AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN

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1 AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN Lista de Medicamentos Cubiertos/Formulario de 2016 Aetna Better Health SM Premier Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR _SPA

2 Información personal Mi número de identificación como miembro Mi PCP (practicante de cuidado primario) El número de teléfono de mi PCP El nombre y número de teléfono de mi administrador/a de atención

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4 Información útil Aetna Better Health Premier Plan 333 West Wacker Drive, Suite 2100 Chicago, IL Servicios al Miembro (T T Y: 711) Representantes disponibs las 24 horas al día, 7 días de la semana Servicios para las Personas con Probmas Auditivos 711 Servicios de Inscripciones y Solicitudes Illinois Client Enrollment Broker (ICEB) TTY: Servicios de Transporte Medical Transportation Management, Inc. Transporte que no sea de emergencia Servicios Dentas DentaQuest Servicios para la Vista March Vision Servicios de Farmacia (T T Y: 711) Servicios de Interpretación de Idiomas Incluyendo Interpretación en Lenguaje a Señas y Reportaje CART (T T Y: 711) Representantes disponibs 24 horas al día, 7 días de la semana Para solicitar una audiencia justa: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Assistance Hearings 401 South Clinton, Sixth Floor Chicago, IL TTY: Línea de Fraude y Ab Servicios para la Salud del Comportamiento (T T Y: 711) IL

5 Aetna Better Health Premier Plan Lista de Medicamentos Cubiertos de 2016 (Formulario) Ésta es una lista de s que los miembros pueden obtener en Aetna Better Health Premier Plan. Aetna Better Health Premier Plan es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. La Lista de Medicamentos Cubiertos, y/o las redes de farmacias y de proveedores pueden cambiar a través del año. Nosotros enviaremos a usted un aviso antes de que hagamos un cambio que afecte a usted. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de Aetna Better Health Premier Plan en línea en Usted puede pedir esta información gratuitamente en otros formatos, como en tra grande, en brail o en audio. Llame al La llamada es gratis. Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan o a el Manual del Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Usted puede obtener esta información en español, o puede hablar con alguien gratuitamente sobre esta información en otros idiomas. Llame al (TTY al 711). La llamada es gratis. You can get this information in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (TTY: 711). The call is free. Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED I

6 II Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

7 Preguntas Frecuentes (FAQ) Encuentre aquí respuestas a sus preguntas sobre esta lista de Medicamentos Cubiertos. Usted puede er todas las Preguntas Frecuentes para aprender más, ó buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué s de prescripción están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Nosotros llamamos en forma abreviada a la Lista de Medicamentos Cubiertos la Lista de Medicamentos.) Los s en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 1 son los s cubiertos por Aetna Better Health Premier Plan. Estos s están disponibs en farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si contamos con un acuerdo con ellos para que trabajen con nosotros y provean a usted servicios. Nosotros nos referimos a dichas farmacias como farmacias de la red. Aetna Better Health Premier Plan cubrirá todos los s médicamente necesarios en la Lista de Medicamentos si: Su doctor u otra persona prescribiéndoselo dice que usted los necesita para sanar o mantenerse saludab, y Usted surte su prescripción en una farmacia de la red de Aetna Better Health Premier Plan. Aetna Better Health Premier Plan puede estipular pasos adicionas para accesar ciertos s (vea la pregunta #5 abajo). Usted también puede ver una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web ó puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY al 711). 2. La Lista de Medicamentos lga a cambiar? Sí. Aetna Better Health Premier Plan puede agregar o remover s a la Lista de Medicamentos durante el año. Generalmente, la Lista de Medicamentos sólo cambiará si: Sa a la venta un más económico que funciona tan bien como un en la Lista de Medicamentos actual, o Aprendemos que un no es seguro. Nosotros también podemos cambiar nuestras reglas sobre los s. Por ejemplo, nosotros podríamos: Decidir requerir o no requerir aprobación previa para un. (La aprobación previa es un permiso que Aetna Better Health Premier Plan provee antes de que usted pueda obtener un.) Agregar o cambiar la cantidad de un que usted pueda obtener (llamado límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de la terapia a pasos en un. (La terapia a pasos significa que usted debe probar un antes de que nosotros cubramos otro.) (Para más información sobre estas reglas para los s, vea la página IV.) Nosotros diremos cuando un que usted esté tomando sea removido de la Lista de Medicamentos. Nosotros también diremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un. Las preguntas 3, 4, y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia. Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED III

8 Usted siempre puede revisar la Lista de Medicamentos actualizada de Aetna Better Health Premier Plan en línea en También puede revisar la Lista de Medicamentos actual llamando a Servicios al Miembro al (TTY al 711). 3. Qué sucede cuando sa a la venta un más económico que funciona tan bien como un en la Lista de Medicamentos actual? Si usted está tomando un que es removido porque un más económico que funciona igualmente bien está disponib, nosotros se lo informaremos. Se lo diremos por lo menos 60 días antes de que lo removamos de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida que se lo vuelvan a surtir. Entonces, usted podrá obtener un suministro del para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de Medicamentos. A usted se notificará por correo si un cambio a la Lista de Medicamentos afectará. Usted también puede buscar su con la herramienta de búsqueda del formulario en línea mientras se actualiza para refjar la cobertura actual. 4. Qué ocurre cuando nos enteramos que un no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) indica que un que usted esté tomando no es seguro, nosotros lo eliminaremos de la Lista de Medicamentos de inmediato. También enviaremos a usted una carta informándoselo. Su doctor también recibirá una notificación de este cambio, y nosotros trabajaremos con usted para encontrar otro para su condición. Por favor comuníquese con su doctor si un que usted esté tomando es removido de la Lista de Medicamentos. 5. Hay alguna restricción o límite a la cobertura de s? O hay alguna acción requerida a tomar para obtener ciertos s? Sí. Algunos s tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede recibir. En algunos casos, usted o su doctor u otra persona prescribiéndo deben hacer algo antes de poder obtener el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted o su doctor u otra persona prescribiéndo, deben obtener aprobación de Aetna Better Health Premier Plan antes de que usted pueda surtir su prescripción. Si usted no obtiene la aprobación, Aetna Better Health Premier Plan puede no cubrir el. Límites de cantidad: A veces, Aetna Better Health Premier Plan limita la cantidad de un que usted puede recibir. Terapia a pasos: En ocasiones, Aetna Better Health Premier Plan requiere que usted pase por una terapia a pasos. Esto significa que usted debe probar s en cierto orden para su condición médica. Es posib que usted deba probar un antes de que nosotros cubramos otro. Si su doctor cree que el primer no funciona para usted, entonces nosotros cubriremos el segundo. IV Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

9 Usted puede ver si su tiene cualquier requerimiento o límite adicional en las tablas de las páginas También puede obtener más información visitando nuestro sitio web illinois. Nosotros hemos publicado en línea documentos que explican las restricciones de la autorización previa y las restricciones de la terapia a pasos. Usted también nos puede pedir que enviemos una copia. Usted puede pedir una excepción a dichos límites. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones. Si usted está en una casa de reposo o en otra instalación de cuidado a largo plazo y necesita un que no esté en la Lista de Medicamentos, o si usted no puede obtener fácilmente el que necesita, nosotros podemos ayudar. Nosotros cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del que usted necesite (a menos que su prescripción sea para menos días), ya sea que usted sea o no miembro nuevo/a de Aetna Better Health Premier Plan. Esto dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndo. Él o ella pueden ayudar a decidir si hay un similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de dicho o si debe solicitar una excepción. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá usted si el que desea tiene limitaciones o si hay acciones requeridas a tomar para obtener el? La Lista de Medicamentos Cubiertos en la página 1 tiene una columna titulada restricciones, o límites de. 7. Qué sucede si nosotros cambiamos nuestras reglas con respecto a cómo cubrimos algunos s? Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización previa (aprobación), límites de cantidad, y/o terapia a pasos a un. Nosotros diremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad, y/o terapia a pasos a un. Nosotros se lo diremos con por lo menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la siguiente vez que usted vuelva a surtir su. Entonces, usted podrá obtener un suministro del para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de Medicamentos. Esto dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndo sobre qué hacer al respecto. 8. Cómo puede encontrar un en la Lista de Medicamentos? Hay dos formas para encontrar un : Usted puede buscar alfabéticamente en inglés (si sabe cómo detrear el nombre del ), o Usted puede buscar por medio de la condición médica. Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección del Listado Alfabético. Lo puede encontrar en la página 101. El índice provee un listado alfabético en inglés de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca reconocida como genéricos están listados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Junto a su, usted verá el número de la página donde podrá encontrar información de la cobertura. Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED V

10 Para buscar por medio de la condición médica, encuentre la sección titulada Lista de s por condición médica en la página 1. Los s en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las cuas se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría de agentes cardiovasculares Cardiovascular Agents. Ahí es donde usted encontrará los s que tratan las condiciones cardiacas. 9. Qué tal si el que usted quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos? Si usted no ve su en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Miembro al (TTY al 711) y pregúntes sobre ello. Si informan que Aetna Better Health Premier Plan no cubrirá el, usted puede hacer una de estas cosas: Pída a Servicios al Miembro una lista de s como el que usted desea tomar. Entonces muéstre la lista a su doctor o a la otra persona prescribiéndo. Él o ella puede prescribir un de la Lista de Medicamentos que es como el que usted desea tomar. O Usted puede pedir al plan de salud que haga una excepción para cubrir su. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones. 10. Qué pasa si usted es un/a miembro nuevo/a de Aetna Better Health Premier Plan y no puede encontrar su en la Lista de Medicamentos o si tiene un probma obteniendo su? Nosotros podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal para 30 días de su durante los primeros 90 días que usted sea miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Esto dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndo. Él o ella pueden ayudar a decidir si hay un similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de dicho o si debe solicitar una excepción. Nosotros cubriremos un suministro para 30 días de su si: Usted está tomando un que no esté en nuestra Lista de Medicamentos, o Las reglas del plan de salud no permiten obtener la cantidad ordenada por la persona prescribiéndo a usted, o El requiere aprobación previa por Aetna Better Health Premier Plan, o Usted está tomando un que es parte de una restricción de terapia a pasos. Si usted vive en un hogar de descanso o en otra instalación de cuidado a largo plazo, puede surtir su prescripción para por lo menos 91 días y puede ser hasta para 98 días. Usted podrá volver a surtir el varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto dará a la persona prescribiéndo tiempo para cambiar sus s a s en la Lista de Medicamentos o pedir una excepción. Si usted es miembro actualmente y tiene un cambio en su nivel de atención (por ejemplo, se da de alta de un hospital a su hogar o se admite a, o se da de alta de, una instalación de cuidado a largo plazo, su farmacia puede obtener una anulación para un suministro de hasta 30 días de Aetna Better Health Premier Plan. Mientras usted esté obteniendo un suministro temporal de un, debe de hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Usted puede ya sea cambiar a un distinto cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra su actual. VI Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

11 11. Puede usted pedir una excepción para cubrir su? Sí. Usted puede pedir a Aetna Better Health Premier Plan que haga una excepción para cubrir un que no esté en la Lista de Medicamentos. Usted también nos puede pedir que cambiemos las reglas para su. Por ejemplo, Aetna Better Health Premier Plan puede limitar la cantidad que cubrimos de un. Si su tiene un límite, usted puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Usted nos puede pedir que renunciemos a las restricciones de la terapia a pasos o a los requerimientos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo se toma obtener una excepción? Primero, nosotros debemos recibir una declaración de la persona prescribiéndo apoyando su solicitud de una excepción. Después de que nosotros recibamos la declaración, daremos una decisión a su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o la persona prescribiéndo creen que su salud puede verse dañada si tiene qué esperar 72 horas por una decisión, usted puede pedir una excepción expedita. Ésta es una decisión más rápida. Si la persona prescribiéndo apoya su solicitud, nosotros daremos una decisión dentro de 24 horas de haber recibido la declaración de apoyo de la persona prescribiéndo. 13. Cómo puede usted solicitar una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios al Miembro al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted y con su proveedor para ayudar a solicitar una excepción. 14. Qué son s genéricos? Los s genéricos están hechos con los mismos ingredientes activos que los s de marca reconocida. Normalmente cuestan menos que los s de marca reconocida y usualmente no tiene nombres bien conocidos. Los s genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés). Aetna Better Health Premier Plan cubre tanto s de marca como s genéricos. 15. Qué son s sin prescripción (OTC por sus siglas en inglés)? OTC son las siglas de las palabras en inglés over the counter o s sin prescripción. Aetna Better Health Premier Plan cubre algunos s sin prescripción OTC cuando su proveedor emite una prescripción para ellos. Usted puede er la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health Premier Plan para ver qué s sin prescripción OTC están cubiertos. Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED VII

12 16. Aetna Better Health Premier Plan cubre productos sin prescripción que no sean s? Aetna Better Health Premier Plan cubre algunos productos sin prescripción OTC que no son s. Cuando son recetados como prescripciones por su proveedor. Usted puede er en la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health Premier Plan para ver qué productos sin prescripción OTC que no son s están cubiertos. 17. A cuánto asciende su copago? Usted puede er la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health Premier Plan para aprender a cuánto asciende el copago de cada. Los miembros de Aetna Better Health Premier Plan que viven en casas de reposo o en otras instalaciones de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros recibiendo cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. VIII Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

13 Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la siguiente página provee información sobre los s cubiertos por Aetna Better Health Premier Plan. Si usted tiene probmas encontrando su en la lista, busque en el Índice que comienza en la página 101. La primera columna de la tabla lista el nombre del. Los s de marca reconocida se muestran en mayúsculas (ejem.: CRESTOR) y los s genéricos están listados en cursivas minúsculas (ejem.: amoxicillin). La información en la columna de restricciones, o límites de indica si Aetna Better Health Premier Plan tiene cualquier regla para cubrir su. Aquí están los significados de los códigos (en inglés) usados en la columna de : ( * ) = Medicamentos ajenos a la Parte D de B/D = Cubiertos bajo Medicare B o D PA = Autorización Previa QL = Límites de Cantidad ST = Terapia a Pasos = Disponib en pedidos por correo LA = Acceso Limitado Nota: El asterisco (*) junto a un significa que el no es un de la Parte D. La cantidad que usted paga cuando surte una prescripción de este no cuenta hacia el total de sus costos de s (eso es, la cantidad que usted paga no ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo Ayuda Extra para pagar por sus prescripciones, usted no recibirá Ayuda Extra para pagar por estos s. Estos s también tienen distintas reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que nosotros cometimos un error. Por ejemplo, nosotros podemos decidir que un que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su doctor no están de acuerdo con su decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones para hacer una apelación, llame a Servicios al Miembro al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usted también puede er el Manual del Miembro para aprender cómo apelar a una decisión. Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED IX

14 X Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Para más información, visite IL H2506_16_009_LST_CRVD_DRGSR3_SPA ACCEPTED

15 IL MMP En vigor: 01/01/2016 Lista de Medicamentos por Condición Médica Los s en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las cuas se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría de agentes cardiovasculares Cardiovascular Agents. Ahí es donde usted encontrará los s que tratan las condiciones cardiacas. Nombre del ANALGESICS-DRUGS USED TO TREAT PAIN AND INFLAM MATION / ANALGÉSICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN Analgesics / Analgésicos acephen supp 120mg, 325mg $0 (3) * acetaminophen tabs 325mg $0 (3) * apap extra strength $0 (3) * butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine caps $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA butalbital/apap/caffeine $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA butalbital/aspirin/caffeine/codeine $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA butalbital/aspirin/caffeine caps $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA capacet $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA childrens silapap $0 (3) * esgic caps $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA FEVERALL INFANTS $0 (3) * goodsense pain & fever childrens $0 (3) * infants pain relief susp 80mg/0.8ml $0 (3) * mapap caps $0 (3) * margesic $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA pain & fever childrens chew, soln $0 (3) * q-pap infants $0 (3) * PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 1

16 Nombre del zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs / Medicamentos Anti-Inflamatorios No Esteroidas advil junior strength tabs $0 (3) * ADVIL TABS $0 (3) * all day pain relief $0 (3) * aspir-81 $0 (3) * aspir-low $0 (3) * aspirin childrens $0 (3) * aspirin ec low dose $0 (3) * aspirin ec tbec 325mg $0 (3) * aspirin low dose chew $0 (3) * aspirin chew $0 (3) * aspirin tabs 325mg $0 (3) * aspirin tbec 325mg $0 (3) * cecoxib caps 400mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) cecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) childrens aspirin $0 (3) * childrens aspirin low strength $0 (3) * diclofenac potassium $0 (1) diclofenac sodium dr $0 (1) diclofenac sodium er $0 (1) diflunisal tabs $0 (1) ecpirin $0 (3) * etodolac er $0 (1) etodolac caps, tabs $0 (1) EXCEDRIN EXTRA STRENGTH $0 (3) * flurbiprofen tabs $0 (1) gnp adult aspirin low strength chew $0 (3) * gnp aspirin $0 (3) * hm aspirin $0 (3) * ibuprofen susp $0 (1) ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg $0 (1) ketoprofen er $0 (1) ketoprofen caps $0 (1) 2 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

17 Nombre del meclofenamate sodium caps $0 (1) meloxicam susp, tabs $0 (1) miniprin low dose $0 (3) * nabumetone $0 (1) naproxen dr $0 (1) naproxen sodium tabs 275mg, 550mg $0 (1) naproxen susp, tabs $0 (1) oxaprozin $0 (1) piroxicam caps $0 (1) qc aspirin tabs $0 (3) * sb aspirin $0 (3) * sb childrens aspirin $0 (3) * sm aspirin $0 (3) * sm aspirin adult low strength $0 (3) * sm aspirin enteric coated $0 (3) * sm childrens aspirin $0 (3) * sulindac tabs $0 (1) tolmetin sodium $0 (1) tri-buffered aspirin tabs 325mg; 158mg; 34mg; 63mg $0 (3) * VOLTAREN $0 (2) QL (1020 GM por 30 días) Opioid Analgesics, Long-acting / Analgésicos Opioides de Larga Duración fentanyl pt mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/ $0 (1) QL (15 C/U por 30 días) hr fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, $0 (1) QL (15 C/U por 30 días) 50mcg/hr, 75mcg/hr methadone hcl inj $0 (1) methadone hcl tabs $0 (1) QL (240 C/U por 30 días) methadone hcl oral soln $0 (1) QL (3000 ML por 30 días) methadone hcl conc $0 (1) QL (360 ML por 30 días) methadone hcl tbso $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) methadose sugar-free $0 (1) QL (360 ML por 30 días) methadose conc $0 (1) QL (360 ML por 30 días) PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 3

18 Nombre del methadose tbso $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) morphine sulfate er cp24 120mg $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) Opioid Analgesics, Short-acting / Analgésicos Opioides de Corta Duración acetaminophen/codeine #3 $0 (1) QL (390 C/U por 30 días) acetaminophen/codeine soln $0 (1) QL (4500 ML por 30 días) acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg $0 (1) QL (390 C/U por 30 días) butalbital compound/codeine $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) PA codeine sulfate tabs $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) duramorph $0 (1) B/D endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) 7.5mg fentanyl citrate oral transmucosal $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) PA hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln $0 (1) QL (5550 ML por 30 días) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg $0 (1) QL (390 C/U por 30 días) hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; $0 (1) QL (5550 ML por 30 días) 10mg/15ml hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) hydrocodone/ibuprofen $0 (1) QL (150 C/U por 30 días) hydromorphone hcl liqd $0 (1) QL (2400 ML por 30 días) 4 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

19 Nombre del hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, $0 (1) B/D 500mg/50ml hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg $0 (1) QL (240 C/U por 30 días) hydromorphone hcl tabs 2mg $0 (1) QL (480 C/U por 30 días) ibudone tabs 5mg; 200mg $0 (1) QL (150 C/U por 30 días) lorcet $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) lorcet hd $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) morphine sulfate inj $0 (1) B/D morphine sulfate tabs $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) morphine sulfate oral soln 20mg/5ml $0 (1) QL (1020 ML por 30 días) morphine sulfate oral soln 20mg/ml $0 (1) QL (180 ML por 30 días) morphine sulfate oral soln 10mg/5ml $0 (1) QL (1800 ML por 30 días) nalbuphine hcl inj $0 (1) oxycodone hcl conc $0 (1) QL (180 ML por 30 días) oxycodone hcl caps $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) oxycodone hcl soln $0 (1) QL (5400 ML por 30 días) oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) oxycodone hcl tabs 5mg $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) oxycodone/aspirin $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) oxycodone/ibuprofen $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) ROXICET SOLN $0 (2) QL (1800 ML por 30 días) roxicet tabs 325mg; 5mg $0 (1) QL (360 C/U por 30 días) PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 5

20 Nombre del tramadol hcl tabs $0 (1) QL (240 C/U por 30 días) tramadol hydrochloride/acetaminophen $0 (1) QL (240 C/U por 30 días) vicodin es tabs 300mg; 7.5mg $0 (1) QL (390 C/U por 30 días) vicodin tabs 300mg; 5mg $0 (1) QL (390 C/U por 30 días) zamicet $0 (1) QL (5550 ML por 30 días) ANESTHETICS-DRUGS USED FOR NUMBING / ANESTÉSI- COS-MEDICAMENTOS USADOS PARA ADORMECER Local Anesthetics / Anestésicos Locas glydo $0 (1) lidocaine hcl jelly $0 (1) lidocaine hcl gel 2% $0 (1) lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% $0 (1) lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% $0 (1) lidocaine hcl external soln 4% $0 (1) lidocaine hcl mouth/throat soln 4% $0 (1) lidocaine viscous $0 (1) lidocaine/prilocaine kit $0 (1) lidocaine/prilocaine crea $0 (1) lidocaine oint $0 (1) lidocaine ptch $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) PA ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS / AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUBSTANCIAS/ANTI ADICCIÓN Alcohol Deterrents/Anti-craving / Anti Antojo/Ementos Disuasivos Contra el Alcohol acamprosate calcium dr $0 (1) disulfiram tabs $0 (1) naltrexone hcl tabs $0 (1) Opioid Dependence Treatments / Tratamiento para la Dependencia a Opioides buprenorphine hcl/naloxone hcl $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) PA buprenorphine hcl subl $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) PA 6 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

21 Nombre del SUBOXONE FILM 12MG; 3MG $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG $0 (2) QL (90 C/U por 30 días) PA Opioid Reversal Agents / Agentes Reversibs de Opioides EVZIO $0 (2) PA naloxone hcl inj $0 (1) Smoking Cessation Agents / Agentes para Dejar de Fumar buproban $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) bupropion hcl sr tb12 150mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) CHANTIX CONTINUING NTH PAK $0 (2) QL (336 C/U por 365 días) CHANTIX STARTING NTH PAK $0 (2) QL (106 C/U por 365 días) CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG $0 (2) QL (336 C/U por 365 días) gnp nicotine polacrix $0 (3) * nicorelief gum $0 (3) * nicotine polacrix gum $0 (3) * nicotine transdermal system kit $0 (3) * nicotine transdermal system pt24 21mg/24hr, $0 (3) * 7mg/24hr nicotine pt24 $0 (3) * NICOTROL NS $0 (2) QL (40 ML por 30 días) sm nicotine polacrix $0 (3) * sm nicotine gum, pt24 $0 (3) * ANTIBACTERIALS-DRUGS USED TO TREAT INFECTIONS / ANTIBACTERIANOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRA- TAR INFECCIONES Aminoglycosides / Aminoglicósidos amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 500mg/2ml $0 (1) gentamicin sulfate pediatric $0 (1) gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% $0 (1) PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 7

22 Nombre del gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj $0 (1) 0.8mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml $0 (1) gentamicin sulfate inj 40mg/ml $0 (1) isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; $0 (1) 0.9% isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% $0 (1) neomycin sulfate $0 (1) paromomycin sulfate $0 (1) streptomycin sulfate inj $0 (1) tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml $0 (1) tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml $0 (1) tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 40mg/ml, $0 (1) 80mg/2ml Antibacterials, Other / Antibacterianos, Otros baciim $0 (1) bacitracin inj 50000unit $0 (1) chloramphenicol sodium succinate $0 (1) clindamax gel $0 (1) clindamycin hcl caps $0 (1) clindamycin palmitate hcl $0 (1) clindamycin phosphate add-vantage $0 (1) clindamycin phosphate in d5w $0 (1) clindamycin phosphate crea 2% $0 (1) clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, $0 (1) 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml $0 (1) colistimethate sodium $0 (1) PA CUBICIN $0 (2) CVS ISOPROPYL ALCOHOL SOLN 91% $0 (3) * DALVANCE $0 (2) ISOPROPYL ALCOHOL WIPES $0 (2) linezolid inj $0 (1) PA linezolid tabs $0 (1) QL (56 C/U por 28 días) PA methenamine hippurate $0 (1) METRO IV $0 (2) 8 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

23 Nombre del metronidazo in nacl 0.79% $0 (1) metronidazo vaginal $0 (1) metronidazo caps 375mg $0 (1) metronidazo tabs 250mg, 500mg $0 (1) nitrofurantoin macrocrystals $0 (1) nitrofurantoin monohydrate $0 (1) nitrofurantoin susp $0 (1) SIVEXTRO INJ $0 (2) SIVEXTRO TABS $0 (2) SYNERCID $0 (2) tinidazo $0 (1) trimethoprim tabs $0 (1) TYGACIL $0 (2) vancomycin hcl in dextrose $0 (1) vancomycin hcl caps $0 (1) PA vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg $0 (1) vancomycin hcl inj 500mg $0 (1) vandazo $0 (1) ZYVOX INJ $0 (2) PA ZYVOX SUSR $0 (2) QL (1800 ML por 28 días) PA Beta-lactam, Cephalosporins / Betalactámicos, Cefalosporinas cefaclor er $0 (1) cefaclor caps $0 (1) cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml $0 (1) cefaclor susr 250mg/5ml $0 (1) cefadroxil $0 (1) cefazolin sodium/dextrose $0 (1) cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1gm, 20gm, $0 (1) 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg $0 (1) cefdinir $0 (1) cefditoren pivoxil tabs 200mg $0 (1) cefditoren pivoxil tabs 400mg $0 (1) PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 9

24 Nombre del $0 (1) cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% cefepime inj 1gm, 2gm $0 (1) cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg $0 (1) cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm $0 (1) cefotetan $0 (1) cefotetan/dextrose $0 (1) cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm; 2.2% $0 (1) cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm $0 (1) cefpodoxime proxetil $0 (1) cefprozil $0 (1) ceftazidime/dextrose $0 (1) ceftazidime inj 6gm $0 (1) ceftazidime inj 1gm, 2gm $0 (1) ceftriaxone in iso-osmotic dextrose $0 (1) ceftriaxone sodium inj 1gm $0 (1) ceftriaxone sodium inj 10gm, 250mg, 2gm, 500mg $0 (1) ceftriaxone/dextrose $0 (1) cefuroxime axetil tabs $0 (1) cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm $0 (1) cefuroxime sodium inj 750mg $0 (1) cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1% $0 (1) cephaxin $0 (1) SUPRAX CAPS $0 (2) SUPRAX CHEW 100MG $0 (2) SUPRAX CHEW 200MG $0 (2) SUPRAX SUSR 500MG/5ML $0 (2) SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML $0 (2) tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm $0 (1) TEFLARO $0 (2) Beta-lactam, Other / Betalactámicos, Otros aztreonam inj 2gm $0 (1) aztreonam inj 1gm $0 (1) imipenem/cilastatin $0 (1) INVANZ INJ 1GM $0 (2) INVANZ INJ 1GM $0 (2) 10 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

25 Nombre del meropenem $0 (1) Beta-lactam, Penicillins / Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin $0 (1) amoxicillin/clavulanate potassium $0 (1) amoxicillin/clavulanate potassium er $0 (1) ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm, 250mg, $0 (1) 2gm ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg $0 (1) ampicillin-sulbactam $0 (1) ampicillin caps $0 (1) ampicillin susr 125mg/5ml $0 (1) ampicillin susr 250mg/5ml $0 (1) BICILLIN L-A $0 (2) dicloxacillin sodium $0 (1) NALLPEN ISO-OSTIC IN DEXTROSE $0 (2) NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML $0 (2) oxacillin sodium inj 10gm, 1gm $0 (1) oxacillin sodium inj 2gm $0 (1) penicillin g potassium inj unit, $0 (1) unit penicillin g procaine $0 (1) penicillin g sodium $0 (1) penicillin v potassium $0 (1) piperacillin sodium/ tazobactam sodium $0 (1) piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 2gm; $0 (1) 0.25gm piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; $0 (1) 0.375gm, 4gm; 0.5gm Macrolides / Macrólidos azithromycin pack, susr, tabs $0 (1) azithromycin inj 500mg $0 (1) clarithromycin susr, tabs $0 (1) DIFICID $0 (2) ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG $0 (2) erythromycin base tabs $0 (1) erythromycin ethylsuccinate tabs $0 (1) PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 11

26 Nombre del erythromycin stearate tabs $0 (1) erythromycin cpep 250mg $0 (1) Quinolones / Quinolonas ciprofloxacin er $0 (1) ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg $0 (1) ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% $0 (1) ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5% $0 (1) ciprofloxacin inj, otic soln, susr $0 (1) vofloxacin in d5w $0 (1) vofloxacin inj 25mg/ml $0 (1) vofloxacin oral soln 25mg/ml $0 (1) vofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg $0 (1) ofloxacin tabs 400mg $0 (1) Sulfonamides / Sulfonamidas sulfadiazine tabs $0 (1) sulfamethoxazo/trimethoprim $0 (1) sulfamethoxazo/trimethoprim ds $0 (1) Tetracyclines / Tetraciclinas doxy 100 $0 (1) doxycycline hyclate dr $0 (1) doxycycline hyclate caps, inj, tabs $0 (1) doxycycline monohydrate caps $0 (1) doxycycline monohydrate tabs 50mg $0 (1) doxycycline monohydrate tabs 100mg, 150mg, 50mg, $0 (1) 75mg doxycycline caps, susr $0 (1) minocycline hcl caps $0 (1) morgidox 1x100mg caps $0 (1) morgidox 2x100mg caps $0 (1) tetracycline hcl caps $0 (1) ANTICONVULSANTS-DRUGS USED TO TREAT SEIZURES / ANTICONVULSIVOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRA- TAR ATAQUES Anticonvulsants, Other / Anticonvulsivos, Otros APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) PA 12 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

27 Nombre del APTIOM TABS 600MG $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) PA FYCOMPA TABS 2MG $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA vetiracetam oral soln, tabs $0 (1) vetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, $0 (1) 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml vetiracetam inj 500mg/5ml $0 (1) POTIGA TABS 50MG $0 (2) QL (270 C/U por 30 días) POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG $0 (2) QL (90 C/U por 30 días) Calcium Channel Modifying Agents / Agentes Modificadores de los Canas de Calcio CELONTIN $0 (2) ethosuximide $0 (1) LYRICA SOLN $0 (2) QL (900 ML por 30 días) PA LYRICA CAPS 225MG, 300MG $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG $0 (2) QL (90 C/U por 30 días) PA zonisamide $0 (1) Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents / Agentes de Aumento del Ácido Gamma Aminobutírico (GABA) clonazepam odt tbdp 1mg $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) clonazepam odt tbdp 2mg $0 (1) QL (300 C/U por 30 días) clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) clonazepam tabs 1mg $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) clonazepam tabs 2mg $0 (1) QL (300 C/U por 30 días) PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 13

28 Nombre del clonazepam tabs 0.5mg $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg $0 (1) divalproex sodium $0 (1) divalproex sodium dr $0 (1) divalproex sodium er $0 (1) gabapentin caps, soln, tabs $0 (1) GABITRIL TABS 12MG, 16MG $0 (2) ONFI SUSP $0 (2) ONFI TABS 10MG, 20MG $0 (2) phenobarbital tabs $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) PA phenobarbital elix $0 (1) QL (1500 ML por 30 días) PA primidone tabs $0 (1) SABRIL $0 (2) PA LA tiagabine hydrochloride $0 (1) valproate sodium inj $0 (1) valproic acid caps, syrp $0 (1) Glutamate Reducing Agents / Agentes Reductores del Glutamato felbamate $0 (1) lamotrigine chew, tabs $0 (1) topiramate cpsp, tabs $0 (1) Sodium Channel Agents /Agentes de los Canas de Sodio BANZEL $0 (2) PA carbamazepine er $0 (1) carbamazepine chew, susp, tabs $0 (1) DILANTIN CAPS 30MG $0 (2) epitol $0 (1) fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml $0 (1) fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml $0 (1) oxcarbazepine $0 (1) PEGANONE $0 (2) phenytoin sodium extended $0 (1) phenytoin sodium inj $0 (1) 14 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

29 Nombre del phenytoin chew, susp $0 (1) TEGRETOL-XR TB12 100MG $0 (2) VIMPAT INJ $0 (2) VIMPAT ORAL SOLN $0 (2) VIMPAT TABS 50MG $0 (2) QL (180 C/U por 30 días) VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) ANTIDEMENTIA AGENTS-DRUGS USED TO TREAT DE MENTIA AND MERY LOSS / AGENTES ANTI DEMEN- CIA-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE LA MERIA Antidementia Agents, Other / Agentes Anti Demencia, Otros ergoloid mesylates tabs $0 (1) PA Cholinesterase Inhibitors / Inhibidores de Colinesterasa donepezil hcl tbdp $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) donepezil hcl tabs 23mg, 5mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) donepezil hcl tabs 10mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) EXELON PT24 $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) galantamine hydrobromide soln $0 (1) QL (200 ML por 30 días) galantamine hydrobromide cp24 $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) galantamine hydrobromide tabs $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) rivastigmine tartrate $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist / Antagonista del Receptor N-metil-D-aspártico NAMENDA TITRATION PAK $0 (2) QL (49 C/U por 28 días) PA NAMENDA XR $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) PA NAMENDA XR TITRATION PACK $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) PA NAMENDA SOLN $0 (2) QL (360 ML por 30 días) PA NAMENDA TABS $0 (2) QL (60 C/U por 30 días) PA PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 15

30 Nombre del ANTIDEPRESSANTS-DRUGS USED TO TREAT DEPRESSION / ANTIDEPRESIVOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN Antidepressants, Other / Antidepresivos, Otros bupropion hcl er $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) bupropion hcl xl $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) bupropion hcl tabs $0 (1) QL (180 C/U por 30 días) mirtazapine $0 (1) mirtazapine odt $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) Monoamine Oxidase Inhibitors / Inhibidores de la Monoamina Oxidasa EMSAM $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) ST MARPLAN $0 (2) phenelzine sulfate tabs $0 (1) tranylcypromine sulfate $0 (1) SSRIs/SNRIs (Sective Serotonin Reuptake Inhibitors/ Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor) / ISRS/IRSN (Inhibidores Sectivos de la Recaptación de Serotonina/Inhibidor de Recaptación de Serotonina y Norepinefrina) BRINTELLIX $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) ST citalopram hydrobromide soln $0 (1) QL (600 ML por 30 días) citalopram hydrobromide tabs 10mg $0 (1) QL (120 C/U por 30 días) citalopram hydrobromide tabs 40mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) citalopram hydrobromide tabs 20mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) ST desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) ST duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) duloxetine hcl cpep 30mg $0 (1) QL (90 C/U por 30 días) escitalopram oxalate soln $0 (1) QL (600 ML por 30 días) escitalopram oxalate tabs 20mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) 16 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

31 Nombre del escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg $0 (1) QL (45 C/U por 30 días) FETZIMA $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) ST FETZIMA TITRATION PACK $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) ST fluoxetine $0 (1) fluoxetine dr $0 (1) QL (4 C/U por 28 días) fluoxetine hcl caps, soln, tabs $0 (1) fluvoxamine maate $0 (1) maprotiline hcl $0 (1) nefazodone hcl $0 (1) olanzapine/fluoxetine $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) paroxetine hcl $0 (1) PAXIL SUSP $0 (2) PRISTIQ TB24 25MG $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) ST sertraline hcl conc, tabs $0 (1) trazodone hcl $0 (1) venlafaxine hcl $0 (1) venlafaxine hcl er cp mg, 75mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) venlafaxine hcl er cp24 150mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg $0 (1) QL (30 C/U por 30 días) venlafaxine hcl er tb24 150mg $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) VIIBRYD TABS $0 (2) QL (30 C/U por 30 días) VIIBRYD KIT $0 (2) QL (60 C/U por 365 días) Tricyclics / Tricíclicos amitriptyline hcl tabs $0 (1) PA amoxapine $0 (1) clomipramine hcl caps $0 (1) PA desipramine hcl tabs $0 (1) doxepin hcl caps, conc $0 (1) PA imipramine hcl tabs $0 (1) PA nortriptyline hcl caps, soln $0 (1) perphenazine/amitriptyline $0 (1) protriptyline hcl $0 (1) SURNTIL $0 (2) PA PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 17

32 Nombre del ANTIEMETICS-DRUGS FOR NAUSEA AND VOMITING / ANTIEMÉTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA LA NÁUSEA Y EL VÓMITO Antiemetics, Other / Antieméticos, Otros meclizine hcl tabs 12.5mg, 25mg $0 (1) phenadoz supp 25mg $0 (1) PA phenadoz supp 12.5mg $0 (1) PA phenergan supp $0 (1) PA promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 50mg $0 (1) PA promethegan supp 12.5mg, 25mg $0 (1) PA promethegan supp 50mg $0 (1) PA TRANSDERM-SCOP $0 (2) Emetogenic Therapy Adjuncts / Adjuntos para la Terapia Emetogénica dronabinol $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) PA EMEND CAPS 40MG $0 (2) QL (1 C/U por 30 días) B/D EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG $0 (2) QL (6 C/U por 30 días) B/D granisetron hcl tabs $0 (1) QL (60 C/U por 30 días) B/D ondansetron hcl oral soln $0 (1) QL (900 ML por 30 días) B/D ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml $0 (1) ondansetron hcl tabs 24mg $0 (1) B/D ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg $0 (1) B/D ondansetron odt $0 (1) B/D ANTIFUNGALS-DRUGS USED TO TREAT FUNGAL INFEC TIONS / ANTIMICÓTICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR INFECCIONES DE HONGOS Antifungals / Antimicóticos ABELCET $0 (2) B/D AMBISOME $0 (2) B/D amphotericin b $0 (1) B/D CANCIDAS INJ 50MG $0 (2) CANCIDAS INJ 70MG $0 (2) 18 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

33 Nombre del ciclodan $0 (1) ciclopirox $0 (1) ciclopirox nail lacquer $0 (1) ciclopirox olamine crea $0 (1) clotrimazo/betamethasone dipropionate $0 (1) clotrimazo external crea 1% $0 (1) clotrimazo soln 1% $0 (1) clotrimazo troc 10mg $0 (1) econazo nitrate crea $0 (1) ERAXIS $0 (2) PA fluconazo in dextrose $0 (1) fluconazo in nacl $0 (1) fluconazo susr, tabs $0 (1) flucytosine $0 (1) griseofulvin microsize $0 (1) griseofulvin ultramicrosize $0 (1) itraconazo caps $0 (1) PA ketoconazo crea, sham, tabs $0 (1) NOXAFIL INJ $0 (2) PA NOXAFIL SUSP, TBEC $0 (2) PA nyamyc $0 (1) nystatin crea, oint, powd, susp, tabs $0 (1) nystop $0 (1) SPORANOX SOLN $0 (2) PA terbinafine hcl tabs $0 (1) terconazo $0 (1) voriconazo inj $0 (1) voriconazo susr, tabs $0 (1) ANTIGOUT AGENTS-DRUGS USED TO TREAT GOUT / AGENTES ANTI GOTA-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRA- TAR LA GOTA Antigout Agents / Agentes Anti Gota allopurinol tabs $0 (1) colchicine caps, tabs $0 (1) COLCRYS $0 (2) probenecid/colchicine $0 (1) PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 19

34 Nombre del probenecid tabs $0 (1) ANTIMIGRAINE AGENTS-DRUGS USED TO TREAT SEVERE HEADACHES / AGENTES ANTI MIGRAÑAS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR DOLORES SEVEROS DE CABEZA Ergot Alkaloids / Alcaloides Ergóticos dihydroergotamine mesylate inj $0 (1) MIGERGOT $0 (2) QL (20 C/U por 28 días) Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists / Agonistas Receptores (5-HT) 1b/1d de Serotonina naratriptan hcl $0 (1) QL (9 C/U por 30 días) rizatriptan benzoate $0 (1) QL (12 C/U por 30 días) rizatriptan benzoate odt $0 (1) QL (12 C/U por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml $0 (1) QL (4 ML por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml $0 (1) QL (4 ML por 30 días) sumatriptan succinate tabs $0 (1) QL (9 C/U por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml $0 (1) QL (4 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml $0 (1) QL (4 ML por 30 días) sumatriptan soln $0 (1) QL (6 C/U por 30 días) ANTIMYASTHENIC AGENTS-DRUGS USED TO TREAT MY ASTHENIA GRAVIS / AGENTES ANTIMIASTÉNICOS-ME DICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA MIASTENIA GRAVE Parasympathomimetics / Parasimpaticomiméticos guanidine hcl $0 (1) MESTINON TIMESPAN $0 (2) MESTINON SYRP $0 (2) pyridostigmine bromide tabs $0 (1) ANTIMYCOBACTERIALS-DRUGS USED TO TREAT TU BERCULOSIS / ANTIMICOBACTERIANOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS Antimycobacterials, Other / Antimicobacterianos, Otros dapsone tabs $0 (1) rifabutin $0 (1) Antituberculars / Antituberculares CAPASTAT SULFATE $0 (2) cycloserine $0 (1) 20 PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por

35 Nombre del ethambutol hcl tabs $0 (1) isoniazid inj $0 (1) isoniazid syrp, tabs $0 (1) PASER $0 (2) PRIFTIN $0 (2) pyrazinamide tabs $0 (1) rifampin caps, inj $0 (1) RIFATER $0 (2) SIRTURO $0 (2) QL (188 C/U por 365 días) PA TRECATOR $0 (2) ANTINEOPLASTICS-DRUGS USED TO TREAT CANCER / ANTINEOPLÁSICOS-MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR EL CÁNCER Alkylating Agents / Agentes Alquilantes ALKERAN TABS $0 (2) B/D BUSULFEX $0 (2) cyclophosphamide inj $0 (1) cyclophosphamide caps $0 (1) B/D HEXALEN $0 (2) ifosfamide/mesna $0 (1) LEUKERAN $0 (2) lomustine $0 (1) MATULANE $0 (2) melphalan hydrochloride $0 (1) MUSTARGEN $0 (2) TEDAR INJ $0 (2) B/D TREANDA $0 (2) VALCHLOR $0 (2) PA Antiandrogens / Antiandrógenos bicalutamide $0 (1) flutamide $0 (1) NILANDRON $0 (2) XTANDI $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA LA ZYTIGA $0 (2) QL (120 C/U por 30 días) PA PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos - Disponib en pedidos por 21

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