Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013

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1 Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO Límites de las cantidades Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Nombre del producto Aciphex Acyclovir 5% pomada Alprazolam, 0.25mg, 0.5mg, 1mg (pastillas) Alprazolam, 2mg (pastillas) Anfetamina/dextroanfetamina XR, 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 25mg (cápsulas) Anfetamina/dextroanfetamina XR, 30mg (cápsulas) Anfetamina/dextroanfetamina (pastillas) Androderm (parche) 2mg/24hr Androderm (parche) 4mg/24hr Androgel 50mg/5gm Androgel (bomba) 1% Androgel (bomba) 1.62% Anzemet (pastillas) Apriso (cápsulas) Atorvastatin (pastillas) Atovaquone/proguanil 250mg/100mg tablet Avinza Bosulif, 100mg (pastillas) 30 gramos cada 30 días 135 cada 30 días 60 parches cada 30 días 30 parches cada 30 días 300 gramos cada 30 días 300 gramos cada 30 días 150 gramos cada 30 días 4 cada 30 días 30 cada año calendario Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 1 de 9

2 Bosulif, 500mg (pastillas) Brilinta Nombre del producto Buprenorfina/naloxona (pastillas de 2mg/0.5mg, 8mg/2mg) Buprenorfina (sublingual) Budeprion SR (de emisión lenta) Bupropion XL 150mg Bupropion XL 300mg Bydureon 4 envases en forma de bolígrafo cada 28 días Byetta Campral Chantix (paquete para empezar a utilizarlo) Chantix (pastillas) 0.5mg, 1mg Chlordiazepoxide (cápsulas) Citalopram (solución) Citalopram 10mg (pastillas) Codeína (pastillas) Combivent Respimat, 20mcg/100mcg Concerta 18mg, 27mg, 54mg (pastillas) Concerta 36mg (pastillas) Cymbalta 20mg, 30mg, 60mg 2.4 ml cada 30 días 2 paquetes para empezar a utilizarlo cada 365 días 360 cada 365 días 600 ml cada 30 días 2 inhaladores cada 30 días Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 2 de 9

3 Daliresp (pastillas) Dextroanfetamina Dificid 200mg Nombre del producto Dilaudid-5 (solución oral) Donepezil 10mg (pastillas) Donepezil 5mg (pastillas) Donepezil 10mg (pastillas que se deshacen en la boca) Donepezil 5mg (pastillas que se deshacen en la boca) Dronabinol 10mg (cápsulas) Dronabinol 2.5mg (cápsulas) Dronabinol 5mg (cápsulas) Elidel 1% (crema) Emend (cápsulas) Emend (inyección) Enoxaparin, 300mg/3ml Erivedge 150mg (cápsulas) Escitalopram oxalate 5mg (pastillas) Escitalopram oxalate 10mg (pastillas) Escitalopram oxalate 20mg (pastillas) Estazolam (pastillas) 20 cada 30 días 1500 ml cada 30 días 240 cada 30 días 120 gramos cada 60 días 12 cada 30 días 4 cada 30 días 90 ml cada 90 días 45 cada 30 días Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 3 de 9

4 Fanapt Fentanyl (parches) Fentanyl Citrate (paleta transmucosa) 400mcg, 600mcg, 800mcg, 1200mcg, 1600mcg, Flurazepam (cápsulas) Forfivo XL, 450mg (pastillas) Fortesta (gel) Granisetron (pastillas) Hidromorfona (pastillas) Hidromorfona, 1mg/ml (solución) Ibandronate 150mg Incivek Intuniv Janumet XR (de emisión prolongada) Kadian 10mg, 200mg (cápsulas) Lansoprazole (cápsulas) Latuda 20mg, 40mg, 80mg, 120mg (pastillas) Lidoderm (parches) Linzess 145mcg, 290mcg capsule Lorazepam (pastillas) Lovaza Lovenox 300mg/3mL (inyección) 10 cada 30 días 4 al día 120 gramos cada 30 días 1500 ml cada 30 días 1 al mes 90 ml cada 90 días Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 4 de 9

5 Lunesta Lyrica Maxalt Maxalt-MLT Enema Mesalamine Metadona (pastillas) Methylphenidate ER (cápsulas) Methylphenidate IR (pastillas) Methylphenidate ER pastillas (Concerta) 18mg, 27mg, 54mg Methylphenidate ER pastillas (Concerta) 36mg Migranal Modafinil (pastillas) Sulfato de morfina (cápsulas de emisión prolongada) Montelukast (pastillas que se pueden masticar, en paquete) Sulfato de morfina (pastillas de emisión instantánea) Naratriptan (pastillas) Nicotrol (inhalador) Nicotrol (rociador nasal) Nitrofurantoin (suspensión oral) 1 al día 8 ml cada 30 días 3024 inhaladores cada 365 días 720 ml cada 365 días 90 días por cada año del calendario Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 5 de 9

6 Nitrofurantoin Macrocrystalline 50mg, 100mg (cápsulas) Nitrofurantoin monohydrate 100mg (cápsulas) Omeprazole DR (cápsulas de reacción retardada) Omeprazole/bicarbonato de sodio (cápsulas) Ondansetron 24mg (pastillas) Ondansetron 4mg, 8mg (pastillas) Ondansetron ODT (que se deshace en la boca) Onglyza 2.5mg (pastillas) Onglyza 5mg (pastillas) Opana ER (de emisión prolongada) Oxazepam (cápsulas) Oxicodona (concentración) Oxicodona 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg (pastillas) Hidrocloruro de oximorfona (de emisión prolongada) Pantoprazole Pomalyst 1mg, 2mg, 3mg, 4mg Pradaxa Prevacid Solutab (pastillas que se deshacen) Prezista, 800mg (pastillas) Pristiq 90 días por cada año del calendario 90 días por cada año del calendario 180 ml cada 30 días 21 cada 28 días Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 6 de 9

7 Procrit 2000 unidades/ml, 3000 unidades/ml, 4000 unidades/ml Protopic 0.03% (pomada) Protopic 0.1% (pomada) Provigil Relpax Rivastigmine Tartrate Rizatriptan (pastillas y ODT) Rozerem Saphris Singulair Stivarga, 40mg (pastillas) Stromectol 3mg (pastillas) Suboxona (en forma de capa fina) 2mg/0.5mg, 8mg/2mg Suboxona (pastillas) 2mg/0.5mg, 8mg/2mg Suboxona (en forma de capa fina) 4mg/1mg, 12mg/3mg Sumatriptan 20mg/ (solución de activación) Sumatriptan Succinate 4mg/0.5mL (inyección) Sumatriptan Succinate 6mg/0.5mL (inyección) Sumatriptan Succinate (pastillas) Tamiflu 30mg (cápsulas) 15 ml cada 30 días 100 gramos cada 60 días 120 gramos cada 60 días 10 cada 30 días 6 cada 30 días 2 ml cada 30 días 5 ml cada 30 días 56 cada 180 días Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 7 de 9

8 Tamiflu 45mg, 75mg (cápsulas) Tamiflu 6mg/mL (suspensión) Temazepam (cápsulas) Terbinafine (pastillas) Testopel, 75mg (bolitas) Botiquín Tobi Podhaler Tramadol ER 100mg (de emisión prolongada) Tramadol ER 200mg (de emisión prolongada) Triazolam (pastillas) Uloric Vascepa, 1000mg (cápsulas) Venlafaxine ER 37.5mg, 150mg (pastillas y cápsulas de emisión prolongada) Venlafaxine ER 75mg (pastillas y cápsulas de emisión prolongada) Venlafaxine ER 225mg (pastillas de emisión prolongada) Victrelis Viibryd Vimpat Voriconazole Vyvanse Xeloda 150mg 28 cada 180 días 360 ml cada 180 días 90 cada 365 días 6 cada 90 días 224 cada 28 días 3 90 cada 15 días Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 8 de 9

9 Xtandi, 40mg (cápsulas) Zaleplon Zolpidem Tartrate Zolpidem Tartrate ER (de emisión prolongada) Zortress Y0055_MPC101225_Se aprobó el_ Página 9 de 9

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