Passport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Passport Select (HMO) Ultimate (HMO-SNP) Solutions (HMO-SNP)

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1 20 17 Para Servicio de Atención al Cliente AFFINITY MEDICARE Passport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Passport Select (HMO) Ultimate (HMO-SNP) Solutions (HMO-SNP) Aparato de telecomunicaciones para sordos TTY/TDD De lunes a vienes 8:00 AM a 8:00 PM AffinityMedicarePlan.org Este Formulario resumido fue actualizado el 09/01/2016. Esta no es una lista completa de los s que cubre nuestro plan. Para consultar el listado completo o si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio para los miembros de Affinity Health Plan al (los usuarios de TTY deben llamar al ) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite por Affinity Health Plan. Todos los derechos reservados J141241N_Cv.indd 1 AffinityMedicarePlan.org Este Formulario resumido fue actualizado el 09/01/2016. Esta no es una lista completa de los s que cubre nuestro plan. Para consultar el listado completo o si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio para los miembros de Affinity Health Plan al (los usuarios de TTY deben llamar al ) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 7 9/7/16 3:13 PM

2 Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) Affinity Medicare Passport Essentials (HMO) Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) Affinity Medicare Passport Select (HMO) Affinity Health Plan Formulario resumido para 2017 (Lista parcial de s cubiertos) LEA ESTE AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN [Archivo de formulario aprobado por HPMS ID de envío , número de versión 7] Este formulario resumido se actualizó el 01/09/2016. Esta no es una lista completa de los s que cubre nuestro plan. Para consultar la lista completa o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente de CVS/Caremark al o, si es usuario de TTY, llame al 711, durante las 24 horas del día, los siete días de la semana, o visite Nota para los miembros actuales: Este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los s que toma. Cuando esta lista de s (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Affinity Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Affinity Health Plan. Este documento incluye una lista parcial de los s (Formulario) de nuestro plan, vigente a partir del 1 de septiembre de Para obtener un Formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para usar el beneficio de s con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario resumido de Affinity Health Plan? Un Formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Affinity Health Plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta H5991_AbridgedFormularySP17 Alternate Format 1

3 que se cree que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Affinity Health Plan cubrirá los s incluidos en nuestro Formulario siempre que el sea médicamente necesario, el con receta se obtenga en una farmacia de la red de Affinity Health Plan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus s con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Este documento es un Formulario parcial y solo incluye algunos de los s cubiertos por Affinity Health Plan. Para consultar el listado completo de todos los s con receta cubiertos por Affinity Health Plan, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede cambiar el Formulario (lista de s)? En general, si usted toma un de nuestro Formulario para 2017 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2017, excepto cuando esté disponible un nuevo genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los s del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos s de nuestro Formulario, [o] agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un, o si pasamos un a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del 1 de septiembre de Para recibir información actualizada sobre los s cubiertos por Affinity Health Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su dentro del Formulario: Afección médica El Formulario empieza en la página 8. Los s de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría Nitratos. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 8. Luego, busque su debajo del nombre de la categoría. 2

4 Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría debe consultar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 78. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su. Junto a su, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Affinity Health Plan cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Normalmente, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Affinity Health Plan exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Affinity Health Plan antes de obtener sus s con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Affinity Health Plan no cubra el. Límites de cantidad: Para determinados s, Affinity Health Plan limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, Affinity Health Plan brinda 60 comprimidos por receta de LYRICA 300 mg. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: En algunos casos, Affinity Health Plan requiere que usted primero pruebe ciertos s para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro para esa enfermedad. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que Affinity Health Plan no cubra el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no funciona para usted, entonces Affinity Health Plan cubrirá el B. Puede averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites consultando el Formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede pedirle a Affinity Health Plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada Cómo solicito que se haga una excepción al Formulario de Affinity Health Plan? en la página 4. 3

5 Qué pasa si mi no está en el Formulario? Si el que toma no está incluido en este Formulario (lista de s cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los s cubiertos, por eso es posible que Affinity Health Plan cubra su. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si resulta que Affinity Health Plan no cubre su, tiene dos alternativas: Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de s similares que estén cubiertos por Affinity Health Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Affinity Health Plan. Puede pedirle a Affinity Health Plan que haga una excepción y cubra el. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito que se haga una excepción al Formulario de Affinity Health Plan? Puede solicitarle a Affinity Health Plan que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este no está incluido en el nivel de s especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su. Por ejemplo, para determinados s, Affinity Health Plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Affinity Health Plan solo aprobará su solicitud de excepción si los demás s incluidos en el Formulario del plan, [el de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. 4

6 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los s que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando s que no están incluidos en nuestro Formulario. También es posible que esté tomando un incluido en el Formulario, pero que su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los s que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos s, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su con receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 91 días, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un que no está en nuestro Formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al Formulario. Qué es la Política de transición de Affinity Medicare? Los nuevos miembros de nuestro plan podrían estar tomando s que no están en nuestro Formulario o que están sujetos a determinadas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Los miembros actuales también podrían verse afectados por los cambios en un Formulario de un año al siguiente. Los miembros deben consultar con sus médicos para decidir si deben cambiar su por uno diferente que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para obtener la cobertura del. Comuníquese con el Servicio al cliente de CVS Caremark si su no está en nuestro Formulario, está sujeto a determinadas restricciones (como autorización previa o tratamiento escalonado), o ya no estará en nuestro Formulario el año próximo y necesita ayuda para cambiar a un diferente que cubrimos o si desea solicitar una excepción al Formulario. Mientras los miembros evalúan con sus médicos el procedimiento adecuado a seguir, podemos proporcionar un suministro temporal del que no está en el Formulario si dichos miembros necesitan resurtir el durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan o durante los primeros 90 días del nuevo año calendario para los miembros permanentes. Si es actualmente miembro y se ve afectado por un cambio del Formulario de un año al próximo, le daremos la oportunidad de solicitar una excepción al Formulario por adelantado para el próximo año. Cuando un miembro acude a una farmacia de la red y le proporcionamos un suministro temporal de un que no está en nuestro Formulario, o que tenía restricciones o límites de cobertura (pero de otra forma se considera un Medicamento de la Parte D ), cubriremos un suministro hasta para 30 días (a menos 5

7 que la receta esté indicada para menos días). Luego de cubrir el suministro temporal para 30 días, generalmente no volvemos a pagar estos s como parte de nuestra política de transición. Le entregaremos un aviso por escrito después de cubrir su suministro temporal. Este aviso explicará las medidas que puede tomar para solicitar una excepción y cómo trabajar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos. Si un miembro nuevo es residente de un centro de atención a largo plazo (como un hogar de convalecencia), cubriremos un suministro temporal de transición para 31 días (a menos que la receta esté indicada para menos días). De ser necesario, cubriremos más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días en que un nuevo miembro esté inscrito en nuestro plan. Si el residente estuvo inscrito en nuestro plan durante más de 90 días y necesita un que no está en nuestro Formulario o está sujeto a otras restricciones, como tratamiento escalonado o límites de dosis, cubriremos un suministro temporal de emergencia para 31 días de dicho (a menos que la receta sea para menos días) mientras que el miembro nuevo obtiene una excepción al Formulario. Si está tomando un que no está en el Formulario y experimenta un cambio en el nivel de atención, como cuando le dan de alta del hospital, puede solicitarnos que hagamos una excepción y cubramos su. Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica solo a los s que sean Medicamentos de la Parte D y se compren en una farmacia de la red. La política de transición no puede utilizarse para comprar un que no sea de la Parte D o un fuera de la red, a menos que usted reúna los requisitos para tener acceso fuera de la red. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre su cobertura de s con receta de Affinity Health Plan, revise la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Affinity Health Plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para s con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien visitar Formulario de Affinity Health Plan El Formulario resumido que aparece a continuación proporciona información acerca de la cobertura de algunos s cubiertos por Affinity Health Plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el que toma, consulte el Índice que comienza en la página 78. Recuerde: esta es solo una lista parcial de los s que cubre Affinity Health Plan. Si su con receta no se encuentra en este Formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. La primera columna de la tabla menciona el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (p. ej., ZETIA) y los s genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., simvastatin). 6

8 La información incluida en la columna de indica si Affinity Health Plan tiene algún requisito especial para la cobertura del. Cómo interpretar los símbolos del Formulario de Affinity Medicare El símbolo [INJ] junto al nombre de un indica que el está disponible en forma inyectable. El símbolo [LA] junto al nombre de un indica que el solamente puede obtenerse en determinadas farmacias designadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos. Estos s solo pueden obtenerse en farmacias de especialidad designadas que pueden manejar correctamente los s. El símbolo [PA] en la columna indica que es posible que se aplique la autorización previa. El símbolo [QL] en la columna indica que las cantidades entregadas se limitarán a las cantidades indicadas entre ( ). El símbolo [ST] en la columna Requisitos/límites indica que es posible que se aplique el tratamiento escalonado. El símbolo [B/D] en la columna indica que es posible que se aplique la autorización previa a fin de determinar si la cobertura es de la Parte B o de la Parte D. El símbolo [NM] junto al nombre de un indica que el no está disponible para pedido por correo. Affinity Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de atención administrada de Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Affinity Health Plan depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY ). Hours are Monday through Friday, 8:00 am to 8:00 pm. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al cliente al (TTY ). El horario es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. 7

9 2017 5T_GENÉRICO ESTÁNDAR Actualizado en 9/2016 Nombre del ANALGÉSICOS GOTA allopurinol tab Nivel 2 colchicine w/ probenecid Nivel 3 COLCRYS Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) probenecid Nivel 3 ULORIC Nivel 3 ST ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) celecoxib CAPS 50mg Nivel 4 QL (240 cáps. / 30 días) celecoxib CAPS 100mg Nivel 4 QL (120 cáps. / 30 días) celecoxib CAPS 200mg Nivel 4 QL (60 cáps. / 30 días) celecoxib CAPS 400mg Nivel 4 QL (30 cáps. / 30 días) diclofenac potassium Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) diclofenac sodium TB24 Nivel 2 diclofenac sodium TBEC Nivel 2 flurbiprofen TABS Nivel 3 ibuprofen SUSP Nivel 3 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg Nivel 1 ketoprofen cap 50 mg Nivel 3 ketoprofen cap 75 mg Nivel 3 MELOXICAM SUSP Nivel 4 meloxicam TABS Nivel 1 nabumetone TABS Nivel 2 página 7. 8

10 Nombre del naproxen SUSP Nivel 3 naproxen TABS Nivel 1 naproxen TBEC Nivel 2 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg Nivel 4 sulindac TABS Nivel 2 ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine SOLN Nivel 2 QL (5000 ml / 30 días) acetaminophen w/ codeine TABS Nivel 2 QL (400 comp. / 30 días) tramadol hcl TABS Nivel 2 QL (240 comp. / 30 días) tramadol-acetaminophen Nivel 3 QL (240 comp. / 30 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII DURAMORPH Nivel 3 B/D endocet Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) fentanyl citrate LPOP Nivel 5 QL (120 tabletas / 30 días), PA fentanyl patch 12 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días) fentanyl patch 25 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días) fentanyl patch 50 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días), PA fentanyl patch 75 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días), PA fentanyl patch 100 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días), PA FENTORA Nivel 5 QL (120 comp. / 30 días), PA hydroco/apap tab 5-325mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) hydroco/apap tab Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) hydroco/apap tab mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) página 7. 9

11 Nombre del hydrocodone-acetaminophen mg/15ml Nivel 4 hydrocodone-ibuprofen tab mg Nivel 3 hydromorphone hcl LIQD Nivel 3 QL (5400 ml / 30 días) QL (150 comp. / 30 días) hydromorphone hcl TABS Nivel 3 QL (270 comp. / 30 días) lorcet plus tab Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lorcet tab 5-325mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lortab tab 5-325mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lortab tab Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lortab tab mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) methadone hcl CONC Nivel 3 QL (120 ml / 30 días) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml Nivel 3 QL (600 ml / 30 días) methadone hcl 5mg Nivel 3 QL (240 comp. / 30 días) methadone hcl 10mg Nivel 3 QL (240 comp. / 30 días) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg Nivel 3 QL (90 comp. / 30 días) morphine ext-rel tab 200mg Nivel 3 QL (60 comp. / 30 días) MORPHINE SUL INJ 1MG/ML Nivel 3 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML Nivel 3 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML Nivel 3 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML Nivel 3 B/D MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml, 150mg/30ml morphine sulfate SOLN.5mg/ml, 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml Nivel 3 Nivel 3 MORPHINE SULFATE TABS Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) MORPHINE SULFATE ORAL SOL Nivel 3 B/D B/D página 7. 10

12 Nombre del oxycodone hcl CAPS Nivel 4 QL (180 cáps. / 30 días) oxycodone hcl CONC Nivel 4 OXYCODONE HCL SOLN Nivel 4 oxycodone hcl TABS Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen mg Nivel 3 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg Nivel 3 oxycodone w/ acetaminophen mg Nivel 3 oxycodone w/ acetaminophen mg Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) QL (360 comp. / 30 días) QL (360 comp. / 30 días) QL (360 comp. / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen soln Nivel 3 QL (1800 ml / 30 días) roxicet soln Nivel 3 QL (1800 ml / 30 días) roxicet tab 5-325mg Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine inj 0.5% Nivel 2 B/D lidocaine inj 2% Nivel 2 B/D ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS: VARIOS amikacin sulfate SOLN Nivel 3 neomycin sulfate TABS Nivel 3 tobramycin NEBU Nivel 5 PA tobramycin inj 1.2 gm/30ml Nivel 3 tobramycin inj 10mg/ml Nivel 3 tobramycin inj 40mg/ml Nivel 3 tobramycin inj 80mg/2ml Nivel 3 ANTINFECCIOSOS: VARIOS aztreonam Nivel 3 BILTRICIDE Nivel 3 página 7. 11

13 Nombre del CAYSTON Nivel 5 LA, PA clindamycin cap 75mg Nivel 1 clindamycin cap 300 mg Nivel 1 clindamycin hcl cap 150 mg Nivel 1 clindamycin phosphate in d5w Nivel 3 clindamycin phosphate inj Nivel 2 dapsone TABS Nivel 3 ivermectin TABS Nivel 3 LINEZOLID Nivel 5 methenamine hippurate Nivel 4 metronidazole TABS Nivel 2 metronidazole in nacl Nivel 2 nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg Nivel 4 PA; PA se aplica a partir de 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario nitrofurantoin monohyd macro Nivel 4 PA; PA se aplica a partir de 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario SIVEXTRO Nivel 5 sulfamethoxazole-trimethop ds Nivel 1 sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP Nivel 4 sulfamethoxazole-trimethoprim TABS Nivel 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj Nivel 4 trimethoprim TABS Nivel 2 vancomycin hcl CAPS Nivel 5 vancomycin hcl SOLR Nivel 3 página 7. 12

14 Nombre del ANTIFÚNGICOS fluconazole SUSR Nivel 3 fluconazole TABS Nivel 2 fluconazole in dextrose Nivel 3 fluconazole inj nacl 100 Nivel 3 fluconazole inj nacl 200 Nivel 3 fluconazole inj nacl 400 Nivel 3 griseofulvin microsize SUSP Nivel 3 griseofulvin microsize TABS Nivel 4 griseofulvin ultramicrosize Nivel 4 itraconazole CAPS Nivel 4 PA ketoconazole TABS Nivel 4 PA nystatin TABS Nivel 3 terbinafine hcl TABS Nivel 2 QL (90 comp. / 365 días) ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl Nivel 4 chloroquine phosphate TABS Nivel 3 mefloquine hcl Nivel 3 PRIMAQUINE PHOSPHATE Nivel 3 quinine sulfate CAPS Nivel 4 PA ANTIRRETROVÍRICOS abacavir sulfate Nivel 3 EMTRIVA Nivel 3 ISENTRESS CHEW 25mg Nivel 3 ISENTRESS CHEW 100mg Nivel 5 ISENTRESS PACK Nivel 5 ISENTRESS TABS Nivel 5 página 7. 13

15 Nombre del lamivudine Nivel 3 NEVIRAPINE SUSP Nivel 4 nevirapine TB24 Nivel 4 nevirapine tab 200mg Nivel 3 NORVIR Nivel 3 PREZISTA SUSP Nivel 5 PREZISTA TABS 75mg, 150mg Nivel 3 PREZISTA TABS 600mg, 800mg Nivel 5 REYATAZ Nivel 5 SUSTIVA CAPS 50mg Nivel 3 SUSTIVA CAPS 200mg Nivel 5 SUSTIVA TABS Nivel 5 TIVICAY 10mg Nivel 3 TIVICAY 25mg, 50mg Nivel 5 TYBOST Nivel 3 VIREAD Nivel 5 ZIAGEN SOLN Nivel 3 zidovudine cap 100mg Nivel 4 zidovudine syp 50mg/5ml Nivel 4 COMBINACIONES DE ANTIRRETROVÍRICOS ATRIPLA Nivel 5 EPZICOM Nivel 5 KALETRA SOL Nivel 5 KALETRA TAB MG Nivel 3 KALETRA TAB MG Nivel 5 lamivudine-zidovudine Nivel 4 TRUVADA TAB Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) página 7. 14

16 Nombre del TRUVADA TAB Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) TRUVADA TAB Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) TRUVADA TAB Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) ANTITUBERCULOSOS isoniazid TABS Nivel 1 isoniazid inj 100 mg/ml Nivel 3 isoniazid syp 50mg/5ml Nivel 4 paser d/r Nivel 3 rifampin CAPS Nivel 3 SIRTURO Nivel 5 LA, PA ANTIVÍRICOS acyclovir CAPS Nivel 2 acyclovir SUSP Nivel 4 acyclovir TABS Nivel 2 adefovir dipivoxil Nivel 5 DAKLINZA Nivel 5 PA entecavir Nivel 5 famciclovir TABS Nivel 3 ganciclovir inj 500mg Nivel 3 B/D lamivudine (vhb) Nivel 4 moderiba tab 200mg Nivel 4 PEGASYS Nivel 5 PA PEGASYS PROCLICK Nivel 5 PA REBETOL SOLN Nivel 5 RELENZA DISKHALER Nivel 3 ribasphere CAPS Nivel 3 página 7. 15

17 Nombre del ribasphere TABS 200mg Nivel 4 ribasphere TABS 400mg, 600mg Nivel 5 ribavirin cap 200mg Nivel 3 ribavirin tab 200mg Nivel 4 SOVALDI Nivel 5 PA TAMIFLU Nivel 3 valacyclovir hcl TABS Nivel 3 CEFALOSPORINAS cefaclor CAPS Nivel 3 cefaclor SUSR Nivel 4 cefaclor er tab 500mg Nivel 4 cefadroxil CAPS Nivel 2 cefadroxil SUSR Nivel 3 cefadroxil TABS Nivel 4 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/ 100ML-4% Nivel 3 cefazolin inj Nivel 3 cefazolin sodium 1gm, 20gm Nivel 3 cefazolin sodium 1 gm/50ml Nivel 3 cefdinir CAPS Nivel 3 cefdinir SUSR Nivel 4 cefixime Nivel 4 cefprozil SUSR Nivel 4 cefprozil TABS Nivel 3 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg Nivel 3 cefuroxime axetil Nivel 3 página 7. 16

18 Nombre del cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg Nivel 3 cephalexin CAPS 250mg, 500mg Nivel 1 cephalexin SUSR Nivel 3 SUPRAX CAPS Nivel 3 suprax CHEW Nivel 4 SUPRAX SUSR 500mg/5ml Nivel 3 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS AZITHROMYCIN PACK Nivel 3 azithromycin SOLR; SUSR Nivel 3 azithromycin TABS Nivel 1 clarithromycin TABS Nivel 3 clarithromycin er Nivel 4 DIFICID Nivel 5 ery-tab Nivel 4 erythromycin base Nivel 4 FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin SUSR Nivel 4 ciprofloxacin er Nivel 4 ciprofloxacin hcl tab Nivel 1 ciprofloxacin inj Nivel 4 ciprofloxacn inj 400mg/40ml Nivel 4 levofloxacin TABS Nivel 1 levofloxacin in d5w Nivel 3 levofloxacin inj 25mg/ml Nivel 4 levofloxacin oral soln 25 mg/ml Nivel 4 PENICILINAS página 7. 17

19 Nombre del amoxicillin CAPS; SUSR; TABS Nivel 1 amoxicillin CHEW Nivel 2 amoxicillin & pot clavulanate CHEW; SUSR Nivel 3 amoxicillin & pot clavulanate TABS Nivel 2 amoxicillin & pot clavulanate TB12 Nivel 4 ampicillin cap Nivel 1 ampicillin sus Nivel 3 penicillin g procaine Nivel 4 penicillin v potassium Nivel 1 TETRACICLINAS doxycycline (monohidrato) CAPS 50mg, 100mg Nivel 2 doxycycline (monohidrato) TABS Nivel 3 doxycycline hyclate CAPS Nivel 3 doxycycline hyclate 20 mg Nivel 4 doxycycline hyclate 100 mg Nivel 4 minocycline hcl CAPS Nivel 2 ANTINEOPLÁSICOS MEDICAMENTOS ALQUILANTES CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS Nivel 4 B/D dacarbazine Nivel 3 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml Nivel 3 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml Nivel 3 B/D LEUKERAN Nivel 4 ANTRACICLINAS daunorubicin hcl Nivel 3 B/D página 7. 18

20 Nombre del doxorubicin hcl 50mg Nivel 3 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml Nivel 5 B/D doxorubicin inj 50mg Nivel 3 B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate Nivel 3 B/D mitomycin SOLR Nivel 5 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil Nivel 3 B/D adrucil inj Nivel 3 B/D cytarabine 20mg/ml Nivel 3 B/D fluorouracil SOLN Nivel 3 B/D mercaptopurine TABS Nivel 4 methotrexate sodium inj Nivel 2 B/D ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE Nivel 5 B/D DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/ 4ml, 160mg/8ml Nivel 5 B/D docetaxel CONC 140mg/7ml Nivel 5 B/D DOCETAXEL SOLN Nivel 5 B/D DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML Nivel 5 B/D paclitaxel Nivel 4 B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate Nivel 3 B/D vincasar Nivel 2 B/D vincristine sulfate Nivel 2 B/D vinorelbine tartrate Nivel 3 B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA página 7. 19

21 Nombre del AVASTIN Nivel 5 LA, PA BELEODAQ Nivel 5 PA ERIVEDGE Nivel 5 LA, PA FARYDAK Nivel 5 LA, PA HERCEPTIN Nivel 5 PA IBRANCE Nivel 5 LA, PA ISTODAX Nivel 5 B/D KADCYLA Nivel 5 B/D KEYTRUDA Nivel 5 PA LYNPARZA Nivel 5 LA, PA NINLARO Nivel 5 PA PROLEUKIN Nivel 5 B/D RITUXAN Nivel 5 LA, PA TECENTRIQ Nivel 5 LA, PA VELCADE Nivel 5 PA VENCLEXTA 10mg, 50mg Nivel 4 LA, PA VENCLEXTA 100mg Nivel 5 LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK Nivel 5 LA, PA YERVOY Nivel 5 PA ZOLINZA Nivel 5 PA ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS Nivel 2 bicalutamide Nivel 3 exemestane Nivel 4 letrozole TABS Nivel 3 leuprolide inj 1mg/0.2 Nivel 3 PA LUPRON DEPOT 3.75mg Nivel 5 PA página 7. 20

22 Nombre del LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3 meses) Nivel 5 LYSODREN Nivel 3 PA megestrol ac sus 40mg/ml Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años megestrol ac tab 20mg Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años megestrol ac tab 40mg Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años MEGESTROL SUS 625MG/5ML Nivel 4 PA tamoxifen citrate TABS Nivel 1 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG Nivel 5 PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG Nivel 5 PA XTANDI Nivel 5 LA, PA ZYTIGA Nivel 5 LA, PA INHIBIDORES DE LA CINASA AFINITOR Nivel 5 PA AFINITOR DISPERZ Nivel 5 PA ALECENSA Nivel 5 LA, PA BOSULIF Nivel 5 PA CABOMETYX Nivel 5 LA, PA CAPRELSA Nivel 5 LA, PA COMETRIQ Nivel 5 LA, PA COTELLIC Nivel 5 LA, PA GILOTRIF TAB 20MG Nivel 5 LA, PA GILOTRIF TAB 30MG Nivel 5 LA, PA GILOTRIF TAB 40MG Nivel 5 LA, PA ICLUSIG Nivel 5 LA, PA página 7. 21

23 Nombre del imatinib mesylate 100mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días), PA imatinib mesylate 400mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), PA IMBRUVICA CAP 140MG Nivel 5 LA, PA INLYTA Nivel 5 LA, PA IRESSA Nivel 5 LA, PA JAKAFI Nivel 5 LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE Nivel 5 LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE Nivel 5 LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE Nivel 5 LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE Nivel 5 LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE Nivel 5 LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE Nivel 5 LA, PA MEKINIST Nivel 5 LA, PA NEXAVAR Nivel 5 LA, PA SPRYCEL Nivel 5 PA STIVARGA Nivel 5 LA, PA SUTENT Nivel 5 PA TAFINLAR Nivel 5 LA, PA TAGRISSO Nivel 5 LA, PA TARCEVA Nivel 5 LA, PA TASIGNA Nivel 5 PA TYKERB Nivel 5 LA, PA VOTRIENT Nivel 5 LA, PA XALKORI Nivel 5 LA, PA ZELBORAF Nivel 5 LA, PA ZYDELIG Nivel 5 LA, PA página 7. 22

24 Nombre del ZYKADIA Nivel 5 LA, PA VARIOS bexarotene Nivel 5 PA DROXIA Nivel 3 hydroxyurea CAPS Nivel 3 LONSURF Nivel 5 PA mitoxantrone hcl Nivel 3 B/D ODOMZO Nivel 5 LA, PA SYLATRON KIT 200MCG Nivel 5 PA SYLATRON KIT 300MCG Nivel 5 PA SYLATRON KIT 600MCG Nivel 5 PA SYNRIBO Nivel 5 PA MEDICAMENTOS BASADOS EN PLATINO carboplatin Nivel 4 B/D cisplatin Nivel 3 B/D MEDICAMENTOS PROTECTORES leucovorin calcium SOLR Nivel 4 B/D leucovorin calcium TABS Nivel 3 mesna Nivel 4 B/D INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN Nivel 3 B/D irinotecan inj 40mg/2ml Nivel 4 B/D irinotecan inj 100/5ml Nivel 4 B/D irinotecan inj 500mg/25ml Nivel 4 B/D toposar Nivel 3 B/D topotecan hcl Nivel 5 B/D TRATAMIENTOS ANTINEOPLÁSICOS Y ADYUVANTE página 7. 23

25 Nombre del ANTIMETABOLITOS XELODA 150mg Parte B B, PA CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg Nivel 1 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-Nivel 1 10 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 benazepril & hydrochlorothiazide Nivel 1 captopril & hydrochlorothiazide Nivel 1 enalapril maleate & hydrochlorothiazide Nivel 1 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide Nivel 1 lisinopril & hydrochlorothiazide Nivel 1 moexipril-hydrochlorothiazide Nivel 1 quinapril-hydrochlorothiazide Nivel 1 INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS Nivel 1 captopril TABS Nivel 1 enalapril maleate TABS Nivel 1 fosinopril sodium Nivel 1 lisinopril TABS Nivel 1 página 7. 24

26 Nombre del moexipril hcl Nivel 1 perindopril erbumine Nivel 1 quinapril hcl Nivel 1 ramipril Nivel 1 trandolapril Nivel 1 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone Nivel 4 spironolactone TABS Nivel 1 BLOQUEADORES ALFA doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) doxazosin mesylate 8mg Nivel 3 prazosin hcl Nivel 3 terazosin hcl Nivel 1 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-valsartan tab Nivel 1 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab Nivel 1 ENTRESTO Nivel 4 PA irbesartan-hydrochlorothiazide Nivel 1 losartan-hydrochlorothiazide Nivel 1 valsartan & hctz tab Nivel 1 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II irbesartan Nivel 1 losartan potassium Nivel 1 valsartan Nivel 1 ANTIARRÍTMICOS página 7. 25

27 Nombre del amiodarone hcl TABS 200mg Nivel 1 amiodarone hcl TABS 400mg Nivel 4 disopyramide phosphate Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años DOFETILIDE Nivel 4 flecainide acetate Nivel 3 MULTAQ Nivel 4 NORPACE CR Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años pacerone 100mg, 400mg Nivel 4 pacerone 200mg Nivel 1 propafenone hcl Nivel 3 propafenone hcl 12hr Nivel 4 quinidine sulfate TABS Nivel 2 sorine Nivel 2 sotalol hcl Nivel 2 sotalol hcl (fib. aur/aleteo aur) Nivel 3 ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA atorvastatin calcium TABS Nivel 1 lovastatin Nivel 1 pravastatin sodium Nivel 1 rosuvastatin calcium Nivel 1 QL (30 comp. / 30 días) simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Nivel 1 simvastatin TABS 80mg Nivel 1 QL (30 comp. / 30 días) ANTILIPÉMICOS, VARIOS fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg Nivel 4 página 7. 26

28 Nombre del fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg Nivel 3 gemfibrozil TABS Nivel 2 JUXTAPID Nivel 5 LA, PA KYNAMRO Nivel 5 PA niacin er (antihiperlipidémico) 500mg Nivel 4 QL (90 comp. / 30 días) niacin er (antihiperlipidémico) 750mg, 1000mg Nivel 4 niacor Nivel 3 omega-3-acid ethyl esters Nivel 4 PRALUENT Nivel 5 PA VASCEPA Nivel 4 WELCHOL Nivel 3 ZETIA TAB 10MG Nivel 3 COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/DIURÉTICOS atenolol & chlorthalidone Nivel 3 bisoprolol & hydrochlorothiazide Nivel 1 metoprolol & hydrochlorothiazide Nivel 3 propranolol & hydrochlorothiazide Nivel 3 BLOQUEADORES BETA acebutolol hcl CAPS Nivel 2 atenolol TABS Nivel 1 BYSTOLIC Nivel 4 carvedilol Nivel 1 labetalol hcl TABS Nivel 3 metoprolol succinate Nivel 3 metoprolol tartrate SOLN Nivel 3 página 7. 27

29 Nombre del metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 100mg Nivel 1 propranolol cap er Nivel 4 propranolol hcl SOLN; TABS Nivel 3 propranolol oral sol Nivel 3 timolol maleate TABS Nivel 4 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr Nivel 3 amlodipine besylate TABS Nivel 1 cartia xt Nivel 3 dilt-xr cap Nivel 3 diltiazem cap Nivel 3 diltiazem cap 120mg/24hr Nivel 3 diltiazem cap 240mg/24hr Nivel 3 diltiazem cap er/12hr Nivel 4 diltiazem hcl SOLN; TABS Nivel 2 diltiazem hcl coated beads CP24 Nivel 3 felodipine Nivel 3 nifedical Nivel 3 nifedipine TB24 Nivel 3 nifedipine er Nivel 3 taztia xt Nivel 3 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg Nivel 4 VERAPAMIL CAP ER 360mg Nivel 4 verapamil hcl SOLN Nivel 4 verapamil hcl TABS Nivel 1 página 7. 28

30 Nombre del verapamil hcl TBCR Nivel 2 verapamil tab er Nivel 2 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek.25mg Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años digitek.125mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) digox 125mcg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) digox 250mcg Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años digoxin TABS 125mcg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) digoxin TABS 250mcg Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años digoxin inj Nivel 3 DIGOXIN SOL 50MCG/ML Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años DIURÉTICOS acetazolamide CP12 Nivel 4 acetazolamide TABS Nivel 3 amiloride & hydrochlorothiazide Nivel 2 amiloride hcl TABS Nivel 3 bumetanide inj 0.25/ml Nivel 3 bumetanide tab Nivel 3 chlorothiazide tabs Nivel 3 chlorthalidone 25mg, 50mg Nivel 3 furosemide SOLN Nivel 2 furosemide TABS Nivel 1 furosemide inj 10mg/ml Nivel 2 FUROSEMIDE INJ 10mg/ml Nivel 2 página 7. 29

31 Nombre del hydrochlorothiazide CAPS; TABS Nivel 1 indapamide Nivel 2 methyclothiazide Nivel 3 metolazone Nivel 3 spironolactone & hydrochlorothiazide Nivel 3 torsemide tabs Nivel 2 triamterene & hydrochlorothiazide TABS Nivel 1 triamterene & hydrochlorothiazide cap mg VARIOS Nivel 1 clonidine hcl PTWK Nivel 4 clonidine hcl TABS Nivel 1 hydralazine hcl SOLN Nivel 3 hydralazine hcl TABS Nivel 2 NORTHERA Nivel 5 LA, PA RANEXA Nivel 3 NITRATOS isosorb mononitrate tab Nivel 2 isosorbide dinitrate Nivel 3 isosorbide dinitrate er Nivel 4 isosorbide mononitrate er Nivel 2 minitran Nivel 3 nitro-bid Nivel 3 nitroglycerin td patch Nivel 3 NITROSTAT Nivel 3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA Nivel 5 PA página 7. 30

32 Nombre del ADEMPAS Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días), LA, PA LETAIRIS Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días), LA, PA OPSUMIT Nivel 5 LA, PA REMODULIN Nivel 5 LA, PA REVATIO SUSR Nivel 5 QL (224 ml / 30 días), PA sildenafil citrate (hipertensión pulmonar) TABS Nivel 3 QL (90 comp. / 30 días), PA UPTRAVI TABS 200mcg Nivel 5 QL (480 comp. / 30 días) LA, PA UPTRAVI TABS 400mcg Nivel 5 QL (240 comp. / 30 días) LA, PA UPTRAVI TABS 600mcg Nivel 5 QL (150 comp. / 30 días) LA, PA UPTRAVI TABS 800mcg Nivel 5 QL (120 comp. / 30 días) LA, PA UPTRAVI TABS 1000mcg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días) LA, PA UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg Nivel 5 UPTRAVI TBPK Nivel 5 LA, PA VENTAVIS Nivel 5 PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIOLÍTICOS QL (60 comp. / 30 días) LA, PA alprazolam tab 0.5mg Nivel 1 QL (240 comp. / 30 días) alprazolam tab 0.25mg Nivel 1 QL (480 comp. / 30 días) alprazolam tab 1mg Nivel 1 QL (120 comp. / 30 días) alprazolam tab 2 mg Nivel 1 QL (150 comp. / 30 días) página 7. 31

33 Nombre del buspirone hcl TABS Nivel 2 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg Nivel 3 fluvoxamine maleate TABS 100mg Nivel 3 QL (45 comp. / 30 días) lorazepam CONC Nivel 3 QL (150 ml / 30 días) lorazepam TABS Nivel 1 QL (150 comp. / 30 días) ANTICONVULSIVOS APTIOM 200mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días) APTIOM 400mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días) APTIOM 600mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) APTIOM 800mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) BANZEL SUS 40MG/ML Nivel 5 PA BANZEL TAB 200MG Nivel 5 PA BANZEL TAB 400MG Nivel 5 PA BRIVIACT SOLN 10mg/ml Nivel 5 PA BRIVIACT SOLN 50mg/5ml Nivel 4 PA BRIVIACT TABS Nivel 5 PA carbamazepine CHEW Nivel 3 carbamazepine CP12; SUSP; TABS; TB12 Nivel 4 clonazepam TABS 1mg Nivel 1 QL (120 comp. / 30 días) clonazepam TABS 2mg Nivel 1 QL (300 comp. / 30 días) clonazepam TABS.5mg Nivel 1 QL (240 comp. / 30 días) clonazepam TBDP 1mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) clonazepam TBDP 2mg Nivel 3 QL (300 comp. / 30 días) clonazepam TBDP.5mg Nivel 3 QL (240 comp. / 30 días) clonazepam TBDP.25mg Nivel 3 QL (480 comp. / 30 días) clonazepam TBDP.125mg Nivel 3 QL (960 comp. / 30 días) página 7. 32

34 Nombre del clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días), PA clorazepate dipotassium 15mg Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días), PA diazepam CONC Nivel 3 QL (240 ml / 30 días), PA diazepam SOLN 1mg/ml Nivel 3 QL (1200 ml / 30 días), PA diazepam SOLN 5mg/ml Nivel 3 diazepam TABS Nivel 1 QL (120 comp. / 30 días), PA dilantin Nivel 3 DILANTIN-125 SUS 125/5ML Nivel 3 divalproex sodium CSDR; TB24 Nivel 4 divalproex sodium TBEC Nivel 2 epitol Nivel 4 FYCOMPA SUSP Nivel 4 QL (720 ml / 30 días), PA FYCOMPA TABS 2mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días), PA FYCOMPA TABS 4mg Nivel 4 QL (90 comp. / 30 días), PA FYCOMPA TABS 6mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días), PA FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días), PA gabapentin CAPS 100mg Nivel 2 QL (1080 cáps. / 30 días) gabapentin CAPS 300mg Nivel 2 QL (360 cáps. / 30 días) gabapentin CAPS 400mg Nivel 2 QL (270 cáps. / 30 días) gabapentin SOLN Nivel 4 QL (2160 ml / 30 días) página 7. 33

35 Nombre del gabapentin TABS 600mg Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) gabapentin TABS 800mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) lamotrigine CHEW Nivel 3 lamotrigine TABS Nivel 2 lamotrigine TB24 Nivel 4 levetiracetam TABS; TB24 Nivel 3 levetiracetam oral soln 100 mg/ml Nivel 3 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg Nivel 3 QL (120 cáps. / 30 días) LYRICA CAPS 200mg Nivel 3 QL (90 cáps. / 30 días) LYRICA CAPS 225mg, 300mg Nivel 3 QL (60 cáps. / 30 días) LYRICA SOLN Nivel 3 QL (946 ml / 30 días) ONFI SUSP Nivel 5 PA ONFI TABS 10mg Nivel 4 PA ONFI TABS 20mg Nivel 5 PA oxcarbazepine SUSP Nivel 4 oxcarbazepine TABS Nivel 3 phenobarbital ELIX; TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años phenytek Nivel 3 phenytoin CHEW; SUSP Nivel 3 phenytoin sodium SOLN Nivel 3 phenytoin sodium extended Nivel 3 POTIGA 50mg Nivel 4 página 7. 34

36 Nombre del POTIGA 200mg Nivel 5 QL (180 comp. / 30 días) POTIGA 300mg, 400mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días) primidone TABS Nivel 2 roweepra Nivel 3 SABRIL PACK Nivel 5 QL (180 paquetes / 30 días), LA, PA SABRIL TABS Nivel 5 QL (180 comp. / 30 días) LA, PA topiramate CPSP Nivel 4 topiramate TABS Nivel 2 valproate sodium SYRP Nivel 2 valproic acid Nivel 3 VIMPAT SOLN 10mg/ml Nivel 4 QL (1200 ml / 30 días) VIMPAT SOLN 200mg/20ml Nivel 4 VIMPAT TABS 50mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) zonisamide CAPS Nivel 3 ANTIDEMENCIALES donepezil hydrochloride TABS 5mg Nivel 2 QL (60 comp. / 30 días) donepezil hydrochloride TABS 10mg Nivel 2 donepezil hydrochloride TABS 23mg Nivel 4 donepezil hydrochloride TBDP 5mg Nivel 3 QL (60 comp. / 30 días) donepezil hydrochloride TBDP 10mg Nivel 3 galantamine hydrobromide SOLN Nivel 4 galantamine hydrobromide TABS 4mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días) galantamine hydrobromide TABS 8mg Nivel 4 QL (90 comp. / 30 días) galantamine hydrobromide TABS 12mg Nivel 4 página 7. 35

37 Nombre del galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg Nivel 4 galantamine hydrobromide er 24mg Nivel 4 QL (30 cáps. / 30 días) memantine hcl SOLN Nivel 3 PA; PA si tiene menos de 30 años memantine hcl TABS 5mg Nivel 4 PA; PA si tiene menos de 30 años MEMANTINE HCL TABS 10mg Nivel 4 PA; PA si tiene menos de 30 años NAMENDA XR Nivel 4 PA; PA si tiene menos de 30 años NAMENDA XR TITRATION PACK Nivel 4 PA; PA si tiene menos de 30 años NAMZARIC Nivel 4 rivastigmine tartrate Nivel 4 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr Nivel 4 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr Nivel 4 rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr Nivel 4 ANTIDEPRESIVOS QL (30 parches / 30 días) QL (30 parches / 30 días) QL (30 parches / 30 días) amitriptyline hcl TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años amoxapine Nivel 3 bupropion hcl TABS Nivel 3 bupropion hcl TB12 Nivel 2 bupropion hcl TB24 150mg Nivel 3 QL (90 comp. / 30 días) bupropion hcl TB24 300mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) citalopram hydrobromide SOLN Nivel 4 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg Nivel 1 QL (45 comp. / 30 días) página 7. 36

38 Nombre del citalopram hydrobromide TABS 40mg Nivel 1 QL (30 comp. / 30 días) clomipramine hcl CAPS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años doxepin hcl CAPS; CONC Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años duloxetine hcl CPEP 20mg Nivel 4 QL (180 cáps. / 30 días) duloxetine hcl CPEP 30mg Nivel 4 QL (120 cáps. / 30 días) duloxetine hcl CPEP 60mg Nivel 4 QL (60 cáps. / 30 días) EMSAM Nivel 5 QL (30 parches / 30 días), PA escitalopram oxalate SOLN Nivel 4 QL (600 ml / 30 días) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg Nivel 2 QL (45 comp. / 30 días) escitalopram oxalate TABS 20mg Nivel 2 QL (60 comp. / 30 días) FETZIMA 20mg Nivel 4 QL (180 cáps. / 30 días) FETZIMA 40mg Nivel 4 QL (90 cáps. / 30 días) FETZIMA 80mg, 120mg Nivel 4 QL (30 cáps. / 30 días) FETZIMA TITRATION PACK Nivel 4 fluoxetine cap 10mg Nivel 1 QL (30 cáps. / 30 días) fluoxetine cap 20mg Nivel 1 QL (120 cáps. / 30 días) fluoxetine cap 40mg Nivel 1 fluoxetine hcl SOLN Nivel 3 fluoxetine hcl TABS 10mg Nivel 4 QL (45 comp. / 30 días) fluoxetine hcl TABS 20mg Nivel 4 imipramine hcl TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años MARPLAN TAB 10MG Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg Nivel 2 QL (45 comp. / 30 días) mirtazapine TABS 30mg, 45mg Nivel 2 página 7. 37

39 Nombre del mirtazapine TBDP 15mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg Nivel 3 nortriptyline hcl CAPS Nivel 1 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg Nivel 1 QL (45 comp. / 30 días) paroxetine hcl tabs 30mg Nivel 1 QL (60 comp. / 30 días) PAXIL SUSP Nivel 4 QL (900 ml / 30 días) phenelzine sulfate TABS Nivel 3 PRISTIQ Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) sertraline hcl CONC Nivel 4 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg Nivel 1 QL (45 comp. / 30 días) sertraline hcl TABS 100mg Nivel 1 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg Nivel 1 trimipramine maleate CAPS 25mg Nivel 4 QL (240 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años trimipramine maleate CAPS 50mg Nivel 4 QL (120 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años trimipramine maleate CAPS 100mg Nivel 4 QL (60 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años TRINTELLIX 5mg Nivel 4 QL (120 comp. / 30 días) TRINTELLIX 10mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) TRINTELLIX 20mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) venlafaxine hcl CP mg, 75mg Nivel 2 QL (30 cáps. / 30 días) venlafaxine hcl CP24 150mg Nivel 2 QL (60 cáps. / 30 días) venlafaxine hcl TABS Nivel 3 VIIBRYD STARTER PACK Nivel 4 página 7. 38

40 Nombre del VIIBRYD TAB Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl CAPS Nivel 4 QL (120 cáps. / 30 días) amantadine hcl SYRP Nivel 2 APOKYN Nivel 5 LA, PA AZILECT Nivel 3 BENZTROPINE MESYLATE SOLN Nivel 3 benztropine mesylate TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años carbidopa-levodopa TABS Nivel 2 carbidopa-levodopa TBCR Nivel 3 carbidopa-levodopa TBDP Nivel 4 NEUPRO Nivel 4 pramipexole tab 0.5mg Nivel 2 pramipexole tab 0.25mg Nivel 2 pramipexole tab 0.75mg Nivel 2 pramipexole tab 0.125mg Nivel 2 pramipexole tab 1.5mg Nivel 2 pramipexole tab 1mg Nivel 2 ropinirole tab 0.5mg Nivel 2 ropinirole tab 0.25mg Nivel 2 ropinirole tab 1mg Nivel 2 ropinirole tab 2mg Nivel 2 ropinirole tab 3mg Nivel 2 ropinirole tab 4mg Nivel 2 ropinirole tab 5mg Nivel 2 ANTIPSICÓTICOS página 7. 39

41 Nombre del ABILIFY MAINTENA 300mg, 400mg Nivel 5 QL (1 jeringa / 28 días) ABILIFY MAINTENA 300mg, 400mg Nivel 5 QL (1 vial / 28 días) aripiprazole Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) aripiprazole oral solution 1 mg/ml Nivel 5 QL (900 ml / 30 días) aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 15mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) aripiprazole tab 20mg, 30mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) CLOZAPINE ODT 12.5mg, 25mg Nivel 4 PA CLOZAPINE ODT 100mg Nivel 4 QL (270 comp. / 30 días), PA CLOZAPINE ODT 150mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días), PA CLOZAPINE ODT 200mg Nivel 5 QL (135 comp. / 30 días), PA clozapine tab 25mg Nivel 3 clozapine tab 50mg Nivel 3 clozapine tab 100mg Nivel 4 QL (270 comp. / 30 días) clozapine tab 200mg Nivel 4 QL (135 comp. / 30 días) FANAPT 1mg, 2mg, 4mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) FANAPT 6mg, 8mg, 10mg, 12mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) FANAPT TITRATION PACK Nivel 4 fluphenazine decanoate SOLN Nivel 4 GEODON SOLR Nivel 4 QL (6 ml / 3 días) haloperidol TABS Nivel 3 haloperidol con lactate Nivel 3 haloperidol decanoate SOLN Nivel 3 haloperidol lactate inj 5 mg/ml Nivel 3 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML Nivel 4 QL (1 inyección / 28 días) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML Nivel 5 QL (1 inyección / 28 días) página 7. 40