Advicare Advocate Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2015

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1 Advicare Advocate Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2015 H7542_MMPFormularySpanish v115 Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Advicare Advocate. Advicare Advocate es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Healthy Connections Medicaid para proporcionar los beneficios de los dos programas a los miembros. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y/o copagos pueden cambiar durante el año y el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Advicare Advocate en Internet en Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios a Miembros de Advicare Advocate o lea el Manual del miembro de Advicare Advocate. Los copagos de medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles. Usted puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame a Servicios a Miembros al (TTY/TDD 711 o ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call Member Services at (TTY/TDD 711 or ), 8:00 a.m. until 8:00 p.m., seven days a week. Alternative technologies will be used on weekends and holidays. The call is free. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame a Servicios a Miembros al (TTY / TDD 711 o ), de 8:00 am a 8:00 pm, los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 1

2 H7542_MMPFormularySpanish v115 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber más o buscar preguntas y respuestas. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar). Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 11 son los medicamentos cubiertos por Advicare Advocate. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Advicare Advocate cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista, si: Su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano y, Usted surte la receta en una farmacia de la red de Advicare Advocate. Advicare Advocate podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea la pregunta #5 de abajo). Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llamar a Servicios al miembro al (TTY/TDD 711 o ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. 2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. Advicare Advocate podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos o Nos enteramos de que algún medicamento no es seguro. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 2

3 H7542_MMPFormularySpanish v115 También podemos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es el permiso de Advicare Advocate antes de que usted pueda obtener un medicamento). Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límite de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Tratamiento progresivo significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información acerca de estas reglas para medicamentos, lea las páginas 4 y 5). Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de Advicare Advocate en Internet, en También puede llamar a Servicios a Miembros para revisar la Lista de medicamentos actual, al (TTY/TDD 711 o ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. 3. Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Si usted toma algún medicamento que hayamos quitado de la lista porque hay un medicamento más barato que funcione igual, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Le enviaremos una carta notificándole que se ha hecho un cambio. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 3

4 H7542_MMPFormularySpanish v Qué sucederá cuando averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dice que algún medicamento que usted está tomando no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Comuníquese con su médico para recibir instrucciones adicionales. No deje de tomar sus medicamentos hasta que haya hablado con su médico. 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional de la salud deben obtener una aprobación de Advicare Advocate antes de surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, Advicare Advocate podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces Advicare Advocate limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces Advicare Advocate exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros de las páginas 11 a 111. Usted también puede obtener más información en nuestro sitio web en Tenemos en Internet un documento explicando nuestras restricciones de aprobación previa y de tratamiento progresivo. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 4

5 H7542_MMPFormularySpanish v115 Si usted está en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 34 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de Advicare Advocate. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 11 tiene una columna llamada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional de la salud sobre qué hacer después. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o Puede buscar por enfermedad. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 5

6 H7542_MMPFormularySpanish v115 Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista. Usted puede encontrarla en el índice que inicia en la página 112. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la página 11. Luego, busque su enfermedad. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará los medicamentos que tratan enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios a Miembros al (TTY/TDD 711 o ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Si se entera de que Advicare Advocate no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios a Miembros una lista de medicamentos similares al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. 10. Qué pasará si usted es un miembro nuevo de Advicare Advocate y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Cubriremos un suministro temporario de 30 días de su medicamento de la Parte D y un suministro de 90 días de su medicamento de Healthy Connections Medicaid durante los primeros 180 días que usted sea miembro de Advicare Advocate. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos determinarán si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro temporario de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico o Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 6

7 H7542_MMPFormularySpanish v115 El medicamento requiere aprobación previa de Advicare Advocate o Usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 98 días de medicamentos de la Parte D y 90 días de medicamentos fuera de la Parte D. Usted puede resurtir el medicamento varias veces durante este período de tiempo. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar su medicamento por alguno que esté en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. En ocasiones, pudieran recetarle un medicamento que no está en el formulario. Esto puede ocurrir cuando usted cambia de un lugar de tratamiento a otro, por ejemplo al pasar de un hospital a un centro de cuidados a largo plazo. Cuando esto ocurre, debe usar nuestro proceso de determinación de cobertura y excepciones. Las determinaciones de cobertura y las excepciones se procesarán con la rapidez que requiera su estado de salud. A fin de evitar una brecha temporaria en la atención al ser dado de alta de un centro de atención médica, se le permite tener un suministro completo de sus medicamentos disponible para continuar el tratamiento cuando su suministro temporario entregado durante el proceso de alta se termine. Este suministro para pacientes no internados también está disponible antes de que se le dé de alta tras una estancia en el hospital. Si se le admite o se le da de alta de un centro de cuidados a largo plazo y no tiene acceso al resto de sus medicamentos, nos aseguraremos de que se le resurtan al momento en que lo admitan o lo den de alta. Se le entregará un suministro de una sola vez de cada medicamento que necesite. Para solicitar un suministro temporario, llame a Servicios a Miembros al (TTY/TDD 711 o al ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. Durante el tiempo en que esté recibiendo un suministro temporario de un medicamento, debe hablar con su médico u otro proveedor de atención médica para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporario. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones siguientes explican más a detalle estas opciones. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 7

8 H7542_MMPFormularySpanish v Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a Advicare Advocate que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, Advicare Advocate podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir un excepción, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Trabajaremos con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 8

9 H7542_MMPFormularySpanish v115 Advicare Advocate cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir de venta libre, es decir, sin receta. Advicare Advocate cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor se los receta. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Advicare Advocate para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. Advicare Advocate cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? Advicare Advocate cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor se los receta. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Advicare Advocate para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 17. De cuánto es su copago? Usted puede leer la Lista de medicamentos de Advicare Advocate para enterarse de los copagos de cada medicamento. Los miembros de Advicare Advocate que vivan en hogares para personas mayores u otras instituciones de atención a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos miembros que reciban atención a largo plazo en la comunidad. Los copagos se indican por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Los medicamentos de Nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El Copago será de $0 a $2.65, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Healthy Connections Medicaid. Los medicamentos de Nivel 2 tienen un copago intermedio. Son medicamentos de marca. El Copago será de $0 a $6.60, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Healthy Connections Medicaid. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 9

10 H7542_MMPFormularySpanish v115 Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos no cubiertos por Medicare. Incluyen tanto medicamentos genéricos como de marca. South Carolina Healthy Connections cubre medicamentos en este nivel. El copago es de $3.40. Los medicamentos de Nivel 4 son medicamentos de venta libre (OTC) no incluidos en Medicare. Incluyen tanto medicamentos genéricos como de marca. South Carolina Healthy Connections cubre medicamentos en este nivel. El copago es de $3.40. Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 10

11 H7542_MMPFormularySpanish v115 Lista de medicamentos cubiertos La siguiente lista de medicamentos cubiertos le ofrece información sobre los medicamentos cubiertos por Advicare Advocate. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que inicia en la página 112. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE MARCA Cursiva minúscula = genéricos Nivel 1 = Medicamentos genéricos Nivel 2 = Medicamentos de marca Nivel 3 = Medicamentos no cubiertos por Medicare Nivel 4 = Medicamentos de venta libre que no son de Medicare PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo NM = No disponible en pedidos por correo B/D = Cubierto bajo Medicare B o D LA = Acceso limitado NM* = Medicamentos excluidos de la Parte D o artículos de venta libre que son cubiertos por Medicaid Clave de abreviaturas de las formas de dosificación 2015 caps cápsulas lotn loción chew tabs comprimidos masticables mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR liberación retardada ml mililitro ER liberación prolongada NF no incluido en el formulario G gramo ODT comprimidos que se desintegran en la boca hr hora oint ungüento Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 11

12 IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR liberación inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs comprimidos liq líquido Si tiene preguntas, llame a Advicare Advocate al (TTY/TDD 711 o al ), 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas durante los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Para más información, visite 12

13 ANALGÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA alopurinol tab $0 - $2.65 colchicina con probenecida $0 - $2.65 COLCRYS $0 - $6.60 QL (120 tabs / 30 días) probenecida $0 - $2.65 ULORIC $0 - $6.60 ST AINEs - MEDICAMENTOS PARA TRATAR DOLOR E INFLAMACIÓN celecoxib CAPS $0 - $2.65 QL (60 caps / 30 días) diclofenaco potásico $0 - $2.65 diclofenaco sódico TB24; TBEC $0 - $2.65 diflunisal $0 - $2.65 etodolaco $0 - $2.65 etodolaco er $0 - $2.65 flurbiprofeno TABS $0 - $2.65 ibuprofeno SUSP $0 - $2.65 ibuprofeno TABS 400 mg, 600 mg $0 - $2.65 ibuprofeno tab 800 mg $0 - $2.65 ketoprofeno CAPS $0 - $2.65 MELOXICAM SUSP $0 - $2.65 meloxicam TABS $0 - $2.65 nabumetona TABS $0 - $2.65 naproxeno SUSP; TABS; TBEC $0 - $

14 naproxeno sódico TABS de 275 mg, 550 mg $0 - $2.65 piroxicam CAPS $0 - $2.65 sulindac TABS $0 - $2.65 ANALGÉSICOS OPIOIDES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR paracetamol con codeína SOLN $0 - $2.65 QL (5000 ml / 30 días) paracetamol con codeína TABS $0 - $2.65 QL (400 tabs / 30 días) tartrato de butorfanol SOLN 1 mg/ml, $0 - $ mg/ml hidrocodona/paracetamol tab $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) mg hidrocodona/paracetamol tab $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) hidrocodona/paracetamol tab $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) mg hidrocodona/paracetamol de $0 - $2.65 QL (5400 ml / 30 días) mg/15 ml hidrocodona-ibuprofeno tab $0 - $2.65 QL (150 tabs / 30 días) mg lorcet hd tab mg $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) lorcet plus tab $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) lorcet tab mg $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) lortab tab mg $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) lortab tab $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) lortab tab mg $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) clorhidrato de tramadol TABS $0 - $2.65 QL (240 tabs / 30 días) tramadol-paracetamol $0 - $2.65 QL (240 tabs / 30 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR DURAMORPH $0 - $2.65 B/D 14

15 endocet $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) fentanilo 12 mcg/hr, 25 mcg/hr $0 - $2.65 QL (10 parches / 30 días) fentanilo 50 mcg/hr, 75 mcg/hr, 100 mcg/hr $0 - $2.65 QL (10 parches / 30 días), PA citrato de fentanilo LPOP $0 - $6.60 QL (120 pastillas / 30 días), PA hidromorfona inj 10 mg/ml $0 - $2.65 B/D clorhidrato de hidromorfona LIQD $0 - $2.65 clorhidrato de hidromorfona TABS $0 - $2.65 QL (270 tabs / 30 días) LAZANDA SPR 100 MCG $0 - $6.60 QL (30 frascos / 30 días), PA LAZANDA SPR 400 MCG $0 - $6.60 QL (30 frascos / 30 días), PA clorhidrato de metadona CONC $0 - $2.65 QL (120 ml / 30 días) clorhidrato de metadona SOLN de 5 $0 - $2.65 QL (600 ml / 30 días) mg/5 ml, 10 mg/5 ml clorhidrato de metadona TABS $0 - $2.65 QL (240 tabs / 30 días) morfina ext-rel tab 15 mg, 30 mg, 60 $0 - $2.65 QL (90 tabs / 30 días) mg, 100 mg morfina ext-rel tab 200 mg $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4 $0 - $2.65 B/D mg/ml, 10 mg/ml, 15 mg/ml sulfato de morfina inj 0.5 mg/ml, 1 $0 - $2.65 B/D mg/ml sulfato de morfina CP24 10 mg, 20 $0 - $2.65 QL (60 caps / 30 días) mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg sulfato de morfina CP24 80 mg $0 - $6.60 QL (60 caps / 30 días) MORPHINE SULFATE SOLN 2 mg/ml, 8 $0 - $2.65 B/D mg/ml MORPHINE SULFATE TABS $0 - $2.65 QL (180 tabs / 30 días) perlas de sulfato de morfina $0 - $2.65 QL (60 caps / 30 días) sulfato de morfina cap 100 mg er $0 - $6.60 QL (60 caps / 30 días) 15

16 MORPHINE SULFATE ORAL SOL $0 - $2.65 clorhidrato de oxicodona CAPS $0 - $2.65 QL (180 caps / 30 días) OXYCODONE HCL CONC $0 - $2.65 clorhidrato de oxicodona SOLN $0 - $2.65 clorhidrato de oxicodona TABS $0 - $2.65 QL (180 tabs / 30 días) clorhidrato de oxicodona tab 5 mg $0 - $2.65 QL (180 tabs / 30 días) oxicodona con paracetamol de $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) mg oxicodona con paracetamol de $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) mg oxicodona con paracetamol de $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) mg oxicodona con paracetamol de $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) mg roxicet $0 - $2.65 QL (360 tabs / 30 días) roxicet soln $0 - $6.60 QL (1800 ml / 30 días soln) ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ENTUMECER ANESTÉSICOS LOCALES clorhidrato de lidocaína (anest. local) $0 - $2.65 B/D lidocaína inj 0.5% $0 - $2.65 B/D lidocaína inj 1% $0 - $2.65 B/D lidocaína inj 1.5% $0 - $2.65 B/D lidocaína inj 2% $0 - $2.65 B/D ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ANTIBACTERIANOS - MISCELÁNEOS sulfato de amikacina SOLN $0 - $2.65 gentamicina en solución salina $0 - $2.65 sulfato de gentamicina SOLN $0 - $

17 sulfato de neomicina TABS $0 - $2.65 sulfato de paromomicina CAPS $0 - $2.65 sulfato de estreptomicina SOLR $0 - $2.65 sulfadiazina TABS $0 - $6.60 tobramicina NEBU $0 - $6.60 B/D, NM sulfato de tobramicina SOLN; SOLR $0 - $2.65 sulfato de tobramicina en solución salina $0 - $6.60 ANTIINFECCIOSOS - MISCELÁNEOS ALBENZA $0 - $6.60 ALINIA $0 - $6.60 atovacuona SUSP $0 - $6.60 AZACTAM $0 - $6.60 AZACTAM/DEX INJ 1 G $0 - $6.60 AZACTAM/DEX INJ 2 G $0 - $6.60 aztreonam $0 - $2.65 BILTRICIDE $0 - $6.60 CAYSTON $0 - $6.60 NM, LA, PA clindamicina cap 75 mg $0 - $2.65 clindamicina cap 300mg $0 - $2.65 clorhidrato de clindamicina cap 150 mg $0 - $2.65 fosfato de clindamicina inj $0 - $2.65 clindamicina sol 75 mg/5 ml $0 - $

18 colistimetato sódico SOLR $0 - $2.65 CUBICIN $0 - $6.60 B/D dapsona TABS $0 - $2.65 DARAPRIM $0 - $6.60 imipenem-cilastatina $0 - $2.65 INVANZ $0 - $6.60 ivermectin TABS $0 - $2.65 linezolid $0 - $6.60 meropenem $0 - $2.65 hipurato de metenamina $0 - $2.65 metronidazol TABS $0 - $2.65 metronidazol en cloruro de sodio $0 - $2.65 NEBUPENT $0 - $6.60 B/D nitrofurantoína en macrocristales $0 - $6.60 PA; límite de 90 días si >64 años nitrofurantoína monohidrato/macrocristales $0 - $6.60 PA; límite de 90 días si >64 años PENTAM 300 $0 - $6.60 SIVEXTRO $0 - $6.60 sulfametoxazol-trimetoprima $0 - $2.65 sulfametoxazol-trimetoprima inj $0 - $2.65 SYNERCID $0 - $6.60 trimetoprima TABS $0 - $2.65 TYGACIL $0 - $

19 clorhidrato de vancomicina CAPS $0 - $6.60 clorhidrato de vancomicina SOLR $0 - $2.65 B/D ZYVOX SUSR; TABS $0 - $6.60 ANTIMICÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES MICÓTICAS ABELCET $0 - $6.60 B/D AMBISOME $0 - $6.60 B/D amfotericina b SOLR $0 - $2.65 B/D CANCIDAS $0 - $6.60 ERAXIS $0 - $6.60 fluconazol SUSR; TABS $0 - $2.65 fluconazol en dextrosa $0 - $2.65 fluconazol en cloruro de sodio $0 - $2.65 flucitosina CAPS $0 - $6.60 griseofulvina micronizada $0 - $2.65 griseofulvina ultramicronizada $0 - $2.65 itraconazol CAPS $0 - $2.65 PA ketoconazol TABS $0 - $2.65 PA MYCAMINE $0 - $6.60 NOXAFIL SUSP; TBEC $0 - $6.60 nistatina TABS $0 - $2.65 clorhidrato de terbinafina TABS $0 - $2.65 QL (90 tabs / 365 días) voriconazol SOLR $0 - $

20 voriconazol SUSR; TABS $0 - $6.60 ANTIPALÚDICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MALARIA clorhidrato de atovacuona-proguanil $0 - $2.65 fosfato de cloroquina TABS $0 - $2.65 COARTEM $0 - $6.60 clorhidrato de mefloquina $0 - $2.65 PRIMAQUINE PHOSPHATE $0 - $6.60 sulfato de quinina CAPS $0 - $2.65 PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA sulfato de abacavir $0 - $2.65 APTIVUS $0 - $6.60 CRIXIVAN $0 - $6.60 didanosina $0 - $2.65 EDURANT $0 - $6.60 EMTRIVA $0 - $6.60 EPIVIR SOLN $0 - $6.60 FUZEON $0 - $6.60 NM INTELENCE $0 - $6.60 INVIRASE $0 - $6.60 ISENTRESS CHEW; TABS $0 - $6.60 ISENTRESS PACK $0 - $2.65 lamivudina $0 - $

21 LEXIVA $0 - $6.60 NEVIRAPINE SUSP $0 - $2.65 nevirapina TABS; TB24 $0 - $2.65 NORVIR $0 - $6.60 PREZISTA $0 - $6.60 RESCRIPTOR $0 - $6.60 RETROVIR IV INFUSION $0 - $6.60 REYATAZ $0 - $6.60 SELZENTRY $0 - $6.60 estavudina $0 - $2.65 SUSTIVA $0 - $6.60 TIVICAY $0 - $6.60 TYBOST $0 - $6.60 VIDEX PEDIATRIC $0 - $6.60 VIRACEPT $0 - $6.60 VIRAMUNE XR 100mg $0 - $6.60 VIREAD $0 - $6.60 VITEKTA $0 - $6.60 ZIAGEN SOLN $0 - $6.60 zidovudina $0 - $2.65 AGENTES ANTIRRETROVIRALES COMBINADOS - MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA sulfato de abacavir-lamivudinazidovudina $0 - $

22 ATRIPLA $0 - $6.60 COMPLERA $0 - $6.60 EPZICOM $0 - $6.60 EVOTAZ $0 - $6.60 (Tier 2) KALETRA SOL $0 - $6.60 KALETRA TAB MG $0 - $6.60 KALETRA TAB MG $0 - $6.60 lamivudina-zidovudina $0 - $6.60 PREZCOBIX $0 - $6.60 (Tier 2) STRIBILD $0 - $6.60 TRIUMEQ $0 - $6.60 TRUVADA $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) AGENTES ANTITUBERCULOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE $0 - $6.60 cicloserina CAPS $0 - $2.65 clorhidrato de etambutol TABS $0 - $2.65 isoniazida TABS $0 - $2.65 isoniazida inj 100 mg/ml $0 - $2.65 jarabe isoniazida de 50mg/5ml $0 - $2.65 paser d/r $0 - $6.60 PRIFTIN $0 - $6.60 (Tier 2) pirazinamida $0 - $

23 rifabutina $0 - $2.65 rifampicina CAPS; SOLR $0 - $2.65 RIFATER $0 - $6.60 SIRTURO $0 - $6.60 LA, PA TRECATOR $0 - $6.60 ANTIVIRALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES aciclovir CAPS; SUSP; TABS $0 - $2.65 aciclovir sódico $0 - $2.65 B/D adefovir dipivoxil $0 - $6.60 BARACLUDE SOLN $0 - $6.60 entecavir $0 - $6.60 EPIVIR HBV SOLN $0 - $6.60 famciclovir TABS $0 - $2.65 foscarnet sódico $0 - $2.65 ganciclovir inj 500 mg $0 - $2.65 B/D HARVONI $0 - $6.60 NM, PA lamivudina (hbv) $0 - $2.65 moderiba 800 paq dosis $0 - $6.60 NM, PA moderiba pak 600/día $0 - $6.60 NM, PA moderiba pak 1000/día $0 - $6.60 NM, PA moderiba pak 1200/día $0 - $6.60 NM, PA moderiba tab 200 mg $0 - $2.65 NM, PA 23

24 OLYSIO $0 - $6.60 NM, PA REBETOL SOLN $0 - $6.60 NM, PA RELENZA DISKHALER $0 - $6.60 ribapak mis 600/día $0 - $6.60 NM, PA ribasphere CAPS $0 - $2.65 NM, PA ribasphere TABS 200 mg, 400 mg $0 - $2.65 NM, PA ribasphere TABS 600 mg $0 - $6.60 NM, PA ribasphere ribapak 800 $0 - $6.60 NM, PA ribasphere ribapak 1000 $0 - $6.60 NM, PA ribasphere ribapak 1200 $0 - $6.60 NM, PA ribavirina 200 mg $0 - $2.65 NM, PA clorhidrato de rimantadina $0 - $2.65 SOVALDI $0 - $6.60 NM, PA TAMIFLU $0 - $6.60 TYZEKA $0 - $6.60 clorhidrato de valaciclovir TABS $0 - $2.65 VALCYTE SOLR $0 - $6.60 clorhidrato de valganciclovir $0 - $6.60 VICTRELIS $0 - $6.60 NM, PA CEFALOSPORINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES cefaclor $0 - $2.65 cefaclor monohidrato er $0 - $

25 cefadroxilo $0 - $2.65 cefazolina en d5w $0 - $6.60 cefazolina inj $0 - $2.65 cefazolina sódica 1 g, 20 g $0 - $2.65 cefdinir $0 - $2.65 clorhidrato de cefepima $0 - $2.65 cefixime $0 - $2.65 (Tier 1) cefotaxima sódica 1g, 2g, 500mg $0 - $2.65 cefoxitina sódica $0 - $2.65 cefpodoxima proxetilo $0 - $2.65 cefprozilo $0 - $2.65 ceftazidima 1 g, 2 g, 6 g $0 - $2.65 CEFTAZIDIME/DEXTROSE $0 - $6.60 ceftriaxona sódica SOLR $0 - $2.65 cefuroxima axetilo $0 - $2.65 cefuroxima sódica 1.5 g, 7.5 g, 750 mg $0 - $2.65 cefalexina CAPS 250 mg, 500 mg $0 - $2.65 cephalexina SUSR $0 - $2.65 SUPRAX CAPS $0 - $6.60 suprax CHEW $0 - $6.60 suprax SUSR 100 mg/5 ml, 200 mg/5 $0 - $6.60 ml SUPRAX SUSR 500 mg/5 ml $0 - $

26 tazicef SOLR $0 - $2.65 tazicef vial $0 - $2.65 TEFLARO $0 - $6.60 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK $0 - $2.65 azitromicina SOLR 500 mg $0 - $2.65 azitromicina SUSR $0 - $2.65 azitromicina TABS $0 - $2.65 claritromicina TABS $0 - $2.65 claritromicina er $0 - $2.65 claritromicina para susp $0 - $2.65 DIFICID $0 - $6.60 eritromicina etilsuccinato $0 - $2.65 eritromicina etilsuccinato 400 $0 - $2.65 E.E.S. GRÁNULOS $0 - $6.60 ery-tab $0 - $6.60 ERYPED 200 $0 - $6.60 ERYPED 400 $0 - $6.60 lactobionato de eritromicina 500 mg $0 - $6.60 estearato de eritromicina $0 - $2.65 base de eritromicina $0 - $2.65 eritromicina cap 250 mg ec $0 - $

27 ZMAX $0 - $6.60 FLUOROQUINOLONAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ciprofloxacino SUSR $0 - $2.65 ciprofloxacino er $0 - $2.65 clorhidrato de ciprofloxacino tab $0 - $2.65 ciprofloxacino en d5w $0 - $2.65 ciprofloxacino inj $0 - $2.65 levofloxacina TABS $0 - $2.65 levofloxacina en d5w $0 - $2.65 levofloxacina inj 25 mg/ml $0 - $2.65 soln oral levofloxacina de 25 mg/ml $0 - $2.65 PENICILINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES amoxicilina $0 - $2.65 amoxicilina clavulanato potásico $0 - $2.65 ampicilina y sulbactam sódico $0 - $2.65 ampicilina cap 250 mg $0 - $2.65 ampicilina cap 500 mg $0 - $2.65 ampicilina para susp de 125 mg/5 ml $0 - $2.65 ampicilina para susp de 250 mg/5 ml $0 - $2.65 ampicilina inj $0 - $2.65 ampicilina sódica $0 - $2.65 BICILLIN L-A $0 - $

28 dicloxacilina sódica $0 - $2.65 nafcilina sódica 1 g $0 - $2.65 nafcilina sódica 2 g, 10 g $0 - $6.60 oxacilina sódica 1 g, 2 g $0 - $2.65 oxacilina sódica 10 g $0 - $6.60 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE $0 - $6.60 penicilina g potásica $0 - $2.65 penicilina g procaínica $0 - $6.60 penicilina g sódica $0 - $2.65 penicilina v potásica $0 - $2.65 penicilina gk inj 5 mu $0 - $2.65 piperacilina sódica/tazobactam sódico $0 - $2.65 TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES doxy inj $0 - $2.65 (Tier 1) doxiciclina (monohidrato) CAPS 50 mg, 100 mg $0 - $2.65 doxiciclina (monohidrato) TABS $0 - $2.65 hiclato de doxiciclina CAPS; SOLR; TABS $0 - $2.65 clorhidrato de minociclina CAPS $0 - $2.65 VIBRAMYCIN SYRP $0 - $6.60 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BICNU $0 - $6.60 B/D BUSULFEX $0 - $6.60 B/D 28

29 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS $0 - $6.60 B/D ciclofosfamida SOLR $0 - $2.65 B/D dacarbacina 200 mg $0 - $2.65 B/D EMCYT $0 - $6.60 HEXALEN $0 - $6.60 IFEX 3 g $0 - $6.60 B/D ifosfamida inj 1 g $0 - $2.65 B/D ifosfamida inj 1 g/20 ml $0 - $2.65 B/D IFOSFAMIDE INJ 3 G $0 - $6.60 B/D ifosfamida inj 3 g/60 ml $0 - $2.65 B/D LEUKERAN $0 - $6.60 LOMUSTINE $0 - $2.65 clorhidrato de melfalán $0 - $6.60 B/D MUSTARGEN $0 - $6.60 B/D TREANDA $0 - $6.60 B/D, NM ANTRACICLINAS adriamicina $0 - $2.65 B/D clorhidrato de daunorubicina $0 - $2.65 B/D clorhidrato de doxorrubicina para inj $0 - $2.65 B/D de 50 mg hcl doxorrubicina liposomal inj 2 $0 - $6.60 B/D mg/ml doxorrubicina inj 50 mg $0 - $2.65 B/D clorhidrato de epirubicina SOLN $0 - $2.65 B/D 29

30 clorhidrato de idarubicina $0 - $6.60 B/D ANTIBIÓTICOS sulfato de bleomicina $0 - $2.65 B/D mitomicina SOLR $0 - $2.65 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil $0 - $2.65 B/D ALIMTA $0 - $6.60 B/D azacitidina $0 - $6.60 B/D, NM cladribina $0 - $6.60 B/D citarabina 20 mg/ml $0 - $2.65 B/D fludarabina fosfato $0 - $2.65 B/D fluorouracilo SOLN $0 - $2.65 B/D GEMCITABINE HCL SOLN $0 - $6.60 B/D clorhidrato de gemcitabina SOLR $0 - $6.60 B/D mercaptopurina TABS $0 - $2.65 metotrexato sódico inj $0 - $2.65 B/D NIPENT $0 - $6.60 B/D PURIXAN $0 - $6.60 TABLOID $0 - $6.60 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES DOCETAXEL CONC 20 mg/ml, 80 $0 - $6.60 B/D mg/4 ml docetaxel CONC 140 mg/7 ml $0 - $6.60 B/D DOCETAXEL SOLN 80 mg/8 ml, 200mg/20ml $0 - $6.60 B/D 30

31 paclitaxel $0 - $2.65 B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA sulfato de vinblastina $0 - $6.60 B/D vincasar $0 - $2.65 B/D sulfato de vincristina $0 - $2.65 B/D tartrato de vinorelbina $0 - $2.65 B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA: AVASTIN $0 - $6.60 B/D, NM ERIVEDGE $0 - $6.60 NM, LA, PA HERCEPTIN $0 - $6.60 B/D, NM IBRANCE $0 - $6.60 NM, LA, PA (Tier 2) ISTODAX $0 - $6.60 B/D, NM KADCYLA $0 - $6.60 B/D, NM LYNPARZA $0 - $6.60 NM, PA PROLEUKIN $0 - $6.60 B/D, NM RITUXAN $0 - $6.60 NM, PA VELCADE $0 - $6.60 B/D, NM ZOLINZA $0 - $6.60 NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozol TABS $0 - $2.65 bicalutamida $0 - $2.65 DEPO-PROVERA INJ 400/ML $0 - $6.60 B/D exemestano $0 - $

32 FARESTON $0 - $6.60 FASLODEX $0 - $6.60 B/D flutamida $0 - $2.65 letrozol TABS $0 - $2.65 acetato de leuprolida KIT $0 - $2.65 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30 MG (3 MESES) $0 - $6.60 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75 mg $0 - $6.60 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG $0 - $6.60 NM, PA LUPRON DEPOT-PED $0 - $6.60 NM, PA LYSODREN $0 - $6.60 MEGACE ES $0 - $6.60 PA acetato de megestrol SUSP; TABS $0 - $6.60 PA NILANDRON $0 - $6.60 SOLTAMOX $0 - $6.60 citrato de tamoxifeno TABS $0 - $2.65 TRELSTAR DEP INJ 3.75 MG $0 - $6.60 NM, PA TRELSTAR LA INJ MG $0 - $6.60 NM, PA XTANDI $0 - $6.60 NM, LA, PA ZYTIGA $0 - $6.60 NM, PA INHIBIDORES DE LA QUINASA AFINITOR $0 - $6.60 NM, PA AFINITOR DISPERZ $0 - $6.60 NM, PA 32

33 BOSULIF $0 - $6.60 NM, PA CAPRELSA $0 - $6.60 NM, LA, PA COMETRIQ $0 - $6.60 NM, PA GILOTRIF TAB 20 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA GLEEVEC $0 - $6.60 NM, PA ICLUSIG $0 - $6.60 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA INLYTA $0 - $6.60 NM, LA, PA JAKAFI $0 - $6.60 NM, LA, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE $0 - $6.60 NM, LA, PA (Tier 2) LENVIMA 14MG DAILY DOSE $0 - $6.60 NM, LA, PA (Tier 2) LENVIMA 20MG DAILY DOSE $0 - $6.60 NM, LA, PA (Tier 2) LENVIMA 24MG DAILY DOSE $0 - $6.60 NM, LA, PA (Tier 2) MEKINIST $0 - $6.60 NM, PA NEXAVAR $0 - $6.60 NM, LA, PA SPRYCEL $0 - $6.60 NM, PA STIVARGA $0 - $6.60 NM, LA, PA SUTENT $0 - $6.60 NM, PA TAFINLAR $0 - $6.60 NM, PA TARCEVA $0 - $6.60 NM, PA 33

34 TASIGNA $0 - $6.60 NM, PA TYKERB $0 - $6.60 NM, LA, PA VOTRIENT $0 - $6.60 NM, PA XALKORI $0 - $6.60 NM, LA, PA ZELBORAF $0 - $6.60 NM, LA, PA ZYDELIG $0 - $6.60 NM, LA, PA ZYKADIA $0 - $2.65 NM, LA, PA MISCELÁNEOS DROXIA $0 - $6.60 hidroxiurea CAPS $0 - $2.65 MATULANE $0 - $6.60 clorhidrato de mitoxantrona $0 - $2.65 B/D, NM POMALYST CAP 1 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA POMALYST CAP 2 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA POMALYST CAP 3 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA POMALYST CAP 4 MG $0 - $6.60 NM, LA, PA SYLATRON KIT 296 MCG $0 - $6.60 NM, PA SYLATRON KIT 444 MCG $0 - $6.60 NM, PA SYLATRON KIT 888 MCG $0 - $6.60 NM, PA TARGRETIN CAPS $0 - $6.60 NM, PA tretinoina (quimioterapia) $0 - $6.60 TRISENOX $0 - $6.60 B/D AGENTES BASADOS EN PLATINO 34

35 carboplatino $0 - $2.65 B/D cisplatino $0 - $2.65 B/D oxaliplatino $0 - $6.60 B/D AGENTES PROTECTORES amifostina cristalina $0 - $6.60 B/D dexrazoxano 250 mg $0 - $6.60 B/D ELITEK $0 - $6.60 B/D leucovorina cálcica SOLR $0 - $2.65 B/D leucovorina cálcica TABS $0 - $2.65 leucovorina cálcica para inj de 500 mg $0 - $2.65 B/D mesna $0 - $2.65 B/D MESNEX TABS $0 - $6.60 INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etopósido SOLN 500 mg/25 ml $0 - $2.65 B/D clorhidrato de irinotecan $0 - $6.60 B/D toposar 1 g/50 ml $0 - $2.65 B/D clorhidrato de topotecán SOLR $0 - $6.60 B/D CARDIOVASCULARES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ENFERMEDADES CARDÍACAS Y CIRCULATORIAS COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL amlodipina--clorhidrato de benazepril $0 - $2.65 QL (30 caps / 30 días) cap mg amlodipina-clorhidrato de benazepril $0 - $2.65 QL (30 caps / 30 días) cap mg amlodipina-clorhidrato de benazepril $0 - $2.65 QL (30 caps / 30 días) cap 5-10 mg amlodipina-clorhidrato de benazepril cap 5-20 mg $0 - $2.65 QL (30 caps / 30 días) 35

36 amlodipina-clorhidrato de benazepril $0 - $2.65 QL (30 caps / 30 días) cap 5-40 mg amlodipina-clorhidrato de benazepril cap mg $0 - $2.65 benazepril e hidroclorotiazida $0 - $2.65 captopril e hidroclorotiazida $0 - $2.65 maleato de enalapril e hidroclorotiazida $0 - $2.65 fosinopril sódico e hidroclorotiazida $0 - $2.65 lisinopril e hidroclorotiazida $0 - $2.65 moexipril/hidroclorotiazida $0 - $2.65 quinapril/hidroclorotiazida $0 - $2.65 INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL clorhidrato de benazepril TABS $0 - $2.65 captopril TABS $0 - $2.65 maleato de enalapril TABS $0 - $2.65 fosinopril sódico $0 - $2.65 lisinopril TABS $0 - $2.65 clorhidrato de moexipril $0 - $2.65 perindopril erbumine $0 - $2.65 clorhidrato de quinapril $0 - $2.65 ramipril $0 - $2.65 trandolapril $0 - $2.65 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL eplerenona $0 - $

37 espironolactona TABS $0 - $2.65 ALFA BLOQUEADORES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL mesilato de doxazosina 1 mg, 2 mg, 4 $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) mg mesilato de doxazosina 8 mg $0 - $2.65 clorhidrato de prazosina $0 - $2.65 clorhidrato de terazosina $0 - $2.65 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL besilato de amlodipina/valsartán tab $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) mg besilato de amlodipina/valsartán tab $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) mg besilato de amlodipina/valsartán tab $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) mg besilato de amlodipina/valsartán tab mg $0 - $2.65 AZOR MG $0 - $6.60 amlodipine/valsartán/hidroclorotiazida $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) mg amlodipine/valsartán/hidroclorotiazida $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) mg amlodipine/valsartán/hidroclorotiazida $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) mg amlodipine/valsartán/hidroclorotiazida $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) mg amlodipine/valsartán/hidroclorotiazida $0 - $ mg AZOR MG $0 - $6.60 (Tier 2) AZOR TAB 5-20 MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) AZOR TAB 5-40 MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) AZOR TAB MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) 37

38 BENICAR HCT DE MG $0 - $6.60 BENICAR HCT TAB MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) BENICAR HCT TAB MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) losartán/hctz mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) losartán/hctz mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) losartán/hctz mg $0 - $2.65 TRIBENZOR40 TAB MG $0 - $6.60 TRIBENZOR TAB MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) TRIBENZOR TAB MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) TRIBENZOR TAB MG $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) TRIBENZOR TAB $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) valsartán y hctz tab mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) valsartán y hctz tab mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) valsartán y hctz tab mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) valsartán y hctz tab mg $0 - $2.65 valsartán y hctz tab mg $0 - $2.65 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL BENICAR 5 mg $0 - $6.60 QL (60 tabs / 30 días) BENICAR 20 mg $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) BENICAR 40 mg $0 - $6.60 losartán potásico 25 mg, 50 mg $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) losartán potásico 100 mg $0 - $

39 valsartán 40 mg, 80 mg, 160 mg $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) valsartán 320 mg $0 - $2.65 ANTIARRÍTMICOS - MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDÍACO clorhidrato de amiodarona $0 - $2.65 fosfato de disopiramida $0 - $6.60 PA acetato de flecainida $0 - $2.65 clorhidrato de mexiletina $0 - $2.65 MULTAQ $0 - $6.60 NORPACE CR $0 - $6.60 PA pacerone $0 - $2.65 clorhidrato de propafenona $0 - $2.65 gluconato de quinidina TBCR $0 - $2.65 sulfato de quinidina TABS $0 - $2.65 sorine $0 - $2.65 clorhidrato de sotalol $0 - $2.65 clorhidrato de sotalol (fibrilación auricular/aleteo auricular) $0 - $2.65 TIKOSYN $0 - $6.60 NM ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO atorvastatina cálcica TABS $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) CRESTOR $0 - $6.60 QL (30 tabs / 30 días) lovastatina 10 mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) lovastatina 20 mg $0 - $2.65 QL (120 tabs / 30 días) 39

40 lovastatina 40 mg $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) pravastatina sódica $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) simvastatina TABS $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) ANTILIPÉMICOS, MISCELÁNEOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO colestiramina $0 - $2.65 colestiramina ligera $0 - $2.65 fenofibrato de colina $0 - $2.65 clorhidrato de colestipol $0 - $2.65 fenofibrato TABS $0 - $2.65 fenofibrato micronizado $0 - $2.65 fenofibrato micronizado cap $0 - $2.65 gemfibrozil TABS $0 - $2.65 niacina (antihiperlipidémico) 500 mg $0 - $2.65 QL (90 tabs / 30 días) niacina (antihiperlipidémico) 750 mg, $0 - $ mg niacor $0 - $2.65 ésteres etílicos del ácido omega-3 $0 - $2.65 ÉSTERES ETÍLICOS ÁCIDO OMEGA-3 $0 - $2.65 (Tier 1) prevalite $0 - $2.65 VASCEPA $0 - $6.60 WELCHOL $0 - $6.60 ZETIA TAB 10 MG $0 - $

41 COMBINACIONES DE BETA BLOQUEADOR/DIURÉTICO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDADES CARDÍACAS atenolol y clortalidona $0 - $2.65 bisoprolol e hidroclorotiazida $0 - $2.65 metoprolol y hctz tab mg $0 - $2.65 metoprolol y hctz tab mg $0 - $2.65 metoprolol y hctz tab mg $0 - $2.65 propranolol e hidroclorotiazida $0 - $2.65 BETA BLOQUEADORES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDADES CARDÍACAS clorhidrato de acebutolol CAPS $0 - $2.65 atenolol TABS $0 - $2.65 fumarato de bisoprolol $0 - $2.65 BYSTOLIC $0 - $6.60 carvedilol $0 - $2.65 clorhidrato de labetalol TABS $0 - $2.65 succitano de metoprolol 25 mg, 50 $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) mg succinato de metoprolol 100 mg $0 - $2.65 QL (45 tabs / 30 días) succinato de metoprolol 200 mg $0 - $2.65 tartrato de metoprolol SOLN; TABS $0 - $2.65 nadolol TABS $0 - $2.65 pindolol $0 - $2.65 propranolol cap er $0 - $

42 clorhidrato de propranolol SOLN; TABS $0 - $2.65 maleato de timolol TABS $0 - $2.65 BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ALTA PRESIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDADES CARDÍACAS afeditab cr 30 mg $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) afeditab cr 60 mg $0 - $2.65 besilato de amlodipina TABS 2.5 mg, $0 - $2.65 QL (45 tabs / 30 días) 5 mg besilato de amlodipina TABS 10 mg $0 - $2.65 cartia xt cap 120/24hr $0 - $2.65 cartia xt cap 180/24hr $0 - $2.65 cartia xt cap 240/24hr $0 - $2.65 cartia xt cap 300/24hr $0 - $2.65 dilt-cd cap $0 - $2.65 dilt-xr cap $0 - $2.65 diltiazem cap $0 - $2.65 diltiazem cap 120 mg/24 hr $0 - $2.65 diltiazem cap er/12 hr $0 - $2.65 clorhidrato de diltiazem SOLN; TABS $0 - $2.65 perlas cubiertas de clorhidrato de diltiazem CP24 $0 - $2.65 diltzac $0 - $2.65 felodipina 2.5 mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) felodipina 5 mg $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) 42

43 felodipina 10 mg $0 - $2.65 isradipina $0 - $2.65 clorhidrato de nicardipina CAPS $0 - $2.65 nifedical 30 mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) nifedical 60 mg $0 - $2.65 nifedipina TB24 30 mg $0 - $2.65 QL (60 tabs / 30 días) nifedipina TB24 60 mg, 90 mg $0 - $2.65 nifedipina er 30 mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) nifedipina er 60 mg, 90 mg $0 - $2.65 nimodipina CAPS $0 - $2.65 NYMALIZE $0 - $6.60 taztia $0 - $2.65 verapamilo cap er 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg $0 - $2.65 VERAPAMILO CAP ER 360 mg $0 - $2.65 clorhidrato de verapamilo SOLN; TABS $0 - $2.65 verapamilo tab er $0 - $2.65 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ENFERMEDADES CARDÍACAS digitek.25mg $0 - $2.65 PA digitek.125mg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) digoxina SOLN $0 - $2.65 digoxina TABS 125 mcg $0 - $2.65 QL (30 tabs / 30 días) digoxina TABS 250 mcg $0 - $2.65 PA 43