CMS Approval Date MM-216. Formulario De Medicamentos Recetados Parte D - Ampliado

Transcripción

1 Formulario De Medicamentos Recetados

2 Qué es el formulario de medicamentos recetados de MCS Classicare? Un formulario es una lista de medicamentos seleccionados por MCS Classicare, en común acuerdo con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representan las terapias de medicamentos que se entiende son necesarias para un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, MCS Classicare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario mientras sean necesarios para el tratamiento médico, se obtengan en una de las farmacias de la red de MCS Classicare y se sigan otras reglas establecidas por el plan. Para más información respecto a cómo obtener sus medicamentos favor, revisar su Evidencia de Cubierta. El formulario de medicamentos recetados puede cambiar? Sí, MCS Classicare puede añadir o eliminar medicamentos del formulario durante el año. El formulario que se incluye tiene vigencia a la de fecha de octubre del Para obtener información actualizada respecto a los medicamentos cubiertos por MCS Classicare, favor visitar nuestro portal en la Internet o llamar a Servicio al Cliente al 1 (866) , de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1(866) Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad o restricciones en terapias escalonadas respecto a un medicamento o movemos un medicamento a una clasificación de costo compartido más alta, debemos notificar a los afiliados que toman el medicamento que el mismo será removido del formulario. Esta notificación deberá hacerse por lo menos 60 días antes de la fecha de efectividad del cambio o al momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento. En ese momento el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) entiende que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro, o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros lo retiraríamos inmediatamente de nuestro formulario y notificaríamos a los afiliados que lo estén tomando. Cómo uso el formulario de medicamentos recetados? Existen dos maneras de buscar su medicamento en el formulario. Condición médica El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías de acuerdo al tipo de condición médica para la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar condiciones cardíacas están incluidos bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego busque su medicamento bajo esa categoría. 2

3 Lista por orden alfabético Si usted no está seguro bajo qué categoría buscar, deberá localizar el medicamento en el Índice que comienza en la página 49. El Índice provee una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en la lista. Localice su medicamento en el Índice. Junto a su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información sobre lo que cubre ese medicamento. Vaya a la página que le indica el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Cuánto tendré que pagar por los medicamentos recetados cubiertos por MCS Classicare? Si usted cualificó para ayuda adicional con el costo de sus medicamentos, el costo de sus medicamentos podría ser diferente a lo que se describe más adelante. Favor de referirse a su Evidencia de Cubierta o llamar a Servicio al Cliente para informarse sobre cuál es su costo. La cantidad que usted paga depende de bajo cuál categoría se encuentra su medicamento en nuestro plan y de si usted adquiere su medicamento en una farmacia de la red de farmacias preferidas. (Puede saber bajo qué categoría cae su medicamento al examinar el formulario que comienza en la página 7.) Usted no tiene que pagar un deducible anual y pagará por sus medicamentos la cantidad de copago que se indica abajo hasta tanto su costo total por medicamentos anual (la cantidad que usted pagó, más la cantidad pagada por MCS Classicare) alcance $2,250. Antes de que el costo por medicamentos anual (la cantidad que usted pagó, más la cantidad pagada por su plan) alcance $2,250, usted pagará por sus medicamentos recetados lo siguiente: $5 por medicamentos genéricos en Formulario $15 por medicamentos de marca preferidas en Formulario $30 por medicamentos de marca en Formulario 25% de coaseguro por medicamentos de especialidad medicamentos genéricos, de marca y marca preferida Usted puede obtener sus medicamentos de una farmacia dentro de la red de farmacias preferidas de la red de Classicare, farmacias no-preferidas de la red de MCS Classicare, farmacias fuera de la red de MCS Classicare y farmacias de medicamentos por correo para suplidos de un mes (30 días) Para suplidos de tres meses (90 días), usted pagará los siguientes copagos: $10 por medicamentos genéricos en Formulario $30 por medicamentos de marca preferida en Formulario $60 por medicamentos de marca en Formulario 25% de coaseguro por medicamentos de especialidad medicamentos genéricos, de marca y marca preferida 3

4 Usted pagará los copagos mencionados arriba y obtener sus medicamentos de una farmacia dentro de la red de farmacias preferida de la red de Classicare, farmacias no-preferidas de la red de MCS Classicare, farmacias fuera de la red de MCS Classicare y farmacias de medicamentos por correo. Una vez usted haya pagado $3,600 de su bolsillo, por lo general pagará lo que sea mayor entre $2 por medicamentos genéricos o de marca preferida que sea un medicamento multi-source y $5 por todos los demás medicamentos, o el 5% de coaseguro. Usted puede solicitar una excepción a MCS Classicare respecto a la categoría en que aparece su medicamento. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos cubiertos por MCS Classicare?, para información respecto a cómo solicitar una excepción. Existen otras restricciones respecto a la cubierta? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos adicionales o limitaciones respecto a la cubierta. Estos requisitos y limitaciones podrían incluir: Preautorización: MCS Classicare requiere preautorización para ciertos medicamentos. (Usted podría necesitar preautorización para medicamentos que están en el formulario o medicamentos que no están el formulario y fueron aprobados para cubierta mediante el proceso de excepción.) Esto significa que usted necesitará conseguir aprobación de MCS Classicare antes de poder obtener sus medicamentos. Si no obtiene aprobación, MCS Classicare podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: MCS Classicare establece un límite de cantidad para ciertos medicamentos cubiertos. Por ejemplo, MCS Classicare provee 90 días de tratamiento al año por receta para el medicamento Nexium. Esto, aparte de un suministro regular de 30 o 90 días. Terapia escalonada: En algunos casos MCS Classicare requiere que usted primero trate su condición médica con un medicamento antes de cubrirle otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan la misma condición médica, MCS Classicare podría no cubrir el medicamento B a menos que usted utilice primero el Medicamento A. Si el medicamento A no le resulta efectivo, entonces MCS Classicare le cubriría el Medicamento B. Puede informarse respecto a si su medicamento tiene algunos requisitos adicionales o limitaciones buscando en el formulario que comienza en la página 7. Usted puede solicitar una excepción a MCS Classicare respecto a estas restricciones o limitaciones. Vea la sección Cómo solicito una excepción al formulario de MCS Classicare?, en la página 5 para información sobre cómo solicitar una excepción. 4

5 Qué ocurre si mi medicamento no aparece en el formulario? Formulario de Medicamentos Recetados Si su medicamento no está incluido en el Formulario, debe ponerse en contacto primero con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si MCS Classicare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por MCS Classicare. Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le sustituya el medicamento que no está cubierto por uno similar cubierto por MCS Classicare. Puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea información a continuación sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de medicamentos recetados de MCS Classicare? Usted puede solicitar a MCS Classicare una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede solicitar que se cubra su medicamento, aún si el mismo no está incluido en el formulario. Puede solicitar que se revisen las restricciones de cubierta o los límites de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos MCS Classicare establece un límite en la cantidad que cubre. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitar que se revise ese límite para que se le cubra una cantidad mayor. Por lo general, MCS Classicare solo aprobará su petición de excepción si: los medicamentos alternos que se incluyen en el formulario del plan, el medicamento de categoría más baja o las restricciones adicionales de utilización, no fuesen tan eficaces para tratar su condición y pudieran causarle efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con MCS Classicare para una decisión inicial de cubierta sobre un formulario, cambio de categoría o excepción a la restricción de utilización. Cuando usted solicite un formulario, cambio de categoría o excepción a la restricción de utilización deberá someter una declaración de su médico en la que respalda su petición. Por lo general, se toma una decisión dentro de un plazo de 72 horas desde el momento en que usted somete su petición. Qué son medicamentos genéricos? MCS Classicare cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico tiene el mismo ingrediente activo en su fórmula que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos por lo general cuestan menos que los medicamentos de marca y han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés). 5

6 Los nombres de los medicamentos genéricos aparecen en el formulario en minúsculas y bastardillas (por Ej.: cimetidine) en la página 7. Los nombres de los medicamentos de marca aparecen en el formulario en mayúsculas (por Ej.: SINGULAIR). Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados de MCS Classicare, favor revisar su Evidencia de Cubierta y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre MCS Classicare, favor llamar a Servicio al Cliente al 1 (866) , de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. Usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 1 (866) Si usted tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, favor llamar a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día/7 días de la semana. Usuarios de TTY/TDD deberán llamar al o visitar El formulario de medicamentos recetados de MCS Classicare El formulario que aparece a continuación provee información sobre cubierta respecto a algunos de los medicamentos cubiertos por MCS Classicare. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 49. La primera columna de la tabla incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (por Ej.: SINGULAIR) y los medicamentos genéricos están escritos en minúsculas y bastardillas (por Ej.: cimetidine). La segunda columna de la tabla incluye la categoría del medicamento. La categoría (Ej.: 1, 2, 3, 4) identifica los diferentes niveles de costo compartido por los medicamentos en su receta. Mientras mayor sea el número de la categoría, significa que este medicamento le costará más que un medicamento que esté clasificado bajo una categoría menor. La información en la columna Requisitos/Limitaciones le indica si MCS Classicare tiene algún requerimiento especial para cubrir su medicamento. La tercera columna de la tabla incluye los procedimientos de Manejo de Utilización que apliquen. Si las letras PA aparecen en la tercera columna, significa que su farmacéutico debe contactar al Centro de Ayuda a Farmacia de MCS para obtener una aprobación antes de que usted pueda obtener su medicamento. Si las letras QL aparecen en la tercera columna, significa que la cantidad cubierta del medicamento está limitada. 6

7 Lista de Medicamentos Recetados por Condición Médica Analgésicos Analgésicos no-opioides CELEBREX Nivel 2 diclofenac sodium Nivel 1 Diflunisal Nivel 1 DOLOBID 250 mg Nivel 2 Etodolac Nivel 1 Ibuprofen Nivel 1 INDOCIN inj Nivel 2 INDOCIN supp Nivel 2 INDOCIN susp Nivel 2 indomethacin Nivel 1 indomethacin ext-rel Nivel 1 MOBIC Nivel 3 nabumetone Nivel 1 naproxen Nivel 1 naproxen sodium Nivel 1 oxaprozin Nivel 1 salsalate Nivel 1 sulindac Nivel 1 Analgésicos opioides AVINZA Nivel 3 codeine/acetaminophen Nivel 1 DILAUDID supp 3 mg Nivel 2 DILAUDID tabs 2 mg, 4 mg Nivel 2 DILAUDID-5 Nivel 2 fentanyl transdermal Nivel 1 hydrocodone/acetaminophen Nivel 1 hydromorphone Nivel 1 hydromorphone inj Nivel 1 morphine ext-rel Nivel 1 MORPHINE inj Nivel 2 MORPHINE soln Nivel 2 morphine supp Nivel 1 MSIR Nivel 2 oxycodone Nivel 1 oxycodone ext-rel Nivel 1 oxycodone/acetaminophen tabs Nivel 1 7

8 OXYFAST Nivel 3 OXYIR Nivel 3 RMS Nivel 2 ROXICET soln Nivel 2 ROXICODONE concentrate 20 mg/ml Nivel 2 ROXICODONE oral soln 5 mg/5 ml Nivel 2 ROXICODONE tabs 5 mg Nivel 2 tramadol Nivel 1 tramadol/acetaminophen Nivel 1 Anestésicos lidocaine inj Nivel 1 tetracaine inj Nivel 1 Antibacteriales Beta-lactámicos, Penicilinas CEDAX Nivel 3 cefaclor Nivel 1 cefadroxil Nivel 1 cefpodoxime proxetil Nivel 1 CEFTIN susp Nivel 2 CEFTIN tabs 125 mg Nivel 2 ceftriaxone Nivel 1 cefuroxime axetil Nivel 1 cefuroxime inj Nivel 1 CEFZIL Nivel 3 cephalexin Nivel 1 DURICEF susp Nivel 2 OMNICEF Nivel 2 VANTIN susp Nivel 2 Beta-lactámicos, Penicilinas amoxicillin Nivel 1 amoxicillin/clavulanate Nivel 1 AMOXIL PEDIATRIC DROPS Nivel 2 ampicillin Nivel 1 ampicillin inj Nivel 1 AUGMENTIN chewable tabs 125 mg, 250 mg Nivel 3 AUGMENTIN susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml Nivel 3 AUGMENTIN tabs 250 mg Nivel 3 AUGMENTIN XR Nivel 3 BICILLIN C-R Nivel 2 8

9 BICILLIN L-A Nivel 2 dicloxacillin Nivel 1 penicillin inj Nivel 1 penicillin VK Nivel 1 TIMENTIN Nivel 2 Beta-lactámicos, Otros LORABID Nivel 2 Macrólidos BIAXIN XL Nivel 2 clarithromycin Nivel 1 ERYPED chewable tabs Nivel 2 ERYPED DROPS Nivel 2 ERYTHROCIN inj Nivel 2 erythromycin delayed-rel Nivel 1 erythromycin ethylsuccinate Nivel 1 erythromycin stearate Nivel 1 erythromycin/sulfisoxazole Nivel 1 KETEK Nivel 2 ZITHROMAX Nivel 2 ZITHROMAX inj Nivel 2 Quinolonas AVELOX Nivel 2 AVELOX inj Nivel 2 CIPRO inj Nivel 2 CIPRO susp Nivel 2 CIPRO tabs 100 mg Nivel 2 CIPRO XR Nivel 2 ciprofloxacin Nivel 1 LEVAQUIN Nivel 3 LEVAQUIN inj Nivel 3 Sulfonamidas GANTRISIN Nivel 3 SULFADIAZINE Nivel 2 sulfamethoxazole/trimethoprim Nivel 1 sulfamethoxazole/trimethoprim inj Nivel 1 Tetraciclinas doxycycline hyclate caps, tabs Nivel 1 doxycycline inj Nivel 1 9

10 minocycline Nivel 1 SUMYCIN susp 125 mg/5 ml Nivel 3 tetracycline caps Nivel 1 VIBRAMYCIN susp, syrup Nivel 2 Antibacteriales, Otros CLEOCIN caps 75 mg Nivel 2 CLEOCIN PEDIATRIC Nivel 2 CLEOCIN vaginal supp Nivel 2 clindamycin Nivel 1 clindamycin inj Nivel 1 clindamycin vaginal crm Nivel 1 FURADANTIN Nivel 3 MACRODANTIN 25 mg Nivel 2 METROGEL-VAGINAL Nivel 2 metronidazole Nivel 1 metronidazole inj Nivel 1 nitrofurantoin ext-rel Nivel 1 nitrofurantoin macrocrystals Nivel 1 trimethoprim Nivel 1 VANCOCIN Nivel 2 ZYVOX Nivel 2 ZYVOX inj Nivel 2 Anticonvulsivos Agentes Modificadores de Canales de Calcio CELONTIN Nivel 2 ethosuximide Nivel 1 ZONEGRAN Nivel 2 Agentes que aumentan GABA DEPAKOTE Nivel 2 DEPAKOTE ER Nivel 2 gabapentin Nivel 1 QL GABITRIL Nivel 2 NEURONTIN oral soln Nivel 2 QL primidone Nivel 1 valproate sodium inj Nivel 1 valproic acid Nivel 1 QL: gabapentin caps y tabs mg/día por 25 dias Neurontin oral soln mg/día por 25 dias 10

11 Agentes Reductores de Glutamato FELBATOL Nivel 2 LAMICTAL Nivel 2 TOPAMAX Nivel 2 Inhibidores de Canales de Sodio carbamazepine Nivel 1 CARBATROL Nivel 2 DILANTIN Nivel 2 DILANTIN INFATABS Nivel 2 PEGANONE Nivel 2 phenytoin inj Nivel 1 phenytoin sodium extended Nivel 1 TEGRETOL-XR Nivel 2 TRILEPTAL Nivel 2 Anticonvulsivos, Otros KEPPRA Nivel 2 Agentes contra la Demencia Inhibidores de Colinesterasa ARICEPT Nivel 2 PA EXELON Nivel 2 PA RAZADYNE ER Nivel 2 PA REMINYL/RAZADYNE Nivel 2 PA Modificadores de Glutamato NAMENDA Nivel 2 PA Antidepresivos Inhibidores de MAO MARPLAN Nivel 2 NARDIL Nivel 2 PARNATE Nivel 2 Inhibidores de Recaptura amitriptyline Nivel 1 AMOXAPINE Nivel 2 citalopram Nivel 1 clomipramine Nivel 1 11

12 CYMBALTA Nivel 2 desipramine Nivel 1 doxepin Nivel 1 DOXEPIN caps 150 mg Nivel 2 EFFEXOR Nivel 2 EFFEXOR XR Nivel 2 fluoxetine Nivel 1 fluvoxamine Nivel 1 imipramine hcl Nivel 1 LEXAPRO Nivel 2 nefazodone Nivel 1 nortriptyline Nivel 1 paroxetine hcl Nivel 1 PAXIL CR Nivel 3 PAXIL susp Nivel 2 SURMONTIL Nivel 2 VIVACTIL Nivel 2 ZOLOFT Nivel 2 Antidepresivos, Otros bupropion Nivel 1 bupropion ext-rel Nivel 1 maprotiline 25 mg Nivel 1 MAPROTILINE 50 mg, 75 mg Nivel 2 mirtazapine Nivel 1 trazodone Nivel 1 WELLBUTRIN XL Nivel 2 Antieméticos ANTIVERT 50 mg Nivel 2 chlorpromazine tabs Nivel 1 COMPAZINE syrup 5 mg/5 ml Nivel 2 EMEND Nivel 2 PA KYTRIL Nivel 3 QL, PA KYTRIL inj Nivel 3 QL, PA MARINOL Nivel 2 QL, PA meclizine Nivel 1 metoclopramide Nivel 1 metoclopramide inj Nivel 1 prochlorperazine Nivel 1 prochlorperazine inj Nivel 1 PROCHLORPERAZINE supp 2.5 mg, 5 mg Nivel 2 promethazine Nivel 1 12

13 promethazine inj Nivel 1 PROMETHAZINE tabs 12.5 mg Nivel 2 SCOPOLAMINE inj Nivel 2 THORAZINE supp, syrup Nivel 2 TIGAN inj Nivel 2 TRANSDERM-SCOP Nivel 2 trimethobenzamide Nivel 1 ZOFRAN Nivel 2 QL, PA ZOFRAN inj Nivel 2 QL, PA QL: Kytril inj - 1 inj por 25 dias Zofran ODT - 9 tabs por 25 dias Kytril soln - 30 ml por 25 dias Zofran (4 mg, 8 mg) - 9 tabs por 25 dias Zofran oral soln - 90 ml por 25 dias11 Zofran (32 mg/50 ml) inj - 50 ml por 25 dias Zofran (2 mg/ml) inj - 10 ml por 25 dias Zofran (2 mg/ml) inj - 10 ml por 25 dias Kytril tabs - 6 tabs por 25dias Zofran (24 mg) - 1 tab por 25 dias Marinol - 60 caps por 25 dias Antihongos ANCOBON Nivel 2 clotrimazole troches Nivel 1 fluconazole 150 mg Nivel 1 QL fluconazole inj Nivel 1 fluconazole, except 150 mg Nivel 1 GRIS-PEG Nivel 2 itraconazole caps Nivel 1 ketoconazole Nivel 1 LAMISIL tabs Nivel 2 nystatin Nivel 1 SPORANOX inj Nivel 3 SPORANOX oral soln Nivel 3 TERAZOL 3 supp Nivel 2 terconazole crm Nivel 1 VFEND Nivel 3 VFEND inj Nivel 3 QL: fluconazole 150 mg tabs - 2 tabs por 25 Agentes contra la Gota allopurinol Nivel 1 allopurinol inj Nivel 1 colchicine Nivel 1 COLCHICINE inj Nivel 2 probenecid Nivel 1 13

14 Anti-inflamatorios Anti-inflamatorios no-esteroidales CELEBREX Nivel 2 diclofenac sodium Nivel 1 diflunisal Nivel 1 DOLOBID 250 mg Nivel 2 etodolac Nivel 1 ibuprofen Nivel 1 INDOCIN inj Nivel 2 INDOCIN supp Nivel 2 INDOCIN susp Nivel 2 indomethacin Nivel 1 indomethacin ext-rel Nivel 1 MOBIC Nivel 3 nabumetone Nivel 1 naproxen Nivel 1 naproxen sodium Nivel 1 oxaprozin Nivel 1 salsalate Nivel 1 sulindac Nivel 1 Agentes contra la Migraña Abortivos dihydroergotamine inj Nivel 1 ergotamine/caffeine Nivel 1 FROVA Nivel 3 QL IMITREX inj Nivel 2 QL IMITREX spray Nivel 3 QL IMITREX tabs Nivel 3 QL MAXALT Nivel 2 QL MIGRANAL spray Nivel 2 QL RELPAX Nivel 2 QL ZOMIG Nivel 3 QL QL: Frova - 9 tabs por 25 dias Imitrex inj - 4 inj por 25 dias Imitrex kits - 2 kits por 25 dias Imitrex spray 5 mg - 12 doses por 25 dias Imitrex spray 20 mg - 6 doses por 25 dias Imitrex tabs - 9 tabs por 25 dias Maxalt/Maxalt-MLT - 9 tabs por 25 dias Migranal - 4 ml por 25 dias Relpax - 6 tabs por 25 dias Zomig/Zomig-ZMT tabs 2.5 mg - 6 tabs por 25 dias Zomig/Zomig-ZMT tabs 5 mg - 3 tabs por 25 dias Zomig spray - 6 doses por 25 dias11 14

15 Agentes para la profilaxis DEPAKOTE Nivel 1 DEPAKOTE ER Nivel 2 INDERAL LA Nivel 2 propranolol Nivel 1 propranolol inj Nivel 1 PROPRANOLOL oral soln 40 mg/5 ml Nivel 2 TOPAMAX Nivel 2 Antimicrobacteriales Antituberculares ethambutol Nivel 1 isoniazid Nivel 1 NYDRAZID inj Nivel 2 pyrazinamide Nivel 1 rifampin Nivel 1 rifampin inj Nivel 1 Antimicrobacteriales, Otros DAPSONE Nivel 2 MYCOBUTIN Nivel 2 Antineoplásicos Agentes Alquilantes ALKERAN Nivel 2 BICNU Nivel 2 BUSULFEX Nivel 2 CEENU Nivel 2 cyclophosphamide Nivel 1 DACARBAZINE 100 mg Nivel 2 dacarbazine 200 mg Nivel 1 HEXALEN Nivel 2 IFEX 3 g Nivel 2 ifosfamide Nivel 1 LEUKERAN Nivel 2 MATULANE Nivel 2 MUSTARGEN Nivel 2 thiotepa Nivel 1 THIOTEPA 30 mg Nivel 2 Antimetabolitos ALIMTA Nivel 2 15

16 cytarabine Nivel 1 CYTOSAR-U 500 mg Nivel 2 DROXIA caps 200 mg, 300 mg, 400 mg Nivel 2 floxuridine Nivel 1 fluorouracil Nivel 1 GEMZAR Nivel 2 hydroxyurea Nivel 1 mercaptopurine Nivel 1 methotrexate 2.5 mg Nivel 1 methotrexate inj Nivel 1 NIPENT Nivel 2 RHEUMATREX Nivel 2 THIOGUANINE Nivel 2 VIDAZA Nivel 2 Inmuno moduladores y Vacunas AVASTIN Nivel 2 BEXXAR Nivel 2 CAMPATH Nivel 2 HERCEPTIN Nivel 2 ONTAK Nivel 2 PROLEUKIN Nivel 2 THERACYS Nivel 2 Inhibidores moleculares GLEEVEC Nivel 4 TARCEVA Nivel 4 VELCADE Nivel 2 VESANOID Nivel 2 Análogos Nucleósidos cladribine Nivel 1 fludarabine phosphate Nivel 1 Agentes Protectores dexrazoxane Nivel 1 ETHYOL Nivel 2 leucovorin Nivel 1 LEUCOVORIN CALCIUM inj Nivel 2 mesna inj Nivel 1 MESNEX tabs 400 mg Nivel 2 16

17 Inhibidores de Topoisomerasa CAMPTOSAR Nivel 2 etoposide Nivel 1 HYCAMTIN Nivel 2 VUMON Nivel 2 Antinoeplásticos, Otros ADRIAMYCIN RDF Nivel 2 bleomycin Nivel 1 carboplatin Nivel 1 cisplatin Nivel 1 COSMEGEN Nivel 2 daunorubicin 20 mg Nivel 1 DAUNORUBICIN 50 mg Nivel 2 DAUNOXOME Nivel 2 DOXIL Nivel 2 doxorubicin Nivel 1 ELLENCE Nivel 2 ELOXATIN Nivel 2 ELSPAR Nivel 2 idarubicin Nivel 1 MITHRACIN Nivel 2 mitomycin Nivel 1 NOVANTRONE Nivel 2 ONCASPAR Nivel 2 paclitaxel Nivel 1 PHOTOFRIN Nivel 2 RUBEX Nivel 2 TARGRETIN caps Nivel 2 TAXOTERE Nivel 2 TRISENOX Nivel 2 VINBLASTINE Nivel 2 vincristine Nivel 1 vinorelbine Nivel 1 Antiparasíticos Antihelmíticos ALBENZA Nivel 2 mebendazole Nivel 1 17

18 Antiprotozoarios ALINIA Nivel 2 QL ARALEN inj Nivel 2 chloroquine Nivel 1 DARAPRIM Nivel 2 hydroxychloroquine Nivel 1 MALARONE Nivel 2 mefloquine Nivel 1 TINDAMAX Nivel 2 QL:Alinia tabs - 6 tabs por 25 dias Alinia susp - 60 ml por 25 dias11 Pediculicidas/Escabicidas EURAX Nivel 2 OVIDE Nivel 2 permethrin 5% Nivel 1 Agentes contra Parkinson Inhibidores COMT COMTAN Nivel 2 STALEVO Nivel 2 Agonistas de Dopamina APOKYN Nivel 4 PA bromocriptine Nivel 1 carbidopa/levodopa Nivel 1 carbidopa/levodopa ext-rel Nivel 1 MIRAPEX Nivel 2 PARCOPA Nivel 2 pergolide Nivel 1 REQUIP Nivel 2 Agentes Antiparkinson, Otros amantadine Nivel 1 benztropine Nivel 1 COGENTIN inj Nivel 2 selegiline Nivel 1 trihexyphenidyl Nivel 1 18

19 Antipsicóticos de amplio espectro No-fenotiacinas haloperidol Nivel 1 haloperidol inj Nivel 1 loxapine Nivel 1 MOBAN Nivel 2 NAVANE 20 mg Nivel 2 ORAP Nivel 2 thiothixene Nivel 1 No fenotiacinas, Atípicos ABILIFY Nivel 2 clozapine Nivel 1 CLOZAPINE 12.5 mg Nivel 2 GEODON Nivel 2 GEODON inj Nivel 2 RISPERDAL Nivel 2 RISPERDAL CONSTA Nivel 2 SEROQUEL Nivel 2 ZYPREXA Nivel 2 ZYPREXA inj Nivel 2 Fenotiacinas CHLORPROMAZINE inj Nivel 2 chlorpromazine tabs Nivel 1 fluphenazine Nivel 1 fluphenazine decanoate inj Nivel 1 FLUPHENAZINE HCL inj Nivel 2 perphenazine Nivel 1 SERENTIL Nivel 2 SERENTIL inj Nivel 2 thioridazine Nivel 1 THORAZINE supp, syrup Nivel 2 trifluoperazine Nivel 1 VESPRIN inj Nivel 2 Antivirales Agentes contra el Citomegalovirus (CMV) CYTOVENE inj Nivel 2 ganciclovir Nivel 1 VALCYTE Nivel 2 19

20 Angetes contra Herpes acyclovir Nivel 1 acyclovir inj Nivel 1 FAMVIR Nivel 2 VALTREX Nivel 2 Agentes contra VIH, Inhibidores de la Fusión FUZEON Nivel 4 PA Agentes contra VIH, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No-Nucleósidos RESCRIPTOR Nivel 2 SUSTIVA Nivel 2 VIRAMUNE Nivel 2 Agentes contra VIH, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleósidos COMBIVIR Nivel 2 didanosine delayed-rel Nivel 1 EMTRIVA Nivel 2 EPIVIR Nivel 2 EPZICOM Nivel 2 HIVID Nivel 2 RETROVIR Nivel 2 RETROVIR inj Nivel 2 TRIZIVIR Nivel 2 TRUVADA Nivel 2 VIDEX Nivel 2 VIDEX EC 125 mg Nivel 2 VIREAD Nivel 2 ZERIT Nivel 2 ZIAGEN Nivel 2 Agentes contra VIH, Inhibidores de Proteasa AGENERASE Nivel 2 CRIXIVAN Nivel 2 FORTOVASE Nivel 2 INVIRASE Nivel 2 KALETRA Nivel 2 LEXIVA Nivel 2 NORVIR Nivel 2 REYATAZ Nivel 2 VIRACEPT Nivel 2 20

21 Agentes contra la Influenza amantadine Nivel 1 TAMIFLU Nivel 2 QL QL: Tamiflu caps - 10 caps por 180 dias Tamiflu susp - 75 ml por 180 dias Antivirales, Otros BARACLUDE Nivel 2 COPEGUS Nivel 4 PA EPIVIR-HBV Nivel 2 HEPSERA Nivel 2 REBETOL oral soln Nivel 4 PA REBETRON Nivel 4 PA RIBASPHERE Nivel 4 PA RIBAVIRIN caps Nivel 4 PA Ansiolíticos Antidepresivos Doxepin Nivel 1 DOXEPIN caps 150 mg Nivel 2 LEXAPRO Nivel 2 paroxetine hcl Nivel 1 ZOLOFT Nivel 2 Ansiolíticos, Otros buspirone Nivel 1 Agentes Autonómicos Parasimpáticolíticos BENTYL syrup 10 mg/5 ml Nivel 2 dicyclomine Nivel 1 dicyclomine inj Nivel 1 hyoscyamine sulfate Nivel 1 hyoscyamine sulfate ext-rel Nivel 1 LEVSIN inj Nivel 2 Parasimpáticomiméticos GUANIDINE Nivel 2 MESTINON Nivel 2 PROSTIGMIN Nivel 2 pyridostigmine Nivel 1 21

22 REGONOL inj Nivel 2 Simpaticolíticos atenolol Nivel 1 atenolol/chlorthalidone Nivel 1 bisoprolol Nivel 1 bisoprolol/hydrochlorothiazide Nivel 1 COREG Nivel 2 doxazosin Nivel 1 INDERAL LA Nivel 2 labetalol Nivel 1 labetalol inj Nivel 1 metoprolol Nivel 1 metoprolol inj Nivel 1 metoprolol/hydrochlorothiazide Nivel 1 nadolol Nivel 1 pindolol Nivel 1 propranolol Nivel 1 propranolol inj Nivel 1 PROPRANOLOL oral soln 40 mg/5 ml Nivel 2 TENORMIN inj Nivel 2 terazosin Nivel 1 TOPROL-XL Nivel 2 Simpatomiméticos CATAPRES-TTS Nivel 2 clonidine Nivel 1 dobutamine Nivel 1 EPIPEN Nivel 2 EPIPEN JR. Nivel 2 guanfacine Nivel 1 methyldopa Nivel 1 midodrine Nivel 1 Agentes contra Desórdenes Bipolares DEPAKOTE Nivel 2 DEPAKOTE ER Nivel 2 GEODON Nivel 2 GEODON inj Nivel 2 lithium carbonate Nivel 1 LITHIUM CARBONATE caps 600 mg Nivel 2 lithium carbonate ext-rel Nivel 1 22

23 LITHIUM CARBONATE tabs 300 mg Nivel 2 Reguladores de Glucosa en Sangre Anti-Hipoglicémicos GLUCAGON Nivel 2 HYPERSTAT Nivel 2 PROGLYCEM Nivel 2 Hipoglicémicos Orales ACTOS Nivel 2 AMARYL Nivel 3 AVANDAMET Nivel 2 AVANDIA Nivel 2 glipizide Nivel 1 glipizide ext-rel Nivel 1 glyburide Nivel 1 glyburide, micronized Nivel 1 glyburide/metformin Nivel 1 METAGLIP Nivel 3 metformin Nivel 1 metformin ext-rel Nivel 1 PRANDIN Nivel 2 PRECOSE Nivel 2 Insulinas HUMALOG Nivel 2 HUMALOG MIX 75/25 Nivel 2 HUMULIN 50/50 Nivel 2 HUMULIN 70/30 Nivel 2 HUMULIN L Nivel 2 HUMULIN N Nivel 2 HUMULIN R Nivel 2 HUMULIN U Nivel 2 LANTUS Nivel 2 NOVOLIN 70/30 Nivel 2 NOVOLIN N Nivel 2 NOVOLIN R Nivel 2 NOVOLOG Nivel 2 NOVOLOG MIX 70/30 Nivel 2 Suplidos ALCOHOL SWABS Nivel 2 GAUZE Nivel 2 23

24 INSULIN SYRINGES, NEEDLES Nivel 2 Produtos de Sangre/Modificadores/Enpensores de Volúmen Anticoagulantes COUMADIN Nivel 2 heparin Nivel 1 HEPARIN 20,000U/mL Nivel 2 LOVENOX Nivel 2 warfarin Nivel 1 Agentes formadores de sangre (Hematopoiéticos) ARANESP Nivel 4 PA EPOGEN Nivel 4 PA NEULASTA Nivel 4 NEUPOGEN Nivel 4 PROCRIT Nivel 4 PA Coagulantes AMICAR 1000 mg Nivel 2 aminocaproic acid Nivel 1 MEPHYTON Nivel 2 phytonadione inj Nivel 1 Inhibidores de la Agregación de Plaquetas AGGRENOX Nivel 2 cilostazol Nivel 1 dipyridamole Nivel 1 PLAVIX Nivel 2 Inhibidores de la Síntesis de Plaquetas anagrelide Nivel 1 Agentes Cardiovasculares Agonistas Alfa-adrenérgicos CATAPRES-TTS Nivel 2 clonidine Nivel 1 guanfacine Nivel 1 Agentes bloqueadores Alfa-adrenérgicos doxazosin Nivel 1 terazosin Nivel 1 24

25 Antiarrítmicos ADENOCARD Nivel 4 amiodarone Nivel 1 amiodarone inj Nivel 1 disopyramide Nivel 1 disopyramide ext-rel Nivel 1 flecainide Nivel 1 mexiletine Nivel 1 NORPACE CR 100 mg Nivel 2 PACERONE Nivel 2 procainamide 250 mg, 500 mg Nivel 1 PROCAINAMIDE 750 mg, 1000 mg Nivel 2 PROCANBID Nivel 2 propafenone Nivel 1 quinidine gluconate ext-rel 324 mg Nivel 1 quinidine sulfate 200 mg, 300 mg Nivel 1 QUINIDINE SULFATE EXT-REL 300 mg Nivel 2 RYTHMOL SR Nivel 2 Sotalol Nivel 1 TIKOSYN Nivel 2 Agentes bloqueadores Beta-adrenérgicos atenolol Nivel 1 atenolol/chlorthalidone Nivel 1 bisoprolol Nivel 1 bisoprolol/hydrochlorothiazide Nivel 1 COREG Nivel 2 INDERAL LA Nivel 2 labetalol Nivel 1 labetalol inj Nivel 1 metoprolol Nivel 1 metoprolol inj Nivel 1 metoprolol/hydrochlorothiazide Nivel 1 Nadolol Nivel 1 pindolol Nivel 1 propranolol Nivel 1 propranolol inj Nivel 1 PROPRANOLOL oral soln 40 mg/5 ml Nivel 2 TENORMIN inj Nivel 2 TOPROL-XL Nivel 2 Agentes bloqueadores de Canales de Calcio CADUET Nivel 3 25

26 CARDIZEM CD 360 mg Nivel 2 CARDIZEM LA Nivel 3 diltiazem Nivel 1 diltiazem ext-rel Nivel 1 diltiazem inj Nivel 1 felodipine ext-rel Nivel 1 LOTREL Nivel 2 nifedipine ext-rel Nivel 1 NORVASC Nivel 2 TARKA Nivel 2 TIAZAC 420 mg Nivel 2 verapamil Nivel 1 verapamil ext-rel Nivel 1 verapamil inj Nivel 1 VERELAN PM Nivel 3 Inotrópicos Cardíacos Directos digoxin Nivel 1 digoxin inj Nivel 1 LANOXICAPS Nivel 2 LANOXIN PED ELIXIR Nivel 2 milrinone Nivel 1 Diureticos acetazolamide Nivel 1 ALDACTAZIDE 50 mg/50 mg Nivel 2 amiloride Nivel 1 amiloride/hydrochlorothiazide Nivel 1 ATACAND HCT Nivel 3 atenolol/chlorthalidone Nivel 1 AVALIDE Nivel 2 benazepril/hydrochlorothiazide Nivel 1 BENICAR HCT Nivel 3 bisoprolol/hydrochlorothiazide Nivel 1 bumetanide Nivel 1 bumetanide inj Nivel 1 captopril/hydrochlorothiazide Nivel 1 chlorthalidone 25 mg, 50 mg, 100 mg Nivel 1 DEMADEX inj Nivel 2 DIAMOX SEQUELS Nivel 2 DIOVAN HCT Nivel 2 enalapril/hydrochlorothiazide Nivel 1 26

27 fosinopril/hydrochlorothiazide Nivel 1 furosemide Nivel 1 furosemide inj Nivel 1 hydrochlorothiazide Nivel 1 HYDROCHLOROTHIAZIDE oral soln 50 mg/5 Nivel 2 ml HYZAAR Nivel 2 indapamide Nivel 1 lisinopril/hydrochlorothiazide Nivel 1 mannitol Nivel 1 methazolamide Nivel 1 metolazone Nivel 1 metoprolol/hydrochlorothiazide Nivel 1 MICARDIS HCT Nivel 3 quinapril/hydrochlorothiazide Nivel 1 spironolactone/hydrochlorothiazide Nivel 1 THALITONE 15 mg Nivel 2 torsemide Nivel 1 triamterene/hydrochlorothiazide Nivel 1 Dislipidémicos ADVICOR Nivel 3 ALTOPREV Nivel 3 CADUET Nivel 3 cholestyramine Nivel 1 COLESTID Nivel 3 CRESTOR Nivel 2 gemfibrozil Nivel 1 LESCOL Nivel 2 LESCOL XL Nivel 2 LIPITOR Nivel 2 lovastatin Nivel 1 NIASPAN Nivel 2 PRAVACHOL Nivel 3 TRICOR Nivel 2 VYTORIN Nivel 2 WELCHOL Nivel 2 ZETIA Nivel 2 ZOCOR Nivel 3 Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ACEON Nivel 3 27

28 ALTACE Nivel 2 ATACAND Nivel 3 ATACAND HCT Nivel 3 AVALIDE Nivel 2 AVAPRO Nivel 2 benazepril Nivel 1 benazepril/hydrochlorothiazide Nivel 1 BENICAR Nivel 3 BENICAR HCT Nivel 3 captopril Nivel 1 captopril/hydrochlorothiazide Nivel 1 COZAAR Nivel 2 DIOVAN Nivel 2 DIOVAN HCT Nivel 2 enalapril Nivel 1 enalapril/hydrochlorothiazide Nivel 1 fosinopril Nivel 1 fosinopril/hydrochlorothiazide Nivel 1 HYZAAR Nivel 2 INSPRA Nivel 2 lisinopril Nivel 1 lisinopril/hydrochlorothiazide Nivel 1 LOTREL Nivel 2 MAVIK Nivel 3 MICARDIS Nivel 3 MICARDIS HCT Nivel 3 quinapril Nivel 1 quinapril/hydrochlorothiazide Nivel 1 spironolactone Nivel 1 TARKA Nivel 2 Vasodilatadores FLOLAN Nivel 4 hydralazine Nivel 1 hydralazine inj Nivel 1 ISORDIL 40 mg Nivel 2 isosorbide dinitrate ext-rel tabs Nivel 1 isosorbide dinitrate oral Nivel 1 isosorbide mononitrate Nivel 1 isosorbide mononitrate ext-rel Nivel 1 NITRO-DUR 0.3 mg/hr, 0.8 mg/hr Nivel 2 nitroglycerin sublingual Nivel 1 28

29 nitroglycerin transdermal Nivel 1 NITROLINGUAL Nivel 2 REMODULIN Nivel 4 TRACLEER Nivel 4 Agentes Sistema Nervioso Central Anfetaminas ADDERALL XR Nivel 2 PA dextroamphetamine Nivel 1 PA dextroamphetamine ext-rel Nivel 1 PA No-anfetaminas CONCERTA Nivel 3 PA METADATE CD Nivel 3 PA METHYLIN Nivel 3 PA methylphenidate Nivel 1 PA methylphenidate ext-rel Nivel 1 PA PROVIGIL Nivel 2 PA RILUTEK Nivel 2 RITALIN LA Nivel 3 PA STRATTERA Nivel 2 PA Agentes Sistema Nervioso Central, Otros RILUTEK Nivel 2 XYREM Nivel 2 Agentes Dentales y Orales doxycycline hyclate Nivel 1 EVOXAC Nivel 2 lidocaine viscous Nivel 1 minocycline Nivel 1 SALAGEN Nivel 2 triamcinolone paste Nivel 1 Agentes Dermatológicos Anestésicos Dermatológicos EMLA disc Nivel 2 lidocaine/prilocaine Nivel 1 LIDODERM Nivel 2 PONTOCAINE soln Nivel 2 Antibacteriales Dermatológicos AZELEX Nivel 2 29

30 BACTROBAN crm Nivel 2 BENZACLIN Nivel 3 clindamycin gel, lotion, soln Nivel 1 DUAC Nivel 3 erythromycin gel 2% Nivel 1 erythromycin soln Nivel 1 erythromycin/benzoyl peroxide Nivel 1 FINACEA Nivel 3 gentamicin Nivel 1 KLARON Nivel 3 METROGEL Nivel 2 METROLOTION Nivel 2 metronidazole crm Nivel 1 mupirocin oint Nivel 1 PLEXION SCT crm Nivel 2 silver sulfadiazine Nivel 1 sulfacetamide/sulfur Nivel 1 Antihongos Dermatológicos ciclopirox Nivel 1 clotrimazole Nivel 1 econazole Nivel 1 ketoconazole Nivel 1 ketoconazole shampoo 2% Nivel 1 LOPROX gel Nivel 3 LOPROX shampoo Nivel 2 MENTAX Nivel 3 MONISTAT-DERM Nivel 3 nystatin Nivel 1 OXISTAT Nivel 3 Anti-inflamatorios Dermatológicos ACLOVATE crm 0.05% Nivel 3 alclometasone oint 0.05% Nivel 1 betamethasone dipropionate augmented crm Nivel % betamethasone dipropionate augmented gel, oint Nivel % betamethasone dipropionate crm, lotion, oint Nivel % betamethasone valerate crm, lotion, oint 0.1% Nivel 1 clobetasol propionate crm, oint 0.05% Nivel 1 30

31 CORDRAN lotion 0.05% Nivel 3 CORDRAN tape Nivel 3 desonide Nivel 1 DESOWEN oint 0.05% Nivel 2 DESOXIMETASONE crm 0.05% Nivel 2 desoximetasone crm, oint 0.25%, gel 0.05% Nivel 1 diflorasone diacetate crm, oint 0.05% Nivel 1 DIPROLENE lotion 0.05% Nivel 3 ELOCON lotion 0.1% Nivel 3 fluocinolone acetonide crm, oint 0.025% Nivel 1 fluocinolone acetonide soln 0.01% Nivel 1 fluocinonide crm, gel, oint 0.05% Nivel 1 fluticasone propionate crm 0.05%, oint 0.005% Nivel 1 halobetasol propionate crm, oint 0.05% Nivel 1 hydrocortisone butyrate oint, soln 0.1% Nivel 1 hydrocortisone crm 2.5% Nivel 1 hydrocortisone lotion 1% Nivel 1 hydrocortisone rectal crm Nivel 1 hydrocortisone valerate crm, oint 0.2% Nivel 1 LOCOID crm 0.1% Nivel 3 LUXIQ foam 0.12% Nivel 3 mometasone crm, oint 0.1% Nivel 1 OLUX foam 0.05% Nivel 3 PSORCON E crm/oint 0.05% Nivel 2 SOLARAZE Nivel 2 TEXACORT soln 2.5% Nivel 2 triamcinolone acetonide crm 0.5% Nivel 1 triamcinolone acetonide crm, lotion 0.025% Nivel 1 triamcinolone acetonide crm, lotion, oint 0.1% Nivel 1 Antipuríticos Dermatológicos ANALPRAM-HC Nivel 2 PRAMOSONE Nivel 2 PROCTOFOAM-HC Nivel 2 ZONALON crm Nivel 2 Antivirales Dermatológicos DENAVIR Nivel 2 ZOVIRAX Nivel 2 Inhibidores Mióticos Dermatológicos CAPITROL Nivel 3 31

32 CONDYLOX gel Nivel 3 podofilox soln Nivel 1 selenium sulfide shampoo 2.5% Nivel 1 Agentes Fotoquimioterapeúticos Dermatológicos CARAC Nivel 3 LEVULAN KERASTICK Nivel 2 OXSORALEN-ULTRA Nivel 2 Retiniodes Dermatológicos DIFFERIN Nivel 2 PA isotretinoin Nivel 1 PA RETIN-A liquid 0.05% Nivel 2 PA RETIN-A MICRO Nivel 3 PA SORIATANE Nivel 3 PA tretinoin Nivel 1 PA Derivativos de Brea Dermatológicos anthralin Nivel 1 DRITHO-SCALP crm 0.5% Nivel 2 Análogos de Vitamina D Dermatológicos DOVONEX Nivel 2 Agentes para el Cuidado de Heridas Dermatológico ACCUZYME spray Nivel 2 papain/urea oint Nivel 1 REGRANEX Nivel 2 PA SANTYL Nivel 2 Agentes Dermatológicos, Otros ammonium lactate 12% Nivel 1 benzoyl peroxide Nivel 1 sodium sulfacetamide wash 10% Nivel 1 Agentes para Contrarestar Dependencia Agentes contra dependencia de Alcohol ANTABUSE Nivel 2 CAMPRAL Nivel 2 Agentes contra dependencia de Nicotina bupropion ext-rel Nivel 1 32

33 nicotine transdermal Nivel 1 Reemplazo de enzimas/modificadores ADAGEN Nivel 4 ALDURAZYME Nivel 4 BUPHENYL Nivel 4 CEREZYME Nivel 4 PA CREON Nivel 2 CYSTADANE Nivel 4 CYSTAGON Nivel 4 FABRAZYME Nivel 4 LIPRAM Nivel 2 ORFADIN Nivel 4 PANCRELIPASE Nivel 2 PANGESTYME Nivel 2 PANOKASE Nivel 2 PLARETASE Nivel 2 SUCRAID Nivel 4 ULTRASE Nivel 2 ULTRASE MT Nivel 2 VIOKASE Nivel 2 ZAVESCA Nivel 4 Agentes Gastrointestinales Antiespasmódicos, Gastrointestinales BENTYL syrup 10 mg/5 ml Nivel 2 dicyclomine Nivel 1 dicyclomine inj Nivel 1 hyoscyamine sulfate Nivel 1 hyoscyamine sulfate ext-rel Nivel 1 LEVSIN inj Nivel 2 Agentes bloqueadores de Histamina (H2) cimetidine Nivel 1 cimetidine inj Nivel 1 famotidine Nivel 1 famotidine inj Nivel 1 PEPCID susp Nivel 2 ranitidine Nivel 1 ranitidine inj Nivel 1 ZANTAC syrup Nivel 2 33

34 Agentes contra el Síndrome de Intestino Irritable LOTRONEX Nivel 2 PA ZELNORM Nivel 2 PA Protectivos CARAFATE susp Nivel 2 misoprostol Nivel 1 sucralfate Nivel 1 Agentes Inhibidores de la Bomba de Protones (PPI s) NEXIUM Nivel 2 QL, PA omeprazole delayed-rel Nivel 1 QL, PA PREVACID Nivel 2 QL, PA PREVACID inj Nivel 2 PREVPAC Nivel 2 PRILOSEC 40 mg Nivel 2 QL, PA ZEGERID Nivel 3 QL, PA QL: 90 dias por year Agentes Gastrointestinales, Otros diphenoxylate/atropine Nivel 1 HALFLYTELY Nivel 2 KRISTALOSE Nivel 3 lactulose Nivel 1 loporamide Nivel 1 NULYTELY Nivel 3 peg 3350/electrolytes Nivel 1 polyethylene glycol 3350 Nivel 1 SANDOSTATIN Nivel 4 PA SANDOSTATIN LAR Nivel 4 PA URSO Nivel 3 ursodiol Nivel 1 VISICOL Nivel 3 Agentes Geritourinarios Antiespasmódicos Urinarios DETROL Nivel 3 DETROL LA Nivel 2 DITROPAN XL Nivel 2 oxybutynin Nivel 1 OXYTROL Nivel 2 34

35 SANCTURA Nivel 2 Agentes contra la Hiportrofia Benigna de la Próstata AVODART Nivel 2 doxazosin Nivel 1 FLOMAX Nivel 2 PROSCAR Nivel 3 terazosin Nivel 1 UROXATRAL Nivel 2 Agentes contra la Impotencia CIALIS Nivel 3 QL, PA LEVITRA Nivel 2 QL, PA VIAGRA Nivel 3 QL, PA QL: 6 por 25 dias Prostaglandinas EDEX Nivel 2 QL, PA MUSE Nivel 2 QL, PA QL: 6 por 25 dias Agentes Geritourinarios, Otros bethanechol Nivel 1 ELMIRON Nivel 2 phenazopyridine Nivel 1 UROCIT-K Nivel 2 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores Adrenal ACLOVATE crm 0.05% Nivel 3 alclometasone oint 0.05% Nivel 1 betamethasone dipropionate augmented crm Nivel % betamethasone dipropionate augmented gel, oint Nivel % betamethasone dipropionate crm, lotion, oint Nivel % betamethasone valerate crm, lotion, oint 0.1% Nivel 1 clobetasol propionate crm, oint 0.05% Nivel 1 CORDRAN lotion 0.05% Nivel 3 CORDRAN tape Nivel 3 CORTEF 5 mg, 10 mg Nivel 2 35

36 DECADRON inj 24 mg/ml Nivel 2 desonide Nivel 1 DESOWEN oint 0.05% Nivel 2 DESOXIMETASONE crm 0.05% Nivel 2 desoximetasone Nivel 1 crm, oint 0.25%, gel 0.05% dexamethasone Nivel 1 DEXAMETHASONE 0.25 mg, 1 mg, 2 mg Nivel 2 DEXAMETHASONE drops 0.5 mg/0.5 ml Nivel 2 dexamethasone inj Nivel 1 DEXPAK Nivel 2 diflorasone diacetate crm 0.05% Nivel 1 diflorasone diacetate oint 0.05% Nivel 1 DIPROLENE lotion 0.05% Nivel 3 ELOCON lotion 0.1% Nivel 3 fludrocortisone Nivel 1 fluocinolone acetonide crm, oint 0.025% Nivel 1 fluocinolone acetonide soln 0.01% Nivel 1 fluocinonide crm, gel, oint 0.05% Nivel 1 fluticasone propionate Nivel 1 crm 0.05%, oint 0.005% halobetasol propionate crm, oint 0.05% Nivel 1 hydrocortisone Nivel 1 hydrocortisone butyrate oint, soln 0.1% Nivel 1 hydrocortisone crm 2.5% Nivel 1 hydrocortisone inj 500 mg Nivel 1 hydrocortisone lotion 1% Nivel 1 hydrocortisone sodium succinate inj 500 mg Nivel 1 hydrocortisone valerate crm, oint 0.2% Nivel 1 KENALOG-10 inj 10 mg/ml Nivel 2 LOCOID crm 0.1% Nivel 3 LUXIQ foam 0.12% Nivel 3 MEDROL 2 mg, 16 mg, 32 mg Nivel 2 methylprednisolone Nivel 1 methylprednisolone inj 500 mg Nivel 1 mometasone crm, oint 0.1% Nivel 1 OLUX foam 0.05% Nivel 3 prednisolone sodium phosphate Nivel 1 prednisone Nivel 1 PREDNISONE 50 mg Nivel 2 PREDNISONE INTENSOL Nivel 2 PSORCON E crm/oint 0.05% Nivel 2 36

37 SOLU-CORTEF inj 100 mg, 250 mg, 1000 mg Nivel 2 SOLU-MEDROL inj 40 mg, 125 mg, 1000 mg Nivel 2 triamcinolone acetonide crm 0.5% Nivel 1 triamcinolone acetonide crm, lotion 0.025% Nivel 1 triamcinolone acetonide crm, lotion, oint 0.1% Nivel 1 triamcinolone inj 40 mg/ml Nivel 1 Agentes Metabólicos contra Enfermedad del Hueso ACTONEL Nivel 2 FORTEO Nivel 4 PA FOSAMAX Nivel 2 FOSAMAX PLUS D Nivel 2 GANITE Nivel 2 HECTOROL inj Nivel 2 HECTOROL Nivel 2 MIACALCIN Nivel 2 PHOSLO Nivel 2 RENAGEL Nivel 2 Pituitaria DDAVP tabs Nivel 2 desmopressin inj Nivel 1 desmopressin spray Nivel 1 GENOTROPIN Nivel 4 PA HUMATROPE Nivel 4 PA NORDITROPIN Nivel 4 PA NUTROPIN/NUTROPIN AQ Nivel 4 PA SAIZEN Nivel 4 PA Hormonas del Sexo/Modificadores ALORA Nivel 2 ANDRODERM Nivel 2 ANDROGEL Nivel 3 CENESTIN Nivel 2 CLIMARA mg, 0.06 mg Nivel 2 CLIMARA PRO Nivel 2 COMBIPATCH Nivel 2 DANOCRINE Nivel 2 DEPO-PROVERA inj 150 mg/ml Nivel 3 DEPO-TESTOSTERONE inj 100 mg Nivel 2 PA desogestrel/ee Nivel 1 desogestrel/ee 0.15/30 Nivel 1 37

38 ESTRACE crm Nivel 3 ESTRADERM Nivel 2 estradiol Nivel 1 estradiol transdermal Nivel 1 ESTRING Nivel 3 estropipate Nivel 1 ESTROSTEP FE Nivel 3 ethynodiol diacetate/ee 1/35 - Zovia 1/35 Nivel 1 ethynodiol diacetate/ee 1/50 - Zovia 1/50 Nivel 1 EVISTA Nivel 2 FEMHRT Nivel 3 FEMRING Nivel 3 levonorgestrel/ee - Trivora Nivel 1 levonorgestrel/ee 0.1/20 Nivel 1 levonorgestrel/ee 0.15/30 - Levora Nivel 1 medroxyprogesterone acetate Nivel 1 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml Nivel 1 megestrol acetate Nivel 1 MIRENA Nivel 2 norethindrone Nivel 1 norethindrone acetate Nivel 1 norethindrone acetate/ee 1.5/30 Nivel 1 norethindrone acetate/ee 1/20 Nivel 1 norethindrone acetate/ee/iron 1.5/30 Nivel 1 norethindrone acetate/ee/iron 1/20 Nivel 1 norethindrone/ee Nivel 1 norethindrone/ee 0.5/35 Nivel 1 norethindrone/ee 1/35 Nivel 1 norethindrone/me 1/50 Nivel 1 norgestimate/ee Nivel 1 norgestimate/ee 0.25/35 Nivel 1 norgestrel/ee 0.3/30 - Low-Ogestrel Nivel 1 NUVARING Nivel 2 ORTHO EVRA Nivel 2 ORTHO TRI-CYCLEN LO Nivel 2 PLAN B Nivel 2 PREFEST Nivel 3 PREMARIN Nivel 2 PREMARIN crm Nivel 2 PREMARIN inj Nivel 2 PREMPHASE Nivel 2 PREMPRO Nivel 2 38

39 PROMETRIUM Nivel 3 SEASONALE Nivel 3 STRIANT Nivel 2 SYNAREL Nivel 2 TESTIM Nivel 2 testosterone cypionate inj 200 mg Nivel 1 PA VAGIFEM Nivel 2 VIVELLE/VIVELLE-DOT Nivel 2 YASMIN Nivel 2 Tiroides CYTOMEL Nivel 2 levothyroxine Nivel 1 levothyroxine - Levoxyl Nivel 1 levothyroxine inj Nivel 1 SYNTHROID Nivel 3 TRIOSTAT Nivel 2 Supresores Hormonales Adrenal CYTADREN Nivel 2 LYSODREN Nivel 2 Pituitaria bromocriptine Nivel 1 DOSTINEX Nivel 2 leuprolide acetate Nivel 1 LUPRON DEPOT Nivel 4 SANDOSTATIN Nivel 4 PA SANDOSTATIN LAR Nivel 4 PA SOMAVERT Nivel 4 PA TRELSTAR Nivel 4 ZOLADEX Nivel 4 Hormonas del Sexo/Modificadores ARIMIDEX Nivel 2 AROMASIN Nivel 2 CASODEX Nivel 2 FARESTON Nivel 2 FASLODEX Nivel 2 FEMARA Nivel 2 flutamide Nivel 1 tamoxifen Nivel 1 39

40 TESLAC Nivel 2 Tiroides methimazole Nivel 1 METHIMAZOLE 20 mg Nivel 2 propylthiouracil Nivel 1 SENSIPAR Nivel 2 SSKI Nivel 2 Agentes Inmunológicos Estimulantes Inmunológicos ACTIMMUNE Nivel 4 PA ANTHRAX VACCINE ADSORBED Nivel 2 DIPHTHERIA, TETANUS TOXOIDS, Nivel 2 ACELLULAR PORTUSSIS, HEPATITIS B (RECOMBINANT), y POLIOVIRUS (INACTIVATED) VACCINE DIPHTHERIA, TETANUS TOXOIDS, y ACELLULAR PERTUSSIS VACCINE HAEMOPHILUS B CONJUGATE y HEPATITIS B (RECOMBINANT) VACCINE Nivel 2 Nivel 2 HAEMOPHILUS B CONJUGATE VACCINE Nivel 2 HEPATITIS A INACTIVATED y Nivel 2 HEPATITIS B (RECOMBINANT) VACCINE HEPATITIS B (RECOMBINANT) VACCINE Nivel 2 INFERGEN Nivel 4 PA INTRON A Nivel 4 PA JAPANESE ENCEPHALITIS VIRUS VACCINE Nivel 2 MEASLES VIRUS VACCINE (LIVE) Nivel 2 MEASLES, MUMPS, y RUBELLA VACCINES Nivel 2 (COMBINED) MENINGOCOCCAL POLYSACCHARIDE Nivel 2 VACCINE MUMPS VIRUS VACCINE (LIVE) Nivel 2 PEG-INTRON Nivel 4 PA PEGASYS Nivel 4 PA POLIOVIRUS VACCINE (INACTIVATED) Nivel 2 RABIES VACCINE Nivel 2 REBETRON Nivel 4 PA ROFERON-A Nivel 4 PA 40

41 RUBELLA VIRUS VACCINE Nivel 2 TYPHOID VACCINE LIVE ORAL Nivel 2 TYPHOID VI POLYSACCHARIDE VACCINE Nivel 2 VARICELLA VIRUS VACCINE Nivel 2 YELLOW FEVER VACCINE Nivel 2 Inmunosupresores AZASAN Nivel 2 azathioprine Nivel 1 CELLCEPT Nivel 2 cyclosporine Nivel 1 cyclosporine, modified Nivel 1 NEORAL Nivel 2 PROGRAF Nivel 2 RAPAMUNE Nivel 2 RAPTIVA Nivel 4 SANDIMMUNE Nivel 2 Immunomoduladores ALDARA Nivel 3 ARAVA Nivel 2 PA BETASERON Nivel 4 PA COPAXONE Nivel 4 PA CUPRIMINE Nivel 2 ELIDEL Nivel 2 ENBREL Nivel 4 PA HUMIRA Nivel 4 PA PROTOPIC Nivel 2 REBIF Nivel 4 PA REMICADE Nivel 4 RIDAURA Nivel 2 THALOMID Nivel 4 PA Agentes contra Enfermedad Inflamatoria del Intestino Glucocorticoides CORTIFOAM Nivel 3 ENTOCORT EC Nivel 2 hydrocortisone enema Nivel 1 Salicilatos ASACOL Nivel 2 CANASA Nivel 2 41

42 DIPENTUM Nivel 2 mesalamine rectal susp Nivel 1 PENTASA Nivel 3 sulfasalazine Nivel 1 sulfasalazine delayed-rel Nivel 1 Sulfonamidas sulfasalazine Nivel 1 sulfasalazine delayed-rel Nivel 1 Agentes Oftálmicos Agentes Oftálmicos Anti-alergénicos ALOCRIL Nivel 3 ALOMIDE Nivel 3 ALREX Nivel 2 cromolyn sodium Nivel 1 OPTIVAR Nivel 3 PATANOL Nivel 2 ZADITOR Nivel 2 Antibacteriales Oftálmicos bacitracin Nivel 1 BLEPHAMIDE SOP oint 10%/0.2% Nivel 2 CILOXAN oint Nivel 2 ciprofloxacin Nivel 1 erythromycin Nivel 1 gentamicin Nivel 1 neomycin/polymyxin B/dexamethasone Nivel 1 neomycin/polymyxin B/gramicidin Nivel 1 neomycin/polymyxin B/hydrocortisone Nivel 1 ofloxacin Nivel 1 polymyxin B/bacitracin Nivel 1 polymyxin B/trimethoprim Nivel 1 QUIXIN Nivel 3 sulfacetamide 10% Nivel 1 sulfacetamide/ Nivel 1 prednisolone phosphate 10%/0.25% TOBRADEX Nivel 3 tobramycin Nivel 1 TOBREX oint Nivel 2 VIGAMOX Nivel 2 ZYMAR Nivel 3 42

43 Antihongos Oftálmicos NATACYN Nivel 2 Agentes Oftálmicos contra la Glaucoma ALPHAGAN P Nivel 2 AZOPT Nivel 2 BETIMOL Nivel 3 BETOPTIC S Nivel 2 brimonidine 0.2% Nivel 1 COSOPT Nivel 2 levobunolol Nivel 1 LUMIGAN Nivel 2 metipranolol Nivel 1 pilocarpine Nivel 1 timolol maleate Nivel 1 timolol maleate gel Nivel 1 TRAVATAN Nivel 2 TRUSOPT Nivel 2 XALATAN Nivel 3 Oftálmicos Anti-inflamatorios ACULAR Nivel 3 BLEPHAMIDE SOP oint 10%/0.2% Nivel 2 DECADRON ophth oint Nivel 2 dexamethasone drops Nivel 1 fluorometholone Nivel 1 FML oint Nivel 2 LOTEMAX Nivel 3 neomycin/polymyxin B/dexamethasone Nivel 1 neomycin/polymyxin B/hydrocortisone Nivel 1 PRED MILD Nivel 3 prednisolone acetate 1% Nivel 1 prednisolone phosphate 1% Nivel 1 sulfacetamide/prednisolone phosphate Nivel 1 10%/0.25% TOBRADEX Nivel 3 VOLTAREN Nivel 2 Antivirales Oftálmicos trifluridine Nivel 1 43

44 Agentes Oftálmicos, Otros LACRISERT Nivel 2 RESTASIS Nivel 2 Agentes Óticos Antibacteriales óticos acetic acid Nivel 1 acetic acid/aluminum acetate Nivel 1 acetic acid/hydrocortisone Nivel 1 CIPRO HC OTIC Nivel 3 CIPRODEX Nivel 3 FLOXIN OTIC Nivel 2 neomycin/polymyxin B/hydrocortisone Nivel 1 Anti-inflamatorios óticos acetic acid/hydrocortisone Nivel 1 CIPRO HC OTIC Nivel 3 CIPRODEX Nivel 3 neomycin/polymyxin B/hydrocortisone Nivel 1 Agentes óticos, Otros benzocaine/antipyrine Nivel 1 Agentes para el Tracto Respiratorio Antihistamínicos ALLEGRA Nivel 2 ALLEGRA-D Nivel 3 ASTELIN Nivel 2 QL ATARAX 100 mg Nivel 2 brompheniramine/pseudoephedrine 4 mg/45 mg Nivel 1 por 5 ml brompheniramine/pseudoephedrine ext-rel 12 Nivel 1 mg/120 mg brompheniramine/pseudoephedrine ext-rel 6 Nivel 1 mg/60 mg carbinoxamine/pseudoephedrine 1 mg/15 mg por Nivel 1 ml chlorpheniramine/pseudoephedrine ext-rel 8 Nivel 1 mg/120 mg CLARINEX Nivel 2 clemastine 2.68 mg Nivel 1 cyproheptadine Nivel 1 44

45 CYPROHEPTADINE syrup Nivel 2 diphenhydramine Nivel 1 diphenhydramine inj Nivel 1 hydroxyzine hcl 10 mg, 25 mg Nivel 1 hydroxyzine hcl inj Nivel 1 ZYRTEC Nivel 3 ZYRTEC-D 12 Hour Nivel 3 QL: 1 inhaler por 25 dias Antileucotrienes ACCOLATE Nivel 2 SINGULAIR Nivel 2 Anticolinérgicos Bronquidilatadores ATROVENT inhaler Nivel 2 QL COMBIVENT Nivel 2 QL DUONEB Nivel 2 ipratropium soln Nivel 1 QL ipratropium spray Nivel 1 SPIRIVA Nivel 2 QL QL: ipratropium soln - 30 ml por 25 dias Atrovent MDI - 2 inhalers por 25 dias Combivent - 2 inhalers por 25 dias Spiriva - 30 caps por 25 dias Anti-inflamatorios Bronquidilatadores ADVAIR Nivel 2 QL AZMACORT Nivel 2 QL FLONASE Nivel 3 QL FLOVENT HFA Nivel 2 QL FLUNISOLIDE Nivel 3 QL NASACORT AQ Nivel 2 QL NASAREL Nivel 3 QL NASONEX Nivel 2 QL PULMICORT RESPULES Nivel 3 QL PULMICORT TURBUHALER Nivel 3 QL QVAR Nivel 2 QL RHINOCORT AQUA Nivel 3 QL QL: Advair - 1 inhaler por 25 dias Azmacort - 2 inhalers por 25 dias Flonase - 1 inhaler por 25 dias Flovent HFA - 2 inhalers por 25 dias Flunisolide - 1 inhaler por 25 dias Nasacort AQ - 1 inhaler por 25 dias Nasonex - 1 inhaler por 25 dias Pulmicort Respules Respules por 25 dias Pulmicort Turbuhaler - 1 inhaler por 25 dias QVAR - 2 inhalers por 25 dias Rhinocort Aqua - 1 inhaler por 25 dias 45

46 Nasarel - 1 inhaler por 25 dias Bronquidilatadores, Simpatomiméticos ACCUNEB Nivel 2 ADVAIR Nivel 2 QL ALBUTEROL HFA Nivel 2 QL albuterol inhaler Nivel 1 QL albuterol soln Nivel 1 QL albuterol syrup, tabs Nivel 1 COMBIVENT Nivel 2 QL DUONEB Nivel 2 EPIPEN Nivel 2 EPIPEN JR. Nivel 2 FORADIL Nivel 2 QL MAXAIR Nivel 3 QL SEREVENT Nivel 3 QL terbutaline Nivel 1 terbutaline inj Nivel 1 VOSPIRE ER Nivel 2 XOPENEX Nivel 2 QL: Advair - 1 inhaler por 25 dias albuterol ampules ml por 25 dias albuterol inhaler - 2 inhalers por 25 dias albuterol soln - 60 ml por 25 dias Albuterol HFA - 2 inhalers por 25 dias Bronquidilatadores, Xantinas aminophylline Nivel 1 aminophylline inj Nivel 1 ELIXOPHYLLIN Nivel 2 THEO-24 Nivel 2 theophylline Nivel 1 theophylline ext-rel tabs Nivel 1 UNIPHYL Nivel 2 Combivent - 2 inhalers por 25 dias Foradil - 60 caps por 25 dias Maxair - 2 inhalers por 25 dias Serevent - 1 inhaler por 25 dias Estabilizadores de Células cromolyn soln Nivel 1 QL INTAL inhaler Nivel 2 QL TILADE Nivel 2 QL QL: cromolyn ampules ml por 25 dias Intal MDI - 1 inhaler (15 gm) por 25 dias Tilade - 2 inhalers por 25 dias 46