Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) 2015 Formulary (List of Covered Drugs)

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1 Click here for Formulary Search Tool. Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) 2015 Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Formulary ID , version 14 This formulary was updated on 10/27/2015. For more recent information or other questions, please contact Mercy Maricopa Advantage Member Services at (Phoenix Metro Area) or (or, for TTY users, 711), 24 hours a day, 7 days a week, or visit our Web site at Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) is a Coordinated Care Plan with a Medicare contract and a Medicaid contract with the Arizona Department of Health Services, Division of Behavioral Health Services. Enrollment in Mercy Maricopa Advantage depends on contract renewal. H9685_15_009_R1 CMS Accepted I

2 Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Mercy Maricopa Integrated Care. When it refers to plan or our plan, it means Mercy Maricopa Advantage. This document includes a list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of 10/27/2015. For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016, and from time to time during the year. II

3 What is the Mercy Maricopa Advantage Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Mercy Maricopa Advantage in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Mercy Maricopa Advantage will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Mercy Maricopa Advantage network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60 day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of 10/27/2015. To get updated information about the drugs covered by Mercy Maricopa Advantage, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. If we update the formulary during 2015, a notice will be posted on our website at www. MercyMaricopaAdvantage.com/members/mma/part d and impacted members will be notified by mail. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 1. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category Cardiovascular Agents. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page 1. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 51. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are drugs? Mercy Maricopa Advantage covers both brand name drugs and drugs. A drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: III

4 Prior Authorization: Mercy Maricopa Advantage requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Mercy Maricopa Advantage before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Mercy Maricopa Advantage may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Mercy Maricopa Advantage limits the amount of the drug that Mercy Maricopa Advantage will cover. For example, Mercy Maricopa Advantage provides 30 pills for 30 days per prescription for simvastatin. This may be in addition to a standard one month or three month supply. Step Therapy: In some cases, Mercy Maricopa Advantage requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Mercy Maricopa Advantage may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Mercy Maricopa Advantage will then cover Drug B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted online a document that explains our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask Mercy Maricopa Advantage to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the Mercy Maricopa Advantage formulary? on page IV for information about how to request an exception. What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that Mercy Maricopa Advantage does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Mercy Maricopa Advantage. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Mercy Maricopa Advantage. You can ask Mercy Maricopa Advantage to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Mercy Maricopa Advantage Formulary? You can ask Mercy Maricopa Advantage to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre determined cost sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost sharing level. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Mercy Maricopa Advantage limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, Mercy Maricopa Advantage will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary or utilization restriction exception. When you request a formulary or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a IV

5 decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30 day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30 day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 98 day transition supply, consistent with dispensing increment (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31 day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. If you are admitted to or discharged from a long term care facility, you will be allowed to refill a prescription upon admission or discharge. For more information For more detailed information about your Mercy Maricopa Advantage prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Mercy Maricopa Advantage, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit V

6 Mercy Maricopa Advantage s Formulary The formulary that begins on page 1 provides coverage information about the drugs covered by Mercy Maricopa Advantage. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 51. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CIPRODEX) and drugs are listed in lower case italics (e.g., amoxicillin). The information in the Requirements/Limits column tells you if Mercy Maricopa Advantage has any special requirements for coverage of your drug. The Drug Tier column of the chart lists the category of each drug. Your cost sharing amounts depend on which category the drug is in: Category Generic drugs (including brand drugs treated as ) All other drugs Cost sharing amount $0, $1.20, $2.65 copay $0, $3.60, $6.60 copay Your copays may be less, depending on the level of Extra Help you are receiving. The Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs (LIS Rider) lists the amount you will pay for your prescription drugs. You can also call Member Services to find out your cost sharing amount. Phone numbers for Member Services are on the front and back of this booklet. The information in the Requirements/Limits column tells you if Mercy Maricopa Advantage has any special requirements for coverage of your drug: Abbreviation B/D LA NM PA QL ST Requirements/Limits This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Member Services at or , 24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call 711. Limited Access. This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services at or , 24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call 711. Non Maintenance. This drug is not available through mail order. Prior Authorization. You or your provider needs to get approval from our plan before we will agree to cover the drug. Quantity Limits. The amount per fill or refill is shown. Step Therapy. This prescription drug requires that you've tried another drug first which did not work for you. VI

7 Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) Formulario para 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN Identificación del Formulario , versión 5 Este formulario fue actualizado en 10/27/2015. Para la información más reciente o para otras preguntas, por favor llame a Servicios al Miembro de Mercy Maricopa Advantage al (área metropolitana de Phoenix) ó al (ó para los usuarios de TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana, ó visite nuestro sitio web Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) es un Plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato de Medicaid con la División de Servicios para la Salud del Comportamiento del Departamento de Servicios de Salud de Arizona. La inscripción en Mercy Maricopa Advantage depende de la renovación del contrato. H9685_15_011_R1 CMS Accepted VII

8 Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor revise este documento para Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía incluya los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros o a nuestros, esto significa Mercy Maricopa Integrated Care. Cuando se refiere al plan o a nuestro plan, esto significa Mercy Maricopa Advantage. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada a la fecha de 10/27/2015. Para un formulario actualizado, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por último el formulario, aparece en la portada y la contraportada. Generalmente usted debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos de prescripción. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1º de enero de 2016, y de tiempo en tiempo durante el año. VIII

9 Qué es el Formulario de Mercy Maricopa Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Mercy Maricopa Advantage en consulta con un equipo de proveedores del cuidado de la salud, el cual representa las terapias de prescripción/ receta que se considera son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Mercy Maricopa Advantage cubrirá los medicamentos listados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la prescripción/receta sea surtida en una farmacia de la red de Mercy Maricopa Advantage, y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus prescripciones/recetas, por favor revise su Evidencia de Cobertura. El Formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? Generalmente, si usted está tomando un medicamento que esté en nuestro formulario en 2015 y que estaba cubierto a principios de año, nosotros no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible, o cuando nueva información negativa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento sea dada a conocer. Otros tipos de cambio en el formulario, como retirar un medicamento del formulario, no afectarán a los miembros que en ese momento lo estén tomando. Éste seguirá disponible por el resto del año de cobertura al mismo costo compartido para los miembros que lo estén tomando. Nosotros sentimos que es importante que durante lo que resta del año de cobertura, usted tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que nosotros podamos mejorar su seguridad. Si nosotros retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento a pasos en un medicamento, o pasamos un medicamento a un nivel con un costo compartido más alto, nosotros debemos notificárselo a los miembros afectados por el cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, ó cuando el miembro pida que se le vuelva a surtir el medicamento, en cuyo momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro, o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, nosotros inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y les proveeremos un aviso a los miembros que estén tomando dicho medicamento. El formulario adjunto ha sido actualizado a la fecha de 10/27/2015. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Mercy Maricopa Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Si nosotros actualizamos el formulario durante 2015, se publicará un aviso en nuestro sitio web en members/mma/part d y aquellos miembros impactados serán notificados por correo postal. Cómo uso el Formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para cuyo tratamiento de usan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar un padecimiento cardiaco, están listados bajo la categoría de Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1 y después busque en esa categoría el nombre de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro/a bajo qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 51. El Índice provee una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos están listados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. IX

10 Junto a su medicamento, usted encontrará el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cobertura. Pase a la página listada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Mercy Maricopa Advantage cubre los medicamentos de marca y genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) por contar con el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden contar con requerimientos adicionales o límites en la cobertura. Estos requerimientos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Mercy Maricopa Advantage requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesita obtener la aprobación de Mercy Maricopa Advantage antes de surtir sus prescripciones/recetas. Si usted no obtiene la aprobación, Mercy Maricopa Advantage puede no cubrir el costo del medicamento. Límites de Cantidades: Para ciertos medicamentos, Mercy Maricopa Advantage limita la cantidad del medicamento que Mercy Maricopa Advantage cubrirá. Por ejemplo, Mercy Maricopa Advantage provee 30 píldoras para 30 días en una prescripción de Simvastatin. Esto puede ser en adición al suministro estándar para uno mes o tres meses. Terapia a Pasos: En algunos casos, Mercy Maricopa Advantage requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan ambos su condición médica, Mercy Maricopa Advantage puede no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le funciona, entonces Mercy Maricopa Advantage cubrirá el Medicamento B. Usted puede informarse si hay cualquier requerimiento o límite adicional para sus medicamentos consultando el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Nosotros tenemos un documento en línea que explica nuestras restricciones sobre la autorización previa y la terapia a pasos. Usted también puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la cual actualizamos por último el formulario, aparece en la portada y la contraportada. Usted puede pedir a Mercy Maricopa Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Vea la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Mercy Maricopa Advantage? en la página XI para información sobre cómo solicitar una excepción Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero usted debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si usted descubre que Mercy Maricopa Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Usted puede pedir a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Mercy Maricopa Advantage. Cuando la reciba, muéstresela a su doctor y pídale que le prescriba un medicamento similar que esté cubierto por Mercy Maricopa Advantage. Usted puede solicitar que Mercy Maricopa Advantage haga una excepción y cubra su medicamento. Vea abajo cómo solicitar una excepción. X

11 Cómo solicito una excepción al Formulario de Mercy Maricopa Advantage? Usted puede pedir a Mercy Maricopa Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir que hagamos. Usted nos puede pedir que cubramos un medicamento, aún si no está en nuestro formulario. Si es aprobado, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le proveamos dicho medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Usted puede pedir que no apliquemos las restricciones o los límites a la cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Mercy Maricopa Advantage limita la cantidad del medicamento que nosotros cubriremos. Si sus medicamentos tienen un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad más grande. Generalmente, Mercy Maricopa Advantage sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario del plan o las restricciones adicionales para su uso no serían tan efectivos tratando su condición y/o podrían ocasionarle efectos médicos adversos. Usted debería comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura, para una excepción al formulario o a la restricción de uso. Cuando usted solicite una excepción al formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona emitiendo la prescripción respaldando su solicitud. Generalmente, nosotros debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona emitiendo la prescripción. Usted puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su doctor creen que su salud podría verse seriamente dañada por esperar 72 horas para una decisión. Si se le concede su solicitud de excepción expedita, nosotros debemos darle una decisión dentro de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su doctor o de la otra persona emitiendo la prescripción. Qué hago antes de que pueda hablar con mi doctor sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuando de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O usted puede estar tomando un medicamento que esté en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder surtir su prescripción/receta. Usted debería hablar con su doctor para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su doctor para determinar el curso de acción apropiado para usted, en ciertos casos, nosotros podemos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días en los que usted sea miembro de nuestro plan. En el caso de cada medicamento que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener dicho medicamento es limitada, nosotros cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos de que usted tenga una prescripción para menos días), cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, nosotros ya no pagaremos por dichos medicamentos, aún si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, nosotros permitiremos que usted vuelva a surtir su prescripción hasta que le hayamos provisto con un suministro de transición para 98 días, en forma consistente con el aumento en el suministro (a menos que usted tenga una prescripción para menos días). Nosotros cubriremos más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, nosotros cubriremos un suministro XI

12 de emergencia de dicho medicamento para 31 días (a menos que usted tenga una prescripción para menos días), mientras usted trata de obtener una excepción al formulario. Si se le admite o se le da de alta de una instalación de cuidado a largo plazo, se le permitirá que se le surta una prescripción ante su admisión o dada de alta. Para más información Para información más detallada sobre su cobertura de medicamentos de prescripción/receta de Mercy Maricopa Advantage, por favor lea su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Mercy Maricopa Advantage, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por último el formulario, aparece en la portada y la contraportada. Si tiene usted preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de prescripción/receta de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Ó visite XII

13 Formulario de Mercy Maricopa Advantage El formulario que empieza en la página 1 provee información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Mercy Maricopa Advantage. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, regrese al Índice que empieza en la página 53. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (ejem.: CIPRODEX) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (ejem.: amoxicillin). La información en la columna de Requerimientos/Límites le indica si Mercy Maricopa Advantage tiene cualquier requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. La columna del Nivel del Medicamento de la tabla lista la categoría de cada medicamento. Sus cantidades de costo compartido dependen de la categoría en la que se encuentre el medicamento: Categoría Medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos Todo otro medicamento Cantidad de costo compartido $0, $1.20, $2.65 de copago $0, $3.60, $6.60 de copago Sus copagos pueden ser más bajos, dependiendo del nivel de Ayuda Extra que usted esté recibiendo. La Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para el Pago de Sus Medicamentos de Prescripción (Cláusula LIS) lista la cantidad que usted pagará por sus medicamentos de prescripción. Usted también puede llamar a Servicios al Miembro para informarse sobre la cantidad de su costo compartido. Los números telefónicos de Servicios al Miembro están en la portada y la contraportada de este folleto. La información en la columna de Requerimientos/Límites le indica si Mercy Maricopa Advantage tiene cualquier requerimiento especial para la cobertura de su medicamento: Abreviación (en inglés) B/D LA NM PA QL ST Requisitos/Límites Este medicamento de prescripción puede estar cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para más información, llame a Servicios al Miembro al ó al , 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberían llamar al 711. Limited Access / Acceso Limitado. Esta prescripción puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias ó llame a Servicios al Miembro al ó al , 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberían llamar al 711. Non Maintenance / No es de Mantenimiento. Este medicamento no está disponible a través de órdenes por correo. Prior Authorization / Autorización Previa. Usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación de nuestro plan antes de que nosotros accedamos a cubrir el medicamento. Quantity Limits / Límites a la Cantidad. Se muestra la cantidad por suministro o cada vez que se surta el medicamento. Step Therapy / Terapia a Pasos. Este medicamento de prescripción requiere que usted haya probado otro medicamento antes, el cual no le haya funcionado. XIII

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15 2015 Formulary (List of Covered Drugs) Drug Name Drug Tier Requirements/Limits ANALGESICS GOUT allopurinol tab colchicine w/ probenecid COLCRYS QL (120 tabs / 30 days) probenecid ULORIC ST NSAIDS celecoxib CAPS QL (60 caps / 30 days) diclofenac potassium diclofenac sodium TB24; TBEC diflunisal etodolac etodolac er flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP ibuprofen TABS 400mg, 600mg ibuprofen tab 800 mg ketoprofen CAPS meloxicam SUSP; TABS nabumetone TABS naproxen SUSP; TABS; TBEC naproxen sodium TABS 275mg, 550mg piroxicam CAPS sulindac TABS OPIOID ANALGESICS acetaminophen w/ codeine SOLN QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen mg/15ml QL (5400 ml / 30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg QL (150 tabs / 30 days) lorcet hd tab mg QL (360 tabs / 30 days) lorcet plus tab QL (360 tabs / 30 days) lorcet tab 5-325mg QL (360 tabs / 30 days) lortab tab 5-325mg QL (360 tabs / 30 days) 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 1

16 lortab tab QL (360 tabs / 30 days) lortab tab mg QL (360 tabs / 30 days) tramadol hcl TABS QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII duramorph B/D endocet QL (360 tabs / 30 days) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr QL (10 patches / 30 days) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl citrate LPOP QL (120 lozenges / 30 days), PA FENTORA QL (120 tabs / 30 days), PA hydromorphon inj 10mg/ml B/D hydromorphone hcl LIQD hydromorphone hcl TABS QL (270 tabs / 30 days) LAZANDA SPR 100MCG QL (30 bottles / 30 days), PA LAZANDA SPR 400MCG QL (30 bottles / 30 days), PA methadone hcl CONC QL (120 ml / 30 days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml QL (600 ml / 30 days) methadone hcl TABS QL (240 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg QL (90 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 200mg QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 4mg/ml B/D morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml B/D morphine sulfate CP24 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml B/D morphine sulfate TABS QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate beads QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate cap 100mg er QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate oral sol oxycodone hcl CAPS QL (180 caps / 30 days) oxycodone hcl CONC; SOLN oxycodone hcl TABS QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 5 mg QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg QL (360 tabs / 30 days) ROXICET SOLN QL (1800 ml / 30 days) roxicet tabs QL (360 tabs / 30 days) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (local anesth.) B/D 2 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

17 lidocaine inj 0.5% B/D lidocaine inj 1% B/D lidocaine inj 1.5% B/D lidocaine inj 2% B/D ANTI-INFECTIVES ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN gentamicin in saline GENTAMICIN IN SALINE gentamicin sulfate SOLN neomycin sulfate TABS paromomycin sulfate CAPS streptomycin sulfate SOLR SULFADIAZINE TABS tobramycin NEBU B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR TOBRAMYCIN SULFATE IN SALINE ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA ALINIA atovaquone SUSP AZACTAM AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam BILTRICIDE CAYSTON NM, LA, PA clindamycin cap 75mg clindamycin cap 300mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin phosphate inj clindamycin sol 75mg/5ml colistimethate sodium SOLR CUBICIN dapsone TABS DARAPRIM imipenem-cilastatin INVANZ ivermectin TABS linezolid meropenem methenamine hippurate 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 3

18 metronidazole TABS metronidazole in nacl NEBUPENT B/D nitrofurantoin macrocrystal PA; 90 day limit if >64 yr nitrofurantoin monohyd macro PA; 90 day limit if >64 yr PENTAM 300 SIVEXTRO sulfamethoxazole-trimethoprim sulfamethoxazole-trimethoprim inj SYNERCID trimethoprim TABS TYGACIL vancomycin hcl CAPS vancomycin hcl SOLR 10gm, 500mg, 1000mg, 5000mg VANCOMYCIN HCL SOLR 750mg ZYVOX SUSR; TABS ANTIFUNGALS ABELCET B/D AMBISOME B/D amphotericin b SOLR B/D CANCIDAS ERAXIS fluconazole SUSR; TABS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine CAPS griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole CAPS PA ketoconazole TABS PA MYCAMINE NOXAFIL SUSP; TBEC nystatin TABS terbinafine hcl TABS QL (90 tabs / 365 days) voriconazole SOLR; SUSR; TABS ANTIMALARIALS atovaquone-proguanil hcl chloroquine phosphate TABS COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate CAPS PA 4 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

19 ANTIRETROVIRAL AGENTS abacavir sulfate APTIVUS CRIXIVAN didanosine EDURANT EMTRIVA EPIVIR SOLN FUZEON NM INTELENCE INVIRASE ISENTRESS lamivudine LEXIVA nevirapine NORVIR PREZISTA RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ SELZENTRY stavudine SUSTIVA TIVICAY TYBOST VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE XR 100mg VIREAD VITEKTA ZIAGEN SOLN zidovudine ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ATRIPLA COMPLERA EPZICOM EVOTAZ KALETRA SOL KALETRA TAB MG KALETRA TAB MG lamivudine-zidovudine 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 5

20 PREZCOBIX STRIBILD TRIUMEQ TRUVADA QL (30 tabs / 30 days) ANTITUBERCULAR AGENTS CAPASTAT SULFATE cycloserine CAPS ethambutol hcl TABS isoniazid TABS isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml PASER 4GM PRIFTIN pyrazinamide rifabutin rifampin CAPS; SOLR RIFATER SIRTURO LA, PA TRECATOR ANTIVIRALS acyclovir CAPS; SUSP; TABS acyclovir sodium B/D adefovir dipivoxil BARACLUDE SOLN entecavir EPIVIR HBV SOLN famciclovir TABS ganciclovir inj 500mg B/D HARVONI NM, PA lamivudine (hbv) MODERIBA PAK 600/DAY NM, PA MODERIBA PAK 800/DAY NM, PA MODERIBA PAK 1000/DAY NM, PA MODERIBA PAK 1200/DAY NM, PA moderiba tab 200mg NM, PA OLYSIO NM, PA REBETOL SOLN NM, PA RELENZA DISKHALER RIBAPAK MIS 600/DAY NM, PA ribasphere NM, PA RIBASPHERE RIBAPAK NM, PA ribavirin 200mg NM, PA 6 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

21 rimantadine hydrochloride SOVALDI NM, PA TAMIFLU TYZEKA valacyclovir hcl TABS VALCYTE SOLR valganciclovir hcl VICTRELIS NM, PA CEPHALOSPORINS cefaclor CEFACLOR MONOHYDRATE ER cefadroxil CEFAZOLIN IN D5W cefazolin inj cefazolin sodium 1gm, 20gm cefdinir cefepime hcl cefixime 100mg/5ml, 200mg/5ml CEFIXIME 100mg/5ml, 200mg/5ml cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime CEFTAZIDIME/DEXTROSE ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg CEFUROXIME SODIUM 7.5gm cephalexin CAPS 250mg, 500mg cephalexin SUSR SUPRAX tazicef SOLR tazicef vial TEFLARO ERYTHROMYCINS/MACROLIDES azithromycin PACK azithromycin SOLR 500mg azithromycin SUSR azithromycin TABS clarithromycin TABS clarithromycin er 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 7

22 clarithromycin for susp DIFICID e.e.s. e.e.s. 400 E.E.S. GRANULES ERYPED 200 ERYPED 400 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500mg erythrocin stearate erythromycin base TABS ERYTHROMYCIN BASE TBEC erythromycin cap 250mg ec ZMAX FLUOROQUINOLONES ciprofloxacin SUSR ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin inj levofloxacin TABS levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml PENICILLINS amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin inj ampicillin sodium BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium oxacillin sodium PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium PENICILLIN G PROCAINE penicillin g sodium penicillin v potassium 8 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

23 penicilln gk inj 5mu piperacillin sodium-tazobactam sodium TETRACYCLINES doxy inj doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS minocycline hcl CAPS VIBRAMYCIN SYRP ANTINEOPLASTIC AGENTS ALKYLATING AGENTS BICNU B/D BUSULFEX B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS B/D cyclophosphamide SOLR B/D dacarbazine B/D EMCYT GLEOSTINE HEXALEN IFEX 3gm B/D ifosfamide inj 1gm B/D ifosfamide inj 1gm/20ml B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM B/D ifosfamide inj 3gm/60ml B/D LEUKERAN lomustine melphalan hcl B/D MUSTARGEN B/D TREANDA B/D, NM ANTHRACYCLINES adriamycin B/D daunorubicin hcl B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml B/D doxorubicin inj 50mg B/D epirubicin hcl B/D idarubicin hcl B/D ANTIBIOTICS bleomycin sulfate B/D mitomycin SOLR B/D ANTIMETABOLITES adrucil B/D 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 9

24 ALIMTA B/D azacitidine B/D, NM cladribine B/D cytarabine 20mg/ml B/D fludarabine phosphate B/D fluorouracil SOLN B/D GEMCITABINE HCL SOLN B/D gemcitabine hcl SOLR B/D mercaptopurine TABS methotrexate sodium inj B/D NIPENT B/D PURIXAN TABLOID ANTIMITOTIC, TAXOIDS DOCETAXEL INJ 20MG/2ML B/D docetaxel inj 20mg/ml B/D docetaxel inj 80mg/4ml B/D DOCETAXEL INJ 80MG/8ML B/D DOCETAXEL INJ 140MG/7ML B/D DOCETAXEL INJ 160MG/16ML B/D DOCETAXEL INJ 200MG/20ML B/D paclitaxel B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS VINBLASTINE SULFATE B/D vincasar B/D vincristine sulfate B/D vinorelbine tartrate B/D BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN B/D, NM ERIVEDGE NM, LA, PA FARYDAK NM, LA, PA HERCEPTIN B/D, NM IBRANCE NM, LA, PA ISTODAX B/D, NM KADCYLA B/D, NM LYNPARZA NM, PA PROLEUKIN B/D, NM RITUXAN 500mg/50ml NM, PA VELCADE B/D, NM ZOLINZA NM, PA HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole TABS 10 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

25 bicalutamide DEPO-PROVERA INJ 400/ML B/D exemestane FARESTON FASLODEX B/D flutamide letrozole TABS leuprolide acetate KIT NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG NM, PA LUPRON DEPOT-PED NM, PA LYSODREN MEGACE ES PA megestrol acetate TABS PA megestrol acetate sus 40mg/ml PA megestrol acetate sus 625mg/5ml PA NILANDRON SOLTAMOX tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ 3.75MG NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG NM, PA XTANDI NM, LA, PA ZYTIGA NM, PA KINASE INHIBITORS AFINITOR NM, PA AFINITOR DISPERZ NM, PA BOSULIF NM, PA CAPRELSA NM, LA, PA COMETRIQ NM, PA GILOTRIF TAB 20MG NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG NM, LA, PA GLEEVEC NM, PA ICLUSIG NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG NM, LA, PA INLYTA NM, LA, PA IRESSA NM, LA, PA JAKAFI NM, LA, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE NM, LA, PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE NM, LA, PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE NM, LA, PA 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 11

26 LENVIMA 24MG DAILY DOSE NM, LA, PA MEKINIST NM, PA NEXAVAR NM, LA, PA SPRYCEL NM, PA STIVARGA NM, LA, PA SUTENT NM, PA TAFINLAR NM, PA TARCEVA NM, PA TASIGNA NM, PA TYKERB NM, LA, PA VOTRIENT NM, PA XALKORI NM, LA, PA ZELBORAF NM, LA, PA ZYDELIG NM, LA, PA ZYKADIA NM, LA, PA MISCELLANEOUS bexarotene NM, PA DROXIA hydroxyurea CAPS MATULANE mitoxantrone hcl B/D, NM POMALYST CAP 1MG NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG NM, LA, PA SYLATRON KIT 296MCG NM, PA SYLATRON KIT 444MCG NM, PA SYLATRON KIT 888MCG NM, PA TARGRETIN CAPS NM, PA tretinoin (chemotherapy) TRISENOX B/D PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin B/D cisplatin B/D oxaliplatin B/D PROTECTIVE AGENTS amifostine crystalline B/D dexrazoxane 250mg B/D ELITEK B/D leucovorin calcium SOLR B/D leucovorin calcium TABS LEUCOVORIN CALCIUM FOR INJ 500 MG B/D 12 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

27 mesna B/D MESNEX TABS TOPOISOMERASE INHIBITORS etoposide SOLN 500mg/25ml B/D irinotecan hcl B/D toposar 1gm/50ml B/D topotecan hcl SOLR B/D CARDIOVASCULAR ACE INHIBITOR COMBINATIONS amlodipine--benazepril hcl cap mg QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap mg QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg benazepril & hydrochlorothiazide captopril & hydrochlorothiazide enalapril maleate & hydrochlorothiazide fosinopril sodium & hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide moexipril-hydrochlorothiazide quinapril-hydrochlorothiazide ACE INHIBITORS benazepril hcl TABS captopril TABS enalapril maleate TABS fosinopril sodium lisinopril TABS moexipril hcl perindopril erbumine quinapril hcl ramipril trandolapril ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS eplerenone spironolactone TABS ALPHA BLOCKERS doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg QL (30 tabs / 30 days) doxazosin mesylate 8mg prazosin hcl terazosin hcl ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 13

28 amlodipine besylate-valsartan tab mg QL (30 tabs / 30 days) amlodipine besylate-valsartan tab mg QL (30 tabs / 30 days) amlodipine besylate-valsartan tab mg QL (30 tabs / 30 days) amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg QL (30 tabs / 30 days) amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg QL (60 tabs / 30 days) amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg QL (30 tabs / 30 days) amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg QL (30 tabs / 30 days) amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg AZOR 10-40MG AZOR TAB 5-20MG QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 5-40MG QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 10-20MG QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT 40-25MG BENICAR HCT TAB MG QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT TAB MG QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg TRIBENZOR40- TAB 10-25MG TRIBENZOR TAB MG QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg valsartan & hctz tab mg ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS BENICAR 5mg QL (60 tabs / 30 days) BENICAR 20mg QL (30 tabs / 30 days) BENICAR 40mg losartan potassium 25mg, 50mg QL (60 tabs / 30 days) losartan potassium 100mg valsartan 40mg, 80mg, 160mg QL (60 tabs / 30 days) valsartan 320mg ANTIARRHYTHMICS amiodarone hcl disopyramide phosphate PA flecainide acetate mexiletine hcl 14 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

29 MULTAQ NORPACE CR PA pacerone propafenone hcl quinidine gluconate TBCR quinidine sulfate TABS sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) TIKOSYN NM ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin calcium TABS QL (30 tabs / 30 days) CRESTOR QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 10mg QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 20mg QL (120 tabs / 30 days) lovastatin 40mg QL (60 tabs / 30 days) pravastatin sodium QL (30 tabs / 30 days) simvastatin TABS QL (30 tabs / 30 days) ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS cholestyramine cholestyramine light choline fenofibrate colestipol hcl fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg fenofibrate micronized fenofibrate micronized cap gemfibrozil TABS niacin (antihyperlipidemic) 500mg QL (90 tabs / 30 days) niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg niacor omega-3-acid ethyl esters prevalite VASCEPA WELCHOL ZETIA TAB 10MG BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS atenolol & chlorthalidone bisoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hctz tab 50-25mg metoprolol & hctz tab mg metoprolol & hctz tab mg propranolol & hydrochlorothiazide 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 15

30 BETA-BLOCKERS acebutolol hcl CAPS atenolol TABS bisoprolol fumarate BYSTOLIC carvedilol labetalol hcl TABS metoprolol succinate 25mg, 50mg QL (60 tabs / 30 days) metoprolol succinate 100mg QL (45 tabs / 30 days) metoprolol succinate 200mg metoprolol tartrate SOLN; TABS nadolol TABS pindolol propranolol cap er propranolol hcl SOLN; TABS timolol maleate TABS CALCIUM CHANNEL BLOCKERS afeditab cr 30mg QL (60 tabs / 30 days) afeditab cr 60mg amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg QL (45 tabs / 30 days) amlodipine besylate TABS 10mg cartia xt cap 120/24hr cartia xt cap 180/24hr cartia xt cap 240/24hr cartia xt cap 300/24hr dilt-cd cap dilt-xr cap diltiazem cap diltiazem cap 120mg/24hr diltiazem cap er/12hr diltiazem hcl SOLN; TABS diltiazem hcl coated beads cp24 120mg diltiazem hcl coated beads cp24 180mg diltiazem hcl coated beads cp24 240mg diltiazem hcl coated beads cp24 300mg diltiazem hcl coated beads cp24 360mg diltzac felodipine 2.5mg QL (30 tabs / 30 days) felodipine 5mg QL (60 tabs / 30 days) felodipine 10mg isradipine nicardipine hcl CAPS 16 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 10/27/15

31 nifedical 30mg QL (30 tabs / 30 days) nifedical 60mg nifedipine TB24 30mg QL (60 tabs / 30 days) nifedipine TB24 60mg, 90mg nifedipine er 30mg QL (30 tabs / 30 days) nifedipine er 60mg, 90mg nimodipine CAPS NYMALIZE taztia verapamil cap er verapamil hcl SOLN; TABS verapamil tab er DIGITALIS GLYCOSIDES digitek.25mg PA digitek.125mg QL (30 tabs / 30 days) digoxin SOLN digoxin TABS 125mcg QL (30 tabs / 30 days) digoxin TABS 250mcg PA digoxin sol 50mcg/ml PA LANOXIN TABS 125mcg QL (30 tabs / 30 days) LANOXIN TABS 250mcg PA DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS TEKAMLO TAB 150-5MG QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO TAB MG QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 150mg QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 300mg TEKTURNA HCT TAB MG QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG QL (60 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG DIURETICS acetazolamide CP12; TABS amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl bumetanide chlorothiazide chlorthalidone 25mg, 50mg DIURIL SUS 250/5ML DYRENIUM EDECRIN FUROSEMIDE SOLN 8mg/ml furosemide SOLN 10mg/ml 10/27/15 B/D Covered under Medicare B or D LA Limited Access 17