Formulario Colorado Access Advantage. Los Planes Peak (HMO) y Summit (HMO SNP)

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1 Formulario 0 Colorado Access Advantage Los Planes Peak (HMO) y Summit (HMO SNP) Para más información, llaménos al: (0) 7-67, (llamada gratuita), TTY: Del de octubre al de febrero, siete días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Montaña Del de febrero al 0 de septiembre, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Montaña Usted puede visitarnos en nuestro sitio web: Este directorio de formulario fue actualizado el de agosto 0 H06_0077a_SP_CMS Accepted 00

2 Colorado Access Advantage Peak (HMO) y Summit (HMO SNP) Formulario 0 Lista de medicamentos cubiertos POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Archivo del Formulario aprobado HPMS Identificación de presentación 00009, Versión 0 Lo siguiente se actualizó el de agosto de 0. Para obtener información más reciente u otras preguntas, contacte a Servicio al Cliente de Access Advantage al o llame sin costo al , o para usuarios de equipo telescritor (TTY), del de febrero al 0 de septiembre, de lunes a viernes, de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m., hora de la montaña, del.º de octubre al de febrero, de lunes a domingo, de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m., hora de la montaña, o visite Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa Colorado Access Advantage. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Access Advantage. Este documento incluye la lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que está vigente desde el de agosto de 0. Contáctenos para obtener un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente en la que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el.º de enero de 06 y de vez en cuando durante el año. Colorado Access Advantage es un plan de HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) con un contrato con Medicare. La inscripción a Colorado Access Advantage depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at (0) 7-67 or toll free at , February to September 0, Monday through Friday, 8:00 am to 8:00 pm, Mountain time. October to February, Monday through Sunday, 8:00 am to 8:00 pm, Mountain Time. (TTY users should call ). Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Para obtener más información por favor, póngase en contacto con los servicios para miembros al (0) 7-67, (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es del de octubre al febrero, lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm, Hora montaña, y de febrero al 0 de septiembre de lunes a viernes, H06_0077a_CMS Aprobado 09060

3 8:00 am a 8:00 pm, Hora montaña. Los servicios para miembros también tienen disponibles servicios gratuitos de un intérprete de idiomas para aquellos que no hablen inglés. Esta información puede también estar disponible en un formato diferente, incluyendo letra grande y cintas de audio. Llame a Servicio al Cliente al número que se indicó anteriormente si necesita información del plan en otro formato. Qué es el Formulario Colorado Access Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Colorado Access Advantage en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Colorado Access Advantage cubre los medicamentos mencionados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surte en una farmacia de Colorado Access Advantage, y se siguen otras reglas del plan. Revise su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 0 que fue cubierto al principio del año, no suspenderemos o reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 0 excepto cuando un nuevo medicamento genérico menos costoso esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios del formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Este permanecerá disponible por el resto del año de cobertura al mismo costo compartido para los miembros que lo toman. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año a los medicamentos del formulario de la cobertura que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos una autorización previa, limitamos la cantidad y/o restricciones de terapia por pasos de un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel superior de costos compartidos, debemos notificarle a los miembros afectados del cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo o en el momento que el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del de agosto de 0. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Colorado Access Advantage. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categorías según el tipo de condiciones médicas que se utilizan para tratar. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardiaca se enumeran bajo la categoría, Cardiovascular. Si usted ya sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de categoría en la lista que empieza en la página 7. A continuación, busque bajo el nombre de categoría para su medicamento. H06_0077a_CMS Aprobado 09060

4 Listado alfabético Si no está seguro de en cual categoría buscar, debe buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página 7. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y genéricos aparecen en el Índice. Busque en el Índice y localice su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de página donde usted puede encontrar información de cobertura. Pase a la página señalada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Colorado Access Advantage cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: - Restricción de autorización previa- Colorado Access Advantage requiere que usted (o a su médico) obtenga una autorización previa por parte de Colorado Access Advantage antes de surtir su receta de este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que Colorado Access Advantage no cubra el medicamento. - Restricción de autorización previa para determinación de Parte B vs Parte D- Este medicamento puede ser elegible para pagarse bajo la Parte B o la Parte D de Medicare, se le requiere a usted (o a su médico) que obtenga una autorización previa de Colorado Access Advantage para determinar si este medicamento es cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted surta su receta de este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que Colorado Access Advantage no cubra el medicamento. NSO- Restricción de autorización previa para Nuevos Inicios solamente- Si usted es un miembro nuevo o un miembro nuevo al medicamento, se le requiere a usted (o a su médico) que obtenga una autorización previa de Colorado Access Advantage antes de surtir su receta de este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que Colorado Access Advantage no cubra el medicamento. QL- Restricción de límite de cantidad- Para ciertos medicamentos, Colorado Access Advantage limita la cantidad de este medicamento que Colorado Access Advantage cubrirá. Esta puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. ST- Restricción de terapia por pasos- En algunos casos, Colorado Access Advantage le requiere a usted que intente primero con ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, Colorado Access Advantage puede no cubrir el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es efectivo en su caso, entonces Colorado Access Advantage cubrirá el medicamento B. - Medicamento que no se surte por correo- Es posible que usted no pueda recibir por correo más de un suministro para un mes de la mayoría de los medicamentos en el Formulario con un costo compartido reducido. El medicamento que no está disponible por medio de su beneficio de pedido por correo se marca con en la columna de notas de su Formulario. LD- Distribución limitada- Esta receta médica puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente H06_0077a_CMS Aprobado 09060

5 Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscándolo en el formulario que comienza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y las restricciones de terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente en la que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Puede pedirle a Colorado Access Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites, u obtener una lista de otros medicamentos semejantes que puedan tratar su condición de salud. Consulte esta sección: Cómo solicito una excepción al formulario de Colorado Access Advantage? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe contactar a Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente en la que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Si se entera que Colorado Access Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos semejantes que Colorado Access Advantage cubra. Cuando usted reciba la lista, mostrársela a su médico y solicitarle que le recete un medicamento similar que Colorado Access Advantage cubra. Puede pedirle a Colorado Access Advantage que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte más adelante para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de Colorado Access Advantage? Puede pedirle a Colorado Access Advantage que haga una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto en un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento de formulario a un nivel menor de costos compartidos si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba esto, reduciría la cantidad que debe pagar por sus medicamentos. Puede solicitarnos que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Colorado Access Advantage limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que eliminemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Colorado Access Advantage solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido o las restricciones de utilización adicionales no serían tan eficaces en el tratamiento de su afección y/o puedan causarle efectos médicos adversos. Debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción del formulario, la categorización o utilización de restricción. Cuando usted solicita una excepción al formulario, la categorización o utilización de restricción debe presentar una declaración H06_0077a_CMS Aprobado 09060

6 del emisor de la receta o médico que respalde su solicitud. En general, debemos hacer nuestra decisión dentro de 7 horas de recibir la declaración de aval del emisor de la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría perjudicarse seriamente al esperar una decisión por hasta 7 horas. Si se concede su petición para acelerar, debemos darle una decisión a más tardar horas después de que obtengamos la declaración de aval su médico o del emisor de la receta. Qué hago antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continua en nuestro plan usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, necesitaría una autorización previa de nosotros antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Al tiempo que habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no está en nuestro formulario o si se limita su capacidad para obtener sus medicamentos, cubriremos un suministro temporal de 0 días (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 0 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos el resurtido de su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 a 98 días, consistente con el incremento de dispensación (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted es un miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta por menos días) mientras usted da seguimiento a una excepción al formulario. Colorado Access Advantage también prevé otras circunstancias que den como resultado transiciones no planificadas para los miembros actuales en las que los regímenes de medicamentos recetados no estén en el formulario del plan. Estas circunstancias implican generalmente que el nivel de cuidado cambie para un miembro que está cambiando de un tratamiento a otro. Colorado Access Advantage pretende garantizar la reconciliación apropiada de los medicamentos. La atención médica actual promueve que los cuidadores y los afiliados reciban recetas de pacientes ambulatorios de Parte D antes de la descarga de una estancia de Parte A. Los miembros, no por culpa propia, pueden no tener acceso al resto de la receta previamente dosificado. Colorado Access Advantage permite que el miembro acceda a la admisión a una recarga o descarga desde un centro de cuidado a largo plazo. Para obtener más información Para obtener más información acerca de su cobertura de medicamentos recetados de Colorado Access Advantage, revise su evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Contáctenos si tiene preguntas acerca de Colorado Access Advantage. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente en la que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. H06_0077a_CMS Aprobado 09060

7 Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) las horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien visite Formulario de Colorado Access Advantage El formulario de abajo brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Colorado Access Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vuelva al Índice que comienza en la página 7. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con mayúsculas (p. ej. LIPITOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (p. ej. gemfibrozil). La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le indica si Colorado Access Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Estos requisitos se discuten a continuación. 6 - Restricción de autorización previa- Colorado Access Advantage requiere que usted (o a su médico) obtenga una autorización previa por parte de Colorado Access Advantage antes de surtir su receta de este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que Colorado Access Advantage no cubra el medicamento. - Restricción de autorización previa para determinación de Parte B vs Parte D- Este medicamento puede ser elegible para pagarse bajo la Parte B o la Parte D de Medicare, se requiere que usted (o a su médico) obtenga una autorización previa de Colorado Access Advantage para determinar si la Parte D de Medicare cubre este medicamento antes de que usted surta su receta de este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que Colorado Access Advantage no cubra el medicamento. NSO- Restricción de autorización previa para Nuevos Inicios solamente- Si usted es un miembro nuevo, o un miembro nuevo para el medicamento, se le requiere a usted (o a su médico) que obtenga una autorización previa de Colorado Access Advantage antes de surtir su receta de este medicamento. Sin la aprobación previa, es posible que Colorado Access Advantage no cubra el medicamento. QL- Restricción de límite de cantidad- Para ciertos medicamentos, Colorado Access Advantage limita la cantidad de este medicamento que Colorado Access Advantage cubrirá. Esta puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. ST- Restricción de terapia por pasos- En algunos casos, Colorado Access Advantage le requiere a usted que intente primero con ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, Colorado Access Advantage puede no cubrir el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es efectivo en su caso, entonces Colorado Access Advantage cubrirá el medicamento B. - Medicamento que no se surte por correo- Es posible que usted no pueda recibir por correo más de un suministro para un mes de la mayoría de los medicamentos en el Formulario con un costo compartido reducido. El medicamento que no está disponible por medio de su beneficio de pedido por correo se marca con en la columna de notas de su Formulario. LD- Distribución limitada- Esta receta médica puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente. H06_0077a_CMS Aprobado 09060

8 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ADHD/ ANTI-NARCOLEPSY/ ANTI-OBESITY/ ANOREXIANTS AMPHETAMINES amphetamine ER cap mg, 0mg, mg, 0mg, mg, QL=0 Caps/0 Days 0mg amphetamine/ dextroamphetamine tab mg, 7.mg, 0mg,.mg, mg, 0mg, 0mg dextroamphetamine ER cap mg, 0mg, mg dextroamphetamine tab mg, 0mg ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS guanfacine ER tab mg, mg, mg, mg INTUNIV TAB MG, MG, MG, MG STRATTERA CAP 0MG, 8MG, MG, 0MG, 60MG, 80MG, 00MG STIMULANTS - MISC. dexmethylphenidate tab.mg, mg, 0mg METHYLIN CHEW TAB.MG, MG, 0MG methylphenidate chew tab.mg, mg, 0mg methylphenidate CR tab 0mg methylphenidate soln mg/ ml, 0mg/ ml methylphenidate tab mg, 0mg, 0mg NUVIGIL TAB 0MG, 0MG, 00MG, 0MG QL=0 Tabs/0 Days AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES gentamicin inj. 0mg/ ml, 0mg/ ml gentamicin/ nacl inj. 0.8mg/ ml, 0.9mg/ ml,.mg/ ml,.mg/ ml,.6mg/ ml gentamicin/ nacl inj. mg/ ml isotonic gentamicin inj. 0.8mg isotonic gentamicin inj..mg neomycin tab 00mg paromomycin cap 0mg STREPTOMYCIN INJ. GM TOBI NEB 00MG/ TOBI PODHALER 8MG tobramycin inj. 0mg/ ml, 0mg/ ml tobramycin neb 00mg/ ml tobramycin/ nacl 0.8mg/ ml 7

9 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS XELJANZ TAB MG QL=60 Tabs/0 Days ANTIRHEUMATIC ANTIMETABOLITES RHEUMATREX TAB.MG RHEUMATREX TAB DOSE CK.MG ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES HUMIRA KIT 0MG/ 0., 0MG/ 0., 0MG/ 0.8 SIMPONI INJ 0MG/ 0., 00MG/ GOLD COMPOUNDS RIDAURA CAP MG INTERLEUKIN- BLOCKERS ARCALYST INJ. 0MG INTERLEUKIN- RECEPTOR ANTAGONIST (IL-RA) KINERET INJ. 00MG INTERLEUKIN-BETA BLOCKERS ILARIS INJ. 80MG NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS) CELEBREX CAP 0MG, 00MG, 00MG, 00MG celecoxib cap 0mg, 00mg, 00mg, 00mg diclofenac EC tab mg, 0mg diclofenac EC tab 7mg diclofenac potassium tab 0mg diclofenac XR tab 00mg diclofenac/ misoprostol tab 0-0.mg, 7-0.mg etodolac cap 00mg, 00mg etodolac ER tab 00mg, 00mg, 600mg etodolac tab 00mg, 00mg fenoprofen tab 600mg flurbiprofen tab 0mg, 00mg ibuprofen susp 00mg/ ml ibuprofen tab 00mg, 600mg, 800mg INDOCIN SUSP MG/ indomethacin cap mg, 0mg indomethacin ER cap 7mg 8

10 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ketoprofen cap 0mg, 7mg ketorolac tab 0mg QL=0 Tabs/ Days MECLOFENAMATE SODIUM CAP 0MG, 00MG MELOXICAM SUSP 7.MG/ meloxicam tab 7.mg, mg nabumetone tab 00mg, 70mg naproxen DR tab 7mg, 00mg naproxen sodium tab 7mg, 0mg naproxen susp mg/ ml naproxen tab 0mg, 7mg, 00mg oxaprozin tab 600mg piroxicam cap 0mg, 0mg sulindac tab 0mg, 00mg tolmetin cap 00mg tolmetin tab 00mg, 600mg PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS leflunomide tab 0mg, 0mg SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS ORENCIA INJ. 0MG ORENCIA SC INJ. MG SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS ENBREL INJ. MG, 0MG ENBREL SURECLICK 0MG/ ANALGESICS - NONNARCOTIC SALICYLATES diflunisal tab 00mg ANALGESICS - OPIOID OPIOID AGONISTS codeine sulfate tab mg, 0mg QL=60 Tabs/0 Days codeine sulfate tab 60mg QL=80 Tabs/0 Days duramorph inj. 0.mg/ ml, mg/ ml EMBEDA ER CAP 0-0.8MG, 0-.MG, 0-MG, 60-.MG, 80-.MG, 00-MG fentanyl lollipop 00mcg, 00mcg, 600mcg, 800mcg, QL=0 Lozenges/0 Days 00mcg, 600mcg fentanyl patch mcg, mcg, 0mcg, 7mcg, 00mcg QL=0 Patches/0 Days hydromorphone inj. 0mg/ ml 9

11 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite hydromorphone soln mg/ ml hydromorphone tab mg hydromorphone tab mg hydromorphone tab 8mg LAZANDA SPRAY 00MCG, 00MCG methadone soln 0mg/ ml methadone soln mg/ ml methadone tab 0mg methadone tab mg morphine sulfate ER tab mg, 0mg, 60mg, 00mg, 00mg MORPHINE SULFATE IV SOLN MG/, MG/, 8MG/, 0MG/ morphine sulfate soln 0mg/ ml morphine sulfate soln 0mg/ ml morphine sulfate soln 0mg/ ml morphine sulfate tab mg morphine sulfate tab 0mg oxycodone cap mg oxycodone soln 0mg/ ml oxycodone soln mg/ ml oxycodone tab 0mg oxycodone tab mg oxycodone tab 0mg oxycodone tab 0mg oxycodone tab mg OXYCONTIN TAB 0MG, MG, 0MG, 0MG, 0MG, 60MG, 80MG tramadol tab 0mg OPIOID COMBINATIONS acetaminophen/ codeine soln 0-mg/ ml acetaminophen/ codeine tab 00-mg, 00-0mg acetaminophen/ codeine tab 00-60mg butalbital/ acetaminophen/ caffeine/ codeine cap mg endocet tab 0-mg endocet tab -mg QL=900 ml/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL= Tabs/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=600 ml/0 Days QL=00 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=90 Tabs/0 Days QL=800 ml/0 Days QL=900 ml/0 Days QL=80 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=70 Caps/0 Days QL=0 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=00 Tabs/0 Days QL=70 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=00 ml/0 Days QL=90 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=60 Caps/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days 0

12 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite endocet tab 7.-mg endodan tab.8-mg hydrocodone/ acetaminophen soln 7.-mg/ ml, 7.-00mg/ ml hydrocodone/ acetaminophen tab 0-00mg hydrocodone/ acetaminophen tab 0-mg hydrocodone/ acetaminophen tab -00mg, -mg hydrocodone/ acetaminophen tab 7.-00mg, 7.-mg hydrocodone/ ibuprofen tab 7.-00mg lorcet plus tab 7.-mg oxycodone/ acetaminophen tab 0-mg oxycodone/ acetaminophen tab.-mg oxycodone/ acetaminophen tab -mg oxycodone/ acetaminophen tab 7.-mg oxycodone/ aspirin tab.8-mg ROXICET SOLN / MG tramadol/ acetaminophen tab 7.-mg OPIOID RTIAL AGONISTS buprenorphine inj. 0.mg/ ml buprenorphine SL tab mg buprenorphine SL tab 8mg buprenorphine/ naloxone SL tab -0.mg, 8-mg butorphanol inj. mg/ ml butorphanol soln 0mg/ ml nalbuphine inj. 0mg/ ml, 0mg/ ml SUBOXONE SL FILM -0.MG, -MG, 8-MG, -MG ANDROGENS-ANABOLIC ANABOLIC STEROIDS ANDROL-0 TAB 0MG oxandrolone tab.mg, 0mg ANDROGENS ANDRODERM TCH MG/ HR, MG/ HR ANDROGEL % PUMP ANDROGEL GEL % ANDROGEL GEL 0.MG/.GM (.6%) ANDROGEL GEL MG QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=600 ml/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=80 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=60 Tabs/0 Days QL=800 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Tabs/0 Days QL= Tabs/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=0 Patches/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=60 Packets/0 Days QL=0 Packets/0 Days QL=0 Packets/0 Days

13 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ANDROGEL GEL 0.MG/.GM (.6%) ANDROGEL PUMP.6% danazol cap 0mg, 00mg, 00mg METHITEST TAB 0MG testosterone cypionate inj 00mg/ ml testosterone enanthate inj. 00mg/ ml TESTOSTERONE GEL % ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS colocort enema 00mg/ 60ml CORTIFOAM AEROSOL 90MG hydrocortisone enema 00mg/ 60ml RECTAL STEROIDS procto-pak rectal cream % proctosol hc rectal cream.% proctozone hc rectal cream.% ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS ALBENZA TAB 00MG ivermectin tab mg STROMECTOL TAB MG ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER RANEXA TAB 00MG, 000MG NITRATES ISORDIL TITRADOSE TAB 0MG isosorbide dinitrate ER tab 0mg isosorbide dinitrate tab mg, 0mg, 0mg, 0mg isosorbide mononitrate ER tab 0mg isosorbide mononitrate ER tab 0mg, 60mg isosorbide mononitrate tab 0mg, 0mg nitroglycerin inj. mg/ ml nitroglycerin mucosal spray 0.mg nitroglycerin patch 0.mg/ hr, 0.mg/ hr, 0.mg/ hr, 0.6mg/ hr NITROSTAT SL TAB 0.MG, 0.MG, 0.6MG QL=60 Packets/0 Days QL= Bottles/0 Days QL=0 Packets/0 Days

14 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC. buspirone tab mg, 0mg buspirone tab 7.mg, mg, 0mg hydroxyzine pamoate cap mg, 0mg, 00mg hydroxyzine syrup 0mg/ ml hydroxyzine tab 0mg, mg, 0mg BENZODIAZEPINES alprazolam tab 0.mg, 0.mg, mg, mg NSO chlordiazepoxide cap mg, 0mg, mg NSO clorazepate tab.7mg, 7.mg, mg NSO diazepam oral soln mg/ ml, mg/ ml NSO diazepam tab mg, mg, 0mg NSO lorazepam oral soln mg/ ml NSO lorazepam tab 0.mg, mg, mg NSO ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A disopyramide cap 00mg, 0mg NORCE CR CAP 00MG procainamide inj. 00mg/ ml, 00mg/ ml quinidine gluconate ER tab quinidine gluconate inj. 80mg/ ml quinidine sulfate tab 00mg, 00mg ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B mexiletine cap 0mg, 00mg, 0mg ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C flecainide tab 0mg, 00mg, 0mg propafenone tab 0mg, mg, 00mg ANTIARRHYTHMICS TYPE III amiodarone inj. 0mg/ ml amiodarone tab 00mg, 00mg MULTAQ TAB 00MG NEXTERONE INJ. 0MG, 60MG CERONE TAB 00MG TIKOSYN CAP MCG, 0MCG, 00MCG ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS

15 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES XOLAIR INJ. 0MG ANTI-INFLAMMATORY AGENTS cromolyn neb 0mg/ ml BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS ATROVENT HFA INHALER 7MCG INCRUSE ELLIPTA INHALER 6.MCG ipratropium neb 0.0% SPIRIVA CAP HANDIHALER 8MCG LEUKOTRIENE MODULATORS montelukast chew tab mg, mg montelukast granules mg montelukast tab 0mg zafirlukast tab 0mg, 0mg SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE (PDE) INHIBITORS DALIRESP TAB 00MCG STEROID INHALANTS ARNUITY ELLIPTA INHALER 00MCG, 00MCG budesonide susp 0.mg/ ml, 0.mg/ ml FLOVENT DISKUS 0MCG, 00MCG, 0MCG FLOVENT HFA INHALER MCG, 0MCG, 0MCG PULMICORT FLEXHALER 90MCG, 80MCG QVAR INHALER 80MCG QVAR INHALER 0MCG SYMTHOMIMETICS ADVAIR DISKUS 00MCG, 0MCG, 00MCG ADVAIR HFA INHALER MCG, MCG, 0MCG albuterol neb 0.08%, 0.% albuterol neb 0.6mg/ ml,.mg/ ml albuterol sulfate ER tab mg, 8mg albuterol syrup mg/ ml albuterol tab mg, mg BREO ELLIPTA INHALER 00-MCG, 00-MCG COMBIVENT RESPIMAT 00-00MCG DULERA INHALER 00MCG, 00MCG FORADIL CAP MCG QL= Inhalers/0 Days QL=0 Caps/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL=0 Vials/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL=60 Caps/0 Days

16 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ipratropium/ albuterol neb 0.-.()mg/ ml levalbuterol neb 0.mg/ ml, 0.6mg/ ml levalbuterol neb.mg/ 0.ml SEREVENT INHALER 0MCG STRIVERDI RESPIMAT.MCG SYMBICORT INHALER 80MCG, 60MCG terbutaline inj. mg/ ml terbutaline tab.mg, mg VENTOLIN HFA INHALER 90MCG XANTHINES aminophylline inj. mg/ ml ELIXOPHYLLIN ELIXIR 80MG/ theophylline ER tab 00mg, 00mg, 00mg, 00mg, 0mg, 600mg ANTICOAGULANTS COUMARIN ANTICOAGULANTS COUMADIN TAB MG, MG,.MG, MG, MG, MG, 6MG, 7.MG, 0MG jantoven tab mg, mg,.mg, mg, mg, mg, 6mg, 7.mg, 0mg warfarin tab mg, mg,.mg, mg, mg, mg, 6mg, 7.mg, 0mg DIRECT FACTOR XA INHIBITORS ELIQUIS TAB.MG, MG XARELTO TAB 0MG, MG, 0MG XARELTO TAB STARTER CK HERINS AND HERINOID-LIKE AGENTS enoxaparin inj. 00 mg/ ml enoxaparin inj. 0mg/ 0.ml, 0mg/ 0.ml, 60mg/ 0.6ml, 80mg/ 0.8ml, 00mg/ ml, 0mg/ 0.8ml, 0mg/ ml fondaparinux inj..mg/ 0.ml fondaparinux inj. mg/ 0.ml, 7.mg/ 0.6ml, 0mg/ 0.8ml FRAGMIN INJ 00UNIT, 000UNIT FRAGMIN INJ 700UNIT, 0000UNIT, 00UNIT, 000UNIT, 8000UNIT, 9000UNIT heparin inj. 000unit, 000unit, 000unit, 0000unit, 0000unit QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL= Inhalers/0 Days QL=60 Syringes/0 Days QL=60 Syringes/0 Days QL=6 Syringes/0 Days QL=6 Syringes/0 Days

17 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite heparin/ dw inj. 0unit, 0unit, 00unit THROMBIN INHIBITORS argatroban inj. 00mg/ ml ARGATROBAN/ NACL INJ. MG/ PRADAXA CAP 7MG, 0MG ANTICONVULSANTS AM GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS FYCOM MG, MG, 6MG, 8MG, 0MG, MG ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES clonazepam ODT 0.mg, 0.mg, 0.mg, mg, mg clonazepam tab 0.mg, mg, mg DIAZEM RECTAL GEL.MG, 0MG, 0MG ONFI SUSP.MG/ ONFI TAB MG, 0MG, 0MG ANTICONVULSANTS - MISC. APTIOM TAB 00MG, 00MG, 800MG APTIOM TAB 600MG BANZEL SUSP 0MG/ BANZEL TAB 00MG, 00MG carbamazepine chew tab 00mg carbamazepine ER cap 00mg, 00mg, 00mg carbamazepine ER tab 00mg, 00mg carbamazepine susp 00mg/ ml carbamazepine tab 00mg epitol tab 00mg gabapentin cap 00mg, 00mg, 00mg gabapentin soln 0mg/ ml gabapentin tab 600mg, 800mg LAMICTAL STARTER KIT LAMICTAL XR KIT lamotrigine chew tab mg, mg lamotrigine ER tab mg, 0mg, 00mg, 00mg, 0mg, 00mg lamotrigine ODT mg, 0mg, 00mg, 00mg lamotrigine tab mg, 00mg, 0mg, 00mg levetiracetam ER tab 00mg, 70mg levetiracetam inj 00mg/ ml 6 NSO NSO NSO NSO NSO NSO NSO QL=0 Tabs/0 Days NSO QL=60 Tabs/0 Days QL=00 ml/0 Days QL=0 Tabs/0 Days

18 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite LEVETIRACETAM INJ MG/, 0MG/, MG/ levetiracetam soln 00mg/ ml levetiracetam tab 0mg, 00mg, 70mg, 000mg LYRICA CAP MG, 0MG, 7MG, 00MG, 0MG, 00MG, MG, 00MG LYRICA SOLN 0MG/ oxcarbazepine oral susp 00mg/ ml oxcarbazepine tab 0mg, 00mg, 600mg POTIGA TAB 0MG, 00MG, 00MG, 00MG primidone tab 0mg, 0mg TEGRETOL XR TAB 00MG TOPIRAMATE ER CAP 00MG TOPIRAMATE ER CAP MG, 0MG, 00MG, 0MG topiramate sprinkle cap mg, mg topiramate tab mg, 0mg, 00mg, 00mg TROKENDI ER CAP 00MG TROKENDI ER CAP MG, 0MG, 00MG VIMT INJ. 00MG/ 0 VIMT SOLN 0MG/ VIMT TAB 0MG, 00MG, 0MG, 00MG zonisamide cap mg, 0mg, 00mg CARBAMATES felbamate susp 600mg/ ml felbamate tab 00mg, 600mg GABA MODULATORS GABITRIL TAB MG, 6MG SABRIL POWDER 00MG SABRIL TAB 00MG tigabine tab mg, mg HYDANTOINS CEREBYX INJ 00MG/ 0 DILANTIN CAP 0MG fosphenytoin inj. 7mg/ ml PEGANONE TAB 0MG phenytoin cap 00mg, 00mg, 00mg 7 NSO QL=90 Caps/0 Days NSO NSO QL=90 Tabs/0 Days NSO QL=60 Caps/0 Days NSO QL=0 Caps/0 Days NSO QL=60 Caps/0 Days NSO QL=0 Caps/0 Days

19 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite phenytoin chew tab 0mg phenytoin inj. 0mg/ ml phenytoin susp mg/ ml SUCCINIMIDES CELONTIN CAP 00MG ethosuximide cap 0mg ethosuximide soln 0mg/ ml VALPROIC ACID divalproex DR tab mg, 0mg, 00mg divalproex ER tab 0mg, 00mg divalproex sprinkle cap mg valproate sodium inj. 00mg/ ml valproic acid cap 0mg valproic acid syrup 0mg/ ml ANTIDEPRESSANTS ALPHA- RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS) mirtazapine ODT mg, 0mg, mg mirtazapine tab 7.mg, mg, 0mg, mg ANTIDEPRESSANTS - MISC. APLENZIN TAB 7MG, 8MG APLENZIN TAB MG bupropion SR tab 00mg, 0mg, 00mg bupropion tab 7mg, 00mg bupropion XL 0mg, 00mg FORFIVO XL TAB 0MG maprotiline tab mg, 0mg, 7mg MODIFIED CYCLICS BRINTELLIX TAB MG, 0MG, 0MG NEFAZODONE TAB 0MG, 00MG, 0MG, 00MG, 0MG trazodone tab 00mg trazodone tab 0mg, 00mg, 0mg VIIBRYD CK VIIBRYD TAB 0MG, 0MG, 0MG MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS) EMSAM TCH 6MG, 9MG, MG MARPLAN TAB 0MG 8 NSO QL=0 Tabs/0 Days QL=0 Patches/0 Days

20 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite phenelzine tab mg tranylcypromine tab 0mg SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS) citalopram soln 0mg/ ml citalopram tab 0mg, 0mg, 0mg escitalopram oral soln mg/ ml escitalopram tab mg, 0mg, 0mg fluoxetine cap 0mg, 0mg, 0mg fluoxetine soln 0mg/ ml fluoxetine tab 0mg fluoxetine tab 0mg FLUOXETINE TAB 60MG fluvoxamine tab mg fluvoxamine tab 0mg, 00mg paroxetine ER tab.mg, mg, 7.mg paroxetine tab 0mg, 0mg paroxetine tab 0mg, 0mg XIL SUSP 0MG/ sertraline conc 0mg/ ml sertraline tab mg, 0mg, 00mg SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIS) duloxetine cap 0mg, 0mg, 60mg DULOXETINE DR CAP 0MG QL=60 Caps/0 Days FETZIMA CAP 0MG, 0MG, 80MG, 0MG NSO QL=0 Caps/0 Days FETZIMA TITRATION CK NSO QL=8 Caps/8 Days IRENKA CAP 0MG QL=60 Caps/0 Days KHEDEZLA ER TAB 0MG, 00MG QL=0 Tabs/0 Days PRISTIQ TAB MG, 0MG, 00MG QL=0 Tabs/0 Days venlafaxine ER cap 7.mg, 7mg, 0mg venlafaxine tab mg, 7.mg, 0mg, 7mg, 00mg TRICYCLIC AGENTS amitriptyline tab 0mg, mg, 0mg, 7mg, 00mg, NSO 0mg amoxapine tab mg, 0mg, 00mg, 0mg clomipramine cap mg, 0mg, 7mg NSO desipramine tab 0mg, mg, 0mg, 7mg, 00mg, 0mg 9

21 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite doxepin cap 0mg, mg, 0mg, 7mg, 00mg, 0mg doxepin conc 0mg/ ml imipramine pamoate cap 7mg, 00mg, mg, 0mg imipramine tab 0mg, mg, 0mg nortriptyline cap 0mg, mg nortriptyline cap 0mg, 7mg nortriptyline soln mg/ ml protriptyline tab mg, 0mg SURMONTIL CAP MG, 0MG, 00MG ANTIDIABETICS ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS acarbose tab mg, 0mg, 00mg GLYSET TAB MG, 0MG, 00MG ANTIDIABETIC - AMYLIN ANALOGS SYINPEN INJ 000MCG/ ANTIDIABETIC COMBINATIONS AVANDAMET TAB -000MG glimepiride/ pioglitazone tab -0mg, -0mg glipizide/ metformin tab.-0mg,.-00mg, -00mg glyburide/ metformin tab.-0mg,.-00mg, -00mg JANUMET TAB 0-00MG, 0-000MG JANUMET XR TAB 0-00MG, 0-000MG, MG KOMBIGLYZE ER TAB -00MG,.-000MG, -000MG metformin/ pioglitazone tab 00-mg, 80-mg PRANDIMET TAB -00MG, -00MG BIGUANIDES metformin ER osmotic tab 000mg metformin ER tab 00mg, 70mg metformin tab 00mg, 80mg, 000mg DIABETIC OTHER GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON KIT PROGLYCEM SUSP 0MG/ DIPEPTIDYL PEPTIDASE- (DPP-) INHIBITORS 0 NSO NSO NSO NSO NSO

22 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite JANUVIA TAB MG, 0MG, 00MG ONGLYZA TAB.MG, MG DOMINE RECEPTOR AGONISTS - ANTIDIABETIC CYCLOSET TAB 0.8MG INCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP- RECEPTOR AGONISTS) BYDUREON INJ. MG BYDUREON PEN INJ MG BYETTA INJ. MCG, 0MCG TRULICITY INJ 0.7MG/ 0.,.MG/ 0. VICTOZA INJ. 8MG/ INSULIN HUMALOG INJ 00UNIT HUMALOG INJ 00UNIT/ HUMALOG KWIKPEN 00UNIT HUMALOG KWIKPEN 00UNIT/, 00UNIT/ HUMALOG MIX INJ. 7/, 0/ 0 HUMALOG MIX KWIKPEN 7/, 0/ 0 HUMULIN 70/ 0 PEN HUMULIN 70/ 0 VIAL HUMULIN N PEN HUMULIN N U-00 VIAL HUMULIN R U-00 VIAL HUMULIN R U-00 VIAL LANTUS INJ. LANTUS SOLOSTAR INJ LEVEMIR FLEXTOUCH LEVEMIR INJ. NOVOLIN 70/ 0 VIAL NOVOLIN N U-00 VIAL NOVOLIN R U-00 VIAL NOVOLOG FLEXPEN INJ NOVOLOG MIX FLEXPEN INJ NOVOLOG MIX INJ NOVOLOG PENFILL NOVOLOG VIAL TOUJEO SOLSTAR INJ INSULIN SENSITIZING AGENTS QL= Injections/8 Days

23 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite AVANDIA TAB MG, MG, 8MG pioglitazone tab mg, 0mg, mg MEGLITINIDE ANALOGUES nateglinide tab 60mg, 0mg repaglinide tab 0.mg, mg, mg SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER (SGLT) INHIBITORS JARDIANCE TAB 0MG, MG SULFONYLUREAS glimepiride tab mg, mg, mg glipizide ER tab.mg, mg, 0mg glipizide tab mg, 0mg glyburide micronized tab.mg, mg, 6mg glyburide tab.mg,.mg, mg tolazamide tab 0mg, 00mg tolbutamide tab 00mg ANTIDIARRHEALS ANTIPERISTALTIC AGENTS diphenoxylate/ atropine liquid.-0.0mg/ ml diphenoxylate/ atropine tab.-0.0mg loperamide cap mg ANTIDOTES ANTIDOTES fomepizole inj. gm/ ml ANTIDOTES - CHELATING AGENTS CHEMET CAP 00MG EXJADE TAB MG, 0MG, 00MG JADENU TAB 90MG, 80MG, 60MG OPIOID ANTAGONISTS naloxone inj mg/ ml naltrexone tab 0mg ANTIEMETICS -HT RECEPTOR ANTAGONISTS granisetron inj. 0.mg/ ml, mg/ ml granisetron tab mg ondansetron inj mg/ ml ondansetron ODT mg, 8mg QL=0 Tabs/0 Days

24 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite ondansetron soln mg/ ml ondansetron tab mg ondansetron tab mg, 8mg ANTIEMETICS - ANTICHOLINERGIC meclizine tab.mg, mg TRANSDERM-SCOP TCH.MG ANTIEMETICS - MISCELLANEOUS AKYNZEO CAP 00-0.MG QL= Caps/7 Days CESAMET CAP MG dronabinol cap.mg, mg, 0mg SUBSTANCE P/ NEUROKININ (NK) RECEPTOR ANTAGONISTS EMEND CAP MG QL= Caps/0 Days EMEND CAP 0MG QL=8 Caps/0 Days EMEND CAP 80MG QL= Caps/0 Days EMEND CK QL=6 Caps/0 Days ANTIFUNGALS ANTIFUNGAL - GLUCAN SYNTHESIS INHIBITORS (ECHINOCANDINS) CANCIDAS INJ. 0MG, 70MG MYCAMINE INJ. 0MG, 00MG ANTIFUNGALS ABELCET INJ. MG AMBISOME INJ. 0MG AMPHOTERICIN B INJ. 0MG flucytosine cap 0mg, 00mg griseofulvin microsize tab 00mg griseofulvin susp mg/ ml griseofulvin ultramicrosize tab mg, 0mg nystatin tab 00000unit terbinafine tab 0mg IMIDAZOLE-RELATED ANTIFUNGALS fluconazole susp 0mg/ ml, 0mg/ ml fluconazole tab 0mg, 00mg, 0mg, 00mg fluconazole/ dextrose inj. 00mg/ 00ml itraconazole cap 00mg ketoconazole tab 00mg NOXAFIL SUSP 0MG/ SPORANOX SOLN 0MG/

25 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite voriconazole inj. 0mg/ ml voriconazole susp 0mg/ ml voriconazole tab 0mg, 00mg ANTIHISTAMINES ANTIHISTAMINES - ETHANOLAMINES carbinoxamine liquid mg/ ml carbinoxamine tab mg clemastine fumarate soln 0.67mg/ ml clemastine tab.68mg diphenhydramine inj. 0mg/ ml ANTIHISTAMINES - NON-SEDATING cetirizine syrup mg/ ml desloratadine tab mg levocetirizine oral soln 0.mg/ ml levocetirizine tab mg ANTIHISTAMINES - PHENOTHIAZINES phenadoz supp.mg promethazine inj. mg/ ml, 0mg/ ml promethazine supp.mg, mg, 0mg promethazine syrup 6.mg/ ml promethazine tab.mg, mg, 0mg promethazine VC syrup 6.-mg/ ml promethegan supp mg, 0mg ANTIHISTAMINES - PIPERIDINES cyproheptadine syrup mg/ ml cyproheptadine tab mg ANTIHYPERLIPIDEMICS ANTIHYPERLIPIDEMICS - MISC. omega- acid ethyl esters cap gm VASCE CAP GM BILE ACID SEQUESTRANTS cholestyramine lite powder packet gm colestipol granules canister gm colestipol tab gm WELCHOL TAB 6MG FIBRIC ACID DERIVATIVES

26 See page for more information related to QL, ST and. If you have questions, please call Customer Services at (0) 7-67 or (toll free) Monday through Sunday 8 a.m. to 8 p.m., TTY users should call (toll free). Or visit Vea la página para más información relacionado con QL, ST y. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al Cliente al (0) 7-67 o (llamada gratuita) de lunes a domingo 8 a.m. a 8 p.m., usuarios de TTY / TDD deben llamar al (llamada gratuita). O visite FENOFIBRATE CAP 0MG, 0MG fenofibrate micronized cap 67mg, mg, 00mg fenofibrate tab mg, mg, mg, 60mg gemfibrozil tab 600mg TRILIPIX CAP MG, MG HMG COA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin tab 0mg, 0mg, 0mg, 80mg CRESTOR TAB MG, 0MG, 0MG, 0MG lovastatin tab 0mg, 0mg lovastatin tab 0mg pravastatin tab 0mg, 0mg, 0mg pravastatin tab 80mg SIMCOR TAB 00-0MG, 000-0MG, 000-0MG simvastatin tab mg, 0mg, 0mg, 0mg, 80mg INTESTINAL CHOLESTEROL ABSORPTION INHIBITORS ZETIA TAB 0MG MICROSOMAL TRIGLYCERIDE TRANSFER PROTEIN (MTP) INHIBITORS JUXTAPID CAP 0MG, 0MG, 60MG NICOTINIC ACID DERIVATIVES NIASN ER TAB 00MG, 70MG, 000MG ANTIHYPERTENSIVES ACE INHIBITORS benazepril tab mg, 0mg, 0mg, 0mg captopril tab.mg, mg, 0mg, 00mg enalapril tab.mg, mg, 0mg, 0mg fosinopril tab 0mg, 0mg, 0mg lisinopril tab.mg, mg, 0mg, 0mg lisinopril tab 0mg, 0mg moexipril tab 7.mg, mg perindopril tab mg, mg, 8mg quinapril tab mg, 0mg, 0mg, 0mg ramipril cap.mg,.mg, mg, 0mg trandolapril tab mg, mg, mg AGENTS FOR PHEOCHROMOCYTOMA DEMSER CAP 0MG DIBENZYLINE CAP 0MG