2014 Formulary List of Covered Drugs

Transcripción

1 Formulary List of Covered s This abridged formulary was updated on September 1, 013 and is not a complete list of drugs covered by our plan. For a complete listing or other questions, please contact the Medica HealthCare Plans Member Services Department at or, for TTY users, , Monday-Sunday 8:00am-8:00pm, or visit

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3 Medica HealthCare Plans 014 Abridged Formulary (List of Covered s) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Formulary ID # version 9 This abridged formulary was updated on September 1, 013 and is not a complete list of drugs covered by our plan. For a complete listing or other questions, please contact the Medica HealthCare Plans Member Services Department at or, for TTY users, , Monday-Sunday 8:00am- 8:00pm, or visit 1 Y0066_H540_AB014 CMS Accepted 1

4 Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Medica HealthCare Plans. When it refers to plan or our plan, it means Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO POS), Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO), and Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO POS SNP). This document includes a partial list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of September 1, 013. For a complete, updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, premium and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 015. What is the Medica HealthCare Plans Abridged Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Medica HealthCare Plans in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Medica HealthCare Plans will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Medica HealthCare Plans network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. This document is a partial formulary and includes only some of the drugs covered by Medica HealthCare Plans. For a complete listing of all prescription drugs covered by Medica HealthCare Plans, please visit our website or call us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 014 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 014 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of September 1, 013. To get updated information about the drugs covered by Medica HealthCare Plans, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. We try to make as few changes to the formulary (drug list) as possible during the plan year. If there are changes to the formulary (drug list), such as regular or necessary updates, members may see information in their Explanation of Benefits (EOB) statements, member newsletters or other member mailings. If there are changes to the formulary (drug list) outside of regular or necessary updates, members may receive a special mailing.

5 How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 17. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular Agents - s to Treat Heart and Circulation Conditions. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins below. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 35. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Medica HealthCare Plans covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Medica HealthCare Plans requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Medica HealthCare Plans before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Medica HealthCare Plans may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Medica HealthCare Plans limits the amount of the drug that Medica HealthCare Plans will cover. For example, Medica HealthCare Plans provides Maximum of capsules per prescription for Cymbalta. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, Medica HealthCare Plans requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, Medica HealthCare Plans may not cover B unless you try A first. If A does not work for you, Medica HealthCare Plans will then cover B. 3 3

6 You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 17. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask Medica HealthCare Plans to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the Medica HealthCare Plans formulary? on page 4 for information about how to request an exception. What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. This document includes only a partial list of covered drugs, so Medica HealthCare Plans may cover your drug. For more information, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you learn that Medica HealthCare Plans does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Medica HealthCare Plans. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Medica HealthCare Plans. You can ask Medica HealthCare Plans to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Medica HealthCare Plans Formulary? You can ask Medica HealthCare Plans to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Medica HealthCare Plans limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, Medica HealthCare Plans will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization 4

7 restriction exception. When you request a formulary, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 7 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 7 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 4 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with 91-day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. Other transitions You may have an unplanned transition, like a hospital discharge or a change in your level of care, like a hospital discharge or a change in your level of care, after the first 90 days of your plan membership. If this happens and your doctor prescribes a drug that s not on the drug list, or if it s difficult for you to get your drugs, you are required to use your plan s exception process. You may ask for a one-time emergency supply of up to 30 days to give you time to talk to your doctor about other treatment options or to try to get a formulary exception. For more information For more detailed information about your Medica HealthCare Plans prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Medica HealthCare Plans, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 4 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit 5

8 The Medica HealthCare Plans Formulary The abridged formulary below provides coverage information about some of the drugs covered by Medica HealthCare Plans. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 35. Remember: This is only a partial list of drugs covered by Medica HealthCare Plans. If your prescription is not in this partial formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., BENICAR) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., atorvastatin). The information in the column tells you if Medica HealthCare Plans has any special requirements for coverage of your drug. Formulary Structure Copay/ Coinsurance Includes Helpful tip Description 1: Preferred Generic Lowest copay Lower-cost, commonly used generic drugs. Use 1 drugs for the lowest out-ofpocket costs. This tier includes lowercost, commonly used generic drugs. Use 1 drugs for the lowest out-of-pocket costs. : Preferred Brand Medium copay Many common brand name drugs, called preferred brands, and some higher-cost generic drugs. Use drugs, instead of 3 or 4, to help reduce your out-of-pocket costs. This tier includes many common brand name drugs, called preferred brands, and some higher-cost generic drugs. Many drugs have lower-cost options in 1. Ask your doctor if they could work for you. 3: Non-Preferred Brand Highest copay Non-preferred generic and nonpreferred brand name drugs Many 3 drugs have lower-cost options in 1 or. Ask your doctor if you can switch to one of these drugs to help reduce your out-ofpocket costs. This tier includes nonpreferred generic and nonpreferred brand drugs. Many 3 drugs have lower-cost options in 1 or. Ask your doctor if you can switch to one of these drugs to help reduce your out-of-pocket costs. 4: Specialty Coinsurance Unique and/or very high-cost drugs. You pay a percentage of the total drug cost, called coinsurance. This tier includes unique and/ or very high-cost drugs. You pay a percentage of the total drug cost, called coinsurance. 6

9 Definitions B/D = Medicare Part B or Part D Depending on how this drug is used, it may be covered by either Medicare Part B (doctor and outpatient health care) or Medicare Part D (prescription drugs). Your doctor may need to provide the plan with more information about how this drug will be used to make sure it s correctly covered by Medicare. LA = Limited Access s are considered limited access if the FDA says the drug can be given out only by certain facilities or doctors. These drugs may require extra handling, provider coordination or patient education that can t be done at network pharmacy. PA = Prior Authorization The plan requires you or your doctor to get prior authorization for certain drugs. This means the plan needs more information from your doctor to make sure the drug is being used correctly for a medical condition covered by Medicare. If you don't get approval, the plan may not cover the drug. QL = Quantity Limits The plan will cover only a certain amount of this drug for one copay or over a certain number of days. These limits may be in place to ensure safe and effective use of the drug. If your doctor prescribes more than this amount or thinks the limit is not right for your situation, you or your doctor can ask the plan to cover the additional quantity. ST = Step Therapy There are effective, lower-cost drugs that treat the same medical condition as this drug. You may be required to try one or more of these other drugs before the plan will cover your drug. If you have already tried other drugs or your doctor thinks they are not right for you, you or your doctor can ask the plan to cover this drug. = Gap Coverage We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. 7

10 Medica HealthCare Plans Formulario Abreviado del 014 (Lista de Medicamentos Cubiertos) SÍRVASE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN Formulary ID # version 9 Este formulario abreviado fue actualizado el 1º. de Septiembre del 013 y no incluye la lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa, o si tiene cualquier otra pregunta, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente de Medica HealthCare Plans al o, los usuarios de TTY, sírvanse llamar al , de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m., o visítenos en Y0066_H540_AB014 CMS Accepted

11 Nota para los participantes actuales: A partir del año pasado, este formulario ha cambiado. Por favor, sírvase revisar este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, significa Medica HealthCare Plans. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO POS), Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO), y Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO POS SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) parcial para nuestro plan, el cual fue actualizado a partir del 1º. de Septiembre del 013. Para un formulario completo actualizado, sírvase contactarnos. En la primera y en la última página encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario. Por lo general deberá usar farmacias de la red para hacer uso de su beneficio de medicamentos por receta. Es posible que los beneficios, el formulario, las farmacias de la red, la prima y/o los copagos y/o coaseguro cambien a partir del 1º. de Enero del 015. Qué es el Formulario Abreviado de Medica HealthCare Plans? El formulario es una lista de medicamentos cubiertos que han sido seleccionados por Medica HealthCare Plans en deliberación con un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa las terapias de prescripción que se consideran como una parte necesaria para el programa de tratamiento de la calidad. Por lo general, Medica HealthCare Plans cubrirá los medicamentos indicados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Medica HealthCare Plans, y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información sobre cómo surtir sus recetas médicas, sírvase revisar la Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por Medica HealthCare Plans. Para obtener una lista completa de todos los medicamentos por receta cubiertos por Medica HealthCare Plans, sírvase visitar nuestra página web o llamarnos. En la primera y en la última página encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario. Puede el Formulario (lista de medicamentos) cambiar? Por lo general, si está tomando uno de los medicamentos de nuestro formulario del 014 que estuvo cubierto a comienzos del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 014 excepto cuando un nuevo y más económico medicamento genérico está disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento es publicado. Otro tipo de cambios en el formulario, tales como retirar un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los participantes que en la actualidad están tomando el medicamento. El medicamento continuará disponible al mismo costo compartido por el resto del año de cobertura, para aquellos participantes que lo están tomando. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo al medicamento del formulario que estuvo disponible cuando usted seleccionó nuestro plan por el resto del año de cobertura, excepto en caso de que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos asegurar su protección. En caso de que eliminemos medicamentos de nuestro formulario, agreguemos la autorización previa, limitemos la cantidad y/o tengamos restricciones en la terapia escalonada de un medicamento, o si transferimos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos de notificar a los participantes afectados por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o en el momento en que el 9

12 participante solicite un medicamento repetido, momento en el cual el participante recibirá un suministro del medicamento por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos en nuestro formulario es peligroso, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente nosotros retiraremos este medicamento de nuestro formulario y se lo informaremos a aquellos participantes que lo toman. El formulario adjunto ha sido actualizado a partir del 1º de Septiembre del 013. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Medica HealthCare Plans, sírvase contactarnos. Encontrará nuestra información sobre contactos en la primera y en la última página. Tratamos de hacer el menor número de cambios posible en el formulario (lista de medicamentos) durante el año del plan. Si existen cambios en el formulario (lista de medicamentos), tales como actualizaciones regulares o necesarias, los participantes podrán ver la información en sus estados de Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en ingles), así como en los boletines para los participantes u otras notificaciones que se les envían a los participantes. Si hubiera cambios en el formulario (lista de medicamentos) además de las actualizaciones regulares o necesarias, a los participantes se les enviará un correo especial. Cómo puedo usar el Formulario? Existen dos formas de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 17. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condición médica que cada medicamento trata. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar problemas del corazón están indicados bajo la categoría, Cardiovascular Agents - s to Treat Heart and Circulation Conditions. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza a continuación. Después busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro(a) bajo qué categoría debe de buscar, busque su medicamento en el Índice que empieza en la página 35. El Índice le proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Ambos medicamentos, los de marca y los genéricos, están indicados en el Índice. Busque en el Índice y encontrará su medicamento. Al lado del medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Medica HealthCare Plans cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) por tener los mismos ingredientes activos que tienen los medicamentos de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 10

13 Autorización Previa: Medica HealthCare Plans requiere que, ya sea usted o su médico, obtengan autorización previa para adquirir algunos medicamentos. Esto quiere decir que usted debe de obtener la aprobación de Medica HealthCare Plans antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, es posible que Medica HealthCare Plans no cubra el medicamento. Límites en la Cantidad: Para algunos medicamentos, Medica HealthCare Plans tiene un límite en la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Medica HealthCare Plans proporciona Maximo capsulas por dia de Cymbalta por receta. Esto puede ser en adición al suministro normal de uno o tres meses. Terapia Escalonada: En algunos casos, Medica HealthCare Plans requiere que usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica, antes de que nosotros cubramos otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Medica HealthCare Plans no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe antes el Medicamento A. Sí el Medicamento A no le funciona, entonces Medica HealthCare Plans cubrirá el Medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, yendo al formulario que empieza en la página 17. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a algunos medicamentos cubiertos específicos, visitando nuestra página Web. En la primera y en la última página encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario. Puede solicitarle a Medica HealthCare Plans que haga una excepción con estas restricciones o limites, o para pedir una lista de otros medicamentos parecidos para el tratamiento de su condición medica. Vea la sección, Cómo puedo solicitar una excepción en el formulario de Medica HealthCare Plans? en la página 1 para mayor información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el Formulario? Si su medicamento no se encuentra incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que deberá de hacer es contactar a Servicios al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento sólo incluye una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por lo tanto, es posible que Medica HealthCare Plans cubra su medicamento. Para mayor información, sirvase contactarnos. En la primera y en la última página encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario. Si descubre que Medica HealthCare Plans no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar que Servicios al Cliente le dé una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por Medica HealthCare Plans. Una vez que reciba esta lista, muéstresela a su doctor y pídale que le prescriba un medicamento parecido que esté cubierto por Medica HealthCare Plans 11

14 Puede pedirle a Medica HealthCare Plans que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento. Vea la siguiente información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción en el Formulario de Medica HealthCare Plans? Usted puede solicitar que Medica HealthCare Plans haga una excepción en las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar que hagamos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si su petición es aprobada, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos el medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no se encuentra en el nivel especifico. Si es aprobado, esto reduciría la cantidad que le correspondería pagar por su medicamento. Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de cobertura o a los limites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Medica HealthCare Plans tiene límites en la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitar que retiremos el límite y que cubramos una cantidad mayor de pastillas. Por lo general, Medica HealthCare Plans solamente aprobará su solicitud de que hagamos una excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario del plan, los que se encuentran en los niveles de costo compartido más bajos, o si restricciones adicionales de utilización no fueran tan efectivos en tratar su condición y/o pudiesen causar efectos médicos adversos en su salud. Sírvase contactarnos para solicitar información sobre la decisión de cobertura inicial en referencia a alguna excepción en la restricción del formulario, los niveles, o la utilización. Cuando solicita una excepción en la restricción del formulario, los niveles, o la utilización, deberá enviar una declaración de su médico apoyando su solicitud. Por lo general, debemos de tomar una decisión dentro de las 7 horas luego de haber recibido la declaración de su doctor apoyando la prescripción. En caso de que ya sea usted y/o su médico piensen que su salud podría estar expuesta a serios peligros si espera hasta 7 horas por nuestra decisión, puede solicitar una solicitud apresurada (rápida). Si aceptamos su solicitud de apresurar la decisión, le daremos nuestra decisión a más tardar dentro de las 4 horas después de haber recibido la declaración de su doctor apoyando la prescripción. Qué puedo hacer antes de hablar con mi doctor sobre el cambio en mis medicamentos o para solicitar una excepción? Como participante nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que usted esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O, puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero que su capacidad de obtenerlo está limitada. Por ejemplo, puede obtener una autorización 13 1

15 previa de parte nuestra antes de abastecer su medicamento. Debe de hablar con su doctor para decidir si debe de cambiarse a un medicamento apropiado que cubrimos, o para solicitar una excepción en el formulario para que cubramos la medicina que usted toma. Bajo ciertas circunstancias, mientras usted determina con su doctor el curso de acción apropiado en su caso, nosotros podemos cubrir su medicina durante los primeros 90 días en los que usted es participante de nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no se encuentra en nuestro formulario, o si su capacidad de obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal por 30 días (a menos que tenga una receta médica por un suministro de menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, ya no pagaremos por estos medicamentos aunque usted haya sido participante del plan por menos de 90 días. Su usted es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos surtir su receta hasta que le proporcionemos un suministro transitorio por 91 días, consistente con el incremento del suministro, (a menos que su receta médica haya sido escrita por menos días). Cubriremos más de una receta repetida de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea participante de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no forma parte de nuestro formulario, o si su capacidad de obtenerlo es limitada, pero los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan ya vencieron, cubriremos un suministro de su medicamento por 31 días como emergencia (a menos que su receta médica sea por menos días) mientras que usted prosigue con la excepción en el formulario. Otras transiciones Es posible que tenga una transición no planificada, como un alta hospitalaria o un cambio en su nivel de atención después de los primeros 90 días de afiliación en su plan. Si esto sucediera y su doctor le receta un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos, o si se le hace difícil obtener sus medicamentos, se le requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede solicitar por una sola vez un suministro de emergencia por un máximo de 30 días para darle tiempo a que hable con su médico acerca de otras opciones de tratamiento o para tratar de obtener una excepción en el formulario. Para mayor información Para una información más detallada sobre la cobertura de medicamentos por receta de Medica HealthCare Plans, sírvase revisar su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Medica HealthCare Plans, sírvase contactarnos. En la primera y en la última página encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos por receta de Medicare, sírvase llamar a Medicare al MEDICARE ( ) 4 horas al día y 7 días a la semana. Los usuarios de TTY, sírvanse llamar al O, visite 13

16 Formulario de Medica HealthCare Plans El siguiente formulario abreviado proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Medica HealthCare Plans. Si tiene dificultad encontrando su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 35. Recuerde: Esta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por Medica HealthCare Plans. Si su receta médica no se encuentra en este formulario parcial, sírvase contactarnos. En la primera y en la última página encontrará nuestra información sobre contactos, así como la ultima fecha en que actualizamos el formulario. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están indicados en letra mayúscula (por ejemplo BENICAR) y los medicamentos genéricos están indicados en letras minúsculas cursivas (por ejemplo, atorvastatin). La información indicada en la columna de Requisitos/Limites le indicará si Medica HealthCare Plans tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Estructura del Formulario Nivel del Medicamento Copago/ Coseguro Incluye Explicación Descripción Nivel 1: Generico Preferido Copago mas bajo Medicamentos genericos de costos mas bajos, comunmente usados. Use medicamentos del Nivel 1 para costos mas bajos. Este Nivel incluye medicamentos genericos de costos mas bajos, comunmente usados. Use medicamentos del Nivel 1 para costos mas bajos. Nivel : Marca Preferida Copago Mediano Muchos medicamentos de marcas preferidas que son comunmente usados, y algunos genericos de costos mas altos. Use Nivel, en vez del Nivel 3 o 4, para reducir sus costos. Este nivel incluye muchos medicamentos comunes de marca, llamados marcas preferidas, y algunos medicamentos genericos de costos mas altos. Muchos medicamentos del Nivel tienen opciónes de costos mas bajos en el Nivel 1. Pidale a su Medico que discuta sus opciones con usted. 14

17 Estructura del Formulario continua Nivel 3: Marcas no preferidas Copago mas alto Medicamentos genericos no preferidos y medicamentos de marcas no preferidas. Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciónes de costos mas bajos en el Nivel 1 o. Pidale a su Medico si puede cambiar unos de estos medicamentos para ayudar a reducir sus costos. Este nivel incluye medicamentos genericos no preferidos y medicamentos de marcas no preferidas. Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de costos mas bajos en el Nivel 1 o. Pidale a su medico si lo puede cambiar a uno de estos medicamentos para reducir sus costos. Nivel 4: Nivel de Especialidad Co-seguro Medicamentos únicos o de costos muy altos. Usted paga un porcentaje del costo total del medicamento, llamado co-seguro. Este nivel incluye medicamentos únicos o de costos muy altos. Usted paga un porcentaje del costo total del medicamento, llamado co-seguro. 15

18 Definiciones de Requisitos/Limites B/D = Medicare Part B or Part D Dependiendo de como se use este medicamento, puede ser cubierto por Medicare Parte B (cuidado de salud del Medico o como Paciente externo), or Medicare Parte D (Medicamentos con recetas). Es possible que su medico tenga que proveerle al plan mas información sobre como este medicamento será usado, para asegurarse que esté correctamente cubierto por Medicare. LA = Acceso Limitado Medicamentos son considerados de acceso limitado, si el FDA (Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU.) dice que el medicamento puede ser distribuido solamente por algunos centros medicos o Doctores específicos. Estos medicamentos pueden requerir algun manejo adicional, coordinación del proveedor o educación al paciente que no puede ocurrir en una farmacia de la red. PA = Autorización Previa Medica HealthCare Plans requiere que, ya sea usted o su médico, obtengan autorización previa para adquirir algunos medicamentos. Esto quiere decir que usted debe de obtener la aprobación de Medica HealthCare Plans antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, es posible que Medica HealthCare Plans no cubra el medicamento. QL = Limite en las Cantidades Para algunos medicamentos, Medica HealthCare Plans tiene un límite en la cantidad del medicamento que cubrirá. ST = Terapia Escalonada En algunos casos, Medica HealthCare Plans requiere que usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica, antes de que nosotros cubramos otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Medica HealthCare Plans no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe antes el Medicamento A. Sí el Medicamento A no le funciona, entonces Medica HealthCare Plans cubrirá el Medicamento B. = Interrupción temporal de la cobertura En el periodo sin cobertura proveemos cobertura adicional para este medicamento por receta. Para mayor información sobre esta cobertura, sirvase revisar nuestra Evidencia de Cobertura. 16

19 Name Analgesics - s to Treat Pain, Inflammation, and Muscle and Joint Conditions Analgesics - Miscellaneous Analgesics butalbital/acetaminophen/ caffeine (35mg; 50mg; 40mg tablet) butalbital/aspirin/caffeine (capsule) QL, Max of 6 tablets QL, Max of 6 capsules Nonsteroidal Anti-Inflammatory s - Pain/Anti-Inflammatory s CELEBREX diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diclofenac sodium/ misoprostol ibuprofen (suspension, 400mg tablet, 600mg tablet, 800mg tablet) 3 meloxicam naproxen (suspension, tablet) oxycodone/ibuprofen Opioid Analgesics, Long-acting - Opioid Pain Relievers fentanyl (patch) QL, Max of 30 patches per 30 days methadone hcl (concentrate, oral solution, 10mg tablet, 5mg tablet) METHADONE HCl (Injection) 3 morphine sulfate (oral solution, 15mg tablet) morphine sulfate (30mg tablet) morphine sulfate er (100mg capsule extended release 4 hour) morphine sulfate er (100mg tablet extended release, 00mg tablet extended release) QL, Max of 6 capsules QL, Max of 6 tablets Name morphine sulfate er (15mg tablet extended release, 30mg tablet extended release, 60mg tablet extended release) morphine sulfate er (0mg capsule extended release 4 hour, 30mg capsule extended release 4 hour, 50mg capsule extended release 4 hour) morphine sulfate er (60mg capsule extended release 4 hour, 80mg capsule extended release 4 hour) NUCYNTA ER OPANA ER (Crush Resistant) (10mg Tablet Extended Release 1 Hour, 0mg Tablet Extended Release 1 Hour, 30mg Tablet Extended Release 1 Hour, 40mg Tablet Extended Release 1 Hour, 5mg Tablet Extended Release 1 Hour) tramadol hcl er 100mg, 00mg tablet extended release 4 hour (generic ultra er) tramadol hcl er 300mg tablet extended release 4 hour (generic ryzolt) QL, Max of 4 tablets QL, Max of capsules QL, Max of 4 capsules QL, Max of 4 tablets 3 QL, Max of 1 tablet 3 QL, Max of 1 tablet Opioid Analgesics, Short-acting - Opioid Pain Relievers acetaminophen/codeine (oral solution) acetaminophen/codeine (tablet) EXALGO (1mg Tablet Extended Release 4 Hour) 1 QL, Max of 140 ml, 1 QL, Max of 13 tablets, QL, Max of 6 tablets B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization QL = Quantity Limits ST = Step Therapy = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. 17

20 Name EXALGO (16mg Tablet Extended Release 4 Hour, 8mg Tablet Extended Release 4 Hour) hydrocodone/acetaminophen (300mg; 10mg tablet, 300mg; 5mg tablet, 300mg; 7.5mg tablet) hydrocodone/acetaminophen (35mg/15ml; 7.5mg/15ml oral solution) hydrocodone/acetaminophen (35mg; 10mg tablet, 35mg; 5mg tablet, 35mg; 7.5mg tablet) hydrocodone/acetaminophen (500mg/15ml; 7.5mg/15ml oral solution) hydrocodone/acetaminophen (500mg; 10mg tablet, 500mg;.5mg tablet, 500mg; 5mg tablet, 500mg; 7.5mg tablet) hydrocodone/acetaminophen (650mg; 10mg tablet, 650mg; 7.5mg tablet, 660mg; 10mg tablet) hydrocodone/acetaminophen (750mg; 10mg tablet, 750mg; 7.5mg tablet) hydromorphone hcl (500mg/50ml injection, immediate-release tablet) oxycodone hcl (capsule, tablet) oxycodone hcl (concentrate) oxycodone/acetaminophen (35mg; 10mg tablet, 35mg;.5mg tablet, 35mg; 5mg tablet, 35mg; 7.5mg tablet) QL, Max of tablets 1 QL, Max of 13 tablets, 1 QL, Max of 180 ml, 1 QL, Max of 1 tablets, 1 QL, Max of 10 ml, 1 QL, Max of 8 tablets, 1 QL, Max of 6 tablets, 1 QL, Max of 5 tablets, 1 QL, Max of 1 tablets, Name oxycodone/acetaminophen (500mg; 7.5mg tablet) oxycodone/acetaminophen (650mg; 10mg tablet) oxycodone/acetaminophen (capsule) oxycodone/aspirin 1 QL, Max of 8 tablets, 1 QL, Max of 6 tablets, 1 QL, Max of 8 capsules, tramadol hcl 1 QL, Max of 8 tablets, tramadol hcl/acetaminophen 1 QL, Max of 1 tablets, Anesthetics - s for Numbing Local Anesthetics lidocaine (ointment) lidocaine % viscous solution lidocaine hcl (external solution) lidocaine hcl (0.5% injection) 1 B/D, lidocaine hcl (1% injection) 3 B/D lidocaine hcl (gel) lidocaine/prilocaine (cream) LIDODERM QL, Max of 3 patches Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents - s for Overdose or Deterrents Alcohol Deterrents/Anti-craving - Antidotes/Deterrents/ Protectants disulfiram naltrexone hcl Opioid Antagonists - Antidotes/Deterrents/Protectants naloxone hcl (1mg/ml injection) SUBOXONE 3 Smoking Cessation Agents - Deterrents CHANTIX 3 NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NS 18 B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization QL = Quantity Limits ST = Step Therapy = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.

21 Name Antibacterials - s to Treat Bacterial Infections Aminoglycosides - Antibiotics gentamicin sulfate (cream, injection, 0.1% ointment, ophthalmic solution) gentamicin sulfate/nacl (1.6mg/ml; 0.9% injection, 1mg/ml; 0.9% injection) GENTAMICIN SULFATE/ NACL (0.9mg/ml; 0.9% Injection, 1.4mg/ml; 0.9% Injection isotonic gentamicin (0.8mg/ ml; 0.9% injection, 1.mg/ ml; 0.9% injection) tobramycin sulfate (ophthalmic solution) tobramycin sulfate (10mg/ ml injection, 80mg/ml injection) TOBRAMYCIN SULFATE/ NACL Antibacterials, Other - Antibiotics clindamycin hcl clindamycin phosphate (cream) clindamycin phosphate (150mg/ml injection) clindamycin phosphate in d5w metronidazole (cream, 0.75% gel, lotion, tablet) metronidazole in nacl 0.79% 3 metronidazole vaginal mupirocin (ointment) mupirocin (cream) 3 nitrofurantoin QL, Max of 90 days of use per year Beta-Lactam, Cephalosporins - Antibiotics cefuroxime axetil (tablet) Name cefuroxime sodium (1.5gm injection, 7.5gm injection, 750mg injection) cephalexin (50mg capsule, 500mg capsule, suspension reconstituted, tablet) SUPRAX (Suspension Reconstituted, Tablet, Tablet Chewable) Beta-Lactam, Other - Antibiotics INVANZ 3 meropenem (500mg injection) Beta-Lactam, Penicillins - Antibiotics amoxicillin amoxicillin/potassium clavulanate amoxicillin/potassium clavulanate er penicillin g potassium (5mu injection) PENICILLIN G POTASSIUM in Iso-Osmotic Dextrose (Injection) penicillin g procaine 3 penicillin g sodium 3 penicillin v potassium Macrolides - Antibiotics azithromycin (500mg injection, suspension reconstituted, tablet) erythromycin (external solution, gel, ointment, tablet) Quinolones - Antibiotics AVELOX (Tablet) AVELOX (Injection) 3 ciprofloxacin (400mg/40ml injection) 3 ciprofloxacin er B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization QL = Quantity Limits ST = Step Therapy = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. 19

22 Name ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v. in d5w (00mg/100ml; 5% injection) levofloxacin (ophthalmic solution, oral solution, tablet) levofloxacin (injection) levofloxacin in d5w (5%; 500mg/100ml injection) MOXEZA VIGAMOX Sulfonamides - Antibiotics sulfacetamide sodium (ointment, ophthalmic solution) sulfamethoxazole/ trimethoprim sulfamethoxazole/ trimethoprim ds Tetracyclines - Antibiotics doxycycline (75mg capsule) doxycycline hyclate (capsule, injection, tablet, tablet delayed release) doxycycline monohydrate (150mg tablet, 50mg tablet, 75mg tablet) minocycline hcl (capsule) minocycline hcl (tablet) 3 minocycline hcl er 3 Anticonvulsants - s to Treat Seizures Anticonvulsants, Other - Seizure Control s levetiracetam (500mg/5ml injection, oral solution, tablet) levetiracetam er phenobarbital (elixir, tablet) 1 PA, Name Calcium Channel Modifying Agents - Seizure Control s LYRICA (100mg Capsule, 150mg Capsule, 00mg Capsule, 5mg Capsule, 50mg Capsule, 75mg Capsule) LYRICA (5mg Capsule, 300mg Capsule) QL, Max of 3 capsules QL, Max of capsules LYRICA (Oral Solution) QL, Max of 30 ml per day zonisamide Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents - Seizure Control s clonazepam clonazepam odt diazepam (gel) 3 divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er gabapentin primidone Glutamate Reducing Agents - Seizure Control s lamotrigine (chewable tablet, immediate-release tablet) topiramate Sodium Channel Agents - Seizure Control s carbamazepine carbamazepine er phenytoin (suspension) phenytoin (tablet chewable) phenytoin sodium (injection) phenytoin sodium extended (capsule) 0 B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization QL = Quantity Limits ST = Step Therapy = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.

23 Name Antidementia Agents - s to Treat Alzheimer s Disease and Dementia Cholinesterase Inhibitors - Alzheimer s Disease and Dementia s donepezil hcl (10mg tablet dispersible, 5mg tablet dispersible, 10mg tablet, 5mg tablet) EXELON (Oral Solution) 3 EXELON (Patch 4 Hour) 3 ST N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist - Alzheimer s Disease and Dementia s NAMENDA (Oral Solution, Tablet) Antidepressants - s to Treat Depression Antidepressants, Other - Antidepressants budeprion sr bupropion hcl bupropion hcl sr bupropion hcl xl mirtazapine mirtazapine odt (30mg tablet dispersible, 45mg tablet dispersible) trazodone hcl Monoamine Oxidase Inhibitors - Antidepressants phenelzine sulfate tranylcypromine sulfate Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors - Antidepressants citalopram hydrobromide CYMBALTA 3 QL, Max of capsules escitalopram oxalate fluoxetine dr fluoxetine hcl paroxetine hcl paroxetine hcl er Name sertraline hcl venlafaxine hcl venlafaxine hcl er Tricyclics - Antidepressants amitriptyline hcl 1 PA, doxepin hcl 1 PA, nortriptyline hcl (capsule) perphenazine/amitriptyline Antiemetics - s to Treat Nausea and Vomiting Antiemetics, Other - Nausea and Vomiting s meclizine hcl (tablet) TRANSDERM-SCOP 3 Emetogenic Therapy Adjuncts - Nausea and Vomiting s dronabinol (.5mg capsule, 5mg capsule) B/D,PA dronabinol (10mg capsule) 4 B/D,PA ondansetron hcl (tablet) 1 B/D, ondansetron hcl (40mg/0ml injection) ondansetron hcl (oral solution) B/D ondansetron odt 1 B/D, Antifungals - s to Treat Fungal Infections Antifungals - Fungal Infection s clotrimazole clotrimazole/betamethasone dipropionate fluconazole fluconazole in dextrose (56mg/ml; 400mg/00ml injection) ketoconazole (cream, shampoo, tablet) ketoconazole (foam) 3 Antigout Agents - s to Treat Gout Antigout Agents - Gout s allopurinol (tablet) B/D = Medicare Part B or Part D LA = Limited Access PA = Prior Authorization QL = Quantity Limits ST = Step Therapy = Gap Coverage: We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. 1