Formulario Colorado Access Medicare (PDP) Plan Vista (PDP)

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1 Formulario 0 Colorado Access Medicare (PDP) Plan Vista (PDP) Para más información, llaménos al: (0) 7-67, (llamada gratuita), TTY: Del de octubre al de febrero, siete días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Montaña Del de febrero al 0 de septiembre, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Montaña Usted puede visitarnos en nuestro sitio web: Este directorio de formulario fue actualizado el de agosto 0 S096_0078_SP_CMS Accepted 00

2 Medicare de Colorado Access (PDP) Plan Vista (PDP) Formulario 0 Lista de medicamentos cubiertos POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Presentación del archivo HPMS aprobado ID 0008 Versión 6 Lo siguiente fue actualizado el de agosto de 0 Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa Colorado Access Medicare PDP. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Colorado Access Vista Plan. Este documento incluye la lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que está vigente desde el de agosto de 0. Por favor contáctenos para contar con un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el.º de enero de 06, y de vez en cuando durante el año. El Plan Vista de Colorado Access es un Plan de medicamento recetado de Medicare. La afiliación al Plan Vista de Colorado Access depende de la renovación del contrato. Qué es el formulario del Plan Vista de Medicare PDP de Colorado Access? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el Plan Vista de Colorado Access en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, el Plan Vista de Colorado Access cubre los medicamentos mencionados en nuestro formulario mientras el medicamento sea médicamente necesario, se surte la receta en una farmacia de la red del Plan Vista de Colorado Access y se siguen otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, por favor, revise su evidencia de cobertura. S096_0078 CMS Aprobado 0900

3 Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 0 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos o reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 0 de cobertura excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Permanecerá disponible en los mismos costos compartidos para los miembros que lo tomen por el resto del año de la cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario de la cobertura que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan por el resto del año, excepto en casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos los medicamentos de nuestro formulario, o agregamos una autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia por pasos de un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel de costos compartidos más alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o en el momento que el miembro solicite que se le surta el medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Food and Drug Administration (FDA) considera que un medicamento en nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del de agosto de 0. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por el Plan Vista de Colorado Access, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en la parte delantera y contraportadas. En caso de que a medio año se haga un cambio que no sea de mantenimiento en el formulario, se le enviará por correo una hoja de fe de erratas informándole del cambio. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categorías según el tipo de condiciones médicas que tratan. Por ejemplo, los fármacos utilizados para tratar una afección cardíaca se encuentran bajo la categoría, Cardiovascular. Si ya sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de categoría en la lista que empieza en la página 7. A continuación, busque su medicamento bajo el nombre de categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página 7. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y genéricos están listados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de página donde usted puede encontrar información de cobertura. Pase a la página señalada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? El Plan Vista de Colorado Access cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

4 Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: - Restricción de Autorización Previa: el Plan Vista de Colorado Access le requiere a usted (o a su médico) que obtenga un formulario de autorización previa de parte del Plan Vista de Colorado Access antes de surtir su receta de este medicamento. Sin la autorización previa, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir este medicamento. Bvd- Restricción de autorización previa para Determinación de Parte B vs. Parte D: este medicamento puede ser elegible para su pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare, usted (o su médico) deben obtener autorización previa por parte del Plan Vista de Colorado Access para determinar que este medicamento sea cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted surta su receta de este medicamento. Sin la autorización previa, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir este medicamento. NSO- Restricción de autorización previa para nuevos inicios únicamente: si usted es nuevo miembro, o un nuevo miembro para el medicamento, usted (o su médico) deben obtener autorización previa del Plan Vista de Colorado Access antes de que usted surta su receta de este medicamento. Sin la autorización previa, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir este medicamento. QL- Restricción de límite de cantidad: para ciertos medicamentos, el Plan Vista de Colorado Access limita la cantidad que cubrirá el Plan Vista de Colorado Access de este medicamento. Esto puede ser además un surtido estándar de un mes o tres meses. ST- Restricción de terapia por pasos: en algunos casos, el Plan Vista de Colorado Access le requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan ambos su afección médica, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el Medicamento A no es efectivo en su caso, entonces el Plan Vista de Colorado Access cubrirá el Medicamento B. - Medicamento que no se surte por correo: puede ser que usted no pueda recibir más de mes de suministro de la mayoría de los medicamentos en el formulario por medio del correo a un reducido costo compartido. Los medicamentos que no están disponibles por medio del beneficio de orden por correo son identificados con en la columna de notas de su formulario. LD- Distribución limitada: Esta receta médica puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para mayor información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscándolo en el formulario que comienza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y las restricciones de terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Puede pedir al Plan Vista de Colorado Access que haga una excepción a estas restricciones o límites o para obtener una lista de otros medicamentos semejantes que pueden tratar su afección de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción en el formulario del Plan Vista de Colorado Access? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe contactar a Servicio a miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada.

5 Si encuentra que el Plan Vista de Colorado Access no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedir a Servicio a miembros una lista de medicamentos semejantes que estén cubiertos por el Plan Vista de Colorado Access. Cuando usted reciba la lista, muéstrela a su médico y solicite que le recete un medicamento semejante que esté cubierto por el Plan Vista de Colorado Access. Puede pedir al Plan Vista de Colorado Access que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción en el formulario del Plan Vista de Colorado Access? Puede pedir al Plan Vista de Colorado Access que haga una excepción en sus reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este fármaco se cubrirá en un nivel predeterminado de costos compartidos y usted no podría pedirnos que le proporcionemos el fármaco en un nivel más bajo de costos compartidos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel menor de costos compartidos si este medicamento no está en el nivel de la especialidad. Si esto se aprueba, se reduciría la cantidad que debe pagar por sus medicamentos. Puede solicitarnos que dispensemos las restricciones de cobertura o límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el Plan Vista de Colorado Access limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que apliquemos el límite y cubrir una mayor cantidad. Generalmente, el Plan Vista de Colorado Access solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costos compartidos menores, o algunas otras restricciones de uso no fueran tan efectivos para tratar su afección y/o le provocarían efectos médicos adversos. Usted debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, la categorización o utilización de restricción. Cuando usted solicita una excepción al formulario, la categorización o utilización de restricción debe presentar una declaración de su prescriptor o médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en menos de 7 horas de contar con la declaración de apoyo de quien le receta. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud pudiera ser seriamente dañada por esperar hasta 7 horas para una decisión. Si se concede su petición para agilizar, debemos dar usted una decisión antes de horas después de que contemos con una declaración de apoyo de su médico u otro profesional que receta. Qué hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuado en nuestro plan usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O usted puede estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para hacerlo es limitada. Por ejemplo, necesitará una autorización previa de nosotros antes de que usted pueda surtir su receta. Usted debería hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan.

6 Para cada uno de los medicamentos que no están en nuestro formulario o si se limita su capacidad para obtener sus medicamentos, cubriremos un suministro temporal de 0 días (a menos que usted tenga una receta escrita por pocos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 0 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun cuando usted haya sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos que vuelva a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 días, consistente con el incremento de dispensación (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de un surtido de estos fármacos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitado, pero usted está más allá de los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. El Plan Vista de Colorado Access también prevé otras circunstancias que resultan en las transiciones no planificadas para los miembros actuales donde los regímenes de medicamentos recetados pueden no estar en el formulario del plan. Estas circunstancias implican generalmente el nivel de cuidado cambia para un miembro que está cambiando de un tratamiento a otro. El Plan Vista de Colorado Access pretende garantizar la reconciliación apropiada de medicamento. El tratamiento estándar actual promueve que los cuidadores y los miembros reciban recetas de pacientes ambulatorios de Parte D antes de que permanezca una descarga de la parte A. Los miembros, aunque no tengan la culpa, pueden no tener acceso al resto de la receta previamente surtida. El Plan Vista de Colorado Access permite al miembro tener acceso a un surtido a la hora de admisión o de alta de un centro de cuidado a largo plazo Para obtener más información Para obtener más información acerca de su cobertura de medicamentos recetados del Plan Vista de Colorado Access, por favor revise su evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si usted tiene preguntas acerca del Plan Vista de Colorado Access, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, por favor llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) horas al día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario del Plan Vista de Colorado Access El formulario de abajo brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por el Plan Vista de Colorado Access. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 7. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se ponen en mayúsculas (p. ej., LIPITOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (p. ej., gemfibrozil) La información de la columna Requisitos/Límites le indica si el Plan Vista de Colorado Access tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Estos requisitos se describen a continuación. - Restricción de Autorización Previa: el Plan Vista de Colorado Access le requiere a usted (o a su médico) que obtenga un formulario de autorización previa de parte del Plan Vista de Colorado Access antes de surtir su receta de este medicamento. Sin la autorización previa, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir este medicamento.

7 Bvd- Restricción de autorización previa para Determinación de Parte B vs. Parte D: este medicamento puede ser elegible para su pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare, usted (o su médico) deben obtener autorización previa por parte del Plan Vista de Colorado Access para determinar que este medicamento sea cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted surta su receta de este medicamento. Sin la autorización previa, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir este medicamento. NSO- Restricción de autorización previa para nuevos inicios únicamente: si usted es nuevo miembro, o un nuevo miembro para el medicamento, usted (o su médico) deben obtener autorización previa del Plan Vista de Colorado Access antes de que usted surta su receta de este medicamento. Sin la autorización previa, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir este medicamento. QL- Restricción de límite de cantidad: para ciertos medicamentos, el Plan Vista de Colorado Access limita la cantidad que cubrirá el Plan Vista de Colorado Access de este medicamento. Esto puede ser además un surtido estándar de un mes o tres meses. ST- Restricción de terapia por pasos: en algunos casos, el Plan Vista de Colorado Access le requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan ambos su afección médica, el Plan Vista de Colorado Access puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el Medicamento A no es efectivo en su caso, entonces el Plan Vista de Colorado Access cubrirá el Medicamento B. - Medicamento que no se surte por correo: puede ser que usted no pueda recibir más de mes de suministro de la mayoría de los medicamentos en el formulario por medio del correo a un reducido costo compartido. Los medicamentos que no están disponibles por medio del beneficio de orden por correo son identificados con en la columna de notas de su formulario. LD- Distribución limitada: Esta receta médica puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para mayor información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente. 6

8 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ADHD/ ANTI-NARCOLEPSY/ ANTI-OBESITY/ ANOREXIANTS AMPHETAMINES amphetamine ER cap mg, 0mg, mg, 0mg, mg, QL=0 Caps/0 Days 0mg amphetamine/ dextroamphetamine tab mg, 7.mg, 0mg,.mg, mg, 0mg, 0mg dextroamphetamine ER cap mg, 0mg, mg dextroamphetamine tab mg, 0mg ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS guanfacine ER tab mg, mg, mg, mg INTUNIV TAB MG, MG, MG, MG STRATTERA CAP 0MG, 60MG, 80MG, 00MG QL=0 Caps/0 Days STRATTERA CAP 8MG, MG, 0MG QL=60 Caps/0 Days STIMULANTS - MISC. dexmethylphenidate tab.mg, mg, 0mg METHYLIN CHEW TAB.MG, MG, 0MG methylphenidate chew tab.mg, mg, 0mg methylphenidate soln mg/ ml, 0mg/ ml methylphenidate SR tab 0mg methylphenidate tab mg, 0mg, 0mg NUVIGIL TAB 0MG, 0MG, 00MG, 0MG QL=0 Tabs/0 Days AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES gentamicin inj. 0mg/ ml, 0mg/ ml gentamicin/ nacl inj. 0.8mg/ ml, mg/ ml gentamicin/ nacl inj. 0.9mg/ ml,.mg/ ml,.mg/ ml,.6mg/ ml neomycin tab 00mg paromomycin cap 0mg STREPTOMYCIN INJ. GM TOBI NEB 00MG/ ML TOBI PODHALER 8MG tobramycin inj. 0mg/ ml, 0mg/ ml tobramycin neb 00mg/ ml tobramycin/ nacl 0.8mg/ ml, ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY 7

9 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS XELJANZ TAB MG ANTIRHEUMATIC ANTIMETABOLITES RHEUMATREX TAB.MG RHEUMATREX TAB DOSE CK ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES HUMIRA KIT 0MG/ 0.ML, 0MG/ 0.ML, 0MG/ 0.8ML SIMPONI INJ 0MG/ 0.ML, 00MG/ ML GOLD COMPOUNDS RIDAURA CAP MG INTERLEUKIN- BLOCKERS ARCALYST INJ. 0MG INTERLEUKIN- RECEPTOR ANTAGONIST (IL-RA) KINERET INJ. 00MG INTERLEUKIN-BETA BLOCKERS ILARIS INJ. 80MG NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS) CELEBREX CAP 0MG, 00MG, 00MG, 00MG celecoxib cap 0mg, 00mg, 00mg, 00mg diclofenac EC tab mg, 0mg diclofenac EC tab 7mg diclofenac potassium tab 0mg diclofenac XR tab 00mg diclofenac/ misoprostol tab 0-0.mg, 7-0.mg etodolac cap 00mg, 00mg etodolac ER tab 00mg, 00mg, 600mg etodolac tab 00mg, 00mg fenoprofen tab 600mg flurbiprofen tab 0mg, 00mg ibuprofen susp 00mg/ ml ibuprofen tab 00mg, 600mg, 800mg INDOCIN SUSP MG/ ML indomethacin cap mg, 0mg indomethacin ER cap 7mg ketoprofen cap 0mg, 7mg ketorolac tab 0mg 8 QL=60 Tabs/0 Days QL=60 Caps/0 Days QL=60 Caps/0 Days QL=0 Tabs/ Days

10 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite MECLOFENAMATE SODIUM CAP 0MG, 00MG MELOXICAM SUSP 7.MG/ ML meloxicam tab 7.mg, mg nabumetone tab 00mg, 70mg naproxen DR tab 7mg, 00mg naproxen sodium tab 7mg, 0mg naproxen susp mg/ ml naproxen tab 0mg, 7mg, 00mg oxaprozin tab 600mg piroxicam cap 0mg, 0mg sulindac tab 0mg, 00mg tolmetin cap 00mg TOLMETIN TAB 00MG TOLMETIN TAB 600MG PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS leflunomide tab 0mg, 0mg SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS ENBREL INJ. MG, 0MG ENBREL SURECLICK 0MG/ ML HUMIRA KIT 0MG, 0MG ANALGESICS - NONNARCOTIC SALICYLATES diflunisal tab 00mg ANALGESICS - OPIOID OPIOID AGONISTS codeine sulfate tab mg, 0mg QL=60 Tabs/0 Days codeine sulfate tab 60mg QL=80 Tabs/0 Days duramorph inj. 0.mg/ ml, mg/ ml EMBEDA CAP 0-0.8MG, 0-.MG, 0-MG, 60-.MG, 80-.MG, 00-MG fentanyl lollipop 00mcg, 00mcg, 600mcg, 800mcg, QL=0 Lozenges/0 Days 00mcg, 600mcg fentanyl patch mcg, mcg, 0mcg, 7mcg, 00mcg QL=0 Patches/0 Days hydromorphone inj. 0mg/ ml hydromorphone soln mg/ ml QL=900 ml/0 Days hydromorphone tab mg QL=60 Tabs/0 Days hydromorphone tab mg QL=80 Tabs/0 Days 9

11 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite hydromorphone tab 8mg LAZANDA SPRAY 00MCG, 00MCG methadone soln 0mg/ ml methadone soln mg/ ml methadone tab 0mg methadone tab mg morphine sulfate ER tab mg, 0mg, 60mg, 00mg, 00mg MORPHINE SULFATE IV SOLN MG/ ML, MG/ ML, 8MG/ ML, 0MG/ ML morphine sulfate soln 0mg/ ml morphine sulfate soln 0mg/ ml morphine sulfate soln 0mg/ ml morphine sulfate tab mg morphine sulfate tab 0mg oxycodone cap mg oxycodone hcl soln mg/ ml oxycodone soln 0mg/ ml oxycodone tab 0mg oxycodone tab mg oxycodone tab 0mg oxycodone tab 0mg oxycodone tab mg OXYCONTIN TAB 0MG, MG, 0MG, 0MG, 0MG, 60MG, 80MG tramadol tab 0mg OPIOID COMBINATIONS acetaminophen/ codeine soln 0-mg/ ml acetaminophen/ codeine tab 00-mg, 00-0mg acetaminophen/ codeine tab 00-60mg butalbital/ acetaminophen/ caffeine/ codeine cap mg hydrocodone/ acetaminophen soln 7.-mg/ ml hydrocodone/ acetaminophen tab 0-00mg hydrocodone/ acetaminophen tab 0-mg hydrocodone/ acetaminophen tab -00mg, -mg hydrocodone/ acetaminophen tab 7.-00mg, 7.-mg 0 QL= Tabs/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=600 ml/0 Days QL=00 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=90 Tabs/0 Days QL=800 ml/0 Days QL=900 ml/0 Days QL=80 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=70 Caps/0 Days QL=0 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=00 Tabs/0 Days QL=70 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=00 ml/0 Days QL=90 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=60 Caps/0 Days QL=600 ml/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days

12 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite hydrocodone/ ibuprofen tab 7.-00mg lorcet plus tab 7.-mg oxycodone/ acetaminophen tab 0-mg oxycodone/ acetaminophen tab.-mg oxycodone/ acetaminophen tab -mg oxycodone/ acetaminophen tab 7.-mg oxycodone/ aspirin tab.8-mg ROXICET SOLN -MG tramadol/ acetaminophen tab 7.-mg OPIOID RTIAL AGONISTS buprenorphine inj. 0.mg/ ml buprenorphine SL tab mg buprenorphine SL tab 8mg buprenorphine/ naloxone SL tab -0.mg, 8-mg butorphanol inj. mg/ ml butorphanol soln 0mg/ ml nalbuphine inj. 0mg/ ml, 0mg/ ml SUBOXONE SL FILM -0.MG, -MG, 8-MG, -MG ANDROGENS-ANABOLIC ANDROGENS ANDRODERM TCH MG/ HR, MG/ HR ANDROGEL % PUMP ANDROGEL GEL % ANDROGEL GEL 0. MG/.GM (.6%) ANDROGEL GEL MG ANDROGEL GEL 0. MG/.GM (.6%) ANDROGEL PUMP.6% danazol cap 0mg, 00mg, 00mg oxandrolone tab.mg, 0mg testosterone cypionate inj 00mg/ ml testosterone enanthate inj. 00mg/ ml TESTOSTERONE GEL % ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS colocort enema 00mg/ 6ml CORTIFOAM AEROSOL 90MG QL=0 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=800 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL= Tabs/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=0 Patches/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=60 Packets/0 Days QL=0 Packets/0 Days QL=0 Packets/0 Days QL=60 Packets/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=0 Packets/0 Days

13 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite hydrocortisone enema 00mg/ 60ml RECTAL STEROIDS procto-pak rectal cream % proctosol hc cream % proctozone hc rectal cream.% ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS ALBENZA TAB 00MG ivermectin tab mg STROMECTOL TAB MG ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER RANEXA TAB 00MG, 000MG NITRATES ISORDIL TITRADOSE TAB 0MG isosorbide dinitrate ER tab 0mg isosorbide dinitrate tab mg, 0mg, 0mg, 0mg isosorbide mononitrate ER tab 0mg isosorbide mononitrate ER tab 0mg, 60mg isosorbide mononitrate tab 0mg, 0mg nitroglycerin inj. mg/ ml nitroglycerin patch 0.mg, 0.mg, 0.mg, 0.6mg nitroglygerin mucosal spray 0.mg NITROSTAT SL TAB 0.MG, 0.MG, 0.6MG ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC. buspirone tab mg, 0mg buspirone tab 7.mg, mg, 0mg hydroxyzine pamoate cap mg, 0mg, 00mg hydroxyzine syrup 0mg/ ml hydroxyzine tab 0mg, mg, 0mg BENZODIAZEPINES alprazolam tab 0.mg, 0.mg, mg, mg chlordiazepoxide cap mg, 0mg, mg clorazepate tab.7mg, 7.mg, mg diazepam oral soln mg/ ml, mg/ ml NSO NSO NSO NSO

14 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite diazepam tab mg, mg, 0mg NSO lorazepam oral soln mg/ ml NSO lorazepam tab 0.mg, mg, mg NSO ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A disopyramide cap 00mg, 0mg NORCE CR CAP 00MG procainamide inj. 00mg/ ml, 00mg/ ml quinidine gluconate ER tab mg quinidine gluconate inj. 80mg/ ml quinidine sulfate tab 00mg, 00mg ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B mexiletine cap 0mg, 00mg, 0mg ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C flecainide tab 0mg, 00mg, 0mg propafenone tab 0mg, mg, 00mg ANTIARRHYTHMICS TYPE III amiodarone inj. 0mg/ ml amiodarone tab 00mg, 00mg MULTAQ TAB 00MG NEXTERONE INJ. 0MG, 60MG CERONE TAB 00MG TIKOSYN CAP MCG, 0MCG, 00MCG ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES XOLAIR INJ. 0MG ANTI-INFLAMMATORY AGENTS cromolyn neb 0mg/ ml QL=0 Neb/0 Days BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS ATROVENT HFA INHALER 7MCG QL= Inhalers/0 Days INCRUSE ELLIPTA INHALER 6.MCG QL= Inhalers/0 Days ipratropium neb 0.0% SPIRIVA HANDIHALER 8MCG TUDORZA PRESSAIR 00MCG LEUKOTRIENE MODULATORS montelukast chew tab mg, mg

15 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite montelukast granules mg montelukast tab 0mg zafirlukast tab 0mg, 0mg SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE (PDE) INHIBITORS DALIRESP TAB 00MCG STEROID INHALANTS ARNUITY ELLIPTA INHALER 00MCG, 00MCG budesonide neb 0.mg/ ml, 0.mg/ ml FLOVENT DISKUS 0MCG, 00MCG, 0MCG FLOVENT HFA INHALER MCG, 0MCG, 0MCG PULMICORT FLEXHALER 90MCG, 80MCG QVAR INHALER 0MCG QVAR INHALER 80MCG SYMTHOMIMETICS albuterol neb 0.08% albuterol neb 0.% albuterol neb 0.6mg/ ml,.mg/ ml albuterol sulfate ER tab mg, 8mg albuterol syrup mg/ ml albuterol tab mg, mg BREO ELLIPTA INHALER 00-MCG, 00-MCG DULERA INHALER 00MCG, 00MCG FORADIL CAP MCG ipratropium/ albuterol neb 0.-.mg/ ml levalbuterol neb 0.mg/ ml, 0.6mg/ ml levalbuterol neb.mg/ 0.ml SEREVENT INHALER 0MCG STRIVERDI RESPIMAT.MCG SYMBICORT INHALER 80MCG, 60MCG terbutaline inj. mg/ ml terbutaline tab.mg, mg VENTOLIN HFA INHALER 08MCG XANTHINES aminophylline inj. mg/ ml ELIXOPHYLLIN SOLN 80MG/ ML QL= Inhalers/0 Days QL=60 Neb/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL=60 Caps/0 Days QL=80 Neb/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days

16 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite theophylline ER tab 00mg, 00mg, 00mg, 00mg, 0mg, 600mg ANTICOAGULANTS COUMARIN ANTICOAGULANTS COUMADIN TAB MG, MG,.MG, MG, MG, MG, 6MG, 7.MG, 0MG jantoven tab mg, mg,.mg, mg, mg, mg, 6mg, 7.mg, 0mg warfarin tab mg, mg,.mg, mg, mg, mg, 6mg, 7.mg, 0mg DIRECT FACTOR XA INHIBITORS ELIQUIS TAB.MG, MG XARELTO TAB 0MG, MG, 0MG XARELTO TAB STARTER CK HERINS AND HERINOID-LIKE AGENTS enoxaparin inj 0mg, 0mg, 60mg, 80mg, 00mg, 0mg, 0mg, 00mg fondaparinux inj..mg fondaparinux inj. mg, 7.mg, 0mg FRAGMIN INJ 00UNIT, 000UNIT FRAGMIN INJ. 700UNIT, 0000UNIT, 00UNIT, 000UNIT, 8000UNIT, 9000UNIT heparin inj. 000unit, 000unit, 0000unit, 0000unit heparin/ dw 0unit, 0unit, 00unit THROMBIN INHIBITORS argatroban inj. 00mg/ ml ARGATROBAN INJ. MG/ ML PRADAXA CAP 7MG, 0MG ANTICONVULSANTS AM GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS FYCOM MG, MG, 6MG, 8MG, 0MG, MG ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES clonazepam ODT 0.mg, 0.mg, 0.mg, mg, mg clonazepam tab 0.mg, mg, mg DIAZEM RECTAL GEL.MG, 0MG, 0MG ONFI SUSP.MG/ ML QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL= Kits/0 Days QL=60 Syringes/0 Days QL=6 Syringes/0 Days QL=6 Syringes/0 Days NSO NSO NSO NSO NSO

17 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ONFI TAB 0MG, 0MG ANTICONVULSANTS - MISC. APTIOM TAB 00MG, 00MG, 800MG APTIOM TAB 600MG BANZEL SUSP 0MG/ ML BANZEL TAB 00MG, 00MG carbamazepine chew tab 00mg carbamazepine ER cap 00mg, 00mg, 00mg carbamazepine ER tab 00mg, 00mg carbamazepine susp 00mg/ ml carbamazepine tab 00mg epitol tab 00mg gabapentin cap 00mg gabapentin cap 00mg gabapentin cap 00mg gabapentin soln 0mg/ ml gabapentin tab 600mg gabapentin tab 800mg LAMICTAL STARTER KIT LAMICTAL XR KIT lamotrigine chew tab mg, mg lamotrigine ER tab mg, 0mg, 00mg, 00mg, 0mg, 00mg lamotrigine ODT mg, 0mg, 00mg, 00mg lamotrigine tab mg, 00mg, 0mg, 00mg levetiracetam ER tab 00mg, 70mg levetiracetam inj 00mg/ ml LEVETIRACETAM INJ MG/ ML, 0MG/ ML, MG/ ML levetiracetam soln 00mg/ ml levetiracetam tab 0mg, 00mg, 70mg, 000mg LYRICA CAP MG, 0MG, 7MG, 00MG, 0MG, 00MG, MG, 00MG LYRICA SOLN 0MG/ ML oxcarbazepine oral susp 60mg/ ml oxcarbazepine tab 0mg, 00mg, 600mg POTIGA TAB 0MG, 00MG, 00MG, 00MG 6 NSO QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=00 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=080 Caps/0 Days QL=60 Caps/0 Days QL=70 Caps/0 Days QL=60 ml/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days NSO QL=90 Caps/0 Days NSO NSO QL=90 Tabs/0 Days

18 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite primidone tab 0mg, 0mg TEGRETOL XR TAB 00MG TOPIRAMATE ER CAP 00MG TOPIRAMATE ER CAP MG, 0MG, 00MG, 0MG topiramate sprinkle cap mg, mg topiramate tab mg, 0mg, 00mg, 00mg TROKENDI ER CAP 00MG TROKENDI ER CAP MG, 0MG, 00MG VIMT INJ. 00MG/ 0ML VIMT SOLN 0MG/ ML VIMT TAB 0MG, 00MG, 0MG, 00MG zonisamide cap mg, 0mg, 00mg CARBAMATES felbamate susp 600mg/ ml felbamate tab 00mg, 600mg GABA MODULATORS GABITRIL TAB MG, 6MG SABRIL POWDER 00MG SABRIL TAB 00MG tigabine tab mg, mg HYDANTOINS CEREBYX INJ 00MG/ 0ML DILANTIN CAP 0MG fosphenytoin inj. 0mg/ ml PEGANONE TAB 0MG phenytoin cap 00mg, 00mg, 00mg phenytoin chew tab 0mg phenytoin inj. 0mg/ ml phenytoin susp mg/ ml SUCCINIMIDES CELONTIN CAP 00MG ethosuximide cap 0mg ethosuximide soln 0mg/ ml VALPROIC ACID divalproex DR tab mg, 0mg, 00mg divalproex ER tab 0mg, 00mg 7 NSO QL=60 Caps/0 Days NSO QL=0 Caps/0 Days NSO QL=60 Caps/0 Days NSO QL=0 Caps/0 Days QL=00 ml/0 Days

19 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite divalproex sprinkle cap mg valproate sodium inj. 00mg/ ml valproic acid cap 0mg valproic acid syrup 0mg/ ml ANTIDEPRESSANTS ALPHA- RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS) mirtazapine ODT mg, 0mg, mg mirtazapine tab 7.mg, mg, 0mg, mg ANTIDEPRESSANTS - MISC. APLENZIN TAB 7MG, 8MG APLENZIN TAB MG bupropion SR tab 00mg, 0mg, 00mg bupropion tab 7mg, 00mg bupropion XL 0mg, 00mg FORFIVO XL TAB 0MG maprotiline tab mg, 0mg, 7mg MODIFIED CYCLICS BRINTELLIX TAB MG, 0MG, 0MG NEFAZODONE TAB 0MG, 00MG, 0MG, 00MG, 0MG trazodone tab 00mg trazodone tab 0mg, 00mg, 0mg VIIBRYD TAB 0MG, 0MG, 0MG VIIBRYD TAB CK MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS) EMSAM TCH 6MG, 9MG, MG MARPLAN TAB 0MG phenelzine tab mg tranylcypromine tab 0mg SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS) citalopram soln 0mg/ ml citalopram tab 0mg, 0mg citalopram tab 0mg escitalopram oral soln mg/ ml escitalopram tab mg, 0mg, 0mg fluoxetine cap 0mg, 0mg fluoxetine cap 0mg 8 QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days NSO QL=0 Tabs/0 Days NSO QL=0 Tabs/0 Days NSO QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Patches/0 Days QL=600 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days

20 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite fluoxetine soln 0mg/ ml fluoxetine tab 0mg fluoxetine tab 0mg FLUOXETINE TAB 60MG fluvoxamine tab mg fluvoxamine tab 0mg, 00mg paroxetine ER tab.mg, mg, 7.mg paroxetine tab 0mg, 0mg paroxetine tab 0mg, 0mg XIL SUSP 0MG/ ML sertraline conc 0mg/ ml sertraline tab mg, 0mg, 00mg SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIS) duloxetine cap 0mg, 0mg, 60mg QL=60 Caps/0 Days DULOXETINE DR CAP 0MG QL=60 Caps/0 Days FETZIMA CAP 0MG, 0MG, 80MG, 0MG NSO QL=0 Caps/0 Days FETZIMA TITRATION CK NSO QL=8 Caps/8 Days IRENKA CAP 0MG QL=60 Caps/0 Days KHEDEZLA ER TAB 0MG, 00MG QL=0 Tabs/0 Days PRISTIQ TAB MG, 0MG, 00MG QL=0 Tabs/0 Days venlafaxine ER cap 7.mg, 7mg, 0mg venlafaxine tab mg, 7.mg, 0mg, 7mg, 00mg TRICYCLIC AGENTS amitriptyline tab 0mg, mg, 0mg, 7mg, 00mg, NSO 0mg amoxapine tab mg, 0mg, 00mg, 0mg clomipramine cap mg, 0mg, 7mg NSO desipramine tab 0mg, mg, 0mg, 7mg, 00mg, 0mg doxepin cap 0mg, mg, 0mg, 7mg, 00mg, 0mg NSO doxepin conc 0mg/ ml NSO imipramine pamoate cap 7mg, 00mg, mg, 0mg NSO imipramine tab 0mg, mg, 0mg NSO nortriptyline cap 0mg, mg nortriptyline cap 0mg, 7mg nortriptyline soln mg/ ml protriptyline tab mg, 0mg 9

21 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite SURMONTIL CAP MG, 0MG, 00MG ANTIDIABETICS ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS acarbose tab mg, 0mg, 00mg GLYSET TAB MG, 0MG, 00MG ANTIDIABETIC - AMYLIN ANALOGS SYMLINPEN INJ 000MCG/ ML ANTIDIABETIC COMBINATIONS AVANDAMET TAB -000MG glimepiride/ pioglitazone tab -0mg, -0mg glipizide/ metformin tab.-0mg,.-00mg, -00mg glyburide/ metformin tab.-0mg,.-00mg, -00mg JANUMET TAB 0-00MG, 0-000MG JANUMET XR TAB 00-0MG, 000-0MG, MG KOMBIGLYZE ER TAB -00MG,.-000MG, -000MG metformin/ pioglitazone tab 00-mg, 80-mg PRANDIMET TAB -00MG, -00MG BIGUANIDES metformin ER osmotic tab 000mg metformin ER tab 00mg, 70mg metformin tab 00mg, 000mg metformin tab 80mg DIABETIC OTHER GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON KIT PROGLYCEM SUSP 0MG/ ML DIPEPTIDYL PEPTIDASE- (DPP-) INHIBITORS JANUVIA TAB MG, 0MG, 00MG ONGLYZA TAB.MG, MG DOMINE RECEPTOR AGONISTS - ANTIDIABETIC CYCLOSET TAB 0.8MG INCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP- RECEPTOR AGONISTS) BYDUREON INJ MG NSO QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=90 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=90 Tabs/0 Days 0

22 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite BYDUREON PEN INJ MG BYETTA INJ. MCG, 0MCG TRULICITY INJ 0.7MG/ 0.ML,.MG/ 0.ML VICTOZA INJ. 8MG/ ML INSULIN HUMALOG INJ 00UNIT/ ML HUMALOG KWIKPEN 00UNIT/ ML, 00UNIT/ ML HUMALOG MIX KWIKPEN 7/, 0/ 0 HUMALOG MIX VIAL 7/, 0/ 0 HUMALOG PEN HUMALOG VIAL HUMULIN 70/ 0 PEN HUMULIN N PEN HUMULIN N VIAL HUMULIN R U-00 VIAL HUMULIN R VIAL HUMULIN VIAL 70/ 0 LANTUS SOLOSTAR INJ LANTUS VIAL LEVEMIR FLEXTOUCH LEVEMIR VIAL NOVOLIN N VIAL NOVOLIN R VIAL NOVOLIN VIAL 70/ 0 NOVOLOG FLEXPEN INJ NOVOLOG MIX FLEXPEN INJ NOVOLOG MIX INJ NOVOLOG PENFILL NOVOLOG VIAL TOUJEO SOLOSTAR INJ INSULIN SENSITIZING AGENTS AVANDIA TAB MG, MG, 8MG pioglitazone tab mg, 0mg, mg MEGLITINIDE ANALOGUES nateglinide tab 60mg, 0mg repaglinide tab 0.mg, mg, mg SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER (SGLT) INHIBITORS QL= Injections/8 Days

23 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite JARDIANCE TAB 0MG, MG SULFONYLUREAS glimepiride tab mg, mg, mg glipizide ER tab.mg, mg, 0mg glipizide tab mg, 0mg glyburide micronized tab.mg, mg, 6mg glyburide tab.mg,.mg, mg tolazamide tab 0mg, 00mg tolbutamide tab 00mg ANTIDIARRHEALS ANTIPERISTALTIC AGENTS diphenoxylate/ atropine liquid.-0.0mg/ ml diphenoxylate/ atropine tab./ 0.0mg loperamide cap mg ANTIDOTES ANTIDOTES fomepizole inj. gm/ ml ANTIDOTES - CHELATING AGENTS CHEMET CAP 00MG EXJADE TAB MG, 0MG, 00MG JADENU TAB 90MG, 80MG, 60MG OPIOID ANTAGONISTS naloxone inj. mg/ ml naltrexone tab 0mg ANTIEMETICS -HT RECEPTOR ANTAGONISTS granisetron inj. 0.mg/ ml, mg/ ml granisetron tab mg ondansetron inj mg/ ml ondansetron ODT mg, 8mg ondansetron soln mg/ ml ondansetron tab mg ondansetron tab mg, 8mg ANTIEMETICS - ANTICHOLINERGIC meclizine tab.mg, mg TRANSDERM-SCOP TCH.MG QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days

24 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ANTIEMETICS - MISCELLANEOUS AKYNZEO CAP 00-0.MG QL= Caps/0 Days CESAMET CAP MG dronabinol cap.mg, mg, 0mg SUBSTANCE P/ NEUROKININ (NK) RECEPTOR ANTAGONISTS EMEND CAP MG QL= Caps/0 Days EMEND CAP 0MG QL=8 Caps/0 Days EMEND CAP 80MG QL= Caps/0 Days EMEND CK QL=6 Caps/0 Days ANTIFUNGALS ANTIFUNGAL - GLUCAN SYNTHESIS INHIBITORS (ECHINOCANDINS) CANCIDAS INJ. 0MG, 70MG MYCAMINE INJ. 0MG, 00MG ANTIFUNGALS ABELCET INJ. MG/ ML AMBISOME INJ. 0MG AMPHOTERICIN B INJ. 0MG flucytosine cap 0mg flucytosine cap 00mg griseofulvin microsize susp mg/ ml griseofulvin microsize tab 00mg griseofulvin ultramicrosize tab mg, 0mg nystatin tab 00000unit terbinafine tab 0mg QL=60 Tabs/0 Days IMIDAZOLE-RELATED ANTIFUNGALS fluconazole susp 0mg/ ml, 0mg/ ml fluconazole tab 0mg, 00mg, 0mg, 00mg fluconazole/ dextrose inj. 00mg/ 00ml itraconazole cap 00mg ketoconazole tab 00mg NOXAFIL SUSP 0MG/ ML SPORANOX SOLN 0MG/ ML voriconazole inj. 0mg/ ml voriconazole susp 0mg/ ml voriconazole tab 0mg, 00mg ANTIHISTAMINES

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26 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite TRILIPIX CAP MG, MG QL=0 Caps/0 Days HMG COA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin tab 0mg, 0mg, 0mg, 80mg QL=0 Tabs/0 Days CRESTOR TAB MG, 0MG, 0MG, 0MG ST QL=0 Tabs/0 Days lovastatin tab 0mg, 0mg lovastatin tab 0mg pravastatin tab 0mg pravastatin tab 0mg, 0mg, 80mg SIMCOR TAB 00-0MG, 000-0MG, 000-0MG simvastatin tab mg, 0mg, 0mg, 0mg, 80mg INTESTINAL CHOLESTEROL ABSORPTION INHIBITORS ZETIA TAB 0MG MICROSOMAL TRIGLYCERIDE TRANSFER PROTEIN (MTP) INHIBITORS JUXTAPID CAP 0MG, 0MG, 60MG NICOTINIC ACID DERIVATIVES NIASN ER TAB 00MG, 70MG, 000MG ANTIHYPERTENSIVES ACE INHIBITORS benazepril tab mg, 0mg, 0mg, 0mg captopril tab.mg, mg captopril tab 0mg, 00mg enalapril tab.mg, mg, 0mg, 0mg fosinopril tab 0mg, 0mg, 0mg lisinopril tab.mg, mg, 0mg, 0mg lisinopril tab 0mg, 0mg moexipril tab 7.mg, mg perindopril tab mg, mg perindopril tab 8mg quinapril tab mg, 0mg, 0mg, 0mg ramipril cap.mg,.mg, mg, 0mg trandolapril tab mg, mg, mg AGENTS FOR PHEOCHROMOCYTOMA DEMSER CAP 0MG DIBENZYLINE CAP 0MG ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS BENICAR TAB MG, 0MG, 0MG

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