Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select

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1 Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select Lista de Medicamentos Abreviada 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO. CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Presentación de Archivo de Lista de Medicamentos aprobado por HPMS , Versión Número 5 Esta lista de medicamentos abreviada fue actualizada el 14 de agosto 2013 y no es un listado completo de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener un listado completo o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros de Phoenix Health Plans al o al (888) o, para usuarios de TTY, al (800) El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visítenos en Phoenix Health Plans es un plan (HMO) contratado por Medicare. La inscripción en Phoenix Health Plans depende de la renovación del contrato. La información de beneficios brindada en el presente es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para más información comuníquese con el plan. Se podrán aplicar límites, copagos y restricciones. Los beneficios y/o copagos y/o co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. H5985_ SPA Aceptado por CMS PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) i

2 Nota para los miembros existentes: Esta lista de medicamentos ha sufrido modificaciones con respecto al año pasado. Por favor revise este documento a fin de asegurarse de que los medicamentos que usted toma sigan estando incluidos. Cuando esta lista de medicamentos (Formulario) se refiere a nosotros, o nuestro, quiere decir Phoenix Health Plans. Cuando dice plan o nuestro plan significa Phoenix Advantage o Phoenix Advantage Select. Este documento incluye una lista parcial de medicamentos (el formulario) para nuestro plan, la cual se encuentra en vigencia a partir de 14 de agosto Para obtener una lista de medicamentos completa y actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como también la fecha de la última actualización del listado de medicamentos, aparece en la tapa y la contratapa. En general usted debe utilizar nuestra red de farmacias para recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, las primas y/o copagos y/o co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de Esta información se encuentra disponible en forma gratuita en otros formatos o idiomas. Por favor llame a Servicios para Miembros al o al (888) Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán llamar al (800) El horario de atención es los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Esta información esta disponible gratuitamente en formato alterno o lenguajes. Por favor llame a servicio al miembro al (602) o al (888) para información adicional. Usuarios de TTY llamar al (800) Horario es siete días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Qué es la Lista de Medicamentos Abreviada de Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select? Una lista de medicamentos es una enumeración de los medicamentos cubiertos y seleccionados por nuestro plan previa consulta con un equipo de proveedores de salud, donde se detallan las terapias bajo receta que se entienden parte necesaria de un programa terapéutico de calidad. En general, nuestro plan cubrirá los medicamentos que se incluyen en nuestra lista de medicamentos siempre que el fármaco sea médicamente necesario, se adquiera bajo receta en una farmacia de la red del plan y se cumpla con otros requisitos del plan. Para mayor información sobre cómo adquirir sus medicamentos recetados, por favor consulte su Evidencia de cobertura. Este documento es una lista de medicamentos parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select. Si desea un listado completo con todos los medicamentos recetados cubiertos por el plan, visite nuestro sitio Web o llámenos. Nuestra información de contacto, así como también la fecha de la última actualización del listado de medicamentos, aparece en la tapa y la contratapa. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) ii

3 Puede cambiar la Lista de Medicamentos (el Formulario)? Por regla general, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos 2014 que estaba cubierto a principio de año, esta cobertura no se discontinuará ni se reducirá durante el año 2014, a menos que un nuevo medicamento genérico más económico se encuentre disponible o se publique nueva información adversa respecto de la seguridad o eficacia de dicho medicamento. Otros tipos de alteraciones a la lista de medicamentos, como puede ser el retiro de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén tomando ese medicamento. El mismo permanecerá disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo reciban, por el resto del año de cobertura. Creemos importante ofrecerle un acceso continuo por lo que queda del año de cobertura a los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en que usted pueda realizar un ahorro adicional o que nosotros podamos garantizar su seguridad. Cuando retiremos medicamentos de nuestra lista de medicamentos o agreguemos a algún medicamento el requisito de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada o traslademos algún medicamento a un nivel de costo compartido más alto, deberemos notificar del cambio a los miembros afectados con una antelación mínima de 60 días, o cuando el miembro solicite una renovación de la receta, momento en el cual se le ofrecerá un suministro del medicamento para 60 días. Cuando la Administración de Alimentos y Fármacos considere que un medicamento de nuestra lista de medicamentos no es seguro o el fabricante del medicamento lo retire del mercado, nosotros procederemos inmediatamente a retirarlo de nuestra lista de medicamentos y a informar a los miembros que lo reciban. La lista de medicamentos adjunta se encuentra en vigencia a partir del August 14, Para obtener información actualizada con respecto a los medicamentos cubiertos por Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la tapa y la contratapa. En el caso en que se produzca a mitad de año un cambio en la lista de medicamentos que no sea de mantenimiento, nuestro plan le notificará por escrito dentro de los 60 días. Cómo uso la Lista de Medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento dentro de la lista: Por enfermedad La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos de esta lista se agrupan en categorías según el tipo de enfermedades para los que ofrezcan tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos empleados para tratar enfermedades cardíacas se enumeran bajo la categoría, Medicamentos cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque en esa categoría el nombre de su medicamento. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) iii

4 Por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debería buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página 23. El Índice le brinda una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Incluye tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Consulte el Índice y encuentre su medicamento. Junto a éste verá el número de página en la cual encontrará información sobre la cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamento genéricos? El plan cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos por tener lo mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existen restricciones a mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en la cobertura. Entre estos requisitos y límites podemos incluir: Autorización previa: Nuestro plan le exige a usted obtener autorización previa para determinados medicamentos. Esto implica que usted tendrá que obtener la aprobación de Phoenix Advantage o Phoenix Advantage Select antes de adquirir su medicamento recetado. En caso de no obtenerse la aprobación, el plan podrá no cubrir el medicamento. Limitaciones sobre la cantidad: En el caso de ciertos medicamentos, Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select limitan la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select proveen 34 comprimidos de Atorvastatina por receta. Esta limitación podrá ser adicional al suministro estándar de uno o tres meses. Terapia escalonada [Step Therapy]: En algunos casos, nuestro plan le exige que pruebe primero con determinados medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si para tratar su enfermedad se emplean tanto el Medicamento A como el Medicamento B, el plan podrá no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no produce en usted el efecto deseado, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información con respecto a las restricciones aplicados a determinados medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Nuestra información de contacto, así como también la fecha de la última actualización del listado de medicamentos, aparece en la tapa y la contratapa. Usted puede solicitar al plan que haga una excepción con respecto a dichas restricciones o límites o también un listado de medicamentos similares que puedan utilizarse para tratar su enfermedad. Para informarse sobre cómo solicitar una excepción consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select? en la página v. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) iv

5 Qué ocurre si mi medicamento no está en la Lista de Medicamentos? Si su medicamento no aparece incluido en la lista de medicamentos cubiertos (el Formulario), deberá ponerse en contacto con Servicios para miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. La lista de medicamentos cubiertos que se incluye en este documento es parcial, con lo cual es posible que Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select cubran su medicamento. Para obtener más información, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como también la fecha de la última actualización del listado de medicamentos, aparece en la tapa y la contratapa. Si usted toma conocimiento de que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select. Usted puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Vea más abajo cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de Medicamentos de Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aun cuando no aparezca en nuestra lista de medicamentos. Si es aprobada, este medicamento será cubierto a un nivel pre-determinado de costo compartido y usted no podrá solicitarnos proporcionar el medicamento a un nivel menor de costo compartido. Puede solicitarnos cubrir un medicamento en la lista de medicamentos a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no se encuentra en el rango de Genéricos No Preferidos. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted deba pagar por el medicamento. Puede pedirnos que eximamos a su medicamento de restricciones o limitaciones. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan establece límites a la cantidad de medicamento que cubriremos. Cuando su medicamento tenga una limitación a la cantidad, usted nos puede pedir que ignoremos esta limitación y que la cobertura se extienda a una cantidad mayor. Por norma general, Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select solamente aprobarán su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a su utilización no fueran igualmente eficaces en el tratamiento de su enfermedad y/o pudieran provocar en usted efectos adversos. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) v

6 Usted deberá ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial en lo que respecta a la cobertura por excepción a la lista de medicamentos, al sistema de rangos o a las restricciones en la utilización. Cuando usted solicite una excepción a la lista de medicamentos, al sistema de rangos o a las restricciones de utilización deberá presentar una declaración de la persona que realiza la receta o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, nosotros debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de la declaración de respaldo de su médico que hizo la receta. Usted puede solicitar una excepción expedita (rápida) cuando usted o su médico crean que su salud se vería seriamente afectada de tener que esperar hasta 72 horas para obtener un dictamen. En caso de que se haga lugar a su solicitud de celeridad, deberemos emitir un dictamen en un plazo no mayor a 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de su médico u otra persona que haya recetado el medicamento. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi medico acerca de la posibilidad de cambiar mi medicación o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que usted esté tomando medicamentos que no aparezcan incluidos en nuestra lista de medicamentos. O puede estar tomando un medicamento que se encuentre en nuestra lista de medicamentos pero su capacidad para obtenerlo se encuentre restringida. Por ejemplo, es posible que usted necesite nuestra autorización previa antes de acceder al medicamento recetado. En tal caso, deberá consultar con su médico para decidir si conviene que usted adopte un medicamento adecuado cubierto por nosotros o que solicite una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que usted esté tomando. En ciertos casos, mientras se encuentre considerando con su médico los pasos a seguir, podremos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días siguientes a su suscripción a nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no se encuentre en nuestra lista de medicamentos o para el caso en que su capacidad de adquirir sus medicamentos se encuentre restringida, cubriremos un suministro temporario de 30 días (a menos que usted tenga una receta por un número menor de días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de este primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar estos medicamentos, aun cuando usted haya sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted se encuentra internado en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos adquirir sus medicamentos recetados hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días y tal vez de hasta 98 días, de manera consistente con el incremento de expedición (a menos que usted tenga una receta por un menor número de días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días siguientes a su suscripción a nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos o su capacidad de obtener sus medicamentos se encuentra restringida, pero ha excedido el plazo inicial de 90 días de membresía a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta por un número menor de días) mientras usted procura una excepción a la lista de medicamentos. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) vi

7 El programa de transición está diseñado para asegurar la continuidad de la atención a los miembros nuevos, a los miembros anteriores que puedan verse sujetos a cambios en la lista de medicamentos y a los miembros que sufren un cambio en el nivel de atención. Se produce un cambio en el nivel de atención cuando usted recibe el alta de un hospital o es trasladado a un Centro de atención a largo plazo (LTC). El programa también permite a los miembros en centros de atención a largo plazo acceder a un suministro temporario de transición de medicamentos. Como miembro nuevo de nuestro plan es posible que usted esté tomando medicamentos que no aparezcan incluidos en nuestra lista de medicamentos, o puede estar tomando un medicamento que aparece con restricciones o límites en la lista de medicamentos. Por ejemplo, puede que usted necesite nuestra autorización previa antes de que se pueda facturar el medicamento recetado. En tal caso, deberá consultar con su médico para decidir si conviene que usted adopte un medicamento cubierto por nosotros o que solicite una excepción para que cubramos el medicamento que usted esté tomando. Esto también puede aplicarse a los miembros que renuevan su cobertura y que se ven sujetos a un cambio en la lista de medicamentos al momento de la renovación del beneficio anual. Durante este tiempo, para cada uno de los medicamentos que no se encuentre en la lista de medicamentos o para el caso en que su capacidad de adquirir sus medicamentos se encuentre restringida, cubriremos un suministro temporario de 30 días (a menos que usted tenga una receta por un número menor de días) por única vez cuando vaya a una farmacia de la red. Si usted se encuentra internado en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro transitorio de 31 días (a menos que usted tenga una receta por un número menor de días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días siguientes a su suscripción a nuestro plan. Para más información Para mayor información con relación a su cobertura de medicamentos bajo receta de Phoenix Advantage o Phoenix Advantage Select, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y demás material relacionado con el plan. Si tiene preguntas con respecto a nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como también la fecha de la última actualización del listado de medicamentos, aparece en la tapa y la contratapa. Si tiene preguntas de índole general acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deberán llamar al O, visitar el sitio PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) vii

8 Lista de Medicamentos de Phoenix Advantage/ Phoenix Advantage Select La lista de medicamentos abreviada que se encuentra a continuación le brinda la información con respecto a la cobertura de algunos medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 23. Recuerde: Ésta es una lista parcial de los medicamentos cubiertos por Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select. Si su medicamento recetado no se encuentra en esta lista parcial de medicamentos, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como también la fecha de la última actualización del listado de medicamentos, aparece en la tapa y la contratapa. La primera columna de la tabla incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, PEGASYS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra minúscula cursiva (por ejemplo, lidocaína). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan exige algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. LA Acceso Limitado: Estos medicamentos recetados pueden estar disponibles solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información por favor consulte el Directorio de Proveedores/Farmacias, comuníquese con nuestro número de Servicios para Miembros al (602) o al (888) Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) pueden llamar al (800) , los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. PAR Autorización previa: Indica que la receta debe ser aprobada por nuestro plan. QLL Limitaciones a la cantidad: Indica que las cantidades a suministrarse pueden estar limitadas. ST Terapia escalonada: Indica que puede aplicarse una terapia escalonada. G Genérico: Indica que el fármaco puede estar disponible en forma de genérico. INJ Inyectable: Indica que el fármaco se encuentra disponible en forma inyectable. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) viii

9 Etapa de Cobertura Inicial 1 Rango 1: Genéricos Preferidos Rango 2: Genéricos No Preferidos Rango 3: Marca preferida Rango 4: Especialidad 2 Farmacia de la red Pedido por correo Suministro de 30 días 4 Farmacias de atención a largo plazo 3 Suministro de 31 días 4 Farmacia de la red Pedido por correo Suministro de 90 días Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $25 Copago de $45 Copago de $45 Copago de $ Co-seguro del 33% Co-seguro del 33% No se encuentra dispon-ible el suministro de largo plazo para los medicamentos en este rango Usted paga los montos antes mencionados hasta que sus costos anuales por medicamentos alcancen $2,850. Por montos de cobertura en las etapas de brecha de cobertura y de cobertura catastrófica, por favor llame a Servicios para Miembros. Todos los montos antes mencionados se aplican dentro de la red. Por montos de cobertura fuera de la red, por favor llame a Servicios para Miembros. Las farmacias de atención a largo plazo deben expender medicamentos de marca en cantidades menores a un suministro de 14 días por vez. También deben dispensar un suministro menor a un mes por vez en el caso de los medicamentos genéricos. Comuníquese con Servicios para Miembros con respecto a preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa un suministro menor a un mes. Comuníquese con Servicios para Miembros con respecto a preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa un suministro menor a un mes. PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) ix

10 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS itraconazole CAPS 2 QL (360 caps / 90 days) VFEND SUSR 4 PA voriconazole TABS 50mg 2 PA voriconazole TABS 200mg 4 PA ANTIVIRALS INCIVEK 4 PA RELENZA DISKHALER 3 QL (3 / 180 days) TAMIFLU CAPS 30mg 3 QL (84 caps / 180 days) TAMIFLU CAPS 45mg, 75mg 3 QL (42 caps / 180 days) TAMIFLU SUSR 3 QL (10 / 180 days) valacyclovir hcl TABS 2 QL (90 tabs / 90 days) VICTRELIS 4 PA MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES CAYSTON 4 QL (3.214 / 84 days), LA NEBUPENT 3 B/D, QL (3 / 84 days) TOBI 4 B/D, QL (33.6 / 84 days) ZYVOX 4 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 1

11 ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AFINITOR 2.5mg, 5mg, 7.5mg 4 PA AFINITOR 10mg 4 QL (180 tabs / 90 days), PA BOSULIF 100mg 4 PA BOSULIF 500mg 4 QL (90 tabs / 90 days), PA CAPRELSA 4 QL (90 tabs / 90 days), LA COMETRIQ 4 PA ELIGARD 3 PA ERIVEDGE 4 QL (90 caps / 90 days), PA GLEEVEC 100mg 4 PA GLEEVEC 400mg 4 QL (180 tabs / 90 days), PA ICLUSIG 15mg 4 QL (180 tabs / 90 days), PA ICLUSIG 45mg 4 QL (90 tabs / 90 days), PA INLYTA 1mg 4 PA INLYTA 5mg 4 QL (360 tabs / 90 days), PA JAKAFI 5mg, 10mg, 15mg, 20mg 4 PA JAKAFI 25mg 4 QL (180 tabs / 90 days), PA LUPRON DEPOT 3.75mg, 7.5mg, 22.5mg, 30mg, 45mg 4 PA LUPRON DEPOT-PED 11.25mg, 15mg 4 PA MEKINIST 2mg 4 QL (90 tabs / 90 days), PA MEKINIST.5mg 4 QL (360 tabs / 90 days), PA NEXAVAR 4 LA, PA RITUXAN 4 PA SIGNIFOR 4 PA SPRYCEL 20mg, 50mg, 80mg, 100mg 4 PA SPRYCEL 70mg 4 QL (180 tabs / 90 days), PA SPRYCEL 140mg 4 QL (90 tabs / 90 days), PA STIVARGA 4 QL (252 tabs / 84 days), PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 2

12 SUTENT 12.5mg 4 PA SUTENT 25mg 4 QL (180 caps / 90 days), PA SUTENT 50mg 4 QL (90 caps / 90 days), PA TAFINLAR 50mg 4 QL (540 caps / 90 days), PA TAFINLAR 75mg 4 QL (360 caps / 90 days), PA TARCEVA 25mg, 100mg 4 PA TARCEVA 150mg 4 QL (90 tabs / 90 days), PA TASIGNA 150mg 4 PA TASIGNA 200mg 4 QL (336 caps / 84 days), PA THALOMID 4 PA TYKERB 4 QL (540 tabs / 90 days), LA, PA VOTRIENT 4 QL (360 tabs / 90 days), PA XALKORI 200mg 4 PA XALKORI 250mg 4 QL (180 caps / 90 days), PA XTANDI 4 QL (360 caps / 90 days), PA ZELBORAF 4 QL (720 tabs / 90 days), PA ZYTIGA 4 QL (360 tabs / 90 days), PA AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS clonazepam TABS; TBDP 2 PA DIAZEPAM (ANTICONVULSANT) 2 PA LYRICA 3 PA ONFI TABS 3 PA topiramate CPSP; TABS 2 PA zonisamide 2 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 3

13 MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY naratriptan hcl 2 QL (54 tabs / 84 days) rizatriptan benzoate TABS 2 QL (108 tabs / 84 days) rizatriptan benzoate TBDP 2 QL (108 ea / 84 days) sumatriptan succinate SOLN 6mg/0.5ml 2 QL (0.096 / 84 days) sumatriptan succinate TABS 2 QL (54 tabs / 84 days) MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 4 LA, PA COPAXONE 4 QL (90 boxes / 90 days), PA EXELON PT24 3 ST GILENYA 4 PA NUEDEXTA 3 PA TECFIDERA 4 PA TECFIDERA STARTER PACK 4 PA TYSABRI 4 LA, PA XENAZINE 4 LA, PA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY chlorzoxazone TABS 2 PA methocarbamol TABS 2 PA orphenadrine citrate TB12 2 PA orphenadrine w/ aspirin & caff 2 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 4

14 NARCOTIC ANALGESICS acetaminophen w/ codeine SOLN 2 QL (360 / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 2 QL (1080 tabs / 90 days) acetaminophen w/ codeine TABS 2 QL (540 tabs / 90 days) acetaminophen-caff-dihydrocod 2 QL (450 tabs / 90 days) co-gesic 2 QL (720 tabs / 90 days) CODEINE SULFATE TABS 2 QL (540 tabs / 90 days) endocet 5/325 2 QL (1080 tabs / 90 days) endocet 7.5/325 2 QL (1080 tabs / 90 days) endocet 7.5/500 2 QL (720 tabs / 90 days) endocet 10/325 2 QL (1080 tabs / 90 days) endocet 10/650 2 QL (540 tabs / 90 days) fentanyl 2 QL (30 ea / 90 days) fentanyl citrate LPOP 200mcg, 400mcg 4 QL (360 lpop / 90 days), PA fentanyl citrate LPOP 600mcg 4 QL (240 lpop / 90 days), PA fentanyl citrate LPOP 800mcg 4 QL (180 lpop / 90 days), PA fentanyl citrate LPOP 1200mcg 4 QL (120 lpop / 90 days), PA fentanyl citrate LPOP 1600mcg 4 QL (90 lpop / 90 days), PA hydrocodone-acetaminophen SOLN 2 QL ( / 30 days) hydrocodone-acetaminophen SOLN 2 QL ( / 30 days) hydrocodone-acetaminophen TABS 2 QL (1080 tabs / 90 days) hydrocodone-acetaminophen TABS 2 QL (450 tabs / 90 days) hydrocodone-acetaminophen TABS 2 QL (540 tabs / 90 days) hydrocodone-acetaminophen TABS 2 QL (720 tabs / 90 days) hydrocodone-ibuprofen 2 QL (150 tabs / 90 days) hydromorphone hcl TABS 2 QL (540 tabs / 90 days) LAZANDA 4 QL (69 / 90 days), LA, PA levorphanol tartrate TABS 2 QL (360 tabs / 90 days) methadone hcl CONC 2 QL (270 ml / 90 days) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 5

15 methadone hcl SOLN 2 QL (2.7 / 90 days) methadone hcl TABS 2 QL (270 tabs / 90 days) morphine sulfate CP24 20mg, 30mg, 50mg, 60mg 2 QL (270 ea / 90 days) morphine sulfate CP24 80mg 2 QL (225 ea / 90 days) morphine sulfate CP24 100mg 2 QL (180 ea / 90 days) MORPHINE SULFATE SOLN 10mg/5ml, 20mg/5ml 2 QL (27 / 90 days) MORPHINE SULFATE SOLN 20mg/ml 2 QL (60 / 90 days) MORPHINE SULFATE TABS 2 QL (540 tabs / 90 days) morphine sulfate TBCR 15mg, 30mg 2 QL (360 ea / 90 days) morphine sulfate TBCR 60mg 2 QL (300 ea / 90 days) morphine sulfate TBCR 100mg 2 QL (180 ea / 90 days) morphine sulfate TBCR 200mg 2 QL (90 ea / 90 days) OXYCODONE HCL CAPS 2 QL (1080 caps / 90 days) OXYCODONE HCL CONC 2 QL (540 ml / 90 days) oxycodone hcl TABS 5mg 2 QL (1080 tabs / 90 days) oxycodone hcl TABS 10mg, 15mg, 20mg 2 QL (540 tabs / 90 days) oxycodone hcl TABS 30mg 2 QL (399 tabs / 90 days) oxycodone w/ acetaminophen CAPS 2 QL (720 caps / 90 days) oxycodone w/ acetaminophen TABS 2 QL (1080 tabs / 90 days) oxycodone w/ acetaminophen TABS 2 QL (540 tabs / 90 days) oxycodone w/ acetaminophen TABS 2 QL (720 tabs / 90 days) oxycodone-aspirin 2 QL (1080 tabs / 90 days) OXYCODONE-ASPIRIN 2 QL (1080 tabs / 90 days) oxycodone-ibuprofen 2 QL (84 tabs / 90 days) oxymorphone hcl TABS 5mg 2 QL (540 tabs / 90 days) oxymorphone hcl TABS 10mg 2 QL (600 tabs / 90 days) oxymorphone hcl TB12 2 QL (270 ea / 90 days) reprexain 2.5/200 2 QL (150 tabs / 90 days) reprexain 5/200 2 QL (150 tabs / 90 days) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 6

16 reprexain 10/200 2 QL (150 tabs / 90 days) stagesic 5/500 2 QL (720 caps / 90 days) vicodin 2 QL (1080 tabs / 90 days) zamicet 2 QL ( / 30 days) NON-NARCOTIC ANALGESICS buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 2 QL (270 ea / 90 days), PA CELEBREX 3 ST meloxicam TABS 1 QL (90 tabs / 90 days) SUBOXONE FILM 3 QL (9 boxes / 90 days), PA tramadol hcl TABS 2 QL (720 tabs / 90 days) tramadol hcl TB24 2 QL (90 ea / 90 days) tramadol-acetaminophen 2 QL (720 tabs / 90 days) VOLTAREN 3 ST PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 7

17 PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY 2mg 3 QL (1350 tabs / 90 days) ABILIFY 5mg 3 QL (540 tabs / 90 days) ABILIFY 10mg 3 QL (270 tabs / 90 days) ABILIFY 15mg 3 QL (180 tabs / 90 days) ABILIFY 20mg 4 QL (180 tabs / 90 days) ABILIFY 30mg 4 QL (90 tabs / 90 days) ABILIFY DISCMELT 10mg 3 QL (270 ea / 90 days) ABILIFY DISCMELT 15mg 3 QL (180 ea / 90 days) amitriptyline hcl TABS 2 PA budeprion 100mg 2 QL (360 ea / 90 days) budeprion 150mg 2 QL (270 ea / 90 days) bupropion hcl TB12 100mg 2 QL (360 ea / 90 days) bupropion hcl TB12 150mg 2 QL (270 ea / 90 days) bupropion hcl TB12 200mg 2 QL (180 ea / 90 days) bupropion hcl TB24 150mg 2 QL (270 ea / 90 days) bupropion hcl TB24 300mg 2 QL (180 ea / 90 days) citalopram hydrobromide 10mg 1 QL (360 tabs / 90 days) citalopram hydrobromide 20mg 1 QL (180 tabs / 90 days) citalopram hydrobromide 40mg 1 QL (90 tabs / 90 days) clomipramine hcl CAPS 2 PA clorazepate dipotassium 2 PA CYMBALTA 20mg 3 QL (540 ea / 90 days), PA CYMBALTA 30mg 3 QL (360 ea / 90 days), PA CYMBALTA 60mg 3 QL (180 ea / 90 days), PA diazepam SOLN 1mg/ml 2 PA diazepam TABS 2 PA diazepam intensol 2 PA doxepin hcl CAPS; CONC 2 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 8

18 escitalopram oxalate 5mg 2 QL (360 tabs / 90 days) escitalopram oxalate 10mg 2 QL (180 tabs / 90 days) escitalopram oxalate 20mg 2 QL (90 tabs / 90 days) FANAPT 1mg 3 QL (2160 tabs / 90 days) FANAPT 2mg 3 QL (1080 tabs / 90 days) FANAPT 4mg 3 QL (540 tabs / 90 days) FANAPT 6mg 3 QL (360 tabs / 90 days) FANAPT 8mg, 10mg 3 QL (270 tabs / 90 days) FANAPT 12mg 3 QL (180 tabs / 90 days) FANAPT TITRATION PACK 3 QL (1 tabs / 90 days) fluoxetine hcl CAPS 10mg 2 QL (720 caps / 90 days) fluoxetine hcl CAPS 40mg 2 QL (180 caps / 90 days) fluoxetine hcl CPDR 2 QL (12 ea / 84 days) fluoxetine hcl TABS 10mg 2 QL (720 tabs / 90 days) fluvoxamine maleate CP24 100mg 2 QL (270 ea / 90 days) fluvoxamine maleate CP24 150mg 2 QL (180 ea / 90 days) fluvoxamine maleate TABS 25mg 2 QL (1080 tabs / 90 days) fluvoxamine maleate TABS 50mg 2 QL (540 tabs / 90 days) fluvoxamine maleate TABS 100mg 2 QL (270 tabs / 90 days) imipramine hcl TABS 2 PA imipramine pamoate 2 PA INTUNIV 3 PA INVEGA 1.5mg 3 QL (720 ea / 90 days) INVEGA 3mg 3 QL (360 ea / 90 days) INVEGA 6mg 3 QL (180 ea / 90 days) INVEGA 9mg 3 QL (122 ea / 90 days) LATUDA 20mg, 80mg 3 QL (90 tabs / 90 days) LATUDA 40mg 3 QL (180 tabs / 90 days) LATUDA 120mg 4 QL (90 tabs / 90 days) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 9

19 lorazepam CONC 2 PA lorazepam TABS 2 PA modafinil 2 PA olanzapine TABS 2.5mg 2 QL (720 tabs / 90 days) olanzapine TABS 5mg 2 QL (360 tabs / 90 days) olanzapine TABS 7.5mg 2 QL (241 tabs / 90 days) olanzapine TABS 10mg 2 QL (180 tabs / 90 days) olanzapine TABS 15mg 2 QL (119 tabs / 90 days) olanzapine TABS 20mg 2 QL (90 tabs / 90 days) olanzapine TBDP 5mg 2 QL (360 ea / 90 days) olanzapine TBDP 10mg 2 QL (180 ea / 90 days) olanzapine TBDP 15mg 2 QL (119 ea / 90 days) olanzapine TBDP 20mg 2 QL (90 ea / 90 days) oxazepam 2 PA paroxetine hcl TABS 10mg 1 QL (540 tabs / 90 days) paroxetine hcl TABS 20mg 1 QL (270 tabs / 90 days) paroxetine hcl TABS 30mg 1 QL (180 tabs / 90 days) paroxetine hcl TABS 40mg 1 QL (135 tabs / 90 days) paroxetine hcl TB mg 2 QL (540 ea / 90 days) paroxetine hcl TB24 25mg 2 QL (270 ea / 90 days) paroxetine hcl TB mg 2 QL (180 ea / 90 days) PAXIL SUSP 3 ST perphenazine-amitriptyline 2 PA PRISTIQ 50mg 3 QL (720 ea / 90 days), PA PRISTIQ 100mg 3 QL (360 ea / 90 days), PA quetiapine fumarate 25mg 2 QL (2705 tabs / 90 days) quetiapine fumarate 50mg 2 QL (1440 tabs / 90 days) quetiapine fumarate 100mg 2 QL (720 tabs / 90 days) quetiapine fumarate 200mg 2 QL (360 tabs / 90 days) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 10

20 quetiapine fumarate 300mg 2 QL (241 tabs / 90 days) quetiapine fumarate 400mg 2 QL (180 tabs / 90 days) risperidone SOLN 2 QL (48 / 90 days) risperidone TABS 1mg 2 QL (1440 tabs / 90 days) risperidone TABS 2mg 2 QL (720 tabs / 90 days) risperidone TABS 3mg 2 QL (482 tabs / 90 days) risperidone TABS 4mg 2 QL (360 tabs / 90 days) risperidone TABS.5mg 2 QL (2880 tabs / 90 days) risperidone TABS.25mg 2 QL (5760 tabs / 90 days) risperidone TBDP 1mg 2 QL (1440 ea / 90 days) risperidone TBDP 2mg 2 QL (720 ea / 90 days) risperidone TBDP 3mg 2 QL (482 ea / 90 days) risperidone TBDP 4mg 2 QL (360 ea / 90 days) risperidone TBDP.5mg 2 QL (2880 ea / 90 days) risperidone TBDP.25mg 2 QL (5760 ea / 90 days) ROZEREM 3 QL (90 tabs / 90 days), ST SAPHRIS 5mg 3 QL (360 ea / 90 days) SAPHRIS 10mg 3 QL (180 ea / 90 days) SEROQUEL XR 50mg 3 QL (1440 ea / 90 days) SEROQUEL XR 150mg 3 QL (482 ea / 90 days) SEROQUEL XR 200mg 3 QL (360 ea / 90 days) SEROQUEL XR 300mg 3 QL (241 ea / 90 days) SEROQUEL XR 400mg 3 QL (180 ea / 90 days) sertraline hcl TABS 25mg 1 QL (720 tabs / 90 days) sertraline hcl TABS 50mg 1 QL (360 tabs / 90 days) sertraline hcl TABS 100mg 1 QL (180 tabs / 90 days) STRATTERA 3 PA temazepam 2 PA trimipramine maleate 2 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 11

21 venlafaxine hcl CP mg 2 QL (540 ea / 90 days) venlafaxine hcl CP24 75mg 2 QL (270 ea / 90 days) venlafaxine hcl CP24 150mg 2 QL (180 ea / 90 days) venlafaxine hcl TABS 25mg 2 QL (810 tabs / 90 days) venlafaxine hcl TABS 37.5mg 2 QL (540 tabs / 90 days) venlafaxine hcl TABS 50mg 2 QL (450 tabs / 90 days) venlafaxine hcl TABS 75mg, 100mg 2 QL (270 tabs / 90 days) VIIBRYD KIT 3 QL (3 boxes / 90 days), ST VIIBRYD TABS 10mg 3 QL (360 tabs / 90 days), ST VIIBRYD TABS 20mg 3 QL (180 tabs / 90 days), ST VIIBRYD TABS 40mg 3 QL (90 tabs / 90 days), ST zaleplon 5mg 2 QL (90 caps / 90 days), ST zaleplon 10mg 2 QL (180 caps / 90 days), ST ziprasidone hcl 20mg 2 QL (720 caps / 90 days) ziprasidone hcl 40mg 2 QL (360 caps / 90 days) ziprasidone hcl 60mg 2 QL (241 caps / 90 days) ziprasidone hcl 80mg 2 QL (180 caps / 90 days) zolpidem tartrate TABS 2 QL (90 tabs / 90 days), ST zolpidem tartrate TBCR 2 QL (90 ea / 90 days), ST PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 12

22 CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS ANTIHYPERTENSIVE THERAPY clonidine hcl PTWK 2 QL (13 ea / 90 days) doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 QL (90 tabs / 90 days) doxazosin mesylate 8mg 1 QL (180 tabs / 90 days) EXFORGE 3 ST EXFORGE HCT 3 ST REMODULIN 4 LA, PA terazosin hcl 1mg, 2mg, 5mg 1 QL (90 caps / 90 days) terazosin hcl 10mg 1 QL (180 caps / 90 days) COAGULATION THERAPY PRADAXA 3 PA PROMACTA 4 LA, PA XARELTO 3 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 13

23 LIPID/CHOLESTEROL LOWERING AGENTS ADVICOR 3 QL (180 ea / 90 days) ADVICOR 3 QL (90 ea / 90 days) atorvastatin calcium 2 QL (90 tabs / 90 days) CRESTOR 3 QL (90 tabs / 90 days), ST fluvastatin sodium 20mg 2 QL (90 caps / 90 days) fluvastatin sodium 40mg 2 QL (180 caps / 90 days) lovastatin 10mg 1 QL (90 tabs / 90 days) lovastatin 20mg, 40mg 1 QL (180 tabs / 90 days) LOVAZA 3 PA pravastatin sodium 1 QL (90 tabs / 90 days) SIMCOR 3 QL (180 ea / 90 days) SIMCOR 3 QL (90 ea / 90 days) simvastatin TABS 1 QL (90 tabs / 90 days) VASCEPA 3 PA WELCHOL 3 ST ZETIA 3 PA DERMATOLOGICALS/TOPICAL THERAPY MISCELLANEOUS DERMATOLOGICALS PROTOPIC 3 PA SOLARAZE 3 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 14

24 THERAPY FOR ACNE adapalene 2 PA TAZORAC 3 PA TRETINOIN CREA.025% 2 PA tretinoin CREA.025%,.05%,.1% 2 PA tretinoin GEL 2 PA TOPICAL ANESTHETICS LIDODERM 3 PA DIAGNOSTICS / MISCELLANEOUS AGENTS MISCELLANEOUS AGENTS alendronate sodium TABS 40mg 1 QL (90 tabs / 90 days) ARALAST NP 400mg 4 LA, PA PROLASTIN-C 4 LA, PA zoledronic acid SOLN 5mg/100ml 2 PA EAR, NOSE / THROAT MEDICATIONS MISCELLANEOUS AGENTS azelastine hcl 2 QL (6 / 90 days) ipratropium bromide (nasal).03% 2 QL (3 / 90 days) ipratropium bromide (nasal).06% 2 QL (5 / 90 days) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 15

25 ENDOCRINE/DIABETES ADRENAL HORMONES ACTHAR HP 4 PA DIABETES THERAPY acarbose 25mg 2 QL (1080 tabs / 90 days) acarbose 50mg 2 QL (540 tabs / 90 days) acarbose 100mg 2 QL (270 tabs / 90 days) BYDUREON 3 QL (12 / 84 days), PA BYETTA 3 QL (3 / 90 days), PA CYCLOSET 3 QL (540 tabs / 90 days) glimepiride 1mg 1 QL (720 tabs / 90 days) glimepiride 2mg 1 QL (360 tabs / 90 days) glimepiride 4mg 1 QL (180 tabs / 90 days) glipizide TABS 5mg 1 QL (720 tabs / 90 days) glipizide TABS 10mg 1 QL (360 tabs / 90 days) glipizide TB24 2.5mg 2 QL (720 ea / 90 days) glipizide TB24 5mg 2 QL (360 ea / 90 days) glipizide TB24 10mg 2 QL (180 ea / 90 days) glipizide-metformin hcl 2 QL (360 tabs / 90 days) glipizide-metformin hcl 2 QL (720 tabs / 90 days) glyburide 1.25mg 2 QL (1440 tabs / 90 days), ST glyburide 2.5mg 2 QL (720 tabs / 90 days), ST glyburide 5mg 2 QL (360 tabs / 90 days), ST glyburide micronized 1.5mg 2 QL (720 tabs / 90 days), ST glyburide micronized 3mg 2 QL (360 tabs / 90 days), ST glyburide micronized 6mg 2 QL (180 tabs / 90 days), ST glyburide-metformin 2 QL (360 tabs / 90 days), ST PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 16

26 glyburide-metformin 2 QL (720 tabs / 90 days), ST INVOKANA 100mg 3 QL (270 tabs / 90 days) INVOKANA 300mg 3 QL (90 tabs / 90 days) JANUMET 3 QL (180 tabs / 90 days) JANUMET XR 3 QL (180 ea / 90 days) JANUMET XR 3 QL (90 ea / 90 days) JANUVIA 3 QL (90 tabs / 90 days) JUVISYNC 3 QL (90 tabs / 90 days) metformin hcl TABS 500mg 1 QL (450 tabs / 90 days) metformin hcl TABS 850mg 1 QL (270 tabs / 90 days) metformin hcl TABS 1000mg 1 QL (225 tabs / 90 days) metformin hcl TB24 500mg 1 QL (360 ea / 90 days) metformin hcl TB24 750mg 1 QL (225 ea / 90 days) metformin hcl TB mg 1 QL (180 ea / 90 days) nateglinide 60mg 2 QL (540 tabs / 90 days) nateglinide 120mg 2 QL (270 tabs / 90 days) pioglitazone hcl 2 QL (90 tabs / 90 days) pioglitazone hcl-glimepiride 2 QL (90 tabs / 90 days) pioglitazone hcl-metformin hcl 2 QL (270 tabs / 90 days) RIOMET 3 QL (4.852 / 90 days) SYMLINPEN 60 3 QL ( / 90 days), PA SYMLINPEN QL ( / 90 days), PA tolazamide 250mg 2 QL (360 tabs / 90 days) tolazamide 500mg 2 QL (180 tabs / 90 days) tolbutamide 2 QL (540 tabs / 90 days) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 17

27 MISCELLANEOUS HORMONES ANDROGEL 50mg/5gm 3 PA ANDROGEL PUMP 1.62% 3 PA cabergoline 2 QL (48 tabs / 84 days) CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 2 PA oxandrolone TABS 2.5mg 2 PA oxandrolone TABS 10mg 4 PA SAMSCA 4 QL (180 tabs / 90 days), PA GASTROENTEROLOGY MISCELLANEOUS GASTROINTESTINAL AGENTS ALOXI 3 QL (6 / 90 days) chenodal 4 LA, PA REMICADE 4 PA ULCER THERAPY lansoprazole CPDR 2 QL (90 ea / 90 days) NEXIUM CPDR 20mg 3 QL (90 ea / 90 days), ST NEXIUM CPDR 40mg 3 ST NEXIUM PACK 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg 3 QL (3 boxes / 90 days), ST NEXIUM PACK 40mg 3 ST omeprazole CPDR 2 QL (90 ea / 90 days) pantoprazole sodium 2 QL (90 ea / 90 days) PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 18

28 IMMUNOLOGY, VACCINES / BIOTECHNOLOGY BIOTECHNOLOGY DRUGS ARCALYST 4 PA AVONEX 4 QL (12 boxes / 84 days), PA BETASERON 4 QL (45 / 90 days), PA ILARIS 4 LA, PA NEULASTA 4 QL (0.01 / 90 days), PA NEUPOGEN 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml, 480mcg/1.6ml 4 PA OMNITROPE SOLN 3 PA OMNITROPE SOLR 4 PA PEG-INTRON 4 QL (12 boxes / 84 days), PA PEG-INTRON REDIPEN 4 QL (12 boxes / 84 days), PA PEGASYS SOLN 180mcg/0.5ml 4 QL (0.024 / 84 days), PA PEGASYS SOLN 180mcg/ml 4 QL (12 / 84 days), PA PEGASYS PROCLICK 4 QL (0.024 / 84 days), PA PROCRIT 2000unit/ml, 3000unit/ml, 4000unit/ml, 10000unit/ml 3 PA PROCRIT 20000unit/ml, 40000unit/ml 4 PA REBIF 4 QL (0.036 / 84 days), PA REBIF TITRATION PACK 4 QL (8.571 boxes / 84 days), SAIZEN 4 PA SAIZEN CLICK.EASY 4 PA VACCINES / MISCELLANEOUS IMMUNOLOGICALS BOTOX 100unit 3 PA CARIMUNE NANOFILTERED 3gm 4 PA GAMUNEX-C 1gm/10ml 3 PA PRIVIGEN 20gm/200ml 4 PA PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 19

29 MUSCULOSKELETAL / RHEUMATOLOGY GOUT THERAPY ULORIC 3 ST OSTEOPOROSIS THERAPY alendronate sodium SOLN 2 QL ( / 90 days) alendronate sodium TABS 5mg, 10mg 1 QL (90 tabs / 90 days) alendronate sodium TABS 35mg, 70mg 1 QL (13 tabs / 90 days) FORTEO 4 QL (3.75 / 84 days), PA ibandronate sodium 2 QL (3 tabs / 90 days) PROLIA 3 PA OTHER RHEUMATOLOGICALS ACTEMRA 200mg/10ml 4 PA ENBREL KIT 4 QL (26 boxes / 90 days), PA ENBREL SOLN 25mg/0.5ml 4 QL (0.051 / 90 days), PA ENBREL SOLN 50mg/ml 4 QL (0.027 / 90 days), PA HUMIRA 4 QL (13 boxes / 90 days), PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE 4 QL (6 boxes / 180 days), PA leflunomide TABS 2 QL (90 tabs / 90 days) ORENCIA 4 PA SAVELLA 12.5mg 3 QL (1440 tabs / 90 days), PA SAVELLA 25mg 3 QL (720 tabs / 90 days), PA SAVELLA 50mg 3 QL (360 tabs / 90 days), PA SAVELLA 100mg 3 QL (180 tabs / 90 days), PA SAVELLA TITRATION PACK 3 QL (0.018 / 90 days), PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 20

30 OPHTHALMOLOGY MISCELLANEOUS OPHTHALMOLOGICS RESTASIS 3 QL (180 ea / 90 days) RESPIRATORY AND ALLERGY ANTIHISTAMINE / ANTIALLERGENIC AGENTS desloratadine TABS 2 QL (90 tabs / 90 days) desloratadine TBDP 2 QL (90 ea / 90 days) diphenhydramine hcl CAPS 50mg 2 PA EPIPEN 2-PAK 3 QL (6 / 90 days) EPIPEN-JR 2-PAK 3 QL (6 / 90 days) hydroxyzine hcl SOLN; TABS 2 PA hydroxyzine pamoate CAPS 2 PA levocetirizine dihydrochloride 2 QL (90 tabs / 90 days) promethazine hcl SYRP; TABS 2 PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 21

31 PULMONARY AGENTS ADVAIR DISKUS 3 QL (6 / 90 days), PA ADVAIR HFA 3 QL (3 / 90 days), PA ASMANEX 30 METERED DOSES 3 QL (180 / 90 days) ASMANEX 60 METERED DOSES 3 QL (360 / 90 days) ASMANEX 120 METERED DOSES 3 QL (720 / 90 days) ATROVENT HFA 3 QL (6 / 90 days) CINRYZE 4 PA COMBIVENT 3 QL (6 / 90 days) COMBIVENT RESPIMAT 3 QL (6 / 90 days) DALIRESP 3 PA DULERA 3 QL (3 / 90 days), PA FIRAZYR 4 PA flunisolide (nasal) 2 QL (6 / 90 days) fluticasone propionate (nasal) 2 QL (3 / 90 days) FORADIL AEROLIZER 3 QL (180 caps / 90 days) LETAIRIS 4 LA, PA PROAIR HFA 3 QL (6 / 90 days) QVAR 3 QL (7.552 / 90 days) REVATIO SOLN 4 PA SEREVENT DISKUS 3 QL (3 / 90 days) sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 QL (270 tabs / 90 days), PA SPIRIVA HANDIHALER 3 QL (180 caps / 90 days) SYMBICORT 3 QL (3 / 90 days), PA TRACLEER 4 LA, PA triamcinolone acetonide (nasal) 2 QL (3 / 90 days) TUDORZA PRESSAIR 3 QL (3 / 90 days) XOLAIR 4 QL (18 / 84 days), LA, PA PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 22

32 Índice A ABILIFY 10mg...8 ABILIFY 15mg...8 ABILIFY 20mg...8 ABILIFY 2mg...8 ABILIFY 30mg...8 ABILIFY 5mg...8 ABILIFY DISCMELT 10mg...8 ABILIFY DISCMELT 15mg...8 acarbose 100mg...16 acarbose 25mg...16 acarbose 50mg...16 acetaminophen w/ codeine SOLN...5 acetaminophen w/ codeine TABS...5 acetaminophen-caff-dihydrocod...5 ACTEMRA 200mg/10ml...20 ACTHAR HP...16 adapalene...15 ADVAIR DISKUS...22 ADVAIR HFA...22 ADVICOR...14 AFINITOR 10mg...2 AFINITOR 2.5mg, 5mg, 7.5mg...2 alendronate sodium SOLN...20 alendronate sodium TABS 35mg, 70mg...20 alendronate sodium TABS 40mg...15 alendronate sodium TABS 5mg, 10mg...20 ALOXI...18 amitriptyline hcl TABS...8 AMPYRA...4 ANDROGEL 50mg/5gm...18 ANDROGEL PUMP 1.62%...18 ARALAST NP 400mg...15 ARCALYST...19 ASMANEX 120 METERED DOSES...22 ASMANEX 30 METERED DOSES...22 ASMANEX 60 METERED DOSES...22 atorvastatin calcium...14 ATROVENT HFA...22 AVONEX...19 azelastine hcl...15 B BETASERON...19 BOSULIF 100mg...2 BOSULIF 500mg...2 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 23

33 BOTOX 100unit...19 budeprion 100mg...8 budeprion 150mg...8 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate...7 bupropion hcl TB12 100mg...8 bupropion hcl TB12 150mg...8 bupropion hcl TB12 200mg...8 bupropion hcl TB24 150mg...8 bupropion hcl TB24 300mg...8 BYDUREON...16 BYETTA...16 C cabergoline...18 CAPRELSA...2 CARIMUNE NANOFILTERED 3gm...19 CAYSTON...1 CELEBREX...7 chenodal...18 chlorzoxazone TABS...4 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR...18 CINRYZE...22 citalopram hydrobromide 10mg...8 citalopram hydrobromide 20mg...8 citalopram hydrobromide 40mg...8 clomipramine hcl CAPS...8 clonazepam TABS; TBDP...3 clonidine hcl PTWK...13 clorazepate dipotassium...8 co-gesic...5 CODEINE SULFATE TABS...5 COMBIVENT...22 COMBIVENT RESPIMAT...22 COMETRIQ...2 COPAXONE...4 CRESTOR...14 CYCLOSET...16 CYMBALTA 20mg...8 CYMBALTA 30mg...8 CYMBALTA 60mg...8 D DALIRESP...22 desloratadine TABS...21 desloratadine TBDP...21 DIAZEPAM (ANTICONVULSANT)...3 diazepam intensol...8 diazepam SOLN 1mg/ml...8 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 24

34 diazepam TABS...8 diphenhydramine hcl CAPS 50mg...21 doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg...13 doxazosin mesylate 8mg...13 doxepin hcl CAPS; CONC...8 DULERA...22 E ELIGARD...2 ELIQUIS...13 ENBREL KIT...20 ENBREL SOLN 25mg/0.5ml...20 ENBREL SOLN 50mg/ml...20 endocet 10/ endocet 10/ endocet 5/ endocet 7.5/ endocet 7.5/ EPIPEN 2-PAK...21 EPIPEN-JR 2-PAK...21 ERIVEDGE...2 escitalopram oxalate 10mg...9 escitalopram oxalate 20mg...9 escitalopram oxalate 5mg...9 EXELON PT EXFORGE...13 EXFORGE HCT...13 F FANAPT 12mg...9 FANAPT 1mg...9 FANAPT 2mg...9 FANAPT 4mg...9 FANAPT 6mg...9 FANAPT 8mg, 10mg...9 FANAPT TITRATION PACK...9 fentanyl...5 fentanyl citrate LPOP 1200mcg...5 fentanyl citrate LPOP 1600mcg...5 fentanyl citrate LPOP 200mcg, 400mcg...5 fentanyl citrate LPOP 600mcg...5 fentanyl citrate LPOP 800mcg...5 FIRAZYR...22 flunisolide (nasal)...22 fluoxetine hcl CAPS 10mg...9 fluoxetine hcl CAPS 40mg...9 fluoxetine hcl CPDR...9 fluoxetine hcl TABS 10mg...9 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 25

35 fluticasone propionate (nasal)...22 fluvastatin sodium 20mg...14 fluvastatin sodium 40mg...14 fluvoxamine maleate CP24 100mg...9 fluvoxamine maleate CP24 150mg...9 fluvoxamine maleate TABS 100mg...9 fluvoxamine maleate TABS 25mg...9 fluvoxamine maleate TABS 50mg...9 FORADIL AEROLIZER...22 FORTEO...20 G GAMUNEX-C 1gm/10ml...19 GILENYA...4 GLEEVEC 100mg...2 GLEEVEC 400mg...2 glimepiride 1mg...16 glimepiride 2mg...16 glimepiride 4mg...16 glipizide TABS 10mg...16 glipizide TABS 5mg...16 glipizide TB24 10mg...16 glipizide TB24 2.5mg...16 glipizide TB24 5mg...16 glipizide-metformin hcl...16 glyburide 1.25mg...16 glyburide 2.5mg...16 glyburide 5mg...16 glyburide micronized 1.5mg...16 glyburide micronized 3mg...16 glyburide micronized 6mg...16 glyburide-metformin...16, 17 H HUMIRA...20 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE...20 hydrocodone-acetaminophen SOLN...5 hydrocodone-acetaminophen TABS...5 hydrocodone-ibuprofen...5 hydromorphone hcl TABS...5 hydroxyzine hcl SOLN; TABS...21 hydroxyzine pamoate CAPS...21 I ibandronate sodium...20 ICLUSIG 15mg...2 ICLUSIG 45mg...2 ILARIS...19 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 26

36 imipramine hcl TABS...9 imipramine pamoate...9 INCIVEK...1 INLYTA 1mg...2 INLYTA 5mg...2 INTUNIV...9 INVEGA 1.5mg...9 INVEGA 3mg...9 INVEGA 6mg...9 INVEGA 9mg...9 INVOKANA 100mg...17 INVOKANA 300mg...17 ipratropium bromide (nasal).03%...15 ipratropium bromide (nasal).06%...15 itraconazole CAPS...1 J JAKAFI 25mg...2 JAKAFI 5mg, 10mg, 15mg, 20mg...2 JANUMET...17 JANUMET XR...17 JANUVIA...17 JUVISYNC...17 L LA, PA...3 lansoprazole CPDR...18 LATUDA 120mg...9 LATUDA 20mg, 80mg...9 LATUDA 40mg...9 LAZANDA...5 leflunomide TABS...20 LETAIRIS...22 levocetirizine dihydrochloride...21 levorphanol tartrate TABS...5 LIDODERM...15 lorazepam CONC...10 lorazepam TABS...10 lovastatin 10mg...14 lovastatin 20mg, 40mg...14 LOVAZA...14 LUPRON DEPOT 3.75mg, 7.5mg, 22.5mg, 30mg, 45mg...2 LUPRON DEPOT-PED 11.25mg, 15mg...2 LYRICA...3 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 27

37 M MEKINIST.5mg...2 MEKINIST 2mg...2 meloxicam TABS...7 metformin hcl TABS 1000mg...17 metformin hcl TABS 500mg...17 metformin hcl TABS 850mg...17 metformin hcl TB mg...17 metformin hcl TB24 500mg...17 metformin hcl TB24 750mg...17 methadone hcl CONC...5 methadone hcl SOLN...6 methadone hcl TABS...6 methocarbamol TABS...4 modafinil...10 morphine sulfate CP24 100mg...6 morphine sulfate CP24 20mg, 30mg, 50mg, 60mg...6 morphine sulfate CP24 80mg...6 MORPHINE SULFATE SOLN 10mg/5ml, 20mg/5ml...6 MORPHINE SULFATE SOLN 20mg/ml...6 MORPHINE SULFATE TABS...6 morphine sulfate TBCR 100mg...6 morphine sulfate TBCR 15mg, 30mg...6 morphine sulfate TBCR 200mg...6 morphine sulfate TBCR 60mg...6 N naratriptan hcl...4 nateglinide 120mg...17 nateglinide 60mg...17 NEBUPENT...1 NEULASTA...19 NEUPOGEN 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml, 480mcg/1.6ml...19 NEXAVAR...2 NEXIUM CPDR 20mg...18 NEXIUM CPDR 40mg...18 NEXIUM PACK 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg...18 NEXIUM PACK 40mg...18 NUEDEXTA...4 O olanzapine TABS 10mg...10 olanzapine TABS 15mg...10 olanzapine TABS 2.5mg...10 olanzapine TABS 20mg...10 olanzapine TABS 5mg...10 olanzapine TABS 7.5mg...10 olanzapine TBDP 10mg...10 PHOENIX ADVANTAGE (HMO) y PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) 28

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