FRESENIUS TOTAL HEALTH (PPO SNP)

Transcripción

1 FRESENIUS TOTAL HEALTH (PPO SNP) 07 Formulario Lista de Medicamentos Cubiertos FAVOR DE LEE: ESTE DO CUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN H9 7444, V Este formulario se actualizó el de julio del 07. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Fresenius Total Health Servicio al Cliente llamando al /TTY Horas: El 5 de febrero a 0 de septiembre de 8 a.m. a p.m. (hora del este), de lunes a viernes. El de octubre al 4 de febrero, 8 a.m. a p.m. (hora del este), de 7 días de la semana. O visite H9_Formulary_0SP Alternate Format 9//06 Versión 7

2 Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Fresenius Health Plans. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Fresenius Total Health (PPO SNP). Este documento incluye lista de s (formulario) para nuestro plan que está al día el de julio del 07. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de s de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el de enero de 08, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario del Fresenius Total Health? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Fresenius Total Health consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Fresenius Total Health cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre que el sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Fresenius Total Health y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de s)? Generalmente, si está tomando un de nuestro formulario de 07 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 07 excepto cuando un genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos s de nuestro formulario, añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un o trasladamos un a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los s de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el. El formulario adjunto está al día el de julio del 07. Para obtener información actualizada acerca de los s cubiertos por Fresenius Total Health, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Todos los meses actualizamos nuestro formulario impreso con un anexo mensual. Visite nuestro sitio web en o comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información. ii

3 Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página. Los s de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los s que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, Cardiovascular Agent. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página. Después, busque su bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su en el Índice que empieza en la página. El Índice da una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su. Al lado de su verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son s genéricos? Fresenius Total Health cubre tanto s de marca como los s genéricos. Un genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos s cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Fresenius Total Health requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos s. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Fresenius Total Health antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que Fresenius Total Health no cubra el. Límites de Cantidad: Para ciertos s, Fresenius Total Health limita la cantidad de que cubrirá Fresenius Total Health. Por ejemplo, Fresenius Total Health proporciona 0 unidades por receta para Digoxin. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, Fresenius Total Health requiere que pruebe primero ciertos s para tratar su condición médica antes de que cubramos otro para esa condición. Por ejemplo,si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Fresenius Total Health no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Fresenius Total Health cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones para la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Fresenius Total Health que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros s parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de Fresenius Total Health s? en la página iv para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. iii

4 Qué pasa si mi no está en el Formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su. Si averigua que Fresenius Total Health no cubre su, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Cliente una lista de s parecidos que estén cubiertos por Fresenius Total Health. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un parecido que esté cubierto por Fresenius Total Health. Le puede pedir a Fresenius Total Health que haga una excepción y cubra su. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Fresenius Total Health? Le puede pedir a Fresenius Total Health que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un del formulario a un nivel más bajo de costo compartido. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, Fresenius Total Health limita la cantidad de que cubrimos. Si su tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Fresenius Total Health solamente aprobará su solicitud de excepción si los s de alternativa incluidos en el formulario del plan, el de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, nevels o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, nevels o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 7 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 7 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 4 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. iv

5 Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando s que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal de 0 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 0 días, no pagaremos por estos s, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos s durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus s es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días de ese (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Los miembros que tengan un cambio en su nivel de atención (entorno) tendrán permitido un suministro único para transición de 0 días por. Por ejemplo, los clientes que: Ingresen a instituciones de cuidado a largo plazo (por sus siglas en inglés, LTC ) provenientes de hospitales en ocasiones reciben, junto con su alta, una lista de s del formulario del hospital que considera un tiempo demasiado corto para planificación (a menudo menos de 8 horas). Sean dados de alta del hospital a un hogar. Terminen su estadía en una institución de enfermería especializada de Medicare Parte A (en donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesiten regresar a su formulario del plan de Parte D. Terminen una estadía en una institución de cuidado a largo plazo y regresen a la comunidad. Si un miembro tiene más de un cambio en el nivel de atención en un mes, la farmacia tendrá que llamar a nuestro plan para solicitar una extensión de la política de transición. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de s de receta de Fresenius Health Plans, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Fresenius Health Plans, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de s de receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) 4 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite v

6 Formulario de Fresenius Total Health El formulario empieza en la página proporciona información de cobertura acerca de los s cubiertos por Fresenius Total Health. Si tiene dificultades para encontrar su en la lista, vaya al índice que empieza en la página. La primera columna de la tabla indica el nombre del. Los s de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los s genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, warfarin). La información de la columna de le dice si Fresenius Total Health tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Lista de abreviaturas B/D: QL: Este de prescripción tiene un requisito administrativo de autorización previa de Parte B versus D. Este puede estar cubierto por Medicare Parte B o Parte D, dependiendo de las circunstancias. Quizá sea necesario entregar información que describa el uso y el entorno del para hacer la determinación. Límite de cantidad Para ciertos s, Fresenius Total Health limita la cantidad del fármaco que cubrirá. Por ejemplo, Fresenius Total Health proporciona doce tabletas por receta de succinato de sumatriptán. Estas pueden ser adicionales a un suministro estándar para un mes o para tres meses. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, Fresenius Total Health requiere que primero pruebe ciertos s para el tratamiento de su trastorno médico antes de que cubramos otro para ese trastorno. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B sirven para tratar su trastorno médico, Fresenius Total Health podría no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe con el Medicamento A antes. Si el Medicamento A no le da resultado, Fresenius Total Health cubrirá el Medicamento B. PA: Autorización previa Fresenius Total Health requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos s. Estos significa que usted deberá obtener la aprobación de Fresenius Total Health antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Fresenius Total Health podría no cubrir el. Costo Compartido Minorista Estándar NIVEL SUMNISTRO POR UN MES SUMNISTRO POR TRES MESES Nivel (Preferido genérico) $0 $0 Nivel (Genérico) 5% del costo 5% del costo Nivel (De marca preferido) 5% del costo 5% del costo Nivel 4 (De marca no preferido) 5% del costo 5% del costo Nivel 5 (Nivel de especializado) 5% del costo No se ofrece vi

7 Tabla de s La siguiente información podría cambiar Nombre del Analgesics Analgesics acetaminophen-codeine oral solution 0 mg- mg /5 ml (5 ml), 0- mg/5 ml, 00 mg-0 mg /.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet 00-5 mg, 00-0 mg, mg ascomp with codeine oral capsule mg butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg carisoprodol-asa-codeine oral tablet mg PA PA PA PA carisoprodol-aspirin oral tablet 00-5 mg PA codeine-butalbital-asa-caff oral capsule mg endocet oral tablet 0-5 mg, 5-5 mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 0-5 mg,.5-5 mg, 5-5 mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet 0-00 mg, 5-00 mg, mg oxycodone-acetaminophen oral tablet 0-5 mg,.5-5 mg, 5-5 mg, mg oxycodone-aspirin oral tablet mg PA pentazocine-naloxone oral tablet mg PA tramadol-acetaminophen oral tablet mg Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

8 Nombre del celecoxib oral capsule 00 mg, 00 mg, 400 mg, 50 mg comfort pac-ibuprofen kit 800 mg comfort pac-meloxicam kit 5 mg comfort pac-naproxen kit 500 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 4 hr 00 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac sodium topical gel % diclofenac sodium topical gel % 5 diflunisal oral tablet 500 mg etodolac oral capsule 00 mg, 00 mg etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg flurbiprofen oral tablet 00 mg, 50 mg ibuprofen oral suspension 00 mg/5 ml ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ibuprofen-oxycodone oral tablet mg indomethacin oral capsule 5 mg, 50 mg PA indomethacin oral capsule, extended release 75 mg ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg PA ketorolac injection cartridge 0 mg/ml PA ketorolac injection solution 5 mg/ml, 0 mg/ml, 0 mg/ml ( ml) PA ketorolac intramuscular solution 60 mg/ ml PA ketorolac oral tablet 0 mg PA meclofenamate oral capsule 00 mg, 50 mg meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg

9 Nombre del nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg NAPRELAN CR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 4 HR 750 MG naproxen oral suspension 5 mg/5 ml naproxen oral tablet 50 mg, 75 mg, 500 mg naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 75 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 mg piroxicam oral capsule 0 mg, 0 mg sulindac oral tablet 50 mg, 00 mg tolmetin oral capsule 400 mg tolmetin oral tablet 00 mg VOLTAREN TOPICAL GEL % 4 ZORVOLEX ORAL CAPSULE 8 MG, 5 MG ST Opioid Analgesics, Long-Acting duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml, mg/ml fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,00 mcg,,600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 00 mcg/hr, mcg/hr, 5 mcg/hr, 7.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 6.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour methadone oral solution 0 mg/5 ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 0 mg, 5 mg 4 B/D PA; QL (0 EA cada 0 días) QL (0 EA cada 0 días) morphine oral tablet 5 mg, 0 mg QL (80 EA cada 0 días) morphine oral tablet extended release 00 mg, 5 mg, 00 mg, 0 mg, 60 mg oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel. hr 0 mg, 5 mg, 0 mg, 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 5 MG, 0 MG QL (60 EA cada 0 días) PA; QL (60 EA cada 0 días) 4 PA; QL (60 EA cada 0 días)

10 Nombre del OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 60 MG Opioid Analgesics, Short-Acting butorphanol tartrate injection solution mg/ml, mg/ml butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 0 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 0 (mg/ml) (5 ml), 0 mg/ml hydromorphone injection solution mg/ml, mg/ml, 4 mg/ml hydromorphone injection syringe mg/ml ; QL (60 EA cada 0 días) B/D hydromorphone oral tablet mg, 4 mg, 8 mg QL (80 EA cada 0 días) LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 00 MCG/SPRAY LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (600 EA cada 0 días) PA; QL (50 EA cada 0 días) meperidine oral solution 50 mg/5 ml PA; QL (600 ML cada 0 días) meperidine oral tablet 00 mg, 50 mg PA; QL (40 EA cada 0 días) nalbuphine injection solution 0 mg/ml, 0 mg/ml B/D oxycodone oral solution 5 mg/5 ml QL (5400 ML cada 0 días) oxycodone oral tablet 0 mg, 5 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg QL (80 EA cada 0 días) tramadol oral tablet 50 mg QL (40 EA cada 0 días) Anesthetics Local Anesthetics dermacinrx empricaine topical kit.5-.5 % B/D lidocaine (pf) injection solution 0 mg/ml ( %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl injection solution 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl laryngotracheal solution 4 % lidocaine hcl mucous membrane jelly % 4

11 Nombre del lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) lidocaine hcl urethral gel % lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % PA; QL (90 EA cada 0 días) lidocaine topical ointment 5 % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % B/D lidocaine-prilocaine topical kit.5-.5 % B/D LIDOPAC TOPICAL KIT 5 % lidopril topical kit.5-.5 % B/D lidopril xr topical kit.5-.5 % B/D lido-prilo caine pack topical kit.5-.5 % B/D liprozonepak topical kit.5-.5 % B/D livixil pak topical kit.5-.5 % B/D lp lite pak topical kit.5-.5 % B/D prilolid topical kit.5-.5 % B/D Anti-Addiction/ Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/ Anti-Craving acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) mg disulfiram oral tablet 50 mg, 500 mg naltrexone oral tablet 50 mg Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl sublingual tablet mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5 mg, 8- mg ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG,.4-.9 MG, MG, MG, MG Opioid Reversal Agents PA 5

12 Nombre del naloxone injection solution 0.4 mg/ml naloxone injection syringe mg/ml Smoking Cessation Agents CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG QL (6 EA cada 68 días) CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, MG QL (6 EA cada 68 días) CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (4) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 0 MG NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 0 MG/ML Antibacterials Aminoglycosides amikacin injection solution,000 mg/4 ml, 500 mg/ ml gentak ophthalmic ointment 0. % ( mg/gram) gentamicin injection solution 0 mg/ ml gentamicin ophthalmic drops 0. % gentamicin ophthalmic ointment 0. % ( mg/gram) gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 mg/ ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 mg/0 ml, 60 mg/6 ml, 80 mg/8 ml gentamicin topical cream 0. % gentamicin topical ointment 0. % neomycin oral tablet 500 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40 mg-00,000 unit/ml paromomycin oral capsule 50 mg streptomycin intramuscular recon soln gram QL (6 EA cada 68 días) 4 4 6

13 Nombre del TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT % tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 mg/5 ml tobramycin ophthalmic drops 0. % tobramycin sulfate injection recon soln. gram tobramycin sulfate injection solution 0 mg/ml, 40 mg/ml tobramycin with nebulizer inhalation solution for nebulization 00 mg/5 ml Antibacterials, Other acetic acid otic solution % acetic acid-aluminum acetate otic drops % alcohol pads topical pads, medicated bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gram BACTROBAN NASAL NASAL OINTMENT % chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin hcl oral capsule 50 mg, 00 mg, 75 mg clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin palmitate hcl oral recon soln 75 mg/5 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 mg/5 ml clindamycin phosphate injection solution 50 (mg/ml) (6 ml), 50 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 00 mg/ ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate topical gel % clindamycin phosphate topical lotion % 4 7

14 Nombre del clindamycin phosphate topical solution % clindamycin phosphate topical swab % clindamycin phosphate vaginal cream % colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 mg CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG CUBICIN RF INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG daptomycin intravenous recon soln 500 mg lincomycin injection solution 00 mg/ml linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/00 ml linezolid oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml linezolid oral tablet 600 mg linezolid-0.9% sodium chloride intravenous parenteral solution 600 mg/00 ml methenamine hippurate oral tablet gram metro i.v. intravenous piggyback 500 mg/00 ml metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/00 ml metronidazole oral capsule 75 mg metronidazole oral tablet 50 mg, 500 mg metronidazole topical cream 0.75 % metronidazole topical gel 0.75 %, % metronidazole topical gel with pump % metronidazole topical lotion 0.75 % metronidazole vaginal gel 0.75 % mupirocin topical ointment % nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg PA; QL (60 EA cada 65 días) 8

15 Nombre del nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 mg, 00 mg (75/5) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 mg vancomycin in 0.9% sodium cl intravenous piggyback gram/00 ml, 500 mg/00 ml, 750 mg/50 ml vancomycin in 0.9% sodium cl intravenous solution.5 gram/50 ml, 750 mg/50 ml vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback gram/00 ml, 500 mg/00 ml, 750 mg/50 ml vancomycin intravenous recon soln,000 mg, 0 gram, 5 gram, 500 mg, 750 mg VANCOMYCIN ORAL CAPSULE 5 MG, 50 MG Beta-Lactam, Cephalosporins cefaclor oral capsule 50 mg, 500 mg cefaclor oral tablet extended release hr 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml cefazolin injection recon soln gram cefazolin intravenous recon soln gram cefdinir oral capsule 00 mg cefdinir oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml PA; QL (60 EA cada 65 días) B/D B/D B/D B/D 4 PA 9

16 Nombre del cefepime in dextrose 5 % intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml cefepime in dextrose,iso-osm intravenous piggyback gram/50 ml, gram/00 ml cefepime injection recon soln gram, gram cefotaxime injection recon soln gram, gram, 500 mg cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram, gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime oral tablet 00 mg, 00 mg cefprozil oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil oral tablet 50 mg, 500 mg CEFTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG/5 ML ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln gram, gram, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection recon soln.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln.5 gram cephalexin oral capsule 50 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cephalexin oral tablet 50 mg, 500 mg SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 4 0

17 Nombre del TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Beta-Lactam, Other aztreonam injection recon soln gram, gram DORIBAX INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 4 PA 4 PA doripenem intravenous recon soln 50 mg, 500 mg PA imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 mg, 500 mg PA INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM 4 PA INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln gram, 500 mg meropenem-0.9% sodium chloride intravenous piggyback gram/50 ml, 500 mg/50 ml Beta-Lactam, Penicillins amoxicillin oral capsule 50 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet,chewable 5 mg, 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 50-5 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release hr, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable mg, mg ampicillin oral capsule 50 mg, 500 mg ampicillin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 4 PA

18 Nombre del ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 5 mg, gram, 50 mg, 500 mg ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln.5 gram, 5 gram, gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln.5 gram, gram BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50 mg, 500 mg nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/50 ml, gram/00 ml nafcillin injection recon soln gram, gram nafcillin intravenous recon soln gram, gram penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml penicillin g sodium injection recon soln 5 million unit penicillin v potassium oral recon soln 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml penicillin v potassium oral tablet 50 mg, 500 mg piperacillin-tazobactam intravenous recon soln.5 gram,.5 gram,.75 gram, 4.5 gram, 40.5 gram Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 mg, 500 mg ( mg/ml) azithromycin oral packet gram azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin oral tablet 50 mg, 50 mg (6 pack), 500 mg, 500 mg ( pack), 600 mg 4

19 Nombre del clarithromycin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml clarithromycin oral tablet 50 mg, 500 mg clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 mg E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ery pads topical swab % ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML erythrocin (as stearate) oral tablet 50 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gram (0.5 %) erythromycin oral tablet 50 mg, 500 mg erythromycin with ethanol topical gel % erythromycin with ethanol topical solution % KETEK ORAL TABLET 00 MG, 400 MG 4 PA; QL (0 EA cada 0 días) Quinolones AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK 400 MG/50 ML ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 4 hr,000 mg, 500 mg ciprofloxacin hcl ophthalmic drops 0. % ciprofloxacin hcl oral tablet 00 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 50 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml, 400 mg/40 ml

20 Nombre del levofloxacin oral solution 50 mg/0 ml levofloxacin oral tablet 50 mg, 500 mg, 750 mg MOXEZA OPHTHALMIC DROPS, VISCOUS 0.5 % moxifloxacin oral tablet 400 mg moxifloxacin-sod.ace,sul-water intravenous piggyback 400 mg/50 ml ofloxacin ophthalmic drops 0. % ofloxacin oral tablet 00 mg, 400 mg ofloxacin otic drops 0. % VIGAMOX OPHTHALMIC DROPS 0.5 % Sulfonamides silver sulfadiazine topical cream % ssd topical cream % sulfacetamide sodium (acne) topical suspension 0 % sulfacetamide sodium ophthalmic drops 0 % sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 0 % sulfadiazine oral tablet 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg Tetracyclines demeclocycline oral tablet 50 mg, 00 mg doxy-00 intravenous recon soln 00 mg doxycycline hyclate intravenous recon soln 00 mg doxycycline hyclate oral capsule 00 mg, 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 00 mg, 0 mg 4

21 Nombre del doxycycline monohydrate oral capsule 00 mg, 50 mg doxycycline monohydrate oral tablet 00 mg, 50 mg, 50 mg, 75 mg minocycline oral capsule 00 mg, 50 mg, 75 mg minocycline oral tablet 00 mg, 50 mg, 75 mg morgidox oral capsule 50 mg Anticonvulsants Anticonvulsants, Other BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5 ML BRIVIACT ORAL SOLUTION 0 MG/ML BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG, 00 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback,000 mg/00 ml,,500 mg/00 ml, 500 mg/00 ml levetiracetam intravenous solution 500 mg/5 ml levetiracetam oral solution 00 mg/ml, 500 mg/5 ml (5 ml) levetiracetam oral tablet,000 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg levetiracetam oral tablet extended release 4 hr 500 mg, 750 mg POTIGA ORAL TABLET 00 MG, 00 MG, 400 MG, 50 MG roweepra oral tablet,000 mg, 500 mg, 750 mg SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION,000 MG, 50 MG, 500 MG SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 750 MG Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN ORAL CAPSULE 00 MG 4 4 ST; QL (90 EA cada 0 días) 4 ST; QL (60 EA cada 0 días) 5 ST; QL (0 EA cada 0 días) 5

22 Nombre del ethosuximide oral capsule 50 mg ethosuximide oral solution 50 mg/5 ml zonisamide oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg Gamma-Aminobutyric Acid (Gaba) Augmenting Agents clonazepam oral tablet 0.5 mg, mg PA; QL (90 EA cada 0 días) clonazepam oral tablet mg PA; QL (00 EA cada 0 días) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, mg PA; QL (90 EA cada 0 días) clonazepam oral tablet,disintegrating mg PA; QL (00 EA cada 0 días) diazepam rectal kit mg PA; QL (40 EA cada 0 días) diazepam rectal kit.5 mg PA; QL (5 EA cada 0 días) diazepam rectal kit mg PA; QL (0 EA cada 0 días) divalproex oral capsule, delayed rel sprinkle 5 mg divalproex oral tablet extended release 4 hr 50 mg, 500 mg divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 5 mg, 50 mg, 500 mg gabapentin oral capsule 00 mg, 00 mg, 400 mg gabapentin oral solution 50 mg/5 ml, 50 mg/5 ml (5 ml), 00 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET MG, 6 MG 4 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 4 PA; QL (480 ML cada 0 días) ONFI ORAL TABLET 0 MG, 0 MG 4 PA; QL (60 EA cada 0 días) phenobarbital oral elixir 0 mg/5 ml (4 mg/ml) PA phenobarbital oral tablet 00 mg, 5 mg, 6. mg, 0 mg,.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg primidone oral tablet 50 mg, 50 mg PA SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 500 MG 4 PA SABRIL ORAL TABLET 500 MG 4 PA; QL (80 EA cada 0 días) 6

23 Nombre del tiagabine oral tablet mg, 4 mg valproate sodium intravenous solution 500 mg/5 ml (00 mg/ml) valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml, 50 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/0 ml (0 ml) valproic acid oral capsule 50 mg Glutamate Reducing Agents felbamate oral suspension 600 mg/5 ml felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML 4 ST FYCOMPA ORAL TABLET 0 MG, MG, MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FYCOMPA ORAL TABLETS,DOSE PACK MG (7)- 4 MG (7) lamotrigine oral tablet 00 mg, 50 mg, 00 mg, 5 mg lamotrigine oral tablet extended release 4hr 00 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg, 00 mg, 50 mg lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 5 mg, 5 mg topiramate oral capsule, sprinkle 5 mg, 5 mg topiramate oral tablet 00 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg Sodium Channel Agents 4 ST; QL (0 EA cada 0 días) APTIOM ORAL TABLET 00 MG 4 ST; QL (0 EA cada 0 días) APTIOM ORAL TABLET 400 MG, 800 MG 5 ST; QL (0 EA cada 0 días) APTIOM ORAL TABLET 600 MG 4 ST; QL (60 EA cada 0 días) BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML ; QL (400 ML cada 0 días) BANZEL ORAL TABLET 00 MG 4 PA; QL (40 EA cada 0 días) BANZEL ORAL TABLET 400 MG ; QL (40 EA cada 0 días) carbamazepine oral suspension 00 mg/5 ml 4 7

24 Nombre del carbamazepine oral tablet 00 mg carbamazepine oral tablet extended release hr 00 mg, 00 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable 00 mg DILANTIN ORAL CAPSULE 0 MG 4 epitol oral tablet 00 mg EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE HR 00 MG, 00 MG, 00 MG fosphenytoin injection solution 00 mg pe/ ml, 500 mg pe/0 ml oxcarbazepine oral suspension 00 mg/5 ml (60 mg/ml) oxcarbazepine oral tablet 50 mg, 00 mg, 600 mg PEGANONE ORAL TABLET 50 MG 4 phenytoin oral suspension 00 mg/4 ml, 5 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable 50 mg phenytoin sodium extended oral capsule 00 mg, 00 mg, 00 mg phenytoin sodium intravenous solution 50 mg/ml VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/0 ML VIMPAT ORAL SOLUTION 0 MG/ML 5 ST; QL (00 ML cada 0 días) VIMPAT ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 00 MG, 50 MG Antidementia Agents Antidementia Agents, Other ergoloid oral tablet mg PA Cholinesterase Inhibitors donepezil oral tablet 0 mg, mg, 5 mg donepezil oral tablet,disintegrating 0 mg, 5 mg ST; QL (60 EA cada 0 días) 8

25 Nombre del rivastigmine tartrate oral capsule.5 mg, mg, 4.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 4 hour. mg/4 hour, 4.6 mg/4 hr, 9.5 mg/4 hr N-Methyl-D-Aspartate (Nmda) Receptor Antagonist memantine oral tablet 0 mg, 5 mg memantine oral tablets,dose pack 5-0 mg NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 4HR DOSE PACK MG NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 4HR 4 MG, MG, 8 MG, 7 MG Antidepressants Antidepressants, Other APLENZIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 74 MG, 48 MG, 5 MG buproban oral tablet extended release hr 50 mg bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release hr 50 mg bupropion hcl oral tablet 00 mg, 75 mg bupropion hcl oral tablet extended release hr 00 mg, 50 mg, 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release 4 hr 50 mg, 00 mg FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 450 MG maprotiline oral tablet 5 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 5 mg, 0 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine oral tablet,disintegrating 5 mg, 0 mg, 45 mg nefazodone oral tablet 00 mg, 50 mg, 00 mg, 50 mg, 50 mg 4 ST 4 ST; QL (0 EA cada 0 días) 4 4 9

26 Nombre del perphenazine-amitriptyline oral tablet -0 mg, - 5 mg, 4-0 mg, 4-5 mg, 4-50 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 50 mg, 00 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 00 mg, 400 mg, 50 mg trazodone oral tablet 00 mg, 50 mg, 00 mg, 50 mg Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM TRANSDERMAL PATCH 4 HOUR MG/4 HR, 6 MG/4 HR, 9 MG/4 HR MARPLAN ORAL TABLET 0 MG 4 phenelzine oral tablet 5 mg tranylcypromine oral tablet 0 mg Ssris/ Snris citalopram oral solution 0 mg/5 ml citalopram oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg desvenlafaxine fumarate oral tablet extended release 4hr 00 mg, 50 mg desvenlafaxine oral tablet extended release 4 hr 00 mg, 50 mg desvenlafaxine oral tablet extended release 4hr 00 mg, 50 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 4 hr 00 mg, 5 mg, 50 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg, 0 mg, 60 mg escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5 ml escitalopram oxalate oral tablet 0 mg, 0 mg, 5 mg FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 4HR DOSE PACK 0 MG ()- 40 MG (6) PA QL (0 EA cada 0 días) QL (60 EA cada 0 días) 4 4 ST 0

27 Nombre del FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 4 HR 0 MG, 0 MG, 40 MG, 80 MG fluoxetine oral capsule 0 mg, 0 mg, 40 mg fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 90 mg fluoxetine oral solution 0 mg/5 ml (4 mg/ml) fluoxetine oral tablet 0 mg fluoxetine oral tablet 0 mg fluvoxamine oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg paroxetine hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, 40 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 4 hr.5 mg, 5 mg PAXIL ORAL SUSPENSION 0 MG/5 ML 4 PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 00 MG, 5 MG, 50 MG sertraline oral concentrate 0 mg/ml sertraline oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg TRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 5 MG venlafaxine oral capsule,extended release 4hr 50 mg, 7.5 mg, 75 mg venlafaxine oral tablet 00 mg, 5 mg, 7.5 mg, 50 mg, 75 mg venlafaxine oral tablet extended release 4hr 50 mg, 5 mg, 7.5 mg, 75 mg VIIBRYD ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 40 MG VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 0 MG (7)- 0 MG () Tricyclics amitriptyline oral tablet 0 mg, 00 mg, 50 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg 4 ST 4 ST 4 ST 4 ST PA

28 Nombre del amoxapine oral tablet 00 mg, 50 mg, 5 mg, 50 mg clomipramine oral capsule 5 mg, 50 mg, 75 mg PA desipramine oral tablet 0 mg, 00 mg, 50 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg doxepin oral capsule 0 mg, 00 mg, 50 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg PA doxepin oral concentrate 0 mg/ml PA imipramine hcl oral tablet 0 mg, 5 mg, 50 mg PA imipramine pamoate oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline oral capsule 0 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline oral solution 0 mg/5 ml protriptyline oral tablet 0 mg, 5 mg PA trimipramine oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg PA Antiemetics Antiemetics, Other chlorpromazine injection solution 5 mg/ml chlorpromazine oral tablet 0 mg, 00 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg compro rectal suppository 5 mg diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml PA hydroxyzine hcl oral solution 0 mg/5 ml PA hydroxyzine hcl oral tablet 0 mg, 5 mg, 50 mg PA hydroxyzine pamoate oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg meclizine oral tablet.5 mg, 5 mg metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5 ml metoclopramide hcl oral tablet 0 mg, 5 mg perphenazine oral tablet 6 mg, mg, 4 mg, 8 mg PA

29 Nombre del phenadoz rectal suppository.5 mg PA prochlorperazine edisylate injection solution 0 mg/ ml (5 mg/ml), 5 mg/ml prochlorperazine maleate oral tablet 0 mg, 5 mg prochlorperazine rectal suppository 5 mg promethazine oral syrup 6.5 mg/5 ml PA promethazine oral tablet.5 mg, 5 mg, 50 mg PA promethazine rectal suppository.5 mg, 5 mg PA promethegan rectal suppository 5 mg, 50 mg PA TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH día.5 MG ( MG OVER días) trimethobenzamide oral capsule 00 mg PA Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant oral capsule 5 mg, 40 mg, 80 mg B/D aprepitant oral capsule,dose pack 5 mg ()- 80 mg () 4 B/D dronabinol oral capsule 0 mg,.5 mg, 5 mg B/D EMEND ORAL CAPSULE 5 MG, 40 MG, 80 MG EMEND ORAL CAPSULE,DOSE PACK 5 MG ()- 80 MG () EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 5 MG (5 MG/ ML FINAL CONC.) granisetron (pf) intravenous solution mg/ml ( ml), 00 mcg/ml granisetron hcl intravenous solution mg/ml, mg/ml ( ml) 4 B/D 4 B/D 4 B/D PA PA granisetron hcl oral tablet mg PA ondansetron hcl (pf) injection solution 4 mg/ ml ondansetron hcl (pf) injection syringe 4 mg/ ml ondansetron hcl intravenous solution mg/ml

30 Nombre del ondansetron hcl oral solution 4 mg/5 ml B/D ondansetron hcl oral tablet 4 mg B/D; QL (5 EA cada 0 días) ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg B/D ondansetron oral tablet,disintegrating 4 mg, 8 mg B/D Antifungals Antifungals abelcet intravenous suspension 5 mg/ml B/D AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG 4 B/D amphotericin b injection recon soln 50 mg B/D CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG, 70 MG ciclopirox topical cream 0.77 % ciclopirox topical solution 8 % ciclopirox topical suspension 0.77 % ciclopirox-ure-camph-menth-euc topical solution 8 % clotrimazole mucous membrane troche 0 mg clotrimazole topical cream % clotrimazole topical solution % econazole topical cream % ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 50 MG fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 400 mg/00 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/50 ml, 00 mg/00 ml, 400 mg/00 ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole oral tablet 00 mg, 50 mg, 00 mg, 50 mg 4 PA 4

31 Nombre del flucytosine oral capsule 50 mg, 500 mg griseofulvin microsize oral suspension 5 mg/5 ml itraconazole oral capsule 00 mg ketoconazole oral tablet 00 mg ketoconazole topical cream % ketoconazole topical shampoo % LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET 5 MG, 87.5 MG MENTAX TOPICAL CREAM % 4 MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG NOXAFIL ORAL SUSPENSION 00 MG/5 ML (40 MG/ML) NOXAFIL ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 00 MG nyamyc topical powder 00,000 unit/gram nyata topical powder 00,000 unit/gram nystatin oral suspension 00,000 unit/ml nystatin oral tablet 500,000 unit nystatin topical cream 00,000 unit/gram nystatin topical ointment 00,000 unit/gram nystatin topical powder 00,000 unit/gram nystop topical powder 00,000 unit/gram terbinafine hcl oral tablet 50 mg terconazole vaginal cream 0.4 %, 0.8 % terconazole vaginal suppository 80 mg voriconazole intravenous solution 00 mg voriconazole oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml (40 mg/ml) 4 PA 4 PA

32 Nombre del voriconazole oral tablet 00 mg 5 voriconazole oral tablet 50 mg Antigout Agents Antigout Agents allopurinol oral tablet 00 mg, 00 mg colchicine oral tablet 0.6 mg probenecid oral tablet 500 mg probenecid-colchicine oral tablet mg ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG ST Anti-Inflammatory Agents Glucocorticoids a-hydrocort injection recon soln 00 mg betamethasone dipropionate topical cream 0.05 % betamethasone dipropionate topical lotion 0.05 % betamethasone dipropionate topical ointment 0.05 % betamethasone valerate topical cream 0. % betamethasone valerate topical lotion 0. % betamethasone valerate topical ointment 0. % betamethasone, augmented topical cream 0.05 % betamethasone, augmented topical gel 0.05 % betamethasone, augmented topical lotion 0.05 % betamethasone, augmented topical ointment 0.05 % cortisone oral tablet 5 mg dexamethasone intensol oral drops mg/ml dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5 ml dexamethasone oral solution 0.5 mg/5 ml dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, mg,.5 mg, mg, 4 mg, 6 mg 6

33 Nombre del dexamethasone sodium phos (pf) injection solution 0 mg/ml dexamethasone sodium phosphate injection solution 0 mg/ml, 4 mg/ml dexamethasone sodium phosphate injection syringe 4 mg/ml hydrocortisone oral tablet 0 mg, 5 mg methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml methylprednisolone oral tablet 6 mg, mg, 4 mg, 8 mg methylprednisolone oral tablets,dose pack 4 mg methylprednisolone sodium succ injection recon soln 5 mg, 40 mg methylprednisolone sodium succ intravenous recon soln,000 mg prednisolone acetate ophthalmic drops,suspension % prednisolone oral solution 5 mg/5 ml prednisolone sodium phosphate oral solution 5 mg/5 ml ( mg/ml), 5 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) prednisone oral solution 5 mg/5 ml prednisone oral tablet mg, 0 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg, 50 mg prednisone oral tablets,dose pack 0 mg, 0 mg (48 pack), 5 mg, 5 mg (48 pack) RAYOS ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG, MG, 5 MG Antimigraine Agents Ergot Alkaloids dihydroergotamine injection solution mg/ml PA dihydroergotamine nasal spray,non-aerosol 0.5 mg/pump act. (4 mg/ml) 4 PA; QL (8 ML cada 0 días) 7

34 Nombre del ERGOMAR SUBLINGUAL TABLET MG 4 PA; QL (0 EA cada 0 días) Serotonin (5-Ht) B/D Receptor Agonists naratriptan oral tablet mg,.5 mg QL ( EA cada 0 días) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 0 mg/actuation, 5 mg/actuation sumatriptan succinate oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml (autoinjector) sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml SUMAVEL DOSEPRO SUBCUTANEOUS NEEDLE-FREE INJECTOR 4 MG/0.5 ML, 6 MG/0.5 ML TREXIMET ORAL TABLET 0-60 MG, MG Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics guanidine oral tablet 5 mg pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg Antimycobacterials Antimycobacterials, Other dapsone oral tablet 00 mg, 5 mg rifabutin oral capsule 50 mg Antituberculars CAPASTAT INJECTION RECON SOLN GRAM QL ( EA cada 0 días) QL ( EA cada 0 días) QL (4 ML cada 0 días) QL (4 ML cada 0 días) QL (4 ML cada 0 días) QL (4 ML cada 0 días) 4 QL (4 ML cada 0 días) 4 8

35 Nombre del ethambutol oral tablet 00 mg, 400 mg isoniazid injection solution 00 mg/ml isoniazid oral tablet 00 mg, 00 mg PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 4 GRAM PRIFTIN ORAL TABLET 50 MG 4 pyrazinamide oral tablet 500 mg rifampin intravenous recon soln 600 mg rifampin oral capsule 50 mg, 00 mg RIFATER ORAL TABLET MG 4 SIRTURO ORAL TABLET 00 MG TRECATOR ORAL TABLET 50 MG 4 Antineoplastics Alkylating Agents BUSULFAN INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/0 ML BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/0 ML 4 carboplatin intravenous solution 0 mg/ml B/D cisplatin intravenous solution mg/ml B/D cyclophosphamide oral capsule 5 mg, 50 mg B/D GLEOSTINE ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 40 MG, 5 MG 4 PA HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA LEUKERAN ORAL TABLET MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 4 melphalan hcl intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution 00 mg/0 ml B/D thiotepa injection recon soln 5 mg 5 B/D VALCHLOR TOPICAL GEL 0.06 % 4 Antiandrogens 9

36 Nombre del bicalutamide oral tablet 50 mg flutamide oral capsule 5 mg NILANDRON ORAL TABLET 50 MG 4 nilutamide oral tablet 50 mg XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG ZYTIGA ORAL TABLET 50 MG, 500 MG Antiangiogenic Agents POMALYST ORAL CAPSULE MG, MG, MG, 4 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG, 5 MG, 5 MG, 5 MG THALOMID ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 00 MG, 50 MG Antiestrogens/Modifiers ; LA EMCYT ORAL CAPSULE 40 MG 4 PA FARESTON ORAL TABLET 60 MG 4 PA SOLTAMOX ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML 4 tamoxifen oral tablet 0 mg, 0 mg Antimetabolites DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 400 MG fludarabine intravenous recon soln 50 mg 4 PA gemcitabine intravenous recon soln gram, gram, 00 mg gemcitabine intravenous solution gram/6. ml (8 mg/ml), gram/5.6 ml (8 mg/ml), 00 mg/5.6 ml (8 mg/ml) hydroxyurea oral capsule 500 mg PURIXAN ORAL SUSPENSION 0 MG/ML TABLOID ORAL TABLET 40 MG 4 PA Antineoplastics 0

37 Nombre del adriamycin intravenous solution 0 mg/0 ml B/D AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML (6 ML) docetaxel intravenous solution 0 mg/ml, 80 mg/4 ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (0 mg/ml) doxorubicin, peg-liposomal intravenous suspension mg/ml 4 B/D PA epirubicin intravenous solution 00 mg/00 ml 4 B/D irinotecan intravenous solution 00 mg/5 ml 4 B/D levoleucovorin intravenous solution 0 mg/ml B/D mitomycin intravenous recon soln 0 mg, 40 mg, 5 mg B/D paclitaxel intravenous concentrate 6 mg/ml B/D Antineoplastics, Other ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG amifostine crystalline intravenous recon soln 500 mg COTELLIC ORAL TABLET 0 MG fludarabine intravenous solution 50 mg/ ml 4 PA FUSILEV INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG/ ML KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X ), 400 MG/DAY (00 MG X ), 600 MG/DAY (00 MG X ) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG, 60 MG leucovorin calcium injection recon soln 00 mg, 00 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium oral tablet 0 mg, 5 mg, 5 mg, 5 mg B/D levoleucovorin intravenous recon soln 75 mg B/D

38 Nombre del levoleucovorin intravenous recon soln 50 mg PA LONSURF ORAL TABLET MG, MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG mesna intravenous solution 00 mg/ml B/D MESNEX ORAL TABLET 400 MG 4 mitoxantrone intravenous concentrate mg/ml NINLARO ORAL CAPSULE. MG, MG, 4 MG ODOMZO ORAL CAPSULE 00 MG REVLIMID ORAL CAPSULE.5 MG, 0 MG ; LA RUBRACA ORAL TABLET 00 MG, 00 MG SYLATRON 4-PACK SUBCUTANEOUS KIT 00 MCG, 00 MCG, 600 MCG SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 00 MCG, 00 MCG, 600 MCG SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN.5 MG TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG VELCADE INJECTION RECON SOLN.5 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 0 MG, 50 MG 4 PA VENCLEXTA ORAL TABLET 00 MG VENCLEXTA STARTING PACK ORAL TABLETS,DOSE PACK 0 MG-50 MG- 00 MG YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN MG ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/4 ML (5 MG/ML), 00 MG/8 ML (5 MG/ML) ZOLINZA ORAL CAPSULE 00 MG Aromatase Inhibitors, Rd Generation anastrozole oral tablet mg

39 Nombre del exemestane oral tablet 5 mg letrozole oral tablet.5 mg Enzyme Inhibitors ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG 4 PA etoposide intravenous solution 0 mg/ml B/D FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG, 5 MG, 0 MG IBRANCE ORAL CAPSULE 00 MG, 5 MG, 75 MG toposar intravenous solution 0 mg/ml B/D topotecan intravenous recon soln 4 mg topotecan intravenous solution 4 mg/4 ml ( mg/ml) ZYDELIG ORAL TABLET 00 MG, 50 MG Molecular Target Inhibitors AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 0 MG,.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALECENSA ORAL CAPSULE 50 MG BOSULIF ORAL TABLET 00 MG, 500 MG CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 40 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG, 00 MG COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/DAY(80 MG X-0 MG X), 40 MG/DAY(80 MG X-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) ERIVEDGE ORAL CAPSULE 50 MG GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 40 MG ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG, 45 MG imatinib oral tablet 00 mg, 400 mg PA

40 Nombre del IMBRUVICA ORAL CAPSULE 40 MG INLYTA ORAL TABLET MG, 5 MG IRESSA ORAL TABLET 50 MG JAKAFI ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X /DAY), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (0 MG X -4 MG X), 0 MG/DAY (0 MG X ), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (4 MG X ) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, MG NEXAVAR ORAL TABLET 00 MG OFEV ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG SPRYCEL ORAL TABLET 00 MG, 40 MG, 0 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA ORAL TABLET 40 MG SUTENT ORAL CAPSULE.5 MG, 5 MG, 7.5 MG, 50 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG TARCEVA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 5 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG, 00 MG TYKERB ORAL TABLET 50 MG VOTRIENT ORAL TABLET 00 MG XALKORI ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG ZELBORAF ORAL TABLET 40 MG ZYKADIA ORAL CAPSULE 50 MG Monoclonal Antibodies BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (50 ML) 4

41 Nombre del DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 400 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG, 440 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/4 ML (5 MG/ML) LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/0 ML, 40 MG/4 ML RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 0 MG/ML TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION,00 MG/0 ML (60 MG/ML) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/0 ML (5 MG/ML) Retinoids bexarotene oral capsule 75 mg 5 PANRETIN TOPICAL GEL 0. % PA TARGRETIN TOPICAL GEL % PA tretinoin (chemotherapy) oral capsule 0 mg 5 Antiparasitics Anthelmintics ALBENZA ORAL TABLET 00 MG 4 BILTRICIDE ORAL TABLET 600 MG Antiprotozoals ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ALINIA ORAL TABLET 500 MG 4 4 5

42 Nombre del atovaquone oral suspension 750 mg/5 ml 5 atovaquone-proguanil oral tablet mg chloroquine phosphate oral tablet 50 mg, 500 mg COARTEM ORAL TABLET 0-0 MG 4 DARAPRIM ORAL TABLET 5 MG 4 hydroxychloroquine oral tablet 00 mg MALARONE ORAL TABLET MG 4 mefloquine oral tablet 50 mg NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 00 MG 4 B/D PENTAM INJECTION RECON SOLN 00 MG 4 PA PRIMAQUINE ORAL TABLET 6. MG 4 quinine sulfate oral capsule 4 mg Pediculicides/ Scabicides lindane topical shampoo % malathion topical lotion 0.5 % permethrin topical cream 5 % Antiparkinson Agents Anticholinergics benztropine oral tablet 0.5 mg, mg, mg PA Antiparkinson Agents, Other amantadine hcl oral capsule 00 mg amantadine hcl oral solution 50 mg/5 ml amantadine hcl oral tablet 00 mg APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 0 MG/ML entacapone oral tablet 00 mg rasagiline oral tablet 0.5 mg tolcapone oral tablet 00 mg trihexyphenidyl oral elixir 0.4 mg/ml PA 6

43 Nombre del trihexyphenidyl oral tablet mg, 5 mg PA Dopamine Agonists bromocriptine oral capsule 5 mg bromocriptine oral tablet.5 mg NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4 HOUR MG/4 HOUR, MG/4 HOUR, MG/4 HOUR, 4 MG/4 HOUR, 6 MG/4 HOUR, 8 MG/4 HOUR pramipexole oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, mg,.5 mg pramipexole oral tablet extended release 4 hr 0.75 mg, 0.75 mg,.5 mg,.5 mg, mg,.75 mg, 4.5 mg ropinirole oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, mg, mg, mg, 4 mg, 5 mg 4 PA Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa-levodopa oral tablet 0-00 mg, 5-00 mg, 5-50 mg carbidopa-levodopa oral tablet extended release 5-00 mg, mg Monoamine Oxidase B (Mao-B) Inhibitors AZILECT ORAL TABLET MG 4 rasagiline oral tablet 0.5 mg, mg selegiline hcl oral capsule 5 mg selegiline hcl oral tablet 5 mg Antipsychotics St Generation/ Typical fluphenazine decanoate injection solution 5 mg/ml fluphenazine hcl injection solution.5 mg/ml fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml fluphenazine hcl oral elixir.5 mg/5 ml 7

44 Nombre del fluphenazine hcl oral tablet mg, 0 mg,.5 mg, 5 mg haloperidol decanoate intramuscular solution 00 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml haloperidol lactate oral concentrate mg/ml haloperidol oral tablet 0.5 mg, mg, 5 mg QL (90 EA cada 0 días) haloperidol oral tablet mg QL (70 EA cada 0 días) haloperidol oral tablet 0 mg, 0 mg QL (50 EA cada 0 días) loxapine succinate oral capsule 0 mg QL (0 EA cada 0 días) loxapine succinate oral capsule 5 mg, 5 mg QL (90 EA cada 0 días) loxapine succinate oral capsule 50 mg molindone oral tablet 0 mg, 5 mg QL (0 EA cada 0 días) molindone oral tablet 5 mg QL (70 EA cada 0 días) pimozide oral tablet mg, mg thioridazine oral tablet 0 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg thiothixene oral capsule mg, 0 mg, mg, 5 mg trifluoperazine oral tablet mg, 0 mg, mg, 5 mg Nd Generation/ Atypical abilify maintena intramuscular suspension,extended rel recon 00 mg ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 400 MG abilify maintena intramuscular suspension,extended rel syring 00 mg, 400 mg PA ; QL ( EA cada 8 días) ; QL ( EA cada 8 días) ; QL ( EA cada 8 días) aripiprazole oral solution mg/ml 5 QL (900 ML cada 0 días) aripiprazole oral tablet 0 mg, 5 mg, mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 0 mg, 5 mg QL (0 EA cada 0 días) 5 QL (60 EA cada 0 días) 8

45 Nombre del ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 44 MG/.6 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 66 MG/.4 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 88 MG/. ML ; QL (.6 ML cada 8 días) ; QL (.4 ML cada 8 días) ; QL (. ML cada 8 días) FANAPT ORAL TABLET MG, MG 4 ST; QL (60 EA cada 0 días) FANAPT ORAL TABLET 0 MG, MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK MG()-MG()- 4MG()-6MG() GEODON INTRAMUSCULAR RECON SOLN 0 MG/ML (FINAL CONC.) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 7 MG/0.75 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 56 MG/ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 4 MG/.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 9 MG/0.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG/0.5 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 7 MG/0.875 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 40 MG/.5 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG/.75 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 89 MG/.65 ML LATUDA ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 5 ST; QL (60 EA cada 0 días) 4 ST 4 PA; QL ( EA cada 0 días) ; QL (0.75 ML cada 8 días) ; QL ( ML cada 8 días) ; QL (.5 ML cada 8 días) 4 PA; QL (0.5 ML cada 8 días) ; QL (0.5 ML cada 8 días) ; QL (0.875 ML cada 84 días) ; QL (.5 ML cada 84 días) ; QL (.75 ML cada 84 días) ; QL (.65 ML cada 84 días) 5 ST; QL (0 EA cada 0 días) 9

46 Nombre del NUPLAZID ORAL TABLET 7 MG ; QL (60 EA cada 0 días) olanzapine intramuscular recon soln 0 mg QL (90 EA cada 0 días) olanzapine oral tablet 0 mg, 5 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 0 mg, 5 mg, 0 mg, 5 mg paliperidone oral tablet extended release 4hr.5 mg, mg, 9 mg paliperidone oral tablet extended release 4hr 6 mg quetiapine oral tablet 00 mg, 00 mg, 00 mg, 400 mg QL (0 EA cada 0 días) QL (0 EA cada 0 días) PA; QL (0 EA cada 0 días) PA; QL (60 EA cada 0 días) QL (60 EA cada 0 días) quetiapine oral tablet 5 mg, 50 mg QL (90 EA cada 0 días) quetiapine oral tablet extended release 4 hr 50 mg, 00 mg quetiapine oral tablet extended release 4 hr 00 mg, 400 mg, 50 mg REXULTI ORAL TABLET 0.5 MG, 0.5 MG, MG, MG, MG, 4 MG RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SYRINGE.5 MG/ ML, 5 MG/ ML RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SYRINGE 7.5 MG/ ML, 50 MG/ ML QL (0 EA cada 0 días) QL (60 EA cada 0 días) ; QL (0 EA cada 0 días) 4 PA; QL ( EA cada 8 días) ; QL ( EA cada 8 días) risperidone oral solution mg/ml QL (40 ML cada 0 días) risperidone oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, mg, mg, mg, 4 mg risperidone oral tablet,disintegrating 0.5 mg, 0.5 mg, mg, mg, mg, 4 mg SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 0 MG,.5 MG, 5 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 50 MG, 00 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 00 MG, 400 MG, 50 MG QL (60 EA cada 0 días) QL (60 EA cada 0 días) QL (60 EA cada 0 días) 4 QL (0 EA cada 0 días) 4 QL (60 EA cada 0 días) 40

47 Nombre del VRAYLAR ORAL CAPSULE.5 MG, MG, 4.5 MG, 6 MG VRAYLAR ORAL CAPSULE,DOSE PACK.5 MG ()- MG (6) ziprasidone hcl oral capsule 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 0 MG ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG, 405 MG Treatment-Resistant 5 ST; QL (0 EA cada 0 días) 4 ST; QL (8 EA cada 8 días) QL (60 EA cada 0 días) 4 PA clozapine oral tablet 00 mg QL (70 EA cada 0 días) clozapine oral tablet 00 mg QL (0 EA cada 0 días) clozapine oral tablet 5 mg, 50 mg QL (90 EA cada 0 días) clozapine oral tablet,disintegrating.5 mg, 5 mg clozapine oral tablet,disintegrating 50 mg QL (80 EA cada 0 días) clozapine oral tablet,disintegrating 00 mg QL (0 EA cada 0 días) VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 5 QL (540 ML cada 0 días) Antispasticity Agents Antispasticity Agents baclofen oral tablet 0 mg, 0 mg comfort pac-tizanidine kit 4 mg dantrolene oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg tizanidine oral tablet mg, 4 mg Antivirals Anti-Cytomegalovirus (Cmv) Agents cidofovir intravenous solution 75 mg/ml ganciclovir sodium intravenous recon soln 500 mg B/D VALCYTE ORAL RECON SOLN 50 MG/ML 5 4

48 Nombre del valganciclovir oral recon soln 50 mg/ml 4 valganciclovir oral tablet 450 mg 5 ZIRGAN OPHTHALMIC GEL 0.5 % 4 ST Anti-Hepatitis B (Hbv) Agents ADEFOVIR ORAL TABLET 0 MG 4 PA BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML entecavir oral tablet 0.5 mg, mg 5 EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/5 ML (5 MG/ML) INTRON A INJECTION RECON SOLN 0 MILLION UNIT ( ML) INTRON A INJECTION SOLUTION 0 MILLION UNIT/ML INTRON A INJECTION SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML lamivudine oral solution 0 mg/ml lamivudine oral tablet 00 mg, 50 mg, 00 mg TYZEKA ORAL TABLET 600 MG 4 VEMLIDY ORAL TABLET 5 MG 5 VIREAD ORAL POWDER 40 MG/SCOOP (40 MG/GRAM) VIREAD ORAL TABLET 50 MG, 00 MG, 50 MG, 00 MG Anti-Hepatitis C (Hcv) Agents 4 4 PA 4 PA EPCLUSA ORAL TABLET MG HARVONI ORAL TABLET MG MODERIBA DOSE PACK ORAL TABLETS,DOSE PACK 400 MG (7)- 400 MG (7), 600 MG (7)- 600 MG (7) 5 5 moderiba oral tablet 00 mg PA PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 5 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML 4

49 Nombre del PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 80 MCG/ML PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 0 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 0 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML 4 PA ribasphere oral capsule 00 mg PA ribasphere oral tablet 00 mg PA RIBASPHERE ORAL TABLET 400 MG 4 PA RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 00 mg (8)- 400 mg (8), 00 mg (7)- 400 mg (7) RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 400 MG (7)- 400 MG (7), MG (8)-MG (8), 600 MG (7)- 400 MG (7), 600 MG (7)- 600 MG (7), MG (8)-MG (8), MG (8)-MG (8) RIBATAB DOSE PACK ORAL TABLETS,DOSE PACK MG (8)-MG (8) ribavirin oral capsule 00 mg PA ribavirin oral tablet 00 mg PA SOVALDI ORAL TABLET 400 MG ZEPANIVEL ORAL TABLET MG Antiherpetic Agents acyclovir oral capsule 00 mg acyclovir oral suspension 00 mg/5 ml acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg 4

50 Nombre del acyclovir sodium intravenous recon soln,000 mg, 500 mg B/D acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml B/D acyclovir topical ointment 5 % DENAVIR TOPICAL CREAM % 5 famciclovir oral tablet 5 mg, 50 mg, 500 mg trifluridine ophthalmic drops % valacyclovir oral tablet gram, 500 mg ZOVIRAX TOPICAL CREAM 5 % 5 Anti-Hiv Agents, Integrase Inhibitors (Insti) GENVOYA ORAL TABLET MG ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 00 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 5 MG STRIBILD ORAL TABLET MG QL (80 EA cada 0 días) 5 QL (0 EA cada 0 días) TIVICAY ORAL TABLET 0 MG 4 QL (00 EA cada 0 días) TIVICAY ORAL TABLET 5 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) TIVICAY ORAL TABLET 50 MG 5 QL (60 EA cada 0 días) VITEKTA ORAL TABLET 50 MG, 85 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) Anti-Hiv Agents, Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (Nnrti) COMPLERA ORAL TABLET MG 5 QL (0 EA cada 0 días) EDURANT ORAL TABLET 5 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) INTELENCE ORAL TABLET 00 MG, 5 MG 4 QL (0 EA cada 0 días) INTELENCE ORAL TABLET 00 MG 5 QL (60 EA cada 0 días) nevirapine oral suspension 50 mg/5 ml nevirapine oral tablet 00 mg QL (60 EA cada 0 días) 44

51 Nombre del nevirapine oral tablet extended release 4 hr 00 mg nevirapine oral tablet extended release 4 hr 400 mg QL (0 EA cada 0 días) QL (0 EA cada 0 días) RESCRIPTOR ORAL TABLET 00 MG 4 QL (80 EA cada 0 días) RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE 00 MG 4 QL (60 EA cada 0 días) SUSTIVA ORAL CAPSULE 00 MG QL (0 EA cada 0 días) SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG QL (60 EA cada 0 días) SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) Anti-Hiv Agents, Nucleoside And Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (Nrti) abacavir oral tablet 00 mg QL (60 EA cada 0 días) abacavir-lamivudine oral tablet mg 5 QL (0 EA cada 0 días) abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet mg QL (60 EA cada 0 días) ATRIPLA ORAL TABLET MG 5 QL (0 EA cada 0 días) DESCOVY ORAL TABLET 00-5 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 5 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 00 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 mg, 400 mg QL (90 EA cada 0 días) QL (60 EA cada 0 días) QL (0 EA cada 0 días) EMTRIVA ORAL CAPSULE 00 MG QL (0 EA cada 0 días) EMTRIVA ORAL SOLUTION 0 MG/ML EPZICOM ORAL TABLET MG 5 QL (0 EA cada 0 días) lamivudine-zidovudine oral tablet mg QL (60 EA cada 0 días) RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML stavudine oral capsule 5 mg, 0 mg QL (0 EA cada 0 días) stavudine oral capsule 0 mg, 40 mg QL (60 EA cada 0 días) 45

52 Nombre del TRUVADA ORAL TABLET MG, - 00 MG, MG, MG VIDEX GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN 0 MG/ML (FINAL) VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN 0 MG/ML (FINAL) zerit oral recon soln mg/ml 4 ZIAGEN ORAL SOLUTION 0 MG/ML 4 5 QL (0 EA cada 0 días) zidovudine oral capsule 00 mg QL (80 EA cada 0 días) zidovudine oral syrup 0 mg/ml zidovudine oral tablet 00 mg QL (60 EA cada 0 días) Anti-Hiv Agents, Other FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 90 MG ODEFSEY ORAL TABLET MG 5 QL (0 EA cada 0 días) SELZENTRY ORAL TABLET 50 MG 5 QL (60 EA cada 0 días) SELZENTRY ORAL TABLET 5 MG 4 QL (0 EA cada 0 días) SELZENTRY ORAL TABLET 00 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG 4 QL (60 EA cada 0 días) TRIUMEQ ORAL TABLET MG 5 QL (0 EA cada 0 días) TYBOST ORAL TABLET 50 MG QL (0 EA cada 0 días) Anti-Hiv Agents, Protease Inhibitors APTIVUS ORAL CAPSULE 50 MG QL (0 EA cada 0 días) APTIVUS ORAL SOLUTION 00 MG/ML CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG QL (60 EA cada 0 días) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG QL (80 EA cada 0 días) EVOTAZ ORAL TABLET MG 5 QL (0 EA cada 0 días) INVIRASE ORAL CAPSULE 00 MG QL (00 EA cada 0 días) INVIRASE ORAL TABLET 500 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) KALETRA ORAL SOLUTION MG/5 ML

53 Nombre del KALETRA ORAL TABLET 00-5 MG QL (40 EA cada 0 días) KALETRA ORAL TABLET MG 5 QL (0 EA cada 0 días) LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 4 LEXIVA ORAL TABLET 700 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) NORVIR ORAL CAPSULE 00 MG 4 QL (60 EA cada 0 días) NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML 4 NORVIR ORAL TABLET 00 MG 4 QL (60 EA cada 0 días) PREZCOBIX ORAL TABLET MG-MG 5 QL (0 EA cada 0 días) PREZISTA ORAL SUSPENSION 00 MG/ML PREZISTA ORAL TABLET 50 MG 5 QL (80 EA cada 0 días) PREZISTA ORAL TABLET 600 MG 5 QL (60 EA cada 0 días) PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 5 QL (00 EA cada 0 días) PREZISTA ORAL TABLET 800 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) REYATAZ ORAL CAPSULE 50 MG, 00 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) REYATAZ ORAL CAPSULE 00 MG 5 QL (60 EA cada 0 días) REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 50 MG VIRACEPT ORAL TABLET 50 MG 4 QL (00 EA cada 0 días) VIRACEPT ORAL TABLET 65 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) Anti-Hiv-Specific Agents, Protease Inhibitor lopinavir-ritonavir oral solution mg/5 ml Anti-Influenza Agents oseltamivir oral capsule 0 mg QL (84 EA cada 80 días) oseltamivir oral capsule 45 mg QL (4 EA cada 80 días) oseltamivir oral capsule 75 mg QL (8 EA cada 80 días) RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE 5 MG/ACTUATION rimantadine oral tablet 00 mg 5 4 QL (60 EA cada 80 días) TAMIFLU ORAL CAPSULE 0 MG 4 QL (84 EA cada 80 días) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG 4 QL (4 EA cada 80 días) 47

54 Nombre del TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG 4 QL (8 EA cada 80 días) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 6 MG/ML Anxiolytics Anxiolytics, Other buspirone oral tablet 0 mg, 5 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg meprobamate oral tablet 00 mg, 400 mg PA Benzodiazepines 4 QL (540 ML cada 80 días) alprazolam oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, mg QL (0 EA cada 0 días) alprazolam oral tablet mg QL (50 EA cada 0 días) clorazepate dipotassium oral tablet 5 mg PA; QL (80 EA cada 0 días) clorazepate dipotassium oral tablet.75 mg, 7.5 mg PA; QL (90 EA cada 0 días) diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml PA; QL (40 ML cada 0 días) diazepam oral concentrate 5 mg/ml PA; QL (40 ML cada 0 días) diazepam oral solution 5 mg/5 ml ( mg/ml), 5 mg/5 ml ( mg/ml, 5 ml) PA; QL (00 ML cada 0 días) diazepam oral tablet 0 mg, mg, 5 mg PA; QL (0 EA cada 0 días) lorazepam intensol oral concentrate mg/ml QL (50 ML cada 0 días) lorazepam oral concentrate mg/ml QL (50 ML cada 0 días) lorazepam oral tablet 0.5 mg, mg QL (90 EA cada 0 días) lorazepam oral tablet mg QL (50 EA cada 0 días) Bipolar Agents Mood Stabilizers carbamazepine oral capsule, er multiphase hr 00 mg, 00 mg, 00 mg lithium carbonate oral capsule 50 mg, 00 mg, 600 mg lithium carbonate oral tablet 00 mg 48

55 Nombre del lithium carbonate oral tablet extended release 00 mg, 450 mg lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml Blood Glucose Regulators Antidiabetic Agents acarbose oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg ST AVANDIA ORAL TABLET MG 4 ST; QL (0 EA cada 0 días) AVANDIA ORAL TABLET 4 MG 4 ST; QL (60 EA cada 0 días) glimepiride oral tablet mg QL (40 EA cada 0 días) glimepiride oral tablet mg QL (0 EA cada 0 días) glimepiride oral tablet 4 mg QL (60 EA cada 0 días) glipizide oral tablet 0 mg QL (0 EA cada 0 días) glipizide oral tablet 5 mg QL (40 EA cada 0 días) glipizide oral tablet extended release 4hr 0 mg QL (60 EA cada 0 días) glipizide oral tablet extended release 4hr.5 mg QL (40 EA cada 0 días) glipizide oral tablet extended release 4hr 5 mg QL (0 EA cada 0 días) glipizide-metformin oral tablet.5-50 mg QL (40 EA cada 0 días) glipizide-metformin oral tablet mg, mg QL (0 EA cada 0 días) glyburide micronized oral tablet.5 mg PA; QL (40 EA cada 0 días) glyburide micronized oral tablet mg PA; QL (0 EA cada 0 días) glyburide micronized oral tablet 6 mg PA; QL (60 EA cada 0 días) glyburide oral tablet.5 mg PA; QL (480 EA cada 0 días) glyburide oral tablet.5 mg PA; QL (40 EA cada 0 días) glyburide oral tablet 5 mg PA; QL (0 EA cada 0 días) glyburide-metformin oral tablet.5-50 mg PA; QL (40 EA cada 0 días) glyburide-metformin oral tablet mg, mg PA; QL (0 EA cada 0 días) GLYXAMBI ORAL TABLET 0-5 MG ST; QL (0 EA cada 0 días) GLYXAMBI ORAL TABLET 5-5 MG ST; QL (60 EA cada 0 días) 49

56 Nombre del INVOKAMET ORAL TABLET 50-,000 MG, MG, 50-,000 MG ST; QL (60 EA cada 0 días) INVOKAMET ORAL TABLET MG ST; QL (0 EA cada 0 días) INVOKAMET XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 4HR 50-,000 MG, MG, 50-,000 MG, MG ST; QL (60 EA cada 0 días) INVOKANA ORAL TABLET 00 MG ST; QL (90 EA cada 0 días) INVOKANA ORAL TABLET 00 MG ST; QL (0 EA cada 0 días) JANUMET ORAL TABLET 50-,000 MG, MG JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 4 HR 00-,000 MG JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 4 HR 50-,000 MG, MG ST; QL (60 EA cada 0 días) ST; QL (0 EA cada 0 días) ST; QL (60 EA cada 0 días) JANUVIA ORAL TABLET 00 MG ST; QL (0 EA cada 0 días) JANUVIA ORAL TABLET 5 MG ST; QL (0 EA cada 0 días) JANUVIA ORAL TABLET 50 MG ST; QL (60 EA cada 0 días) JARDIANCE ORAL TABLET 0 MG, 5 MG ST; QL (0 EA cada 0 días) JENTADUETO ORAL TABLET.5-,000 MG, MG, MG JENTADUETO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 4HR.5-,000 MG, 5-,000 MG ST; QL (60 EA cada 0 días) ST; QL (60 EA cada 0 días) metformin oral tablet,000 mg QL (75 EA cada 0 días) metformin oral tablet 500 mg QL (50 EA cada 0 días) metformin oral tablet 850 mg QL (90 EA cada 0 días) metformin oral tablet extended release 4 hr 500 mg metformin oral tablet extended release 4 hr 750 mg nateglinide oral tablet 0 mg, 60 mg ST QL (0 EA cada 0 días) QL (75 EA cada 0 días) pioglitazone oral tablet 5 mg QL (90 EA cada 0 días) pioglitazone oral tablet 0 mg QL (45 EA cada 0 días) pioglitazone oral tablet 45 mg QL (0 EA cada 0 días) 50

57 Nombre del pioglitazone-metformin oral tablet mg, mg repaglinide oral tablet 0.5 mg, mg, mg ST SYMLINPEN 0 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR,700 MCG/.7 ML SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR,500 MCG/.5 ML SYNJARDY ORAL TABLET.5-,000 MG, MG, 5-,000 MG, MG QL (90 EA cada 0 días) 4 PA 4 PA ST; QL (60 EA cada 0 días) tolazamide oral tablet 50 mg QL (0 EA cada 0 días) tolazamide oral tablet 500 mg QL (60 EA cada 0 días) tolbutamide oral tablet 500 mg QL (80 EA cada 0 días) TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG ST; QL (0 EA cada 0 días) TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.75 MG/0.5 ML,.5 MG/0.5 ML VICTOZA -PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.6 MG/0. ML (8 MG/ ML) VICTOZA -PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.6 MG/0. ML (8 MG/ ML) Glycemic Agents GLUCAGEN DIAGNOSTIC KIT INJECTION RECON SOLN MG/ML GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION RECON SOLN MG GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) INJECTION KIT MG GLUCAGON HCL INJECTION RECON SOLN MG KORLYM ORAL TABLET 00 MG PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 4 Insulins APIDRA SOLOSTAR SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML QL (4 EA cada 0 días) QL (4 EA cada 0 días) QL ( EA cada 0 días) QL ( EA cada 0 días) 5

58 Nombre del APIDRA SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 UNIT/ML HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML, 00 UNIT/ML ( ML) HUMALOG MIX KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML (50-50) HUMALOG MIX SUBCUTANEOUS SUSPENSION 00 UNIT/ML (50-50) HUMALOG MIX 75-5 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML (75-5) HUMALOG MIX 75-5 SUBCUTANEOUS SUSPENSION 00 UNIT/ML (75-5) HUMALOG SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 00 UNIT/ML HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 UNIT/ML, 00 UNIT/ML (PREFILLED SYRINGE) HUMULIN 70/0 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML (70-0) HUMULIN 70/0 SUBCUTANEOUS SUSPENSION 00 UNIT/ML (70-0) HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML ( ML) HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION 00 UNIT/ML HUMULIN R U-00 INJECTION SOLUTION 00 UNIT/ML HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 500 UNIT/ML ( ML) HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION 500 UNIT/ML 5

59 Nombre del LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML ( ML) LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 UNIT/ML LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML ( ML) LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 UNIT/ML NOVOLIN 70/0 SUBCUTANEOUS SUSPENSION 00 UNIT/ML (70-0) NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION 00 UNIT/ML NOVOLIN R INJECTION SOLUTION 00 UNIT/ML NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML NOVOLOG MIX 70-0 FLEXPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 00 UNIT/ML (70-0) NOVOLOG MIX 70-0 SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 UNIT/ML (70-0) NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 00 UNIT/ML NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 UNIT/ML Blood Products/ Modifiers/ Volume Expanders Anticoagulants argatroban in 0.9 % sod chlor intravenous parenteral solution 50 mg/50 ml ( mg/ml) argatroban in 0.9 % sod chlor intravenous solution mg/ml argatroban in nacl (iso-os) intravenous solution 50 mg/50 ml ( mg/ml) B/D B/D B/D argatroban intravenous solution 00 mg/ml 5 B/D 5

60 Nombre del COUMADIN ORAL TABLET MG, 0 MG, MG,.5 MG, MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS ORAL TABLET.5 MG, 5 MG enoxaparin subcutaneous solution 00 mg/ ml enoxaparin subcutaneous syringe 00 mg/ml, 0 mg/0.8 ml, 0 mg/0. ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml enoxaparin subcutaneous syringe 50 mg/ml 5 fondaparinux subcutaneous syringe 0 mg/0.8 ml, 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux subcutaneous syringe.5 mg/0.5 ml, 5 mg/0.4 ml FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 5,000 ANTI-XA UNIT/ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 0,000 ANTI-XA UNIT/ML,,500 ANTI-XA UNIT/0.5 ML, 5,000 ANTI-XA UNIT/0.6 ML, 8,000 ANTI-XA UNIT/0.7 ML, 7,500 ANTI-XA UNIT/0. ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE,500 ANTI-XA UNIT/0. ML, 5,000 ANTI-XA UNIT/0. ML heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 0,000 unit/500 ml (40 unit/ml) heparin (porcine) injection cartridge 5,000 unit/ml ( ml) heparin (porcine) injection solution,000 unit/ml, 0,000 unit/ml, 5,000 unit/ml heparin, porcine (pf) injection solution,000 unit/ml, 5,000 unit/0.5 ml jantoven oral tablet mg, 0 mg, mg,.5 mg, mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg PRADAXA ORAL CAPSULE 0 MG, 50 MG, 75 MG

61 Nombre del warfarin oral tablet mg, 0 mg, mg,.5 mg, mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg XARELTO ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 0 MG XARELTO ORAL TABLETS,DOSE PACK 5 MG (4)- 0 MG (9) Blood Formation Modifiers anagrelide oral capsule 0.5 mg, mg ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SOLUTION 00 MCG/ML, 50 MCG/0.75 ML, 00 MCG/ML, 00 MCG/ML ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SOLUTION 5 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SYRINGE 0 MCG/0.4 ML, 5 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML, 60 MCG/0. ML ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SYRINGE 00 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0. ML, 00 MCG/0.4 ML, 00 MCG/0.6 ML, 500 MCG/ML EPOGEN INJECTION SOLUTION 0,000 UNIT/ML,,000 UNIT/ML, 0,000 UNIT/ ML,,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML EPOGEN INJECTION SOLUTION 0,000 UNIT/ML GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 00 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML 4 PA 4 PA 4 PA LEUKINE INJECTION RECON SOLN 50 MCG MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 4 MG/. ML (0 MG/ML) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG/0.6ML NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE, W/ WEARABLE INJECTOR 6 MG/0.6 ML 55

62 Nombre del NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 00 MCG/ML, 480 MCG/.6 ML NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 00 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 0,000 UNIT/ML,,000 UNIT/ML, 0,000 UNIT/ ML,,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 0,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 40,000 UNIT/ML PROMACTA ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG ZARXIO INJECTION SYRINGE 00 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML Coagulants tranexamic acid intravenous solution,000 mg/0 ml (00 mg/ml) tranexamic acid oral tablet 650 mg Platelet Modifying Agents aspirin-dipyridamole oral capsule, er multiphase hr 5-00 mg BRILINTA ORAL TABLET 60 MG, 90 MG 4 cilostazol oral tablet 00 mg, 50 mg clopidogrel oral tablet 00 mg clopidogrel oral tablet 75 mg PA 4 PA 5 QL (0 EA cada 0 días) dipyridamole oral tablet 5 mg, 50 mg, 75 mg PA EFFIENT ORAL TABLET 0 MG, 5 MG Cardiovascular Agents Alpha-Adrenergic Agonists clonidine hcl oral tablet 0. mg, 0. mg, 0. mg clonidine transdermal patch weekly 0. mg/4 hr, 0. mg/4 hr, 0. mg/4 hr 56

63 Nombre del guanfacine oral tablet mg, mg PA methyldopa oral tablet 50 mg, 500 mg PA methyldopate intravenous solution 50 mg/5 ml PA midodrine oral tablet 0 mg,.5 mg, 5 mg NORTHERA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG Alpha-Adrenergic Blocking Agents doxazosin oral tablet mg, mg, 4 mg, 8 mg prazosin oral capsule mg, mg, 5 mg terazosin oral capsule mg, 0 mg, mg, 5 mg Angiotensin Ii Receptor Antagonists amlodipine-olmesartan oral tablet 0-0 mg, 0-40 mg, 5-0 mg, 5-40 mg BENICAR ORAL TABLET 0 MG, 40 MG, 5 MG irbesartan oral tablet 50 mg, 00 mg, 75 mg losartan oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg 4 ST olmesartan oral tablet 0 mg, 40 mg, 5 mg ST olmesartan-amlodipin-hcthiazid oral tablet mg, mg, mg, mg, mg valsartan oral tablet 60 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg Angiotensin-Converting Enzyme (Ace) Inhibitors benazepril oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg captopril oral tablet 00 mg,.5 mg, 5 mg, 50 mg enalapril maleate oral tablet 0 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg fosinopril oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg lisinopril oral tablet 0 mg,.5 mg, 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg 57

64 Nombre del moexipril oral tablet 5 mg, 7.5 mg quinapril oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg ramipril oral capsule.5 mg, 0 mg,.5 mg, 5 mg trandolapril oral tablet mg, mg, 4 mg Antiarrhythmics amiodarone oral tablet 00 mg, 00 mg, 400 mg disopyramide phosphate oral capsule 00 mg, 50 mg dofetilide oral capsule 5 mcg, 50 mcg, 500 mcg flecainide oral tablet 00 mg, 50 mg, 50 mg mexiletine oral capsule 50 mg, 00 mg, 50 mg MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 4 NORPACE CR ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE 00 MG, 50 MG propafenone oral tablet 50 mg, 5 mg, 00 mg quinidine gluconate oral tablet extended release 4 mg quinidine sulfate oral tablet 00 mg, 00 mg sorine oral tablet 0 mg, 60 mg, 40 mg, 80 mg sotalol af oral tablet 0 mg, 60 mg, 80 mg sotalol oral tablet 0 mg, 60 mg, 40 mg, 80 mg Beta-Adrenergic Blocking Agents acebutolol oral capsule 00 mg, 400 mg atenolol oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg bisoprolol fumarate oral tablet 0 mg, 5 mg carvedilol oral tablet.5 mg, 5 mg,.5 mg, 6.5 mg labetalol oral tablet 00 mg, 00 mg, 00 mg metoprolol succinate oral tablet extended release 4 hr 00 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg PA 4 PA 58

65 Nombre del metoprolol tartrate oral tablet 00 mg, 5 mg, 7.5 mg, 50 mg, 75 mg nadolol oral tablet 0 mg, 40 mg, 80 mg propranolol oral capsule,extended release 4 hr 0 mg, 60 mg, 60 mg, 80 mg propranolol oral solution 0 mg/5 ml (4 mg/ml), 40 mg/5 ml (8 mg/ml) propranolol oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr oral tablet extended release 0 mg, 60 mg amlodipine oral tablet 0 mg,.5 mg, 5 mg cartia xt oral capsule,extended release 4hr 0 mg, 80 mg, 40 mg, 00 mg diltiazem hcl intravenous recon soln 00 mg diltiazem hcl intravenous solution 5 mg/ml diltiazem hcl oral capsule, extended release 0 mg, 80 mg, 40 mg, 00 mg, 60 mg, 40 mg diltiazem hcl oral capsule,ext release degradable 0 mg, 80 mg, 40 mg diltiazem hcl oral capsule,extended release hr 0 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl oral capsule,extended release 4hr 0 mg, 80 mg, 40 mg, 00 mg, 60 mg diltiazem hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr oral capsule,ext release degradable 0 mg, 80 mg, 40 mg felodipine oral tablet extended release 4 hr 0 mg,.5 mg, 5 mg isradipine oral capsule.5 mg, 5 mg nifedical xl oral tablet extended release 4hr 0 mg, 60 mg 59

66 Nombre del nifedipine oral capsule 0 mg, 0 mg PA nifedipine oral tablet extended release 4hr 0 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine oral tablet extended release 0 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine oral capsule 0 mg taztia xt oral capsule, extended release 0 mg, 80 mg, 40 mg, 00 mg, 60 mg verapamil oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 0 mg, 80 mg, 40 mg, 60 mg verapamil oral tablet 0 mg, 40 mg, 80 mg verapamil oral tablet extended release 0 mg, 0 mg (4 hours), 80 mg, 40 mg Cardiovascular Agents ALDACTAZIDE ORAL TABLET MG 4 amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg amlodipine-benazepril oral capsule 0-0 mg, 0-40 mg,.5-0 mg, 5-0 mg, 5-0 mg, 5-40 mg amlodipine-olmesartan oral tablet 0-0 mg, 0-40 mg, 5-0 mg, 5-40 mg amlodipine-valsartan oral tablet 0-60 mg, 0-0 mg, 5-60 mg, 5-0 mg amlodipine-valsartan-hcthiazid oral tablet mg, mg, mg, mg, mg atenolol-chlorthalidone oral tablet 00-5 mg, 50-5 mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg, mg BENICAR HCT ORAL TABLET 0-.5 MG, MG, 40-5 MG bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg ST 60

67 Nombre del captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-5 mg, 5-5 mg, 50-5 mg, 50-5 mg DEMSER ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-5 mg, 5-.5 mg ENTRESTO ORAL TABLET 4-6 MG, 49-5 MG, 97-0 MG ezetimibe-simvastatin oral tablet 0-0 mg, 0-0 mg, 0-40 mg, 0-80 mg fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg losartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, 00-5 mg, mg methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet 50-5 mg, 50-5 mg moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-.5 mg, 5-5 mg, mg olmesartan-amlodipin-hcthiazid oral tablet mg, mg, mg, mg, mg olmesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, mg, 40-5 mg quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg 4 PA ST reserpine oral tablet 0. mg, 0.5 mg PA spironolacton-hydrochlorothiaz oral tablet 5-5 mg TEKTURNA HCT ORAL TABLET MG, 50-5 MG, MG, 00-5 MG triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule mg, 50-5 mg 6

68 Nombre del triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet mg, mg TRIBENZOR ORAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, 60-5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg, mg VYTORIN 0-0 ORAL TABLET 0-0 MG VYTORIN 0-0 ORAL TABLET 0-0 MG VYTORIN 0-40 ORAL TABLET 0-40 MG VYTORIN 0-80 ORAL TABLET 0-80 MG Cardiovascular Agents, Other digitek oral tablet 5 mcg QL (0 EA cada 0 días) digitek oral tablet 50 mcg PA digox oral tablet 5 mcg QL (0 EA cada 0 días) digox oral tablet 50 mcg PA digoxin oral solution 50 mcg/ml PA digoxin oral tablet 5 mcg QL (0 EA cada 0 días) digoxin oral tablet 50 mcg PA pentoxifylline oral tablet extended release 400 mg RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR,000 MG, 500 MG TEKTURNA ORAL TABLET 50 MG, 00 MG Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide oral capsule, extended release 500 mg acetazolamide oral tablet 5 mg, 50 mg 4 PA KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG Diuretics, Loop bumetanide oral tablet 0.5 mg, mg, mg furosemide injection solution 0 mg/ml 6

69 Nombre del furosemide injection syringe 0 mg/ml furosemide oral solution 0 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) furosemide oral tablet 0 mg, 40 mg, 80 mg torsemide oral tablet 0 mg, 00 mg, 0 mg, 5 mg Diuretics, Potassium-Sparing amiloride oral tablet 5 mg eplerenone oral tablet 5 mg, 50 mg spironolactone oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg Diuretics, Thiazide chlorothiazide oral tablet 50 mg, 500 mg chlorthalidone oral tablet 5 mg, 50 mg hydrochlorothiazide oral capsule.5 mg hydrochlorothiazide oral tablet.5 mg, 5 mg, 50 mg indapamide oral tablet.5 mg,.5 mg methyclothiazide oral tablet 5 mg metolazone oral tablet 0 mg,.5 mg, 5 mg Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives fenofibrate micronized oral capsule 4 mg, 00 mg, 67 mg fenofibrate nanocrystallized oral tablet 45 mg, 48 mg fenofibrate oral tablet 60 mg, 54 mg fenofibric acid (choline) oral capsule,delayed release(dr/ec) 5 mg, 45 mg gemfibrozil oral tablet 600 mg Dyslipidemics, Hmg Coa Reductase Inhibitors atorvastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg LIVALO ORAL TABLET MG, MG, 4 MG 6

70 Nombre del lovastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg pravastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg rosuvastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg simvastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg Dyslipidemics, Other cholestyramine (with sugar) oral powder 4 gram cholestyramine (with sugar) oral powder in packet 4 gram cholestyramine light oral powder 4 gram cholestyramine light oral powder in packet 4 gram colestipol oral granules 5 gram colestipol oral packet 5 gram colestipol oral tablet gram ezetimibe oral tablet 0 mg JUXTAPID ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO SUBCUTANEOUS SYRINGE 00 MG/ML niacin oral tablet extended release 4 hr,000 mg, 500 mg, 750 mg omega- acid ethyl esters oral capsule gram prevalite oral powder 4 gram prevalite oral powder in packet 4 gram REPATHA PUSHTRONEX SUBCUTANEOUS WEARABLE INJECTOR 40 MG/.5 ML REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 40 MG/ML REPATHA SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML 64

71 Nombre del WELCHOL ORAL POWDER IN PACKET.75 GRAM WELCHOL ORAL TABLET 65 MG ZETIA ORAL TABLET 0 MG Vasodilators, Direct-Acting Arterial hydralazine oral tablet 0 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg minoxidil oral tablet 0 mg,.5 mg Vasodilators, Direct-Acting Arterial/ Venous isosorbide dinitrate oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg isosorbide dinitrate oral tablet extended release 40 mg isosorbide mononitrate oral tablet 0 mg, 0 mg isosorbide mononitrate oral tablet extended release 4 hr 0 mg, 0 mg, 60 mg NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT % 4 NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 4 HOUR 0. MG/HR, 0.8 MG/HR nitroglycerin sublingual tablet 0. mg, 0.4 mg, 0.6 mg nitroglycerin transdermal patch 4 hour 0. mg/hr, 0. mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglycerin translingual aerosol,spray 400 mcg/spray nitroglycerin translingual spray,non-aerosol 400 mcg/spray NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET 0. MG, 0.4 MG, 0.6 MG RECTIV RECTAL OINTMENT 0.4 % (W/W) 4 Central Nervous System Agents Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines

72 Nombre del dextroamphetamine oral capsule, extended release 0 mg dextroamphetamine oral capsule, extended release 5 mg dextroamphetamine oral capsule, extended release 5 mg PA; QL (50 EA cada 0 días) PA; QL (0 EA cada 0 días) PA; QL (90 EA cada 0 días) dextroamphetamine oral tablet 0 mg PA; QL (80 EA cada 0 días) dextroamphetamine oral tablet 5 mg PA; QL (60 EA cada 0 días) dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 4hr 0 mg, 5 mg, 0 mg, 5 mg, 0 mg, 5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet.5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 5 mg Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-Amphetamines clonidine hcl oral tablet extended release hr 0. mg dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic mg, 5 mg, 0 mg, 5 mg, 0 mg, 5 mg, 40 mg, 5 mg dexmethylphenidate oral tablet 0 mg,.5 mg, 5 mg FOCALIN XR ORAL CAPSULE,ER BIPHASIC MG, 5 MG PA; QL (0 EA cada 0 días) PA; QL (60 EA cada 0 días) PA; QL (0 EA cada 0 días) PA; QL (90 EA cada 0 días) QL (0 EA cada 0 días) PA PA 4 PA methylphenidate oral tablet 0 mg, 0 mg, 5 mg PA methylphenidate oral tablet extended release 0 mg methylphenidate oral tablet extended release 4hr 8 mg methylphenidate oral tablet extended release 4hr 7 mg PA; QL (90 EA cada 0 días) PA; QL (0 EA cada 0 días) PA; QL (90 EA cada 0 días) 66

73 Nombre del methylphenidate oral tablet extended release 4hr 6 mg methylphenidate oral tablet extended release 4hr 54 mg STRATTERA ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 8 MG, 5 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG Central Nervous System, Other EXONDYS 5 INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ML, 50 MG/ML (0 ML) HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 00 MG, 600 MG NUEDEXTA ORAL CAPSULE 0-0 MG 4 riluzole oral tablet 50 mg tetrabenazine oral tablet.5 mg, 5 mg 5 Fibromyalgia Agents LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 00 MG, 5 MG, 5 MG, 00 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION 0 MG/ML SAVELLA ORAL TABLET 00 MG,.5 MG, 5 MG, 50 MG SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK.5 MG (5)-5 MG(8)-50 MG(4) Multiple Sclerosis Agents AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 0 MG PA; QL (60 EA cada 0 días) PA; QL (0 EA cada 0 días) AUBAGIO ORAL TABLET 4 MG, 7 MG BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0. MG BETASERON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0. MG COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ML, 40 MG/ML EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT 0. MG 67

74 Nombre del EXTAVIA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0. MG GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG REBIF (WITH ALBUMIN) SUBCUTANEOUS SYRINGE MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML, 8.8MCG/0.ML- MCG/0.5ML (6) REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SYRINGE 8.8MCG/0.ML- MCG/0.5ML (6) TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 0 MG, 0 MG (4)- 40 MG (46), 40 MG TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/5 ML Dental And Oral Agents Dental And Oral Agents cevimeline oral capsule 0 mg chlorhexidine gluconate mucous membrane mouthwash 0. % CUVPOSA ORAL SOLUTION MG/5 ML (0. MG/ML) glycopyrrolate oral tablet mg, mg periogard mucous membrane mouthwash 0. % pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg triamcinolone acetonide dental paste 0. % Dermatological Agents Dermatological Agents ; LA 8-MOP ORAL CAPSULE 0 MG 4 PA acitretin oral capsule 0 mg, 7.5 mg, 5 mg ammonium lactate topical cream % ammonium lactate topical lotion % 4 68

75 Nombre del calcipotriene scalp solution % calcipotriene topical cream % calcipotriene topical ointment % claravis oral capsule 0 mg, 0 mg, 0 mg, 40 mg clindamycin-benzoyl peroxide topical gel. %( % base) -5 % clotrimazole-betamethasone topical cream % clotrimazole-betamethasone topical lotion % cormax scalp solution 0.05 % doxepin topical cream 5 % ELIDEL TOPICAL CREAM % 4 ST erythromycin-benzoyl peroxide topical gel -5 % fluorouracil intravenous solution gram/0 ml,.5 gram/50 ml, 5 gram/00 ml, 500 mg/0 ml fluorouracil topical cream 0.5 %, 5 % fluorouracil topical solution %, 5 % fluticasone topical cream 0.05 % fluticasone topical lotion 0.05 % fluticasone topical ointment % imiquimod topical cream in packet 5 % methoxsalen oral capsule,liqd-filled,rapid rel 0 mg myorisan oral capsule 0 mg, 0 mg, 0 mg, 40 mg nystatin-triamcinolone topical cream 00, unit/g-% nystatin-triamcinolone topical ointment 00, unit/gram-% podofilox topical solution 0.5 % prednicarbate topical cream 0. % B/D PA 69

76 Nombre del prednicarbate topical ointment 0. % PRUDOXIN TOPICAL CREAM 5 % 4 PA REGRANEX TOPICAL GEL 0.0 % 4 PA; QL (5 GM cada 0 días) SANTYL TOPICAL OINTMENT 50 UNIT/GRAM selenium sulfide topical lotion.5 % STELARA INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/6 ML STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG/0.5 ML, 90 MG/ML tacrolimus topical ointment 0.0 %, 0. % ST tazarotene topical cream 0. % TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 %, 0. % 4 TAZORAC TOPICAL GEL 0.05 %, 0. % 4 tretinoin (emollient) topical cream 0.05 % tretinoin topical cream 0.05 %, 0.05 %, 0. % tretinoin topical gel 0.0 %, 0.05 % UVADEX INJECTION SOLUTION 0 MCG/ML 4 B/D VEREGEN TOPICAL OINTMENT 5 % 4 zenatane oral capsule 0 mg ZYCLARA TOPICAL CREAM IN METERED- DOSE PUMP.5 %,.75 % ZYCLARA TOPICAL CREAM IN PACKET.75 % Diabetic Supplies Diabetic Supplies assure id insulin safety syringe ml 9 gauge x /" gauze pad topical bandage x " insulin syringe-needle u-00 syringe 0. ml 9 gauge, ml 9 gauge x /", / ml 8 gauge pen needle, diabetic needle 9 gauge x /" 70

77 Nombre del Enzyme Replacement/ Modifiers Enzyme Replacement/ Modifiers ADAGEN INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 UNIT/ML ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION.9 MG/5 ML allopurinol sodium intravenous recon soln 500 mg 4 B/D CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT CHOLBAM ORAL CAPSULE 50 MG, 50 MG CREON ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC),000-8,000-60,000 UNIT, 4,000-76,000-0,000 UNIT,,000-9,500-5,000 UNIT, 6,000-4,000-80,000 UNIT, 6,000-9,000-0,000 UNIT CYSTADANE ORAL POWDER GRAM/.7 ML CYSTAGON ORAL CAPSULE 50 MG, 50 MG 4 PA ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG/ ML ELELYSO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 UNIT ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN.5 MG ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 7.5 MG FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MG, 5 MG KUVAN ORAL POWDER IN PACKET 00 MG, 500 MG 4 4 PA KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE 00 MG NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/5 ML ORFADIN ORAL CAPSULE 0 MG, MG, 0 MG, 5 MG 7

78 Nombre del ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MG/ML RAVICTI ORAL LIQUID. GRAM/ML STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 MG/ML, 40 MG/ML SUCRAID ORAL SOLUTION 8,500 UNIT/ML 4 PA VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT 5 B/D ZAVESCA ORAL CAPSULE 00 MG 4 PA ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 0,000-4,000-55,000 UNIT, 5,000-5,000-8,000 UNIT, 0,000-68,000-09,000 UNIT, 5,000-85,000-6,000 UNIT,,000-0,000-6,000 UNIT, 40,000-6,000-8,000 UNIT, 5,000-7,000-7,000 UNIT Gastrointestinal Agents Antispasmodics, Gastrointestinal dicyclomine oral capsule 0 mg dicyclomine oral solution 0 mg/5 ml dicyclomine oral tablet 0 mg Gastrointestinal Agents, Other diphenoxylate-atropine oral liquid mg/5 ml diphenoxylate-atropine oral tablet mg GATTEX 0-VIAL SUBCUTANEOUS KIT 5 MG GATTEX ONE-VIAL SUBCUTANEOUS KIT 5 MG loperamide oral capsule mg OCALIVA ORAL TABLET 0 MG, 5 MG proctozone-hc topical cream with perineal applicator.5 % RELISTOR ORAL TABLET 50 MG 4 PA 7

79 Nombre del RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION MG/0.6 ML RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE MG/0.6 ML, 8 MG/0.4 ML ursodiol oral capsule 00 mg ursodiol oral tablet 50 mg, 500 mg 4 PA 4 PA XERMELO ORAL TABLET 50 MG Histamine (H) Receptor Antagonists cimetidine hcl oral solution 00 mg/5 ml cimetidine oral tablet 00 mg, 00 mg, 400 mg, 800 mg famotidine (pf) intravenous solution 0 mg/ ml famotidine intravenous solution 0 mg/ml famotidine oral tablet 0 mg, 40 mg nizatidine oral capsule 50 mg, 00 mg ranitidine hcl oral syrup 5 mg/ml ranitidine hcl oral tablet 50 mg, 00 mg Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron oral tablet 0.5 mg, mg AMITIZA ORAL CAPSULE 4 MCG, 8 MCG budesonide oral capsule,delayed,extend.release mg LINZESS ORAL CAPSULE 45 MCG, 90 MCG, 7 MCG Laxatives constulose oral solution 0 gram/5 ml enulose oral solution 0 gram/5 ml gavilyte-c oral recon soln gram gavilyte-g oral recon soln gram gavilyte-n oral recon soln 40 gram 7

80 Nombre del generlac oral solution 0 gram/5 ml KRISTALOSE ORAL PACKET 0 GRAM, 0 GRAM lactulose oral solution 0 gram/5 ml, 0 gram/5 ml (5 ml), 0 gram/0 ml peg-50 with flavor packs oral recon soln 40 gram peg-electrolyte soln oral recon soln 40 gram polyethylene glycol 50 oral powder 7 gram/dose polyethylene glycol 50 oral powder in packet 7 gram trilyte with flavor packets oral recon soln 40 gram Protectants misoprostol oral tablet 00 mcg, 00 mcg sucralfate oral tablet gram Proton Pump Inhibitors esomeprazole magnesium oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg, 40 mg lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 5 mg, 0 mg omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg, 0 mg, 40 mg pantoprazole intravenous recon soln 40 mg pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 0 mg, 40 mg protonix intravenous recon soln 40 mg Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary darifenacin oral tablet extended release 4 hr 5 mg, 7.5 mg flavoxate oral tablet 00 mg 4 PA ST 74

81 Nombre del MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 5 MG, 50 MG oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5 ml oxybutynin chloride oral tablet 5 mg oxybutynin chloride oral tablet extended release 4hr 0 mg, 5 mg, 5 mg tolterodine oral capsule,extended release 4hr mg, 4 mg 4 ST; QL (0 EA cada 0 días) ST tolterodine oral tablet mg, mg ST TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 4 MG, 8 MG Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin oral tablet extended release 4 hr 0 mg dutasteride oral capsule 0.5 mg dutasteride-tamsulosin oral capsule, er multiphase 4 hr mg finasteride oral tablet 5 mg tamsulosin oral capsule,extended release 4hr 0.4 mg Genitourinary Agents, Other bethanechol chloride oral tablet 0 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 50 MG 4 PA ELMIRON ORAL CAPSULE 00 MG 4 potassium citrate oral tablet extended release 0 meq (,080 mg), 5 meq, 5 meq (540 mg) sodium phenylbutyrate oral powder 0.94 gram/gram Phosphate Binders calcium acetate oral capsule 667 mg calcium acetate oral tablet 667 mg 75

82 Nombre del FOSRENOL ORAL POWDER IN PACKET,000 MG, 750 MG FOSRENOL ORAL TABLET,CHEWABLE,000 MG, 500 MG, 750 MG PHOSLYRA ORAL SOLUTION 667 MG (69 MG CALCIUM)/5 ML RENAGEL ORAL TABLET 400 MG, 800 MG 4 RENVELA ORAL POWDER IN PACKET 0.8 GRAM,.4 GRAM RENVELA ORAL TABLET 800 MG VELPHORO ORAL TABLET,CHEWABLE 500 MG Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Adrenal) ala-cort topical cream %,.5 % alclometasone topical cream 0.05 % alclometasone topical ointment 0.05 % clobetasol scalp solution 0.05 % clobetasol topical cream 0.05 % clobetasol topical gel 0.05 % ST clobetasol topical ointment 0.05 % ST clobetasol-emollient topical cream 0.05 % desonide topical cream 0.05 % desonide topical lotion 0.05 % desonide topical ointment 0.05 % desoximetasone topical cream 0.05 %, 0.5 % desoximetasone topical gel 0.05 % desoximetasone topical ointment 0.05 %, 0.5 % diflorasone topical cream 0.05 % fludrocortisone oral tablet 0. mg fluocinolone topical cream 0.0 %, 0.05 % 76

83 Nombre del fluocinolone topical ointment 0.05 % fluocinolone topical solution 0.0 % fluocinonide topical cream 0.05 % fluocinonide topical gel 0.05 % fluocinonide topical ointment 0.05 % fluocinonide topical solution 0.05 % fluocinonide-e topical cream 0.05 % halobetasol propionate topical cream 0.05 % halobetasol propionate topical ointment 0.05 % hydrocortisone butyrate topical cream 0. % hydrocortisone butyrate topical ointment 0. % hydrocortisone butyrate topical solution 0. % hydrocortisone butyr-emollient topical cream 0. % hydrocortisone oral tablet 0 mg hydrocortisone topical cream %,.5 % hydrocortisone topical lotion.5 % hydrocortisone topical ointment %,.5 % hydrocortisone valerate topical cream 0. % hydrocortisone valerate topical ointment 0. % hydrocortisone-min oil-wht pet topical ointment % mometasone topical cream 0. % mometasone topical ointment 0. % mometasone topical solution 0. % procto-pak topical cream with perineal applicator % triamcinolone acetonide topical cream 0.05 %, 0. %, 0.5 % triamcinolone acetonide topical lotion 0.05 %, 0. % 77

84 Nombre del triamcinolone acetonide topical ointment 0.05 %, 0. %, 0.5 % triderm topical cream 0. % Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Pituitario) Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Pituitario) chorionic gonadotropin, human intramuscular recon soln 0,000 unit desmopressin injection solution 4 mcg/ml desmopressin nasal aerosol,spray 0 mcg/spray (0. ml) desmopressin nasal solution 0. mg/ml (refrigerate) desmopressin nasal spray,non-aerosol 0 mcg/spray (0. ml) desmopressin oral tablet 0. mg, 0. mg EGRIFTA SUBCUTANEOUS RECON SOLN MG, MG GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 0. MG/0.5 ML GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 0.4 MG/0.5 ML, 0.6 MG/0.5 ML, 0.8 MG/0.5 ML, MG/0.5 ML,. MG/0.5 ML,.4 MG/0.5 ML,.6 MG/0.5 ML,.8 MG/0.5 ML, MG/0.5 ML GENOTROPIN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE MG/ML (6 UNIT/ML), 5 MG/ML (5 UNIT/ML) HUMATROPE INJECTION CARTRIDGE MG (6 UNIT), 4 MG (7 UNIT), 6 MG (8 UNIT) HUMATROPE INJECTION RECON SOLN 5 (5 UNIT) MG INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 0 MG/ML PA 4 PA 78

85 Nombre del NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0 MG/.5 ML (6.7 MG/ML), 5 MG/.5 ML (0 MG/ML), 0 MG/ ML (0 MG/ML), 5 MG/.5 ML (. MG/ML) NORDITROPIN NORDIFLEX SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0 MG/ ML (0 MG/ML) NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0 MG/ ML (5 MG/ML), 0 MG/ ML (0 MG/ML), 5 MG/ ML (.5 MG/ML) NUTROPIN AQ SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 0 MG/ ML (0 MG/ML) OMNITROPE SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 0 MG/.5 ML (6.7 MG/ML) OMNITROPE SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 5 MG/.5 ML (. MG/ML) OMNITROPE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5.8 MG SEROSTIM SUBCUTANEOUS RECON SOLN 4 MG, 5 MG, 6 MG 4 PA Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Sex Hormones/ Modifiers) Anabolic Steroids ANADROL-50 ORAL TABLET 50 MG oxandrolone oral tablet 0 mg,.5 mg Androgens ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN PACKET.6 % (0.5 MG/.5 GRAM),.6 % (40.5 MG/.5 GRAM) androxy oral tablet 0 mg danazol oral capsule 00 mg, 00 mg, 50 mg 4 4 ST methyltestosterone oral capsule 0 mg TESTIM TRANSDERMAL GEL 50 MG/5 GRAM ( %) 4 ST 79

86 Nombre del testosterone cypionate intramuscular oil 00 mg/ml, 00 mg/ml testosterone transdermal gel 50 mg/5 gram ( %) testosterone transdermal gel in metered-dose pump.5 mg/.5 gram ( %) testosterone transdermal gel in packet % (5 mg/.5gram), % (50 mg/5 gram) Estrogens DIVIGEL TRANSDERMAL GEL IN PACKET 0.5 MG/0.5 GRAM (0. %), 0.5 MG/0.5 GRAM (0. %), MG/GRAM (0. %) DUAVEE ORAL TABLET MG ESTRACE VAGINAL CREAM 0.0 % (0. MG/GRAM) estradiol oral tablet 0.5 mg, mg, mg estradiol transdermal patch semiweekly 0.05 mg/4 hr, 0.05 mg/4 hr, mg/4 hr, 0. mg/4 hr estradiol transdermal patch weekly 0.05 mg/4 hr, mg/4 hr, 0.05 mg/4 hr, 0.06 mg/4 hr, mg/4 hr, 0. mg/4 hr estradiol valerate intramuscular oil 0 mg/ml, 40 mg/ml ESTRING VAGINAL RING MG (7.5 MCG /4 HOUR) estropipate oral tablet 0.75 mg,.5 mg, mg PA marlissa oral tablet mg MENEST ORAL TABLET 0. MG, 0.65 MG,.5 MG,.5 MG MENOSTAR TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 4 MCG/4 HR PREMARIN INJECTION RECON SOLN 5 MG PREMARIN ORAL TABLET 0. MG, 0.45 MG, 0.65 MG, 0.9 MG,.5 MG PA 80

87 Nombre del PREMARIN VAGINAL CREAM 0.65 MG/GRAM VAGIFEM VAGINAL TABLET 0 MCG 4 yuvafem vaginal tablet 0 mcg Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Sex Hormones/ Modifiers) alyacen /5 (8) oral tablet -5 mg-mcg amabelz oral tablet mg, -0.5 mg apri oral tablet mg aranelle (8) oral tablet 0.5//0.5-5 mg-mcg aubra oral tablet 0.-0 mg-mcg aviane oral tablet 0.-0 mg-mcg balziva (8) oral tablet mg-mcg bekyree (8) oral tablet mgx /0.0 mg x 5 blisovi fe.5/0 (8) oral tablet.5 mg-0 mcg ()/75 mg (7) blisovi fe /0 (8) oral tablet mg-0 mcg ()/75 mg (7) briellyn oral tablet mg-mcg caziant (8) oral tablet 0./.5/.5-5 mg-mcg CLIMARA PRO TRANSDERMAL PATCH WEEKLY MG/4 HR COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH SEMIWEEKLY MG/4 HR, MG/4 HR cryselle (8) oral tablet 0.-0 mg-mcg cyclafem /5 (8) oral tablet -5 mg-mcg cyclafem 7/7/7 (8) oral tablet 0.5/0.75/ mg- 5 mcg deblitane oral tablet 0.5 mg delyla (8) oral tablet 0.-0 mg-mcg 8

88 Nombre del desog-e.estradiol/e.estradiol oral tablet mgx /0.0 mg x 5 drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet -0.0 mg emoquette oral tablet mg enpresse oral tablet 50-0 (6)/75-40 (5)/5-0(0) estradiol-norethindrone acet oral tablet -0.5 mg ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet -50 mgmcg falmina (8) oral tablet 0.-0 mg-mcg femynor oral tablet mg-mcg fyavolv oral tablet -5 mg-mcg gildagia oral tablet mg-mcg gildess.5/0 () oral tablet.5-0 mg-mcg introvale oral tablets,dose pack, month 0.5 mg- 0 mcg jinteli oral tablet -5 mg-mcg juleber oral tablet mg junel.5/0 () oral tablet.5-0 mg-mcg junel /0 () oral tablet -0 mg-mcg junel fe.5/0 (8) oral tablet.5 mg-0 mcg ()/75 mg (7) junel fe /0 (8) oral tablet mg-0 mcg ()/75 mg (7) kariva (8) oral tablet mgx /0.0 mg x 5 kelnor /5 (8) oral tablet -5 mg-mcg kimidess (8) oral tablet mgx /0.0 mg x 5 larin.5/0 () oral tablet.5-0 mg-mcg larin /0 () oral tablet -0 mg-mcg 8

89 Nombre del larin fe.5/0 (8) oral tablet.5 mg-0 mcg ()/75 mg (7) larin fe /0 (8) oral tablet mg-0 mcg ()/75 mg (7) larissia oral tablet 0.-0 mg-mcg leena 8 oral tablet 0.5//0.5-5 mg-mcg lessina oral tablet 0.-0 mg-mcg levonest (8) oral tablet 50-0 (6)/75-40 (5)/5-0(0) levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.-0 mg-mcg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack, month 0.5 mg-0 mcg levonorg-eth estrad triphasic oral tablet 50-0 (6)/75-40 (5)/5-0(0) levora-8 oral tablet mg lopreeza oral tablet mg, -0.5 mg low-ogestrel (8) oral tablet 0.-0 mg-mcg lutera (8) oral tablet 0.-0 mg-mcg microgestin.5/0 () oral tablet.5-0 mg-mcg microgestin /0 () oral tablet -0 mg-mcg microgestin fe.5/0 (8) oral tablet.5 mg-0 mcg ()/75 mg (7) microgestin fe /0 (8) oral tablet mg-0 mcg ()/75 mg (7) mimvey lo oral tablet mg mononessa (8) oral tablet mg-mcg necon 0.5/5 (8) oral tablet mg-mcg necon /5 (8) oral tablet -5 mg-mcg necon 0/ (8) oral tablet 0.5-5/-5 mgmcg/mg-mcg necon 7/7/7 (8) oral tablet 0.5/0.75/ mg- 5 mcg 8

90 Nombre del nora-be oral tablet 0.5 mg norethindrone ac-eth estradiol oral tablet -0 mg-mcg, -5 mg-mcg norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet 0.8/0.5/0.5 mg-5 mcg (8), mg-mcg norlyroc oral tablet 0.5 mg nortrel 0.5/5 (8) oral tablet mg-mcg nortrel /5 () oral tablet -5 mg-mcg nortrel /5 (8) oral tablet -5 mg-mcg nortrel 7/7/7 (8) oral tablet 0.5/0.75/ mg- 5 mcg NUVARING VAGINAL RING MG/4 HR ocella oral tablet -0.0 mg orsythia oral tablet 0.-0 mg-mcg pimtrea (8) oral tablet mgx /0.0 mg x 5 pirmella oral tablet -5 mg-mcg portia oral tablet mg PREFEST ORAL TABLET MG (5)/ MG MG (5) PREMPHASE ORAL TABLET 0.65 MG (4)/ 0.65MG-5MG(4) PREMPRO ORAL TABLET MG, MG, MG, MG previfem oral tablet mg-mcg quasense oral tablets,dose pack, month 0.5 mg- 0 mcg reclipsen (8) oral tablet mg setlakin oral tablets,dose pack, month 0.5 mg-0 mcg sharobel oral tablet 0.5 mg sprintec (8) oral tablet mg-mcg 4 84

91 Nombre del sronyx oral tablet 0.-0 mg-mcg tarina fe /0 (8) oral tablet mg-0 mcg ()/75 mg (7) TRI FEMYNOR ORAL TABLET 0.8/0.5/0.5 MG-5 MCG (8) tri-legest fe oral tablet -0(5)/-0(7) /mg- 5mcg (9) trinessa (8) oral tablet 0.8/0.5/0.5 mg-5 mcg (8) tri-previfem (8) oral tablet 0.8/0.5/0.5 mg-5 mcg (8) tri-sprintec (8) oral tablet 0.8/0.5/0.5 mg-5 mcg (8) trivora (8) oral tablet 50-0 (6)/75-40 (5)/5-0(0) velivet triphasic regimen (8) oral tablet 0./.5/.5-5 mg-mcg vienva oral tablet 0.-0 mg-mcg vyfemla (8) oral tablet mg-mcg xulane transdermal patch weekly 50-5 mcg/4 hr yuvafem vaginal tablet 0 mcg zarah oral tablet -0.0 mg zenchent (8) oral tablet mg-mcg zovia /5e (8) oral tablet -5 mg-mcg zovia /50e (8) oral tablet -50 mg-mcg Progestins camila oral tablet 0.5 mg DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SOLUTION 400 MG/ML DEPO-SUBQ PROVERA 04 SUBCUTANEOUS SYRINGE 04 MG/0.65 ML errin oral tablet 0.5 mg 4 PA 4 85

92 Nombre del jolivette oral tablet 0.5 mg lyza oral tablet 0.5 mg medroxyprogesterone intramuscular suspension 50 mg/ml medroxyprogesterone oral tablet 0 mg,.5 mg, 5 mg megestrol oral suspension 400 mg/0 ml (0 ml), 400 mg/0 ml (40 mg/ml), 65 mg/5 ml PA megestrol oral tablet 0 mg, 40 mg PA norethindrone (contraceptive) oral tablet 0.5 mg norethindrone acetate oral tablet 5 mg progesterone micronized oral capsule 00 mg, 00 mg Selective Estrogen Receptor Modifying Agents raloxifene oral tablet 60 mg Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Thyroid) Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Thyroid) levothyroxine intravenous recon soln 00 mcg levothyroxine oral tablet 00 mcg, mcg, 5 mcg, 7 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 00 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg levoxyl oral tablet 00 mcg, mcg, 5 mcg, 7 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg liothyronine intravenous solution 0 mcg/ml liothyronine oral tablet 5 mcg, 5 mcg, 50 mcg SYNTHROID ORAL TABLET 00 MCG, MCG, 5 MCG, 7 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 00 MCG, 5 MCG, 00 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG UNITHROID ORAL TABLET 00 MCG, MCG, 5 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 00 MCG, 5 MCG, 00 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

93 Nombre del unithroid oral tablet 7 mcg Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN ORAL TABLET 500 MG Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR ORAL TABLET 0 MG QL (60 EA cada 0 días) SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG 5 QL (60 EA cada 0 días) SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG 5 QL (0 EA cada 0 días) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitario) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitario) cabergoline oral tablet 0.5 mg ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG ( MONTH) FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG FIRMAGON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 MG FIRMAGON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG leuprolide subcutaneous kit mg/0. ml leuprolide subcutaneous solution mg/0. ml 4 PA 4 PA 4 PA 4 PA 4 PA 4 PA 87

94 Nombre del LUPRON DEPOT ( MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.5 MG,.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 0 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED ( MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.5 MG LUPRON DEPOT-PED ( MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 0 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT.5 MG, 5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) octreotide acetate injection solution,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 00 mcg/ml, 00 mcg/ml, 50 mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 0 MG, 0 MG, 0 MG SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 0 MG, 0 MG, 0 MG SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 0. MG/ML ( ML), 0.6 MG/ML ( ML), 0.9 MG/ML ( ML) SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/0.5 ML, 60 MG/0. ML, 90 MG/0. ML SOMAVERT SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 MG, 5 MG, 0 MG, 5 MG, 0 MG 4 PA 4 PA 4 PA 4 PA 88

95 Nombre del SYNAREL NASAL SPRAY,NON-AEROSOL MG/ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION.5 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE.5 MG/ ML,.75 MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE.5 MG/ ML Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) Antithyroid Agents methimazole oral tablet 0 mg, 5 mg propylthiouracil oral tablet 50 mg Agentes inmunológicos Angioedema (Hae) Agents CINRYZE INTRAVENOUS RECON SOLN 500 UNIT (5 ML) FIRAZYR SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG/ ML Immune Suppressants ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 4HR 0.5 MG, MG, 5 MG ATGAM INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ML 4 PA 4 B/D 5 B/D AZASAN ORAL TABLET 00 MG, 75 MG 4 PA azathioprine oral tablet 50 mg B/D azathioprine sodium injection recon soln 00 mg B/D BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG, 400 MG CELLCEPT INTRAVENOUS INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG CIMZIA POWDER FOR RECONST SUBCUTANEOUS KIT 400 MG (00 MG X VIALS) 4 PA 89

96 Nombre del CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 400 MG/ ML (00 MG/ML X ) CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 400 MG/ ML (00 MG/ML X ) cyclosporine intravenous solution 50 mg/5 ml B/D cyclosporine modified oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg B/D cyclosporine modified oral solution 00 mg/ml B/D cyclosporine oral capsule 00 mg, 5 mg B/D ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 MG ( ML) ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG/0.5ML (0.5), 50 MG/ML (0.98 ML) ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 50 MG/ML (0.98 ML) ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 0.75 MG, MG, 4 MG B/D gengraf oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg B/D gengraf oral solution 00 mg/ml B/D HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 40 MG/0.8 ML, 40 MG/0.8 ML (6 PACK) HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS START SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.8 ML HUMIRA PEN PSORIASIS-UVEITIS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.8 ML HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.8 ML HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 0 MG/0. ML, 0 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML INFLECTRA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG 90

97 Nombre del KINERET SUBCUTANEOUS SYRINGE 00 MG/0.67 ML mercaptopurine oral tablet 50 mg methotrexate sodium (pf) injection recon soln gram methotrexate sodium (pf) injection solution 5 mg/ml methotrexate sodium injection solution 5 mg/ml methotrexate sodium oral tablet.5 mg mycophenolate mofetil hcl intravenous recon soln 500 mg PA mycophenolate mofetil oral capsule 50 mg B/D mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 00 mg/ml B/D mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg B/D mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 80 mg, 60 mg NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG ORENCIA (WITH MALTOSE) INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 5 MG/ML ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG/ML, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML B/D 5 B/D OTEZLA ORAL TABLET 0 MG OTEZLA STARTER ORAL TABLETS,DOSE PACK 0 MG (4)-0 MG (4)-0 MG (47), 0 MG (4)-0 MG (4)-0 MG(9) PROGRAF INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML 4 PA RAPAMUNE ORAL SOLUTION MG/ML 4 B/D REMICADE INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG 9

98 Nombre del SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 00 MG/ML B/D SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION.5 MG/ML SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 00 MG/ML, 50 MG/0.5 ML SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/0.5 ML SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG, 0 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, mg, mg B/D tacrolimus oral capsule 0.5 mg, mg, 5 mg B/D TORISEL INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG/ ML (0 MG/ML) (FIRST) TREXALL ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 PA ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG 4 B/D ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG 5 B/D Immunizing Agents, Passive BIVIGAM INTRAVENOUS SOLUTION 0 % 5 B/D CARIMUNE NF NANOFILTERED INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM, 6 GRAM carimune nf nanofiltered intravenous recon soln gram FLEBOGAMMA DIF INTRAVENOUS SOLUTION 0 % GAMASTAN S/D INTRAMUSCULAR SOLUTION 5-8 % RANGE, 5-8 % RANGE (0 ML), 5-8 % RANGE ( ML) GAMMAGARD LIQUID INJECTION SOLUTION 0 % GAMMAGARD S-D (IGA < MCG/ML) INTRAVENOUS RECON SOLN 0 GRAM, 5 GRAM 5 B/D 5 B/D B/D 5 B/D 5 B/D 9

99 Nombre del GAMMAKED INJECTION SOLUTION GRAM/0 ML (0 %), 0 GRAM/00 ML (0 %),.5 GRAM/5 ML (0 %), 0 GRAM/00 ML (0 %), 5 GRAM/50 ML (0 %) GAMMAPLEX (WITH SORBITOL) INTRAVENOUS SOLUTION 5 % GAMMAPLEX INTRAVENOUS SOLUTION 0 % GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION GRAM/0 ML (0 %), 0 GRAM/00 ML (0 %),.5 GRAM/5 ML (0 %), 0 GRAM/00 ML (0 %), 40 GRAM/400 ML (0 %), 5 GRAM/50 ML (0 %) HYPERRAB S/D (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 UNIT/ML, 50 UNIT/ML (0 ML) 4 B/D 5 B/D 5 B/D 4 B/D PRIVIGEN INTRAVENOUS SOLUTION 0 % 5 B/D SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 00 MG/ML, 50 MG/0.5 ML THYMOGLOBULIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MG Immunomodulators ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/0 ML (0 MG/ML), 400 MG/0 ML (0 MG/ML), 80 MG/4 ML (0 MG/ML) ACTEMRA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG/0.9 ML ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 MCG/0.5 ML ARCALYST SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 MG ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG/. ML (50 MG/ML) ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS SOLUTION 50 MG/ML leflunomide oral tablet 0 mg, 0 mg 4 PA 5 B/D 9

100 Nombre del SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 00 MG/ML Vaccines ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 0 MCG/0.5 ML ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION LF-( MCG)-5LF/0.5 ML ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE LF-( MCG)-5LF/0.5 ML BCG VACCINE, LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE MCG/0.5 ML BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SUSPENSION LF-MCG-LF/0.5ML BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SYRINGE LF-MCG-LF/0.5ML DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION LF- MCG-LF/0.5ML ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 0 MCG/ML ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0 MCG/ML ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 0 MCG/0.5 ML ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0 MCG/0.5 ML GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION MCG/0.5 ML GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE MCG/0.5 ML B/D B/D B/D B/D 94

101 Nombre del GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 0.5 ML GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0.5 ML HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION,440 ELISA UNIT/ML, 70 ELISA UNIT/0.5 ML HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE,440 ELISA UNIT/ML, 70 ELISA UNIT/0.5 ML HIBERIX (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 0 MCG/0.5 ML IMOVAX RABIES VACCINE (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN.5 UNIT INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION LF-MCG-LF/0.5ML INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE LF-MCG-LF/0.5ML IPOL INJECTION SUSPENSION UNIT/0.5 ML IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 6 MCG/0.5 ML KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5 LF-58 MCG-0 LF/0.5 ML KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 LF-58 MCG-0 LF/0.5 ML MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG/0.5 ML MENHIBRIX (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 5-.5 MCG/0.5 ML MENOMUNE - A/C/Y/W-5 (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 50 MCG MENOMUNE - A/C/Y/W-5 SUBCUTANEOUS RECON SOLN 50 MCG MENVEO A-C-Y-W-5-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 0-5 MCG/0.5 ML 95

102 Nombre del M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN,000-,500 TCID50/0.5 ML PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0 MCG-5LF-5 MCG-0LF/0.5 ML PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 7.5 MCG/0.5 ML PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 0EXP TCID50/0.5 QUADRACEL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5 LF-48 MCG- 5 LF UNIT/0.5ML RABAVERT (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION.5 UNIT RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 0 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML ROTARIX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 0EXP6 CCID50/ML ROTATEQ VACCINE ORAL SOLUTION ML TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5 LF UNIT- LF UNIT/0.5ML TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5- LF UNIT/0.5 ML tetanus,diphtheria tox ped(pf) intramuscular suspension 5-5 lf unit/0.5 ml tetanus-diphtheria toxoids-td intramuscular suspension - lf unit/0.5 ml TRUMENBA INTRAMUSCULAR SYRINGE 0 MCG/0.5 ML TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 70 ELISA UNIT -0 MCG/ML B/D B/D B/D 96

103 Nombre del TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 70 ELISA UNIT -0 MCG/ML TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 5 MCG/0.5 ML TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 MCG/0.5 ML VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5 UNIT/0.5 ML, 50 UNIT/ML VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 UNIT/0.5 ML, 50 UNIT/ML VARIVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION,50 UNIT/0.5 ML VARIZIG INTRAMUSCULAR RECON SOLN 5 UNIT VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION 5 UNIT/. ML YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 0 EXP4.74 UNIT/0.5 ML ZOSTAVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 9,400 UNIT/0.65 ML Inflammatory Bowel Disease Agents Aminosalicylates balsalazide oral capsule 750 mg CANASA RECTAL SUPPOSITORY,000 MG DELZICOL ORAL CAPSULE (WITH DEL REL TABLETS) 400 MG DELZICOL ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 400 MG DIPENTUM ORAL CAPSULE 50 MG 4 LIALDA ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC). GRAM mesalamine rectal enema 4 gram/60 ml B/D 97

104 Nombre del mesalamine with cleansing wipe rectal enema kit 4 gram/60 ml PENTASA ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE 50 MG, 500 MG Glucocorticoids colocort rectal enema 00 mg/60 ml hydrocortisone rectal enema 00 mg/60 ml hydrocortisone topical cream with perineal applicator.5 % prednisone intensol oral concentrate 5 mg/ml procto-med hc topical cream with perineal applicator.5 % proctosol hc rectal cream with applicator.5 % proctosol hc topical cream with perineal applicator.5 % Sulfonamides sulfasalazine oral tablet 500 mg sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec) 500 mg Metabolic Bone Disease Agents Metabolic Bone Disease Agents alendronate oral tablet 0 mg, 5 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg calcitonin (salmon) nasal spray,non-aerosol 00 unit/actuation calcitriol oral capsule 0.5 mcg, 0.5 mcg calcitriol oral solution mcg/ml doxercalciferol intravenous solution 4 mcg/ ml doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg, mcg,.5 mcg etidronate disodium oral tablet 00 mg, 400 mg 98

105 Nombre del FORTEO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0 MCG/DOSE MCG/.4 ML ibandronate intravenous solution mg/ ml PA MIACALCIN INJECTION SOLUTION 00 UNIT/ML NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 00 MCG/DOSE, 5 MCG/DOSE, 50 MCG/DOSE, 75 MCG/DOSE pamidronate intravenous recon soln 0 mg, 90 mg pamidronate intravenous solution 0 mg/0 ml ( mg/ml), 60 mg/0 ml (6 mg/ml), 90 mg/0 ml (9 mg/ml) paricalcitol oral capsule mcg, mcg, 4 mcg PROLIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG/ML risedronate oral tablet 50 mg, 0 mg, 5 mg, 5 mg ( pack), 5 mg (4 pack), 5 mg XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 0 MG/.7 ML (70 MG/ML) 4 B/D 4 PA zoledronic acid intravenous recon soln 4 mg PA zoledronic acid intravenous solution 4 mg/5 ml PA zoledronic acid-mannitol-water intravenous piggyback 5 mg/00 ml ZOMETA INTRAVENOUS PIGGYBACK 4 MG/00 ML Ophthalmic Agents Ophthalmic Agents ak-poly-bac ophthalmic ointment 500-0,000 unit/gram bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-0,000 unit/gram neomycin-bacitracin-poly-hc ophthalmic ointment ,000 mg-unit/g-% PA 99

106 Nombre del neomycin-bacitracin-polymyxin ophthalmic ointment ,000 mg-unit-unit/g neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic drops,suspension.5mg/ml-0,000 unit/ml-0. % neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic ointment.5 mg/g-0,000 unit/g-0. % neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic drops.75 mg-0,000 unit-0.05mg/ml neomycin-polymyxin-hc ophthalmic drops,suspension.5-0,000-0 mg-unit-mg/ml polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic drops 0,000 unit- mg/ml tobramycin-dexamethasone ophthalmic drops,suspension % Ophthalmic Agents, Other CYSTARAN OPHTHALMIC DROPS 0.44 % 5 naphazoline ophthalmic drops 0. % proparacaine ophthalmic drops 0.5 % RESTASIS MULTIDOSE OPHTHALMIC DROPS 0.05 % RESTASIS OPHTHALMIC DROPPERETTE 0.05 % QL ( ML cada 0 días) QL (60 EA cada 0 días) XIIDRA OPHTHALMIC DROPPERETTE 5 % QL (60 EA cada 0 días) Ophthalmic Anti-Allergy Agents azelastine ophthalmic drops 0.05 % ST cromolyn ophthalmic drops 4 % epinastine ophthalmic drops 0.05 % ST olopatadine ophthalmic drops 0. % Ophthalmic Antiglaucoma Agents ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0. % AZOPT OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION % ST 00

107 Nombre del brimonidine ophthalmic drops 0.5 % brimonidine ophthalmic drops 0. % carteolol ophthalmic drops % COMBIGAN OPHTHALMIC DROPS % dorzolamide ophthalmic drops % dorzolamide-timolol ophthalmic drops.-6.8 mg/ml levobunolol ophthalmic drops 0.5 % methazolamide oral tablet 5 mg, 50 mg metipranolol ophthalmic drops 0. % PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC DROPS 0.5 % SIMBRINZA OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION -0. % timolol maleate ophthalmic drops 0.5 %, 0.5 % timolol maleate ophthalmic gel forming solution 0.5 %, 0.5 % TIMOPTIC OCUDOSE (PF) OPHTHALMIC DROPPERETTE 0.5 %, 0.5 % TIMOPTIC OPHTHALMIC DROPS 0.5 %, 0.5 % Ophthalmic Anti-Inflammatories dexamethasone sodium phosphate ophthalmic drops 0. % diclofenac sodium ophthalmic drops 0. % DUREZOL OPHTHALMIC DROPS 0.05 % fluorometholone ophthalmic drops,suspension 0. % flurbiprofen sodium ophthalmic drops 0.0 % FML FORTE OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION 0.5 % ketorolac ophthalmic drops 0.4 %, 0.5 %

108 Nombre del prednisolone sodium phosphate ophthalmic drops % sulfacetamide-prednisolone ophthalmic drops 0 %-0. % (0.5 %) Ophthalmic Prostaglandin And Prostamide Analogs latanoprost ophthalmic drops % LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.0 % TRAVATAN Z OPHTHALMIC DROPS % Otic Agents Otic Agents CIPRODEX OTIC DROPS,SUSPENSION % hydrocortisone-acetic acid otic drops - % neomycin-polymyxin-hc otic drops,suspension.5-0,000- mg/ml-unit/ml-% neomycin-polymyxin-hc otic solution.5-0,000- mg/ml-unit/ml-% Respiratory Tract Agents Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine solution 00 mg/ml (0 %), 00 mg/ml (0 %) ARALAST NP INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG, 500 MG GLASSIA INTRAVENOUS SOLUTION GRAM/50 ML ( %) LUMIZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG PROLASTIN-C INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG ZEMAIRA INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG Respiratory Tract/ Pulmonary Agents B/D 4 PA 4 PA 4 PA 4 PA 0

109 Nombre del Antihistamines azelastine nasal aerosol,spray 7 mcg (0. %) azelastine nasal spray,non-aerosol 0.5 % (05.5 mcg) clemastine oral tablet.68 mg PA cyproheptadine oral syrup mg/5 ml PA cyproheptadine oral tablet 4 mg PA levocetirizine oral solution.5 mg/5 ml levocetirizine oral tablet 5 mg Anti-Inflammatories, Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE MCG/DOSE, MCG/DOSE, MCG/DOSE ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 5- MCG/ACTUATION, 0- MCG/ACTUATION, 45- MCG/ACTUATION budesonide inhalation suspension for nebulization 0.5 mg/ ml, 0.5 mg/ ml, mg/ ml FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 00 MCG/ACTUATION, 50 MCG/ACTUATION, 50 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 0 MCG/ACTUATION, 0 MCG/ACTUATION, 44 MCG/ACTUATION flunisolide nasal spray,non-aerosol 5 mcg (0.05 %) fluticasone nasal spray,suspension 50 mcg/actuation mometasone nasal spray,non-aerosol 50 mcg/actuation NASONEX NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 50 MCG/ACTUATION QVAR INHALATION AEROSOL 40 MCG/ACTUATION, 80 MCG/ACTUATION B/D 4 0

110 Nombre del Antileukotrienes montelukast oral granules in packet 4 mg montelukast oral tablet 0 mg montelukast oral tablet,chewable 4 mg, 5 mg zafirlukast oral tablet 0 mg, 0 mg PA zileuton oral tablet, er multiphase hr 600 mg PA ZYFLO CR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE HR 600 MG ZYFLO ORAL TABLET 600 MG Bronchodilators, Anticholinergic ipratropium bromide inhalation solution 0.0 % B/D ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.0 %, 0.06 % SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST.5 MCG/ACTUATION,.5 MCG/ACTUATION SPIRIVA WITH HANDIHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MCG TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 400 MCG/ACTUATION, 400 MCG/ACTUATION (0 ACTUAT) Bronchodilators, Sympathomimetic albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.6 mg/ ml,.5 mg/ ml,.5 mg / ml (0.08 %),.5 mg/0.5 ml, 5 mg/ml albuterol sulfate oral syrup mg/5 ml albuterol sulfate oral tablet mg, 4 mg albuterol sulfate oral tablet extended release hr 4 mg, 8 mg B/D aprepitant oral capsule 5 mg B/D epinephrine injection auto-injector 0.5 mg/0.5 ml, 0.5 mg/0. ml, 0. mg/0. ml QL ( EA cada 0 días) 04

111 Nombre del EPIPEN -PAK INJECTION AUTO-INJECTOR 0. MG/0. ML EPIPEN INJECTION AUTO-INJECTOR 0. MG/0. ML EPIPEN JR -PAK INJECTION AUTO- INJECTOR 0.5 MG/0. ML metaproterenol oral syrup 0 mg/5 ml metaproterenol oral tablet 0 mg, 0 mg PROVENTIL HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCG/DOSE terbutaline oral tablet.5 mg, 5 mg terbutaline subcutaneous solution mg/ml VENTOLIN HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION Cystic Fibrosis Agents BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/4 ML KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET 50 MG, 75 MG 4 QL ( EA cada 0 días) 4 QL ( EA cada 0 días) 4 QL ( EA cada 0 días) ; QL (4 ML cada 8 días) KALYDECO ORAL TABLET 50 MG ORKAMBI ORAL TABLET 00-5 MG, 00-5 MG PULMOZYME INHALATION SOLUTION MG/ML Mast Cell Stabilizers cromolyn inhalation solution for nebulization 0 mg/ ml Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease aminophylline intravenous solution 50 mg/0 ml, 500 mg/0 ml DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG 4 B/D 05

112 Nombre del ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/5 ML 4 theophylline oral tablet extended release hr 00 mg, 00 mg, 00 mg, 450 mg theophylline oral tablet extended release 4 hr 400 mg, 600 mg theophylline oral tablet extended release 400 mg, 600 mg Pulmonary Antihypertensives ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, MG,.5 MG, MG,.5 MG LETAIRIS ORAL TABLET 0 MG, 5 MG REMODULIN INJECTION SOLUTION MG/ML, 0 MG/ML,.5 MG/ML, 5 MG/ML REVATIO ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 0 MG/ML sildenafil intravenous solution 0 mg/.5 ml sildenafil oral tablet 0 mg PA TRACLEER ORAL TABLET 5 MG, 6.5 MG ; LA VENTAVIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 0 MCG/ML, 0 MCG/ML Respiratory Tract/ Pulmonary Agents ANORO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE MCG/ACTUATION ARNUITY ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 00 MCG/ACTUATION, 00 MCG/ACTUATION BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 00-5 MCG/DOSE, 00-5 MCG/DOSE COMBIVENT RESPIMAT INHALATION MIST 0-00 MCG/ACTUATION 4 ST ESBRIET ORAL CAPSULE 67 MG ESBRIET ORAL TABLET 67 MG, 80 MG 06

113 Nombre del INCRUSE ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 6.5 MCG/ACTUATION ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization 0.5 mg- mg(.5 mg base)/ ml B/D promethazine vc oral syrup mg/5 ml PA promethazine-phenylephrine oral syrup mg/5 ml STIOLTO RESPIMAT INHALATION MIST.5-.5 MCG/ACTUATION SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER MCG/ACTUATION, MCG/ACTUATION XOLAIR SUBCUTANEOUS RECON SOLN 50 MG Skeletal Muscle Relaxants Skeletal Muscle Relaxants PA carisoprodol oral tablet 50 mg, 50 mg PA chlorzoxazone oral tablet 500 mg PA comfort pac-cyclobenzaprine kit 0 mg PA cyclobenzaprine oral tablet 0 mg, 5 mg PA methocarbamol oral tablet 500 mg, 750 mg PA orphenadrine citrate oral tablet extended release 00 mg Sleep Disorder Agents Gaba Receptor Modulators PA zaleplon oral capsule 0 mg, 5 mg QL (90 EA cada 65 días) zolpidem oral tablet 0 mg, 5 mg QL (90 EA cada 65 días) Sleep Disorders, Other HETLIOZ ORAL CAPSULE 0 MG MODAFINIL ORAL TABLET 00 MG, 00 MG PA ROZEREM ORAL TABLET 8 MG 4 QL (0 EA cada 0 días) XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 4 LA 07

114 Nombre del Therapeutic Nutrients/ Minerals/ Electrolytes Electrolyte/ Mineral Modifiers AMINOSYN 7 % WITH ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % AMINOSYN-RF 5. % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5. % EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 5 MG, 50 MG, 500 MG 4 B/D 4 B/D FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG kionex (with sorbitol) oral suspension 5-9. gram/60 ml kionex oral powder SAMSCA ORAL TABLET 5 MG, 0 MG 5 sodium polystyrene (sorb free) oral suspension 5 gram/60 ml sodium polystyrene sulfonate oral powder sodium polystyrene sulfonate oral suspension 5 gram/60 ml sodium polystyrene sulfonate rectal enema 0 gram/0 ml, 50 gram/00 ml sps (with sorbitol) oral suspension 5-0 gram/60 ml sps (with sorbitol) rectal enema 0-40 gram/0 ml SYPRINE ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA Electrolyte/ Mineral Replacement CARBAGLU ORAL TABLET, DISPERSIBLE 00 MG klor-con 0 oral tablet extended release 0 meq klor-con 8 oral tablet extended release 8 meq klor-con m0 oral tablet,er particles/crystals 0 meq 08

115 Nombre del klor-con m5 oral tablet,er particles/crystals 5 meq klor-con m0 oral tablet,er particles/crystals 0 meq klor-con sprinkle oral capsule, extended release 0 meq, 8 meq k-sol oral liquid 0 meq/5 ml, 40 meq/5 ml magnesium sulfate injection solution 4 meq/ml (50 %) normosol-r intravenous parenteral solution normosol-r ph 7.4 intravenous parenteral solution potassium chloride intravenous piggyback 0 meq/50 ml, 40 meq/00 ml potassium chloride oral capsule, extended release 0 meq, 8 meq potassium chloride oral liquid 0 meq/5 ml, 40 meq/5 ml potassium chloride oral tablet extended release 0 meq, 0 meq, 8 meq potassium chloride oral tablet,er particles/crystals 0 meq, 0 meq sodium chlor 0.9% bacteriostat injection solution 0.9 % sodium chloride 0.9 % injection solution 0.9 % sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral solution 0.9 % sodium chloride 0.9 % intravenous piggyback 0.9 % sodium chloride % intravenous parenteral solution % sodium chloride intravenous parenteral solution.5 meq/ml sodium chloride irrigation solution 0.9 % B/D 09

116 Nombre del SODIUM FLUORIDE ORAL TABLET MG FLUORIDE (. MG) Therapeutic Nutrients/ Minerals/ Electrolytes amino acids 5 % intravenous parenteral solution 5 % aminosyn 8.5 %-electrolytes intravenous parenteral solution 8.5 % AMINOSYN II 0 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 0 % AMINOSYN II 5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 % AMINOSYN II 7 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % AMINOSYN II 8.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8.5 % aminosyn ii 8.5 %-electrolytes intravenous parenteral solution 8.5 % AMINOSYN M.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION.5 % AMINOSYN-HBC 7% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % AMINOSYN-PF 0 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 0 % AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % clinimix 4.5%/d0w sulf free intravenous parenteral solution 4.5 % clinimix 4.5%-d0w sulf-free intravenous parenteral solution 4.5 % clinimix 4.5%-d5w sulf-free intravenous parenteral solution 4.5 % clinisol sf 5 % intravenous parenteral solution 5 % 4 B/D B/D 4 B/D 4 B/D 4 B/D 4 B/D B/D 4 B/D 4 B/D 4 B/D 4 B/D B/D B/D B/D B/D 0

117 Nombre del d0 %-0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution d.5 %-0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution d5 % and 0.9 % sodium chloride intravenous parenteral solution d5 %-0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution dextrose 0 % and 0. % nacl intravenous parenteral solution dextrose 0 % in water (d0w) intravenous parenteral solution 0 % dextrose 5 % in water (d5w) intravenous parenteral solution dextrose 5 % in water (d5w) intravenous piggyback 5 % dextrose 5 %-lactated ringers intravenous parenteral solution dextrose 5%-0. % sod chloride intravenous parenteral solution dextrose 5%-0. % sod.chloride intravenous parenteral solution intralipid intravenous emulsion 0 % B/D lactated ringers intravenous parenteral solution levocarnitine (with sugar) oral solution 00 mg/ml levocarnitine oral tablet 0 mg potassium chlorid-d5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 0 meq/l potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 40 meq/l PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON ORAL TABLET 7 MG IRON- MG water for irrigation, sterile irrigation solution 4

118 Índice 8 8-MOP A abacavir abacavir-lamivudine abacavir-lamivudinezidovudine abelcet... abilify maintena... 8 ABILIFY MAINTENA... 8 ABRAXANE... acamprosate... 5 acarbose acebutolol acetaminophen-codeine... acetazolamide... 6 acetic acid... 7 acetic acid-aluminum acetate. 7 acetylcysteine... 0 acitretin ACTEMRA... 9, 9 ACTHIB (PF)... 9 ACTIMMUNE... 9 acyclovir... 4 acyclovir sodium... 4 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 9 ADAGEN ADEFOVIR... 4 ADEMPAS adriamycin... 0 ADVAIR DISKUS... 0 ADVAIR HFA... 0 afeditab cr AFINITOR... AFINITOR DISPERZ... a-hydrocort... 6 ak-poly-bac ala-cort ALBENZA... 5 albuterol sulfate... 0, 04 alclometasone alcohol pads... 7 ALDACTAZIDE ALDURAZYME ALECENSA... alendronate alfuzosin ALINIA... 5 allopurinol... 5 allopurinol sodium alosetron... 7 ALPHAGAN P alprazolam alyacen /5 (8) amabelz amantadine hcl... 6 AMBISOME... 4 amifostine crystalline... amikacin... 6 amiloride... 6 amiloride-hydrochlorothiazide amino acids 5 % aminophylline AMINOSYN 7 % WITH ELECTROLYTES aminosyn 8.5 %-electrolytes AMINOSYN II 0 % AMINOSYN II 5 % AMINOSYN II 7 % AMINOSYN II 8.5 % aminosyn ii 8.5 %-electrolytes AMINOSYN M.5 % AMINOSYN-HBC 7% AMINOSYN-PF 0 % AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) AMINOSYN-RF 5. % amiodarone AMITIZA... 7 amitriptyline... amlodipine amlodipine-benazepril amlodipine-olmesartan... 56, 60 amlodipine-valsartan amlodipine-valsartan-hcthiazid ammonium lactate amoxapine... amoxicillin... amoxicillin-pot clavulanate.. amphotericin b... 4 ampicillin... ampicillin sodium... ampicillin-sulbactam... AMPYRA ANADROL anagrelide anastrozole... ANDROGEL androxy ANORO ELLIPTA APIDRA... 5 APIDRA SOLOSTAR... 5 APLENZIN... 9 APOKYN... 6 aprepitant..., 04 apri APTIOM... 7 APTIVUS ARALAST NP... 0 aranelle (8) ARANESP (IN POLYSORBATE)... 54, 55 ARCALYST... 9 argatroban... 5 argatroban in 0.9 % sod chlor... 5 argatroban in nacl (iso-os)... 5 aripiprazole... 8 ARISTADA... 8 ARNUITY ELLIPTA ascomp with codeine... aspirin-dipyridamole assure id insulin safety ASTAGRAF XL atenolol atenolol-chlorthalidone ATGAM atorvastatin... 6 atovaquone... 5 atovaquone-proguanil... 5 ATRIPLA AUBAGIO aubra... 80

119 AVANDIA AVASTIN... 0 AVELOX IN NACL (ISO- OSMOTIC)... aviane AZASAN azathioprine azathioprine sodium azelastine... 00, 0 AZILECT... 7 azithromycin... AZOPT aztreonam... B bacitracin... 7 bacitracin-polymyxin b baclofen... 4 BACTROBAN NASAL... 7 balsalazide balziva (8) BANZEL... 7 BARACLUDE... 4 BAVENCIO... 4 BCG VACCINE, LIVE (PF) 9 bekyree (8) benazepril benazepril-hydrochlorothiazide BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benztropine... 6 betamethasone dipropionate. 6 betamethasone valerate... 6 betamethasone, augmented... 6 BETASERON bethanechol chloride BETHKIS bexarotene... 5 BEXSERO... 9 bicalutamide... 9 BICILLIN L-A... BILTRICIDE... 5 bisoprolol fumarate bisoprolol-hydrochlorothiazide BIVIGAM... 9 blisovi fe.5/0 (8) blisovi fe /0 (8) BOOSTRIX TDAP... 9 BOSULIF... BREO ELLIPTA briellyn BRILINTA brimonidine BRIVIACT... 5 bromocriptine... 6 budesonide... 7, 0 bumetanide... 6 buprenorphine hcl... 5 buprenorphine-naloxone... 5 buproban... 9 bupropion hcl... 9 bupropion hcl (smoking deter)... 9 buspirone BUSULFAN... 9 BUSULFEX... 9 butalbital compound w/codeine... butalbital-acetaminop-caf-cod butorphanol tartrate... 4 C cabergoline CABOMETYX... calcipotriene calcitonin (salmon) calcitriol calcium acetate camila CANASA CANCIDAS... 4 CAPASTAT... 8 CAPRELSA... captopril captopril-hydrochlorothiazide CARBAGLU carbamazepine... 7, 48 carbidopa-levodopa... 7 carboplatin... 9 carimune nf nanofiltered... 9 CARIMUNE NF NANOFILTERED... 9 carisoprodol carisoprodol-asa-codeine... carisoprodol-aspirin... carteolol cartia xt carvedilol caziant (8) cefaclor... 9 cefadroxil... 9 cefazolin... 9 cefazolin in dextrose (iso-os).. 9 cefdinir... 9 cefepime... 0 cefepime in dextrose 5 %... 9 cefepime in dextrose,iso-osm... 0 cefotaxime... 0 cefoxitin... 0 cefoxitin in dextrose, iso-osm... 0 cefpodoxime... 0 cefprozil... 0 CEFTIN... 0 ceftriaxone... 0 ceftriaxone in dextrose,iso-os... 0 cefuroxime axetil... 0 cefuroxime sodium... 0 celecoxib... CELLCEPT INTRAVENOUS CELONTIN... 5 cephalexin... 0 CEREZYME cevimeline CHANTIX... 6 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX... 6 CHANTIX STARTING MONTH BOX... 6 chloramphenicol sod succinate... 7 chlorhexidine gluconate chloroquine phosphate... 5 chlorothiazide... 6 chlorpromazine... chlorthalidone... 6 chlorzoxazone CHOLBAM cholestyramine (with sugar). 6

120 cholestyramine light... 6 chorionic gonadotropin, human ciclopirox... 4 ciclopirox-ure-camph-mentheuc... 4 cidofovir... 4 cilostazol cimetidine... 7 cimetidine hcl... 7 CIMZIA CIMZIA POWDER FOR RECONST CIMZIA STARTER KIT CINRYZE CIPRODEX... 0 ciprofloxacin (mixture)... ciprofloxacin hcl... ciprofloxacin lactate... cisplatin... 9 citalopram... 0 claravis clarithromycin... clemastine... 0 CLIMARA PRO... 8 clindamycin hcl... 7 clindamycin in 5 % dextrose.. 7 clindamycin palmitate hcl... 7 clindamycin pediatric... 7 clindamycin phosphate... 7, 8 clindamycin-benzoyl peroxide clinimix 4.5%/d0w sulf free clinimix 4.5%-d0w sulf-free clinimix 4.5%-d5w sulf-free... 0 clinisol sf 5 %... 0 clobetasol clobetasol-emollient clomipramine... clonazepam... 5, 6 clonidine clonidine hcl... 56, 66 clopidogrel clorazepate dipotassium. 47, 48 clotrimazole... 4 clotrimazole-betamethasone. 68 clozapine... 4 COARTEM... 5 codeine-butalbital-asa-caff... colchicine... 5 colestipol... 6 colistin (colistimethate na)... 8 colocort COMBIGAN COMBIPATCH... 8 COMBIVENT RESPIMAT 06 COMETRIQ... comfort pac-cyclobenzaprine comfort pac-ibuprofen... comfort pac-meloxicam... comfort pac-naproxen... comfort pac-tizanidine... 4 COMPLERA compro... constulose... 7 COPAXONE cormax cortisone... 6 COTELLIC... COUMADIN... 5 CREON CRIXIVAN cromolyn... 00, 05 cryselle (8)... 8 CUBICIN... 8 CUBICIN RF... 8 CUVPOSA cyclafem /5 (8)... 8 cyclafem 7/7/7 (8)... 8 cyclobenzaprine cyclophosphamide... 9 cyclosporine cyclosporine modified cyproheptadine... 0 CYRAMZA... 4 CYSTADANE CYSTAGON CYSTARAN D d0 %-0.45 % sodium chloride... 0 d.5 %-0.45 % sodium chloride... 0 d5 % and 0.9 % sodium chloride... 0 d5 %-0.45 % sodium chloride... 0 DALIRESP danazol dantrolene... 4 dapsone... 8 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)... 9 daptomycin... 8 DARAPRIM... 5 darifenacin DARZALEX... 4 deblitane... 8 delyla (8)... 8 DELZICOL demeclocycline... 4 DEMSER DENAVIR... 4 DEPEN TITRATABS DEPO-PROVERA DEPO-SUBQ PROVERA dermacinrx empricaine... 4 DESCOVY desipramine... desmopressin desog-e.estradiol/e.estradiol. 8 desonide desoximetasone desvenlafaxine... 0 desvenlafaxine fumarate... 0 desvenlafaxine succinate... 0 dexamethasone... 6 dexamethasone intensol... 6 dexamethasone sodium phos (pf)... 6 dexamethasone sodium phosphate... 6, 00 dexmethylphenidate dextroamphetamine dextroamphetamineamphetamine dextrose 0 % and 0. % nacl

121 dextrose 0 % in water (d0w)... 0 dextrose 5 % in water (d5w)... 0 dextrose 5 %-lactated ringers... 0 dextrose 5%-0. % sod chloride... 0 dextrose 5%-0. % sod.chloride... 0 diazepam... 6, 48 diazepam intensol diclofenac potassium... diclofenac sodium..., 0 dicloxacillin... dicyclomine... 7 didanosine diflorasone diflunisal... digitek... 6 digox... 6, 6 digoxin... 6 dihydroergotamine... 7 DILANTIN... 7 diltiazem hcl dilt-xr DIPENTUM diphenhydramine hcl... diphenoxylate-atropine... 7 dipyridamole disopyramide phosphate disulfiram... 5 divalproex... 6 DIVIGEL docetaxel... 0 dofetilide donepezil... 8 DORIBAX... doripenem... dorzolamide dorzolamide-timolol doxazosin doxepin..., 68 doxercalciferol doxorubicin, peg-liposomal.. 0 doxy doxycycline hyclate... 4 doxycycline monohydrate... 4 dronabinol... drospirenone-ethinyl estradiol... 8 DROXIA... 0 DUAVEE duloxetine... 0 duramorph (pf)... DUREZOL... 0 dutasteride dutasteride-tamsulosin E E.E.S. GRANULES... econazole... 4 EDURANT EFFIENT EGRIFTA ELAPRASE ELELYSO... 7 ELIDEL ELIGARD ELIGARD ( MONTH) ELIGARD (4 MONTH) ELIGARD (6 MONTH) ELIQUIS... 5 ELITEK... 7 ELIXOPHYLLIN ELMIRON EMCYT... 0 EMEND... emoquette... 8 EMPLICITI... 4 EMSAM... 0 EMTRIVA enalapril maleate enalapril-hydrochlorothiazide ENBREL ENBREL SURECLICK endocet... ENGERIX-B (PF)... 9, 94 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) enoxaparin... 5 enpresse... 8 entacapone... 6 entecavir... 4 ENTRESTO enulose... 7 ENVARSUS XR EPCLUSA... 4 epinastine epinephrine EPIPEN EPIPEN -PAK EPIPEN JR -PAK epirubicin... 0 epitol... 7 EPIVIR HBV... 4 eplerenone... 6 EPOGEN EPZICOM EQUETRO... 7 ERAXIS(WATER DILUENT)... 4 ergoloid... 8 ERGOMAR... 7 ERIVEDGE... errin ery pads... ERYPED ERYTHROCIN... erythrocin (as stearate)... erythromycin... erythromycin ethylsuccinate. erythromycin with ethanol... erythromycin-benzoyl peroxide ESBRIET escitalopram oxalate... 0 esomeprazole magnesium... 7 ESTRACE estradiol estradiol valerate estradiol-norethindrone acet. 8 ESTRING estropipate ethambutol... 8 ethosuximide... 5 ethynodiol diac-eth estradiol 8 etidronate disodium etodolac... ETOPOPHOS... etoposide... EVOTAZ exemestane... EXJADE

122 EXONDYS EXTAVIA ezetimibe ezetimibe-simvastatin F FABRAZYME... 7 falmina (8)... 8 famciclovir... 4 famotidine... 7 famotidine (pf)... 7 FANAPT... 9 FARESTON... 0 FARYDAK... felbamate... 7 felodipine femynor... 8 fenofibrate... 6 fenofibrate micronized... 6 fenofibrate nanocrystallized. 6 fenofibric acid (choline)... 6 fentanyl... fentanyl citrate... FERRIPROX FETZIMA... 0 finasteride FIRAZYR FIRMAGON FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE flavoxate FLEBOGAMMA DIF... 9 flecainide FLOVENT DISKUS... 0 FLOVENT HFA... 0 fluconazole... 4 fluconazole in dextrose(iso-o)... 4 fluconazole in nacl (iso-osm)4 flucytosine... 4 fludarabine... 0, fludrocortisone flunisolide... 0 fluocinolone fluocinonide fluocinonide-e fluorometholone... 0 fluorouracil fluoxetine... 0 fluphenazine decanoate... 7 fluphenazine hcl... 7 flurbiprofen... flurbiprofen sodium... 0 flutamide... 9 fluticasone... 69, 0 fluvoxamine... 0 FML FORTE... 0 FOCALIN XR fondaparinux... 5 FORFIVO XL... 9 FORTEO fosinopril fosinopril-hydrochlorothiazide fosphenytoin... 8 FOSRENOL FRAGMIN... 5, 54 furosemide... 6 FUSILEV... FUZEON fyavolv... 8 FYCOMPA... 7 G gabapentin... 6 GABITRIL... 6 GAMASTAN S/D... 9 GAMMAGARD LIQUID... 9 GAMMAGARD S-D (IGA < MCG/ML)... 9 GAMMAKED... 9 GAMMAPLEX... 9 GAMMAPLEX (WITH SORBITOL)... 9 GAMUNEX-C... 9 ganciclovir sodium... 4 GARDASIL (PF) GARDASIL 9 (PF) GATTEX 0-VIAL... 7 GATTEX ONE-VIAL... 7 gauze pad gavilyte-c... 7 gavilyte-g... 7 gavilyte-n... 7 gemcitabine... 0 gemfibrozil... 6 generlac... 7 gengraf GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK... 77, 78 gentak... 6 gentamicin... 6 gentamicin sulfate (ped) (pf).. 6 gentamicin sulfate (pf)... 6 GENVOYA GEODON... 9 gildagia... 8 gildess.5/0 ()... 8 GILENYA GILOTRIF... GLASSIA... 0 GLEOSTINE... 9 glimepiride glipizide... 48, 49 glipizide-metformin GLUCAGEN DIAGNOSTIC KIT... 5 GLUCAGEN HYPOKIT... 5 GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN)... 5 GLUCAGON HCL... 5 glyburide glyburide micronized glyburide-metformin glycopyrrolate GLYXAMBI granisetron (pf)... granisetron hcl... GRANIX griseofulvin microsize... 4 guanfacine guanidine... 8 H halobetasol propionate haloperidol... 7, 8 haloperidol decanoate... 7 haloperidol lactate... 7 HARVONI... 4 HAVRIX (PF) heparin (porcine) heparin (porcine) in 5 % dex 54 heparin, porcine (pf) HERCEPTIN... 4 HETLIOZ HEXALEN

123 HIBERIX (PF) HORIZANT HUMALOG... 5, 5 HUMALOG KWIKPEN... 5 HUMALOG MIX HUMALOG MIX KWIKPEN... 5 HUMALOG MIX HUMALOG MIX 75-5 KWIKPEN... 5 HUMATROPE HUMIRA HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START HUMIRA PEN HUMIRA PEN CROHN'S- UC-HS START HUMIRA PEN PSORIASIS- UVEITIS HUMULIN 70/ HUMULIN 70/0 KWIKPEN... 5 HUMULIN N... 5 HUMULIN N KWIKPEN... 5 HUMULIN R U HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN... 5 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)... 5 hydralazine hydrochlorothiazide... 6 hydrocodone-acetaminophen. hydrocodone-ibuprofen... hydrocortisone... 6, 76, 97 hydrocortisone butyrate hydrocortisone butyr-emollient hydrocortisone valerate hydrocortisone-acetic acid.. 0 hydrocortisone-min oil-wht pet hydromorphone... 4 hydromorphone (pf)... 4 hydroxychloroquine... 5 hydroxyurea... 0 hydroxyzine hcl... hydroxyzine pamoate... HYPERRAB S/D (PF)... 9 I ibandronate IBRANCE... ibuprofen... ibuprofen-oxycodone... ICLUSIG... ILARIS (PF)... 9 imatinib... IMBRUVICA... imipenem-cilastatin... imipramine hcl... imipramine pamoate... imiquimod IMOVAX RABIES VACCINE (PF) INCRELEX INCRUSE ELLIPTA indapamide... 6 indomethacin... INFANRIX (DTAP) (PF) INFLECTRA INLYTA... insulin syringe-needle u INTELENCE intralipid... 0 INTRON A... 4 introvale... 8 INVANZ... INVEGA SUSTENNA... 9 INVEGA TRINZA... 9 INVIRASE INVOKAMET INVOKAMET XR INVOKANA IPOL ipratropium bromide... 0 ipratropium-albuterol irbesartan irbesartan-hydrochlorothiazide IRESSA... irinotecan... 0 ISENTRESS isoniazid... 8 isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate isradipine ISTODAX... itraconazole... 4 IXIARO (PF) J JAKAFI... jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA... 49, 50 JARDIANCE JENTADUETO JENTADUETO XR jinteli... 8 jolivette juleber... 8 junel.5/0 ()... 8 junel /0 ()... 8 junel fe.5/0 (8)... 8 junel fe /0 (8)... 8 JUXTAPID K KALETRA KALYDECO kariva (8)... 8 kelnor /5 (8)... 8 KETEK... ketoconazole... 4 ketoprofen... ketorolac..., 0 KEVEYIS... 6 KEYTRUDA... 4 kimidess (8)... 8 KINERET KINRIX (PF)... 94, 95 kionex kionex (with sorbitol) KISQALI... klor-con klor-con klor-con m klor-con m klor-con m klor-con sprinkle KORLYM... 5 KRISTALOSE... 7 k-sol KUVAN... 7 KYNAMRO KYPROLIS... 7

124 L labetalol lactated ringers... 0 lactulose... 7 LAMISIL... 5 lamivudine... 4 lamivudine-zidovudine lamotrigine... 7 lansoprazole LANTUS... 5 LANTUS SOLOSTAR... 5 larin.5/0 ()... 8 larin /0 ()... 8 larin fe.5/0 (8)... 8 larin fe /0 (8)... 8 larissia... 8 LARTRUVO... 5 latanoprost... 0 LATUDA... 9 LAZANDA... 4 leena leflunomide... 9 LENVIMA... lessina... 8 LETAIRIS letrozole... leucovorin calcium... LEUKERAN... 9 LEUKINE leuprolide LEVEMIR... 5 LEVEMIR FLEXTOUCH... 5 levetiracetam... 5 levetiracetam in nacl (iso-os) 5 levobunolol levocarnitine... 0 levocarnitine (with sugar)... 0 levocetirizine... 0 levofloxacin... levoleucovorin... 0, levonest (8)... 8 levonorgestrel-ethinyl estrad 8 levonorg-eth estrad triphasic 8 levora levothyroxine levoxyl LEXIVA LIALDA lidocaine... 5 lidocaine (pf)... 4 lidocaine hcl... 4, 5 lidocaine-prilocaine... 5 LIDOPAC... 5 lidopril... 5 lidopril xr... 5 lido-prilo caine pack... 5 lincomycin... 8 lindane... 6 linezolid... 8 linezolid-0.9% sodium chloride... 8 LINZESS... 7 liothyronine liprozonepak... 5 lisinopril lisinopril-hydrochlorothiazide lithium carbonate lithium citrate LIVALO... 6 livixil pak... 5 LONSURF... loperamide... 7 lopinavir-ritonavir lopreeza... 8 lorazepam lorazepam intensol losartan losartan-hydrochlorothiazide 60 lovastatin... 6 low-ogestrel (8)... 8 loxapine succinate... 8 lp lite pak... 5 LUMIGAN... 0 LUMIZYME... 0 LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT ( MONTH) LUPRON DEPOT (4 MONTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT-PED LUPRON DEPOT-PED ( MONTH) lutera (8)... 8 LYNPARZA... LYRICA... 66, 67 LYSODREN lyza M magnesium sulfate MALARONE... 5 malathion... 6 maprotiline... 9 marlissa MARPLAN... 0 MATULANE... 9 meclizine... meclofenamate... medroxyprogesterone mefloquine... 5 megestrol MEKINIST... meloxicam... melphalan hcl... 9 memantine... 8 MENACTRA (PF) MENEST MENHIBRIX (PF) MENOMUNE - A/C/Y/W MENOMUNE - A/C/Y/W-5 (PF) MENOSTAR MENTAX... 5 MENVEO A-C-Y-W-5-DIP (PF) meperidine... 4 meprobamate mercaptopurine meropenem... meropenem-0.9% sodium chloride... mesalamine mesalamine with cleansing wipe mesna... MESNEX... metaproterenol metformin methadone... methazolamide methenamine hippurate

125 methimazole methocarbamol methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) methoxsalen methyclothiazide... 6 methyldopa methyldopahydrochlorothiazide... 6 methyldopate methylphenidate methylprednisolone... 7 methylprednisolone acetate.. 6 methylprednisolone sodium succ... 7 methyltestosterone metipranolol metoclopramide hcl... metolazone... 6 metoprolol succinate metoprolol tartrate metro i.v metronidazole... 8 metronidazole in nacl (iso-os) 8 mexiletine MIACALCIN microgestin.5/0 ()... 8 microgestin /0 ()... 8 microgestin fe.5/0 (8)... 8 microgestin fe /0 (8)... 8 midodrine mimvey lo... 8 minocycline... 4 minoxidil mirtazapine... 9 misoprostol... 7 mitomycin... mitoxantrone... M-M-R II (PF) MODAFINIL moderiba... 4 MODERIBA DOSE PACK. 4 moexipril moexipril-hydrochlorothiazide... 6 molindone... 8 mometasone... 77, 0 mononessa (8)... 8 montelukast... 0 morgidox... 5 morphine... MOXEZA... moxifloxacin... moxifloxacin-sod.ace,sul-water... 4 MOZOBIL MULTAQ mupirocin... 8 MYCAMINE... 5 mycophenolate mofetil mycophenolate mofetil hcl mycophenolate sodium myorisan MYRBETRIQ N nabumetone... nadolol nafcillin... nafcillin in dextrose iso-osm NAGLAZYME... 7 nalbuphine... 4 naloxone... 6 naltrexone... 5 NAMENDA XR... 8, 9 naphazoline NAPRELAN CR... naproxen... naproxen sodium... naratriptan... 7 NASONEX... 0 nateglinide NATPARA NEBUPENT... 6 necon 0.5/5 (8)... 8 necon /5 (8)... 8 necon 0/ (8)... 8 necon 7/7/7 (8)... 8 nefazodone... 9 neomycin... 6 neomycin-bacitracin-poly-hc 99 neomycin-bacitracinpolymyxin neomycin-polymyxin b gu... 6 neomycin-polymyxin b- dexameth neomycin-polymyxingramicidin neomycin-polymyxin-hc... 99, 0 NEULASTA NEUPOGEN NEUPRO... 6 nevirapine NEXAVAR... 4 niacin NICOTROL... 6 NICOTROL NS... 6 nifedical xl nifedipine NILANDRON... 9 nilutamide... 9 nimodipine NINLARO... NITRO-BID NITRO-DUR nitrofurantoin macrocrystal... 8 nitrofurantoin monohyd/mcryst... 8 nitroglycerin NITROSTAT nizatidine... 7 nora-be... 8 NORDITROPIN FLEXPRO 78 NORDITROPIN NORDIFLEX norethindrone (contraceptive) norethindrone acetate norethindrone ac-eth estradiol... 8 norgestimate-ethinyl estradiol... 8 norlyroc... 8 normosol-r normosol-r ph NORPACE CR NORTHERA nortrel 0.5/5 (8)... 8 nortrel /5 ()... 8 nortrel /5 (8)... 8 nortrel 7/7/7 (8)... 8 nortriptyline... NORVIR

126 NOVOLIN 70/ NOVOLIN N... 5 NOVOLIN R... 5 NOVOLOG... 5 NOVOLOG FLEXPEN... 5 NOVOLOG MIX NOVOLOG MIX 70-0 FLEXPEN... 5 NOVOLOG PENFILL... 5 NOXAFIL... 5 NUEDEXTA NULOJIX NUPLAZID... 9 NUTROPIN AQ NUTROPIN AQ NUSPIN NUVARING... 8 nyamyc... 5 nyata... 5 nystatin... 5 nystatin-triamcinolone nystop... 5 O OCALIVA... 7 ocella... 8 octreotide acetate ODEFSEY ODOMZO... OFEV... 4 ofloxacin... 4 olanzapine... 9 olmesartan olmesartan-amlodipinhcthiazid... 57, 6 olmesartanhydrochlorothiazide... 6 olopatadine omega- acid ethyl esters omeprazole OMNITROPE ondansetron... ondansetron hcl... ondansetron hcl (pf)... ONFI... 6 OPDIVO... 5 ORENCIA... 9 ORENCIA (WITH MALTOSE) ORENCIA CLICKJECT ORFADIN... 7 ORKAMBI orphenadrine citrate orsythia... 8 oseltamivir OTEZLA... 9 OTEZLA STARTER... 9 oxaliplatin... 9 oxandrolone oxcarbazepine... 8 oxybutynin chloride oxycodone..., 4 oxycodone-acetaminophen... oxycodone-aspirin... OXYCONTIN..., 4 P paclitaxel... paliperidone... 9, 40 pamidronate PANRETIN... 5 pantoprazole paricalcitol paromomycin... 6 paroxetine hcl... PASER... 8 PAXIL... PEDIARIX (PF) PEDVAX HIB (PF) peg-50 with flavor packs.. 7 PEGANONE... 8 PEGASYS... 4 PEGASYS PROCLICK... 4 peg-electrolyte soln... 7 PEGINTRON... 4 PEGINTRON REDIPEN... 4 pen needle, diabetic penicillin g procaine... penicillin g sodium... penicillin v potassium... PENTAM... 6 PENTASA pentazocine-naloxone... pentoxifylline... 6 periogard permethrin... 6 perphenazine... perphenazine-amitriptyline... 9 phenadoz... phenelzine... 0 phenobarbital... 6 phenytoin... 8 phenytoin sodium... 8 phenytoin sodium extended.. 8 PHOSLYRA PHOSPHOLINE IODIDE.. 00 pilocarpine hcl pimozide... 8 pimtrea (8)... 8 pioglitazone pioglitazone-metformin piperacillin-tazobactam... pirmella... 8 piroxicam... podofilox polyethylene glycol polymyxin b sulfate... 9 polymyxin b sulf-trimethoprim POMALYST... 9 portia... 8 potassium chlorid-d5-0.45%nacl... 0 potassium chloride potassium chloride in lr-d5. 0 potassium citrate POTIGA... 5 PRADAXA pramipexole... 7 pravastatin... 6 prazosin prednicarbate prednisolone... 7 prednisolone acetate... 7 prednisolone sodium phosphate... 7, 0 prednisone... 7 prednisone intensol PREFEST... 8 PREMARIN PREMPHASE PREMPRO PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON... prevalite previfem PREZCOBIX

127 PREZISTA... 46, 47 PRIFTIN... 8 prilolid... 5 PRIMAQUINE... 6 primidone... 6 PRISTIQ... PRIVIGEN... 9 probenecid... 5 probenecid-colchicine... 6 prochlorperazine... prochlorperazine edisylate... prochlorperazine maleate... PROCRIT procto-med hc procto-pak proctosol hc proctozone-hc... 7 progesterone micronized PROGLYCEM... 5 PROGRAF... 9 PROLASTIN-C... 0 PROLIA PROMACTA promethazine... promethazine vc promethazine-phenylephrine promethegan... propafenone proparacaine propranolol propylthiouracil PROQUAD (PF) protonix protriptyline... PROVENTIL HFA PRUDOXIN PULMOZYME PURIXAN... 0 pyrazinamide... 8 pyridostigmine bromide... 8 Q QUADRACEL (PF) quasense quetiapine... 9, 40 quinapril quinapril-hydrochlorothiazide... 6 quinidine gluconate quinidine sulfate quinine sulfate... 6 QVAR... 0 R RABAVERT (PF) raloxifene ramipril RANEXA... 6 ranitidine hcl... 7 RAPAMUNE... 9 rasagiline... 6, 7 RAVICTI... 7 RAYOS... 7 REBETOL... 4 REBIF (WITH ALBUMIN). 67 REBIF REBIDOSE REBIF TITRATION PACK. 67 reclipsen (8) RECOMBIVAX HB (PF) RECTIV REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR... 7 REMICADE... 9 REMODULIN RENAGEL RENVELA repaglinide REPATHA PUSHTRONEX 64 REPATHA SURECLICK REPATHA SYRINGE RESCRIPTOR reserpine... 6 RESTASIS RESTASIS MULTIDOSE RETROVIR REVATIO REVLIMID... 0, REXULTI REYATAZ ribasphere... 4 RIBASPHERE... 4 ribasphere ribapak... 4 RIBASPHERE RIBAPAK... 4 RIBATAB DOSE PACK... 4 ribavirin... 4 rifabutin... 8 rifampin... 8 RIFATER... 9 riluzole rimantadine risedronate RISPERDAL CONSTA risperidone RITUXAN... 5 rivastigmine... 8 rivastigmine tartrate... 8 ropinirole... 7 rosuvastatin... 6 ROTARIX ROTATEQ VACCINE roweepra... 5 ROZEREM RUBRACA... S SABRIL... 6 SAMSCA SANDIMMUNE... 9 SANDOSTATIN LAR DEPOT... 87, 88 SANTYL SAPHRIS (BLACK CHERRY) SAVELLA selegiline hcl... 7 selenium sulfide SELZENTRY SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline... setlakin sharobel SIGNIFOR sildenafil silver sulfadiazine... 4 SIMBRINZA SIMPONI... 9, 9 SIMPONI ARIA... 9 SIMULECT... 9 simvastatin... 6 sirolimus... 9 SIRTURO... 9

128 sodium chlor 0.9% bacteriostat sodium chloride sodium chloride 0.9 % sodium chloride % SODIUM FLUORIDE sodium phenylbutyrate sodium polystyrene (sorb free) sodium polystyrene sulfonate SOLTAMOX... 0 SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine sotalol sotalol af SOVALDI... 4 SPIRIVA RESPIMAT... 0 SPIRIVA WITH HANDIHALER... 0 spironolactone... 6 spironolacton-hydrochlorothiaz... 6 sprintec (8) SPRITAM... 5 SPRYCEL... 4 sps (with sorbitol) sronyx ssd... 4 stavudine STELARA STIOLTO RESPIMAT STIVARGA... 4 STRATTERA STRENSIQ... 7 streptomycin... 6 STRIBILD SUCRAID... 7 sucralfate... 7 sulfacetamide sodium... 4 sulfacetamide sodium (acne) 4 sulfacetamide-prednisolone 0 sulfadiazine... 4 sulfamethoxazole-trimethoprim... 4 sulfasalazine sulindac... sumatriptan... 7 sumatriptan succinate... 7, 8 SUMAVEL DOSEPRO... 8 SUPRAX... 0 SUSTIVA SUTENT... 4 SYLATRON... SYLATRON 4-PACK... SYMBICORT SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS... 9 SYNAREL SYNERCID... 9 SYNJARDY SYNRIBO... SYNTHROID SYPRINE T TABLOID... 0 tacrolimus... 69, 9 TAFINLAR... 4 TAGRISSO... 4 TAMIFLU tamoxifen... 0 tamsulosin TARCEVA... 4 TARGRETIN... 5 tarina fe /0 (8) TASIGNA... 4 tazarotene TAZORAC taztia xt TECENTRIQ... 5 TECFIDERA TEFLARO... 0 TEKTURNA... 6 TEKTURNA HCT... 6 TENIVAC (PF) terazosin terbinafine hcl... 5 terbutaline terconazole... 5 TESTIM testosterone testosterone cypionate tetanus,diphtheria tox ped(pf) tetanus-diphtheria toxoids-td 96 tetrabenazine THALOMID... 0 theophylline thioridazine... 8 thiotepa... 9 thiothixene... 8 THYMOGLOBULIN... 9 tiagabine... 6 TICE BCG... timolol maleate TIMOPTIC TIMOPTIC OCUDOSE (PF) TIVICAY tizanidine... 4 TOBRADEX... 7 tobramycin... 7 tobramycin in 0.5 % nacl... 7 tobramycin sulfate... 7 tobramycin with nebulizer... 7 tobramycin-dexamethasone.. 99 tolazamide tolbutamide tolcapone... 6 tolmetin... tolterodine topiramate... 7 toposar... topotecan... TORISEL... 9 torsemide... 6 TOVIAZ TRACLEER TRADJENTA tramadol... 4 tramadol-acetaminophen... trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP... tranylcypromine... 0 TRAVATAN Z... 0 trazodone... 9 TRECATOR... 9 TRELSTAR tretinoin tretinoin (chemotherapy)... 5 tretinoin (emollient)... 69

129 TREXALL... 9 TREXIMET... 8 TRI FEMYNOR triamcinolone acetonide. 68, 77 triamterene-hydrochlorothiazid... 6 TRIBENZOR... 6 triderm trifluoperazine... 8 trifluridine... 4 trihexyphenidyl... 6 tri-legest fe trilyte with flavor packets... 7 trimethobenzamide... trimethoprim... 9 trimipramine... trinessa (8) TRINTELLIX... tri-previfem (8) tri-sprintec (8) TRIUMEQ trivora (8) TRULICITY TRUMENBA TRUVADA TUDORZA PRESSAIR... 0 TWINRIX (PF) TYBOST TYKERB... 4 TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA... 4 U ULORIC... 6 unithroid UNITHROID ursodiol... 7 UVADEX V VAGIFEM valacyclovir... 4 VALCHLOR... 9 VALCYTE... 4 valganciclovir... 4 valproate sodium... 6 valproic acid... 6 valproic acid (as sodium salt)... 6 valsartan valsartan-hydrochlorothiazide... 6 vancomycin... 9 VANCOMYCIN... 9 vancomycin in 0.9% sodium cl... 9 vancomycin in dextrose 5 %.. 9 VAQTA (PF) VARIVAX (PF) VARIZIG VELCADE... velivet triphasic regimen (8) VELPHORO VEMLIDY... 4 VENCLEXTA... VENCLEXTA STARTING PACK... venlafaxine... VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil VEREGEN VERSACLOZ... 4 VICTOZA -PAK... 5 VICTOZA -PAK... 5 VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC vienva VIGAMOX... 4 VIIBRYD... VIMPAT... 8 VIRACEPT VIREAD... 4 VITEKTA VOLTAREN... voriconazole... 5 VOTRIENT... 4 VPRIV... 7 VRAYLAR vyfemla (8) VYTORIN VYTORIN VYTORIN VYTORIN W warfarin water for irrigation, sterile.. WELCHOL X XALKORI... 4 XARELTO XERMELO... 7 XGEVA XIIDRA XOLAIR XTANDI... 9 xulane XYREM Y YERVOY... 5 YF-VAX (PF) YONDELIS... yuvafem... 80, 84 Z zafirlukast... 0 zaleplon ZALTRAP... zarah ZARXIO ZAVESCA... 7 ZELBORAF... 4 ZEMAIRA... 0 zenatane zenchent (8) ZENPEP... 7 ZEPATIER... 4 zerit ZETIA ZIAGEN zidovudine zileuton... 0 ziprasidone hcl ZIRGAN... 4 zoledronic acid zoledronic acid-mannitol-water ZOLINZA... zolpidem ZOMETA zonisamide... 5 ZORTRESS... 9 ZORVOLEX...

130 ZOSTAVAX (PF) zovia /5e (8) zovia /50e (8) ZOVIRAX... 4 ZUBSOLV... 5 ZYCLARA ZYDELIG... ZYFLO... 0 ZYFLO CR... 0 ZYKADIA... 4 ZYPREXA RELPREVV 40, 4 ZYTIGA

131 Language Assistance Services English: ATTENTION: If you speak another language besides English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: ). Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) ): Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) Farsi: توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد. با ) (TTY: تماس بگیرید. French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: ) Y06_Multilang_0, CMS Approved /5/06 5

132 Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. Laotian: ໂປດຊາບ: ຖາວ າ ທ ານເວາພາສາ ລາວ, ການບລການຊວຍເຫອດ ານພາສາ, ໂດຍບ ເສຽຄາ, ແ ມ ນ ມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ໂທຣ (TTY: ). Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee yn7[ti go Diné Bizaad, saad bee k n7da wo d66, t jiik eh, 47 n h0l=, koj8 h0d77lnih (TTY: ) Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Syriac: ܥ ܠ ܡ ܢܝ ܢ ܐ ܝ ܐ ܡ ܨܝ ܬܘ ܢ ܕܩ ܒܠܝ ܬܘ ܢ ܐ ܐ ܬܘܪ ܢ ܠ ܫ ܢ ܢ ܟ ܐ ܗ ܡܙ ܡܝ ܬܘ ܐ : ܐ ܢ ܐ ܚܬܘ ܙܘ ܗ ܪ (TTY: ) ܚ ܠܡ ܬ ܐ ܕܗ ܝ ܪܬ ܐ ܐ ܒܠ ܫ ܢ ܡ ܓ ܢ ܐܝ ܬ. ܩܪܘ ܢ Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Thai: เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: ). Urdu: خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کریں (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). Yiddish: אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: ) 6

133 Fresenius Total Health es un plan PPO, SNP, ofrecido por Fresenius Health Plans Insurance Company. Fresenius Health Plans es un plan PPO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fresenius Health Plans depende de la renovación del contrato. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Este formulario se actualizó el de julio del 07. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Fresenius Total Health Servicio a los Miembros llamando al TTY Horas: El 5 de febrero a 0 de septiembre de 8 a.m. a p.m. (hora del este), de lunes a viernes. El de octubre al 4 de febrero, 8 a.m. a p.m. (hora del este), de 7 días de la semana. O visite Fresenius Health Plans cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Fresenius Health Plans no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Fresenius Health Plans: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes capacitados. o Información escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicios a los Miembros. Si considera que Fresenius Health Plans no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Utilization Management, Appeals & Grievances, P.O. Box 6487, Austin, TX 7876, TTY , Fax: , grievanceandappeals@esrdplan.com. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Servicios a los Miembros está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 00 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web (TDD). 7