG Encontrará información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página QL (100 EA por 30 días) STOOL SOFTENER SYRUP 60 MG/15 ML 3 QL (480 ML por 30 días) SUDOGEST 30 MG TABLET BOXED 30 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUDOGEST 60 MG TABLET 60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUDOGEST COLD & ALLERGY TAB 4-60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUPHEDRIN LIQUID 15 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) sv calcium 600 mg tablet p/f, gluten-free 600 mg (1,500 mg) 3 SYSTANE NIGHTTIME EYE OINT 94-3 % 3 TEARS NATURALE FORTE DROPS % 3 TEARS NATURALE-II EYE DROPS 3 terbinafine 1% cream 1 % 3 thiamine 250 mg tablet 250 mg 3 thiamine hcl 50 mg tablet 50 mg 3 tolnaftate 1% cream 1 % 3 tolnaftate 1% solution 1 % 3 TRIPLE ANTIBIOTIC OINTMENT 3.5MG-400 UNIT- 5,000 UNIT/GRAM TRI-VITA DROPS 1, UNIT-MG-UNIT/ML 3 VAGISTAT-3 COMBO PACK 200 MG- 2 % (9 GRAM) 3 QL (1 EA por 30 días) VCF CONTRACEPTIVE FOAM 12.5 % 3 VISINE-A EYE ALLERGY DROPS % 3 VIT D MG (50,000 UNIT) SOFTGEL 50,000 UNIT 3 QL (4 EA por 28 días) vitamin a 10,000 units capsule soluble 10,000 unit 3 vitamin b mg tablet 100 mg 3 VITAMIN B-12 1,000 MCG TABLET 1,000 MCG 3 VITAMIN B MG TABLET GLUTEN-FREE 100 MG 3 3

23 VITAMIN B MG TABLET 100 MG 3 VITAMIN B-6 50 MG TABLET 50 MG 3 VITAMIN C 500 MG TABLET S/F, P/F,GLUTEN-FREE 500 MG 3 vitamin d2 400 unit tablet s/f,l/f,y/f, gluten/f 400 unit 3 vitamin d3 1,000 unit tablet 1,000 unit 3 vitamin d3 10,000 unit softgel softgel 10,000 unit 3 VITAMIN D3 2,000 UNIT SOFTGEL SOFTGEL, P/F, S/F 2,000 UNIT VITAMIN D3 2,000 UNIT TABLET F/C,S/F,P/F,GLUTEN-F 2,000 UNIT VITAMIN D3 400 UNIT TABLET S/F,P/F 400 UNIT 3 vitamin d3 5,000 unit tablet f/c, s/f,p/f, gluten-f 5,000 unit 3 vitamin d3 50,000 units caps 50,000 unit 3 vitamin e 400 unit softgel softgel 400 unit 3 WAL-MUCIL 100% NATURAL FIBER S/F,180 DOSES,ORANGE 3.4 GRAM/5.8 GRAM Analgésicos Analgésicos acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml 1 QL (4650 ML por 31 días) acetaminophen-codeine oral tablet mg 1 QL (413 EA por 31 días) acetaminophen-codeine oral tablet mg 1 QL (372 EA por 31 días) acetaminophen-codeine oral tablet mg 1 QL (186 EA por 31 días) endocet oral tablet mg 1 QL (186 EA por 31 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg 1 QL (248 EA por 31 días) hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg 1 QL (155 EA por 31 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg 1 QL (186 EA por 31 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg 1 QL (248 EA por 31 días) tramadol-acetaminophen oral tablet mg 1 QL (248 EA por 31 días) Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg 1 QL (62 EA por 31 días) diclofenac sodium oral tablet, delayed release (dr/ec) 25 mg, 75 mg 1 ibuprofen oral tablet 800 mg 1 indomethacin oral capsule 25 mg 1 PA; QL (124 EA por 31 días) meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1 QL (31 EA por 31 días) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg

24 naproxen oral tablet 375 mg, 500 mg 1 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML, 1 MG/ML fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 2 B vs D 1 QL (10 EA por 30 días) morphine concentrate oral solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml) 1 QL (186 ML por 31 días) morphine oral capsule, extend. release pellets 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (62 EA por 31 días) morphine oral solution 10 mg/5 ml 1 QL (1860 ML por 31 días) morphine oral solution 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1 QL (930 ML por 31 días) morphine oral tablet 15 mg, 30 mg 1 QL (186 EA por 31 días) morphine oral tablet extended release 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 QL (93 EA por 31 días) morphine oral tablet extended release 200 mg 1 QL (62 EA por 31 días) tramadol oral tablet extended release 24 hr 100 mg 1 QL (93 EA por 31 días) tramadol oral tablet extended release 24 hr 200 mg 1 QL (31 EA por 31 días) Analgésicos Opioides de Acción Corta fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 1 PA; QL (124 EA por 31 días) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg 1 QL (279 EA por 31 días) hydromorphone oral tablet 8 mg 1 QL (124 EA por 31 días) LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY ; QL (31 EA por 31 días) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 1 QL (186 EA por 31 días) tramadol oral tablet 50 mg 1 QL (248 EA por 31 días) Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (0.5 %) 1 lidocaine hcl injection solution 20 mg/ml (2 %) 1 lidocaine hcl mucous membrane gel 2 % 1 lidocaine hcl mucous membrane solution 2 %, 4 % (40 mg/ml) 1 lidocaine topical adhesive patch, medicated 5 % 1 PA; QL (93 EA por 31 días) lidocaine topical ointment 5 % 1 QL (60 GM por 31 días) lidocaine-prilocaine topical cream % 1 Agentes para Combatir el Abuso de Sustancias/Antiadicción Encontrará información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página

25 Para Combatir el Deseo de Consumir Alcohol/Para Combatir la Ansiedad acamprosate oral tablet, delayed release (dr/ec) 333 mg 1 disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg 1 Tratamientos para la Dependencia de Opiáceos buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml 1 buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg 1 QL (93 EA por 31 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg 1 QL (372 EA por 31 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg 1 QL (93 EA por 31 días) naltrexone oral tablet 50 mg 1 Agentes de Reversión de Opioides naloxone injection syringe 1 mg/ml 1 NARCAN NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 4 MG/ACTUATION 2 Agentes para Disminuir el Deseo de Fumar CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG 2 NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 10 MG/ML 2 Antibacterianos Aminoglucósidos amikacin injection solution 500 mg/2 ml 1 gentak ophthalmic ointment 0.3 % (3 mg/gram) 1 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 gentamicin ophthalmic drops 0.3 % 1 gentamicin topical cream 0.1 % 1 gentamicin topical ointment 0.1 % 1 neomycin oral tablet 500 mg 1 neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40 mg-200,000 unit/ml 1 paromomycin oral capsule 250 mg 1 streptomycin intramuscular recon soln 1 gram 1 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG 1 ; QL (224 EA por 28 días) 24

26 TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT % 2 tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml tobramycin ophthalmic drops 0.3 % 1 tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 40 mg/ml 1 TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % 2 ZANOSAR INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM Antibacterianos colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg 1 B vs D SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 B vs D Antibacterianos, Otros acetic acid otic solution 2 % 1 alcohol pads topical pads, medicated 1 bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gram 1 chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram 1 clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 1 clindamycin phosphate topical foam 1 % 1 clindamycin phosphate topical gel 1 % 1 clindamycin phosphate topical lotion 1 % 1 clindamycin phosphate topical solution 1 % 1 clindamycin phosphate topical swab 1 % 1 clindamycin phosphate vaginal cream 2 % 1 CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG LINCOCIN INJECTION SOLUTION 300 MG/ML 2 lincomycin injection solution 300 mg/ml 1 linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml 1 PA 1 PA; QL (10 ML por 1 día) linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml 1 PA; QL (1680 ML por 28 días) linezolid oral tablet 600 mg 1 PA; QL (28 EA por 14 días) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 1 metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 1 metronidazole topical cream 0.75 % 1 Encontrará información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página

27 metronidazole topical gel 0.75 %, 1 % 1 metronidazole topical lotion 0.75 % 1 metronidazole vaginal gel 0.75 % 1 mupirocin calcium topical cream 2 % 1 mupirocin topical ointment 2 % 1 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg 1 PA nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5 ml 1 PA trimethoprim oral tablet 100 mg 1 TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg 1 B vs D vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg 1 PA; QL (56 EA por 14 días) Beta-lactámicos, Cefalosporinas cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 1 cefaclor oral tablet extended release 12 hr 500 mg 1 cefadroxil oral capsule 500 mg 1 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 1 cefadroxil oral tablet 1 gram 1 cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 mg 1 cefdinir oral capsule 300 mg 1 cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 cefepime injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg 1 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram, 2 gram 1 cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 1 cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200 mg 1 cefprozil oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 1 ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 6 gram 1 ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 250 mg, 500 mg 1 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, 2 gram 1 cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg 1 cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 1 cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram 1 26

28 cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 cephalexin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg 1 SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 2 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 200 MG 2 TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG 2 Beta-lactámicos, Otros aztreonam injection recon soln 1 gram 1 CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 mg, 500 mg 1 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 500 mg 1 Beta-lactámicos, Penicilinas amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1 amoxicillin oral tablet, chewable 125 mg, 250 mg 1 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable mg, mg 1 ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 ampicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg 1 ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram, 3 gram 1 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram 1 ; QL (84 ML por 28 días) Encontrará información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página