SilverScript Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 SilverScript Formulario 04 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS BAJO ESTE PLAN Archivo del Formulario 43, Versión 7 Este formulario fue actualizado el de octubre de 04. Para obtener más información o para otras preguntas, comuníquese con SilverScript al o para los usuarios de teléfono de texto (TTY), llamar al , las 4 horas del día, los 7 días de la semana, o visite Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando este listado de medicamentos (formulario) haga referencia a nosotros o nuestro, significa SilverScript Insurance Company. Cuando haga referencia a plan o nuestro plan, significa SilverScript Choice (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, actualizada al de enero de 04. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la tapa posterior. Usted generalmente debe usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas y/o copagos/coseguro podrían cambiar el de enero de 05. Y0080_FORM_Comp_000SP_04 Aceptado 4-FORMCM-CHC-SPN

2 Qué es el Formulario de SilverScript? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SilverScript Choice (PDP) conjuntamente con un equipo de proveedores de cuidados de salud, y que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran necesarias en un programa de tratamiento de calidad. Generalmente cubriremos los medicamentos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se despache en una farmacia de la red y se siga otras reglas del plan. Para obtener mayor información sobre cómo despachar sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. Puede el formulario (lista de medicamentos) cambiar? Por lo general, si usted toma un medicamento en nuestro formulario de 04 que estaba cubierto a comienzos del año, no interrumpiremos ni reduciremos el medicamento durante el año de cobertura 04, excepto en casos en los que un nuevo medicamento genérico menos costoso se haga disponible o cuando se reciba nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminación de un medicamento del formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. El medicamento estará disponible al mismo nivel de costo para aquellos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Sentimos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o para su seguridad. Si retiramos medicamentos del formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia por pasos, o si desplazamos un medicamento a un nivel superior de costos, debemos notificar este cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de la entrada en vigencia de dicho cambio o cuando que el miembro solicite la repetición de su receta, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato e informará a los miembros que toman ese medicamento. El formulario adjunto está actualizado al de octubre de 04. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SilverScript Choice (PDP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y tapa posterior. En caso de que hagamos un cambio a mitad de año en el formulario que no sea de mantenimiento (es decir, que retiremos un medicamento de nuestro formulario, añadamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones en la terapia por pasos en un medicamento, o que desplacemos un documento a un nivel de costo compartido más elevado) le notificaremos por correo. También actualizaremos nuestro formulario impreso imprimiéndolo con la nueva información. El formulario actualizado puede obtenerse a través de nuestro sitio Web o llamándonos. Nuestra información de contacto aparece en la portada y tapa posterior. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar el medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una condición cardiaca están enunciados bajo la categoría Cardiovascular. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría a partir de la página 7. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.

3 Listado alfabético Si usted no está seguro en qué categoría buscar, consulte el Índice de medicamentos a partir de la página 55. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos están incluidos en el índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, usted verá el número de la página en la que podrá encontrar la información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? SilverScript Choice (PDP) cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como medicamento que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay muchas restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites podrían incluir: Autorización previa (PA) SilverScript Choice (PDP) requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener nuestra aprobación antes de surtir su receta. Si usted no recibe autorización previa, es posible que no paguemos por el medicamento. de cantidad (QL) Para ciertos medicamentos, SilverScript Choice (PDP) limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece hasta nueve tabletas por receta médica de sumatriptan tab 50mg. Esto podría ser adicionalmente al suministro mensual estándar de un mes o de tres meses. Terapia por pasos (ST) En algunos casos, SilverScript Choice (PDP) requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan su condición por igual, nosotros podríamos no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le sirve, entonces cubriremos el Medicamento B. Usted puede saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consultando el formulario a partir de la página 7. Usted también puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la tapa posterior. Usted puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o para una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su condición de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de SilverScript Choice (PDP)? en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está en el formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe contactar al Servicio al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si usted se entera de que SilverScript Choice (PDP) no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedirle al Servicio al Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando usted reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por nuestro plan. 3

4 Usted puede pedirnos que hagamos una excepción para cubrir su medicamento. Consulte más abajo para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario SilverScript? Usted puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted nos puede pedir que hagamos. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento, aunque no esté en el formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que le demos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Usted nos puede pedir que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted tendría que pagar por su medicamento. Usted puede pedirnos que hagamos una exención de las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos una exención del límite y la cobertura de más cantidad. Generalmente, SilverScript Choice (PDP) sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces en el tratamiento de su condición o podría causarle efectos adversos. Usted debería contactarnos para pedir una decisión de cobertura inicial de una excepción al formulario, a los niveles o a las restricciones de uso. Cuando usted solicita una excepción al formulario, a los niveles o a las restricciones de uso, usted debe presentar una declaración de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, tomaremos nuestra decisión dentro de las 7 horas siguientes después de haber recibido la declaración de su médico. Usted puede solicitar una excepción sin demora (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse en peligro por esperar hasta 7 horas por una decisión. Si su solicitud de urgencia es aceptada, debemos darle una decisión a más tardar 4 horas después de que recibamos la declaración de su médico o persona que emite la receta que apoya su solicitud. Qué hago hasta hablar con mi médico sobre cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero que puede obtenerse limitadamente. Por ejemplo, usted podría necesitar autorización previa antes de despachar una receta. Usted debería hablar con su médico para decidir si usted debe cambiarse a un medicamento apropiado cubierto por nosotros o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la acción correcta para usted, podríamos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días en los que usted sea miembro de su plan. Para cada uno de los medicamentos que no están en nuestro formulario o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una institución de cuidados a largo plazo, le permitiremos repetir su receta hasta que le demos un suministro de 98 4

5 días, de acuerdo al incremento de surtido (a menos que usted tenga una receta por menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de recibir sus medicamentos es limitada, pero los primeros 90 días de su membresía han pasado, cubriremos un suministro de emergencia de 34 días para ese medicamento (a menos que su receta sea por menos tiempo) mientras usted solicita una excepción al formulario. Si usted sufre un cambio en su nivel de cuidados, tal como un cambio de un hospital a un entorno domiciliario, y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario (o si su capacidad de obtener medicamentos es limitada), podríamos cubrir un suministro temporal único de una farmacia de la red por hasta 30 días (34 días si usted es residente de una institución de cuidados a largo plazo) a menos que usted tenga una receta por menos días. Usted debe usar el proceso de excepción del plan si usted desea tener cobertura continua del medicamento una vez que se termine el suministro temporal del medicamento. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de SilverScript Choice (PDP), revise su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la tapa posterior. En caso de preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) pueden llamar al O visite Formulario de SilverScript Choice (PDP) El formulario que comienza a partir de la página 7 ofrece información de cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice en la página 55. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (ej.: SYNTOID) y los medicamentos genéricos están indicados en letras itálicas (ej.: levothyroxine). La información en la columna de Requisitos/ le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. PA Autorización Previa. QL El medicamento tiene límites de cantidad. ST Se requiere de terapia por pasos. NM - No disponible en nuestras farmacias de envío por correo. LA Acceso Limitado. Esta receta podría estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para mayor información, consulte el Directorio de Farmacias o llame al Servicio al Miembro, al , las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) pueden llamar al Medicamento de Alto Riesgo. De acuerdo a expertos médicos, estos medicamentos podrían causar más efectos secundarios si usted es mayor de 65 años. Si usted está tomando uno de estos medicamentos, pregunte a su médico si hay opciones más seguras disponibles. B/D Este medicamento podría estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Podría ser necesario enviar información describiendo el uso y entorno del medicamento para tomar la decisión. 5

6 La columna del Nivel en la lista de medicamentos a partir de la página 7 indica en qué nivel se encuentra el medicamento. Las siguientes tablas indican la cantidad del copago o del coseguro (es decir, la parte del costo del medicamento que usted pagará durante el periodo inicial de cobertura) por los medicamentos en cada nivel. Niveles de Copago / Coseguro del Periodo Inicial de Cobertura Farmacia preferente de la red al detal (Suministro de hasta 30 días) Otra Farmacia al detal de la red (Suministro de hasta 30 días) Farmacia de envío por correo del Plan (Suministro de hasta 90 días) Nivel de costo compartido (Genérico) (incluye genéricos y algunos medicamentos de marca preferente) Nivel de costo compartido (Marca preferente) (incluye medicamentos de marca preferente y algunos medicamentos genéricos no preferentes) Nivel 3 de costo compartido (Marca no preferente) (incluye medicamentos de marca no preferente y algunos medicamentos genéricos no preferentes) Nivel 4 de costo compartido (Nivel de especialidad) (incluye medicamentos genéricos y de marca de alto costo) $0.00 $7.00 $0.00 $4.00 $3.00 $ % 45% 35% 33% 33% 33% 5

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8 ANALGÉSICOS GOTA allopurinol tab (genérico de ZYLOPRIM) colchicine w/ probenecid COLCRYS QL (0 tabs / 30 días) probenecid ULORIC ST NSAID (AINE) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CELEBREX QL (60 cáps / 30 días) diclofenac potassium (genérico de CATAFLAM) diclofenac sodium (genérico de VOLTAREN-XR) TABS. LIBER. PROLONG. 4. diclofenac sodium TABS. CUB. ENTÉRICA diflunisal etodolac CÁPS; TABS. LIBER. PROLONG. 4. etodolac TABS flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen CÁPS ketoprofen CÁPS. LIBER. 3 PROLONG. 4. meloxicam (genérico de MOBIC) TABS MELOXICAM SUSP MG/5ML nabumetone TABS naproxen (genérico de NAPROSYN) SUSP naproxen (genérico de NAPROSYN) TABS naproxen (genérico de EC- NAPROSYN) TABS. CUB. ENTÉRICA naproxen sodium (genérico de ANAPROX) TABS 75mg naproxen sodium (genérico de ANAPROX DS) TABS 550mg oxaprozin (genérico de 3 DAYPRO) piroxicam (genérico de FELDENE) CÁPS sulindac TABS ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine QL SOLN QL (5000 ml / 30 días) acetaminophen w/ codeine QL TABS QL (400 tabs / 30 días) acetaminophen w/ codeine QL (genérico de TYLENOL/CODEINE #3) TABS QL (400 tabs / 30 días) acetaminophen w/ codeine QL (genérico de TYLENOL/CODEINE #4) TABS QL (400 tabs / 30 días) butorphanol tartrate SOLN mg/ml, mg/ml BUTRANS 5mcg/hr QL (6 c/u / 8 días) BUTRANS 0mcg/hr QL (8 c/u / 8 días) BUTRANS 5mcg/hr, 0mcg/hr QL (4 c/u / 8 días) hydroco/apap tab 5-35mg QL (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) hydroco/apap tab mg QL (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) hydroco/apap tab 0-35mg QL (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) hydrocodone-acetaminophen mg/5ml (genérico de HYCET) QL (5400mL / 30 días) QL PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 7

9 hydrocodone-ibuprofen mg (genérico de VICOPROFEN) QL (50 tabs / 30 días) lorcet hd tab 0-35mg QL (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) lorcet plus tab QL (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) lorcet tab 5-35mg (genérico QL de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) lortab (genérico de NORCO) QL QL (360 tabs / 30 días) tramadol hcl (genérico de QL ULTRAM) TABS QL (40 tabs / 30 días) tramadol-acetaminophen (genérico de ULTRACET) QL (40 tabs / 30 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII DURAMORPH B/D endocet 5/35 (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) endocet 7.5/35 (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) endocet 0/35 (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) ENDODAN QL (360 tabs / 30 días) fentanyl citrate (genérico de 4 QL NM PA ACTIQ) LPOP QL (0 chupetines / 30 días) fentanyl patch (genérico de DURAGESIC) QL (0 parches / 30 días) hydromorphon inj 0mg/ml 3 B/D (genérico de DILAUDID-HP) hydromorphone hcl (genérico de DILAUDID) LÍQUIDO; TABS KADIAN QL (60 cáps / 30 días) LAZANDA 4 QL NM PA QL (30 frascos / 30 días) methadone hcl (genérico de METHADOSE) CONC methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 0mg/5ml methadone hcl (genérico de DOLOPHINE HCL) TABS 5mg QL QL (40 tabs / 30 días) methadone hcl (genérico de QL DOLOPHINE) TABS 0mg QL (40 tabs / 30 días) morphine ext-rel tab (genérico de MS CONTIN) 5mg, 30mg, 60mg, 00mg QL (90 tabs / 30 días) morphine ext-rel tab (genérico de MS CONTIN) 00mg MORPHINE SUL INJ B/D mg/ml, 4mg/ml, 0mg/ml, 5mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, B/D mg/ml morphine sulfate (genérico de KADIAN) CÁPS. LIBER. PROLONG. 4. QL (60 c/u / 30 días) MORPHINE SULFATE SOLN B/D mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS QL QL (80 tabs / 30 días) morphine sulfate beads cap sr (genérico de AVINZA) QL (60 c/u / 30 días) MORPHINE SULFATE ORAL SOL NUCYNTA ER 50mg, 00mg QL (0 tabs / 30 días) NUCYNTA ER 50mg, 00mg, 50mg PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 8

10 OPANA ER (RESISTENTE A lidocaine hcl (anestésico B/D APLASTAMIENTO) local) (genérico de QL (0 tabs / 30 días) XYLOCAINE).5% OXYCODONE HCL CÁPS lidocaine inj 0.5% (genérico B/D QL (80 cáps / 30 días) de XYLOCAINE-MPF) OXYCODONE HCL CONC 3 lidocaine inj % (genérico de B/D OXYCODONE HCL SOLN XYLOCAINE) % oxycodone hcl TABS 0mg, lidocaine inj % (genérico de B/D 0mg XYLOCAINE-MPF) % QL (80 tabs / 30 días) lidocaine inj.5% (genérico B/D oxycodone hcl (genérico de de XYLOCAINE-MPF) ROXICODONE) TABS 5mg, lidocaine inj % (genérico de B/D 30mg XYLOCAINE) % QL (80 tabs / 30 días) lidocaine inj % (genérico de B/D oxycodone hcl tab 5 mg XYLOCAINE-MPF) % (genérico de ROXICODONE) ANTIINFECCIOSOS QL (80 tabs / 30 días) ANTIBACTERIANOS - VARIOS oxycodone w/ acetaminophen amikacin sulfate SOLN.5-35mg (genérico de gentamicin in saline PERCOCET) gentamicin sulfate SOLN QL (360 tabs / 30 días) neomycin sulfate TABS oxycodone w/ acetaminophen 5-35mg (genérico de paromomycin sulfate CÁPS 3 PERCOCET) streptomycin sulfate SOLN. QL (360 tabs / 30 días) RECONST. oxycodone w/ acetaminophen sulfadiazine TABS mg (genérico de tobramycin (genérico de 4 B/D NM PERCOCET) TOBI) NEBU QL (360 tabs / 30 días) tobramycin sulfate SOLN; oxycodone w/ acetaminophen SOLR 0-35mg (genérico de tobramycin sulfate in saline PERCOCET) ANTIINFECCIOSOS - VARIOS QL (360 tabs / 30 días) ALBENZA 3 oxycodone-aspirin (genérico ALINIA SUSP. RECONST. de PERCODAN) QL (540 ml / 30 días) QL (360 tabs / 30 días) ALINIA TABS OXYCONTIN QL (0 tabs / 30 días) QL (0 tabs / 30 días) atovaquone (genérico de 4 NM roxicet soln MEPRON) SUSP QL (800 ml / 30 días) AZACTAM gm 3 roxicet tab 5-35mg (genérico AZACTAM/DEX INJ GM 3 de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) AZACTAM/DEX INJ GM 4 NM ANESTÉSICOS aztreonam (genérico de AZACTAM) ANESTÉSICOS LOCALES BILTRICIDE lidocaine hcl (anestésico local) (genérico de clindamycin cap 75mg XYLOCAINE-MPF) 4% (genérico de CLEOCIN) PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 9

11 clindamycin cap 300mg (genérico de CLEOCIN) clindamycin hcl cap 50 mg (genérico de CLEOCIN) clindamycin phosphate inj 50mg/ml clindamycin phosphate inj (genérico de CLEOCIN PHOSPHATE) 50mg/ml, 300mg/ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml, 9000mg/60ml clindamycin sol 75mg/5ml 3 (genérico de CLEOCIN PEDIATRIC GRANULE) colistimethate sodium 3 (genérico de COLY-MYCIN M) SOLN. RECONST. CUBICIN 4 B/D NM dapsone TABS DARAPRIM 3 DORIBAX 3 erythromycin-sulfisoxazole for susp mg/5ml imipenem-cilastatin (genérico 3 de PRIMAXIN IV) INVANZ 3 MACRODANTIN 5mg meropenem (genérico de 3 MERREM) methenamine hippurate (genérico de HIPREX) METRO IV metronidazole (genérico de FLAGYL) TABS metronidazole in nacl NEBUPENT 3 B/D nitrofurantoin macrocrystal (genérico de MACRODANTIN) nitrofurantoin monohyd macro (genérico de MACROBID) PENTAM SIVEXTRO 4 NM sulfamethoxazoletrimethoprim SUSP sulfamethoxazoletrimethoprim (genérico de BACTRIM) TABS sulfamethoxazoletrimethoprim (genérico de BACTRIM DS) TABS sulfamethoxazoletrimethoprim inj trimethoprim TABS TYGACIL 4 NM vancomycin hcl (genérico de 4 NM VANCOCIN HCL) CÁPS vancomycin hcl SOLN. RECONST. 3 B/D ZYVOX 4 NM ANTIMICÓTICOS ABELCET 4 B/D NM AMBISOME 4 B/D NM amphotericin b SOLN. 3 B/D RECONST. CANCIDAS 4 NM ERAXIS 4 NM fluconazole (genérico de DIFLUCAN) SUSP. RECONST. fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine (genérico de 4 NM ANCOBON) CÁPS griseofulvin microsize SUSP griseofulvin microsize (genérico de GRIFULVIN V) TABS 3 griseofulvin ultramicrosize 3 (genérico de GRIS-PEG) itraconazole (genérico de 3 PA SPORANOX) CÁPS ketoconazole TABS MYCAMINE 50mg 3 MYCAMINE 00mg 4 NM NOXAFIL SUSP; TABS. CUB. ENTÉRICA 4 NM PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 0

12 nystatin TABS terbinafine hcl (genérico de QL LAMISIL) TABS QL (90 tabs / año) voriconazole (genérico de 3 VFEND IV) SOLN. RECONST. voriconazole (genérico de 4 NM VFEND) SUSP. RECONST.; TABS ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl tab mg (genérico de MALARONE) atovaquone-proguanil hcl tab mg (genérico de MALARONE) chloroquine phosphate TABS 50mg chloroquine phosphate (genérico de ARALEN) TABS 500mg COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate (genérico de 3 ZIAGEN) APTIVUS 4 NM CRIXIVAN 3 didanosine (genérico de 3 VIDEX EC) EDURANT 4 NM EMTRIVA EPIVIR SOLN FUZEON 4 NM INTELENCE 5mg 3 INTELENCE 00mg, 00mg 4 NM INVIRASE CÁPS 3 INVIRASE TABS 4 NM ISENTRESS MASTICABLES 5mg ISENTRESS MASTICABLES 4 NM 00mg ISENTRESS PAQUETE ISENTRESS TABS 4 NM PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo lamivudine (genérico de EPIVIR) 50mg, 300mg LEXIVA 3 NEVIRAPINE SUSP 50 3 MG/5ML nevirapine tab 00mg (genérico de VIRAMUNE) nevirapine tab 400mg er 3 (genérico de VIRAMUNE XR) NORVIR PREZISTA SUSP 4 NM PREZISTA TABS 75mg, 50mg PREZISTA TABS 600mg, 4 NM 800mg RESCRIPTOR 3 RETROVIR IV INFUSION REYATAZ 00mg REYATAZ 50mg, 00mg, 4 NM 300mg SELZENTRY 4 NM stavudine (genérico de ZERIT) CÁPS stavudine (genérico de 3 ZERIT) SOLN. RECONST. SUSTIVA TIVICAY 4 NM VIDEX PEDIATRIC 3 VIRACEPT 4 NM VIRAMUNE SUSP 3 VIRAMUNE XR 00mg 3 VIREAD 4 NM ZIAGEN SOLN 3 zidovudine (genérico de RETROVIR) CÁPS; JARABE zidovudine TABS COMBINACIONES DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudinezidovudine (genérico de TRIZIVIR) 4 NM ATRIPLA 4 NM COMPLERA 4 NM EPZICOM 4 NM KALETRA SOL 4 NM KALETRA TAB 00-5MG

13 KALETRA TAB 00-50MG 4 NM lamivudine-zidovudine 4 NM (genérico de COMBIVIR) STRIBILD 4 NM TRUVADA 4 NM AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATE 4 NM cycloserine CÁPS 3 ethambutol hcl (genérico de MYAMBUTOL) TABS isoniazid TABS isoniazid inj 00 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml paser d/r PRIFTIN 3 pyrazinamide rifabutin (genérico de 3 MYCOBUTIN) rifampin (genérico de RIFADIN) CÁPS rifampin (genérico de 3 RIFADIN) SOLN. RECONST. RIFATER 3 seromycin 3 SIRTURO 4 NM LA PA TRECATOR 3 ANTIVIRALES acyclovir (genérico de ZOVIRAX) CÁPS; TABS acyclovir (genérico de ZOVIRAX) SUSP acyclovir sodium 3 B/D adefovir dipivoxil (genérico de 4 NM ST HEPSERA) BARACLUDE SOLN BARACLUDE TABS 4 NM EPIVIR HBV SOLN 3 famciclovir (genérico de 3 FAMVIR) TABS ganciclovir inj 500mg B/D (genérico de CYTOVENE) INCIVEK TAB 375MG 4 NM PA lamivudine (genérico de 3 EPIVIR HBV) 00mg moderiba pak 4 NM PA moderiba tab 00mg 3 NM PA (genérico de COPEGUS) OLYSIO 4 NM PA REBETOL SOL 40MG/ML 4 NM PA RELENZA DISKHALER ribapak mis 600/day 4 NM PA ribasphere (genérico de 3 NM PA REBETOL) CÁPS ribasphere (genérico de 3 NM PA COPEGUS) TABS 00mg ribasphere TABS 400mg 3 NM PA ribasphere TABS 600mg 4 NM PA ribasphere ribapak NM PA ribasphere ribapak NM PA ribasphere ribapak 00 4 NM PA ribavirin cap 00mg (genérico 3 NM PA de REBETOL) ribavirin tab 00mg (genérico 3 NM PA de COPEGUS) rimantadine hydrochloride (genérico de FLUMADINE) SOVALDI 4 NM PA TAMIFLU TYZEKA 3 valacyclovir hcl (genérico de VALTREX) TABS 3 VALCYTE 4 NM VICTRELIS CAP 00MG 4 NM PA CEFALOSPORINAS cefaclor cefaclor monohydrate cefadroxil CÁPS cefadroxil SUSP. RECONST. cefadroxil TABS 3 cefazolin in d5w cefazolin inj cefazolin sodium gm, 0gm cefdinir CÁPS cefdinir SUSP. RECONST. 3 cefepime hcl (genérico de 3 MAXIPIME) cefotaxime sodium (genérico de CLAFORAN) cefoxitin sodium 3 PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo

14 cefpodoxime proxetil SUSP. 3 RECONST. cefpodoxime proxetil TABS cefprozil ceftazidime solr (genérico de FORTAZ) CEFTAZIDIME/DEXTROSE 3 ceftriaxone sodium SOLN. RECONST. gm, gm, 0gm, 50mg ceftriaxone sodium (genérico de ROCEPHIN) SOLN. RECONST. gm, 500mg cefuroxime axetil (genérico de CEFTIN) TABS cefuroxime sodium (genérico de ZINACEF).5gm, 7.5gm, 750mg cefuroxime sodium 7.5gm cephalexin (genérico de KEFLEX) CÁPS 50mg, 500mg cephalexin SUSP. RECONST. SUPRAX CÁPS suprax MASTICABLES 3 suprax SUSP. RECONST. 00mg/5ml, 00mg/5ml SUPRAX SUSP. RECONST. 500mg/5ml suprax TABS tazicef (genérico de FORTAZ) SOLN. RECONST. tazicef vial (genérico de FORTAZ) ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS AZITOMYCIN PAQUETE azithromycin (genérico de ZITOMAX) SOLN. RECONST. 500mg azithromycin (genérico de ZITOMAX) SUSP. RECONST. azithromycin (genérico de ZITOMAX) TABS clarithromycin (genérico de BIAXIN) TABS PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo clarithromycin er (genérico de BIAXIN XL) clarithromycin for susp 3 5mg/5ml clarithromycin for susp 3 (genérico de BIAXIN) 50mg/5ml DIFICID 4 NM ST e.e.s. E.E.S. GRANULES 3 ery-tab ERYPED 00 3 ERYPED erythrocin stearate erythromycin base erythromycin ethylsuccinate ZMAX FLUOROQUINOLONAS CIPRO SUSP. RECONST. 3 ciprofloxacin (genérico de 3 CIPRO) SUSP. RECONST. ciprofloxacin er (genérico de 3 CIPRO XR) ciprofloxacin hcl tab 00mg, 750mg ciprofloxacin hcl tab (genérico de CIPRO) 50mg, 500mg ciprofloxacin in d5w (genérico de CIPRO I.V.-IN D5W) ciprofloxacin inj 3 levofloxacin (genérico de LEVAQUIN) TABS levofloxacin in d5w (genérico de LEVAQUIN) levofloxacin inj 5mg/ml 3 levofloxacin oral soln 5 3 mg/ml (genérico de LEVAQUIN) PENICILINAS amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate MASTICABLES amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN) MASTICABLES 3

15 amoxicillin & pot clavulanate SUSP. RECONST. amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN) SUSP. RECONST. amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN ES-600) SUSP. RECONST. amoxicillin & pot clavulanate TABS amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN) TABS amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN XR) TABS. LIBER. PROLONG.. ampicillin ampicillin & sulbactam sodium ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN) ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN BULK PACK) ampicillin inj 3 ampicillin sodium 3 BICILLIN C-R 3 BICILLIN L-A 3 dicloxacillin sodium nafcillin sodium gm 3 nafcillin sodium gm, 0gm 4 NM oxacillin sodium gm, gm 3 oxacillin sodium 0gm 4 NM PENICILLIN G POT IN 3 DEXTROSE penicillin g potassium 3 penicillin g procaine penicillin g sodium 3 penicillin v potassium penicilln gk inj 5mu 3 piperacillin sodiumtazobactam 3 sodium (genérico de ZOSYN) TIMENTIN 3 TIMENTIN INJ 3.GM 3 TETRACICLINAS PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo doxycycline (monohidrato) CÁPS 50mg doxycycline (monohidrato) (genérico de MONODOX) CÁPS 00mg doxycycline (monohidrato) (genérico de ADOXA) TABS 50mg, 75mg, 00mg doxycycline (monohidrato) (genérico de ADOXA PAK /50) TABS 50mg doxycycline hyclate CÁPS 50mg doxycycline hyclate (genérico de VIBRAMYCIN) CÁPS 00mg doxycycline hyclate SOLN. 3 RECONST. doxycycline hyclate TABS 0mg doxycycline hyclate TABS 00mg minocycline hcl (genérico de MINOCIN) CÁPS VIBRAMYCIN JARABE 3 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES BICNU 3 B/D BUSULFEX 3 B/D CEENU cyclophosphamide SOLN. 3 B/D RECONST.; TABS dacarbazine 00mg B/D EMCYT 3 HEXALEN 4 NM IFEX 3gm 3 B/D ifosfamide inj gm (genérico 3 B/D de IFEX) ifosfamide inj gm/0ml B/D (genérico de IFOSFAMIDE) IFOSFAMIDE INJ 3GM 3 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml B/D (genérico de IFOSFAMIDE) LEUKERAN 3 LOMUSTINE melphalan hcl (genérico de ALKERAN) 4 B/D NM 4

16 MUSTARGEN 3 B/D TREANDA 4 B/D NM ANTRACICLINAS adriamycin 0mg, 50mg 3 B/D daunorubicin hcl B/D daunorubicin hcl for inj 0 mg B/D DOXIL INJ MG/ML 4 B/D NM doxorubicin hcl SOLN B/D doxorubicin hcl SOLN. 3 B/D RECONST. 50mg doxorubicin hcl liposomal 4 B/D NM (genérico de DOXIL) epirubicin hcl (genérico de 3 B/D ELLENCE) SOLN idarubicin hcl (genérico de 4 B/D NM IDAMYCIN PFS) ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate B/D COSMEGEN 4 B/D NM mitomycin SOLN. 3 B/D RECONST. mitomycin solr 0mg 3 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil B/D adrucil inj 500/0ml B/D ALIMTA 4 B/D NM azacitidine (genérico de 4 B/D NM VIDAZA) cladribine 4 B/D NM cytarabine SOLN 0mg/ml 3 B/D cytarabine SOLN. B/D RECONST. 00mg fludarabine phosphate SOLN 3 B/D fludarabine phosphate 3 B/D (genérico de FLUDARA) SOLN. RECONST. fluorouracil SOLN B/D TABLOID 3 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES DOCETAXEL CONC 4 B/D NM 0mg/0.5ml DOCETAXEL CONC 4 B/D NM 0mg/ml, 80mg/4ml docetaxel CONC 40mg/7ml 4 B/D NM DOCETAXEL SOLN 4 B/D NM 80mg/8ml paclitaxel 3 B/D TAXOTERE 4 B/D NM ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate SOLN 3 B/D vincasar B/D vincristine sulfate B/D vinorelbine tartrate (genérico 3 B/D de NAVELBINE) MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN 4 B/D NM ERIVEDGE 4 NM LA PA HERCEPTIN 4 B/D NM ISTODAX 4 B/D NM KADCYLA 4 B/D NM PROLEUKIN 4 B/D NM RITUXAN 4 NM PA VELCADE 4 B/D NM ZOLINZA 4 NM PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole tab mg (genérico de ARIMIDEX) bicalutamide (genérico de CASODEX) DEPO-PROVERA INJ 400/ML 3 GEMCITABINE HCL SOLN 4 B/D NM exemestane tab 5mg 3 gemcitabine hcl (genérico de 4 B/D NM (genérico de AROMASIN) GEMZAR) SOLN. FARESTON 4 NM RECONST. gm, 00mg FASLODEX 4 B/D NM gemcitabine hcl SOLN. 4 B/D NM flutamide RECONST. gm letrozole tab.5mg (genérico mercaptopurine (genérico de de FEMARA) PURINETHOL) TABS leuprolide acetate KIT 3 NM PA methotrexate sodium inj B/D NIPENT 4 B/D NM PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada 5 LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo B/D

17 LUPR DEP-PED INJ 4 QL NM PA.5MG (3 MESES) QL ( caja / 84 días) LUPR DEP-PED INJ 30MG (3 4 QL NM PA MESES) QL ( caja / 84 días) LUPRON DEPOT 3.75mg 4 QL NM PA QL ( caja / 30 días) LUPRON DEPOT-PED 4 NM PA LYSODREN MEGACE ES QL (50 ml / 30 días) megestrol acetate (genérico de MEGACE ORAL) SUSP megestrol acetate TABS NILANDRON 4 NM SOLTAMOX 3 tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 4 NM PA TRELSTAR LA INJ.5MG 4 NM PA XTANDI 4 NM LA PA ZYTIGA 4 NM PA INHIBIDORES DE LA QUINASA AFINITOR 4 NM PA AFINITOR DISPERZ 4 NM PA BOSULIF 4 NM PA CAPRELSA 4 NM LA PA COMETRIQ 4 NM PA GILOTRIF 4 NM PA GLEEVEC 4 NM PA ICLUSIG 4 NM LA PA IMBRUVICA 4 NM PA INLYTA 4 NM LA PA JAKAFI 4 NM LA PA MEKINIST 4 NM PA NEXAVAR 4 NM LA PA SPRYCEL 4 NM PA STIVARGA 4 NM LA PA SUTENT 4 NM PA TAFINLAR 4 NM PA TARCEVA 4 NM PA TASIGNA 4 NM PA TYKERB 4 NM LA PA VOTRIENT 4 NM PA XALKORI 4 NM LA PA ZELBORAF 4 NM LA PA ZYKADIA 4 NM LA PA VARIOS DROXIA hydroxyurea (genérico de HYDREA) CÁPS MATULANE 4 NM mitoxantrone hcl B/D NM POMALYST CAP MG 4 NM LA PA POMALYST CAP MG 4 NM LA PA POMALYST CAP 3MG 4 NM LA PA POMALYST CAP 4MG 4 NM LA PA SYLATRON 4 NM PA TARGRETIN CÁPS 4 NM PA tretinoin (quimioterapia) 4 NM TRISENOX 4 B/D NM AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin SOLN B/D cisplatin soln B/D oxaliplatin 4 B/D NM AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline (genérico de ETHYOL) 4 B/D NM dexrazoxane (genérico de 4 B/D NM ZINECARD) 50mg ELITEK 4 B/D NM leucovorin calcium SOLN. 3 B/D RECONST. leucovorin calcium TABS leucovorin calcium inj 0 3 B/D mg/ml mesna (genérico de 3 B/D MESNEX) MESNEX TABS 4 NM INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN 500mg/5ml B/D irinotecan hcl (genérico de CAMPTOSAR) 40mg/ml, 00mg/5ml 4 B/D NM irinotecan hcl 500mg/5ml 4 B/D NM toposar gm/50ml B/D topotecan hcl (genérico de HYCAMTIN) SOLN. RECONST. 4 B/D NM PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 6

18 CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA amlodipine besylatebenazepril hcl cap.5-0 mg (genérico de LOTREL) QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-0 mg (genérico de LOTREL) QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-0 mg (genérico de LOTREL) QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-40 mg (genérico de LOTREL) QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylatebenazepril hcl cap 0-0 mg (genérico de LOTREL) QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylatebenazepril hcl cap 0-40 mg (genérico de LOTREL) benazepril & hydrochlorothiazide benazepril & hydrochlorothiazide (genérico de LOTENSIN HCT) captopril & hydrochlorothiazide enalapril maleate & INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS 5mg benazepril hcl (genérico de LOTENSIN) TABS 0mg, 0mg, 40mg captopril TABS enalapril maleate (genérico de VASOTEC) TABS fosinopril sodium lisinopril (genérico de ZESTRIL) TABS.5mg, 30mg, 40mg lisinopril (genérico de PRINIVIL) TABS 5mg, 0mg, 0mg moexipril hcl (genérico de UNIVASC) perindopril erbumine mg perindopril erbumine (genérico de ACEON) 4mg, 8mg quinapril hcl (genérico de ACCUPRIL) ramipril (genérico de ALTACE) trandolapril (genérico de MAVIK) ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone tab 5mg 3 (genérico de INSPRA) eplerenone tab 50mg 3 (genérico de INSPRA) hydrochlorothiazide spironolactone (genérico de enalapril maleate & ALDACTONE) TABS hydrochlorothiazide (genérico ALFA BLOQUEANTES de VASERETIC) doxazosin mesylate (genérico QL fosinopril sodium & de CARDURA) mg, mg, hydrochlorothiazide 4mg lisinopril & hydrochlorothiazide (genérico doxazosin mesylate (genérico de ZESTORETIC) de CARDURA) 8mg moexipril-hydrochlorothiazide prazosin hcl (genérico de moexipril-hydrochlorothiazide MINIPRESS) (genérico de UNIRETIC) terazosin hcl quinapril-hydrochlorothiazide COMBINACIONES/ANTAGONISTAS DEL (genérico de ACCURETIC) RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada 7 LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo

19 AZOR TAB 5-0MG AZOR TAB 5-40MG AZOR TAB 0-0MG AZOR TAB 0-40MG BENICAR HCT 40-5MG BENICAR HCT TAB 0-.5MG BENICAR HCT TAB 40-.5MG EXFORGE 0-30MG EXFORGE HCT MG EXFORGE HCT MG EXFORGE HCT MG EXFORGE HCT MG EXFORGE HCT MG EXFORGE TAB 5-60MG EXFORGE TAB 5-30MG EXFORGE TAB 0-60MG losartan potassium & hctz tab QL mg (genérico de HYZAAR) losartan potassium & hctz tab QL mg (genérico de HYZAAR) losartan potassium & hctz tab 00-5 mg (genérico de HYZAAR) TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB MG TRIBENZOR TAB TRIBENZOR TAB MG valsartan & hctz tab 80- QL.5mg (genérico de DIOVAN HCT) valsartan & hctz tab 60- QL.5mg (genérico de DIOVAN HCT) valsartan & hctz tab 60- QL 5mg (genérico de DIOVAN HCT) valsartan & hctz tab 30-.5mg (genérico de DIOVAN HCT) valsartan & hctz tab 30-5mg (genérico de DIOVAN HCT) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II BENICAR 5mg BENICAR 0mg BENICAR 40mg DIOVAN 40mg, 80mg, QL 60mg DIOVAN 30mg losartan potassium (genérico QL de COZAAR) 5mg, 50mg losartan potassium (genérico de COZAAR) 00mg ANTIARRÍTMICOS PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 8

20 amiodarone hcl amiodarone tab 00mg 3 amiodarone tab 00mg (genérico de CORDARONE) amiodarone tab 400mg 3 disopyramide phosphate (genérico de NORPACE) flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ 3 NORPACE CR 3 pacerone 00mg, 400mg 3 pacerone (genérico de CORDARONE) 00mg propafenone hcl (genérico de 3 RYTHMOL SR) CÁPS. LIBER. PROLONG.. propafenone hcl (genérico de RYTHMOL) TABS 50mg, 5mg propafenone hcl TABS 300mg quinidine gluconate TABS. LIBER. PROLONG. quinidine sulfate TABS quinidine sulfate TABS. LIBER. PROLONG. sorine (genérico de BETAPACE) 80mg, 0mg, 60mg sorine 40mg sotalol hcl (genérico de BETAPACE) 80mg, 0mg, 60mg sotalol hcl 40mg sotalol hcl (FA/ALA) (genérico de BETAPACE AF) TIKOSYN CAP 5MCG 3 NM PA TIKOSYN CAP 50MCG 3 NM PA TIKOSYN CAP 500MCG 3 NM PA ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA atorvastatin calcium (genérico QL de LIPITOR) CRESTOR lovastatin 0mg QL lovastatin (genérico de QL MEVACOR) 0mg QL (0 tabs / 30 días) lovastatin (genérico de QL MEVACOR) 40mg pravastatin sodium 0mg QL pravastatin sodium (genérico QL de PRAVACHOL) 0mg, 40mg, 80mg simvastatin (genérico de QL ZOCOR) TABS ANTILIPÉMICOS, VARIOS ANTARA 30mg, 90mg, 30mg ANTARA 43mg QL (60 cáps / 30 días) cholestyramine (genérico de QUESTRAN) cholestyramine light choline fenofibrate (genérico de TRILIPIX) colestipol hcl (genérico de COLESTID) fenofibrate (genérico de TRICOR) TABS 48mg, 45mg fenofibrate (genérico de LOFIBRA) TABS 54mg, 60mg fenofibrate micronized (genérico de LOFIBRA) 67mg QL (30 cáps / 30 días) fenofibrate micronized (genérico de LOFIBRA) 34mg, 00mg PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 9

21 gemfibrozil (genérico de LOPID) TABS LIPTRUZET LOVAZA CAP GM niacin er (genérico de NIASPAN) TABS. LIBER. PROLONG. 500mg QL (90 c/u / 30 días) niacin er (genérico de NIASPAN) TABS. LIBER. PROLONG. 750mg QL (60 c/u / 30 días) niacin er (genérico de 3 NIASPAN) TABS. LIBER. PROLONG. 000mg prevalite (genérico de QUESTRAN LIGHT) VASCEPA 3 WELCHOL ZETIA 3 COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTE/DIURÉTICO atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC 50) atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC 00) bisoprolol & hydrochlorothiazide (genérico de ZIAC) metoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hydrochlorothiazide (genérico de LOPRESSOR HCT) propranolol & hydrochlorothiazide BETA BLOQUEANTES acebutolol hcl (genérico de SECTRAL) CÁPS atenolol (genérico de TENORMIN) TABS bisoprolol fumarate (genérico de ZEBETA) BYSTOLIC 3 carvedilol (genérico de COREG) labetalol hcl (genérico de TRANDATE) TABS 00mg, 00mg labetalol hcl TABS 300mg metoprolol succinate QL (genérico de TOPROL XL) 5mg, 50mg metoprolol succinate QL (genérico de TOPROL XL) 00mg QL (45 tabs / 30 días) metoprolol succinate (genérico de TOPROL XL) 00mg metoprolol tartrate (genérico de LOPRESSOR) SOLN metoprolol tartrate TABS 5mg metoprolol tartrate (genérico de LOPRESSOR) TABS 50mg, 00mg nadolol (genérico de CORGARD) TABS pindolol propranolol cap er (genérico de INDERAL LA) propranolol hcl SOLN propranolol hcl TABS propranolol tab timolol maleate TABS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr (genérico de ADALAT CC) 30mg afeditab cr (genérico de ADALAT CC) 60mg amlodipine besylate (genérico de NORVASC) TABS cartia (genérico de CARDIZEM CD) 0mg QL (30 cáps / 30 días) QL PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo 0

22 cartia (genérico de CARDIZEM CD) 80mg, 40mg, 300mg dilt-cd cap 0mg (genérico de CARDIZEM CD) QL (30 cáps / 30 días) dilt-cd cap 80mg (genérico de CARDIZEM CD) dilt-cd cap 40mg (genérico de CARDIZEM CD) dilt-cd cap 300mg (genérico de CARDIZEM CD) dilt-xr cap 0mg QL QL (30 cáps / 30 días) dilt-xr cap 80mg dilt-xr cap 40mg diltiazem cap (genérico de TIAZAC) diltiazem cap 60mg er diltiazem cap 90mg er diltiazem cap 0mg er CÁPS. LIBER. PROLONG.. diltiazem cap 0mg er QL CÁPS. LIBER. PROLONG. 4. QL (30 cáps / 30 días) diltiazem cap 0mg/4 (genérico de TIAZAC) QL (30 cáps / 30 días) diltiazem hcl SOLN diltiazem hcl coated beads QL (genérico de CARDIZEM CD) 0mg QL (30 cáps / 30 días) diltiazem hcl coated beads (genérico de CARDIZEM CD) 80mg, 40mg, 300mg diltiazem hcl coated beads (genérico de CARDIZEM CD) 360mg diltiazem inj 50/0ml diltiazem tab 30mg (genérico de CARDIZEM) diltiazem tab 60mg (genérico de CARDIZEM) diltiazem tab 90mg diltiazem tab 0mg (genérico de CARDIZEM) diltzac (genérico de TIAZAC) 0mg QL (30 cáps / 30 días) diltzac (genérico de TIAZAC) 80mg, 40mg, 300mg felodipine.5mg felodipine 5mg felodipine 0mg isradipine 3 matzim (genérico de 3 CARDIZEM LA) nicardipine hcl CÁPS nifediac cc tab 30mg er (genérico de ADALAT CC) QL (60 c/u / 30 días) nifediac cc tab 60mg er (genérico de ADALAT CC) nifedical (genérico de PROCARDIA XL) 30mg nifedical (genérico de PROCARDIA XL) 60mg nifedipine (genérico de ADALAT CC) TABS. LIBER. PROLONG mg QL (60 c/u / 30 días) nifedipine (genérico de ADALAT CC) TABS. LIBER. PROLONG mg, 90mg nifedipine er (genérico de PROCARDIA XL) 30mg nifedipine er (genérico de PROCARDIA XL) 60mg, 90mg nimodipine CÁPS 3 NYMALIZE 4 NM taztia (genérico de TIAZAC) 0mg QL (30 cáps / 30 días) PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo

23 taztia (genérico de TIAZAC) 80mg, 40mg, 300mg, 360mg verapamil cap er (genérico de VERELAN PM) 00mg, 00mg, 300mg verapamil cap er (genérico de VERELAN) 0mg, 80mg, 40mg VERAPAMIL CAP ER 360mg verapamil hcl SOLN verapamil hcl TABS 40mg verapamil hcl (genérico de CALAN) TABS 80mg, 0mg verapamil tab er (genérico de CALAN SR) GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digoxin (genérico de LANOXIN) (dosis > 0.5 mg/día) DIGOXIN SOL 50MCG/ML (dosis > 0.5 mg/día) digoxin tab 0.5mg (genérico de LANOXIN) (dosis > 0.5 mg/día) digoxin tab 0.5mg (genérico de LANOXIN) (dosis > 0.5 mg/día) LANOXIN TAB 0.5MG (dosis > 0.5mg/día) LANOXIN TAB 0.5MG (dosis > 0.5 mg/día) INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA /COMBINACIONES AMTURNIDE TAB AMTURNIDE TAB AMTURNIDE TAB MG AMTURNIDE TAB AMTURNIDE TAB MG PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo TEKAMLO TAB 50-5MG TEKAMLO TAB 50-0MG TEKAMLO TAB 300-5MG TEKAMLO TAB 300-0MG TEKTURNA 50mg TEKTURNA 300mg TEKTURNA HCT TAB 50-.5MG TEKTURNA HCT TAB 50-5MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB 300-5MG DIURETICOS acetazolamide (genérico de 3 DIAMOX) CÁPS. LIBER. PROLONG.. acetazolamide TABS amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl bumetanide chlorothiazide chlorthalidone 5mg, 50mg DIURIL SUS 50/5ML DYRENIUM 3 EDECRIN 3 furosemide SOLN furosemide (genérico de LASIX) TABS furosemide inj hydrochlorothiazide (genérico de MICROZIDE) CÁPS hydrochlorothiazide TABS indapamide methazolamide (genérico de 3 NEPTAZANE) TABS methyclothiazide

24 metolazone (genérico de ZAROXOLYN).5mg, 5mg metolazone 0mg spironolactone & hydrochlorothiazide (genérico de ALDACTAZIDE) torsemide inj torsemide tabs (genérico de DEMADEX) triamterene & hydrochlorothiazide (genérico de DYAZIDE) CÁPS triamterene & hydrochlorothiazide (genérico de MAXZIDE) TABS triamterene & hydrochlorothiazide (genérico de MAXZIDE-5) TABS VARIOS BIDIL clonidine hcl (genérico de 3 CATAPRES-TTS-) PARCHE POR SEM..mg/4hr clonidine hcl (genérico de 3 CATAPRES-TTS-) PARCHE POR SEM..mg/4hr clonidine hcl (genérico de 3 CATAPRES-TTS-3) PARCHE POR SEM..3mg/4hr clonidine hcl (genérico de CATAPRES) TABS DIBENZYLINE 3 guanfacine hcl (genérico de PA TENEX) hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs midodrine hcl minoxidil TABS RANEXA TAB 500MG QL (90 c/u / 30 días) RANEXA TAB 000MG QL (60 c/u / 30 días) NITRATOS PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate (genérico de ISORDIL TITRADOSE) TABS 5mg isosorbide dinitrate TABS 0mg, 0mg, 30mg isosorbide dinitrate TABS. LIBER. PROLONG. isosorbide dinitrate sl tab.5 mg isosorbide mononitrate (genérico de IMDUR) minitran (genérico de NITRO- DUR) nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.3MG/ 3 NITRO-DUR DIS 0.8MG/ 3 nitroglycerin td patch 4hr 0. mg/hr nitroglycerin td patch 4hr 0. mg/hr nitroglycerin td patch 4hr 0.4 mg/hr nitroglycerin td patch 4hr 0.6 mg/hr NITROLINGUAL 3 PUMPSPRAY NITROSTAT HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA 4 QL NM PA ADEMPAS 4 QL NM PA QL (90 tabs / 30 días) LETAIRIS 4 QL NM LA PA REMODULIN sildenafil citrate (hipertensión pulmonar) (genérico de REVATIO) QL (90 tabs / 30 días) TRACLEER 6.5mg QL (0 tabs / 30 días) TRACLEER 5mg SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIOLÍTICOS 4 B/D NM LA 4 QL NM PA 4 QL NM LA PA 4 QL NM LA PA 3

25 alprazolam CONC QL (300 ml / 30 días) alprazolam tab 0.5mg (genérico de XANAX) QL QL (40 tabs / 30 días) alprazolam tab 0.5mg QL (genérico de XANAX) QL (480 tabs / 30 días) alprazolam tab mg (genérico QL de XANAX) QL (0 tabs / 30 días) alprazolam tab mg QL (genérico de XANAX) QL (50 tabs / 30 días) buspirone hcl TABS fluvoxamine maleate TABS 5mg, 50mg QL (45 tabs / 30 días) fluvoxamine maleate TABS 00mg lorazepam CONC QL (50 ml / 30 días) lorazepam (genérico de ATIVAN) SOLN lorazepam (genérico de QL ATIVAN) TABS QL (50 tabs / 30 días) ANTICONVULSIVOS APTIOM TAB 00MG QL (80 tabs / 30 días) APTIOM TAB 400MG QL (90 tabs / 30 días) APTIOM TAB 600MG APTIOM TAB 800MG BANZEL 3 carbamazepine MASTICABLES carbamazepine (genérico de 3 CARBATROL) CÁPS. LIBER. PROLONG.. carbamazepine (genérico de TEGRETOL) SUSP carbamazepine (genérico de TEGRETOL) TABS PA - Autorización previa QL - de cantidad ST - Terapia escalonada LA - Acceso limitado - Medicamento de alto riesgo carbamazepine (genérico de TEGRETOL-XR) TABS. LIBER. PROLONG.. CELONTIN 3 clonazepam (genérico de QL KLONOPIN) TABS mg QL (600 tabs / 30 días) clonazepam (genérico de QL KLONOPIN) TABS mg QL (300 tabs / 30 días) clonazepam (genérico de QL KLONOPIN) TABS.5mg QL (00 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES mg QL (600 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES mg QL (300 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES.5mg QL (00 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES.5mg QL (400 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES.5mg QL (4800 tabs / 30 días) clorazepate dipotassium PA (genérico de TRANXENE T) 3.75mg, 7.5mg QL (0 tabs / 30 días) clorazepate dipotassium PA (genérico de TRANXENE T) 5mg QL (80 tabs / 30 días) diazepam CONC QL PA QL (40 ml / 30 días) diazepam SOLN QL PA QL (00 ml / 30 días) diazepam (genérico de VALIUM) TABS QL (0 tabs / 30 días) QL PA 4