Criterios de Cantidad Límite 2011

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1 Criterios de Cantidad Límite 2011 PMC Elite Dorado, Medimax One, Medimax Plus Criterios QLL

2 ABILIFY ABILIFY 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 30 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY DISCMELT ABILIFY DISCMELT 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ABILIFY DISCMELT 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ACTOPLUS MET ACTOPLUS MET 15 MG-500 MG TAB - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. ACTOPLUS MET 15 MG-850 MG TAB - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. ACTOS ACTOS 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ACTOS 30 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ACTOS 45 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ADCIRCA ADCIRCA 20MG TABLET Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ADVAIR DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ADVAIR DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ADVAIR HFA ADVAIR HFA MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 24 por 30 días. ADVAIR HFA MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 24 por 30 días. ADVAIR HFA MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 24 por 30 días. 2

3 ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días ALENDRONATE SODIUM 10 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ALENDRONATE SODIUM 40 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ALORA PATCH ALORA MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALORA 0.05 MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALORA MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALORA 0.1 MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ASTEPRO ASTEPRO 0.15% NASAL SPRAY Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ATACAND ATACAND 4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND 16 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND 32 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND HCT ATACAND HTC MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND HTC MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND HTC MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATROVENT HFA ATROVENT HFA INHALER - Limitado a una cantidad de 26 por 30 días. AVALIDE AVALIDE MG TABLET- Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVALIDE MG TABLET- Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVALIDE MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 3

4 AVANDAMET AVANDAMET 2 MG-500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDAMET 2 MG-1,000 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDAMET 4 MG-500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDAMET 4 MG-1,000 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDARYL AVANDARYL 4 MG-1 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDARYL 4 MG-2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDARYL 4 MG-4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVANDARYL 8 MG-2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVANDARYL 8 MG-4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVANDIA AVANDIA 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDIA 4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDIA 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVAPRO AVAPRO 75MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVAPRO 150MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVAPRO 300MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVELOX AVELOX 400MG TABLET - Limitado a una cantidad de 10 por 10 días. AVONEX ADMINISTRATION PACK AVONEX ADMIN PACK 30 MCG VL - Limitado a una cantidad de 4 por 28 días. AVONEX AVONEX PREFILLED SYR 30 MCG - Limitado a una cantidad de 4 por 28 días. AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL 137 MCG SPRAY - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 4

5 AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML SUSP - Limitado a una cantidad de 30 por 5 días. AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML SUSP - Limitado a una cantidad de 68 por 5 días. AZITHROMYCIN 250 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 8 por 7 días. AZITHROMYCIN 500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 4 por 4 días. AZOPT AZOPT 1% EYE DROPS - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. BD INSULIN SYR BD INSULIN SYRINGE 0.3 ML 31G 5/16 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD INSULIN SYRINGE 0.5 ML 30G 1/2 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD INSULIN SYRINGE 1 ML 29G 1/2 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD INSULIN SYRINGE 1 ML 31G 5/16 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE ORIG 29 GX1/2 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BENICAR TAB BENICAR 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR HCT BENICAR HCT MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR HCT MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR HCT MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BETASERON BETASERON 0.3 MG KIT - Limitado a una cantidad de 15 por 30 días. BONIVA BONIVA 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. BUDEPRION SR BUDEPRION SR 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUDEPRION SR 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 5

6 BUDEPRION XL BUDEPRION XL 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BUDEPRION XL 300 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BUPROPION HCL SR BUPROPION HCL SR 100 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUPROPION HCL SR 200 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUPROPION SR BUPROPION SR 150 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY - Limitado a una cantidad de 5 por 3 días. BYETTA BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ - Limitado a una cantidad de 2 por 30 días. BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ - Limitado a una cantidad de 5 por 30 días. CABERGOLINE CABERGOLINE 0.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 20 por 30 días. CARDURA CARDURA XL 4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CARDURA XL 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CELEBREX CELEBREX 50 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CELEBREX 100 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CELEBREX 200 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CELEBREX 400 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CITALOPRAM HBR CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 6

7 CLIMARA CLIMARA PRO PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. COMBIVENT COMBIVENT INHALER - Limitado a una cantidad de 44 por 30 días. COPAXONE COPAXONE 20 MG INJECTION KIT - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. COZAAR COZAAR 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. COZAAR 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. COZAAR 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR CRESTOR 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CYMBALTA CYMBALTA 20 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CYMBALTA 30 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CYMBALTA 60 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN DIOVAN 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN 80 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN 160 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN 320 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN HCT DIOVAN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 7

8 DOXAZOSIN MESYLATE DOXAZOSIN MESYLATE 1 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DOXAZOSIN MESYLATE 8 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. DUETACT DUETACT 30-2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DUETACT 30-4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. EMEND EMEND 40 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 1 por 1días. EMEND 80 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 2 por 2 días. EMEND 125 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 1 por 1 días. EMEND TRIFOLD PACK - Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. EPIPEN JR EPIPEN JR 0.15 MG AUTO-INJCT - Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. EPIPEN EPIPEN 0.3 MG AUTO-INJECTOR - Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. ESTRADERM PATCH ESTRADERM 0.05 MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ESTRADERM 0.1 MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ESTRADIOL ESTRADIOL 0.05 MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL 0.1 MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS 0.06 MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR 125 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 7 días. FAMCICLOVIR 250 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FAMCICLOVIR 500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 7 días. 8

9 FANAPT FANAPT 1 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 6 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 12 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT TITRATION PACK - Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. FENTANYL PATCH FENTANYL 12 MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 25 MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 50 MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 75 MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 100 MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 400 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 600 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 800 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 1,200 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FEXOFENADINE HCL FEXOFENADINE HCL 30 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FEXOFENADINE HCL 60 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FEXOFENADINE HCL 180 MG TABLET- Limitado a una cantidad de 30 por 30 días FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 2 por 7 días FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY - Limitado a una cantidad de 25 por 30 días. FLUOXETINE DR FLUOXETINE DR 90 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 4 por 30 días. 9

10 FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FLUOXETINE HCL 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROP 50 MCG SPRAY - Limitado a una cantidad de 16 por 30 días. FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. PORADIL PORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. GEODON GEODON 20 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GEODON 40 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GEODON 60 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GEODON 80 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GRANISETRON GRANISETRON HCL 1MG TABLET - Limitado a una cantidad de 2 por 1 day. HUMALOG HUMALOG 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMALOG MIX VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMALOG MIX VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN HUMULIN VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN N 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN R 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN R 500 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 40 por 30 días. 10

11 HYZAAR HYZAAR TAB MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HYZAAR TAB MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HYZAAR TAB MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. INVEGA INVEGA ER 1.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. INVEGA ER 3 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. INVEGA ER 6 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. INVEGA ER 9 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. IPRATROPIUM BROMIDE IPRATROPIUM 0.03% SPRAY - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. IPRATROPIUM 0.06% SPRAY - Limitado a una cantidad de 15 por 30 días. JANUMET JANUMET MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. JANUMET 50-1,000 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. JANUVIA JANUVIA 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. JANUVIA 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. JANUVIA 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE 15 MG CAP - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LANSOPRAZOLE 30 MG CAP - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LANTUS LANTUS 100MG UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LEFLUNOMIDE LEFLUNOMIDE 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LEFLUNOMIDE 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LEVEMIR LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 11

12 LIPITOR LIPITOR 10 MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LIPITOR 20 MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LIPITOR 40 MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LIPITOR 80 MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN LOSARTAN POTASSIUM 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN POTASSIUM 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LOSARTAN POTASSIUM 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LOSARTA-HCTZ LOSARTAN-HCTZ MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN-HCTZ MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LOSARTAN-HCTZ MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LOVASTATIN LOVASTATIN 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOVASTATIN 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LOVASTATIN 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LUMIGAN LUMIGAN 0.3% EYE DROPS - Limitado a una cantidad de 2.5 por 30 días. MAXALT MAXALT 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. MAXALT 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. MAXALT MLT MAXALT MLT 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. MAXALT MLT 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. MEDROXYPROGESTERONE ACETATE MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/ML - Limitado a una cantidad de 1 por 90 días. MELOXICAM MELOXICAM 7.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MELOXICAM 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 12

13 MENOSTAR MENOSTAR 14 MCG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. MICARDIS MICARDIS 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS 80 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS HCT MICARDIS MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICONAZOLE 3 MICONAZOLE MG VAG SUPP - Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. NEUMEGA NEUMEGA 5 MG VIAL - Limitado a una cantidad de 21 por 21 días. NEXIUM NEXIUM 20MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 40MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 10MG PACKET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 20MG PACKET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 40MG PACKET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLIN NOVOLIN UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLIN N 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLIN R 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLOG NOVOLOG 100 UNIT/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLOG MIX 70/30 VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 13

14 OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE DR 10 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OMEPRAZOLE DR 20 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OMEPRAZOLE DR 40 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ONDANSETRON ONDANSETRON 4 MG/5 ML SOLUTION - Limitado a una cantidad de 150 por 5. ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL 4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ONDANSETRON HCL 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ONDANSETRON HCL 24 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 1 por 1 días. ONDANSETRON ODT ONDANSETRON ODT 4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ONDANSETRON ODT 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ONGLYZA ONGLYZA 2.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ONGLYZA 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OXYBUTYNIN CHLORIDE ER OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE SOD DR 20 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PAROXETINE PAROXETINE CR 12.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 180 por 30 días. PAROXETINE CR 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. PAROXETINE HCL 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PAROXETINE HCL 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAROXETINE HCL 30 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAROXETINE HCL 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PEGASYS PEGASYS 180 MCG/0.5 ML CONV.PK - Limitado a una cantidad de 4 por 28 días. 14

15 PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN SODIUM 10 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVASTATIN SODIUM 20 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVASTATIN SODIUM 40 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVASTATIN SODIUM 80 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID PREVACID 15 MG SOLUTAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID 30 MG SOLUTAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID DR 15 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID DR 30 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PROAIR HFA PROAIR HFA 90 MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 26 por 30 días. PROVENTIL HFA PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 20 por 30 días. QVAR QVAR 40 MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 22 por 30 días. QVAR 80 MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 22 por 30 días. REBIF REBIF 22 MCG/0.5 ML SYRINGE - Limitado a una cantidad de 8 por 30 días. REBIF 44 MCG/0.5 ML SYRINGE - Limitado a una cantidad de 8 por 30 días. REBIF TITRATION PACK - Limitado a una cantidad de 12 por 28 días. REGRANEX REGRANEX 0.01% GEL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. RESTASIS RESTASIS 0.05% EYE EMULSION - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. REVATIO REVATIO 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. 15

16 RISPERIDONE RISPERIDONE 0.25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 0.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 1 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 3 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 4 MG TABLET- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 1 MG/ML SOLUTION - Limitado a una cantidad de 480 por 30 días. RISPERIDONE ODT RISPERIDONE 0.25 MG ODT - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 1 MG ODT - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ROZEREM ROZEREM 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. SANDOSTATIN SANDOSTATIN LAR 10MG KIT - Limitado a una cantidad de 1 por 28 días. SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT - Limitado a una cantidad de 2 por 28 días. SANDOSTATIN LAR 30 MG KIT - Limitado a una cantidad de 1 por 28 días. SAPHRIS SAPHRIS 5 MG TAB SUBLINGUAL - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAPHRIS 10 MG TAB SUBLINGUAL - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA SAVELLA 12.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA TITRATION PACK - Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. SEROQUEL SEROQUEL 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL 200 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL 300 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SEROQUEL 400 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 16

17 SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SERTRALINE HCL 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SERTRALINE HCL 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SIMVASTATIN SIMVASTATIN 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 80 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SPIRIVA SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA CAP STRATTERA 10 MG CAP - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 18 MG CAP - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 25 MG CAP- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 40 MG CAP - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 60 MG CAP - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 80 MG CAP - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 100 MG CAP - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SUBOXONE SUBOXONE 2 MG-0.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SUBOXONE 8 MG-2 MG TABLET SL - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML VIAL - Limitado a una cantidad de 8 por 28 días. SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML VIAL - Limitado a una cantidad de 8 por 28 días. SUMATRIPTAN SUCC 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. SUMATRIPTAN SUCC 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. SYMLIN SYMLIN 0.6 MG/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 35 por 30 días. 17

18 TAMIFLU TAMIFLU 30 MG GELCAP - Limitado a una cantidad de 84 por 180 días. TAMIFLU 45 MG GELCAP - Limitado a una cantidad de 42 por 180 días. TAMIFLU 75 MG GELCAP - Limitado a una cantidad de 56 por 365 días. TERAZOSIN HCL TERAZOSIN 1 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TERAZOSIN 2 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TERAZOSIN 5 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TERAZOSIN 10 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. TERCONAZOLE TERCONAZOLE 0.4% CREAM - Limitado a una cantidad de 45 por 7 días. TERCONAZOLE 0.8% CREAM - Limitado a una cantidad de 20 por 3 días. TERCONAZOLE 80 MG SUPPOSITORY - Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. TEVETEN TEVETEN 400 MG TABLETS - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TEVETEN 600 MG TABLETS - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TEVETEN HCT TEVETEN MG TABLETS - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TEVETEN MG TABLETS - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TRAVATAN TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP - Limitado a una cantidad de 2.5 por 30 días. TWINJECT TWINJECT 0.15 MG AUTO-INJECTOR - Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. TWINJECT 0.3 MG AUTO-INJECTOR - Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. VENTOLIN VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 54 por 30 días. 18

19 VIVELLE-DOT VIVELLE-DOT MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT 0.05 MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT 0.1 MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VOTRIENT VOTRIENT 200MG TAB - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. VYTORIN VYTORIN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VYTORIN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VYTORIN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VYTORIN MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. XALATAN XALATAN 0.005% EYE DROPS - Limitado a una cantidad de 2.5 por 30 días. XOPENEX XOPENEX HFA 45 MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 45 por 30 días. XYZAL XYZAL 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZALEPLON ZALEPLON 5 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. ZALEPLON 10 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. ZOLPIDEM TARTRATE ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. 19

20 ZYPREXA ZYPREXA 2.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 7.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS ZYPREXA ZYDIS 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 20

21 ĺndice: ABILIFY 10 MG TABLET, 2 ABILIFY 15 MG TABLET, 2 ABILIFY 2 MG TABLET, 2 ABILIFY 20 MG TABLET, 2 ABILIFY 30 MG TABLET, 2 ABILIFY 5 MG TABLET, 2 ABILIFY DISCMELT 10 MG TABLET, 2 ABILIFY DISCMELT 15 MG TABLET, 2 ABILIFY DISCMELT, 2 ABILIFY, 2 ACTOPLUS MET 15 MG-500 MG TAB, 2 ACTOPLUS MET 15 MG-850 MG TAB, 2 ACTOPLUS MET, 2 ACTOS 15 MG TABLET, 2 ACTOS 30 MG TABLET, 2 ACTOS 45 MG TABLET, 2 ACTOS, 2 ADCIRCA 20MG TABLET, 2 ADVAIR DISKUS, 2 ADVAIR DISKUS, 2 ADVAIR DISKUS, 2 ALCOHOL SWABS, 3 ALENDRONATE SODIUM 10 MG TAB, 3 ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB, 3 ALENDRONATE SODIUM 5 MG TABLET, 3 ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB, 3 ALORA PATCH, 3 ASTELIN 137 MCG NASAL SPRAY, 3 ASTEPRO 0.15% NASAL SPRAY, 3 ATACAND 16MG TABLET, 3 ATACAND 32MG TABLET, 3 ATACAND 4MG TABLET, 3 ATACAND 8MG TABLET, 3 ATROVENT HFA INHALER, 3 AVALIDE, 3 AVALIDE MG TABLET, 3 AVALIDE MG, 3 AVANDAMET 2 MG-1,000 MG TAB, 4 AVANDAMET 2 MG-500 MG TABLET, 4 AVANDAMET 4 MG-1,000 MG TABLET, 4 AVANDAMET 4 MG-500 MG TABLET, 4 AVANDARYL 4 MG-1 MG TABLET, 4 AVANDARYL 4 MG-2 MG TABLET, 4 AVANDARYL 4 MG-4 MG TABLET, 4 AVANDARYL 8 MG-2 MG TABLET, 4 AVANDARYL 8 MG-4 MG TABLET, 4 AVANDIA 2 MG TABLET, 4 AVANDIA 4 MG TABLET, 4 AVANDIA 8 MG TABLET, 4 AVAPRO 150MG TABLET, 4 AVAPRO 300MG TABLET, 4 AVAPRO 75MG TABLET, 4 AVELOX 400MG TABLET, 4 AVONEX ADMIN PACK 30 MCG VL, 4 AVONEX PREFILLED SYR 30 MCG, 4 AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML SUSP, 5 AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML SUSP, 5 AZITHROMYCIN 250 MG TABLET, 5 AZITHROMYCIN 500 MG TABLET, 5 AZOPT 1% EYE DROPS, 5 BD INSULIN SYRINGE, 5 BD PEN NEEDLE ORIG 29 GX1/2, 5 BENICAR TABLET, 5 BETASERON 0.3 MG KIT, 5 BONIVA 150 MG TABLET, 5 BUDEPRION SR 100 MG TABLET, 5 BUDEPRION SR 150 MG TABLET, 5 BUDEPRION XL 150 MG TABLET, 6 BUDEPRION XL 300 MG TABLET, 6 BUPROPION HCL SR 100 MG TAB, 6 BUPROPION HCL SR 200 MG TAB, 6 BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY, 6 BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ, 6 BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ, 6 CABERGOLINE 0.5 MG TABLET, 6 CARDURA XL TABLET, 6 CELEBREX 100MG, 6 CELEBREX 200MG, 6 CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET, 6, 7 CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET, 6 CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET, 6 CLIMARA PRO PATCH, 7 COMBIVENT INHALER, 7 COPAXONE 20 MG INJECTION KIT, 7 COZAAR 100MG TABLET, 7 COZAAR 25MG TABLET, 7 COZAAR 50MG TABLET, 7 CRESTOR 10 MG TABLET, 7 CRESTOR 20 MG TABLET, 7 CRESTOR 40 MG TABLET, 7 CRESTOR 5 MG TABLET, 7 CYMBALTA 20 MG CAPSULE, 7 CYMBALTA 30 MG CAPSULE, 7 CYMBALTA 60 MG CAPSULE, 7 DIOVAN 160MG, 7 21

22 DIOVAN 320MG, 7 DIOVAN 40MG, 7 DIOVAN 80MG, 7 DOXAZOSIN MESYLATE 1 MG TAB, 8 DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG TAB, 8 DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG TAB, 8 DOXAZOSIN MESYLATE 8 MG TAB, 8 DUETACT 30-2 MG TABLET, 8 DUETACT 30-4 MG TABLET, 8 EMEND 40 MG CAPSULE, 8 EMEND 80 MG CAPSULE, 8 EMEND TRIFOLD PACK, 8 EPIPEN 0.3 MG AUTO-INJECTOR, 8 EPIPEN JR 0.15 MG AUTO-INJCT, 8 ESTRADERM 0.1MG PATCH, 8 ESTRADERM 0.5MG PATCH, 8 ESTRADIOL 0.05 MG/DAY PATCH, 8 ESTRADIOL 0.1 MG/DAY PATCH, 8 ESTRADIOL TDS MG/DAY, 8 ESTRADIOL TDS MG/DAY, 8 ESTRADIOL TDS 0.06 MG/DAY, 8 ESTRADIOL TDS MG/DAY, 8 FAMCICLOVIR 125 MG TABLET, 8 FAMCICLOVIR 250 MG TABLET, 8 FAMCICLOVIR 500 MG TABLET, 8 FANAPT 12MG TABLET, 9 FANAPT 1MG TABLET, 9 FANAPT 2MG TABLET, 9 FANAPT 4MG TABLET, 9 FANAPT 6MG TABLET, 9 FANAPT 8MG TABLET, 9 FANAPT TITRATION PACK, 9 FANAPT10MG TABLET, 9 FENTANYL CIT OTFC 1,200 MCG, 9 FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG, 9 FENTANYL CITRATE OTFC 400 MCG, 9 FENTANYL CITRATE OTFC 600 MCG, 9 FENTANYL CITRATE OTFC 800 MCG, 9 FEXOFENADINE HCL 180 MG TABLET, 9 FEXOFENADINE HCL 30 MG TABLET, 9 FEXOFENADINE HCL 60 MG TABLET, 9 FLUCONAZOLE 150 MG TABLET, 9 FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY, 9 FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE, 9, 10 FLUOXETINE HCL 10 MG TABLET, 10 FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE, 10 FLUTICASONE PROP 50 MCG SPRAY, 10 FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB, 10 FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TAB, 10 FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB, 10 FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP, 10 GEODON 20 MG CAPSULE, 10 GEODON 40 MG CAPSULE, 10 GEODON 60MG CAPSULE, 10 GEODON 80 MG CAPSULE, 10 GRANISETRON HCL 1MG TABLET, 10 HUMALOG 100 UNITS/ML VIAL, 10 HUMALOG MIX VIAL, 10 HUMALOG MIX VIAL, 10 HUMULIN N 100 UNITS/ML VIAL, 10 HUMULIN R 100 UNITS/ML VIAL, 10 HUMULIN R 500 UNITS/ML VIAL, 10 HUMULIN VIAL, 10, 11 HYZAAR TAB MG, 11 HYZAAR TAB MG, 11 HYZAAR TAB MG, 11 INVEGA ER 1.5 MG TABLET, 11 INVEGA ER 3 MG TABLET, 11 INVEGA ER 6 MG TABLET, 11 INVEGA ER 9 MG TABLET, 11 IPRATROPIUM 0.03% SPRAY, 11 IPRATROPIUM 0.06% SPRAY, 11 JANUMET 50-1,000 MG TABLET, 11 JANUMET MG TABLET, 11 JANUVIA 100 MG TABLET, 11 JANUVIA 25 MG TABLET, 11 JANUVIA 50 MG TABLET, 11 LANSOPRAZOLE 15 MG CAP, 11 LANTUS 100MG UNITS/ML VIAL, 11 LEFLUNOMIDE 10 MG TABLET, 11 LEFLUNOMIDE 20 MG TABLET, 11 LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL, 11, 12 LIPITOR 10MG, 12 LIPITOR 20MG, 12 LIPITOR 40MG, 12 LIPITOR 80MG, 12 LOVASTATIN 10 MG TABLET, 12 LOVASTATIN 20 MG TABLET, 12 LOVASTATIN 40 MG TABLET, 12 LUMIGAN 0.3% EYE DROPS, 12 MAXALT 10 MG TABLET, 12 MAXALT 5 MG TABLET, 12 MAXALT MLT 10 MG TABLET, 12 MAXALT MLT 5 MG TABLET, 12 MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/ML, 12 MELOXICAM 15 MG TABLET, 12 MELOXICAM 7.5 MG TABLET, 12 MENOSTAR 14 MCG/DAY PATCH, 13 MICARDIS TABLET, 13 MICONAZOLE MG VAG SUPP, 13 22

23 NEXIUM 10MG, 13 NEXIUM 20MG CAP, 13 NEXIUM 40MG, 13 NOVOLIN UNITS/ML VIAL, 13 NOVOLIN N 100UNITS/ML VIAL, 13 NOVOLIN R 100UNITS/ML VIAL, 13 NOVOLOG 100 UNIT/ML VIAL, 13 NOVOLOG MIX 70/30 VIAL, 13 OMEPRAZOLE DR 10 MG CAPSULE, 14 ONDANSETRON 4 MG/5 ML SOLUTION, 14 ONDANSETRON HCL 24 MG TABLET, 14 ONDANSETRON HCL 4 MG TABLET, 14 ONDANSETRON HCL 8 MG TABLET, 14 ONDANSETRON ODT 4 MG TABLET, 14 ONDANSETRON ODT 8 MG TABLET, 14 ONGLYZA 2.5MG TABLET, 14 ONGLYZA 5MG TABLET, 14 OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET, 14 PANTOPRAZOLE SOD DR 20 MG TAB, 14 PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB, 14 PAROXETINE CR 12.5 MG TABLET, 14 PAROXETINE CR 25 MG TABLET, 14 PAROXETINE HCL 10 MG TABLET, 14 PAROXETINE HCL 20 MG TABLET, 14 PAROXETINE HCL 30 MG TABLET, 14 PAROXETINE HCL 40 MG TABLET, 14 PEGASYS 180 MCG/0.5 ML CONV.PK, 14 PRAVASTATIN SODIUM 10 MG TAB, 15 PRAVASTATIN SODIUM 20 MG TAB, 15 PRAVASTATIN SODIUM 40MG TAB, 15 PRAVASTATIN SODIUM 80 MG TAB, 15 PREVACID CAPSULE, 15 PROAIR HFA 90 MCG INHALER, 15 PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER, 15 QVAR 40 MCG INHALER, 15 QVAR 80 MCG INHALER, 15 REBIF 22 MCG/0.5 ML SYRINGE, 15 REBIF 44 MCG/0.5 ML SYRINGE, 15 REBIF TITRATION PACK, 15 REGRANEX 0.01% GEL, 15 RESTASIS 0.05% EYE EMULSION, 15 REVATIO 20 MG TABLET, 15 RISPERIDONE 0.25 MG TABLET, 16 RISPERIDONE 0.5 MG TABLET, 16 RISPERIDONE 1 MG TABLET, 16 RISPERIDONE 1 MG/ML SOLUTION, 16 RISPERIDONE 2 MG TABLET, 16 RISPERIDONE 3 MG TABLET, 16 RISPERIDONE 4 MG TABLET, 16 RISPORIDONE 0.25 MG ODT, 16 ROZEREM 8 MG TABLET, 16 SANDOSTATIN 10MG LAR KIT, 16 SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT, 16 SANDOSTATIN LAR 30 MG KIT, 16 SAPHRIS TAB SUBLINGUAL, 16 SAVELLA 100 MG TABLET, 16 SAVELLA 12.5 MG TABLET, 16 SAVELLA 25 MG TABLET, 16 SAVELLA 50 MG TABLET, 16 SAVELLA TITRATION PACK, 16 SEROQUEL 100 MG TABLET, 16 SEROQUEL 200 MG TABLET, 16 SEROQUEL 25 MG TABLET, 16 SEROQUEL 300 MG TABLET, 16 SEROQUEL 400 MG TABLET, 16 SEROQUEL 50 MG TABLET, 16 SERTRALINE HCL 100 MG TABLET, 17 SERTRALINE HCL 25 MG TABLET, 17 SERTRALINE HCL 50 MG TABLET, 17 SIMVASTATIN 10 MG TABLET, 17 SIMVASTATIN 20 MG TABLET, 17 SIMVASTATIN 40 MG TABLET, 17 SIMVASTATIN 5 MG TABLET, 17 SIMVASTATIN 80 MG TABLET, 17 SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER, 17 STRATTERA 100MG CAP, 17 STRATTERA 10MG CAP, 17 STRATTERA 18MG CAP, 17 STRATTERA 25MG CAP, 17 STRATTERA 40MG CAP, 17 STRATTERA 60MG CAP, 17 STRATTERA 80MG CAP, 17 SUBOXONE 2 MG-0.5 MG TABLET, 17 SUBOXONE 8 MG-2 MG TABLET, 17 SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML VIAL, 17 SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML VIAL, 17 SUMATRIPTAN SUCC 100 MG TABLET, 17 SUMATRIPTAN SUCC 25 MG TABLET, 17 SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET, 17 SYMLIN 0.6 MG/ML VIAL, 17 TAMIFLU 30 MG GELCAP, 18 TAMIFLU 45 MG GELCAP, 18 TAMIFLU 75 MG GELCAP, 18 TERAZOSIN 1 MG CAPSULE, 18 TERAZOSIN 10 MG CAPSULE, 18 TERAZOSIN 2 MG CAPSULE, 18 TERAZOSIN 5 MG CAPSULE, 18 TERCONAZOLE 0.4% CREAM, 18 TERCONAZOLE 0.8% CREAM, 18 23

24 TERCONAZOLE 80 MG SUPPOSITORY, 18 TEVETEN TABLETS, 18 TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP, 18 TWINJECT 0.15 MG AUTO-INJECTOR, 18 TWINJECT 0.3 MG AUTO-INJECTOR, 18 VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER, 18 VIVELLE-DOT-PATCH, 18 VOTRIENT 200MG TAB, 19 VYTORIN MG TABLET, 19 VYTORIN MG TABLET, 19 VYTORIN MG TABLET, 19 VYTORIN MG TABLET, 19 XALATAN 0.005% EYE DROPS, 19 XOPENEX HFA 45 MCG INHALER, 19 XTZAL 5 MG TABLET, 19 ZALEPLON 10 MG CAPSULE, 19 ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TABLET, 19 ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET, 19 ZYPREXA 10 MG TABLET, 20 ZYPREXA 15 MG TABLET, 20 ZYPREXA 2.5 MG TABLET, 20 ZYPREXA 20 MG TABLET, 20 ZYPREXA 5 MG TABLET, 20 ZYPREXA 7.5 MG TABLET, 20 ZYPREXA ZYDIS 10 MG TABLET, 20 ZYPREXA ZYDIS 15 MG TABLET, 20 ZYPREXA ZYDIS 20 MG TABLET, 20 ZYPREXA ZYDIS 5 MG TABLET, 20 24

Criterios de Cantidad Límite 2011

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