MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos Terapia Escalonada)

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1 2012 MCS Classicare Formulario III Requisitos de Fecha de Efectividad: Enero/2012 MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos ) En algunos casos, MCS Classicare requiere que usted trate ciertos medicamentos para su condición médica previo a cubrir otros medicamentos para la misma condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el medicamento B son indicados para tratar su condición médica, MCS Classicare puede no cubrir el Medicamento B ( Paso 2 ) a menos que usted haya in tratado el Medicamento A primero ( Paso 1 ). Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces MCS Classicare cubrirá el Medicamento B. Si conoce el nombre del medicamento que está buscando, por favor consulte el índice en la página 28 que tiene los nombres de los medicamentos listados en orden alfabético. MCS Classicare Formulario III Y0077_5003_S_111 File and Use ID Formulario: 12396, Versión 7 Fecha Efectividad: Enero/2012

2 AGENTES PARA LA GLAUCOMA Se requiere que usted trate y falle el genérico latanoprost antes de la aprobación de Lumigan. Paso 1: latanoprost % Eye Drops Pasos para Cumplir con la Paso 2: Lumigan 0.01 % Eye Drops, Lumigan 0.03 % Eye Drops Page 2 of 36

3 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Historial de uso previo de CUALQUIER de los medicamentos para el tratamiento de asma y/o alergias bajo las siguientes categorías: esteroides inhalados, broncodilatadores anticolinérgicos (ipatropium), agentes antinflamatorios (cromolyn), beta adrenérgicos (albuterol), xantinas (teofilinas), anticuerpos monoclonales anti IgE (Xolair), esteroides nasales, antihistamínicos nasales (azelastine) o anticolinérgicos nasales (ipratropium nasal) Pasos para Cumplir con la Paso 2: Singulair 10 mg Tab, Singulair 4 mg Chewable Tab, Singulair 4 mg Oral Granules in Packet, Singulair 5 mg Chewable Tab Paso 1: Advair Diskus 100 mcg-50 mcg/dose for Inhalation, Advair Diskus 250 mcg-50 mcg/dose for Inhalation, Advair Diskus 500 mcg-50 mcg/dose for Inhalation, Advair HFA 115 mcg-21 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Advair HFA 230 mcg-21 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Advair HFA 45 mcg-21 mcg/actuation Aerosol Inhaler, albuterol sulfate 2 mg Tab, albuterol sulfate 2 mg/5 ml Syrup, albuterol sulfate 4 mg Tab, albuterol sulfate ER 4 mg 12 hour tab, albuterol sulfate ER 8 mg 12 hour tab, aminophylline 100 mg Tab, aminophylline 200 mg Tab, aminophylline 250 mg/10 ml IV, Asmanex Twisthaler 110 mcg (30 doses) Breath Activated, Asmanex Twisthaler 220 mcg (120 doses) Breath Activated, Asmanex Twisthaler 220 mcg (14 doses) Breath Activated, Asmanex Twisthaler 220 mcg (30 doses) Breath Activated, Asmanex Twisthaler 220 mcg (60 doses) Breath Activated, Atrovent HFA 17 mcg/actuation Aerosol Inhaler, azelastine 137 mcg Nasal Spray Aerosol, Page 3 of 36

4 Page 4 of 36 Combivent 18 mcg-103 mcg/actuation Aerosol Inhaler, cromolyn 20 mg/2 ml Neb Solution, Elixophyllin 80 mg/15 ml, Flovent Diskus 100 mcg/actuation for Inhalation, Flovent Diskus 250 mcg/actuation for Inhalation, Flovent Diskus 50 mcg/actuation for Inhalation, Flovent HFA 110 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Flovent HFA 220 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Flovent HFA 44 mcg/actuation Aerosol Inhaler, flunisolide 25 mcg (0.025 %) Nasal Spray, fluticasone 50 mcg/actuation Nasal Spray, Susp, Foradil Aerolizer 12 mcg inhalation Caps, ipratropium bromide 0.03 % Nasal Spray, ipratropium bromide 0.06 % Nasal Spray, Maxair Autohaler 200 mcg/inhalation Breath Activated, Nasacort AQ 55 mcg Nasal Spray Aerosol, Nasonex 50 mcg/actuation Spray, ProAir HFA 90 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Proventil HFA 90 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Qvar 40 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Qvar 80 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Rhinocort Aqua 32 mcg/actuation Nasal Spray, Serevent Diskus 50 mcg/dose for Inhalation, Symbicort 160 mcg- 4.5 mcg/actuation HFA Aerosol Inhaler, Symbicort 80 mcg-4.5 mcg/actuation HFA Aerosol Inhaler, terbutaline 2.5 mg Tab, terbutaline 5 mg Tab, Theo mg 24 hr Cap, Theo mg 24 hr Cap, Theo mg 24 hr Cap, Theo mg 24 hr Cap, Theochron 100 mg 12 hr Tab, Theochron 300 mg 12 hr Tab, theophylline ER 100 mg 12 hr Tab, theophylline ER 200 mg 12 hr Tab, theophylline ER 300 mg 12 hr Tab, theophylline ER 400 mg Tab, theophylline Pasos para Cumplir con la

5 ER 450 mg 12 hr Tab, theophylline ER 600 mg Tab, Ventolin HFA 90 mcg/actuation Aerosol Inhaler, Veramyst 27.5 mcg/actuation Nasal Spray, Xolair 150 mg Sub-Q Soln, Xopenex HFA 45 mcg/actuation Aerosol Inhaler, zafirlukast 10 mg Tab, zafirlukast 20 mg Tab Pasos para Cumplir con la Page 5 of 36

6 ANTIDIABETICOS Se requiere que usted trate UNO de cualquier de los siguientes medicamentos antidiabéticos primero: inhibidores alpha glucosidasa, o meglitinidas, o metformin, o insulina. Paso 1: acarbose 100 mg Tab, acarbose 25 mg Tab, acarbose 50 mg Tab, Apidra 100 unit/ml Sub-Q, Apidra SoloStar 100 unit/ml Sub-Q Insulin Pen, glipizide-metformin 2.5 mg-250 mg Tab, glipizide-metformin 2.5 mg-500 mg Tab, glipizide-metformin 5 mg-500 mg Tab, glyburidemetformin 1.25 mg-250 mg Tab, glyburidemetformin 2.5 mg-500 mg Tab, glyburidemetformin 5 mg-500 mg Tab, Humalog 100 unit/ml Sub-Q, Humalog KwikPen 100 unit/ml Sub-Q Pen, Humalog Mix unit/ml (50-50) Susp, Sub-Q Inj, Humalog Mix KwikPen 100 unit/ml (50-50) Sub-Q Pen, Humalog Mix unit/ml (75-25) Susp, Sub-Q Inj, Humalog Mix KwikPen 100 unit/ml (75-25) Sub-Q Pen, Humulin 70/ unit/ml (70-30) Susp, Sub-Q Inj, Humulin 70/30 Pen 100 unit/ml (70-30) SubQ, Humulin N 100 unit/ml Susp, Sub-Q Inj, Humulin N Pen 100 unit/ml (3 ml) SubQ, Humulin R 100 unit/ml Injection, Humulin R U-500 "Concentrated" Insulin 500 unit/ml Injection, Lantus 100 unit/ml Sub-Q, Lantus Solostar 100 unit/ml (3 ml) Sub-Q Insulin Pen, Levemir 100 unit/ml Sub-Q, Levemir Flexpen 100 unit/ml (3 ml) Sub-Q Insulin Pen, metformin 1,000 mg Tab, metformin 500 mg Tab, metformin 850 mg Tab, metformin ER 500 mg 24 Pasos para Cumplir con la Paso 2: Actoplus MET 15 mg-500 mg Tab, Actoplus MET 15 mg-850 mg Tab, Actos 15 mg Tab, Actos 30 mg Tab, Actos 45 mg Tab, AvandaMet 2 mg-1,000 mg Tab, AvandaMet 2 mg- 500 mg Tab, AvandaMet 4 mg-1,000 mg Tab, AvandaMet 4 mg-500 mg Tab, Avandaryl 4 mg-1 mg Tab, Avandaryl 4 mg-2 mg Tab, Avandaryl 4 mg-4 mg Tab, Avandaryl 8 mg-2 mg Tab, Avandaryl 8 mg-4 mg Tab, Avandia 2 mg Tab, Avandia 4 mg Tab, Avandia 8 mg Tab, Byetta 10 mcg/0.04 ml per dose Sub-Q Pen Injector, Byetta 5 mcg/0.02 ml per dose Sub-Q Pen Injector, DUETACT 30 mg-2 mg Tab, DUETACT 30 mg-4 mg Tab, Glyset 100 mg Tab, Glyset 25 mg Tab, Glyset 50 mg Tab, Janumet 50 mg-1,000 mg Tab, Janumet 50 mg-500 mg Tab, Januvia 100 mg Tab, Januvia 25 mg Tab, Januvia 50 mg Tab, Kombiglyze XR 2.5 mg-1,000 mg 24 hr Tab, Kombiglyze XR 5 mg-1,000 mg 24 hr Tab, Kombiglyze XR 5 mg-500 mg 24 hr Tab, Onglyza 2.5 mg Tab, Onglyza 5 mg Tab, Prandin 0.5 mg Tab, Prandin 1 mg Tab, Prandin 2 mg Tab, Symlin 600 mcg/ml Sub-Q, SymlinPen 120 2,700 mcg/2.7 ml Sub-Q Pen Injector, SymlinPen 60 1,500 mcg/1.5 ml Sub-Q Pen Injector, Victoza 0.6 mg/0.1 ml (18 mg/3 ml) Sub-Q Pen Injector Page 6 of 36

7 hr Tab, metformin ER 750 mg 24 hr Tab, nateglinide 120 mg Tab, nateglinide 60 mg Tab, Novolin 70/ unit/ml (70-30) Susp, Sub-Q Inj, Novolin N 100 unit/ml Susp, Sub-Q Inj, Novolin R 100 unit/ml Injection, Novolog 100 unit/ml Sub-Q, Novolog Flexpen 100 unit/ml Sub-Q, Novolog Mix unit/ml (70-30) Sub-Q, Novolog Mix FlexPen 100 unit/ml (70-30) Sub-Q Pasos para Cumplir con la Page 7 of 36

8 ANTIHIPERLIPIDEMICOS Se requiere que usted trate UNO de cualquier de las siguientes estatinas genéricas primero: lovastatin, o pravastatin, o simvastatin Paso 1: lovastatin 10 mg Tab, lovastatin 20 mg Tab, lovastatin 40 mg Tab, pravastatin 10 mg Tab, pravastatin 20 mg Tab, pravastatin 40 mg Tab, pravastatin 80 mg Tab, simvastatin 10 mg Tab, simvastatin 20 mg Tab, simvastatin 40 mg Tab, simvastatin 5 mg Tab, simvastatin 80 mg Tab Pasos para Cumplir con la Terapia Escalonada Paso 2: Advicor 1,000 mg-20 mg 24 hr Tab, Advicor 1,000 mg-40 mg 24 hr Tab, Advicor 500 mg-20 mg 24 hr Tab, Advicor 750 mg-20 mg 24 hr Tab, Crestor 10 mg Tab, Crestor 20 mg Tab, Crestor 40 mg Tab, Crestor 5 mg Tab, Lescol XL 80 mg 24 hr Tab, Livalo 1 mg Tab, Livalo 2 mg Tab, Livalo 4 mg Tab, Simcor 1,000 mg-40 mg 24 hr Tab, Simcor 500 mg-20 mg 24 hr Tab, Simcor 500 mg-40 mg 24 hr Tab, Simcor 750 mg-20 mg 24 hr Tab, Zetia 10 mg Tab Page 8 of 36

9 ANTIHIPERTENSIVOS Se requiere que usted utilice UNO de los siguientes antihipertensivos primero: genéricos de inhibidores de enzima convertidora (ACE inhibitors), genéricos de inhibidores de enzima convertidora en combinación o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB) genéricos. Paso 1: amlodipine-benazepril 10 mg-20 mg Cap, amlodipine-benazepril 10 mg-40 mg Cap, amlodipine-benazepril 2.5 mg-10 mg Cap, amlodipine-benazepril 5 mg-10 mg Cap, amlodipine-benazepril 5 mg-20 mg Cap, amlodipine-benazepril 5 mg-40 mg Cap, benazepril 10 mg Tab, benazepril 20 mg Tab, benazepril 40 mg Tab, benazepril 5 mg Tab, benazepril-hydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab, benazepril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab, benazepril-hydrochlorothiazide 20 mg-25 mg Tab, benazepril-hydrochlorothiazide 5 mg-6.25 mg Tab, captopril 100 mg Tab, captopril 12.5 mg Tab, captopril 25 mg Tab, captopril 50 mg Tab, captopril-hydrochlorothiazide 25 mg-15 mg Tab, captopril-hydrochlorothiazide 25 mg-25 mg Tab, captopril-hydrochlorothiazide 50 mg-15 mg Tab, captopril-hydrochlorothiazide 50 mg-25 mg Tab, enalapril maleate 10 mg Tab, enalapril maleate 2.5 mg Tab, enalapril maleate 20 mg Tab, enalapril maleate 5 mg Tab, enalapril-hydrochlorothiazide 10 mg-25 mg Tab, enalapril-hydrochlorothiazide 5 mg-12.5 mg Tab, fosinopril 10 mg Tab, fosinopril 20 mg Tab, fosinopril 40 mg Tab, fosinoprilhydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab, fosinopril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab, lisinopril 10 mg Tab, lisinopril 2.5 mg Tab, Pasos para Cumplir con la Paso 2: Amturnide 150 mg-5 mg-12.5 mg Tab, Amturnide 300 mg-10 mg-12.5 mg Tab, Amturnide 300 mg-10 mg-25 mg Tab, Amturnide 300 mg-5 mg-12.5 mg Tab, Amturnide 300 mg-5 mg-25 mg Tab, Avalide 150 mg-12.5 mg Tab, Avalide 300 mg mg Tab, Avalide 300 mg-25 mg Tab, Avapro 150 mg Tab, Avapro 300 mg Tab, Avapro 75 mg Tab, Azor 10 mg-20 mg Tab, Azor 10 mg-40 mg Tab, Azor 5 mg-20 mg Tab, Azor 5 mg-40 mg Tab, Diovan 160 mg Tab, Diovan 320 mg Tab, Diovan 40 mg Tab, Diovan 80 mg Tab, Diovan HCT 160 mg mg Tab, Diovan HCT 160 mg-25 mg Tab, Diovan HCT 320 mg-12.5 mg Tab, Diovan HCT 320 mg-25 mg Tab, Diovan HCT 80 mg-12.5 mg Tab, Exforge 10 mg-160 mg Tab, Exforge 10 mg-320 mg Tab, Exforge 5 mg-160 mg Tab, Exforge 5 mg- 320 mg Tab, Exforge HCT 10 mg-160 mg-12.5 mg Tab, Exforge HCT 10 mg-160 mg-25 mg Tab, Exforge HCT 10 mg- 320 mg-25 mg Tab, Exforge HCT 5 mg-160 mg-12.5 mg Tab, Exforge HCT 5 mg-160 mg-25 mg Tab, Tekamlo 150 mg-10 mg Tab, Tekamlo 150 mg-5 mg Tab, Tekamlo 300 mg-10 mg Tab, Tekamlo 300 mg-5 mg Tab, Tekturna 150 mg Tab, Tekturna 300 mg Tab, Tekturna HCT 150 mg-12.5 mg Tab, Tekturna HCT 150 mg-25 mg Tab, Tekturna HCT 300 mg-12.5 mg Tab, Tekturna HCT 300 mg-25 mg Tab Page 9 of 36

10 lisinopril 20 mg Tab, lisinopril 30 mg Tab, lisinopril 40 mg Tab, lisinopril 5 mg Tab, lisinopril-hydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab, lisinopril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab, lisinopril-hydrochlorothiazide 20 mg-25 mg Tab, losartan 100 mg Tab, losartan 25 mg Tab, losartan 50 mg Tab, losartan-hydrochlorothiazide 100 mg mg Tab, losartan-hydrochlorothiazide 100 mg-25 mg Tab, losartan-hydrochlorothiazide 50 mg-12.5 mg Tab, moexipril 15 mg Tab, moexipril 7.5 mg Tab, moexipril-hydrochlorothiazide 15 mg mg Tab, moexipril-hydrochlorothiazide 15 mg-25 mg Tab, moexipril-hydrochlorothiazide 7.5 mg-12.5 mg Tab, perindopril erbumine 2 mg Tab, perindopril erbumine 4 mg Tab, perindopril erbumine 8 mg Tab, quinapril 10 mg Tab, quinapril 20 mg Tab, quinapril 40 mg Tab, quinapril 5 mg Tab, quinapril-hydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab, quinapril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab, quinapril-hydrochlorothiazide 20 mg-25 mg Tab, ramipril 1.25 mg Cap, ramipril 10 mg Cap, ramipril 2.5 mg Cap, ramipril 5 mg Cap, trandolapril 1 mg Tab, trandolapril 2 mg Tab, trandolapril 4 mg Tab Pasos para Cumplir con la Page 10 of 36

11 ANTIMIGRAŇA Se requiere que usted trate UNO de cualquier de los siguientes triptanos genéricos primero: sumatriptan, o naratriptan Paso 1: naratriptan 1 mg Tab, naratriptan 2.5 mg Tab, sumatriptan 100 mg Tab, sumatriptan 25 mg Tab, sumatriptan 4 mg/0.5 ml Sub-Q, sumatriptan 50 mg Tab, sumatriptan 6 mg/0.5 ml Sub-Q Pasos para Cumplir con la Paso 2: Maxalt 10 mg Tab, Maxalt 5 mg Tab, Maxalt-MLT 10 mg Tab, Rapid Dissolve, Maxalt-MLT 5 mg Tab, Rapid Dissolve, Relpax 20 mg Tab, Relpax 40 mg Tab Page 11 of 36

12 BIFOSFONATO Se requiere que usted trate UN bifosfonato genérico primero: alendronate Paso 1: alendronate 10 mg Tab, alendronate 35 mg Tab, alendronate 40 mg Tab, alendronate 5 mg Tab, alendronate 70 mg Tab Pasos para Cumplir con la Paso 2: Actonel 150 mg Tab, Actonel 30 mg Tab, Actonel 35 mg Tab, Actonel 5 mg Tab, Boniva 150 mg Tab, Fosamax 70 mg/75 ml Oral Soln, Fosamax Plus D 70 mg-2,800 unit Tab, Fosamax Plus D 70 mg-5,600 unit Tab Page 12 of 36

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14 BIGUANIDAS Se requiere que usted trate UN genérico de metformin antes de recibir Fortamet o Glumetza. Paso 1: metformin 1,000 mg Tab, metformin 500 mg Tab, metformin 850 mg Tab, metformin ER 500 mg 24 hr Tab, metformin ER 750 mg 24 hr Tab Pasos para Cumplir con la Paso 2: Fortamet 1,000 mg 24 hr Tab Ctrl Rel, Fortamet 500 mg 24 hr Tab Ctrl Rel, Glumetza 500 mg 24 hr Tab Page 14 of 36

15 BPH-AVODART Se requiere que usted trate y falle finasteride genérico Paso 1: finasteride 5 mg Tab Pasos para Cumplir con la Paso 2: Avodart 0.5 mg Cap Page 15 of 36

16 BPH-UROXATRAL Se requiere que usted trate y falle el genérico tamsulosin Paso 1: tamsulosin ER 0.4 mg 24 hr Cap Pasos para Cumplir con la Paso 2: Uroxatral 10 mg 24 hr Tab Page 16 of 36

17 CELEBREX Se requiere que usted UN NSAID primero. Paso 1: diclofenac potassium 50 mg Tab, diclofenac sodium 25 mg Tab, Delayed Release, diclofenac sodium 50 mg Tab, Delayed Release, diclofenac sodium 75 mg Tab, Delayed Release, diclofenac sodium ER 100 mg 24 hr Tab, diflunisal 500 mg Tab, etodolac 200 mg Cap, etodolac 300 mg Cap, etodolac 400 mg Tab, etodolac 500 mg Tab, etodolac ER 400 mg 24 hr Tab, etodolac ER 500 mg 24 hr Tab, etodolac ER 600 mg 24 hr Tab, fenoprofen 600 mg Tab, Flector 1.3 % Adhesive Patch, flurbiprofen 100 mg Tab, flurbiprofen 50 mg Tab, ibuprofen 100 mg/5 ml Oral Susp, ibuprofen 400 mg Tab, ibuprofen 600 mg Tab, ibuprofen 800 mg Tab, indomethacin 25 mg Cap, indomethacin 50 mg Cap, indomethacin ER 75 mg Cap, ketoprofen 50 mg Cap, ketoprofen 75 mg Cap, ketoprofen ER 200 mg 24 hr Cap, ketorolac 10 mg Tab, ketorolac 15 mg/ml Injection, ketorolac 30 mg/ml (1 ml) Injection, mefenamic acid 250 mg Cap, meloxicam 15 mg Tab, meloxicam 7.5 mg Tab, meloxicam 7.5 mg/5 ml Oral Susp, nabumetone 500 mg Tab, nabumetone 750 mg Tab, naproxen 125 mg/5 ml Oral Susp, naproxen 250 mg Tab, naproxen 375 mg Tab, naproxen 375 mg Tab, Delayed Release, naproxen 500 mg Tab, Delayed Release, naproxen sodium 275 mg Tab, naproxen sodium 550 mg Tab, oxaprozin 600 mg Tab, piroxicam 10 mg Cap, piroxicam 20 mg Cap, sulindac 150 mg Tab, sulindac 200 mg Tab, tolmetin 200 mg Tab, tolmetin 400 mg Cap, tolmetin 600 mg Tab Pasos para Cumplir con la Paso 2: Celebrex 100 mg Cap, Celebrex 200 mg Cap, Celebrex 400 mg Cap, Celebrex 50 mg Cap Page 17 of 36

18 ESTEROIDE NASAL Se requiere que usted trate UN corticosteroide nasal genérico primero: flunisolide, o fluticasone. Paso 1: flunisolide 25 mcg (0.025 %) Nasal Spray, fluticasone 50 mcg/actuation Nasal Spray, Susp Pasos para Cumplir con la Paso 2: Nasacort AQ 55 mcg Nasal Spray Aerosol, Nasonex 50 mcg/actuation Spray, Rhinocort Aqua 32 mcg/actuation Nasal Spray, Veramyst 27.5 mcg/actuation Nasal Spray Page 18 of 36

19 INMUNOSUPRESOR TOPICO Page 19 of 36 Se requiere usted trate DOS corticosteroides tópicos primero. Paso 1: Ala-Cort 1 % Lotion, alclometasone 0.05 % Ointment, alclometasone 0.05 % Topical Cream, amcinonide 0.1 % Lotion, amcinonide 0.1 % Ointment, amcinonide 0.1 % Topical Cream, betamethasone dipropionate 0.05 % Lotion, betamethasone dipropionate 0.05 % Ointment, betamethasone dipropionate 0.05 % Topical Cream, betamethasone valerate 0.1 % Lotion, betamethasone valerate 0.1 % Ointment, betamethasone valerate 0.1 % Topical Cream, betamethasone, augmented 0.05 % Lotion, betamethasone, augmented 0.05 % Ointment, betamethasone, augmented 0.05 % Topical Cream, clobetasol 0.05 % Ointment, clobetasol 0.05 % Topical Gel, clobetasol 0.05 % Topical Soln, clobetasol-emollient 0.05 % Topical Cream, Cordran 0.05 % Lotion, Cordran 4 mcg/cm2 Tape, Derma-Smooth/FS Body Oil 0.01 % Topical, desonide 0.05 % Lotion, desonide 0.05 % Ointment, desonide 0.05 % Topical Cream, desoximetasone 0.05 % Topical Cream, desoximetasone 0.05 % Topical Gel, desoximetasone 0.25 % Ointment, desoximetasone 0.25 % Topical Cream, diflorasone 0.05 % Ointment, diflorasone 0.05 % Topical Cream, fluocinolone 0.01 % Topical Cream, fluocinolone 0.01 % Topical Soln, fluocinolone % Ointment, fluocinolone % Topical Cream, fluocinonide 0.05 % Ointment, fluocinonide 0.05 % Topical Gel, fluocinonide 0.05 % Topical Soln, Pasos para Cumplir con la Paso 2: Elidel 1 % Topical Cream, Protopic 0.03 % Ointment, Protopic 0.1 % Ointment

20 fluocinonide-emollient 0.05 % Topical Cream, fluticasone % Ointment, fluticasone 0.05 % Topical Cream, halobetasol propionate 0.05 % Ointment, halobetasol propionate 0.05 % Topical Cream, hydrocortisone 1 % Ointment, hydrocortisone 1 % Topical Cream, hydrocortisone 2.5 % Lotion, hydrocortisone 2.5 % Ointment, hydrocortisone 2.5 % Topical Cream, hydrocortisone butyrate 0.1 % Ointment, hydrocortisone butyrate 0.1 % Topical Cream, hydrocortisone butyrate 0.1 % Topical Soln, hydrocortisone valerate 0.2 % Ointment, hydrocortisone valerate 0.2 % Topical Cream, LoKara 0.05 % Lotion, Luxiq 0.12 % Topical Foam, mometasone 0.1 % Lotion, mometasone 0.1 % Ointment, mometasone 0.1 % Topical Cream, prednicarbate 0.1 % Ointment, prednicarbate 0.1 % Topical Cream, triamcinolone acetonide % Lotion, triamcinolone acetonide % Ointment, triamcinolone acetonide % Topical Cream, triamcinolone acetonide 0.05 % Ointment, triamcinolone acetonide 0.1 % Lotion, triamcinolone acetonide 0.1 % Ointment, triamcinolone acetonide 0.1 % Topical Cream, triamcinolone acetonide 0.5 % Ointment, triamcinolone acetonide 0.5 % Topical Cream, Triderm 0.1 % Topical Cream Pasos para Cumplir con la Page 20 of 36

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22 OXYCONTIN Se requiere que usted trate y falle UN opioide genérico de corta duración primero: fentanyl, hydromorphone, oxycodone y APAP/Codeine Paso 1: acetaminophen-codeine 120 mg-12 mg/5 ml Elixir, acetaminophen-codeine 300 mg-15 mg Tab, acetaminophen-codeine 300 mg-30 mg Tab, acetaminophen-codeine 300 mg-60 mg Tab, Ascomp w/codeine 30 mg-50 mg-325 mg-40 mg Cap, carisoprodol-asa-codeine 200 mg-325 mg- 16 mg Tab, codeine-butalbital-acetaminophencaffeine 30 mg-50 mg-325 mg-40 mg Cap, Dilaudid-5 1 mg/ml Oral Liquid, fentanyl 1,200 mcg Lozenge on a Handle, fentanyl 1,600 mcg Lozenge on a Handle, fentanyl 100 mcg/hr Transderm Patch, fentanyl 12 mcg/hr Transderm Patch, fentanyl 200 mcg Lozenge on a Handle, fentanyl 25 mcg/hr Transderm Patch, fentanyl 400 mcg Lozenge on a Handle, fentanyl 50 mcg/hr Transderm Patch, fentanyl 600 mcg Lozenge on a Handle, fentanyl 75 mcg/hr Transderm Patch, fentanyl 800 mcg Lozenge on a Handle, hydromorphone (PF) 10 mg/ml Injection, hydromorphone 2 mg Tab, hydromorphone 4 mg Tab, hydromorphone 8 mg Tab, ibuprofenoxycodone 400 mg-5 mg Tab, morphine (PF) 0.5 mg/ml Injection, oxycodone 15 mg Tab, oxycodone 20 mg/ml Oral Concentrate, oxycodone 30 mg Tab, oxycodone 5 mg Cap, oxycodone 5 mg Tab, oxycodone HCl-oxycodone ter-aspirin 4.5 mg-0.38 mg-325 mg Tab, oxycodone-acetaminophen 5 mg-325 mg Tab Pasos para Cumplir con la Paso 2: OxyContin 10 mg 12 hr Tab, OxyContin 15 mg 12 hr Tab, OxyContin 20 mg 12 hr Tab, OxyContin 30 mg 12 hr Tab, OxyContin 40 mg 12 hr Tab, OxyContin 60 mg 12 hr Tab, OxyContin 80 mg 12 hr Tab Page 22 of 36

23 RANEXA Page 23 of 36 Se requiere que usted trate UN medicamento del Paso 1 para el tratamiento de angina: betabloqueador cardioselectivo, O bloqueador de los canales de calcio O nitrato Paso 1: acebutolol 200 mg Cap, acebutolol 400 mg Cap, atenolol 100 mg Tab, atenolol 25 mg Tab, atenolol 50 mg Tab, atenolol-chlorthalidone 100 mg-25 mg Tab, atenolol-chlorthalidone 50 mg-25 mg Tab, betaxolol 10 mg Tab, betaxolol 20 mg Tab, bisoprolol fumarate 10 mg Tab, bisoprolol fumarate 5 mg Tab, bisoprololhydrochlorothiazide 10 mg-6.25 mg Tab, bisoprolol-hydrochlorothiazide 2.5 mg-6.25 mg Tab, bisoprolol-hydrochlorothiazide 5 mg-6.25 mg Tab, Cartia XT 120 mg 24 hr Cap, Cartia XT 180 mg 24 hr Cap, Cartia XT 240 mg 24 hr Cap, Cartia XT 300 mg 24 hr Cap, DILT-CD 120 mg 24 hr Cap, DILT-CD 300 mg 24 hr Cap, diltiazem 120 mg Tab, diltiazem 30 mg Tab, diltiazem 5 mg/ml IV, diltiazem 60 mg Tab, diltiazem 90 mg Tab, diltiazem CD 120 mg 24 hr Cap, diltiazem CD 240 mg 24 hr Cap, diltiazem CD 300 mg 24 hr Cap, diltiazem ER 120 mg 12 hr Cap, diltiazem ER 360 mg Cap, diltiazem ER 420 mg Cap, diltiazem ER 60 mg 12 hr Cap, diltiazem ER 90 mg 12 hr Cap, DILT-XR 180 mg Cap, DILT-XR 240 mg Cap, Diltzac ER 120 mg Cap, Diltzac ER 180 mg Cap, Diltzac ER 240 mg Cap, Diltzac ER 300 mg Cap, Isordil 40 mg Tab, isosorbide dinitrate 10 mg Tab, isosorbide dinitrate 2.5 mg Sublingual Tab, isosorbide dinitrate 20 mg Tab, isosorbide dinitrate 30 mg Tab, isosorbide dinitrate 5 mg Sublingual Tab, isosorbide dinitrate 5 mg Tab, isosorbide Pasos para Cumplir con la Paso 2: Ranexa 1,000 mg 12 hr Tab, Ranexa 500 mg 12 hr Tab

24 Page 24 of 36 dinitrate ER 40 mg Tab, isosorbide mononitrate 10 mg Tab, isosorbide mononitrate 20 mg Tab, isosorbide mononitrate ER 120 mg 24 hr Tab, isosorbide mononitrate ER 30 mg 24 hr Tab, isosorbide mononitrate ER 60 mg 24 hr Tab, Matzim LA 180 mg 24 hr Tab, Matzim LA 240 mg 24 hr Tab, Matzim LA 300 mg 24 hr Tab, Matzim LA 360 mg 24 hr Tab, Matzim LA 420 mg 24 hr Tab, metoprolol succinate ER 100 mg 24 hr Tab, metoprolol succinate ER 200 mg 24 hr Tab, metoprolol succinate ER 25 mg 24 hr Tab, metoprolol succinate ER 50 mg 24 hr Tab, metoprolol tartrate 100 mg Tab, metoprolol tartrate 25 mg Tab, metoprolol tartrate 50 mg Tab, metoprolol-hydrochlorothiazide 100 mg-25 mg Tab, metoprolol-hydrochlorothiazide 100 mg-50 mg Tab, metoprolol-hydrochlorothiazide 50 mg-25 mg Tab, Minitran 0.1 mg/hr Transderm 24 hr Patch, Minitran 0.2 mg/hr Transderm 24 hr Patch, Minitran 0.4 mg/hr Transderm 24 hr Patch, Minitran 0.6 mg/hr Transderm 24 hr Patch, Nitro- Dur 0.3 mg/hr Transderm 24 hr Patch, Nitro-Dur 0.8 mg/hr Transderm 24 hr Patch, nitroglycerin 0.1 mg/hr Transderm 24 hr Patch, nitroglycerin 0.2 mg/hr Transderm 24 hr Patch, nitroglycerin 0.4 mg/hr Transderm 24 hr Patch, nitroglycerin 0.6 mg/hr Transderm 24 hr Patch, Nitrolingual 0.4 mg/dose Spray, Nitrostat 0.3 mg Sublingual Tab, Nitrostat 0.4 mg Sublingual Tab, Nitrostat 0.6 mg Sublingual Tab, Taztia XT 120 mg Cap, Taztia XT 180 mg Cap, Taztia XT 240 mg Cap, Taztia XT 300 mg Cap, Taztia XT 360 mg Cap, verapamil 120 mg Tab, verapamil 2.5 mg/ml IV, verapamil 40 mg Tab, verapamil 80 mg Tab, verapamil ER Pasos para Cumplir con la

25 (PM) 100 mg Cap 24hr Pellet CT, verapamil ER (PM) 200 mg Cap 24hr Pellet CT, verapamil ER (PM) 300 mg Cap 24hr Pellet CT, verapamil ER 120 mg 24 hr Cap, verapamil ER 120 mg Tab, verapamil ER 180 mg 24 hr Cap, verapamil ER 180 mg Tab, verapamil ER 240 mg 24 hr Cap, verapamil ER 240 mg Tab Pasos para Cumplir con la Page 25 of 36

26 SEDATIVO HIPNOTICO Se requiere usted trate y falle primero UN sedativo hipnótico genérico: zaleplon o zolpidem Paso 1: zaleplon 10 mg Cap, zaleplon 5 mg Cap, zolpidem 10 mg Tab, zolpidem 5 mg Tab, zolpidem ER 12.5 mg multiphase Tab, zolpidem ER 6.25 mg multiphase Tab Pasos para Cumplir con la Paso 2: Lunesta 1 mg Tab, Lunesta 2 mg Tab, Lunesta 3 mg Tab Page 26 of 36

27 SSRI, SNRI Page 27 of 36 Se requiere usted trate primero UN SSRI/SNRI genérico: citalopram, o fluoxetine, o fluvoxamine, o paroxetine, o paroxetine ER, o sertraline, o venlafaxine. Si el asegurado cumple con este criterio, el medicamento Cymbalta será aprobado independientemente del diagnóstico. Si el asegurado no cumple con los criterios y se solicita autorización, las siguientes excepciones serán aprobadas: Cymbalta será aprobado como tratamiento de primera línea para el diagnóstico de neuropatía periferal asociada con diabetes o fibromialgia. Paso 1: citalopram 10 mg Tab, citalopram 10 mg/5 ml Oral Soln, citalopram 20 mg Tab, citalopram 40 mg Tab, fluoxetine 10 mg Cap, fluoxetine 10 mg Tab, fluoxetine 20 mg Cap, fluoxetine 20 mg Tab, fluoxetine 20 mg/5 ml Oral Soln, fluoxetine 40 mg Cap, fluoxetine 90 mg Cap, Delayed Release, fluvoxamine 100 mg Tab, fluvoxamine 25 mg Tab, fluvoxamine 50 mg Tab, paroxetine 10 mg Tab, paroxetine 10 mg/5 ml Oral Susp, paroxetine 20 mg Tab, paroxetine 30 mg Tab, paroxetine 40 mg Tab, paroxetine ER 12.5 mg 24 hr Tab, paroxetine ER 25 mg 24 hr Tab, paroxetine ER 37.5 mg 24 hr Tab, sertraline 100 mg Tab, sertraline 20 mg/ml Oral Concentrate, sertraline 25 mg Tab, sertraline 50 mg Tab, venlafaxine 100 mg Tab, venlafaxine 25 mg Tab, venlafaxine 37.5 mg Tab, venlafaxine 50 mg Tab, venlafaxine 75 mg Tab, venlafaxine ER 150 mg 24 hr Cap, venlafaxine ER 150 mg 24 hr Tab, Pasos para Cumplir con la Paso 2: Cymbalta 20 mg Cap, Cymbalta 30 mg Cap, Cymbalta 60 mg Cap, Lexapro 10 mg Tab, Lexapro 20 mg Tab, Lexapro 5 mg Tab, Lexapro 5 mg/5 ml Oral Soln, Pristiq 100 mg 24 hr Tab, Pristiq 50 mg 24 hr Tab, Viibryd 10 mg Tab, Viibryd 20 mg Tab, Viibryd 40 mg Tab

28 venlafaxine ER 225 mg 24 hr Tab, venlafaxine ER 37.5 mg 24 hr Cap, venlafaxine ER 37.5 mg 24 hr Tab, venlafaxine ER 75 mg 24 hr Cap, venlafaxine ER 75 mg 24 hr Tab Pasos para Cumplir con la Page 28 of 36

29 VANCOCIN Se requiere usted trate metronidazole oral primero. Paso 1: metronidazole 250 mg Tab, metronidazole 375 mg Cap, metronidazole 500 mg Tab Pasos para Cumplir con la Paso 2: Vancocin 125 mg Cap, Vancocin 250 mg Cap Page 29 of 36

30 Index acarbose 100 mg Tab... 6 acarbose 25 mg Tab... 6 acarbose 50 mg Tab... 6 acebutolol 200 mg Cap acebutolol 400 mg Cap acetaminophen-codeine 120 mg-12 mg/5 ml Elixir acetaminophen-codeine 300 mg-15 mg Tab acetaminophen-codeine 300 mg-30 mg Tab acetaminophen-codeine 300 mg-60 mg Tab Actonel 150 mg Tab Actonel 30 mg Tab Actonel 35 mg Tab Actonel 5 mg Tab Actoplus MET 15 mg-500 mg Tab... 6 Actoplus MET 15 mg-850 mg Tab... 6 Actos 15 mg Tab... 6 Actos 30 mg Tab... 6 Actos 45 mg Tab... 6 Advair Diskus 100 mcg-50 mcg/dose for Inhalation... 3 Advair Diskus 250 mcg-50 mcg/dose for Inhalation... 3 Advair Diskus 500 mcg-50 mcg/dose for Inhalation... 3 Advair HFA 115 mcg-21 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Advair HFA 230 mcg-21 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Advair HFA 45 mcg-21 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Advicor 1,000 mg-20 mg 24 hr Tab... 8 Advicor 1,000 mg-40 mg 24 hr Tab... 8 Advicor 500 mg-20 mg 24 hr Tab... 8 Advicor 750 mg-20 mg 24 hr Tab... 8 Ala-Cort 1 % Lotion Page 30 of 36 albuterol sulfate 2 mg Tab... 3 albuterol sulfate 2 mg/5 ml Syrup... 3 albuterol sulfate 4 mg Tab... 3 albuterol sulfate ER 4 mg 12 hour tab... 3 albuterol sulfate ER 8 mg 12 hour tab... 3 alclometasone 0.05 % Ointment alclometasone 0.05 % Topical Cream alendronate 10 mg Tab alendronate 35 mg Tab alendronate 40 mg Tab alendronate 5 mg Tab alendronate 70 mg Tab amcinonide 0.1 % Lotion amcinonide 0.1 % Ointment. 18 amcinonide 0.1 % Topical Cream aminophylline 100 mg Tab... 3 aminophylline 200 mg Tab... 3 aminophylline 250 mg/10 ml IV... 3 amlodipine-benazepril 10 mg- 20 mg Cap... 9 amlodipine-benazepril 10 mg- 40 mg Cap... 9 amlodipine-benazepril 2.5 mg- 10 mg Cap... 9 amlodipine-benazepril 5 mg-10 mg Cap... 9 amlodipine-benazepril 5 mg-20 mg Cap... 9 amlodipine-benazepril 5 mg-40 mg Cap... 9 Amturnide 150 mg-5 mg-12.5 mg Tab... 9 Amturnide 300 mg-10 mg-12.5 mg Tab... 9 Amturnide 300 mg-10 mg-25 mg Tab... 9 Amturnide 300 mg-5 mg-12.5 mg Tab... 9 Amturnide 300 mg-5 mg-25 mg Tab... 9 Apidra 100 unit/ml Sub-Q... 6 Apidra SoloStar 100 unit/ml Sub-Q Insulin Pen... 6 Ascomp w/codeine 30 mg-50 mg-325 mg-40 mg Cap Asmanex Twisthaler 110 mcg (30 doses) Breath Activated 3 Asmanex Twisthaler 220 mcg (120 doses) Breath Activated... 3 Asmanex Twisthaler 220 mcg (14 doses) Breath Activated 3 Asmanex Twisthaler 220 mcg (30 doses) Breath Activated 3 Asmanex Twisthaler 220 mcg (60 doses) Breath Activated 3 atenolol 100 mg Tab atenolol 25 mg Tab atenolol 50 mg Tab atenolol-chlorthalidone 100 mg-25 mg Tab atenolol-chlorthalidone 50 mg- 25 mg Tab Atrovent HFA 17 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Avalide 150 mg-12.5 mg Tab. 9 Avalide 300 mg-12.5 mg Tab. 9 Avalide 300 mg-25 mg Tab... 9 AvandaMet 2 mg-1,000 mg Tab... 6 AvandaMet 2 mg-500 mg Tab 6 AvandaMet 4 mg-1,000 mg Tab... 6 AvandaMet 4 mg-500 mg Tab 6 Avandaryl 4 mg-1 mg Tab... 6 Avandaryl 4 mg-2 mg Tab... 6 Avandaryl 4 mg-4 mg Tab... 6 Avandaryl 8 mg-2 mg Tab... 6 Avandaryl 8 mg-4 mg Tab... 6 Avandia 2 mg Tab... 6 Avandia 4 mg Tab... 6 Avandia 8 mg Tab... 6 Avapro 150 mg Tab... 9 Avapro 300 mg Tab... 9 Avapro 75 mg Tab... 9 Avodart 0.5 mg Cap azelastine 137 mcg Nasal Spray Aerosol... 3

31 Azor 10 mg-20 mg Tab... 9 Azor 10 mg-40 mg Tab... 9 Azor 5 mg-20 mg Tab... 9 Azor 5 mg-40 mg Tab... 9 benazepril 10 mg Tab... 9 benazepril 20 mg Tab... 9 benazepril 40 mg Tab... 9 benazepril 5 mg Tab... 9 benazepril-hydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab... 9 benazepril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab... 9 benazepril-hydrochlorothiazide 20 mg-25 mg Tab... 9 benazepril-hydrochlorothiazide 5 mg-6.25 mg Tab... 9 betamethasone dipropionate 0.05 % Lotion betamethasone dipropionate 0.05 % Ointment betamethasone dipropionate 0.05 % Topical Cream betamethasone valerate 0.1 % Lotion betamethasone valerate 0.1 % Ointment betamethasone valerate 0.1 % Topical Cream betamethasone, augmented 0.05 % Lotion betamethasone, augmented 0.05 % Ointment betamethasone, augmented 0.05 % Topical Cream betaxolol 10 mg Tab betaxolol 20 mg Tab bisoprolol fumarate 10 mg Tab bisoprolol fumarate 5 mg Tab bisoprolol-hydrochlorothiazide 10 mg-6.25 mg Tab bisoprolol-hydrochlorothiazide 2.5 mg-6.25 mg Tab bisoprolol-hydrochlorothiazide 5 mg-6.25 mg Tab Boniva 150 mg Tab Byetta 10 mcg/0.04 ml per dose Sub-Q Pen Injector... 6 Page 31 of 36 Byetta 5 mcg/0.02 ml per dose Sub-Q Pen Injector... 6 captopril 100 mg Tab... 9 captopril 12.5 mg Tab... 9 captopril 25 mg Tab... 9 captopril 50 mg Tab... 9 captopril-hydrochlorothiazide 25 mg-15 mg Tab... 9 captopril-hydrochlorothiazide 25 mg-25 mg Tab... 9 captopril-hydrochlorothiazide 50 mg-15 mg Tab... 9 captopril-hydrochlorothiazide 50 mg-25 mg Tab... 9 carisoprodol-asa-codeine 200 mg-325 mg-16 mg Tab Cartia XT 120 mg 24 hr Cap 21 Cartia XT 180 mg 24 hr Cap 21 Cartia XT 240 mg 24 hr Cap 21 Cartia XT 300 mg 24 hr Cap 21 Celebrex 100 mg Cap Celebrex 200 mg Cap Celebrex 400 mg Cap Celebrex 50 mg Cap citalopram 10 mg Tab citalopram 10 mg/5 ml Oral Soln citalopram 20 mg Tab citalopram 40 mg Tab clobetasol 0.05 % Ointment. 18 clobetasol 0.05 % Topical Gel clobetasol 0.05 % Topical Soln clobetasol-emollient 0.05 % Topical Cream codeine-butalbitalacetaminophen-caffeine 30 mg-50 mg-325 mg-40 mg Cap Combivent 18 mcg-103 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Cordran 0.05 % Lotion Cordran 4 mcg/cm2 Tape Crestor 10 mg Tab... 8 Crestor 20 mg Tab... 8 Crestor 40 mg Tab... 8 Crestor 5 mg Tab... 8 cromolyn 20 mg/2 ml Neb Solution... 3 Cymbalta 20 mg Cap Cymbalta 30 mg Cap Cymbalta 60 mg Cap Derma-Smooth/FS Body Oil 0.01 % Topical desonide 0.05 % Lotion desonide 0.05 % Ointment desonide 0.05 % Topical Cream desoximetasone 0.05 % Topical Cream desoximetasone 0.05 % Topical Gel desoximetasone 0.25 % Ointment desoximetasone 0.25 % Topical Cream diclofenac potassium 50 mg Tab diclofenac sodium 25 mg Tab, Delayed Release diclofenac sodium 50 mg Tab, Delayed Release diclofenac sodium 75 mg Tab, Delayed Release diclofenac sodium ER 100 mg 24 hr Tab diflorasone 0.05 % Ointment 18 diflorasone 0.05 % Topical Cream diflunisal 500 mg Tab Dilaudid-5 1 mg/ml Oral Liquid DILT-CD 120 mg 24 hr Cap. 21 DILT-CD 300 mg 24 hr Cap. 21 diltiazem 120 mg Tab diltiazem 30 mg Tab diltiazem 5 mg/ml IV diltiazem 60 mg Tab diltiazem 90 mg Tab diltiazem CD 120 mg 24 hr Cap diltiazem CD 240 mg 24 hr Cap diltiazem CD 300 mg 24 hr Cap diltiazem ER 120 mg 12 hr Cap... 21

32 diltiazem ER 360 mg Cap diltiazem ER 420 mg Cap diltiazem ER 60 mg 12 hr Cap diltiazem ER 90 mg 12 hr Cap DILT-XR 180 mg Cap DILT-XR 240 mg Cap Diltzac ER 120 mg Cap Diltzac ER 180 mg Cap Diltzac ER 240 mg Cap Diltzac ER 300 mg Cap Diovan 160 mg Tab... 9 Diovan 320 mg Tab... 9 Diovan 40 mg Tab... 9 Diovan 80 mg Tab... 9 Diovan HCT 160 mg-12.5 mg Tab... 9 Diovan HCT 160 mg-25 mg Tab... 9 Diovan HCT 320 mg-12.5 mg Tab... 9 Diovan HCT 320 mg-25 mg Tab... 9 Diovan HCT 80 mg-12.5 mg Tab... 9 DUETACT 30 mg-2 mg Tab.. 6 DUETACT 30 mg-4 mg Tab.. 6 Elidel 1 % Topical Cream Elixophyllin 80 mg/15 ml... 3 enalapril maleate 10 mg Tab... 9 enalapril maleate 2.5 mg Tab.. 9 enalapril maleate 20 mg Tab... 9 enalapril maleate 5 mg Tab... 9 enalapril-hydrochlorothiazide 10 mg-25 mg Tab... 9 enalapril-hydrochlorothiazide 5 mg-12.5 mg Tab... 9 etodolac 200 mg Cap etodolac 300 mg Cap etodolac 400 mg Tab etodolac 500 mg Tab etodolac ER 400 mg 24 hr Tab etodolac ER 500 mg 24 hr Tab etodolac ER 600 mg 24 hr Tab Exforge 10 mg-160 mg Tab... 9 Exforge 10 mg-320 mg Tab... 9 Page 32 of 36 Exforge 5 mg-160 mg Tab... 9 Exforge 5 mg-320 mg Tab... 9 Exforge HCT 10 mg-160 mg mg Tab... 9 Exforge HCT 10 mg-160 mg- 25 mg Tab... 9 Exforge HCT 10 mg-320 mg- 25 mg Tab... 9 Exforge HCT 5 mg-160 mg mg Tab... 9 Exforge HCT 5 mg-160 mg-25 mg Tab... 9 fenoprofen 600 mg Tab fentanyl 1,200 mcg Lozenge on a Handle fentanyl 1,600 mcg Lozenge on a Handle fentanyl 100 mcg/hr Transderm Patch fentanyl 12 mcg/hr Transderm Patch fentanyl 200 mcg Lozenge on a Handle fentanyl 25 mcg/hr Transderm Patch fentanyl 400 mcg Lozenge on a Handle fentanyl 50 mcg/hr Transderm Patch fentanyl 600 mcg Lozenge on a Handle fentanyl 75 mcg/hr Transderm Patch fentanyl 800 mcg Lozenge on a Handle finasteride 5 mg Tab Flector 1.3 % Adhesive Patch Flovent Diskus 100 mcg/actuation for Inhalation... 3 Flovent Diskus 250 mcg/actuation for Inhalation... 3 Flovent Diskus 50 mcg/actuation for Inhalation... 3 Flovent HFA 110 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Flovent HFA 220 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Flovent HFA 44 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 flunisolide 25 mcg (0.025 %) Nasal Spray... 3, 17 fluocinolone 0.01 % Topical Cream fluocinolone 0.01 % Topical Soln fluocinolone % Ointment fluocinolone % Topical Cream fluocinonide 0.05 % Ointment fluocinonide 0.05 % Topical Gel fluocinonide 0.05 % Topical Soln fluocinonide-emollient 0.05 % Topical Cream fluoxetine 10 mg Cap fluoxetine 10 mg Tab fluoxetine 20 mg Cap fluoxetine 20 mg Tab fluoxetine 20 mg/5 ml Oral Soln fluoxetine 40 mg Cap fluoxetine 90 mg Cap, Delayed Release flurbiprofen 100 mg Tab flurbiprofen 50 mg Tab fluticasone % Ointment fluticasone 0.05 % Topical Cream fluticasone 50 mcg/actuation Nasal Spray, Susp... 3, 17 fluvoxamine 100 mg Tab fluvoxamine 25 mg Tab fluvoxamine 50 mg Tab Foradil Aerolizer 12 mcg inhalation Caps... 3 Fortamet 1,000 mg 24 hr Tab Ctrl Rel Fortamet 500 mg 24 hr Tab Ctrl Rel... 13

33 Fosamax 70 mg/75 ml Oral Soln Fosamax Plus D 70 mg-2,800 unit Tab Fosamax Plus D 70 mg-5,600 unit Tab fosinopril 10 mg Tab... 9 fosinopril 20 mg Tab... 9 fosinopril 40 mg Tab... 9 fosinopril-hydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab... 9 fosinopril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab... 9 glipizide-metformin 2.5 mg- 250 mg Tab... 6 glipizide-metformin 2.5 mg- 500 mg Tab... 6 glipizide-metformin 5 mg-500 mg Tab... 6 Glumetza 500 mg 24 hr Tab. 13 glyburide-metformin 1.25 mg- 250 mg Tab... 6 glyburide-metformin 2.5 mg- 500 mg Tab... 6 glyburide-metformin 5 mg-500 mg Tab... 6 Glyset 100 mg Tab... 6 Glyset 25 mg Tab... 6 Glyset 50 mg Tab... 6 halobetasol propionate 0.05 % Ointment halobetasol propionate 0.05 % Topical Cream Humalog 100 unit/ml Sub-Q. 6 Humalog KwikPen 100 unit/ml Sub-Q Pen... 6 Humalog Mix unit/ml (50-50) Susp, Sub-Q Inj... 6 Humalog Mix KwikPen 100 unit/ml (50-50) Sub-Q Pen... 6 Humalog Mix unit/ml (75-25) Susp, Sub-Q Inj... 6 Humalog Mix KwikPen 100 unit/ml (75-25) Sub-Q Pen... 6 Humulin 70/ unit/ml (70-30) Susp, Sub-Q Inj... 6 Page 33 of 36 Humulin 70/30 Pen 100 unit/ml (70-30) SubQ... 6 Humulin N 100 unit/ml Susp, Sub-Q Inj... 6 Humulin N Pen 100 unit/ml (3 ml) SubQ... 6 Humulin R 100 unit/ml Injection... 6 Humulin R U hydrocortisone 1 % Ointment18 hydrocortisone 1 % Topical Cream hydrocortisone 2.5 % Lotion 18 hydrocortisone 2.5 % Ointment hydrocortisone 2.5 % Topical Cream hydrocortisone butyrate 0.1 % Ointment hydrocortisone butyrate 0.1 % Topical Cream hydrocortisone butyrate 0.1 % Topical Soln hydrocortisone valerate 0.2 % Ointment hydrocortisone valerate 0.2 % Topical Cream hydromorphone (PF) 10 mg/ml Injection hydromorphone 2 mg Tab hydromorphone 4 mg Tab hydromorphone 8 mg Tab ibuprofen 100 mg/5 ml Oral Susp ibuprofen 400 mg Tab ibuprofen 600 mg Tab ibuprofen 800 mg Tab ibuprofen-oxycodone 400 mg-5 mg Tab indomethacin 25 mg Cap indomethacin 50 mg Cap indomethacin ER 75 mg Cap 16 ipratropium bromide 0.03 % Nasal Spray... 3 ipratropium bromide 0.06 % Nasal Spray... 3 Isordil 40 mg Tab isosorbide dinitrate 10 mg Tab isosorbide dinitrate 2.5 mg Sublingual Tab isosorbide dinitrate 20 mg Tab isosorbide dinitrate 30 mg Tab isosorbide dinitrate 5 mg Sublingual Tab isosorbide dinitrate 5 mg Tab 21 isosorbide dinitrate ER 40 mg Tab isosorbide mononitrate 10 mg Tab isosorbide mononitrate 20 mg Tab isosorbide mononitrate ER 120 mg 24 hr Tab isosorbide mononitrate ER 30 mg 24 hr Tab isosorbide mononitrate ER 60 mg 24 hr Tab Janumet 50 mg-1,000 mg Tab. 6 Janumet 50 mg-500 mg Tab... 6 Januvia 100 mg Tab... 6 Januvia 25 mg Tab... 6 Januvia 50 mg Tab... 6 ketoprofen 50 mg Cap ketoprofen 75 mg Cap ketoprofen ER 200 mg 24 hr Cap ketorolac 10 mg Tab ketorolac 15 mg/ml Injection ketorolac 30 mg/ml (1 ml) Injection Kombiglyze XR 2.5 mg-1,000 mg 24 hr Tab... 6 Kombiglyze XR 5 mg-1,000 mg 24 hr Tab... 6 Kombiglyze XR 5 mg-500 mg 24 hr Tab... 6 Lantus 100 unit/ml Sub-Q... 6 Lantus Solostar 100 unit/ml (3 ml) Sub-Q Insulin Pen... 6 Lescol XL 80 mg 24 hr Tab... 8 Levemir 100 unit/ml Sub-Q... 6 Levemir Flexpen 100 unit/ml (3 ml) Sub-Q Insulin Pen... 6 Lexapro 10 mg Tab Lexapro 20 mg Tab... 25

34 Lexapro 5 mg Tab Lexapro 5 mg/5 ml Oral Soln lisinopril 10 mg Tab... 9 lisinopril 2.5 mg Tab... 9 lisinopril 20 mg Tab... 9 lisinopril 30 mg Tab... 9 lisinopril 40 mg Tab... 9 lisinopril 5 mg Tab... 9 lisinopril-hydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab... 9 lisinopril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab... 9 lisinopril-hydrochlorothiazide 20 mg-25 mg Tab... 9 Livalo 1 mg Tab... 8 Livalo 2 mg Tab... 8 Livalo 4 mg Tab... 8 LoKara 0.05 % Lotion losartan 100 mg Tab... 9 losartan 25 mg Tab... 9 losartan 50 mg Tab... 9 losartan-hydrochlorothiazide 100 mg-12.5 mg Tab... 9 losartan-hydrochlorothiazide 100 mg-25 mg Tab... 9 losartan-hydrochlorothiazide 50 mg-12.5 mg Tab... 9 lovastatin 10 mg Tab... 8 lovastatin 20 mg Tab... 8 lovastatin 40 mg Tab... 8 Lumigan 0.01 % Eye Drops... 2 Lumigan 0.03 % Eye Drops... 2 Lunesta 1 mg Tab Lunesta 2 mg Tab Lunesta 3 mg Tab Luxiq 0.12 % Topical Foam. 18 Matzim LA 180 mg 24 hr Tab Matzim LA 240 mg 24 hr Tab Matzim LA 300 mg 24 hr Tab Matzim LA 360 mg 24 hr Tab Matzim LA 420 mg 24 hr Tab Maxair Autohaler 200 mcg/inhalation Breath Activated... 3 Page 34 of 36 Maxalt 10 mg Tab Maxalt 5 mg Tab Maxalt-MLT 10 mg Tab, Rapid Dissolve Maxalt-MLT 5 mg Tab, Rapid Dissolve mefenamic acid 250 mg Cap 16 meloxicam 15 mg Tab meloxicam 7.5 mg Tab meloxicam 7.5 mg/5 ml Oral Susp metformin 1,000 mg Tab.. 6, 13 metformin 500 mg Tab... 6, 13 metformin 850 mg Tab... 6, 13 metformin ER 500 mg 24 hr Tab... 6, 13 metformin ER 750 mg 24 hr Tab... 6, 13 metoprolol succinate ER 100 mg 24 hr Tab metoprolol succinate ER 200 mg 24 hr Tab metoprolol succinate ER 25 mg 24 hr Tab metoprolol succinate ER 50 mg 24 hr Tab metoprolol tartrate 100 mg Tab metoprolol tartrate 25 mg Tab metoprolol tartrate 50 mg Tab metoprolol-hydrochlorothiazide 100 mg-25 mg Tab metoprolol-hydrochlorothiazide 100 mg-50 mg Tab metoprolol-hydrochlorothiazide 50 mg-25 mg Tab metronidazole 250 mg Tab metronidazole 375 mg Cap metronidazole 500 mg Tab Minitran 0.1 mg/hr Transderm 24 hr Patch Minitran 0.2 mg/hr Transderm 24 hr Patch Minitran 0.4 mg/hr Transderm 24 hr Patch Minitran 0.6 mg/hr Transderm 24 hr Patch moexipril 15 mg Tab... 9 moexipril 7.5 mg Tab... 9 moexipril-hydrochlorothiazide 15 mg-12.5 mg Tab... 9 moexipril-hydrochlorothiazide 15 mg-25 mg Tab... 9 moexipril-hydrochlorothiazide 7.5 mg-12.5 mg Tab... 9 mometasone 0.1 % Lotion mometasone 0.1 % Ointment 18 mometasone 0.1 % Topical Cream morphine (PF) 0.5 mg/ml Injection nabumetone 500 mg Tab nabumetone 750 mg Tab naproxen 125 mg/5 ml Oral Susp naproxen 250 mg Tab naproxen 375 mg Tab naproxen 375 mg Tab, Delayed Release naproxen 500 mg Tab, Delayed Release naproxen sodium 275 mg Tab naproxen sodium 550 mg Tab naratriptan 1 mg Tab naratriptan 2.5 mg Tab Nasacort AQ 55 mcg Nasal Spray Aerosol... 3, 17 Nasonex 50 mcg/actuation Spray... 3, 17 nateglinide 120 mg Tab... 6 nateglinide 60 mg Tab... 6 Nitro-Dur 0.3 mg/hr Transderm 24 hr Patch Nitro-Dur 0.8 mg/hr Transderm 24 hr Patch nitroglycerin 0.1 mg/hr Transderm 24 hr Patch nitroglycerin 0.2 mg/hr Transderm 24 hr Patch nitroglycerin 0.4 mg/hr Transderm 24 hr Patch nitroglycerin 0.6 mg/hr Transderm 24 hr Patch Nitrolingual 0.4 mg/dose Spray... 21

35 Nitrostat 0.3 mg Sublingual Tab Nitrostat 0.4 mg Sublingual Tab Nitrostat 0.6 mg Sublingual Tab Novolin 70/ unit/ml (70-30) Susp, Sub-Q Inj... 6 Novolin N 100 unit/ml Susp, Sub-Q Inj... 6 Novolin R 100 unit/ml Injection... 6 Novolog 100 unit/ml Sub-Q.. 6 Novolog Flexpen 100 unit/ml Sub-Q... 6 Novolog Mix unit/ml (70-30) Sub-Q... 6 Novolog Mix FlexPen 100 unit/ml (70-30) Sub-Q 6 Onglyza 2.5 mg Tab... 6 Onglyza 5 mg Tab... 6 oxaprozin 600 mg Tab oxycodone 15 mg Tab oxycodone 20 mg/ml Oral Concentrate oxycodone 30 mg Tab oxycodone 5 mg Cap oxycodone 5 mg Tab oxycodone HCl-oxycodone teraspirin 4.5 mg-0.38 mg-325 mg Tab oxycodone-acetaminophen 5 mg-325 mg Tab OxyContin 10 mg 12 hr Tab. 20 OxyContin 15 mg 12 hr Tab. 20 OxyContin 20 mg 12 hr Tab. 20 OxyContin 30 mg 12 hr Tab. 20 OxyContin 40 mg 12 hr Tab. 20 OxyContin 60 mg 12 hr Tab. 20 OxyContin 80 mg 12 hr Tab. 20 paroxetine 10 mg Tab paroxetine 10 mg/5 ml Oral Susp paroxetine 20 mg Tab paroxetine 30 mg Tab paroxetine 40 mg Tab paroxetine ER 12.5 mg 24 hr Tab paroxetine ER 25 mg 24 hr Tab Page 35 of 36 paroxetine ER 37.5 mg 24 hr Tab perindopril erbumine 2 mg Tab... 9 perindopril erbumine 4 mg Tab... 9 perindopril erbumine 8 mg Tab... 9 piroxicam 10 mg Cap piroxicam 20 mg Cap Prandin 0.5 mg Tab... 6 Prandin 1 mg Tab... 6 Prandin 2 mg Tab... 6 pravastatin 10 mg Tab... 8 pravastatin 20 mg Tab... 8 pravastatin 40 mg Tab... 8 pravastatin 80 mg Tab... 8 prednicarbate 0.1 % Ointment prednicarbate 0.1 % Topical Cream Pristiq 100 mg 24 hr Tab Pristiq 50 mg 24 hr Tab ProAir HFA 90 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Protopic 0.03 % Ointment Protopic 0.1 % Ointment Proventil HFA 90 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 quinapril 10 mg Tab... 9 quinapril 20 mg Tab... 9 quinapril 40 mg Tab... 9 quinapril 5 mg Tab... 9 quinapril-hydrochlorothiazide 10 mg-12.5 mg Tab... 9 quinapril-hydrochlorothiazide 20 mg-12.5 mg Tab... 9 quinapril-hydrochlorothiazide 20 mg-25 mg Tab... 9 Qvar 40 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Qvar 80 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 ramipril 1.25 mg Cap... 9 ramipril 10 mg Cap... 9 ramipril 2.5 mg Cap... 9 ramipril 5 mg Cap... 9 Ranexa 1,000 mg 12 hr Tab. 21 Ranexa 500 mg 12 hr Tab Relpax 20 mg Tab Relpax 40 mg Tab Rhinocort Aqua 32 mcg/actuation Nasal Spray 3, 17 Serevent Diskus 50 mcg/dose for Inhalation... 3 sertraline 100 mg Tab sertraline 20 mg/ml Oral Concentrate sertraline 25 mg Tab sertraline 50 mg Tab Simcor 1,000 mg-40 mg 24 hr Tab... 8 Simcor 500 mg-20 mg 24 hr Tab... 8 Simcor 500 mg-40 mg 24 hr Tab... 8 Simcor 750 mg-20 mg 24 hr Tab... 8 simvastatin 10 mg Tab... 8 simvastatin 20 mg Tab... 8 simvastatin 40 mg Tab... 8 simvastatin 5 mg Tab... 8 simvastatin 80 mg Tab... 8 Singulair 10 mg Tab... 3 Singulair 4 mg Chewable Tab. 3 Singulair 4 mg Oral Granules in Packet... 3 Singulair 5 mg Chewable Tab. 3 sulindac 150 mg Tab sulindac 200 mg Tab sumatriptan 100 mg Tab sumatriptan 25 mg Tab sumatriptan 4 mg/0.5 ml Sub- Q sumatriptan 50 mg Tab sumatriptan 6 mg/0.5 ml Sub- Q Symbicort 160 mcg-4.5 mcg/actuation HFA Aerosol Inhaler... 3 Symbicort 80 mcg-4.5 mcg/actuation HFA Aerosol Inhaler... 3 Symlin 600 mcg/ml Sub-Q... 6 SymlinPen 120 2,700 mcg/2.7 ml Sub-Q Pen Injector... 6 SymlinPen 60 1,500 mcg/1.5 ml Sub-Q Pen Injector... 6

36 tamsulosin ER 0.4 mg 24 hr Cap Taztia XT 120 mg Cap Taztia XT 180 mg Cap Taztia XT 240 mg Cap Taztia XT 300 mg Cap Taztia XT 360 mg Cap Tekamlo 150 mg-10 mg Tab... 9 Tekamlo 150 mg-5 mg Tab... 9 Tekamlo 300 mg-10 mg Tab... 9 Tekamlo 300 mg-5 mg Tab... 9 Tekturna 150 mg Tab... 9 Tekturna 300 mg Tab... 9 Tekturna HCT 150 mg-12.5 mg Tab... 9 Tekturna HCT 150 mg-25 mg Tab... 9 Tekturna HCT 300 mg-12.5 mg Tab... 9 Tekturna HCT 300 mg-25 mg Tab... 9 terbutaline 2.5 mg Tab... 3 terbutaline 5 mg Tab... 3 Theo mg 24 hr Cap... 3 Theo mg 24 hr Cap... 3 Theo mg 24 hr Cap... 3 Theo mg 24 hr Cap... 3 Theochron 100 mg 12 hr Tab.. 3 Theochron 300 mg 12 hr Tab.. 3 theophylline ER 100 mg 12 hr Tab... 3 theophylline ER 200 mg 12 hr Tab... 3 theophylline ER 300 mg 12 hr Tab... 3 theophylline ER 400 mg Tab.. 3 theophylline ER 450 mg 12 hr Tab... 3 theophylline ER 600 mg Tab.. 3 tolmetin 200 mg Tab tolmetin 400 mg Cap tolmetin 600 mg Tab trandolapril 1 mg Tab... 9 trandolapril 2 mg Tab... 9 trandolapril 4 mg Tab... 9 triamcinolone acetonide % Lotion triamcinolone acetonide % Ointment triamcinolone acetonide % Topical Cream triamcinolone acetonide 0.05 % Ointment triamcinolone acetonide 0.1 % Lotion triamcinolone acetonide 0.1 % Ointment triamcinolone acetonide 0.1 % Topical Cream triamcinolone acetonide 0.5 % Ointment triamcinolone acetonide 0.5 % Topical Cream Triderm 0.1 % Topical Cream Uroxatral 10 mg 24 hr Tab Vancocin 125 mg Cap Vancocin 250 mg Cap venlafaxine 100 mg Tab venlafaxine 25 mg Tab venlafaxine 37.5 mg Tab venlafaxine 50 mg Tab venlafaxine 75 mg Tab venlafaxine ER 150 mg 24 hr Cap venlafaxine ER 150 mg 24 hr Tab venlafaxine ER 225 mg 24 hr Tab venlafaxine ER 37.5 mg 24 hr Cap venlafaxine ER 37.5 mg 24 hr Tab venlafaxine ER 75 mg 24 hr Cap venlafaxine ER 75 mg 24 hr Tab Ventolin HFA 90 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 Veramyst 27.5 mcg/actuation Nasal Spray... 3, 17 verapamil 120 mg Tab verapamil 2.5 mg/ml IV verapamil 40 mg Tab verapamil 80 mg Tab verapamil ER (PM) 100 mg Cap 24hr Pellet CT verapamil ER (PM) 200 mg Cap 24hr Pellet CT verapamil ER (PM) 300 mg Cap 24hr Pellet CT verapamil ER 120 mg 24 hr Cap verapamil ER 120 mg Tab verapamil ER 180 mg 24 hr Cap verapamil ER 180 mg Tab verapamil ER 240 mg 24 hr Cap verapamil ER 240 mg Tab Victoza 0.6 mg/0.1 ml (18 mg/3 ml) Sub-Q Pen Injector... 6 Viibryd 10 mg Tab Viibryd 20 mg Tab Viibryd 40 mg Tab Xolair 150 mg Sub-Q Soln... 3 Xopenex HFA 45 mcg/actuation Aerosol Inhaler... 3 zafirlukast 10 mg Tab... 3 zafirlukast 20 mg Tab... 3 zaleplon 10 mg Cap zaleplon 5 mg Cap Zetia 10 mg Tab... 8 zolpidem 10 mg Tab zolpidem 5 mg Tab zolpidem ER 12.5 mg multiphase Tab zolpidem ER 6.25 mg multiphase Tab Page 36 of 36

Criterios de Cantidad Límite 2011

Criterios de Cantidad Límite 2011 Criterios de Cantidad Límite 2011 PMC Elite Dorado, Medimax One, Medimax Plus Criterios 11398 2011 QLL ABILIFY ABILIFY 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 5 MG TABLET - Limitado

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