AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015

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1 Cigna-HealthSpring Primary (HMO),, Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP), AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU FORMULARIO 2015 (LISTA DE MEDICAMENTOS EN COBERTURA) Nombre del medicamento (medicina) {21 (ethinyl estradiol 0.02 mg / levonorgestrel 0.1 mg oral tablet) / 7 (inert ingredients 1 mg oral tablet) } pack Cambio al formulario Razón del cambio Alternativa del formulario Alternativa de nivel Notas Fecha de entrada en vigencia del cambio: 07/01/2015 Mejora Incorporación N/A N/A T1 aripiprazole tab 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días; ST (inicia nuevo) aripiprazole tab 15mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días; ST (inicia nuevo) aripiprazole tab 20mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días; ST (inicia nuevo) aripiprazole tab 2mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días; ST (inicia nuevo) aripiprazole tab 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días; ST (inicia nuevo) aripiprazole tab 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días; ST (inicia nuevo) bimatoprost 0.3 mg/ml ophthalmic solution Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 5 ML por 30 días cefixime 20 mg/ml oral susp Mejora Incorporación N/A N/A T1 cefixime 40 mg/ml oral susp Mejora Incorporación N/A N/A T1 FOSRENOL PWDER 1000MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; ST FOSRENOL PWDER 750MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; ST LEVOLEUCOVORIN 10 MG/ML INJECT SLTN Mejora Incorporación N/A N/A T1 levoleucovorin 175mg/17.5ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 potassium chloride 1.33 meq/ml oral solution Mejora Incorporación N/A N/A T1 potassium chloride 2.67 meq/ml oral solution Mejora Incorporación N/A N/A T1 QUADRACEL Mejora Incorporación N/A N/A T1 SAPHRIS SUB 2.5MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días; ST (inicia nuevo) tolcapone tab 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 LYRICA 25MG Mejora Actualización N/A N/A QL aumentó a 90 EA por 30 días Fecha de entrada en vigencia del cambio: 06/01/2015 BEXSERO Mejora Incorporación N/A N/A T1 1

2 cefixime 100/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 cefixime 200/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 esomeprazole 20mg cpdr Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días esomeprazole 40mg cpdr Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días FARYDAK CAP 10MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 9 EA por 28 días FARYDAK CAP 15MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 9 EA por 28 días FARYDAK CAP 20MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 9 EA por 28 días fluoxetine 10mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T1 k-sol 10% Mejora Incorporación N/A N/A T1 k-sol 20% Mejora Incorporación N/A N/A T1 LENVIMA CAP 10MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) LENVIMA CAP 14MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) LENVIMA CAP 20MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) LENVIMA CAP 24MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) LEVEMIR FLEXPEN Mejora Incorporación N/A N/A T1 levetiracetam 10 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T1 levetiracetam 15 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T1 levetiracetam 5 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T1 omega-3 acid 900 mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 120 EA por 30 días ondansetron 2 mg/ml prefilled syr Mejora Incorporación N/A N/A T1 pramipexole mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 90 EA por 30 días pramipexole 0.75 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 90 EA por 30 días pramipexole 1.5 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 90 EA por 30 días PRISTIQ 25MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días ST (inicia nuevo) PROAIR RESPICLICK Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 2 EA por 30 días RELISTOR 0.4ML Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 12 ML por 30 días RELISTOR 0.6ML Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 28 ML por 28 días STRIVERDI RESPIMAT Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 4 GM por 30 días tazicef 200 mg/ml (6gm) Mejora Incorporación N/A N/A T1 testosterone cyp 200 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA TOUJEO SOLO INJ 300IU/ML Mejora Incorporación N/A N/A T1 tramadol er 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días 2

3 tramadol er 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días tramadol er 300mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días zenatane 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2015 ABILIFY MAINTENA 300MG SUSR Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 1.5 EA por 30 días ARANESP INJ 10MCG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA docetaxel 200mg/20ml vial Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) famotidine 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 fentanyl td patch 72hr 37.5 mcg/hr Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 15 EA por 30 días fentanyl td patch 72hr 62.5 mcg/hr Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 15 EA por 30 días fentanyl td patch 72hr 87.5 mcg/hr Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 15 EA por 30 días GLEOSTINE 100MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T1 GLEOSTINE 10MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T1 GLEOSTINE 40MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T1 IBRANCE 100MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 21 EA por 28 días IBRANCE 125MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 21 EA por 28 días IBRANCE 75MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 21 EA por 28 días klor-con 8 tab Mejora Incorporación N/A N/A T1 lamotrigine 100mg odt Mejora Incorporación N/A N/A T1 lamotrigine 200mg odt Mejora Incorporación N/A N/A T1 lamotrigine 25mg odt Mejora Incorporación N/A N/A T1 lamotrigine 50mg odt Mejora Incorporación N/A N/A T1 morphine sulf 4mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 NORMOSOL-R Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) potassium chloride er tab 20 meq Mejora Incorporación N/A N/A T1 PREZCOBIX 150/800MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1 trezix 320.5mg; 30mg; 16mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 360 EA por 30 días VITEKTA 150MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1 VITEKTA 85MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1 celecoxib 50mg tab Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada celecoxib 100mg tab Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada celecoxib 200mg tab Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada 3

4 celecoxib 400mg tab Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada Fecha de entrada en vigencia del cambio: 04/01/2015 BEXSERO VACCINE Mejora Incorporación N/A N/A T1 esomeprazole 20mg dr cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días esomeprazole 40mg dr cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días EVOTAZ TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1 fenoprofen 400mg capsule Mejora Incorporación N/A N/A T1 HARVONI 90MG; 400MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 28 EA por 28 días ILEVRO 0.3% OPHTHALMIC SUSP Mejora Incorporación N/A N/A T1 INTRALIPID Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) KABIVEN EMULSION Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) LIPOSYN II Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) LIPOSYN III Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) LYNPARZA 50 MG CAPSULE Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 480 EA por 30 días LYNPARZA 50MG CAPS Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 480 EA por 30 días OPDIVO INJ 100MG/10 SOLN Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) OPDIVO INJ 40MG/4ML SOLN Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) OPDIVO 40 MG/4 ML VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) PERIKABIVEN EMULSION Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) REYATAZ 100MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T1 REYATAZ 50 MG POWDER PACKET Mejora Incorporación N/A N/A T1 REYATAZ 50MG POWDER PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) LUFYLLIN-400 TABLET Eliminación Ya no está disponible theophylline T1 Ya no está disponible en el mercado en el mercado klor-con 8 tab Mejora Incorporación N/A N/A T1 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2015 ANDROGEL 1% GEL PUMP Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA ANDROGEL 1%(2.5G) GEL PACKET Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA ANDROGEL 1.62%(1.25G) GEL PCKT Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA ANDROGEL 1.62%(2.5G) GEL PCKT Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA AMINOSYN 7%-ELECTROLYTE SOL Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) 4

5 AMINOSYN-RF 5.2% IV SOLUTION Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) CLINIMIX-E 4.25% Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) CLINIMIX-E 5% Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) deblitane 0.35 mg tablet Mejora Incorporación N/A N/A T1 delyla-28 tablet Mejora Incorporación N/A N/A T1 desogestr-eth estrad eth estra Mejora Incorporación N/A N/A T1 diazepam 5 mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A QL 240 ML por 30 días docetaxel 20mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) docetaxel 80mg/4ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) epinephrine 0.15 mg auto-injct Mejora Incorporación N/A N/A QL 2 EA por 30 días estradiol dis 0.025mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA estradiol dis mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA estradiol dis 0.05mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA estradiol dis 0.1mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA falmina-28 tablet Mejora Incorporación N/A N/A T1 FREAMINE HBC 6.9% IV SOLN Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) furosemide 10 mg/ml syringe Mejora Incorporación N/A N/A T1 GARDASIL 9 SYRINGE Mejora Incorporación N/A N/A T1 GARDASIL 9 VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T1 GARDASIL SYRINGE Mejora Incorporación N/A N/A T1 gildess 1.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 HUMIRA 10 MG/0.2 ML SYRINGE Mejora Incorporación N/A N/A QL incrementado 2 EA por 28 días INTRON A 18 MILLION UNITS VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T1 INTRON A 50 MILLION UNITS VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T1 ivermectin 3 mg tablet Mejora Incorporación N/A N/A T1 KEYTRUDA 100MG/4ML Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) lamivudine sol 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 linezolid inj 2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA MINIVELLE 0.025MG PATCH/24 HR Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 8 EA por 28 días NUTRILIPID 20% IV FAT EMULSION Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) sharobel 0.35 mg tablet Mejora Incorporación N/A N/A T1 TRUMENBA 120 MCG/0.5 ML VACCIN Mejora Incorporación N/A N/A T1 DULERA 5MCG/100MCG Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 18 EA por 30 días 5

6 DULERA 5MCG/200MCG Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 18 EA por 30 días SYMBICORT 160MCG/4.5MCG Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 12 EA por 30 días Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/09/2015 clonazepam 0.5mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 300 EA por 30 días clonazepam 1mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 300 EA por 30 días clonazepam odt 0.125mg tbdp Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 300 EA por 30 días clonazepam odt 0.25mg tbdp Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 300 EA por 30 días clonazepam odt 0.5mg tbdp Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 300 EA por 30 días clonazepam odt 1mg tbdp Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 300 EA por 30 días escitalopram oxalate 10mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado escitalopram oxalate 20mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado escitalopram oxalate 5mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado escitalopram oxalate 5mg/5ml soln Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado lansoprazole 15 mg cap Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado lansoprazole 30 mg cap Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado NEXIUM 10 MG PACK Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 60 EA por 30 días NEXIUM 2.5 MG PACK Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 60 EA por 30 días NEXIUM 20 MG CAP Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 60 EA por 30 días NEXIUM 20 MG PACK Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 60 EA por 30 días NEXIUM 40 MG CAP Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 60 EA por 30 días NEXIUM 40 MG PACK Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 60 EA por 30 días NEXIUM 5 MG PACK Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 60 EA por 30 días omeprazole 10 mg cap Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado omeprazole 20 mg cap Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado omeprazole 40 mg cap Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado pantoprazole 20 mg tab Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado pantoprazole 40 mg tab Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl 100mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl 25mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl 37.5mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl 50mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl 75mg tabs Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl er 150mg cp24 Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado 6

7 venlafaxine hcl er 150mg tb24 Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl er 37.5mg cp24 Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl er 37.5mg tb24 Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl er 75mg cp24 Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado venlafaxine hcl er 75mg tb24 Mejora Actualización N/A N/A QL eliminado Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2015 ace acd/alum sol 2% otic Mejora Incorporación N/A N/A T1 adrucil inj 500/10ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) adrucil inj 5gm/100m Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) ALOPRIM 500MG Mejora Incorporación N/A N/A T1 amikacin inj 1gm/4ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 amiodarone inj 50mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 amiodarone inj 50mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsar tab mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsar tab 5-160mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsar tab 5-320mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsartan/hctz 10mg; 12.5mg; 160mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsartan/hctz 10mg; 25mg; 160mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsartan/hctz 10mg; 25mg; 320mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsartan/hctz 5mg; 12.5mg; 160mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod/valsartan/hctz 5mg; 25mg; 160mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 amlod-valsar tab mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 ampicillin inj 2gm Mejora Incorporación N/A N/A T1 amp-sulbacta inj 1.5gm Mejora Incorporación N/A N/A T1 BELEODAQ Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) bromfenac 0.09% 1.7ml bottle Mejora Incorporación N/A N/A T1 butalbital/apap/caffeine 500/50/40 Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 180 EA por 30 días butalbital/apap/caffeine; butalbital compound products Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 180 EA por 30 días butalbital/aspirin/caffeine 325/50/40 Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 180 EA por 30 días BYDUREON INJ PEN Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 4 EA por 28 días cefaclor 125mg/5ml susr Mejora Incorporación N/A N/A T1 cefaclor 250mg/5ml susr Mejora Incorporación N/A N/A T1 7

8 cefaclor 375mg/5ml susr Mejora Incorporación N/A N/A T1 ceftriaxone inj 2gm Mejora Incorporación N/A N/A T1 cefuroxime inj 7.5gm Mejora Incorporación N/A N/A T1 celecoxib 100mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; ST; QL 60 EA por 30 días celecoxib 200mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; ST; QL 60 EA por 30 días celecoxib 400mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; ST; QL 60 EA por 30 días celecoxib 50mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T1; ST; QL 60 EA por 30 días ciclodan cre 0.77% Mejora Incorporación N/A N/A T1 ciclodan sol 8% Mejora Incorporación N/A N/A T1 ciprofloxacin 50 mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 cisplatin inj 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) cisplatin inj 50/50ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) clobetasol aer 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T1 clobetasol propionate Mejora Incorporación N/A N/A T1 clobetasol propionate 0.05% foam Mejora Incorporación N/A N/A T1 clobetasol shampoo 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T1 clodan shampoo Mejora Incorporación N/A N/A T1 CYRAMZA 100MG/10ML INJ Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) CYRAMZA 500MG/50ML INJ Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) DELESTROGEN 10MG/ML OIL Mejora Incorporación N/A N/A T1 DELESTROGEN 20MG/ML OIL Mejora Incorporación N/A N/A T1 DELESTROGEN 40MG/ML OIL Mejora Incorporación N/A N/A T1 dexamethason sol 0.5/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 dexamethasone sodium phosphate 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 dexrazoxone 500mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) dextrose 5%/lactated ringers Mejora Incorporación N/A N/A T1 diclofenac sod 1.5% Mejora Incorporación N/A N/A T1 digitek 0.125mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días digitek 0.250mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA diltiazem cd 360mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 diltiazem hcl er 180mg tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 diltiazem hcl er 240mg tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 diltiazem hcl er 300mg tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 8

9 diltiazem hcl er 360mg tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 diltiazem hcl er 420mg tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 docetaxel 20mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) doxy 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 entecavir 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 entecavir 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 esgic 325mg; 50mg; 40mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 180 EA por 30 días famotidine inj 200/20ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 famotidine inj 40mg/4ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 fluocinolone acetonide body 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T1 fluocinolone acetonide scalp 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T1 FLUOROURACIL CREAM 0.5% Mejora Incorporación N/A N/A T1 fluorouracil inj 1gm/20ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) fluorouracil inj 500/10ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) fluorouracil inj 5gm/100m Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) fluoxetine 20mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 gamunex-c 40gm/400mls Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) GARDASIL SUSP Mejora Incorporación N/A N/A T1 gentam/nacl inj 100mg pb Mejora Incorporación N/A N/A T1 glipizide xl 10 tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 glipizide xl 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 glipizide xl 2.5 tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 glipizide xl 2.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 glipizide xl 5 tb24 Mejora Incorporación N/A N/A T1 glipizide xl 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 glycopyrrol inj 0.2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 glycopyrrol inj 0.2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 glycopyrrol inj 0.2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix Mejora Incorporación N/A N/A T1 HUMIRA INJ 10MG/0.2 Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 0.4 EA por 28 días HUMIRA PEDIATRIC KIT CROHNS STARTER Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 6 EA por 28 días HUMIRA PSORIASIS STARTER KIT Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 4 EA por 28 días ifosfamide inj 1gm/20ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) 9

10 ifosfamide inj 3gm/60ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) INTRON A INJ 10MU Mejora Incorporación N/A N/A T1 INTRON A INJ 18MU Mejora Incorporación N/A N/A T1 INTRON A INJ 50MU Mejora Incorporación N/A N/A T1 INVOKAMET 150/1000MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días INVOKAMET 150/500MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días INVOKAMET 50/1000MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días INVOKAMET 50/500MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días INVOKANA 100MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días INVOKANA 300MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días irinotecan inj 40mg/2ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) irinotecan inj 500mg/25 Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) ISENTRESS 100MG POWDER PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1 ivermectin tab 3mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 KEYTRUDA 50MG SOLR Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) LEVEMIR FLEXTOUCH Mejora Incorporación N/A N/A T1 levonor/ethi tab estradio Mejora Incorporación N/A N/A T1 lidocaine hcl jelly * gel 2% Mejora Incorporación N/A N/A T1 lidocaine hcl jelly * gel 2% Mejora Incorporación N/A N/A T1 lorazepam intensol Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 120 ML por 30 días lorazepam intensol 2mg/ml conc Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 120 ML por 30 días LUPRON DEPOT-PED Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 1 EA por 30 días magnesium sulfate soln Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) methadone intensol Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 500 ML por 30 días MINIVELLE PATCH MG/24 HR Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 8 EA por 28 días MINIVELLE PATCH 0.05MG/24 HR Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 8 EA por 28 días MINIVELLE PATCH 0.075MG/24 HR Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 8 EA por 28 días mitoxantrone inj 2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) mitoxantrone inj 2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) morphine sulfate add-vantage Mejora Incorporación N/A N/A T1 mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) nafcillin inj 1gm Mejora Incorporación N/A N/A T1 NAMENDA 10MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 60 EA por 30 días 10

11 NAMENDA 5MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 90 EA por 30 días NAMENDA TITRATION PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 49 EA por 28 días neo-polycin oin hc 1%op Mejora Incorporación N/A N/A T1 NEUPOGEN 300MCG/ML VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA NEXIUM 10MG PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días NEXIUM 2.5MG PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días NEXIUM 20MG DR CAPSULE Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días NEXIUM 20MG PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días NEXIUM 40MG DR CAPSULE Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días NEXIUM 40MG PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días NEXIUM 5MG PACK Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días NIPENT Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) norlyroc Mejora Incorporación N/A N/A T1 ondansetron inj 40/20ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 oxacillin sodium 1g solr Mejora Incorporación N/A N/A T1 oxaliplatin inj 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) oxaliplatin inj 50mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) oxycodone 2.5mg/325 mg tab Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 360 EA por 30 días paclitaxel inj 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) paclitaxel inj 150/25ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) paclitaxel inj 30mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) pamidronate inj 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) pamidronate inj 90mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) paroex soln Mejora Incorporación N/A N/A T1 PEGINTRON KIT 120MCG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA PEGINTRON KIT 150MCG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA PEGINTRON KIT 50MCG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA PEGINTRON KIT 80MCG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA pot chloride tab 8meq er Mejora Incorporación N/A N/A T1 potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.45% viaflex Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.9% viaflex Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) 11

12 potassium citrate cr 15meq Mejora Incorporación N/A N/A T1 prednisolone sol 15mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 prednisone pak 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 PURIXAN SUS 20MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5 Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) rosadan cre 0.75% Mejora Incorporación N/A N/A T1 SILVER SULFADIAZINE CREAM 1% Mejora Incorporación N/A N/A T1 sirolimus 1mg tab Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) sirolimus 2mg tab Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) sod poly sul sus 30/120ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 sodium bicarbonate Mejora Incorporación N/A N/A T1 SOMAVERT 25MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 30 EA por 30 días SOMAVERT 30MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 30 EA por 30 días SPIRIVA RESPIMAT Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 4 EA por 30 días sulfasalazine Mejora Incorporación N/A N/A T1 sulfasalazine 500mg tbec Mejora Incorporación N/A N/A T1 sulfatrim pediatric Mejora Incorporación N/A N/A T1 sulfatrim pediatric 200mg/5ml; 40mg/5ml susp Mejora Incorporación N/A N/A T1 sumatriptan inj 6mg/0.5 Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 8 EA por 30 días SUTENT 37.5MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo) tacrolimus ointment 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T1 tacrolimus ointment 0.3% Mejora Incorporación N/A N/A T1 tarina fe Mejora Incorporación N/A N/A T1 theophylline tab 100mg er Mejora Incorporación N/A N/A T1 tobramycin inj 1.2/30ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 tobramycin inj 40mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T1 TREANDA INJECTION 180 MG/2 ML VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) TREANDA INJECTION 45 MG/0.5 ML VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) tretinoin microsphere pump Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 50 GM por 30 días TRIUMEQ 600/50/300MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 30 EA por 30 días TYBOST 150MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T1 valganciclovir hcl tab 450 mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 valsartan 160mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 12

13 valsartan 320mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 valsartan 40mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 valsartan 80mg Mejora Incorporación N/A N/A T1 XARELTO STAR TAB 15/20MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; QL 102 EA por 365 días zebutal 325mg; 50mg; 40mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA; QL 180 EA por 30 días ZENPEP UNIT; 40000UNIT; UNIT Mejora Incorporación N/A N/A T1 CPEP zinecard 500mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) zoledronic inj 4mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (Parte B) ZYDELIG 100MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 60 EA por 30 días ZYDELIG 150MG Mejora Incorporación N/A N/A T1; PA (inicia nuevo); QL 60 EA por 30 días SEROQUEL XR 150MG Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada SEROQUEL XR 200MG Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada SEROQUEL XR 300MG Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada SEROQUEL XR 400MG Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada SEROQUEL XR 50MG Mejora Actualización N/A N/A Terapia escalonada eliminada buprenorphine 0.3mg/ml inj Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada BYDUREON INJ PEN Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 4 EA por 28 días ELIQUIS 2.5MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada ELIQUIS 5MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada ELIQUIS 5MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 6 EA por 28 días PRADAXA 150MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada PRADAXA 75MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada SYMLIN PEN 120 Mejora Actualización N/A N/A QL incrementado 11 EA por 28 días XARELTO 10 MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada XARELTO 15 MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada XARELTO 20 MG TAB Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada 13

14 Nombre del medicamento (medicina) Cambio al formulario Razón del cambio Alternativa del formulario Alternativa de nivel Notas Descripción clave del nivel de costo compartido Clave de los requisitos/límites del manejo de uso Nivel 1: Medicamentos preferidos. PA: Autorización previa necesaria QL: Se aplican límites de cantidad RA: MO: Acceso restringido. Este medicamento sólo puede estar disponible en ciertas farmacias. Orden por correo ST: Se requiere de terapia escalonada B vs. D: La Determinación de cobertura para la Parte B o Parte D es necesaria. Nota: Las soluciones inhalantes usadas en un nebulizador sólo las cubre la Parte D cuando el miembro está en un centro de atención a largo plazo (LTC). Tiene el derecho de solicitarnos que hagamos una determinación de cobertura, incluyendo una excepción a este cambio. Puede solicitarnos que hagamos una determinación de cobertura sobre el/los medicamento(s) o el pago que necesite, incluyendo una excepción. Lea su Evidencia de cobertura para más información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring al , 8 am 8 pm, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY 711), 8 am 8 pm, 7 days a week. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro servicio al cliente al (TTY 711), 8 am 8 pm., 7 días de la semana. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias oporativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Tennessee, Inc., HealthSpring of Alabama, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc. y Bravo Health Pennsylvania, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. 14