Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO)

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1 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 2016 Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 7 This formulary was updated on 8/19/2015. For more recent information or other questions, please contact Phoenix Health Plans Member Services at (888) or, for TTY users (800) , Hours of operations are October 1, 2015 February 14, 2016: 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, and February 15, 2016 September 30, 2016: 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday or visit Y0102_ Accepted PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) i

2 Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Phoenix Health Plans. When it refers to plan or our plan, it means Phoenix Advantage or Phoenix Advantage Select (HMO). This document includes a list of the drugs (formulary) for our plans which is current as of 8/19/2015. For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2017, and from time to time during the year. What is the Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. We will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a plan network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 2016 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2016 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of 8/19/2015. To get updated information about the drugs covered by Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO), please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. In the event that Phoenix Advantage (HMO) or Phoenix Advantage Select (HMO) has CMSapproved non-maintenance changes to the formulary throughout the plan year (i.e. remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on any drug, or move a drug to a higher cost-sharing tier), the Plan will update our formulary and post it on the Plan website. If you are affected by the changes, you will also be notified in writing with a document describing the issue. ii PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

3 How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 1. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular Medication. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins below. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 62. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) cover both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Our plan requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Phoenix Advantage (HMO) or Phoenix Advantage Select (HMO) before you fill your prescriptions. If you don t get approval, the plan may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, our plan limits the amount of the drug that we will cover. For example, Phoenix Advantage (HMO) or Phoenix Advantage Select (HMO) provides 30 tablets per 30-day prescription for Atorvastatin. This may be in addition to a standard onemonth or three-month supply. Step Therapy: In some cases, our plan requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, we may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, the plan will then cover Drug B. Prior Authorization Restriction for Part B vs Part D Determination (B/D): This drug may be eligible for payment under Medicare Part B or Medicare Part D. You (or your physician) are required to get prior authorization from the Plan to determine if this drug is covered under Medicare Part D before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, Phoenix Advantage (HMO) or Phoenix Advantage Select (HMO) may not cover this drug. Non-Mail Order Drug (NM): You may be able to receive greater than a 1-month supply of most of the drugs on your Formulary through mail order at a reduced cost share. Drugs not available via your mail-order benefit are noted with NM in the notes column of your Formulary. Limited Access (LA): This indicates that the drug has been noted as being restricted to certain pharmacies by the Food and Drug Administration. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services at (888) or, for TTY users (800) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) iii

4 You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask our plan to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) formulary? on page iv for information about how to request an exception. What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that Phoenix Advantage (HMO) or Phoenix Advantage Select (HMO) does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by the plan. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Phoenix Advantage (HMO) or Phoenix Advantage Select (HMO). You can ask us to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) s Formulary? You can ask our plan to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, the plan limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization restriction exception. When you request a formulary, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, iv PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

5 you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with at least 91 and may be up to a 98-day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. The plan offers a 30-day supply of medication for a member that is changing from one treatment setting to another, such as: 1) Members who enter long-term care (LTC) facilities from hospitals. 2) Members who are discharged from a hospital to a home. 5) Members who end an LTC facility stay and return to the community. 6) Members who are discharged from psychiatric hospitals with drug regimens that are highly individualized. A successful transition process is contingent upon informing you about the options for ensuring that your medical needs are safely accommodated within the Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) plans. We will send you a written notice, through the U.S. mail, within three business days of dispensing the transitional fill. The transition letter will include information for you to follow. Coverage Determination or exception request forms are available upon request to both you and your physician. Additionally, Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) shall provide information about their transition process in plan enrollment materials and website. For more information For more detailed information about your Phoenix Advantage (HMO) or Phoenix Advantage Select (HMO) prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about our plan, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit 3) Members who end their skilled nursing facility Medicare Part A stay (where payments include all pharmacy charges) and who need to revert to their Part D plan formulary. 4) Members who give up hospice status to revert to standard Medicare Part A and B benefits. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) v

6 Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) s Formulary The formulary below provides coverage information about the drugs covered by Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO). If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 62. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., lidocaine). The information in the Requirements/Limits column tells you if Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) have any special requirements for coverage of your drug. Phoenix Advantage (HMO) Initial Coverage Stage 1 Tier 1* (Preferred Generic) Tier 2 (Generic) Tier 3 (Preferred Brand) Tier 4 (Non-Preferred Brand) Tier 5 (Specialty Tier) Retail & Mail Order 30-Day Supply Retail & Mail Order 60-Day Supply Retail 90-Day Supply Mail-Order 90-Day Supply Long-Term Care Pharmacy 2 31-Day Supply $3 copay 3 $6 copay 3 $9 copay 3 $7.50 copay 3 $3 copay 3 $10 copay $20 copay $30 copay $25 copay $10 copay $45 copay $90 copay $135 copay $ copay $45 copay $95 copay $190 copay $285 copay $ copay $95 copay 33% coinsurance Not Offered Not Offered Not Offered 33% coinsurance 1 You pay the above amounts until total yearly drug costs reach $3,310. For coverage amounts in the coverage gap or catastrophic stages, please call Member Services. 2 Long-term care pharmacies must dispense brand name drugs in amounts less than a 14 days supply at a time. They may also dispense less than a month s supply of generic drugs at a time. Contact Member Services if you have questions about cost-sharing or billing when less than a one-month supply is dispensed. 3 For these drugs only, the plan provides coverage in the coverage gap. Copays remain the same as initial coverage stage. * We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. vi PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

7 Phoenix Advantage Select (HMO) Initial Coverage Stage 1 Tier 1* (Preferred Generic) Tier 2 (Generic) Tier 3 (Preferred Brand) Tier 4 (Non-Preferred Brand) Tier 5 (Specialty Tier) Retail & Mail Order 30-Day Supply Retail & Mail Order 60-Day Supply Retail 90-Day Supply Mail-Order 90-Day Supply Long-Term Care Pharmacy 2 31-Day Supply $3 copay 3 $6 copay 3 $9 copay 3 $7.50 copay 3 $3 copay 3 $10 copay $20 copay $30 copay $25 copay $10 copay $25 copay $50 copay $75 copay $62.50 copay $25 copay $75 copay $150 copay $225 copay $ copay $75 copay 33% coinsurance Not Offered Not Offered Not Offered 33% coinsurance 1 You pay the above amounts until total yearly drug costs reach $3,310. For coverage amounts in the coverage gap or catastrophic stages, please call Member Services. 2 Long-term care pharmacies must dispense brand name drugs in amounts less than a 14 days supply at a time. They may also dispense less than a month s supply of generic drugs at a time. Contact Member Services if you have questions about cost-sharing or billing when less than a one-month supply is dispensed. 3 For these drugs only, the plan provides coverage in the coverage gap. Copays remain the same as initial coverage stage. * We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. The information in the Requirements/Limits column tells you if Phoenix Advantage or Phoenix Advantage Select has any special requirements for coverage of your drug: PA: Prior Authorization, indicates the prescription must be pre-approved by our plan. QL: Quantity Level Limits, indicates that the quantities dispensed may be limited. ST: Step Therapy, indicates that step therapy may apply. NM: Indicates not available at mail-order B/D: Indicates covered under Medicare B or D LA: Indicates limited access because this drug may be available only at certain pharmacies. For more information, consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at or, for TTY users INJ: Indicates that the drug is available in injectable form. You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean in the footnote on each page. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) vii

8 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN RELATIVA A LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Presentación de archivo de formulario aprobado de HPMS Identificación , Versión No. 7 Este directorio de farmacias fue actualizado el 8/19/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, llame a Servicios para miembros de Phoenix Health Plans, al (888) , o, para los usuarios del sistema TTY, al (800) El horario de servicio es, del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana, y del 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8am a 8pm de lunes a viernes, o visite viii PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

9 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Le sugerimos revisar este documento para cerciorarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa Phoenix Health Plans. Cuando se refiere al plan, o a nuestro plan, significa Phoenix Advantage, o Phoenix Advantage Select (HMO). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por nuestros planes, actualizada al 19 de agosto de Si desea un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la fecha de la última actualización del formulario, aparecen en la portada y en la contracubierta de este folleto. Generalmente usted deberá usar farmacias de la red para obtener el beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos o montos de coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2017 y ocasionalmente durante el año. Qué es el Formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) en consulta con un equipo de proveedores de servicios médicos; esos medicamentos representan las terapias de prescripción consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente nuestro plan cubre los medicamentos enumerados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan, y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. Podría cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted toma un medicamento que está en el formulario de 2016, que estaba cubierto al comienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura de 2016, excepto si un nuevo medicamento genérico, menos costoso estuviese disponible, o si se publica nueva información relativa a la seguridad o eficacia de dicho medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que toman actualmente ese medicamento. Permanecerá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga un acceso continuado durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que usted pudiera ahorrar dinero adicional, o que nosotros podamos asegurar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o establecemos la necesidad de autorización previa, límites de cantidades, y/o restricciones de terapia escalonada con respecto a un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel cuya parte del costo compartido para usted es mayor, debemos notificar a los miembros afectados por tal cambio al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite un reabastecimiento del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de dicho medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y avisaremos a los miembros que lo toman. El formulario anexo está actualizado al 19 de agosto de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la tapa y la contratapa. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) ix

10 En el caso de que Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) tenga cambios que no son de mantenimiento aprobados por CMS a lo largo del año del plan (es decir, eliminar medicamentos de nuestro formulario, añadir restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada a un medicamento, o mover un medicamento a un nivel de costo compartido superior, el plan actualizará nuestro formulario y lo publicará en su sitio web. Si usted está entre las personas afectadas por los cambios, también le notificaremos por escrito mediante un documento donde se describa el asunto. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Problema médico El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos que están en este formulario se agrupan en categorías, dependiendo del tipo de problema médico para cuyo tratamiento se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar un problema cardíaco se incluyen en la categoría Medicamentos cardiovasculares. Si usted sabe para que se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza a continuación. Después, busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Lista en orden alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 62. El índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. El índice contiene medicamentos de marca y genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto al nombre del medicamento, verá el número de página donde encontrará la información de cobertura. Vaya a la página especificada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) cubren medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA cuando contiene el mismo ingrediente activo del medicamento de marca. Generalmente los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Esos requisitos o límites podrían incluir: Autorización previa: Nuestro Plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Eso significa que deberá obtener la aprobación de Phoenix Advantage (HMO) o de Phoenix Advantage Select (HMO) para que le surtan el medicamento. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. Límite de cantidades: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) proveen 30 tabletas de Atorvastatin por receta para 30 días. Ello podría ser adicionalmente a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan le exige que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su problema médico antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B ambos sirven para tratar su problema médico, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan le cubrirá el Medicamento B. x PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

11 Restricción de autorización previa para la determinación de Parte B o Parte D (B/D): Este medicamento podría ser elegible para el pago bajo la Parte B de Medicare o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa del Plan para determinar si este medicamento está cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que le surtan la receta. Sin autorización previa, Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO) podrían no cubrir este medicamento. Medicamento no disponible mediante pedido por correo (NM): Usted podría recibir un suministro para más de un mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el Formulario mediante pedido por correo a un costo compartido reducido. Los medicamentos que no están disponibles mediante el beneficio de pedido por correo se identifican con NM en la columna de notas del Formulario. Acceso limitado (LA): Eso indica que el medicamento ha sido identificado como restringido a ciertas farmacias por la Administración de Drogas y Alimentos. Para más información, consulte el Directorio de farmacias, o llame a Servicios para miembros al (888) ; los usuarios de TTY deben llamar al (800) Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional o límite, buscando en el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información con respecto a las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestras restricciones relativas a autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, así como la fecha de la última actualización del formulario, aparecen en la portada y en la contracubierta de este folleto. Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitar una lista de otros medicamentos similares que pudieran tratar su problema de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO)? en la página xi, donde encontrará información sobre cómo pedir una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe llamar primero a Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO) no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico o pídale que le prescriba un medicamento similar que esté cubierto por Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO). Puede pedirnos que hagamos una excepción y le cubramos su medicamento. A continuación encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO)? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. De ser aprobado, ese medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le suministremos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) xi

12 Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si ese medicamento no está en el nivel de especialidades. De ser aprobado, se reduciría el importe que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que eliminemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) aprobarán únicamente su petición de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior, o las restricciones adicionales de uso no serían tan eficaces para tratar su problema y/o pudieran ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial con respecto a una excepción de formulario, de nivel de costo o de restricción de uso. Cuando solicite una excepción de formulario, de nivel de costo o de restricción de uso, debe presentar una declaración del profesional que le prescribe el medicamento o del médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes al recibo de la declaración de respaldo del profesional que le prescribe el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada si su médico cree que su salud podría correr un grave riesgo al esperar 72 horas para tener una decisión. Si su petición de una decisión acelerada es aprobada, debemos darle una decisión a más tardar en 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional. Qué hago antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que ha estado con nosotros un tiempo, es posible que tome medicamentos que no estén en nuestro formulario. O, tal vez esté tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero que su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa nuestra antes de que le puedan surtir el medicamento. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarse a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que está tomando. Mientras usted habla con su médico para determinar el curso de acción correcto a seguir, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada medicamento que no esté en nuestro formulario, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro provisional de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es residente de una institución de cuidados prolongados, le permitiremos surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de 91 días de transición, que podría ser de hasta 98 días, conforme al incremento de suministro, (a menos que usted tenga una receta para una cantidad menor de días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya ha pasado sus primeros 90 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para una cantidad menor de días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. xii PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

13 El plan ofrece un suministro de medicamento para 30 días a un miembro que cambia de un lugar de tratamiento a otro, tal como: 1) Los miembros que ingresan a una institución de cuidados prolongados (LTC, por sus siglas en inglés) provenientes de un hospital. 2) Miembros dados de alta de un hospital y van a una casa. 3) Miembros que terminan su estadía de la Parte A de Medicare en una institución de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesitan revertir al formulario de la Parte D del plan. 4) Miembros que pierden la condición de cuidados paliativos para enfermos terminales (hospicio) para revertir a los beneficios estándar de las Partes A y B de Medicare. 5) Miembros que finalizan su estadía en una institución de cuidados prolongados y regresan a la comunidad. 6) Miembros dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos altamente personalizados. Un proceso de transición exitoso depende de que le informemos de las opciones para cerciorarse de que los planes Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) satisfagan adecuadamente sus necesidades médicas. Le enviaremos un aviso por escrito, por correo, dentro de los tres días hábiles de proveerle el suministro de transición de su medicamento La carta temporal incluirá la información que debe seguir. La determinación de la cobertura o formularios de pedido de excepción están disponibles bajo solicitud para usted y su médico. Adicionalmente, Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) le ofrecerán información sobre su proceso de transición, en los materiales de inscripción del plan y en el sitio web. Para más información Para una información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO), consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la fecha de la última actualización del formulario, aparecen en la portada y en la contracubierta de este folleto. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al O, visite Formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) El siguiente formulario contiene información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO). Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 62. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos se indican con letra cursiva minúscula (ejemplo, lidocaína). La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le indica si Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) tienen algún requisito especial para cubrir sus medicamento. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) xiii

14 Phoenix Advantage (HMO) Etapa de cobertura inicial 1 Nivel 1* (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Nivel 5 (Marca no preferida) Suministro para 30 días a través de venta al menudeo y Pedido por correo Suministro para 60 días a través de venta al menudeo y Pedido por correo Suministro para 90 días en farmacia Suministro para 90 días a través de Pedido por correo Suministro para 31 días en farmacia de Institución de cuidados prolongados 2 $3 de copago 3 $6 de copago 3 $9 de copago 3 $7.50 cde copago 3 $3 de copago 3 $10 de copago $20 de copago $30 de copago $25 de copago $10 de copago $45 de copago $90 de copago $95 de copago $190 de copago $135 de copago $285 de copago $ de copago $ de copago $45 de copago $95 de copago 33% coseguro No se ofrece No se ofrece No se ofrece 33% coseguro 1 Usted paga las cantidades indicadas arriba hasta que el costo total anual de los medicamentos llegue a $3,310. Para información sobre las cantidades de cobertura en las etapas de déficit de cobertura o catastrófica, llame a Servicios para Miembros. 2 Las farmacias de instituciones de cuidados prolongados deben dispensar medicamentos de marca en cantidades menores de las necesarias para 14 días a la vez. También podrían dispensar menos del suministro de un mes de medicamentos genéricos a la misma vez. Si tiene preguntas relativas a los costos compartidos o a la facturación cuando se dispensa una cantidad menor al suministro para un mes, llame a Servicios para miembros. 3 Para esos medicamentos únicamente, el plan ofrece cobertura en la etapa de déficit de cobertura. Los copagos permanecen igual que en la etapa de cobertura inicial. * Proveemos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa de déficit de cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para más información sobre esta cobertura. xiv PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

15 Phoenix Advantage Select (HMO) Etapa de cobertura inicial 1 Nivel 1* (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Nivel 5 (Marca no preferida) Suministro para 30 días a través de venta al menudeo y Pedido por correo Suministro para 60 días a través de venta al menudeo y Pedido por correo Suministro para 90 días en farmacia Suministro para 90 días a través de Pedido por correo Suministro para 31 días en farmacia de Institución de cuidados prolongados 2 $3 de copago 3 $6 de copago 3 $9 de copago 3 $7.50 cde copago 3 $3 de copago 3 $10 de copago $20 de copago $30 de copago $25 de copago $10 de copago $25 de copago $50 de copago $75 de copago $75 de copago $150 de copago $225 de copago $62.50 de copago $ de copago $25 de copago $75 de copago 33% coseguro No se ofrece No se ofrece No se ofrece 33% coseguro 1 Usted paga las cantidades indicadas arriba hasta que el costo total anual de los medicamentos llegue a $3,310. Para información sobre las cantidades de cobertura en las etapas de déficit de cobertura o catastrófica, llame a Servicios para miembros. 2 Las farmacias de instituciones de cuidados prolongados deben dispensar medicamentos de marca en cantidades menores de las necesarias para 14 días a la vez. También podrían dispensar menos del suministro de un mes de medicamentos genéricos a la misma vez. Si tiene preguntas relativas a los costos compartidos o a la facturación cuando se dispensa una cantidad menor al suministro para un mes, llame a Servicios para miembros. 3 Para esos medicamentos únicamente, el plan ofrece cobertura en la etapa de déficit de cobertura. Los copagos permanecen igual que en la etapa de cobertura inicial. * Proveemos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa de déficit de cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para más información sobre esta cobertura. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) xv

16 La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le indica si Phoenix Advantage o Phoenix Advantage Select tiene algún requisito especial para cubrir su medicamento. PA: Autorización previa, indica que la receta debe ser aprobada previamente por nuestro plan. QL: Límites de cantidad, indica que podría haber un límite en cuanto a las cantidades dispensadas. ST: Terapia escalonada, indica que podría aplicarse una terapia escalonada. NM: Indica que no está disponible mediante pedido por correo B/D: Indica cobertura bajo la Parte B o D de Medicare LA: Indica acceso limitado debido a que este medicamento podría estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para más información, consulte el Directorio de farmacias, o llame a Servicios para miembros al (888) ; los usuarios de TTY deben llamar al (800) INJ: Indica que el medicamento está disponible en forma inyectable. Podrá encontrar información relativa al significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla al pie de cada página. xvi PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

17 Commonly Prescribed Therapeutic Drug Categories Drug Name Drug Tier Requirements/Limits ANALGESICS GOUT allopurinol tab 1 colchicine w/ probenecid 2 COLCRYS 3 QL (120 tabs / 30 days) probenecid 2 ULORIC 3 ST NSAIDS celecoxib CAPS 2 QL (60 caps / 30 days) diclofenac potassium 2 diclofenac sodium TB24; TBEC 2 diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 flurbiprofen TABS 2 ibuprofen SUSP 2 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1 ketoprofen CAPS 2 MELOXICAM SUSP 2 meloxicam TABS 1 nabumetone TABS 2 naproxen SUSP 2 naproxen TABS; TBEC 1 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 piroxicam CAPS 2 sulindac TABS 1 OPIOID ANALGESICS acetaminophen w/ codeine SOLN 2 QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 2 QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml 2 nalbuphine hcl SOLN 2 tramadol hcl TABS 2 QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen 2 QL (240 tabs / 30 days) PA Prior Authorization QL Quantity Limits ST Step Therapy NM Not available at mail-order B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 1

18 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits OPIOID ANALGESICS, CII DURAMORPH 2 B/D endocet 2 QL (360 tabs / 30 days) fentanyl citrate LPOP 5 QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl patch 12 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days) fentanyl patch 25 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days) fentanyl patch 50 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 75 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 100 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days), PA FENTORA 5 QL (120 tabs / 30 days), PA hydroco/apap tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg 2 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 2 QL (5400 ml / 30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg 2 QL (150 tabs / 30 days) hydromorphon inj 10mg/ml 2 B/D hydromorphone hcl LIQD 2 hydromorphone hcl TABS 2 QL (270 tabs / 30 days) lorcet hd tab mg 2 QL (360 tabs / 30 days) lorcet plus tab QL (360 tabs / 30 days) lorcet tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab QL (360 tabs / 30 days) lortab tab mg 2 QL (360 tabs / 30 days) methadone hcl CONC 2 QL (120 ml / 30 days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 2 QL (600 ml / 30 days) methadone hcl TABS 2 QL (240 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg 2 QL (90 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 200mg 2 QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml 2 B/D morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 2 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg 2 QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate CP24 80mg 5 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 2 B/D MORPHINE SULFATE TABS 2 QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate beads 2 QL (60 caps / 30 days) PA Prior Authorization QL Quantity Limits ST Step Therapy NM Not available at mail-order B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 2 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

19 Nombre del medicamento Rango Requisitos/Límites morphine sulfate cap 100mg er 5 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 2 oxycodone hcl CAPS 2 QL (180 caps / 30 days) oxycodone hcl CONC 2 OXYCODONE HCL SOLN 2 oxycodone hcl TABS 2 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 days) roxicet soln 3 QL (1800 ml / 30 days) roxicet tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (local anesth.) 2 B/D lidocaine inj 0.5% 2 B/D lidocaine inj 1% 2 B/D lidocaine inj 1.5% 2 B/D lidocaine inj 2% 2 B/D ANTI-INFECTIVES ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN 2 gentamicin in saline 2 gentamicin sulfate SOLN 2 neomycin sulfate TABS 2 paromomycin sulfate CAPS 2 streptomycin sulfate SOLR 2 sulfadiazine TABS 4 tobramycin NEBU 5 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 2 tobramycin sulfate in saline 3 ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone SUSP 5 PA Autorización previa QL Límites de cantidad ST Terapia escalonada LA Acceso limitado NM No disponible mediante pedido por correo B/D Cubierto bajo la Parte B o D de Medicare PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 3

20 Drug Name Drug Tier Requirements/Limits AZACTAM/DEX INJ 1GM 4 AZACTAM/DEX INJ 2GM 5 aztreonam 2 BILTRICIDE 3 CAYSTON 5 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 clindamycin cap 300mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin phosphate in d5w 2 clindamycin phosphate inj 2 clindamycin sol 75mg/5ml 2 colistimethate sodium SOLR 2 CUBICIN 5 dapsone TABS 2 DARAPRIM 4 imipenem-cilastatin 2 INVANZ 4 ivermectin TABS 2 linezolid SOLN 5 LINEZOLID TABS 5 meropenem 2 methenamine hippurate 2 metronidazole TABS 1 metronidazole in nacl 2 NEBUPENT 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal 4 PA; 90 day limit per calendar year if 65 years and older nitrofurantoin monohyd macro 4 PA; 90 day limit per calendar year if 65 years and older PENTAM SIVEXTRO 5 sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP 2 sulfamethoxazole-trimethoprim TABS 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 2 SYNERCID 5 trimethoprim TABS 1 PA Prior Authorization QL Quantity Limits ST Step Therapy NM Not available at mail-order B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 4 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO)

21 Nombre del medicamento Rango Requisitos/Límites TYGACIL 5 vancomycin hcl CAPS 5 vancomycin hcl SOLR 2 ZYVOX SUSR; TABS 5 ANTIFUNGALS ABELCET 5 B/D AMBISOME 5 B/D amphotericin b SOLR 2 B/D CANCIDAS 5 fluconazole SUSR; TABS 2 fluconazole in dextrose 2 fluconazole in nacl 2 flucytosine CAPS 5 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole CAPS 2 PA ketoconazole TABS 2 PA MYCAMINE 5 NOXAFIL SUSP; TBEC 5 nystatin TABS 2 terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / 365 days) voriconazole SOLR 2 voriconazole SUSR; TABS 5 ANTIMALARIALS atovaquone-proguanil hcl 2 chloroquine phosphate TABS 2 COARTEM 4 mefloquine hcl 2 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3 quinine sulfate CAPS 2 PA ANTIRETROVIRAL AGENTS abacavir sulfate 2 APTIVUS 5 CRIXIVAN 4 didanosine 2 PA Autorización previa QL Límites de cantidad ST Terapia escalonada LA Acceso limitado NM No disponible mediante pedido por correo B/D Cubierto bajo la Parte B o D de Medicare PHOENIX ADVANTAGE (HMO) / PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 5