CCHP Senior Program (HMO)

Transcripción

1 Plan Year 07 CCHP Senior Program (HMO) 07 Formulary (List of Covered Drugs) Formulario para 07 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOSMEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 00076, Version Number Este formulario fue actualizado el de julio 07. Para mayor información reciente u otras preguntas, comuníquese con nosotros, CCHP Senior Program (HMO), al o para usuarios TTY, , los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visite H07_07_6SP_00_FINAL_7 Approved

2 Nota para los miembros actuales: Este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a nosotros" nos o nuestro se refiere al Chinese Community Health Plan. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, se refiere a CCHP Senior Program (HMO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que esta vigente desde 07//07. Para obtener el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas de portada delantera y trasera. Por lo general debe utilizar farmacias de la red para utilizar los beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacia, y/o copagos/coseguro pueden cambiar el de enero de 07 y de vez en cuando a través del año. En qué consiste el formulario de CCHP Senior Program (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos con cobertura seleccionados por CCHP Senior Program (HMO) con la colaboración de un equipo de proveedores de salud, que representa los tratamientos con receta que se cree que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red CCHP Senior Program (HMO) y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. El Formulario puede cambiar (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 07 que esa cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 07, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que esan disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o en el momento que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto está vigente a partir del 07//07. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por CCHP Senior Program (HMO), por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada delantera y trasera. Si hacemos algún cambio en el formulario que no sea de mantenimiento a mitad de año, le enviaremos una hoja de erratas. También puede encontrar los cambios en nuestros sitio web

3 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 7. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardiaca se enumeran dentro de la categoría Agentes Cardiovasculares: varios. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? CCHP Senior Program (HMO) cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: CCHP Senior Program (HMO) exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de CCHP Senior Program (HMO) antes de obtener los medicamentos con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que CCHP Senior Program (HMO) no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, CCHP Senior Program (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, CCHP Senior Program (HMO) provee 0 letas por receta para CRESTOR 0 MG. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: En algunos casos, CCHP Senior Program (HMO) requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo: si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su enfermedad, CCHP Senior Program (HMO) puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da ningún resultado, CCHP Senior Program (HMO) cubrirá el medicamento B.

4 Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos agregado documentos en línea que explican nuestras restricciones para autorizaciones previas y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas de portada delantera y trasera. Usted puede solicitar que CCHP Senior Program (HMO) haga una excepción a estas restricciones o límites para una lista de medicamentos similares que pueden tratar sus problemas de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de CCHP Senior Program (HMO)? en la página para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) son medicamentos sin receta que, normalmente, no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. El plan CCHP Senior Program (HMO) paga por ciertos medicamentos de venta libre. ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRIPS ACCU-CHECK AVIVA CONNECT METER ACCU-CHEK COMCT PLUS METER ACCU-CHEK COMCT PLUS TEST STRIPS ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW METER ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW TEST STRIPS ACCU-CHEK CALIBRATION SOLUTIONS FREESTYLE LITE METER FREESTYLE FREEDOM LITE METER FREESTYLE LITE TEST STRIPS FREESTYLE INSULINX METER FREESTYLE INSULINX TEST STRIPS FREESTYLE CONTROL SOLUTION PRECISION XTRA METER PRECISION XTRA TEST STRIPS MEDISENSE CONTROL SOLUTION LANCETS LANCET DEVICES LANCET KIT KETOTIFEN FUMARATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.0% CCHP Senior Program (HMO) le proporcionará estos medicamentos de venta libre, sin costo alguno para usted. El costo para CCHP Senior Program (HMO) de estos medicamentos de venta libre no se tendrá en cuenta para los costos totales de los medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que paga no cuenta para el período sin cobertura). Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera que CCHP Senior Program (HMO) no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por CCHP Senior Program (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por CCHP Senior Program (HMO). Puede pedirle a CCHP Senior Program (HMO) que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

5 Cómo solicito una excepción al formulario de CCHP Senior Program (HMO)? Puede pedirle a CCHP Senior Program (HMO) que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido previamente determinado y usted no podrá pedirnos que brindemos el medicamento a un nivel menor de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está en el nivel especial. De ser aprobado, el costo que usted debe pagar por el medicamento disminuirá. Puede pedirnos que le dispensemos de las restricciones o límites de cobertura que tiene su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, CCHP Senior Program (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, CCHP Senior Program (HMO) solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con el costo compartido menor, o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o le causaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a la restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede la excepción acelerada, debemos comunicarle nuestra decisión en un plazo máximo de horas después de haber recibido la declaración de respaldo del médico o persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

6 Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 9 días, de manera consistente con incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted es miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Cubriremos un suministro de transición temporal del medicamento si hay algún cambio en sus medicamentos debido a una modificación en el nivel de atención. Un cambio en el nivel de atención puede incluir modificaciones no planificadas en los entornos de tratamiento, por ejemplo que le den de alta de un lugar (hospital) de cuidados subagudos, o que lo admitan en un centro de atención a largo plazo o le den de alta de este tipo de lugar. Para cada medicamento que no se encuentre en nuestro formulario o si tiene límite de cobertura y/o costo compartido, cubriremos un suministro de 0 días temporal (o menos si su receta es escrita para un suministro de menos de días) si es un residente en un centro de largo plazo. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de CCHP Senior Program (HMO), consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene preguntas acerca de CCHP Senior Program (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas de portada delantera y trasera. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), durante las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llaar al También puede visitar el sitio web

7 Formulario de CCHP Senior Program (HMO) El formulario que empieza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por CCHP Senior Program (HMO). Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página. La primera columna de la la menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ej., CRESTOY) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ej., glendronate). La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si CCHP Senior Program (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. El símbolo LD en la columna de Notas indica que la Administración de Drogas y Alimentos ha clasificado al medicamento como limitado a determinadas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias especializadas designadas que poseen la capacidad de administrar los medicamentos. Para mayor información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame al Centro de Servicios para los Miembros al Los usuarios TTY deben llamar al El símbolo en las Notas indica que estos medicamentos están limitados a un suministro de 0 días en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. El símbolo en la columna de Notas indica que este medicamento podría requerir autorización previa. Eso significa que usted (o su médico) deberá obtener aprobación de CCHP Senior Program (HMO) antes de obtener el medicamento en la farmacia. Si no obtiene la aprobación, es posible que CCHP Senior Program (HMO) no cubra el medicamento. El símbolo ByD en la columna de Notas indica que este medicamento podría calificar para ser pagado bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted o su médico deberán obtener autorización previa de CCHP Senior Program (HMO) para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare antes de obtener este medicamento en la farmacia. Sin autorización previa, es posible que no podamos cubrir este medicamento. El símbolo _NSO en la columna de Notas indica que si usted no ha tomado este medicamento anteriormente, usted o su médico deberán obtener autorización previa de CCHP Senior Program (HMO) antes de obtener este medicamento en la farmacia. Sin autorización previa, es posible que no podamos cubrir este medicamento. El símbolo QL en la columna de Notas indica que las cantidades cubiertas de ciertos medicamentos pueden ser limitadas por CCHP Senior Program (HMO). Esto podría incluir un límite por suministro, diario, mensual o anual. Terapia escalonada (ST): en algunos casos, CCHP Senior Program (HMO) requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, CCHP Senior Program (HMO) puede no cubrir el Medicamento B a menos que pruebe el Medicamento A en primer lugar. Si el medicamento A no funciona para usted, CCHP Senior Program (HMO) cubrirá el medicamento B. 6

8 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS AMPHETAMINES amphetamine 0mg er cap amphetamine 0mg amphetamine.mg amphetamine mg er cap amphetamine mg amphetamine 0mg er cap amphetamine 0mg amphetamine mg er cap amphetamine 0mg er cap amphetamine 0mg amphetamine mg er cap amphetamine mg amphetamine 7.mg dextroamphetamine sulfate 0mg er cap dextroamphetamine sulfate 0mg dextroamphetamine sulfate mg er cap dextroamphetamine sulfate mg er cap dextroamphetamine sulfate mg methamphetamine mg VYVANSE 0MG CAP VYVANSE 0MG CAP VYVANSE 0MG CAP VYVANSE 0MG CAP VYVANSE 0MG CAP VYVANSE 60MG CAP VYVANSE 70MG CAP ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS guanfacine mg er guanfacine mg er guanfacine mg er guanfacine mg er STRATTERA 00MG CAP QL=60 EA/0 Days STRATTERA 0MG CAP QL=60 EA/0 Days STRATTERA 8MG CAP QL=60 EA/0 Days STRATTERA MG CAP QL=60 EA/0 Days STRATTERA 0MG CAP QL=60 EA/0 Days STRATTERA 60MG CAP QL=60 EA/0 Days STRATTERA 80MG CAP QL=60 EA/0 Days armodafinil 0mg STIMULANTS - MISC. QL=0 EA/0 Days armodafinil 00mg QL=0 EA/0 Days armodafinil 0mg QL=0 EA/0 Days armodafinil 0mg QL=0 EA/0 Days DAYTRANA 0MG/9HR TCH 7

9 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. DAYTRANA MG/9HR TCH DAYTRANA 0MG/9HR TCH DAYTRANA 0MG/9HR TCH dexmethylphenidate 0mg er cap dexmethylphenidate 0mg dexmethylphenidate mg er cap dexmethylphenidate.mg dexmethylphenidate 0mg er cap dexmethylphenidate mg er cap dexmethylphenidate 0mg er cap dexmethylphenidate mg er cap dexmethylphenidate 0mg er cap dexmethylphenidate mg er cap dexmethylphenidate mg FOCALIN MG XR CAP FOCALIN MG XR CAP metadate 0mg er methylphenidate 0mg cd cap methylphenidate 0mg chew methylphenidate 0mg er methylphenidate 0mg METHYLPHENIDATE 8MG SR methylphenidate mg/ml oral soln methylphenidate.mg chew methylphenidate 0mg cd cap methylphenidate 0mg er methylphenidate 0mg METHYLPHENIDATE 7MG SR methylphenidate mg/ml oral soln methylphenidate 0mg cd cap METHYLPHENIDATE 6MG SR methylphenidate 0mg cd cap methylphenidate 0mg cd cap METHYLPHENIDATE MG SR methylphenidate mg chew methylphenidate mg methylphenidate 60mg cd cap METHYLPHENIDATE 60MG LA CAP modafinil 00mg QL=60 EA/0 Days modafinil 00mg QL=60 EA/0 Days NUVIGIL 00MG QL=0 EA/0 Days RITALIN 0MG LA CAP amikacin 0mg/ml inj AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES gentamicin sulfate 0.8mg/ml inj 8

10 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. gentamicin sulfate.mg/ml inj gentamicin sulfate.6mg/ml inj gentamicin sulfate 0mg/ml inj gentamicin sulfate mg/ml inj gentamicin sulfate 0mg/ml inj neomycin sulfate 00mg paromomycin 0mg cap STREPTOMYCIN 00MG TOBI PODHALER KIT 8MG CK tobramycin 0mg/ml inj tobramycin 0mg/ml inj tobramycin 60mg/ml inh soln ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS XELJANZ MG ER QL=0 EA/0 Days XELJANZ MG QL=60 EA/0 Days ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES HUMIRA 0MG/0.ML SYRINGE HUMIRA 0MG/0.ML SYRINGE HUMIRA 0MG/0.8ML AUTO-ECTOR HUMIRA 0MG/0.8ML SYRINGE HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER CK () 0MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER CK (6) 0MG/0.8ML HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER CK 0MG/0.8ML HUMIRA PEN - PSORIASIS STARTER CK 0MG/0.8ML SIMPONI 00MG/ML AUTO-ECTOR SIMPONI 00MG/ML SYRINGE SIMPONI 0MG/0.ML AUTO-ECTOR SIMPONI 0MG/0.ML SYRINGE SIMPONI ARIA 0MG/ML GOLD COMPOUNDS RIDAURA MG CAP ARCALYST 0MG INTERLEUKIN- BLOCKERS INTERLEUKIN- RECEPTOR ANTAGONIST (IL-RA) KINERET 00MG/0.67ML SYRINGE ILARIS 80MG INTERLEUKIN-BETA BLOCKERS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS) celecoxib 00mg cap QL=60 EA/0 Days celecoxib 00mg cap QL=60 EA/0 Days celecoxib 00mg cap QL=60 EA/0 Days 9

11 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. celecoxib 0mg cap QL=60 EA/0 Days diclofenac potassium 0mg diclofenac sodium 00mg er diclofenac sodium mg dr diclofenac sodium 0mg dr diclofenac sodium 0mg/misoprostol 0.mg diclofenac sodium 7mg dr diclofenac sodium 7mg/misoprostol 0.mg etodolac 00mg cap etodolac 00mg cap etodolac 00mg er etodolac 00mg etodolac 00mg er etodolac 00mg etodolac 600mg er fenoprofen 600mg flurbiprofen 00mg flurbiprofen 0mg ibuprofen 0mg/ml susp ibuprofen 00mg ibuprofen 600mg ibuprofen 800mg INDOCIN MG/ML SUSP indomethacin mg cap indomethacin 0mg cap indomethacin 7mg er cap KETOPROFEN 00MG ER CAP ketoprofen 0mg cap ketoprofen 7mg cap ketorolac tromethamine 0mg QL=0 EA/ Days ketorolac tromethamine mg/ml inj ketorolac tromethamine 0mg/ml cartridge ketorolac tromethamine 0mg/ml inj MECLOFENAMATE 00MG CAP MECLOFENAMATE 0MG CAP mefenamic acid 0mg cap meloxicam mg meloxicam 7.mg nabumetone 00mg nabumetone 70mg naproxen 0mg naproxen mg/ml susp naproxen 7mg dr naproxen 7mg naproxen 00mg dr naproxen 00mg 0

12 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. naproxen sodium 7mg naproxen sodium 0mg oxaprozin 600mg piroxicam 0mg cap piroxicam 0mg cap sulindac 0mg sulindac 00mg tolmetin 00mg cap TOLMETIN 600MG PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS leflunomide 0mg leflunomide 0mg SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS ORENCIA MG/ML AUTO-ECTOR ORENCIA MG/ML SYRINGE ORENCIA 0MG SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS ENBREL MG ENBREL MG/0.ML SYRINGE ENBREL 0MG/ML SURECLICK ENBREL 0MG/ML SYRINGE ANALGESICS - NONNARCOTIC SALICYLATES diflunisal 00mg codeine sulfate mg ANALGESICS - OPIOID OPIOID AGONISTS QL=0 EA/0 Days codeine sulfate 0mg QL=0 EA/0 Days codeine sulfate 60mg QL=0 EA/0 Days duramorph 0.mg/ml inj duramorph mg/ml inj EMBEDA 00-MG ER CAP QL=60 EA/0 Days EMBEDA 0-0.8MG ER CAP QL=60 EA/0 Days EMBEDA 0-.MG ER CAP QL=60 EA/0 Days EMBEDA 0-MG ER CAP QL=60 EA/0 Days EMBEDA 60-.MG ER CAP QL=60 EA/0 Days EMBEDA 80-.MG ER CAP QL=60 EA/0 Days fentanyl 0.0mg/hr patch QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.0mg/hr patch QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.0mg/hr patch QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.07mg/hr patch QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.mg/hr patch QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.mg lozenge QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.mg lozenge QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.6mg lozenge QL=0 EA/0 Days fentanyl 0.8mg lozenge QL=0 EA/0 Days

13 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. fentanyl.mg lozenge QL=0 EA/0 Days fentanyl.6mg lozenge QL=0 EA/0 Days FENTORA 00MCG BUCCAL QL=0 EA/0 Days FENTORA 00MCG BUCCAL QL=0 EA/0 Days FENTORA 00MCG BUCCAL QL=0 EA/0 Days FENTORA 600MCG BUCCAL QL=0 EA/0 Days FENTORA 800MCG BUCCAL QL=0 EA/0 Days hydromorphone 0mg/ml (ml) inj hydromorphone 0mg/ml (ml) inj hydromorphone mg er QL=60 EA/0 Days hydromorphone 6mg er QL=60 EA/0 Days hydromorphone mg/ml oral soln QL=00 ML/0 Days hydromorphone mg QL=0 EA/0 Days hydromorphone mg/ml syringe hydromorphone mg er QL=60 EA/0 Days hydromorphone mg QL=0 EA/0 Days hydromorphone 8mg er QL=60 EA/0 Days hydromorphone 8mg QL=0 EA/0 Days HYSINGLA 00MG ER QL=0 EA/0 Days HYSINGLA 0MG ER QL=0 EA/0 Days HYSINGLA 0MG ER QL=0 EA/0 Days HYSINGLA 0MG ER QL=0 EA/0 Days HYSINGLA 0MG ER QL=0 EA/0 Days HYSINGLA 60MG ER QL=0 EA/0 Days HYSINGLA 80MG ER QL=0 EA/0 Days KADIAN 00MG ER CAP QL=60 EA/0 Days KADIAN 0MG ER CAP QL=60 EA/0 Days LAZANDA 00MCG/ACT NASAL SPRAY QL=0 EA/0 Days LAZANDA 00MCG/ACT NASAL SPRAY QL=0 EA/0 Days LAZANDA 00MCG/ACT NASAL SPRAY QL=0 EA/0 Days LEVORPHANOL MG QL=0 EA/0 Days meperidine 00mg QL=60 EA/0 Days meperidine 00mg/ml inj MEPERIDINE 0MG/ML ORAL SOLN meperidine mg/ml inj meperidine 0mg QL=70 EA/0 Days meperidine 0mg/ml inj methadone 0mg QL=60 EA/0 Days METHADONE 0MG/ML methadone mg/ml oral soln QL=600 ML/0 Days methadone mg/ml oral soln QL=800 ML/0 Days methadone mg QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 00mg er cap QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 00mg er QL=0 EA/0 Days morphine sulfate 0mg er cap QL=60 EA/0 Days MORPHINE SULFATE 0MG ER CAP QL=60 EA/0 Days

14 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. morphine sulfate mg er QL=0 EA/0 Days morphine sulfate mg QL=80 EA/0 Days morphine sulfate 00mg er QL=0 EA/0 Days morphine sulfate 0mg er cap QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 0mg/ml oral soln QL=80 ML/0 Days morphine sulfate mg/ml oral soln QL=800 ML/0 Days MORPHINE SULFATE MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE 0MG ER ( HR) CAP QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 0mg er cap QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 0mg er QL=0 EA/0 Days morphine sulfate 0mg QL=80 EA/0 Days MORPHINE SULFATE MG ER CAP QL=60 EA/0 Days morphine sulfate mg/ml oral soln QL=900 ML/0 Days morphine sulfate 0mg er cap QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 60mg er ( hr) cap QL=60 EA/0 Days MORPHINE SULFATE 60MG ER CAP QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 60mg er QL=0 EA/0 Days MORPHINE SULFATE 7MG ER CAP QL=60 EA/0 Days morphine sulfate 80mg er cap QL=60 EA/0 Days MORPHINE SULFATE 90MG ER CAP QL=60 EA/0 Days NUCYNTA 00MG ER QL=60 EA/0 Days NUCYNTA 00MG QL=80 EA/0 Days NUCYNTA 0MG ER QL=60 EA/0 Days NUCYNTA 00MG ER QL=60 EA/0 Days NUCYNTA 0MG ER QL=60 EA/0 Days NUCYNTA 0MG ER QL=60 EA/0 Days NUCYNTA 0MG QL=60 EA/0 Days NUCYNTA 7MG QL=80 EA/0 Days ONA 0MG ER QL=60 EA/0 Days ONA MG ER QL=60 EA/0 Days ONA 0MG ER QL=60 EA/0 Days ONA 0MG ER QL=60 EA/0 Days ONA 0MG ER QL=60 EA/0 Days ONA MG ER QL=60 EA/0 Days ONA 7.MG ER QL=60 EA/0 Days oxycodone 0mg QL=80 EA/0 Days oxycodone mg QL=80 EA/0 Days oxycodone mg/ml oral soln QL=00 ML/0 Days oxycodone 0mg QL=80 EA/0 Days oxycodone 0mg/ml oral soln QL=70 ML/0 Days oxycodone 0mg QL=80 EA/0 Days oxycodone mg cap QL=60 EA/0 Days oxycodone mg QL=60 EA/0 Days OXYCONTIN 0MG ER QL=60 EA/0 Days OXYCONTIN MG ER QL=60 EA/0 Days OXYCONTIN 0MG ER QL=60 EA/0 Days

15 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. OXYCONTIN 0MG ER QL=60 EA/0 Days OXYCONTIN 0MG ER QL=60 EA/0 Days OXYCONTIN 60MG ER QL=60 EA/0 Days OXYCONTIN 80MG ER QL=0 EA/0 Days OXYMORPHONE 0MG ER QL=60 EA/0 Days oxymorphone 0mg QL=60 EA/0 Days oxymorphone mg er QL=60 EA/0 Days OXYMORPHONE 0MG ER QL=60 EA/0 Days OXYMORPHONE 0MG ER QL=60 EA/0 Days OXYMORPHONE 0MG ER QL=60 EA/0 Days OXYMORPHONE MG ER QL=60 EA/0 Days oxymorphone mg QL=60 EA/0 Days oxymorphone 7.mg er QL=60 EA/0 Days tramadol 00mg er QL=60 EA/0 Days tramadol 00mg er QL=60 EA/0 Days tramadol 00mg er QL=60 EA/0 Days tramadol 0mg QL=0 EA/0 Days OPIOID COMBINATIONS acetaminophen.7mg/ml/hydrocodone bitartrate QL=00 ML/0 Days 0.mg/ml oral soln acetaminophen mg/ml/codeine phosphate.mg/ml QL=980 ML/0 Days oral soln acetaminophen 00mg/codeine phosphate mg QL=90 EA/0 Days acetaminophen 00mg/codeine phosphate 0mg QL=90 EA/0 Days acetaminophen 00mg/codeine phosphate 60mg QL=90 EA/0 Days acetaminophen 00mg/hydrocodone bitartrate 0mg QL=90 EA/0 Days acetaminophen 00mg/hydrocodone bitartrate mg QL=90 EA/0 Days acetaminophen 00mg/hydrocodone bitartrate 7.mg QL=90 EA/0 Days ACETAMINOPHEN MG/ML/OXYCODONE QL=800 ML/0 Days MG/ML ORAL SOLN acetaminophen mg/hydrocodone bitartrate 0mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/hydrocodone bitartrate.mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/hydrocodone bitartrate mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/hydrocodone bitartrate 7.mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/oxycodone 0mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/oxycodone.mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/oxycodone mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/oxycodone 7.mg QL=60 EA/0 Days acetaminophen mg/tramadol 7.mg QL=60 EA/0 Days

16 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. aspirin mg/oxycodone.8mg QL=60 EA/0 Days endocet 0-mg QL=60 EA/0 Days endocet -mg QL=60 EA/0 Days endocet 7.-mg QL=60 EA/0 Days hydrocodone 0mg/ibuprofen 00mg QL=80 EA/0 Days hydrocodone mg/ibuprofen 00mg QL=80 EA/0 Days hydrocodone bitartrate 7.mg/ibuprofen 00mg QL=80 EA/0 Days IBUPROFEN 00MG/OXYCODONE MG QL=0 EA/0 Days lorcet 0-mg QL=60 EA/0 Days lorcet -mg QL=60 EA/0 Days lorcet 7.-mg QL=60 EA/0 Days lor 0-mg QL=60 EA/0 Days lor -mg QL=60 EA/0 Days lor 7.-mg QL=60 EA/0 Days PRIMLEV 0-00MG QL=90 EA/0 Days PRIMLEV -00MG QL=90 EA/0 Days PRIMLEV 7.-00MG QL=90 EA/0 Days vicodin 0-00mg QL=90 EA/0 Days vicodin -00mg QL=90 EA/0 Days vicodin 7.-00mg QL=90 EA/0 Days ZAMICET 0-MG/ML ORAL SOLN QL=00 ML/0 Days OPIOID RTIAL AGONISTS buprenorphine 0.mg/ml cartridge buprenorphine 0.mg/ml inj buprenorphine mg sl buprenorphine mg/naloxone 0.mg sl QL=90 EA/0 Days buprenorphine 8mg sl buprenorphine 8mg/naloxone mg sl QL=90 EA/0 Days butorphanol tartrate 0mg/ml nasal spray QL=0 ML/0 Days BUTORPHANOL TARTRATE MG/ML butorphanol tartrate mg/ml inj BUTRANS 0MCG/HR TCH QL= EA/8 Days BUTRANS MCG/HR TCH QL= EA/8 Days BUTRANS 0MCG/HR TCH QL= EA/8 Days BUTRANS MCG/HR TCH QL= EA/8 Days BUTRANS 7.MCG/HR TCH QL= EA/8 Days naloxone 0.mg/pentazocine 0mg QL=60 EA/0 Days SUBOXONE -MG STRIP QL=60 EA/0 Days SUBOXONE -0.MG STRIP QL=90 EA/0 Days SUBOXONE -MG STRIP QL=90 EA/0 Days SUBOXONE 8-MG STRIP QL=90 EA/0 Days ANADROL-0 0MG ANDROGENS-ANABOLIC ANABOLIC STEROIDS oxandrolone 0mg oxandrolone.mg

17 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. ANDRODERM MG/HR TCH ANDROGENS QL=60 EA/0 Days ANDRODERM MG/HR TCH QL=0 EA/0 Days ANDROGEL.6% (.GM) GEL QL=7.0 GM/0 Days ANDROGEL.6% (.GM) GEL QL=0 GM/0 Days ANDROGEL.6% GEL QL=0 GM/0 Days AXIRON 0MG/ACT TOPICAL SOLN QL=80 ML/0 Days danazol 00mg cap danazol 00mg cap danazol 0mg cap METHITEST 0MG methyltestosterone 0mg cap TESTOSTERONE % (MG) GEL QL=00 GM/0 Days TESTOSTERONE % (0MG) GEL QL=00 GM/0 Days TESTOSTERONE % GEL PUMP QL=00 GM/0 Days TESTOSTERONE 0MG/ACT GEL QL=0 GM/0 Days testosterone cypionate 00mg/ml inj testosterone cypionate 00mg/ml inj testosterone enanthate 00mg/ml inj colocort 00mg/60ml enema ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS hydrocortisone.67mg/ml enema UCERIS MG/ACT FOAM procto-med.% cream RECTAL STEROIDS procto-pak % rectal cream proctosol.% cream proctozone hc.% cream ALBENZA 00MG ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS BILTRICIDE 600MG EMVERM 00MG CHEW ivermectin mg RANEXA 000MG ER ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER RANEXA 00MG ER ISORDIL 0MG NITRATES isosorbide dinitrate 0mg isosorbide dinitrate 0mg isosorbide dinitrate 0mg ISOSORBIDE DINITRATE 0MG ER isosorbide dinitrate mg 6

18 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. isosorbide mononitrate 0mg isosorbide mononitrate 0mg er isosorbide mononitrate 0mg isosorbide mononitrate 0mg er isosorbide mononitrate 60mg er NITRO-BID % OINTMENT NITRO-DUR 0.MG/HR TCH NITRO-DUR 0.8MG/HR TCH nitroglycerin 0.mg/hr patch nitroglycerin 0.mg/hr patch nitroglycerin 0.mg sl nitroglycerin 0.mg sl nitroglycerin 0.mg/act spray nitroglycerin 0.mg/hr patch nitroglycerin 0.6mg sl nitroglycerin 0.6mg/hr patch NITROSTAT 0.MG SL NITROSTAT 0.MG SL NITROSTAT 0.6MG SL buspirone 0mg ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC. buspirone mg buspirone mg hydroxyzine 0mg hydroxyzine mg HYDROXYZINE MG/ML hydroxyzine mg/ml oral soln hydroxyzine 0mg hydroxyzine 0mg/ml inj HYDROXYZINE MOATE 00MG CAP hydroxyzine pamoate mg cap hydroxyzine pamoate 0mg cap meprobamate 00mg meprobamate 00mg BENZODIAZEPINES alprazolam 0.mg odt alprazolam 0.mg alprazolam 0.mg er alprazolam 0.mg odt alprazolam 0.mg alprazolam mg er alprazolam mg odt alprazolam mg ALPRAZOLAM MG/ML ORAL SOLN alprazolam mg er 7

19 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. alprazolam mg odt alprazolam mg alprazolam mg er chlordiazepoxide 0mg cap chlordiazepoxide mg cap chlordiazepoxide mg cap clorazepate dipotassium mg clorazepate dipotassium.7mg clorazepate dipotassium 7.mg diazepam 0mg DIAZEM MG/ML ORAL SOLN diazepam mg diazepam mg diazepam mg/ml oral soln lorazepam 0.mg lorazepam mg lorazepam mg lorazepam mg/ml conc oxazepam 0mg cap oxazepam mg cap oxazepam 0mg cap disopyramide 00mg cap ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A disopyramide 0mg cap NORCE 00MG ER CAP NORCE 0MG ER CAP PROCAINAMIDE 00MG/ML PROCAINAMIDE 00MG/ML quinidine gluconate mg er QUINIDINE GLUCONATE 80MG/ML QUINIDINE SULFATE 00MG QUINIDINE SULFATE 00MG ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B mexiletine 0mg cap mexiletine 00mg cap mexiletine 0mg cap ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C flecainide acetate 00mg flecainide acetate 0mg flecainide acetate 0mg propafenone 0mg propafenone mg er cap propafenone mg propafenone 00mg propafenone mg er cap 8

20 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. propafenone mg sr cap amiodarone 00mg ANTIARRHYTHMICS TYPE III amiodarone 00mg amiodarone 0mg/ml inj amiodarone hydrochloride 00mg dofetilide mcg cap dofetilide 0mcg cap dofetilide 00mcg cap MULTAQ 00MG NEXTERONE 0MG/00ML NEXTERONE 60MG/00ML pacerone 00mg pacerone 00mg pacerone 00mg TIKOSYN MCG CAP TIKOSYN 0MCG CAP TIKOSYN 00MCG CAP NUCALA 00MG ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES XOLAIR 0MG ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CROMOLYN SODIUM 0MG/ML INH SOLN BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS ATROVENT 7MCG INH INCRUSE 6.MCG INH ipratropium bromide 0.0% inh soln SPIRIVA.MCG/ACT INH SPIRIVA 8MCG INH POWDER SPIRIVA.MCG INH montelukast 0mg LEUKOTRIENE MODULATORS montelukast mg chew montelukast mg granules montelukast mg chew zafirlukast 0mg zafirlukast 0mg zileuton 600mg er ZYFLO 600MG ER ZYFLO 600MG SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE (PDE) INHIBITORS DALIRESP 00MCG ARNUITY 00MCG INH STEROID INHALANTS QL=0 EA/0 Days ARNUITY 00MCG INH QL=0 EA/0 Days 9

21 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. ASMANEX 00MCG (0ACT) HFA INH QL= GM/0 Days ASMANEX 0MCG (0ACT) INH QL= EA/0 Days ASMANEX 00MCG (0ACT) HFA INH QL= GM/0 Days ASMANEX 0MCG (0ACT) INH QL= EA/0 Days ASMANEX 0MCG (0ACT) INH QL= EA/0 Days ASMANEX 0MCG (60ACT) INH QL= EA/0 Days budesonide 0.mg/ml inh soln QL=0 ML/0 Days budesonide 0.mg/ml inh soln QL=0 ML/0 Days budesonide 0.mg/ml inh soln QL=0 ML/0 Days FLOVENT 00MCG DISKUS QL=60 EA/0 Days FLOVENT 0MCG HFA INH QL= GM/0 Days FLOVENT 0MCG HFA INH QL= GM/0 Days FLOVENT 0MCG DISKUS QL=60 EA/0 Days FLOVENT MCG HFA INH QL=.0 GM/0 Days FLOVENT 0MCG DISKUS QL=60 EA/0 Days ADVAIR 00-0MCG DISKUS SYMTHOMIMETICS QL=60 EA/0 Days ADVAIR -MCG HFA INH QL= GM/0 Days ADVAIR 0-MCG HFA INH QL= GM/0 Days ADVAIR 0-0MCG DISKUS QL=60 EA/0 Days ADVAIR -MCG HFA INH QL= GM/0 Days ADVAIR 00-0MCG DISKUS QL=60 EA/0 Days albuterol 0.mg/ml (0.6mg/ml) inh soln albuterol 0.7mg/ml (.mg/ml) inh soln albuterol 0.mg/ml (mg/ml) oral oral soln albuterol 0.8mg/ml (0.08%) inh soln albuterol mg/ml (0.%) inh soln albuterol mg albuterol mg er albuterol mg albuterol 8mg er ANORO 6.-MCG ELLIPTA INH BREO 00-MCG ELLIPTA INH QL=60 EA/0 Days BREO 00-MCG ELLIPTA INH QL=60 EA/0 Days BROVANA MCG/ML INH SOLN COMBIVENT RESPIMAT 0-00MCG INH DULERA 00-MCG INH QL= GM/0 Days DULERA 00-MCG INH QL= GM/0 Days ipratropium/albuterol 0.-.mg/ml inh soln levalbuterol 0.mg inh soln levalbuterol 0.6mg inh soln levalbuterol.mg inh soln levalbuterol.mg inh soln LEVALBUTEROL MCG INH ST QL=60 GM/0 Days METAPROTERENOL SULFATE 0MG METAPROTERENOL SULFATE 0MG 0

22 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. METAPROTERENOL SULFATE MG/ML ORAL SOLN PERFOROMIST 0MCG/ML INH SOLN SEREVENT 0MCG/DOSE INH STIOLTO.-.MCG INH terbutaline sulfate mg/ml inj terbutaline sulfate.mg terbutaline sulfate mg VENTOLIN 08MCG INH QL=7 GM/0 Days XOPENEX MCG INH ST QL=60 GM/0 Days XANTHINES aminophylline mg/ml inj ELIXOPHYLLIN 80MG/ML ORAL SOLN THEO- 00MG ER CAP THEO- 00MG ER CAP THEO- 00MG ER CAP THEO- ER CAP theophylline 00mg er theophylline 00mg er theophylline 00mg er theophylline 00mg er theophylline 0mg er theophylline.mg/ml oral soln theophylline 600mg er ANTICOAGULANTS COUMARIN ANTICOAGULANTS COUMADIN 0MG COUMADIN MG COUMADIN.MG COUMADIN MG COUMADIN MG COUMADIN MG COUMADIN MG COUMADIN 6MG COUMADIN 7.MG jantoven 0mg jantoven mg jantoven.mg jantoven mg jantoven mg jantoven mg jantoven mg jantoven 6mg jantoven 7.mg warfarin sodium 0mg warfarin sodium mg

23 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. warfarin sodium.mg warfarin sodium mg warfarin sodium mg warfarin sodium mg warfarin sodium mg warfarin sodium 6mg warfarin sodium 7.mg ELIQUIS.MG DIRECT FACTOR XA INHIBITORS ELIQUIS MG XARELTO 0MG XARELTO MG XARELTO 0MG XARELTO STARTER CK HERINS AND HERINOID-LIKE AGENTS enoxaparin sodium 00mg/ml (0.ml) syringe QL= ML/7 Days enoxaparin sodium 00mg/ml (0.ml) syringe QL= ML/7 Days enoxaparin sodium 00mg/ml (0.6ml) syringe QL= ML/7 Days enoxaparin sodium 00mg/ml (0.8ml) syringe QL=8 ML/7 Days enoxaparin sodium 00mg/ml (ml) syringe QL= ML/7 Days enoxaparin sodium 00mg/ml inj QL= ML/7 Days enoxaparin sodium 0mg/ml (0.8ml) syringe QL=8 ML/7 Days enoxaparin sodium 0mg/ml (ml) syringe QL= ML/7 Days fondaparinux sodium.mg/ml (0.ml) syringe fondaparinux sodium.mg/ml (0.6ml) syringe fondaparinux sodium.mg/ml (0.8ml) syringe fondaparinux sodium mg/ml syringe FRAGMIN 0000UNIT/ML SYRINGE FRAGMIN 00UNIT/0.ML SYRINGE FRAGMIN 000UNIT/0.6ML SYRINGE FRAGMIN 8000UNIT/0.7ML SYRINGE FRAGMIN 00UNIT/0.ML SYRINGE FRAGMIN 000UNIT/0.ML SYRINGE FRAGMIN 700UNIT/0.ML SYRINGE FRAGMIN 9000UNIT/.8ML heparin sodium, porcine 0000unit/ml inj heparin sodium, porcine 000unit/ml inj HERIN SODIUM, PORCINE 00UNIT/ML heparin sodium, porcine 0000unit/ml inj heparin sodium, porcine 0unit/ml inj heparin sodium, porcine 000unit/ml inj heparin sodium, porcine 0unit/ml inj THROMBIN INHIBITORS argatroban 00mg/ml inj ARGATROBAN MG/ML PRADAXA 0MG CAP

24 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. PRADAXA 0MG CAP PRADAXA 7MG CAP ANTICONVULSANTS AM GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS FYCOM 0.MG/ML SUSP NSO FYCOM 0MG NSO FYCOM MG NSO FYCOM MG NSO FYCOM MG NSO FYCOM 6MG NSO FYCOM 8MG NSO clonazepam 0.mg odt ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES clonazepam 0.mg odt clonazepam 0.mg odt clonazepam 0.mg clonazepam mg odt clonazepam mg clonazepam mg odt clonazepam mg DIAZEM 0MG (ML) APPLICATOR DIAZEM.MG (0.ML) APPLICATOR DIAZEM 0MG (ML) APPLICATOR ONFI 0MG NSO ONFI.MG/ML SUSP NSO ONFI 0MG NSO APTIOM 00MG ANTICONVULSANTS - MISC. NSO APTIOM 00MG NSO APTIOM 600MG NSO APTIOM 800MG NSO BANZEL 00MG BANZEL 00MG BANZEL 0MG/ML SUSP BRIVIACT 00MG NSO QL=60 EA/0 Days BRIVIACT 0MG NSO QL=60 EA/0 Days BRIVIACT 0MG/ML NSO BRIVIACT 0MG/ML ORAL SOLN NSO BRIVIACT MG NSO QL=60 EA/0 Days BRIVIACT 0MG NSO QL=60 EA/0 Days BRIVIACT 7MG NSO QL=60 EA/0 Days carbamazepine 00mg chew carbamazepine 00mg er cap carbamazepine 00mg er carbamazepine 00mg er cap carbamazepine 00mg er

25 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. carbamazepine 00mg carbamazepine 0mg/ml susp carbamazepine 00mg er cap carbamazepine 00mg er epitol 00mg gabapentin 00mg cap gabapentin 00mg cap gabapentin 00mg cap gabapentin 0mg/ml oral soln gabapentin 600mg gabapentin 800mg KEPPRA 000MG KEPPRA 00MG/ML ORAL SOLN KEPPRA 0MG KEPPRA 00MG KEPPRA 00MG XR KEPPRA 70MG KEPPRA 70MG XR LAMICTAL BLUE KIT LAMICTAL GREEN KIT LAMICTAL ORANGE KIT LAMICTAL XR BLUE KIT LAMICTAL XR GREEN KIT LAMICTAL XR ORANGE KIT lamotrigine 00mg er lamotrigine 00mg odt lamotrigine 00mg lamotrigine 0mg lamotrigine 00mg er lamotrigine 00mg odt lamotrigine 00mg lamotrigine 0mg er lamotrigine mg chew lamotrigine mg er lamotrigine mg odt lamotrigine mg lamotrigine 00mg er lamotrigine 0mg er lamotrigine 0mg odt lamotrigine mg chew levetiracetam 000mg levetiracetam 00mg/ml inj levetiracetam 00mg/ml oral soln LEVETIRACETAM 0MG/ML LEVETIRACETAM MG/ML levetiracetam 0mg

26 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. levetiracetam 00mg er levetiracetam 00mg LEVETIRACETAM MG/ML levetiracetam 70mg er levetiracetam 70mg LYRICA 00MG CAP LYRICA 0MG CAP LYRICA 00MG CAP LYRICA 0MG/ML ORAL SOLN LYRICA MG CAP LYRICA MG CAP LYRICA 00MG CAP LYRICA 0MG CAP LYRICA 7MG CAP oxcarbazepine 0mg oxcarbazepine 00mg oxcarbazepine 600mg oxcarbazepine 60mg/ml susp OXTELLAR 0MG XR OXTELLAR 00MG XR OXTELLAR 600MG XR POTIGA 00MG NSO QL=90 EA/0 Days POTIGA 00MG NSO QL=90 EA/0 Days POTIGA 00MG NSO QL=90 EA/0 Days POTIGA 0MG NSO QL=90 EA/0 Days primidone 0mg primidone 0mg roweepra 000mg roweepra 00mg roweepra 70mg SPRITAM 000MG ODT NSO SPRITAM 0MG ODT NSO SPRITAM 00MG ODT NSO SPRITAM 70MG ODT NSO TEGRETOL 00MG XR TOPIRAMATE 00MG ER CAP NSO topiramate 00mg TOPIRAMATE 0MG ER CAP NSO topiramate mg cap TOPIRAMATE 00MG ER CAP NSO topiramate 00mg topiramate mg cap TOPIRAMATE MG ER CAP NSO topiramate mg TOPIRAMATE 0MG ER CAP NSO topiramate 0mg

27 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. VIMT 00MG QL=60 EA/0 Days VIMT 0MG/ML ORAL SOLN VIMT 0MG QL=60 EA/0 Days VIMT 00MG QL=60 EA/0 Days VIMT 00MG/0ML VIMT 0MG QL=60 EA/0 Days zonisamide 00mg cap zonisamide mg cap zonisamide 0mg cap felbamate 0mg/ml susp CARBAMATES felbamate 00mg felbamate 600mg GABITRIL MG GABA MODULATORS GABITRIL 6MG SABRIL 00MG ORAL SOLN NSO SABRIL 00MG NSO tiagabine mg tiagabine mg DILANTIN 00MG ER CAP HYDANTOINS DILANTIN MG/ML SUSP DILANTIN 0MG ER CAP DILANTIN 0MG CHEW fosphenytoin sodium 7mg/ml inj PEGANONE 0MG PHENYTEK 00MG ER CAP PHENYTEK 00MG ER CAP phenytoin mg/ml susp phenytoin 0mg chew phenytoin sodium 00mg er cap phenytoin sodium 00mg er cap phenytoin sodium 00mg er cap phenytoin sodium 0mg/ml inj CELONTIN 00MG CAP SUCCINIMIDES ethosuximide 0mg cap ethosuximide 0mg/ml oral soln DECON 00MG/ML VALPROIC ACID DEKENE 0MG CAP DEKENE 0MG/ML ORAL SOLN DEKOTE MG DR CAP DEKOTE MG DR DEKOTE 0MG DR 6

28 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. DEKOTE 0MG ER DEKOTE 00MG DR DEKOTE 00MG ER divalproex sodium mg dr cap divalproex sodium mg dr divalproex sodium 0mg dr divalproex sodium 0mg er divalproex sodium 00mg dr divalproex sodium 00mg er valproic acid 00mg/ml inj valproic acid 0mg cap valproic acid 0mg/ml oral soln ANTIDEPRESSANTS ALPHA- RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS) mirtazapine mg odt mirtazapine mg mirtazapine 0mg odt mirtazapine 0mg mirtazapine mg odt mirtazapine mg mirtazapine 7.mg APLENZIN 7MG ER ANTIDEPRESSANTS - MISC. ST APLENZIN 8MG ER ST APLENZIN MG ER ST bupropion 00mg sr bupropion 00mg bupropion 0mg sr ( hr) bupropion 0mg xl ( hr) bupropion 00mg sr bupropion 00mg xl bupropion 7mg MAPROTILINE MG MAPROTILINE 0MG MAPROTILINE 7MG MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS) EMSAM MG/HR TCH EMSAM 6MG/HR TCH EMSAM 9MG/HR TCH MARPLAN 0MG phenelzine mg tranylcypromine 0mg SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS) citalopram 0mg citalopram 0mg citalopram mg/ml oral soln 7

29 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. citalopram 0mg escitalopram 0mg escitalopram mg/ml oral soln escitalopram 0mg escitalopram mg fluoxetine 0mg cap fluoxetine 0mg fluoxetine 0mg cap fluoxetine 0mg fluoxetine 0mg cap fluoxetine mg/ml oral soln fluvoxamine maleate 00mg er cap ST fluvoxamine maleate 00mg fluvoxamine maleate 0mg er cap ST fluvoxamine maleate mg fluvoxamine maleate 0mg paroxetine 0mg paroxetine.mg er paroxetine 0mg paroxetine mg er paroxetine 0mg paroxetine 7.mg er paroxetine 0mg XIL 0MG/ML SUSP PEXEVA 0MG ST PEXEVA 0MG ST PEXEVA 0MG ST PEXEVA 0MG ST sertraline 00mg sertraline 0mg/ml oral soln sertraline mg sertraline 0mg NEFAZODONE 00MG SEROTONIN MODULATORS NEFAZODONE 0MG NEFAZODONE 00MG nefazodone 0mg nefazodone 0mg trazodone 00mg trazodone 0mg trazodone 00mg trazodone 0mg TRINTELLIX 0MG ST QL=0 EA/0 Days TRINTELLIX 0MG ST QL=0 EA/0 Days TRINTELLIX MG ST QL=0 EA/0 Days VIIBRYD 0/0MG STARTER CK ST QL=0 EA/0 Days 8

30 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. VIIBRYD 0MG ST QL=0 EA/0 Days VIIBRYD 0MG ST QL=0 EA/0 Days VIIBRYD 0MG ST QL=0 EA/0 Days SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIS) DESVENLAFAXINE 00MG ER ST DESVENLAFAXINE 0MG ER ST desvenlafaxine succinate 00mg er ST desvenlafaxine succinate mg er ST desvenlafaxine succinate 0mg er ST duloxetine 0mg dr cap QL=60 EA/0 Days duloxetine 0mg dr cap QL=60 EA/0 Days DULOXETINE 0MG DR CAP ST QL=0 EA/0 Days duloxetine 60mg dr cap QL=60 EA/0 Days FETZIMA 0MG ER CAP ST QL=0 EA/0 Days FETZIMA 0MG ER CAP ST QL=0 EA/0 Days FETZIMA 0MG ER CAP ST QL=0 EA/0 Days FETZIMA 80MG ER CAP ST QL=0 EA/0 Days FETZIMA CK ST QL=0 EA/0 Days PRISTIQ MG ER ST venlafaxine 00mg venlafaxine 0mg er cap venlafaxine 0mg er VENLAFAXINE MG ER venlafaxine mg venlafaxine 7.mg er cap venlafaxine 7.mg er venlafaxine 7.mg venlafaxine 0mg venlafaxine 7mg er cap venlafaxine 7mg er venlafaxine 7mg amitriptyline 00mg TRICYCLIC AGENTS amitriptyline 0mg amitriptyline 0mg amitriptyline mg amitriptyline 0mg amitriptyline 7mg AMOXAPINE 00MG AMOXAPINE 0MG AMOXAPINE MG AMOXAPINE 0MG clomipramine mg cap clomipramine 0mg cap clomipramine 7mg cap desipramine 00mg 9

31 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. desipramine 0mg desipramine 0mg desipramine mg desipramine 0mg desipramine 7mg doxepin 00mg cap doxepin 0mg cap doxepin 0mg/ml oral soln doxepin 0mg cap doxepin mg cap doxepin 0mg cap DOXEPIN 7MG CAP imipramine 0mg imipramine mg imipramine 0mg imipramine pamoate 00mg cap imipramine pamoate mg cap imipramine pamoate 0mg cap imipramine pamoate 7mg cap nortriptyline 0mg cap nortriptyline mg cap NORTRIPTYLINE MG/ML ORAL SOLN nortriptyline 0mg cap nortriptyline 7mg cap protriptyline 0mg protriptyline mg trimipramine 00mg cap trimipramine mg cap trimipramine 0mg cap ANTIDIABETICS ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS acarbose 00mg acarbose mg acarbose 0mg GLYSET 00MG GLYSET MG GLYSET 0MG miglitol 00mg miglitol mg miglitol 0mg ANTIDIABETIC - AMYLIN ANALOGS SYMLIN 00MCG/.ML PEN SYMLIN 700MCG/.7ML PEN ANTIDIABETIC COMBINATIONS ACTOPLUS MET -000MG XR ACTOPLUS MET 0-000MG XR 0

32 Usted puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas que aparecen en esta la en la página 6. glimepiride mg/pioglitazone 0mg glimepiride mg/pioglitazone 0mg glipizide.mg/metformin 0mg glipizide.mg/metformin 00mg glipizide mg/metformin 00mg glyburide.mg/metformin 0mg glyburide.mg/metformin 00mg glyburide mg/metformin 00mg JANUMET MG XR QL=60 EA/0 Days JANUMET 0-000MG QL=60 EA/0 Days JANUMET 0-000MG XR QL=60 EA/0 Days JANUMET 0-00MG QL=60 EA/0 Days JANUMET 0-00MG XR QL=60 EA/0 Days KOMBIGLYZE.-000MG XR QL=0 EA/0 Days KOMBIGLYZE -000MG XR QL=0 EA/0 Days KOMBIGLYZE -00MG XR QL=0 EA/0 Days metformin 00mg/pioglitazone mg METFORMIN 00MG/REGLINIDE MG METFORMIN 00MG/REGLINIDE MG metformin 80mg/pioglitazone mg SYNJARDY.-000MG QL=60 EA/0 Days SYNJARDY.-00MG QL=60 EA/0 Days SYNJARDY -000MG QL=60 EA/0 Days SYNJARDY -00MG QL=60 EA/0 Days XIGDUO 0-000MG XR QL=0 EA/0 Days XIGDUO 0-00MG XR QL=0 EA/0 Days XIGDUO -000MG XR QL=60 EA/0 Days XIGDUO -00MG XR QL=0 EA/0 Days BIGUANIDES metformin 000mg metformin 00mg er metformin 00mg metformin 70mg er metformin 80mg RIOMET 00MG/ML ORAL SOLN DIABETIC OTHER GLUCAGEN MG GLUCAGON MG KORLYM 00MG PROGLYCEM 0MG/ML SUSP DIPEPTIDYL PEPTIDASE- (DPP-) INHIBITORS JANUVIA 00MG QL=0 EA/0 Days JANUVIA MG QL=0 EA/0 Days JANUVIA 0MG QL=0 EA/0 Days ONGLYZA.MG QL=0 EA/0 Days ONGLYZA MG QL=0 EA/0 Days