Formulario integral 2014

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1 Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Formulario integral 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma. Cuando la lista de medicamentos (formulario) dice nosotros o nuestro, hace referencia a Cigna Health and Life Insurance Company. Cuando se menciona plan o nuestro plan, se hace referencia a Cigna Medicare Rx. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está vigente a partir de agosto de Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en el reverso. Este formulario se actualizó en agosto de Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, comuníquese con Cigna Medicare Rx Secure al o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana, o visite Generalmente, debe utilizar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1 de enero de Cigna Medicare Rx es un plan PDP con un contrato con Medicare. La inscripción en Cigna Medicare Rx depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number listed on the front and back cover pages. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, comuniquese con el Servicio de atención al cliente al número antes mencionado. Los miembros también cuentan con servicios de información gratuitos para aquellas personas que no hablan inglés. Esta información está disponible, de forma gratuita, en un formato diferente, en braille o en letras grandes. Última actualización: 08/2013 S5617_14_9560S Accepted SP 09/13 HPMS Approved Formulary File Submission ID Version Number v06

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3 Qué es el formulario integral de Cigna Medicare Rx? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por Cigna Medicare Rx basándose en el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica. Esta lista representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Cigna Medicare Rx cubrirá los medicamentos que se incluyen en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, se adquiera en una farmacia de la red de Cigna Medicare Rx y se sigan otras normas del plan. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo comprar sus medicamentos con receta. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario 2014 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 2014, excepto si un nuevo medicamento genérico y menos costoso está disponible o si se divulga nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento del formulario, no afectarán a los miembros que tomen actualmente el medicamento. El medicamento seguirá estando disponible con la misma participación en los costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o ponemos un medicamento en un nivel superior de participación en los costos, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro vuelva a comprar el medicamento. En este último caso, el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y se lo notificaremos a los miembros que lo toman. El formulario adjunto entra en vigencia a partir de agosto de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna Medicare Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y en el reverso. Para cualquier cambio que no sea de mantenimiento y que se realice a mitad de año, el documento impreso del formulario de nuestro plan será actualizado a través de fe de erratas 1

4 en caso de que 1) eliminemos un medicamento de nuestro formulario, 2) aumentemos la participación en los costos de un medicamento del formulario o 3) agreguemos revisiones de administración de uso para un medicamento del formulario y nuestro plan no ofrezca un nuevo medicamento alternativo como posible reemplazo para ninguno de los cambios del formulario descritos anteriormente. Todos los miembros afectados que actualmente tomen un medicamento del formulario al que se le realicen uno o más de los cambios descritos anteriormente, quedarán exentos de los cambios durante el resto del año de cobertura. Cómo utilizo el Formulario? Existen dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 13. En este formulario, los medicamentos se agrupan en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar afecciones cardíacas se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares - Medicamentos para la presión arterial/colesterol/corazón. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 13. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría se encuentra, debe buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página 80. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el Índice, se enumeran tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Consulte la página enumerada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Cigna Medicare Rx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) aprueba un medicamento genérico si tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Existen algunos requisitos o límites adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Cigna Medicare Rx exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Cigna Medicare Rx antes de comprar sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, Cigna Medicare Rx podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Cigna Medicare Rx limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por 2

5 ejemplo, Cigna Medicare Rx proporciona cobertura para un máximo de 1 comprimido diario por receta para comprimidos de 10 mg de Crestor. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Cigna Medicare Rx exige que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si los medicamentos A y B se usan para tratar su afección, es posible que Cigna Medicare Rx no cubra el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para tratar su afección, entonces Cigna Medicare Rx cubrirá el medicamento B. En el formulario que empieza en la página 13, puede saber si existen requisitos o límites adicionales para su medicamento. Visite nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en el reverso. En el formulario que empieza en la página 13, puede saber si existen requisitos o límites adicionales para su medicamento. Visite nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en el reverso. Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con el Servicio de atención al cliente para preguntar si su medicamento está cubierto. Si descubre que Cigna Medicare Rx no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio de atención al cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna Medicare Rx. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna Medicare Rx. Puede solicitarle a Cigna Medicare Rx que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción del Formulario de Cigna Medicare Rx? Puede solicitarle a Cigna Medicare Rx que haga una excepción a las normas de nuestra cobertura. Existen varios tipos de excepciones diferentes que puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no está incluido en nuestro formulario. Si lo aprobamos, este medicamento será cubierto a un nivel de participación en los costos predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de participación en los costos. 3

6 Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de participación en los costos si este medicamento no se encuentra en nivel de especialidad. Si lo aprobamos, se reduce el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o límites de la cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Cigna Medicare Rx limita la cantidad que cubrirá. Si se aplica un límite de cantidad a su medicamento, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Cigna Medicare Rx solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento del nivel más bajo de participación en los costos o las restricciones de uso adicionales no fueran lo suficientemente eficaces para tratar su afección y/o le provocaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción del formulario, la nivelación o las restricciones de uso. Al solicitar una excepción del formulario, la nivelación o las restricciones de uso, debe enviar una declaración realizada por su médico o la persona que recete que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de la persona que le receta el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar una decisión durante 72 horas podría poner en grave peligro su salud. Si le conceden su solicitud para obtener una excepción acelerada, debemos otorgarle una decisión en no más de 24 horas a partir de la recepción de la declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete el medicamento. Qué debo hacer antes de consultar con mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de que solicite una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O usted puede estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder comprar su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para determinar si necesita cambiar a un medicamento adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepción del formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras consulta con su médico para determinar el plan de acción adecuado para usted, nosotros podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. 4

7 Después de su primer suministro para 31 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es un residente de un centro de atención de cuidados a largo plazo, le permitiremos que reponga el medicamento con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 días, y hasta un máximo de 98 días, conforme al incremento de despacho (a menos que le hayan extendido una receta por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos para los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para adquirir los medicamentos es limitada, pero hace más de 90 días que inició su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción del formulario. Nuestra Política de transición brinda cobertura adicional en circunstancias que implican cambios en el nivel de atención. Anularemos cualquier restricción de Reposición antes de lo previsto, No incluido en el formulario, Autorización previa, Terapia escalonada y Límite de cantidad para los medicamentos elegibles de la Parte D en que el cliente esté cambiando de un entorno de tratamiento a otro. Esta política de transición permite la cobertura por una sola vez de un suministro del medicamento para 31 días o menos si su receta es para menos días. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Cigna Medicare Rx, consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Cigna Medicare Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en el reverso. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al O visite Formulario de Cigna Medicare Rx (PDP) El formulario integral que comienza en la página 13 proporciona la información de cobertura para algunos de los medicamentos cubiertos por Cigna Medicare Rx. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 80. En la primera columna del cuadro se encuentra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se encuentran en letra mayúscula (por ejemplo, NEXIUM) y los medicamentos genéricos se encuentran en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, omeprazole). La información de la columna de Requisitos/ Límites le explica si Cigna Medicare Rx establece algún requisito especial para la cobertura de ese medicamento. 5

8 Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial Estado(s) Niveles 30 días en farmacia de venta al público preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia de venta al público preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 10 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 AK 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 AL, TN 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 AR 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 AZ 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 CA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 6

9 Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial Estado(s) Niveles 30 días en farmacia de venta al público preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia de venta al público preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 10 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 CO 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00 CT, 2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 MA, RI, 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $45.00 VT 4 $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% DE, DC, MD 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $ $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 FL 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 GA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 7

10 Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial Estado(s) Niveles 30 días en farmacia de venta al público preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia de venta al público preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 10 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 HI 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% IA, 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $10.00 MN, MT, 2 $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 ND, 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $45.00 NE, SD, 4 $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $95.00 WY 5 33% 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 ID, UT 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 IL 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 IN, KY 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 8

11 Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial Estado(s) Niveles 30 días en farmacia de venta al público preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia de venta al público preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 10 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 KS 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 LA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 MI 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 MO 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 MS 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 9

12 Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial Estado(s) Niveles 30 días en farmacia de venta al público preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia de venta al público preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 10 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 NC 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 NH, ME 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 NJ 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 NM 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 NV 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 10

13 Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial Estado(s) Niveles 30 días en farmacia de venta al público preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia de venta al público preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 10 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 NY 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 OH 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 OK 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 OR, WA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 PA, WV 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 11

14 Copagos/coseguro del nivel de cobertura inicial Estado(s) Niveles 30 días en farmacia de venta al público preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia de venta al público preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 30 días en farmacia de venta al público no preferida 30 días en farmacia con servicio de orden por correo no preferida 10 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 SC 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 TX 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 VA 3 $38.00 $95.00 $85.00 $45.00 $ $45.00 $ $87.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 1 $0.00 $0.00 $0.00 $10.00 $30.00 $10.00 $ $5.00 $12.50 $2.50 $33.00 $99.00 $33.00 $33.00 WI 3 $35.00 $87.50 $77.50 $45.00 $ $45.00 $ $84.00 $ $ $95.00 $ $95.00 $ % 33% 33% 33% 33% 33% 33% 12

15 Descripción del nivel de participación en los costos Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos. Este grupo de medicamentos con receta representa la participación en los costos más baja. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos. Nivel 5: Nivel de especialidad. Este grupo de medicamentos con receta representa la participación en los costos más alta. Explicación de los símbolos - Requisitos/Límites de administración de uso B vs D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados a largo plazo (LTC). PA: Se requiere autorización previa. QL: RA : ST: Se aplican límites de cantidad. Acceso restringido. Es posible que este medicamento se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio de atención al cliente al , de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Se requiere terapia escalonada. Por lo general, todos los medicamentos del formulario se encuentran disponibles a través de las farmacias con servicio de orden por correo, excepto en circunstancias o situaciones especiales en las que no se pueda enviar por correo un medicamento particular a su casa. Analgésicos acetaminophen/codeine solution 2 QL (5000 ML por 30 días) acetaminophen/codeine tablet 300mg/15mg, 300mg/30mg 2 QL (360 EA por 30 días) acetaminophen/codeine tablet 300mg/60mg 2 QL (240 EA por 30 días) ascomp/codeine 2 QL (180 EA por 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 2 QL (180 EA por 30 días) PA butorphanol tartrate injection 2 butorphanol tartrate nasal solution 2 QL (5 ML por 30 días) BUTRANS PATCH 3 QL (4 EA por 28 días) co-gesic 2 QL (240 EA por 30 días) codeine sulfate tablet 15mg 2 QL (720 EA por 30 días) codeine sulfate tablet 30mg 2 QL (360 EA por 30 días) codeine sulfate tablet 60mg 2 QL (180 EA por 30 días) DEMEROL INJECTION 25MG/ML, 50MG/ML, 75MG/ML, 100MG/ML 4 PA 13

16 DURAMORPH 4 endocet tablet 325mg/5mg, 325mg/7.5mg, 325mg/10mg 2 QL (360 EA por 30 días) endocet tablet 500mg/7.5mg 2 QL (240 EA por 30 días) endocet tablet 650mg/10mg 2 QL (180 EA por 30 días) fentanyl patch 2 QL (20 EA por 30 días) fentanyl citrate injection 2 BvsD fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 200mcg 2 QL (120 EA por 30 días) PA fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 400mcg, 600mcg, 5 QL (120 EA por 30 días) PA 800mcg, 1200mcg, 1600mcg hydrocodone bitartrate/acetaminophen solution 7.5mg & 2 QL (5400 ML por 30 días) 325mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 10mg/750mg 2 QL (150 EA por 30 días) hydrocodone/acetaminophen solution 7.5mg & 500mg/15ml 2 QL (3600 ML por 30 días) hydrocodone/acetaminophen tablet 5mg/325mg, 7.5mg/325mg, 2 QL (360 EA por 30 días) 10mg/325mg hydrocodone/acetaminophen tablet 2.5mg/500mg, 5mg/500mg, 2 QL (240 EA por 30 días) 7.5mg/500mg, 10mg/500mg hydrocodone/acetaminophen tablet 7.5mg/650mg,10mg/ 650mg, 2 QL (180 EA por 30 días) 10mg/660mg hydrocodone/acetaminophen tablet 7.5mg/750mg 2 QL (150 EA por 30 días) hydrocodone/ibuprofen tablet 7.5mg/200mg 2 QL (180 EA por 30 días) hydromorphone hcl tablet 2 QL (240 EA por 30 días) hydromorphone hcl injection 500mg/50ml 2 LAZANDA 4 QL (43.96 GM por 28 días) PA levorphanol tartrate 2 QL (180 EA por 30 días) maxidone 2 QL (150 EA por 30 días) meperidine hcl injection 2 PA meperidine hcl oral solution 2 QL (900 ML por 30 días) PA meperidine hcl tablet 2 QL (180 EA por 30 días) PA meperitab 2 QL (180 EA por 30 días) PA methadone hcl concentrate 2 QL (500 ML por 30 días) methadone hcl injection 2 14

17 methadone hcl oral solution 5mg/5ml 2 QL (4000 ML por 30 días) methadone hcl oral solution 10mg/5ml 2 QL (2000 ML por 30 días) methadone hcl tablet 5mg, 10mg 2 QL (360 EA por 30 días) methadone hcl tablet soluble 40mg 2 QL (90 EA por 30 días) methadose concentrate 2 QL (500 ML por 30 días) methadose tablet soluble 40mg 2 QL (90 EA por 30 días) morphine sulfate er capsule 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg, 100mg 2 QL (60 EA por 30 días) morphine sulfate er tablet 15mg, 30mg 2 QL (180 EA por 30 días) morphine sulfate er tablet 60mg, 100mg, 200mg 2 QL (120 EA por 30 días) morphine sulfate injection 0.5mg/ml, 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml, 2 15mg/ml morphine sulfate oral solution 10mg/5ml 2 QL (5400 ML por 30 días) morphine sulfate oral solution 20mg/5ml 2 QL (2700 ML por 30 días) morphine sulfate oral solution 20mg/ml 2 QL (540 ML por 30 días) morphine sulfate tablet 15mg, 30mg 2 QL (360 EA por 30 días) nalbuphine hcl 2 BvsD ONSOLIS 5 QL (120 EA por 30 días) PA OPANA ER TABLET 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG, 30MG 3 QL (60 EA por 30 días) OPANA ER TABLET 40MG 3 QL (120 EA por 30 días) oxycodone hcl capsule, tablet 2 QL (300 EA por 30 días) oxycodone hcl concentrate 2 QL (360 ML por 30 días) oxycodone hcl solution 5mg/5ml 2 oxycodone/acetaminophen capsule 2 QL (240 EA por 30 días) oxycodone/acetaminophen tablet 2.5mg/325mg, 5mg/325mg, 2 QL (360 EA por 30 días) 7.5mg/325mg, 10/325mg oxycodone/acetaminophen tablet 7.5mg/500mg 2 QL (240 EA por 30 días) oxycodone/acetaminophen tablet 10mg /650mg 2 QL (180 EA por 30 días) oxycodone/aspirin 2 QL (360 EA por 30 días) oxycodone/ibuprofen 2 QL (150 EA por 30 días) OXYCONTIN ER TABLET 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG 3 QL (90 EA por 30 días) OXYCONTIN ER TABLET 80MG 3 QL (120 EA por 30 días) 15

18 16 oxymorphone hcl 2 QL (180 EA por 30 días) oxymorphone hydrochloride er tablet 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 2 QL (60 EA por 30 días) 20mg, 30mg oxymorphone hydrochloride er tablet 40mg 2 QL (120 EA por 30 días) pentazocine/acetaminophen 2 QL (180 EA por 30 días) PA pentazocine/naloxone hcl 2 QL (360 EA por 30 días) PA reprexain 2 QL (180 EA por 30 días) roxicet solution 2 QL (1800 ML por 30 días) roxicet tablet 2 QL (360 EA por 30 días) ROXICODONE TABLET 15MG, 30MG 4 QL (300 EA por 30 días) stagesic 2 QL (240 EA por 30 días) TALWIN 4 PA tramadol hcl 2 QL (240 EA por 30 días) tramadol hcl/acetaminophen 2 QL (240 EA por 30 días) Anestesia lidocaine hcl external solution 2 lidocaine hcl injection 0.5%, 1% 2 lidocaine hcl jelly gel 2% 2 lidocaine ointment 2 BvsD lidocaine viscous 2 lidocaine/prilocaine cream 2 BvsD LIDODERM 4 QL (90 EA por 30 días) Agentes de tratamiento contra la adicción/abuso de sustancias buprenorphine hcl injection 2 buprenorphine hcl tablet sublingual 2 QL (24 EA por 30 días) buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 buproban 2 QL (60 EA por 30 días) CAMPRAL 4 QL (180 EA por 30 días) CHANTIX TABLET 0.5MG, 1MG 3 QL (336 EA por 365 días) CHANTIX TABLET STARTING MONTH 3 QL (106 EA por 365 días) depade 2

19 disulfiram 2 naloxone hcl 2 naltrexone hcl 2 NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NS 3 REVIA 4 SUBOXONE 3 VIVITROL 5 PA Agentes antiinflamatorios CAMBIA 4 CELEBREX 3 QL (60 EA por 30 días) diclofenac potassium 2 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 2 diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 fenoprofen calcium 2 flurbiprofen 2 ibuprofen suspension 2 ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 2 indomethacin capsule 2 PA indomethacin er 2 PA ketorolac tromethamine injection 2 PA ketorolac tromethamine tablet 10mg 2 QL (20 EA por 30 días) PA meclofenamate sodium 2 meloxicam 2 nabumetone 2 naproxen 2 naproxen dr 2 naproxen sodium tablet 275mg, 550mg 2 17

20 oxaprozin 2 piroxicam 2 salsalate 2 sulindac 2 tolmetin sodium 2 VIMOVO 4 QL (60 EA por 30 días) Antibacterianos ALTABAX 4 amikacin sulfate 2 amoxicillin 2 amoxicillin/potassium clavulanate 2 ampicillin 2 ampicillin sodium injection 2 ampicillin-sulbactam injection 2 AVELOX INJECTION 3 AVELOX TABLET 3 QL (30 EA por 30 días) AZACTAM 1GM, 2GM 4 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 1GM 4 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 2GM 5 AZASITE 3 azithromycin 2 aztreonam 2 baciim 2 bacitracin 2 bacitracin/polymyxin b 2 bactocill in dextrose 2 BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 BLEPH-10 4 CAYSTON 5 CEDAX CAPSULE 4 18

21 cefaclor capsule 2 cefaclor er 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium 2 cefdinir 2 cefepime 2 cefotaxime sodium 2 cefotetan 2 cefoxitin sodium 2 cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime 2 ceftriaxone sodium 2 cefuroxime axetil tablet 2 cefuroxime sodium 2 cephalexin 2 chloramphenicol sodium succinate 2 CIPRO I.V. 4 CIPRODEX 3 ciprofloxacin er 2 ciprofloxacin hcl 2 ciprofloxacin i.v. 2 CLAFORAN 4 clarithromycin 2 clarithromycin er 2 CLEOCIN PHOSPHATE INJECTION 4 clindamycin hcl 2 clindamycin phosphate 2 colistimethate sodium 2 COLY-MYCIN M 4 CUBICIN 5 BvsD 19

22 demeclocycline hcl 2 dicloxacillin sodium 2 DIFICID 3 QL (20 EA por 30 días) PA DORIBAX 4 doxycycline hyclate 2 doxycycline monohydrate 2 e.e.s. 2 ery 2 ery-tab 2 ERYPED 3 erythrocin lactobionate 2 erythrocin stearate 2 erythromycin base 2 erythromycin ethylsuccinate 2 erythromycin gel, ointment, solution 2 FORTAZ 4 FURADANTIN 4 PA gentak ointment 2 gentamicin sulfate 2 HELIDAC 4 imipenem/cilastatin 2 INVANZ 4 KETEK 4 levofloxacin injection, ophthalmic solution, oral solution 2 levofloxacin tablet 2 QL (30 EA por 30 días) LINCOCIN 3 MACRODANTIN CAPSULE 25MG 4 PA meropenem 2 MERREM 4 methenamine hippurate 2 METROGEL-VAGINAL 4 20

23 metronidazole cream, lotion, tablet 2 metronidazole gel 0.75% 2 metronidazole injection 2 metronidazole vaginal 2 minocycline hcl 2 MOXEZA 3 mupirocin 2 nafcillin sodium 2 NALLPEN/DEXTROSE 3 neomycin sulfate tablet 2 neomycin/bacitracin/polymyxin 2 neomycin/polymyxin b sulfates 2 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2 neomycin/polymyxin/gramicidin 2 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic suspension 2 nitrofurantoin 2 PA nitrofurantoin macrocrystalline 2 PA nitrofurantoin monohydrate 2 PA NOROXIN 4 ofloxacin 2 ORACEA 4 oxacillin sodium 2 paromomycin sulfate 2 PCE 3 penicillin g potassium 2 penicillin g procaine 2 penicillin g sodium 2 penicillin v potassium 2 pfizerpen-g 2 PHISOHEX 4 piperacillin sodium/tazobactam sodium 2 21

24 polymyxin b sulfate 2 PRIMAXIN IV 4 PRIMSOL 4 RELAGARD 4 SILVADENE 4 silver sulfadiazine 2 sodium sulfacetamide 2 ssd 2 streptomycin sulfate 2 sulfacetamide sodium ointment 10% 2 sulfadiazine 2 sulfamethoxazole/trimethoprim 2 sulfamethoxazole/trimethoprim ds 2 SUPRAX 4 SYNERCID 5 tazicef 2 TEFLARO 4 tetracycline hcl 2 TIMENTIN 4 TOBI 5 BvsD TOBI PODHALER 5 tobramycin sulfate 2 trimethoprim 2 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 2 TYGACIL 4 vancomycin hcl capsule 125mg 5 QL (40 EA por 10 días) vancomycin hcl capsule 250mg 5 QL (80 EA por 10 días) vancomycin hcl injection 500mg, 1000mg, 10gm 2 BvsD VANDAZOLE 4 VIGAMOX 3 XIFAXAN TABLET 200MG 4 QL (90 EA por 30 días) PA 22

25 XIFAXAN TABLET 550MG 5 QL (60 EA por 30 días) PA ZMAX 4 QL (120 ML por 30 días) ZOSYN 3 ZYVOX INJECTION 5 ZYVOX SUSPENSION 5 QL (1680 ML por 60 días) ZYVOX TABLET 5 QL (56 EA por 60 días) Anticonvulsivos BANZEL SUSPENSION 4 BANZEL TABLET 200MG 4 BANZEL TABLET 400MG 5 carbamazepine 2 carbamazepine er 2 CARBATROL 4 CELONTIN 4 clonazepam odt 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA por 30 días) clonazepam odt 2mg 2 QL (300 EA por 30 días) clonazepam tablet 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA por 30 días) clonazepam tablet 2mg 2 QL (300 EA por 30 días) clorazepate dipotassium tablet 3.75mg, 7.5mg 2 QL (90 EA por 30 días) clorazepate dipotassium tablet 15mg 2 QL (120 EA por 30 días) DEPACON 4 diazepam gel 2.5mg 2 QL (10 ML por 30 días) diazepam gel 10mg 2 QL (20 ML por 30 días) diazepam gel 20mg 2 QL (40 ML por 30 días) DILANTIN 4 DILANTIN INFATABS 4 divalproex sodium 2 divalproex sodium dr 2 divalproex sodium er 2 epitol 2 ethosuximide 2 23

26 felbamate suspension 5 felbamate tablet 2 FELBATOL 5 fosphenytoin sodium 2 gabapentin 2 GABITRIL 4 LAMICTAL CHEWABLE TABLET 4 LAMICTAL ODT 3 LAMICTAL TABLET 4 LAMICTAL XR 4 lamotrigine 2 lamotrigine er 2 levetiracetam 2 levetiracetam er 2 LYRICA CAPSULE 25MG, 225MG, 300MG 3 QL (60 EA por 30 días) LYRICA CAPSULE 50MG, 75MG, 100MG, 150MG, 200MG 3 QL (90 EA por 30 días) LYRICA SOLUTION 3 QL (900 ML por 30 días) magnesium sulfate injection 2 NEURONTIN SOLUTION 4 ONFI TABLET 5MG, 10MG 4 QL (60 EA por 30 días) ONFI TABLET 20MG 4 QL (120 EA por 30 días) oxcarbazepine 2 PEGANONE 4 phenobarbital 2 PA PHENYTEK 4 phenytoin 2 phenytoin sodium 2 phenytoin sodium extended 2 POTIGA TABLET 50MG 4 QL (270 EA por 30 días) POTIGA TABLET 200MG, 300MG, 400MG 4 QL (90 EA por 30 días) primidone 2 24

27 SABRIL PACKET 5 QL (200 EA por 30 días) SABRIL TABLET 5 QL (180 EA por 30 días) tiagabine hcl 2 topiramate 2 valproate sodium 2 valproic acid 2 VIMPAT INJECTION 3 VIMPAT ORAL SOLUTION 3 QL (1200 ML por 30 días) VIMPAT TABLET 3 QL (60 EA por 30 días) zonisamide 2 Agentes antidemencia donepezil hcl odt 5mg 1 QL (30 EA por 30 días) donepezil hcl odt 10mg 1 QL (60 EA por 30 días) donepezil hcl tablet 5mg 1 QL (30 EA por 30 días) donepezil hcl tablet 10mg 1 QL (60 EA por 30 días) ergoloid mesylates 2 PA EXELON PATCH 3 QL (30 EA por 30 días) EXELON SOLUTION 4 QL (180 ML por 30 días) galantamine hydrobromide solution 2 QL (200 ML por 30 días) galantamine hydrobromide er capsule 2 QL (30 EA por 30 días) galantamine hydrobromide tablet 2 QL (60 EA por 30 días) NAMENDA SOLUTION 3 QL (300 ML por 30 días) NAMENDA TABLET 5MG 3 QL (90 EA por 30 días) NAMENDA TABLET 10MG 3 QL (60 EA por 30 días) NAMENDA TITRATION PAK 3 QL (49 EA por 30 días) rivastigmine tartrate 2 QL (60 EA por 30 días) Antidepresivos amitriptyline hcl 2 PA amoxapine 2 budeprion sr tablet 100mg 2 QL (60 EA por 30 días) 25

28 budeprion sr tablet 150mg 2 QL (90 EA por 30 días) bupropion hcl 2 bupropion hcl sr tablet 100mg, 200mg 2 QL (60 EA por 30 días) bupropion hcl sr tablet 150mg 2 QL (90 EA por 30 días) bupropion hcl xl tablet 150mg 2 QL (90 EA por 30 días) bupropion hcl xl tablet 300mg 2 QL (30 EA por 30 días) chlordiazepoxide/amitriptyline 2 PA citalopram hydrobromide solution 2 QL (600 ML por 30 días) citalopram hydrobromide tablet 10mg, 20mg 2 QL (60 EA por 30 días) citalopram hydrobromide tablet 40mg 2 QL (30 EA por 30 días) clomipramine hcl 2 PA CYMBALTA 4 QL (60 EA por 30 días) desipramine hcl 2 doxepin hcl 2 PA EMSAM 5 escitalopram oxalate solution 2 QL (600 ML por 30 días) escitalopram oxalate tablet 2 QL (60 EA por 30 días) fluoxetine hcl capsule 10mg, 20mg, 40mg 2 fluoxetine hcl tablet 10mg, 20mg, 60mg 2 fluoxetine hcl solution 20mg/5ml 2 fluvoxamine maleate 2 imipramine hcl 2 PA imipramine pamoate 2 PA maprotiline hcl 2 MARPLAN 4 mirtazapine 2 mirtazapine odt 2 nefazodone hcl 2 nortriptyline hcl capsule 2 olanzapine/fluoxetine 2 QL (30 EA por 30 días) paroxetine hcl 2 QL (60 EA por 30 días) 26

29 PAXIL SUSPENSION 4 QL (900 ML por 30 días) perphenazine/amitriptyline 2 PA phenelzine sulfate 2 PRISTIQ 3 QL (30 EA por 30 días) protriptyline hcl 2 sertraline hcl concentrate 2 QL (300 ML por 30 días) sertraline hcl tablet 25mg, 50mg 2 QL (90 EA por 30 días) sertraline hcl tablet 100mg 2 QL (60 EA por 30 días) tranylcypromine sulfate 2 trazodone hcl 2 trimipramine maleate 2 PA venlafaxine hcl er capsule 37.5mg 2 QL (30 EA por 30 días) venlafaxine hcl er capsule 75mg 2 QL (90 EA por 30 días) venlafaxine hcl er capsule 150mg 2 QL (60 EA por 30 días) venlafaxine hcl tablet 2 VIIBRYD 3 QL (30 EA por 30 días) Antieméticos ANZEMET INJECTION 4 PA ANZEMET TABLET 4 QL (5 EA por 30 días) BvsD dronabinol capsule 2.5mg, 5mg 2 BvsD dronabinol capsule 10mg 5 BvsD EMEND CAPSULE 40MG 3 QL (2 EA por 30 días) BvsD EMEND CAPSULE 80MG 3 QL (8 EA por 30 días) BvsD EMEND CAPSULE 125MG 3 QL (4 EA por 30 días) BvsD EMEND CAPSULE TRIFOLD PACK 3 QL (12 EA por 30 días) BvsD MARINOL CAPSULE 5MG 4 BvsD MARINOL CAPSULE 10MG 5 BvsD meclizine hcl tablet rx 2 ondansetron hcl injection 2 BvsD ondansetron hcl oral solution 2 QL (900 ML por 30 días) BvsD ondansetron hcl tablet 4mg, 8mg 2 QL (90 EA por 30 días) BvsD 27

30 ondansetron hcl tablet 24mg 2 QL (5 EA por 30 días) BvsD ondansetron odt tablet 4mg, 8mg 2 QL (90 EA por 30 días) BvsD phenadoz suppository 12.5mg, 25mg 2 PA promethazine hcl suppository 12.5mg, 25mg 2 PA promethegan suppository 12.5mg, 25mg, 50mg 2 PA SANCUSO 4 QL (4 EA por 30 días) PA TRANSDERM-SCOP 4 trimethobenzamide hcl 2 PA Antifúngicos ABELCET 5 BvsD AMBISOME 5 BvsD amphotericin b 2 BvsD ANCOBON 5 CANCIDAS 5 PA ciclopirox gel, suspension 2 ciclopirox nail lacquer 2 ciclopirox olamine 2 clotrimazole rx 2 clotrimazole/betamethasone dipropionate 2 econazole nitrate 2 ERAXIS 3 fluconazole 2 flucytosine 5 GRIFULVIN V 3 GRIS-PEG 3 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole 2 ketoconazole cream, shampoo, tablet 2 miconazole 3 rx 2 MYCAMINE 5 28

31 NAFTIN 4 NATACYN 4 NOXAFIL 5 nyamyc 2 nystatin 2 nystatin/triamcinolone 2 nystop 2 pedi-dri 2 SPORANOX SOLUTION 5 terbinafine hcl tablet 2 terconazole 2 VFEND 5 VFEND IV 4 voriconazole injection 2 voriconazole tablet 5 zazole cream 2 Agentes antigota allopurinol 1 allopurinol sodium 2 ALOPRIM 4 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 QL (30 EA por 30 días) ST Agentes antimigraña D.H.E dihydroergotamine mesylate injection 2 ERGOMAR 4 MAXALT TABLET 5MG 4 QL (27 EA por 30 días) MAXALT TABLET 10MG 4 QL (18 EA por 30 días) 29

32 30 MAXALT-MLT TABLET 5MG 4 QL (27 EA por 30 días) MAXALT-MLT TABLET 10MG 4 QL (18 EA por 30 días) migergot 2 MIGRANAL 4 QL (8 ML por 30 días) rizatriptan benzoate odt 5mg 2 QL (27 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt 10mg 2 QL (18 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tablet 5mg 2 QL (27 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tablet 10mg 2 QL (18 EA por 30 días) sumatriptan nasal spray 5mg 2 QL (36 EA por 30 días) sumatriptan nasal spray 20mg 2 QL (12 EA por 30 días) sumatriptan succinate injection 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml 2 QL (4 ML por 30 días) cartridge, syringe sumatriptan succinate injection 6mg/0.5ml vials 2 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate tablet 25mg 2 QL (36 EA por 30 días) sumatriptan succinate tablet 50mg 2 QL (18 EA por 30 días) sumatriptan succinate tablet 100mg 2 QL (9 EA por 30 días) TREXIMET 4 QL (9 EA por 30 días) ZOMIG SOLUTION 4 QL (6 EA por 30 días) ZOMIG TABLET 2.5MG 4 QL (12 EA por 30 días) ZOMIG TABLET 5MG 4 QL (6 EA por 30 días) ZOMIG ZMT TABLET 2.5MG 4 QL (12 EA por 30 días) ZOMIG ZMT TABLET 5MG 4 QL (6 EA por 30 días) Agentes antimiasténicos guanidine hcl 2 MESTINON SYRUP 3 MESTINON TIMESPAN 3 MYTELASE 3 pyridostigmine bromide 2 REGONOL 4 Antimicobacterianos CAPASTAT SULFATE 3

33 dapsone 2 ethambutol hcl 2 isoniazid 2 MYCOBUTIN 3 PASER 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin 2 RIFATER 4 SEROMYCIN 3 SIRTURO 5 TRECATOR 3 Antineoplásicos ABRAXANE 5 BvsD ADRIAMYCIN 4 BvsD AFINITOR TABLET 2.5MG, 5MG, 7.5MG 5 QL (30 EA por 30 días) AFINITOR TABLET 10MG 5 QL (60 EA por 30 días) ALIMTA 5 BvsD ALKERAN INJECTION 4 BvsD amifostine 5 BvsD anastrozole 2 QL (30 EA por 30 días) AROMASIN 4 ARRANON 5 BvsD ARZERRA 5 BvsD AVASTIN 5 BvsD BICNU 3 BvsD bleomycin sulfate 2 BvsD BOSULIF 5 BUSULFEX 3 BvsD CAMPTOSAR 4 BvsD CAPRELSA 5 31

34 carboplatin 2 BvsD CEENU 3 CERUBIDINE 4 BvsD cisplatin 2 BvsD cladribine 5 BvsD CLOLAR 5 BvsD COMETRIQ 5 COSMEGEN 5 BvsD cyclophosphamide tablet 2 BvsD cytarabine 2 BvsD cytarabine aqueous 2 BvsD dacarbazine 2 BvsD DACOGEN 5 BvsD daunorubicin hcl 2 BvsD DAUNOXOME 4 BvsD dexrazoxane 5 BvsD DOCEFREZ 5 BvsD docetaxel 5 BvsD DOXIL 5 BvsD doxorubicin hcl 2 BvsD DROXIA 3 ELITEK 5 ELLENCE 5 BvsD ELOXATIN 5 BvsD ELSPAR 3 BvsD EMCYT 3 epirubicin hcl 2 BvsD ERBITUX 5 BvsD ERIVEDGE 5 ETOPOPHOS 4 BvsD etoposide injection 2 BvsD 32

35 exemestane 2 FARESTON 5 FASLODEX 5 BvsD FLUDARA 5 BvsD fludarabine phosphate 2 BvsD fluorouracil 2 BvsD gemcitabine hcl 5 BvsD GEMZAR 5 BvsD GLEEVEC 5 HALAVEN 5 HERCEPTIN 5 BvsD HEXALEN 5 HYCAMTIN INJECTION 5 BvsD hydroxyurea 2 ICLUSIG 5 IDAMYCIN PFS 5 BvsD idarubicin hcl 5 BvsD IFEX 4 BvsD ifosfamide 2 BvsD ifosfamide/mesna 5 BvsD INLYTA 5 irinotecan 5 BvsD ISTODAX 5 BvsD IXEMPRA KIT 5 BvsD JAKAFI 5 JEVTANA 5 BvsD KADCYLA 5 BvsD letrozole 2 leucovorin calcium injection 2 BvsD leucovorin calcium tablet 2 LEUKERAN 3 33

36 MATULANE 5 MEKINIST 5 melphalan hcl 2 BvsD mercaptopurine 2 mesna 2 BvsD MESNEX INJECTION 4 BvsD MESNEX TABLET 5 mitomycin 2 BvsD mitoxantrone hcl 2 BvsD MUSTARGEN 3 BvsD NAVELBINE 5 BvsD NEXAVAR 5 RA NIPENT 5 BvsD ONTAK 5 BvsD oxaliplatin 5 BvsD paclitaxel 2 BvsD PANRETIN 5 pentostatin 5 BvsD PERJETA 5 BvsD POMALYST 5 PROLEUKIN 5 REVLIMID 5 QL (28 EA por 28 días) RA RITUXAN 5 PA SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA 5 SUTENT 5 SYLATRON 5 PA SYNRIBO 5 BvsD TABLOID 4 TAFINLAR 5 34

37 tamoxifen citrate 2 TARCEVA 5 TARGRETIN 5 TASIGNA 5 TAXOTERE 5 BvsD THALOMID 5 thiotepa 2 BvsD toposar 2 BvsD topotecan hcl 5 BvsD TREANDA 5 BvsD tretinoin capsule 10mg 5 TRISENOX 4 BvsD TYKERB 5 VECTIBIX 5 BvsD VELCADE 5 BvsD VIDAZA 3 vinblastine sulfate 2 BvsD vincasar pfs 2 BvsD vincristine sulfate 2 BvsD vinorelbine tartrate 2 BvsD VOTRIENT 5 VUMON 4 PA XALKORI 5 YERVOY 5 BvsD ZALTRAP 5 BvsD ZANOSAR 4 BvsD ZELBORAF 5 ZINECARD 5 BvsD ZOLINZA 5 ZYTIGA 5 35