Lista de Medicamentos Cubiertos

Transcripción

1 Lista Medicamentos Cubiertos IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) IEHP (4347) TTY De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos los días festivos. Junio 07

2 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista Medicamentos cubiertos para 07 (Formulario) Ésta es una lista medicamentos que los Miembros puen obtener en IEHP DualChoice. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios ambos programas a los afiliados. La Lista medicamentos cubiertos y/o las res farmacias y proveedores IEHP DualChoice puen cambiar en cualquier momento a lo largo l año. Le enviaremos un aviso antes hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos puen cambiar el º enero cada año. Usted siempre pue revisar la Lista medicamentos cubiertos IEHP DualChoice en internet en o llamando al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Se puen aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros IEHP DualChoice. Los copagos los medicamentos con receta podrían variar acuerdo con el nivel Ayuda adicional que usted reciba. Por favor, comuníquese con el plan para conocer más talles. You can get this information for free in other languages. Call IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted pue obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar La llamada es gratuita. You can get this information for free in other formats, such as large print, Braille, or audio. Call IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7ays a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted pue obtener esta información gratis en otros formatos, como impresión con letra gran, Braille o audio. Llame al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar La llamada es gratuita.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

3 Si sea hacer una solicitud permanente para recibir materiales en español o en un formato alternativo, por favor, llame a Servicios para Miembros IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora l Pacífico), los siete días la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al

4 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista medicamentos cubiertos. Usted pue consultar todas las Preguntas frecuentes o buscar alguna pregunta y su respuesta.. Qué medicamentos con receta se encuentran en la Lista medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista medicamentos" a la Lista medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos la Lista son los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Los medicamentos están disponibles en las farmacias nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Llamamos a estas farmacias farmacias la red. IEHP DualChoice cubrirá cualquiera los medicamentos necesarios la Lista medicamentos, si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y usted surte la receta en una farmacia la red IEHP DualChoice. En algunos casos, usted tendrá que hacer algo antes por obtener el medicamento (lea la pregunta # 5 abajo). Usted pue también leer una lista actualizada los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347).. La Lista medicamento cambia alguna vez? Sí. IEHP DualChoice podría agregar o quitar medicamentos la Lista medicamentos durante el año. De manera general, la Lista medicamentos sólo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista medicamentos, o Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También pomos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no una aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es un permiso que da IEHP DualChoice antes que usted pueda obtener un medicamento.) Aumentar o reducir la cantidad un medicamento que usted pue obtener (llamado "límites cantidad ).? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 Agregar o cambiar restricciones tratamiento progresivo un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca estas reglas medicamentos, lea la página 3.) Le avisaremos cuando quitemos la Lista medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 abajo tienen más información sobre lo que sucerá cuando cambie la Lista medicamentos. Usted siempre pue encontrar la Lista medicamentos actualizada IEHP DualChoice en internet, en También pue llamar a Member Services para revisar la Lista medicamentos actual, llamando al IEHP (4347). 3. Qué sucerá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista medicamentos? Le avisaremos si usted toma algún medicamento que hayamos sacado la lista porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien. Le avisaremos por lo menos 60 días antes sacarlo la Lista medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro 60 días l medicamento antes que se haga el cambio en la Lista medicamentos. 4. Qué sucerá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente la Lista medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Una vez que reciba la carta, comuníquese con el médico que le recetó el medicamento. 5. La cobertura medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para por obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas cobertura o tienen límites en la cantidad que usted pue obtener. En algunos casos, usted su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes por obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional médico ben obtener una aprobación IEHP DualChoice antes surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, IEHP DualChoice podría no cubrir el medicamento 4

6 Límites cantidad: A veces IEHP DualChoice limita la cantidad un medicamento que usted pue obtener. Usted pue averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros las páginas Usted también pue obtener más información visitando nuestro sitio web en Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones aprobación previa. También pue pedirnos que le enviemos una copia. Usted pue pedir una "excepción" a esos límites. Por favor, lea la Pregunta para más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para adultos mayores u otra institución cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista medicamentos o si no pue obtener el medicamento que necesite fácilmente, pomos ayudarle. Cubriremos un suministro emergencia 3 días l medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un Miembro nuevo IEHP DualChoice. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a cidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista medicamentos, que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor, lea más información sobre excepciones en la Pregunta. 6. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista medicamentos cubiertos la página 4 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites uso". 7. Qué sucerá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos autorización (aprobación) previa, límites cantidad o restricciones tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos aprobación previa, límites cantidad o restricciones tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes agregar la restricción o la próxima vez que pida un resurtido en la farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro 60 días l medicamento antes que se haga el cambio en las reglas cobertura. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional médico sobre qué hacer spués.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 8. Cómo pue encontrar un medicamento en la Lista medicamentos? Hay dos maneras encontrar un medicamento: Pue buscar por orn alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre l medicamento), o Pue buscar por enfermedad. Para buscar por orn alfabético, vaya a la sección alfabética la lista. La encontrará en el índice alfabético que comienza en la página 96. Busque su medicamento en el índice por orn alfabético. Junto al medicamento, verá el número página don podrá encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el índice y encuentre el nombre su medicamento en la primera columna la lista. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista medicamentos por enfermedad la página. Los medicamentos esta sección están agrupados en categorías, acuerdo con el tipo enfermedas para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad l corazón, usted be buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedas l corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista medicamentos, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar y pregunte por él. Si se entera que IEHP DualChoice no cubrirá el medicamento, usted pue hacer algo lo siguiente: Pida a Servicios para Miembros una lista medicamentos similar al que usted quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al la Lista medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también pue pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor, lea más información sobre las excepciones en la pregunta. 0. Qué pasará si usted es un Miembro nuevo IEHP DualChoice y no pue encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Pomos ayudarle. Podríamos cubrir su medicamento temporariamente para un suministro 90 días durante los primeros 90 días en que usted sea Miembro IEHP DualChoice. 6

8 Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a cidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro 3 días su medicamento si: usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista medicamentos, o las reglas l plan salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o el medicamento requiere aprobación previa IEHP DualChoice, o usted toma algún medicamento que forme parte una restricción tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas la tercera edad u otra institución cuidados a largo plazo, usted pue resurtir su receta hasta por 98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante sus primeros 9 días en el plan. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista medicamentos o para pedir una excepción. Como nuevo Miembro nuestro plan, o como Miembro que continúa con la cobertura y que fue afectado por un cambio en el formulario un año para otro, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando medicamentos que están en nuestro formulario pero que son difíciles conseguir. Por ejemplo, quizás necesite una aprobación antes obtener su medicamento. De una manera u otra, hable con su médico. El médico le ayudará a tomar la cisión correcta. Las opciones podrían ser cambiar su medicamento por otro que sí cubrimos o pedir un formulario excepción para que cubramos el medicamento. Mientras habla con su médico para saber cuál sería la cisión correcta, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que haya sido Miembro nuestro plan. Para cada uno sus medicamentos que no estén en nuestro formulario o que sean difíciles conseguir, cubriremos un suministro temporal 3 días (a menos que tenga una receta extendida para menos días) cuando vaya a una farmacia la red. Después su primer suministro 3 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun cuando usted haya sido Miembro l plan por menos 90 días. Si es resinte en una instalación cuidado a largo plazo, cubriremos el resurtido su receta hasta que le hayamos provisto un suministro transición 98 días, consistente con el incremento suministro (a menos que usted tenga una receta extendida para menos días). Cubriremos más un resurtido estos medicamentos durante los primeros 90 días su membresía. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o que sea difícil conseguir, pero ya pasaron los primeros 90 días membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro emergencia 3 días este medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted pi un formulario excepción.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 . Pue pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted pue pedirle a IEHP DualChoice que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista medicamentos. Usted también pue pedirnos un cambio a las reglas su medicamento. Por ejemplo, IEHP DualChoice podría limitar la cantidad que cubriremos un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted pue pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted pue pedirnos que quitemos las restricciones tratamiento progresivo o los requisitos aprobación previa.. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, bemos recibir una claración su proveedor médico apoyando su pedido una excepción. Después recibir la claración, le daremos una cisión sobre su pedido excepción a más tardar en 7 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría teriorarse si tiene que esperar 7 horas para obtener una cisión, entonces usted pue pedir una excepción rápida. Ésta es una cisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una cisión a más tardar 4 horas spués recibir la claración apoyo su proveedor médico. 3. Cómo pue pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios para Miembros IEHP DualChoice. Servicios para Miembros IEHP DualChoice trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 4. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración alimentos y medicamentos (FDA). IEHP DualChoice cubre tanto medicamentos marca como medicamentos genéricos. 5. Qué son los medicamentos venta libre (OTC)? OTC quiere cir "medicamentos que se venn sin receta". IEHP DualChoice cubre algunos medicamentos venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. 8

10 Usted pue leer la Lista medicamentos IEHP DualChoice para ver qué medicamentos venta libre están cubiertos. 6. IEHP DualChoice cubre algún producto venta libre que no sea un medicamento? IEHP DualChoice cubre algunos productos venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted pue leer la Lista medicamentos IEHP DualChoice para ver qué productos venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 7. Cuál es su copago? Usted pue leer la Lista medicamentos IEHP DualChoice para enterarse los copagos cada medicamento. Los Miembros IEHP DualChoice que vivan en hogares para personas la tercera edad u otras instituciones cuidados a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos Miembros que reciban cuidados a largo plazo en la comunidad. Los copagos están ornados por niveles. Los niveles son grupos medicamentos con los mismos copagos. Los medicamentos son medicamentos genéricos. El copago será $0 a $3.30, pendiendo su nivel elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos son medicamentos marca. El copago será $0 a $8.5, pendiendo su nivel elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos 3 tienen un copago $0. Lista medicamentos cubiertos La Lista medicamentos cubiertos que comienza en la página 4 le da información sobre los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 96. La primera columna l cuadro tiene el nombre l medicamento. Los medicamentos marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: NEXIUM) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: omeprazol). La información la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites uso", le indica si IEHP DualChoice tiene alguna regla para cubrir su medicamento.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Los siguientes son los significados los códigos que se utilizan en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites uso : NEGRITA AYÚSCULA= Medicamentos marca cursiva minúscula= medicamentos genéricos l medicamento = ; = ; 3= 3 NC= No cubierto NF= Fuera l Formulario Requisitos / Límites PA= Autorización previa B vs D= Parte B versus Autorización previa Parte D QL= Límite cantidad ST= Terapia escalonada : Los medicamentos este nivel son medicamentos genéricos (incluye medicamentos marca tratados como genéricos). El copago es un pago fijo que usted hacer por estos medicamentos genéricos. Por ejemplo, el copago es $0 a $3.30. Esta cantidad pen sus ingresos. : Los medicamentos este nivel son medicamentos marca. El copago es $0 a $8.5. Esta cantidad pen sus ingresos. 3: Los medicamentos este nivel son medicamentos que no están cubiertos por Medicare/son venta libre. Estos medicamentos están cubiertos por Medi-Cal. Tienen un copago $0. NC: No cubierto. Son medicamentos que no están cubiertos por IEHP DualChoice. NF: Fuera l Formulario. Son medicamentos que no están en nuestra lista medicamentos con receta (llamada Formulario). PA: Autorización previa IEHP DualChoice requiere que usted o su médico obtengan nuestra aprobación antes surtir ciertos medicamentos. Este paso extra se llama autorización previa. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que IEHP DualChoice no cubra el medicamento. B vs D: Parte B versus Autorización previa Parte D Es un medicamento que tiene un requisito "PA" especial. Pue estar cubierto por uno o dos programas beneficios. ) Medicare Parte B, y/o ) Medicare Parte D. Esto pen muchos factores. Su médico podría tener que darnos más talles sobre el uso y las circunstancias l medicamento. QL: Límite cantidad. Para ciertos medicamentos IEHP DualChoice limita la cantidad l medicamento que cubrirá. Esto pue ser aparte un suministro estándar un mes o tres meses. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, IEHP DualChoice exige que al principio usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, IEHP DualChoice no cubrirá el medicamento B a menos que usted haya probado el medicamento 0

12 A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, IEHP DualChoice cubrirá el medicamento B. Note: Un medicamento que está en el 3 significa que el medicamento no es un medicamento Parte D. Usted no tendrá que hacer un copago por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal pedirnos que revisemos alguna cisión que hayamos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos cidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están acuerdo con nuestra cisión, usted pue apelar. Si en algún momento tiene una pregunta, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347). Usted también pue enterarse sobre cómo apelar una cisión en el Manual para Miembros? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

13 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista Medicamentos Cubiertos 07 Índice Medicamentos Adicionales Demostración... 4 Analgésicos... 3 Anestésicos... 4 Agentes para Combatir el Abuso Sustancias/Antiadicción... 5 Antibacterianos... 5 Anticonvulsivos... 3 Agentes Antimencia Antipresivos Antieméticos Antimicóticos Agentes para el Tratamiento la Gota Agentes Antiinflamatorios Agentes para Combatir la Migraña Agentes Antimiasténicos... 4 Antimicobacterianos... 4 Antineoplásicos... 4 Antiparasitarios Agentes Antiparkinsonianos Antipsicóticos Agentes Antiespásticos... 5 Antivirales... 5 Ansiolíticos Agentes para el Tratamiento la Bipolaridad Reguladores la Glucosa en la Sangre Productos para la Sangre/Modificadores Volumen/Expansores Agentes Cardiovasculares Agentes l Sistema Nervioso Central Agentes Dentales y Orales Agentes Dermatológicos Reemplazo Enzimas/Modificadores Agentes Gastrointestinales... 7 Agentes Genitourinarios Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Tirois) Agentes Hormonales, Supresores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Paratirois) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Tirois) Agentes Inmunológicos... 8 Agentes para Tratar una Enfermedad Inflamatoria Intestinal Agentes para Enfermedas Metabólicas Óseas Agentes Oftálmicos Agentes Óticos Agentes l Tracto Respiratorio/Pulmonar... 89

14 Relajantes l Músculo Esquelético... 9 Agentes para Desórnes l Sueño Nutrientes Terapéuticos/Minerales/Electrolitos Inx

15 List of Drugs by Medical Condition The drugs in this section are grouped into categories pending on the type of medical conditions they are used to treat. For example, if you have a heart condition, you should look in the category, Cardiovascular Agents. That is where you will find drugs that treat heart conditions. Nombre l Medicamento Medicamentos Adicionales Demostración Medicamentos Adicionales Demostración ABREVA 0% CREAM 0 % 3 QL ( GM por 5 días) ACEPHEN 35 MG SUPPOSITORY 35 MG 3 acetaminophen 60 mg/5 ml sol inner 60 mg/5 ml (5 ml) 3 QL (40 ML por 30 días) ACID REDUCER 0 MG TABLET MAX STRENGTH 0 MG 3 ACNE MEDICATION 0% LOTION 0 % 3 ACNE MEDICATION 5% LOTION 5 % 3 ACNE TREATMENT 0% CREAM MAXIMUM STRENGTH 0 % 3 ALAWAY 0.05% EYE DROPS 0.05 % (0.035 %) 3 ALL DAY ALLERGY 0 MG CHEW TAB 0 MG 3 QL (30 EA por 30 días) ALL DAY ALLERGY 0 MG TABLET INDOOR/OUTDOOR 0 MG ALL DAY ALLERGY-D TABLET INDOOR & OUTDOOR 5-0 MG 3 QL (30 EA por 30 días) 3 QL (60 EA por 30 días) ALLERGY 4 MG TABLET 4 MG 3 ALLERGY MULTI-SYMPTOM CAPLET CAPLET MG 3 QL (60 EA por 30 días) ALLI 60 MG CAPSULE REFILL PACK 60 MG 3 PA; QL (90 EA por 30 días) ALMACONE- LIQUID MG/5 ML 3 AMLACTIN % LOTION % 3 ANTI-DIARRHEAL MG CAPLET CAPLET MG 3 APRODINE TABLET.5-60 MG 3 AQUANIL HC % LOTION % 3 QL (0 ML por 30 días) ARTIFICIAL TEARS DROPS % 3 aspirin 8 mg chewable tablet gluten-free, orange 8 mg 3 QL (00 EA por 30 días) aspirin ec 35 mg tablet 35 mg 3 QL (00 EA por 30 días) aspirin ec 8 mg tablet low dose sfty coated 8 mg 3 QL (00 EA por 30 días) ASSESS PEAK FLOW METER FULL RANGE 3 QL ( EA por 80 días) 4

16 Nombre l Medicamento AYR SALINE 0.65% NOSE DROPS 0.65 % 3 bacitracin 500 unit/gm ointmnt 500 unit/gram 3 bacitracin zn 500 unit/gm oint usp 500 unit/gram 3 QL (30 GM por 30 días) bacitracin-polymyxin ointment u-d,44x.94gm pkt 500-0,000 unit/gram 3 BANOPHEN 5 MG TABLET 5 MG 3 QL (00 EA por 30 días) BANOPHEN ALLERGY.5 MG/5 ML A/F.5 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) benzonatate 00 mg capsule 00 mg 3 QL (80 EA por 30 días) benzonatate 00 mg capsule 00 mg 3 QL (90 EA por 30 días) benzoyl peroxi 0% gel aqueous (otc) 0 % 3 benzoyl peroxi.5% gel (otc).5 % 3 benzoyl peroxi 5% gel aqueous (otc) 5 % 3 benzoyl peroxi 5% wash (otc) 5 % 3 bisacodyl ec 5 mg tablet 5 mg 3 QL (60 EA por 30 días) bromphenir-pseudoephed-dm syr a/f (rx) mg/5 ml 3 QL (40 ML por 30 días) calamine lotion 8-8 % 3 calamine suspension 8-8 % 3 calcium carbonate 648 mg tab 60 mg calcium (648 mg) 3 calcium gluconate 500 mg tab 45 mg (500 mg) 3 CALPHRON 667 MG TABLET 667 MG 3 cetirizine hcl 5 mg tablet 5 mg 3 QL (30 EA por 30 días) CHILD ALL DAY ALLERGY MG/ML CHILDREN'S, GRAPE MG/ML CHILD CETIRIZINE 5 MG CHEW TAB 5 MG 3 QL (30 EA por 30 días) CHILD FEVER REDUCER 0 MG SUP 0 MG 3 child loratadine 5 mg/5 ml syr grape, s/f 5 mg/5 ml 3 QL (50 ML por 30 días) CHILD PAIN-FEVER 80 MG TAB CHW 80 MG 3 QL (00 EA por 30 días) CHILD TRIAMINIC COLD & ALLERGY -.5 MG/5 ML 3 CHLD ACETAMINOPHEN 60 MG/5 ML ORAL SYRINGE U-D, ORAL SYRINGE 3 MG/ML chlorpheniramine er mg tab mg 3 cimetidine 00 mg tablet blister pack (otc) 00 mg 3 Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página

17 Nombre l Medicamento 6 CITRUCEL 500 MG CAPLET 500 MG 3 clotrimazole % cream (otc) % 3 clotrimazole % solution (otc) % 3 coine-guaifen 0-00 mg/5 ml a/f,d/f,s/f (otc) 0-00 mg/5 ml 3 QL (40 ML por 30 días) COLACE CLEAR 50 MG SOFTGEL 50 MG 3 QL (00 EA por 30 días) CONCEPTROL GEL 4 % 3 CONDOMS LUBRICATED 3 QL (4 EA por 30 días) cromolyn sodium nasal spray 5. mg/spray (4 %) 3 CVS B- 00 MG TABLET P/F, S/F,GLUTEN-FREE 00 MG 3 CVS LUBRICANT EYE OINTMENT % 3 CVS NATURAL DAILY FIBER POWDER 3.4 GRAM/7 GRAM 3 CVS SUPPOSITORY 3 cvs vitamin d3,000 unit sfgl softgel,000 unit 3 cvs vitamin d3 400 unit sftgl 400 unit 3 cyanocobalamin,000 mcg/ml 5's, latex-free,000 mcg/ml 3 DEEP SEA 0.65% NOSE SPRAY 0.65 % 3 diphenhydramine 5 mg capsule (otc) 5 mg 3 QL (00 EA por 30 días) diphenhydramine 50 mg capsule (otc) 50 mg 3 QL (00 EA por 30 días) DOC-Q-LACE 00 MG SOFTGEL 00 MG 3 QL (00 EA por 30 días) DOCU LIQUID 50 MG/5 ML 50 MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) DOK 00 MG TABLET 00 MG 3 QL (00 EA por 30 días) D-VITA 400 UNIT/ML DROP 400 UNIT/ML 3 ED CHLORPED JR SYRUP MG/5 ML 3 ED-APAP 60 MG/5 ML LIQUID 60 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) ENEMA READY TO USE LATEX FREE 9-7 GRAM/8 ML 3 EYE ALLERGY RELIEF DROPS % 3 famotidine 0 mg tablet 0 mg 3 QL (0 EA por 30 días) FC FEMALE CONDOM 3 QL (6 EA por 30 días) FER-IRON 5 MG/ ML DROPS 5 MG IRON (75 MG)/ML 3 QL (50 ML por 30 días) ferrous sulf 0 mg/5 ml elix 0 mg (44 mg iron)/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) ferrous sulf 300 mg/5 ml liq 300 mg (60 mg iron)/5 ml 3 QL (450 ML por 30 días)

18 Nombre l Medicamento ferrous sulf ec 34 mg tablet 34 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulf ec 35 mg tablet 35 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulfate 35 mg tablet f/c, red 35 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) FEVERALL 80 MG SUPPOSITORY INFANT'S, OUTER 80 MG 3 FIBER TABS 65 MG 3 FLEET PEDIA-LAX ENEMA GRAM/59 ML 3 FLEET PEDIA-LAX STOOL SOFTENER 50 MG/5 ML 3 FLEET PEDIA-LAX SUPPOSITORIES 3 folic acid mg tablet (rx) mg 3 folic acid 400 mcg tablet p/f, lactose free 400 mcg 3 FOR STY RELIEF EYE OINTMENT 3 FORACARE 30G LANCETS 30 GAUGE 3 FORACARE GD0 TEST STRIPS 3 GAVISCON MG TAB CHEW MG 3 GENTEAL MILD 0.% EYE DROPS 0. % 3 GENTEAL MILD-MODERATE EYE DROP P/F, STRL 0.3 % 3 glucose 4 gram tablet chew raspberry flavor 4 gram 3 GS LICE KILLING SHAMPOO W/NIT COMB % 3 QL (47 ML por 30 días) GYNOL II 3% GEL 3 % 3 hm aspirin 35 mg tablet 35 mg 3 QL (00 EA por 30 días) HM DOUBLE ANTIBIOTIC OINTMENT 500-0,000 UNIT/GRAM HM EAR WAX REMOVAL 6.5% DROPS 6.5 % 3 QL (5 ML por 30 días) HM VITAMIN D3 4,000 UNIT SFTGL SOFTGEL 4,000 UNIT 3 hydrocodone-homatropine syrup 5-.5 mg/5 ml 3 hydrocortisone 0.5% cream (otc) 0.5 % 3 hydrocortisone 0.5% cream 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 0.5% ointment 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone % cream (otc) % 3 hydrocortisone % cream % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone % ointment carton (otc) % 3 Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página

19 Nombre l Medicamento 8 ibuprofen 00 mg/5 ml susp children's (otc) 00 mg/5 ml 3 ibuprofen 00 mg softgel liquid filled caps 00 mg 3 QL (00 EA por 30 días) ibuprofen 00 mg tablet 00 mg 3 QL (00 EA por 30 días) INFANT PAIN RLF 80 MG/0.8 ML A/F,CHERRY,INFANT'S 80 MG/0.8 ML ISOPTO TEARS 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 KONSYL PSYLLIUM FIBER PACKET GLUTN- F,ORANGE,INNER 3.4 GRAM KONSYL PSYLLIUM FIBER POWDER GLUTEN FREE, ORANGE 3.4 GRAM/ GRAM KPN TABLET 3 3 QL (5 ML por 30 días) lansoprazole dr 5 mg capsule -4 day treatment (otc) 5 mg 3 QL (30 EA por 30 días) LAXATIVE 5 MG TABLET 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) LICE TREATMENT % CREME RINSE NIT REMOVAL COMB % LIQUID ANTACID SUSPENSION REGULAR STRENGTH MG/5 ML LIQUITEARS.4 % DROPS.4 % 3 LOHIST-D LIQUID -30 MG/5 ML 3 loperami mg/5 ml liquid mg/5 ml QL (36 ML por 30 días) loratadine 0 mg odt non-drowsy, 4 hour 0 mg 3 QL (30 EA por 30 días) loratadine 0 mg tablet non-drowsy 0 mg 3 QL (30 EA por 30 días) LORATADINE-D 4HR TABLET 0-40 MG 3 QL (30 EA por 30 días) LUBRICANT 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 LUBRICANT EYE OINTMENT NIGHTTIME, STRL 83-5 % 3 LUBRICANT EYE OINTMENT STERILE % 3 magnesium 500 mg tablet p/f, s/f, gluten/f 500 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium citrate solution 3 magnesium oxi 50 mg tablet p/f, s/f, gluten-f 50 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxi 400 mg tablet 400 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxi 40 mg tablet 53mg elem magnesium 40 mg 3 QL (30 EA por 30 días) MAPAP 60 MG/5 ML LIQUID 60 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) MAPAP 60 MG/5 ML SUSPENSION 60 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) 3

20 Nombre l Medicamento meclizine.5 mg caplet caplet (otc).5 mg 3 meclizine 5 mg tablet chew 5 mg 3 QL (60 EA por 30 días) meclizine 5 mg tablet (otc) 5 mg 3 MEPHYTON 5 MG TABLET 5 MG 3 MI-ACID GAS 80 MG TAB CHEW 80 MG 3 QL (60 EA por 30 días) miconazole 3 combo pack 3 applicators+ cream 4 % (00 mg)- % (9 gram) MICONAZOLE 7 00 MG VAG SUPP 00 MG 3 QL (7 EA por 30 días) MICONAZOLE 7 CREAM % 3 QL (45 GM por 30 días) miconazole nitrate % cream % 3 QL (60 GM por 30 días) MILK OF MAGNESIA CONCENTRATED,400 MG/0 ML 3 MILK OF MAGNESIA SUSPENSION 400 MG/5 ML 3 MINTOX PLUS TABLET CHEWABLE MG 3 MURO-8 % EYE DROPS % 3 MURO-8 5% EYE OINTMENT 5 % 3 MY WAY.5 MG TABLET (OTC).5 MG 3 QL ( EA por 30 días) NASAL ALLERGY 4HR SPRAY 55 MCG 3 NASAL DECONGESTANT 0.05% SPRAY 0.05 % 3 NATURE'S TEARS DROPS 0.4 % 3 niacin 00 mg tablet 00 mg 3 niacin 50 mg tablet 50 mg 3 niacin 50 mg caplet 50 mg 3 NIACIN FLUSH FREE 500 MG CAP GLUTEN-FREE,P/F,S/F 400 MG NIACIN (500 MG) niacin sa 50 mg capsule (otc) 50 mg 3 niacin tr 500 mg caplet caplet 500 mg 3 niacin tr 500 mg capsule 500 mg 3 nicotine 4 mg/4hr patch outer (otc) 4 mg/4 hr 3 QL (80 EA por 365 días) nicotine mg lozenge gluten-f, 3 quittube mg 3 nicotine mg/4hr patch step (otc) mg/4 hr 3 QL (80 EA por 365 días) nicotine 4 mg chewing gum mint 4 mg 3 Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página

21 Nombre l Medicamento 0 nicotine 4 mg lozenge mint, 3 quittube 4 mg 3 nicotine 7 mg/4hr patch (otc) 7 mg/4 hr 3 QL (80 EA por 365 días) nicotine transrmal system 4 hour patch kit -4-7 mg/4 hr 3 QL ( EA por 365 días) NON-ASPIRIN 00 MG/ML DROPS 00 MG/ML 3 QL (5 ML por 30 días) omega-3,000 mg softgel softgel,000 mg 3 omeprazole dr 0 mg tablet 0 mg 3 QL (60 EA por 30 días) OYSTER SHELL CALCIUM 500 MG TB 500MG ELEMENTAL CA 500 MG CALCIUM (,50 MG) PANDA MASK LARGE 3 QL ( EA por 365 días) PANOXYL 0% ACNE FOAMING WASH 0 % 3 PEPTO-BISMOL CAPLET 6 MG 3 phentermine 5 mg capsule 5 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 30 mg capsule pelletized 30 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 37.5 mg tablet 37.5 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) PHENYLHISTINE DH LIQUID (OTC) MG/5 ML 3 PINK BISMUTH 6 MG/5 ML SUSP REGULAR STRENGTH 6 MG/5 ML polyethylene glycol 3350 powd 30 once-daily doses (otc) 7 gram/dose 3 PRENATAL TABLET (OTC) 7 MG IRON- 0.8 MG 3 prenatal tablet 7 mg iron- 800 mcg 3 PRENATAL VITAMIN TABLET 8 MG IRON- 800 MCG 3 PRENATAL VITAMINS TABLET PHOSPHORUS FREE 8 MG IRON- 800 MCG PRILOSEC OTC 0.6 MG TABLET OTC, WILDBERRY 0 MG 3 PROMETHAZINE VC-CODEINE SYRUP MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-coine syrup mg/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-dm syrup mg/5 ml 3 PYRETHRIN LICE TREATMENT % 3 pyridoxine 5 mg tablet 5 mg 3 QC 3 DAY VAGINAL 4% CREAM 00 MG/5 GRAM (4 %) 3 QL (5 GM por 30 días) Q-PAP 80 MG/0.8 ML DROPS 80 MG/0.8 ML 3 QL (5 ML por 30 días) Q-TAPP ELIXIR A/F,GRAPE,UNBOXED -5 MG/5 ML

22 Nombre l Medicamento QUENALIN.5 MG/5 ML SYRUP.5 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) RA FIBER THERAPY CAPSULE 0.5 GRAM 3 ra niacin 500 mg tablet 500 mg 3 RA PINK BISMUTH TABLET CHEW NA/F, S/F 6 MG 3 ra vitamin d3 5,000 unit sftgl softgel 5,000 unit 3 ranitidine 75 mg tablet s/f, sodium-free 75 mg 3 ranitidine 50 mg tablet maximum strength (otc) 50 mg 3 REESE'S PINWORM 44 MG/ML SUSP 50 MG/ML 3 REFRESH LACRI-LUBE OINTMENT % 3 RETAINE PM EYE OINTMENT 80-0 % 3 RID COMPLETE --3 LICE KIT % 3 QL ( EA por 30 días) SCALPICIN % ANTI-ITCH LIQUID % 3 QL (74 ML por 30 días) SELSUN BLUE % SHAMPOO DANDRUFF SHAMPOO % 3 SENNA 8.6 MG TABLET 8.6 MG 3 SENNA 8.8 MG/5 ML SYRUP A/F, CHOCOLATE 8.8 MG/5 ML 3 simethicone 40 mg/0.6 ml drop infant, a/f 40 mg/0.6 ml 3 QL (30 ML por 30 días) SM ANTI-DIARRHEAL MG SOFTGEL EASY TO SWALLOW,SFGL MG sm clotrimazole % cream % 3 QL (45 GM por 30 días) SM DOUBLE ANTIBIOTIC OINT 500-0,000 UNIT/GRAM 3 SM EYE WASH SOLUTION 3 SM FIBER SMOOTH TEXTURE PWD 3 SM FOAMING ANTACID TABLET CHEW 80-0 MG 3 sm naproxen sod 0 mg caplet gluten free, caplet 0 mg 3 sm nicotine mg chewing gum mg 3 SM PAIN REL JR STR TAB CHEW 60 MG 3 QL (00 EA por 30 días) SM PEDIATRIC ELECTROLYTE SOLN 3 QL (000 ML por 30 días) sodium bicarb 35 mg tablet 35 mg 3 sodium bicarb 650 mg tablet 0 gr 650 mg 3 sodium chlori 5% eye drop 5 % 3 3 Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página 0.

23 Nombre l Medicamento STOMACH RELIEF MAX STR LIQUID MAX. STRENGTH 55 MG/5 ML STOOL SOFTENER 50 MG SOFTGEL EX-STR, SOFTGEL 50 MG 3 3 QL (00 EA por 30 días) STOOL SOFTENER SYRUP 60 MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) SUDOGEST 30 MG TABLET BOXED 30 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUDOGEST 60 MG TABLET 60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUDOGEST COLD & ALLERGY TAB 4-60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUPHEDRIN LIQUID 5 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) sv calcium 600 mg tablet p/f, gluten-free 600 mg calcium (,500 mg) 3 SYSTANE NIGHTTIME EYE OINT 94-3 % 3 TEARS NATURALE FORTE DROPS % 3 TEARS NATURALE-II EYE DROPS 3 terbinafine % cream % 3 thiamine 50 mg tablet 50 mg 3 thiamine hcl 50 mg tablet 50 mg 3 tolnaftate % cream % 3 tolnaftate % solution % 3 TRIPLE ANTIBIOTIC OINTMENT 3.5MG-400 UNIT- 5,000 UNIT/GRAM TRI-VITA DROPS, UNIT-MG-UNIT/ML 3 VAGISTAT-3 COMBO PACK 00 MG- % (9 GRAM) 3 QL ( EA por 30 días) VCF CONTRACEPTIVE FOAM.5 % 3 VISINE-A EYE ALLERGY DROPS % 3 VIT D.5 MG (50,000 UNIT) SOFTGEL 50,000 UNIT 3 QL (4 EA por 8 días) vitamin a 0,000 units capsule soluble 0,000 unit 3 vitamin b- 00 mg tablet gluten-free 00 mg 3 VITAMIN B-,000 MCG TABLET,000 MCG 3 VITAMIN B- 00 MG TABLET GLUTEN-FREE 00 MG 3 VITAMIN B-6 00 MG TABLET 00 MG 3 VITAMIN B-6 50 MG TABLET 50 MG 3 VITAMIN C 500 MG TABLET S/F, P/F,GLUTEN-FREE 500 MG 3 3

24 Nombre l Medicamento vitamin d 400 unit tablet s/f,l/f,y/f, gluten/f 400 unit 3 vitamin d3,000 unit tablet,000 unit 3 vitamin d3 0,000 unit softgel softgel 0,000 unit 3 VITAMIN D3,000 UNIT SOFTGEL SOFTGEL, P/F, S/F,000 UNIT VITAMIN D3,000 UNIT TABLET F/C,S/F,P/F,GLUTEN-F,000 UNIT VITAMIN D3 400 UNIT TABLET S/F,P/F 400 UNIT 3 vitamin d3 5,000 unit tablet f/c, s/f, p/f, gluten-f 5,000 unit 3 vitamin d3 50,000 units caps 50,000 unit 3 vitamin e 400 unit softgel softgel 400 unit 3 WAL-MUCIL 00% NATURAL FIBER S/F,80 DOSES,ORANGE 3.4 GRAM/5.8 GRAM Analgésicos Analgésicos acetaminophen-coine oral solution 0- mg/5 ml QL (4650 ML por 3 días) acetaminophen-coine oral tablet mg QL (43 EA por 3 días) acetaminophen-coine oral tablet mg QL (37 EA por 3 días) acetaminophen-coine oral tablet mg QL (86 EA por 3 días) endocet oral tablet 0-35 mg QL (86 EA por 3 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 0-35 mg, 5-35 mg, mg Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página QL (48 EA por 3 días) hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg QL (55 EA por 3 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet 0-35 mg QL (86 EA por 3 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet 5-35 mg QL (48 EA por 3 días) tramadol-acetaminophen oral tablet mg QL (48 EA por 3 días) Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroios celecoxib oral capsule 00 mg, 00 mg, 400 mg QL (6 EA por 3 días) diclofenac sodium oral tablet, layed release (dr/ec) 5 mg, 75 mg ibuprofen oral tablet 800 mg indomethacin oral capsule 5 mg PA; QL (4 EA por 3 días) meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg QL (3 EA por 3 días)

25 Nombre l Medicamento 4 nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral tablet 375 mg, 500 mg Analgésicos Opiois Acción Prolongada DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML, MG/ML fentanyl transrmal patch 7 hour 00 mcg/hr, mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr B vs D QL (0 EA por 30 días) morphine concentrate oral solution 00 mg/5 ml (0 mg/ml) QL (86 ML por 3 días) morphine oral capsule,extend release pellets 0 mg, 00 mg, 0 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg QL (6 EA por 3 días) morphine oral solution 0 mg/5 ml QL (860 ML por 3 días) morphine oral solution 0 mg/5 ml (4 mg/ml) QL (930 ML por 3 días) morphine oral tablet 5 mg, 30 mg QL (86 EA por 3 días) morphine oral tablet extend release 00 mg, 5 mg, 30 mg, 60 mg QL (93 EA por 3 días) morphine oral tablet extend release 00 mg QL (6 EA por 3 días) tramadol oral tablet extend release 4 hr 00 mg QL (93 EA por 3 días) tramadol oral tablet extend release 4 hr 00 mg QL (3 EA por 3 días) Analgésicos Opiois Acción Corta fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,00 mcg,,600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg PA; QL (4 EA por 3 días) hydromorphone oral tablet mg, 4 mg QL (79 EA por 3 días) hydromorphone oral tablet 8 mg QL (4 EA por 3 días) LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY ; QL (3 EA por 3 días) oxycodone oral tablet 0 mg, 5 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg QL (86 EA por 3 días) tramadol oral tablet 50 mg QL (48 EA por 3 días) Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl injection solution 0 mg/ml ( %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch, medicated 5 % PA; QL (93 EA por 3 días)

26 Nombre l Medicamento lidocaine topical ointment 5 % QL (60 GM por 3 días) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Agentes para Combatir el Abuso Sustancias/Antiadicción Para Combatir el Deseo Consumir Alcohol/Para Combatir la Ansiedad acamprosate oral tablet, layed release (dr/ec) 333 mg disulfiram oral tablet 50 mg, 500 mg Tratamientos para la Depenncia Opiáceos buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml buprenorphine hcl sublingual tablet mg, 8 mg QL (93 EA por 3 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5 mg QL (37 EA por 3 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8- mg QL (93 EA por 3 días) naltrexone oral tablet 50 mg Agentes Reversión Opiois naloxone injection syringe mg/ml NARCAN NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 4 MG/ACTUATION Agentes para Disminuir el Deseo Fumar bupropion hcl (smoking ter) oral tablet extend release hr 50 mg QL (6 EA por 3 días) CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (4) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 0 MG NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 0 MG/ML Antibacterianos Aminoglucósidos amikacin injection solution 500 mg/ ml gentak ophthalmic ointment 0.3 % (3 mg/gram) gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/00 ml, 80 mg/50 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página 0. 5

27 Nombre l Medicamento 6 gentamicin ophthalmic drops 0.3 % gentamicin topical cream 0. % gentamicin topical ointment 0. % neomycin oral tablet 500 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40 mg-00,000 unit/ml paromomycin oral capsule 50 mg streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT % tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml tobramycin ophthalmic drops 0.3 % tobramycin sulfate injection solution 0 mg/ml, 40 mg/ml TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % ZANOSAR INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM Antibacterianos colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 mg B vs D SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG B vs D Antibacterianos, Otros acetic acid otic solution % alcohol pads topical pads, medicated bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gram chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin hcl oral capsule 50 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin in 5 % xtrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml clindamycin phosphate topical foam % clindamycin phosphate topical gel % clindamycin phosphate topical lotion % clindamycin phosphate topical solution % ; QL (4 EA por 8 días) PA; QL (0 ML por día)

28 Nombre l Medicamento clindamycin phosphate topical swab % clindamycin phosphate vaginal cream % daptomycin intravenous recon soln 500 mg PA LINCOCIN INJECTION SOLUTION 300 MG/ML lincomycin injection solution 300 mg/ml linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml PA linezolid oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml PA; QL (680 ML por 8 días) linezolid oral tablet 600 mg PA; QL (8 EA por 4 días) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/00 ml metronidazole oral tablet 50 mg, 500 mg metronidazole topical cream 0.75 % metronidazole topical gel 0.75 %, % metronidazole topical lotion 0.75 % metronidazole vaginal gel 0.75 % mupirocin calcium topical cream % mupirocin topical ointment % nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg PA nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 mg PA nitrofurantoin oral suspension 5 mg/5 ml PA trimethoprim oral tablet 00 mg TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG vancomycin intravenous recon soln,000 mg, 0 gram, 500 mg B vs D vancomycin oral capsule 5 mg, 50 mg PA; QL (56 EA por 4 días) Beta-lactámicos, Cefalosporinas cefaclor oral capsule 50 mg, 500 mg cefaclor oral tablet extend release hr 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 mg Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página 0. 7

29 Nombre l Medicamento 8 cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefepime injection recon soln gram, gram cefotaxime injection recon soln gram, gram, 500 mg cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram, gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime oral tablet 00 mg, 00 mg cefprozil oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil oral tablet 50 mg, 500 mg ceftazidime injection recon soln gram, gram, 6 gram ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 50 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln.5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 50 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cephalexin oral tablet 50 mg, 500 mg SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 00 MG TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Beta-lactámicos, Otros aztreonam injection recon soln gram CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 mg, 500 mg INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln 500 mg Beta-lactámicos, Penicilinas amoxicillin oral capsule 50 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 400 mg/5 ml ; QL (84 ML por 8 días)

30 Nombre l Medicamento amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet, chewable 5 mg, 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 50-5 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extend release hr, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable mg, mg ampicillin oral capsule 50 mg, 500 mg ampicillin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 5 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE,00,000 UNIT/ ML(600K/600K),,00,000 UNIT/ ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50 mg, 500 mg nafcillin injection recon soln gram, 0 gram oxacillin in xtrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 0 gram penicillin g pot in xtrose intravenous piggyback million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml penicillin g sodium injection recon soln 5 million unit penicillin v potassium oral recon soln 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml penicillin v potassium oral tablet 50 mg, 500 mg piperacillin-tazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram Macrólidos AZASITE OPHTHALMIC DROPS % Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página 0. 9

31 Nombre l Medicamento azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin oral tablet 50 mg, 50 mg (6 pack), 500 mg, 500 mg (3 pack), 600 mg clarithromycin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml clarithromycin oral tablet 50 mg, 500 mg clarithromycin oral tablet extend release 4 hr 500 mg ery pads topical swab % ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 mg erythrocin intravenous recon soln 500 mg erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gram (0.5 %) erythromycin oral capsule, layed release(dr/ec) 50 mg erythromycin oral tablet 50 mg, 500 mg erythromycin with ethanol topical gel % erythromycin with ethanol topical solution % Quinolonas ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 4 hr,000 mg, 500 mg ciprofloxacin hcl ophthalmic drops 0.3 % ciprofloxacin hcl oral tablet 00 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin in 5 % xtrose intravenous piggyback 00 mg/00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/00 ml, 750 mg/50 ml levofloxacin intravenous solution 5 mg/ml levofloxacin ophthalmic drops 0.5 % levofloxacin oral solution 50 mg/0 ml levofloxacin oral tablet 50 mg, 500 mg, 750 mg ofloxacin ophthalmic drops 0.3 % 30