Blue Medicare Advantage SM

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1 Blue Medicare Advantage SM Lista integral de medicamentos 2013 Lista de medicamentos ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Esta lista de medicamentos, también llamada lista de medicamentos aprobados, cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que toma. H1666_MRK_TMP_FRMCVR13SPA Approved Última actualización en noviembre de

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3 Blue Medicare Advantage (PPO) SM Lista de medicamentos aprobados 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Nota para los afiliados actuales: Esta lista de medicamentos aprobados cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse que todavía contenga los medicamentos que toma. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, la lista de medicamentos aprobados, la red de farmacias, la prima y/o copagos/ coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de Blue Medicare Advantage se refiere a Blue Medicare Advantage (HMO), una HMO de Medicare Advantage ofrecido en Illinois y Nuevo México por Health Care Service Corporation (HCSC), una compañía mutua de reserva legal, y Blue Medicare Advantage (PPO), una PPO de Medicare Advantage ofrecido en Texas por HCSC Insurance Services Company (HISC), una subsidiaria de propiedad absoluta de HCSC. Tanto HCSC como HISC son licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association y ofrecen planes Medicare Advantage de acuerdo con los Contratos H3822 (Illinois y Nuevo México) y H1666 (Texas) con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. HCSC y HISC son ambas organizaciones Medicare Advantage que tienen un contrato con Medicare. Lista de medicamentos This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. From February 15 through September 30 alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Contacte nuestro número de Servicio al Cliente en el para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 711). El horario es de 8:00 AM a 8:00 PM hora local, 7 días a la semana. Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. H1666_MRK_TMP_FRMLRY13SPA Approved Aprobación de la lista de medicamentos aprobados N.º: V-10 & V-17 Última actualización en noviembre de

4 Qué es la lista de medicamentos aprobados de Blue Medicare Advantage SM? Una lista de medicamentos aprobados es una lista de medicamentos cubiertos que selecciona Blue Medicare Advantage en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta médica que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue Medicare Advantage generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos aprobados, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta la surta una farmacia de la red de Blue Medicare Advantage y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, revise su Evidencia de cobertura. Lista de medicamentos Puede cambiar la Lista de medicamentos aprobados? En general, si toma un medicamento de nuestra lista de medicamentos aprobados 2013 que estaba cubierto al principio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2013, salvo cuando un medicamento genérico nuevo y más barato esté disponible, o bien cuando se divulga información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otro tipo de cambios en la lista de medicamentos aprobados, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos aprobados, no afectará a los afiliados que actualmente toman el mismo. Estará disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos de la lista de medicamentos aprobados que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista, o añadimos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar a los afiliados afectados del cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o en el momento en que el afiliado solicite que se le surta el medicamento, en cuyo caso recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos aprobados puede ser peligroso o si el fabricante de la misma lo retira del mercado, procederemos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestra lista y notificaremos a los afiliados que lo toman. La lista de medicamentos aprobados adjunta entra en vigencia a partir del 1 de enero de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Blue Medicare Advantage, visite nuestro sitio web en o llame al Servicio al cliente al número , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Además, esta lista de medicamentos aprobados impresa puede incluir un encarte. Si se incluye, esta hoja incorpora los cambios realizados a la lista de medicamentos aprobados desde que se actualizó por última vez (consulte la fecha arriba). Esta hoja incluirá el medicamento con receta médica afectado, la razón del cambio, la fecha de vigencia del cambio y, en su caso, las alternativas sugeridas, como un medicamento genérico. Por último, los cambios a la lista de medicamentos aprobados se publicarán en Este documento será una lista acumulativa de los cambios a la lista de medicamentos aprobados que se actualizará cada dos meses.

5 Cómo uso la lista de medicamentos aprobados? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en la lista de medicamentos aprobados: Afección médica La lista de medicamentos aprobados comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista se agrupan en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. A continuación, busque el nombre de la categoría para su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 43. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. El Índice incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico cuando tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Blue Medicare Advantage requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de Blue Medicare Advantage antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la autorización, es posible que Blue Medicare Advantage no cubra el medicamento. de cantidad: Para determinados medicamentos, Blue Medicare Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Blue Medicare Advantage proporciona 30 comprimidos por receta de JANUVIA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Blue Medicare Advantage requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica, antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, Blue Medicare Advantage podría no cubrir el Medicamento B, a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, Blue Medicare Advantage cubrirá el Medicamento B. Puede consultar la lista de medicamentos aprobados que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos al visitar nuestro sitio web en Lista de medicamentos

6 Lista de medicamentos Puede solicitar a Blue Medicare Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos aprobados de Blue Medicare Advantage? en la página iv, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en la Lista de medicamentos aprobados? Si su medicamento no está incluido en esta lista, primero debe comunicarse a Servicio al cliente y confirmar que su medicamento no esté cubierto. Si se entera que Blue Medicare Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar una lista de medicamentos similares que cubra Blue Medicare Advantage a Servicio al cliente. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra Blue Medicare Advantage. Puede pedir a Blue Medicare Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos aprobados de Blue Medicare Advantage? Puede pedir a Blue Medicare Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitar que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestra lista de medicamentos aprobados. Puede solicitar que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Blue Medicare Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que no apliquemos el límite y cubramos más. Puede solicitar que le proveamos un nivel más alto de cobertura para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en nuestro Nivel 4: Nivel de marca no preferida, puede solicitar que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 3: En su lugar, el Nivel de marca preferida. Si su medicamento se encuentra en nuestro Nivel 2: Nivel de medicamentos genéricos no preferidos, puede solicitar que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 1: En su lugar, el nivel de medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Tome en cuenta que si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos aprobados, no puede solicitar que le proveamos un nivel más alto de cobertura para dicho medicamento. Además, no puede solicitar un nivel mayor de cobertura para los medicamentos que están en el Nivel 5: Nivel de especialidad. En general, Blue Medicare Advantage solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos están incluidos en la lista de medicamentos aprobados del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones de utilización adicional no fueran tan eficaces en el tratamiento de su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción de uso, de niveles o de la lista de medicamentos aprobados. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos aprobados, a los niveles o la restricción de uso debe presentar una declaración de su médico que apoye su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o la persona que emitió la receta médica. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 72 horas para que tomemos una decisión. Si se concede su solicitud de excepción expedita, debemos informarle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o la persona que emitió la receta médica.

7 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos aprobados. O, es posible que esté tomando un medicamento que esté en nuestra lista de medicamentos aprobados, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite autorización nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos aprobados para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado a nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no esté en la lista de medicamentos aprobados o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta médica por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido afiliado al plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta médica escrita por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días que se afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos aprobados o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta médica para menos días), mientras solicita una excepción a la lista de medicamentos. Existen circunstancias en las que podrían surgir transiciones no planificadas para los afiliados actuales y en el que los regímenes de medicamentos con receta médica pueden no estar en la lista de medicamentos. Estas circunstancias suelen implicar cambios en el nivel de cuidados en el que un afiliado cambia de un ambiente de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe usar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones de cobertura se procesarán tan rápidamente como su estado de salud lo requiera. Con el fin de evitar una interrupción temporal en el cuidado cuando se dé de alta a un afiliado, los afiliados pueden recibir un suministro completo como paciente ambulatorio para continuar el tratamiento una vez que se termine el suministro que recibieron en el momento del alta. Este suministro de paciente ambulatorio está disponible antes que le den de alta de su estancia de la Parte A. Cuando se admite a un afiliado en un centro de atención a largo plazo o se da de alta, no tiene acceso al resto de la receta médica que se había suministrado previamente. Nos aseguraremos de que reciba un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Se proporciona una anulación única del mensaje solicitud de reabastecimiento demasiado pronto para cada medicamento que se vería afectado si un afiliado es admitido en un centro de atención a largo plazo o dado de alta. Los mensajes de reabastecimiento demasiado pronto no se utilizan para limitar el acceso apropiado y necesario a los beneficios de la Parte D de un afiliado, y dichos afiliados pueden recibir un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Lista de medicamentos

8 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de Blue Medicare Advantage, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Blue Medicare Advantage, llame a nuestro Servicio al cliente al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. O visitewww.mybluemapd.com. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al O visite Lista de medicamentos Lista de medicamentos aprobados de Blue Medicare Advantage La lista de medicamentos aprobados que comienza en la página siguiente proporciona información sobre algunos de los medicamentos que cubre Blue Medicare Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 43. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se escriben con mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva en minúsculas (por ejemplo, metformina). La información en la columna le indica si Blue Medicare Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = DE MARCA Minúsculas y cursivas = genéricos Nivel 1 = medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 = medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 = medicamentos de marca preferidos Nivel 4 = medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 = medicamentos especializados X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Administración de uso: Autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada * Medicamento de distribución limitada. Este medicamento puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a nuestro Servicio al cliente al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Si se aplican límites de cantidad, las cantidades de restricción se indican en la lista que comienza en la página 30. Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyen a partir de la página 30. Las últimas tres columnas: Autorización previa, Límite de cantidad y Terapia escalonada indican si Blue Medicare Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de ese medicamento.

9 Montos de copagos y coaseguros: Nivel 1, medicamentos genéricos preferidos: $3 Nivel 2, medicamentos genéricos no preferidos: $10 Nivel 3, medicamentos de marca preferidos: $43 Nivel 4, medicamentos de marca no preferidos: $95 Nivel 5, medicamentos especializados: 25% Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información sobre beneficios que se proporciona es un resumen breve, no es una descripción completa de beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que puedan aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que cambien los beneficios, lista de medicamentos cubiertos, red de farmacias, prima o copagos/ coaseguro el 1 de enero de cada año. A continuación se muestra la clave de las abreviaturas que se usan en la lista de medicamentos. CLAVE caps cápsulas lotn loción chew tabs comprimidos masticables mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR liberación retardada ml mililitro ER liberación extendida NF no incluido en la lista de medicinas g gramo ODT comprimidos de desintegración oral hr hora oint ungüento Lista de medicamentos IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR liberación inmediata susp suspensión IV intravenosa tabs comprimidos liq líquido

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11 Analgesics acetaminophen/codeine oral soln 1 acetaminophen/codeine tabs 2 AVINZA 3 butorphanol 2 CELEBREX 3 CODEINE SULFATE tabs 4 etodolac 2 fentanyl transdermal 2 fentanyl citrate oral lozenges 5 hydrocodone/acetaminophen 2 caps; oral soln, mg/15 ml, mg/15 ml hydrocodone/acetaminophen 2 tabs, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg hydrocodone/ibuprofen 2 hydromorphone inj, 10 mg/ml 2 X hydromorphone liq, tabs 2 ibuprofen 1 ketoprofen 2 ketorolac tabs 2 LEVORPHANOL 4 methadone tabs, 5 mg, 10 mg 2 morphine sulfate inj, 0.5 mg/ml, 2 X 1 mg/ml morphine sulfate oral soln 2 MORPHINE SULFATE tabs 4 morphine sulfate ER tabs 2 naproxen susp 2 naproxen tabs 1 naproxen sodium tabs 1 NUCYNTA ER 3 oxycodone tabs, 5 mg, 10 mg, 2 15 mg, 20 mg, 30 mg oxycodone/acetaminophen 1 oxycodone/aspirin 2 OXYCONTIN 3 PENNSAID 3 tramadol 2 tramadol ER (Generic for Ultram 2 ER) tramadol/acetaminophen 2 VOLTAREN gel 3 Anesthetics lidocaine local inj, 0.5%, 1%; 2 topical soln, 4% lidocaine patch 2 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine 2 LIDODERM 3 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine SL tabs 2 buprenorphine/naloxone 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 1

12 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking 2 deterrent) CHANTIX 3 disulfiram 2 NALOXONE inj, 0.4 mg/ml 4 naloxone inj, 1 mg/ml 2 naltrexone 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS nasal spray 4 SUBOXONE 4 VIVITROL 5 Antibacterials AMIKACIN inj, 100 mg/2 ml 4 amikacin inj, 500 mg/2 ml, 2 1 g/4 ml amoxicillin caps; chew tabs, mg; for susp; tabs AMOXICILLIN chew tabs, 125 mg 4 amoxicillin/clarithromycin/ 2 lansoprazole amoxicillin/potassium clavulanate 2 chew tabs; for susp, 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml, 600 mg/5 ml; tabs ampicillin caps 2 AMPICILLIN for susp 4 ampicillin sodium for inj, 125 mg, mg, 500 mg, 1 g, 2 g; for IV, 10 g AMPICILLIN SODIUM for IV, 1 g, 4 2 g AVELOX 3 AZACTAM inj in dextrose 4 azithromycin for IV, for susp, tabs 2 AZITHROMYCIN powder pack for 3 susp aztreonam for inj 2 cefaclor caps 2 cefadroxil 2 cefazolin for inj, 500 mg, 1 g, 2 10 g, 20 g cefdinir 2 cefepime for inj 2 cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 10 g cefoxitin for inj 2 cefpodoxime 2 cefprozil 2 ceftazidime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 6 g; for IV, 1 g, 2 g ceftriaxone for inj, for IV 2 CEFTRIAXONE for IV in 4 dextrose, inj in dextrose cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium for inj, mg, 1.5 g, 7.5 g; for IV, 1.5 g cephalexin caps, for susp 1 CHLORAMPHENICOL 4 CIPRO for susp 4 ciprofloxacin for IV, 200 mg, mg; for IV in dextrose 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 2

13 ciprofloxacin tabs 1 ciprofloxacin ER 2 CLAFORAN IV in dextrose 4 clarithromycin 2 clarithromycin ER 2 CLEOCIN IV in dextrose 4 clindamycin caps 1 clindamycin inj; IV in dextrose; 2 IV soln, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml; vaginal crm colistimethate sodium 2 CUBICIN 5 X demeclocycline 2 dicloxacillin 2 DIFICID 5 doxycycline hyclate caps, tabs 1 doxycycline hyclate for inj 2 doxycycline monohydrate 2 E.E.S. GRANULES 4 ERY-TAB 4 ERYPED 4 ERYTHROCIN 4 FORTAZ for inj, 500 mg; inj in 4 dextrose GENTAMICIN inj in saline, mg/ml, 1.4 mg/ml gentamicin inj; inj in saline, mg/ml, 1 mg/ml, 1.2 mg/ ml, 1.6 mg/ml; IV soln imipenem/cilastatin 2 INVANZ 4 KANAMYCIN 4 levofloxacin 2 MEFOXIN 4 meropenem 2 methenamine hippurate 2 METRO IV 4 metronidazole caps, IV soln, 2 vaginal gel metronidazole tabs 1 minocycline 2 nafcillin for inj 2 NAFCILLIN for IV 4 neomycin sulfate tabs 2 nitrofurantoin susp 2 nitrofurantoin macrocrystalline 2 caps nitrofurantoin monohydrate/ 2 macrocrystalline caps ofloxacin 2 penicillin g potassium for inj 2 PENICILLIN G POTASSIUM inj in 4 dextrose PENICILLIN G SODIUM for inj 4 penicillin v potassium 2 piperacillin/tazobactam for inj, g, g, g PREVPAC 3 STREPTOMYCIN 4 SULFADIAZINE = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 3

14 SULFAMETHOXAZOLE/ 4 TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim 2 susp sulfamethoxazole/trimethoprim 1 tabs SUPRAX caps, chew tabs, tabs 4 SYNERCID 5 TEFLARO 4 TETRACYCLINE caps, 250 mg 4 tetracycline caps, 500 mg 1 TIMENTIN 4 TOBI 5 X tobramycin for inj, inj 2 TOBRAMYCIN inj in saline 4 trimethoprim tabs 1 TYGACIL 4 VANCOCIN caps 5 vancomycin caps 5 vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 2 X 5 g VANCOMYCIN inj in dextrose 4 X XIFAXAN tabs, 550 mg 3 ZINACEF inj in dextrose, inj in 4 sterile water ZOSYN IV in dextrose 4 ZYVOX 5 Anticonvulsants BANZEL susp; tabs, 400 mg 5 BANZEL tabs, 200 mg 4 carbamazepine 1 carbamazepine ER caps; ER 2 tabs, 200 mg, 400 mg CELONTIN 4 clonazepam ODT, tabs 2 clorazepate 2 DIASTAT 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 DIAZEPAM rectal gel 4 diazepam tabs 2 DILANTIN caps, 30 mg; chew 4 tabs divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 ethosuximide caps 2 ethosuximide oral soln 1 felbamate 2 fosphenytoin 2 gabapentin caps 1 gabapentin oral soln, tabs 2 GABITRIL 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 2 25 mg lamotrigine tabs 1 levetiracetam inj, oral soln 2 LEVETIRACETAM IV in saline 4 levetiracetam tabs 1 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 4

15 LYRICA 3 ONFI 4 oxcarbazepine susp 2 oxcarbazepine tabs 1 PEGANONE 4 phenobarbital 2 phenytoin chew tabs 2 phenytoin susp 1 phenytoin sodium ER caps, mg, 200 mg, 300 mg POTIGA 4 primidone 1 SABRIL 4 TEGRETOL-XR 100 mg 4 tiagabine 2 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 1 TRILEPTAL susp 4 valproate inj 2 valproic acid 1 VIMPAT 4 zonisamide 1 Antidementia Agents donepezil 2 EXELON oral soln, transdermal 3 galantamine 2 galantamine ER 2 NAMENDA 3 rivastigmine caps 2 Antidepressants ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 amitriptyline 1 AMOXAPINE 4 BRINTELLIX 4 bupropion hcl 1 bupropion hcl ER, 12 hr 1 bupropion hcl ER, 24 hr 1 citalopram oral soln 2 citalopram tabs 1 clomipramine 1 CYMBALTA 3 desipramine 2 doxepin 1 EMSAM 4 escitalopram 2 fluoxetine caps; oral soln; tabs, 10 mg, 20 mg 1 fluoxetine DR 2 fluvoxamine 1 imipramine hcl 1 imipramine pamoate 2 MAPROTILINE 4 MARPLAN 4 mirtazapine tabs 1 mirtazapine ODT 2 nefazodone tabs, 250 mg 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 5

16 NEFAZODONE tabs, 50 mg, mg, 150 mg, 200 mg nortriptyline caps 1 NORTRIPTYLINE oral soln 4 OLEPTRO 4 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 phenelzine 2 PRISTIQ 4 protriptyline 2 quetiapine 1 SEROQUEL 4 SEROQUEL XR 3 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 SURMONTIL 4 tranylcypromine 2 trazodone 1 trimipramine 1 venlafaxine 1 venlafaxine ER caps 1 venlafaxine ER tabs, 37.5 mg, 75 mg, 150 mg 2 VIIBRYD 4 Antiemetics ALOXI 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 1 diphenhydramine caps, elixir 1 diphenhydramine inj 2 dronabinol 2 X EMEND caps 3 X EMEND for IV 4 granisetron tabs 2 X hydroxyzine hcl syrup, tabs 2 meclizine tabs, 12.5 mg, 25 mg 2 metoclopramide oral soln, tabs 2 ondansetron inj 2 ondansetron ODT, oral soln, tabs 2 X perphenazine 1 PROCHLORPERAZINE inj 4 prochlorperazine supp, tabs 1 promethazine supp, syrup, tabs 2 SANCUSO 4 Antifungals AMPHOTERICIN B 4 X CANCIDAS 5 clotrimazole troche 2 fluconazole for susp; inj in 2 dextrose; inj in normal saline, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml FLUCONAZOLE inj in normal 4 saline, 100 mg/50 ml fluconazole tabs 1 flucytosine 2 GRIS-PEG 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 6

17 griseofulvin 2 itraconazole caps 2 ketoconazole tabs 2 MYCAMINE 5 NOXAFIL 5 nystatin susp, tabs 2 terbinafine 1 terconazole 2 VFEND susp 5 VFEND IV 4 voriconazole for inj 2 voriconazole for susp, tabs 5 Antigout Agents allopurinol for inj 2 allopurinol tabs 1 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 Anti-Inflammatory Agents CELEBREX 3 diclofenac potassium 2 diclofenac sodium DR 2 diclofenac sodium ER 2 diclofenac/misoprostol 2 etodolac 2 etodolac ER 2 flurbiprofen 2 ibuprofen 1 indomethacin caps 1 indomethacin ER 2 ketoprofen 2 meloxicam tabs 1 nabumetone 2 naproxen susp 2 naproxen tabs 1 naproxen DR 2 naproxen sodium tabs 1 oxaprozin 1 PENNSAID 3 piroxicam 2 sulindac 2 tolmetin sodium caps, 400 mg 2 VIMOVO 3 VOLTAREN gel 3 Antimigraine Agents divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 MIGERGOT 4 MIGRANAL 3 naratriptan 2 propranolol tabs 1 propranolol ER caps 2 rizatriptan 2 sumatriptan inj 2 SUMATRIPTAN nasal spray 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 7

18 sumatriptan tabs 1 TIMOLOL tabs 4 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 1 Antimyasthenic Agents MESTINON syrup 4 pyridostigmine 2 Antimycobacterials CAPASTAT 4 CYCLOSERINE 4 DAPSONE 3 ethambutol 2 ISONIAZID inj 4 isoniazid tabs 1 isoniazid/rifampin 2 MYCOBUTIN 4 PASER 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin 2 SEROMYCIN 4 TRECATOR 4 Antineoplastics ABRAXANE 5 ADRIAMYCIN for inj, 20 mg 4 X AFINITOR 5 AFINITOR DISPERZ 5 ALIMTA 5 amifostine 5 anastrozole 1 ARRANON 5 ARZERRA 5 AVASTIN* 5 azacitidine 5 BICNU 4 bleomycin 2 X BOSULIF 5 BUSULFEX 5 CAMPATH 5 CAPRELSA* 5 carboplatin IV soln 2 CEENU 4 cisplatin inj 2 cladribine 5 X CLOLAR 5 COMETRIQ 5 COSMEGEN 5 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj 4 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 4 X CYTARABINE for inj, 100 mg 4 X cytarabine for inj, 500 mg, 1 g, 2 X 2 g; inj DACARBAZINE for inj, 100 mg 4 dacarbazine for inj, 200 mg 2 DACOGEN 5 daunorubicin 2 DAUNOXOME 5 decitabine 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 8

19 dexrazoxane 5 DOCEFREZ 5 DOCETAXEL for inj, 20 mg/ml, 5 80 mg/4 ml, 140 mg/7 ml; for IV DOXIL 4 X doxorubicin 2 X ELITEK 5 ELSPAR 4 EMCYT 4 epirubicin inj 2 ERBITUX 5 ERIVEDGE 5 ETOPOPHOS 4 etoposide inj 2 exemestane 2 FARESTON 4 FASLODEX 5 fludarabine 2 fluorouracil inj 2 X gemcitabine for inj 5 GEMCITABINE inj 5 GILOTRIF 5 GLEEVEC 5 HALAVEN 5 HERCEPTIN 5 HEXALEN 5 hydroxyurea 1 ICLUSIG 5 idarubicin 5 IFEX for inj, 3 g 4 ifosfamide for inj, 1 g; IV 2 IFOSFAMIDE for inj, 3 g 4 IFOSFAMIDE/MESNA 4 INLYTA 5 INTRON-A 10 million units, 25 4 million units INTRON-A 18 million units, 50 5 million units IRESSA* 5 irinotecan 2 ISTODAX 5 IXEMPRA 5 JAKAFI 5 JEVTANA 5 KADCYLA 5 letrozole 2 leucovorin calcium for inj, 50 mg, mg, 200 mg, 350 mg LEUCOVORIN CALCIUM for inj, mg; inj, 10 mg/ml; tabs, 10 mg, 15 mg leucovorin calcium tabs, 5 mg, 1 25 mg LEUKERAN 3 LOMUSTINE caps, 10 mg, 40 mg 4 MATULANE 5 MEKINIST 5 melphalan 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 9

20 mercaptopurine 1 mesna 2 MESNEX tabs 4 methotrexate for inj, inj 2 methotrexate tabs 1 X mitomycin 2 mitoxantrone 2 MUSTARGEN 4 NEXAVAR* 5 ONCASPAR 5 ONTAK 5 oxaliplatin 5 paclitaxel IV, 30 mg/5 ml, mg/16.7 ml, 300 mg/50 ml PANRETIN 5 pentostatin 5 PERJETA 5 POMALYST 5 PROLEUKIN 5 REVLIMID* 5 RITUXAN* 5 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA 5 SUTENT 5 SYLATRON 5 SYNRIBO 5 TABLOID 4 TAFINLAR 5 tamoxifen 1 TARCEVA 5 TARGRETIN caps 5 TARGRETIN gel 5 TASIGNA 5 TAXOTERE 5 TEMODAR for IV 5 THALOMID 5 THIOTEPA 4 topotecan for inj 5 TOPOTECAN inj 5 TORISEL 5 TREANDA 5 tretinoin caps 5 TRISENOX 4 TYKERB* 5 UVADEX 4 VANDETANIB* 5 VECTIBIX 5 VELCADE 5 VIDAZA 5 VINBLASTINE 4 X vincristine 2 vinorelbine 2 VOTRIENT 5 XALKORI 5 YERVOY 5 ZALTRAP 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 10

21 ZANOSAR 5 ZELBORAF 5 ZOLINZA 5 ZYTIGA 5 Antiparasitics ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone/proguanil tabs, mg BILTRICIDE 4 chloroquine phosphate 2 COARTEM 4 DARAPRIM 4 hydroxychloroquine 1 lindane lotn, shampoo 2 MALARONE tabs, mg 4 malathion 2 mefloquine 2 MEPRON 5 paromomycin 2 PENTAM X permethrin 2 PRIMAQUINE 4 STROMECTOL 3 ULESFIA 4 Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup 2 AMANTADINE tabs 4 APOKYN* 5 AZILECT 3 benztropine tabs 1 bromocriptine 2 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa ER 2 COMTAN 4 diphenhydramine caps, elixir 1 diphenhydramine inj 2 entacapone 2 NEUPRO 3 pramipexole 1 ropinirole 2 selegiline 2 STALEVO 3 TASMAR 5 trihexyphenidyl 2 Antipsychotics ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 1 clozapine 2 FANAPT 4 FAZACLO 4 FLUPHENAZINE DECANOATE 4 FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, 4 oral conc fluphenazine hcl tabs 1 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 11

22 GEODON 4 haloperidol inj 2 haloperidol oral conc, tabs 1 haloperidol decanoate 2 INVEGA tabs, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 4 INVEGA tabs, 9 mg 5 INVEGA SUSTENNA inj, 117 mg, mg, 234 mg INVEGA SUSTENNA inj, 39 mg, 4 78 mg LATUDA 4 loxapine 1 olanzapine 2 ORAP 4 perphenazine 1 PROCHLORPERAZINE inj 4 prochlorperazine supp, tabs 1 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln 2 risperidone tabs 1 SAPHRIS 4 SEROQUEL 4 SEROQUEL XR 3 thioridazine 2 thiothixene 1 trifluoperazine 1 ziprasidone 1 ZYPREXA for inj 4 ZYPREXA RELPREVV* 5 Antispasticity Agents baclofen tabs 1 dantrolene caps 2 tizanidine 2 Antivirals abacavir 2 acyclovir caps, tabs 1 acyclovir susp 2 ACYCLOVIR SODIUM for inj, 4 X 1000 mg; IV soln acyclovir sodium for inj, 500 mg 2 X adefovir 5 amantadine caps, syrup 2 AMANTADINE tabs 4 APTIVUS 4 ATRIPLA 4 BARACLUDE oral soln 4 BARACLUDE tabs 5 cidofovir 2 COMPLERA 4 CRIXIVAN 4 didanosine DR 2 EDURANT 4 EMTRIVA 4 EPIVIR oral soln 3 EPIVIR-HBV 3 EPZICOM 3 famciclovir 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 12

23 FOSCARNET 4 X FUZEON 5 ganciclovir for inj 2 X HEPSERA 5 INCIVEK 5 INTELENCE 4 INTRON-A 10 million units, 25 4 million units INTRON-A 18 million units, 50 5 million units INVIRASE 4 ISENTRESS 3 KALETRA 4 lamivudine 2 lamivudine/zidovudine 1 LEXIVA 3 nevirapine tabs 2 NORVIR 4 PREZISTA 4 REBETOL oral soln 4 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV 4 REYATAZ 3 RIBAPAK 800, RIBASPHERE tabs, 400 mg 4 RIBASPHERE tabs, 600 mg 5 ribavirin caps; tabs, 200 mg 2 rimantadine 2 SELZENTRY 4 stavudine 2 STRIBILD 4 SUSTIVA 3 TAMIFLU 4 TIVICAY 5 TRIZIVIR 3 TRUVADA 4 TYZEKA 4 valacyclovir 2 VALCYTE 5 VICTRELIS 5 VIDEX 4 VIRACEPT 4 VIRAMUNE 4 VIRAMUNE XR 4 VIREAD 4 VISTIDE 4 ZERIT oral soln 4 ZIAGEN 3 zidovudine 1 Anxiolytics buspirone 1 clorazepate 2 CYMBALTA 3 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 diazepam tabs 2 doxepin 1 escitalopram 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 13

24 hydroxyzine hcl syrup, tabs 2 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 venlafaxine ER caps 1 venlafaxine ER tabs, 37.5 mg, 2 75 mg, 150 mg Bipolar Agents ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 EQUETRO 4 GEODON 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 2 25 mg lamotrigine tabs 1 lithium carbonate caps, tabs 1 lithium carbonate ER 1 LITHIUM CITRATE 4 olanzapine 2 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln 2 risperidone tabs 1 SEROQUEL 4 SEROQUEL XR 3 valproic acid 1 ziprasidone 1 ZYPREXA for inj 4 Blood Glucose Regulators acarbose 2 ACTOS 4 ALCOHOL SWABS 3 GAUZE PADS 2" X 2" 3 glimepiride 1 glipizide 1 glipizide ER 1 glipizide/metformin 2 GLUCAGEN KIT 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 glyburide 1 GLYBURIDE (distributor of Diabeta) 3 glyburide micronized 1 glyburide/metformin 1 HUMALOG 3 X HUMALOG MIX 3 HUMULIN N 3 HUMULIN R 3 HUMULIN 70/30 3 INSULIN INJECTION DEVICE 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 14

25 INSULIN INJECTION DEVICE/ NOVOLIN 3 INSULIN SYRINGE/NEEDLE 3 JANUMET 3 JANUMET XR 3 JANUVIA 3 JENTADUETO 4 JUVISYNC 3 KOMBIGLYZE XR 3 LANTUS 3 LEVEMIR 3 metformin 1 metformin ER (Generic for 1 Glucophage XR) nateglinide 2 NOVOLIN N 3 NOVOLIN R 3 NOVOLIN 70/30 3 NOVOLOG 3 X NOVOLOG MIX 3 ONGLYZA 3 pioglitazone 2 pioglitazone/glimepiride 2 pioglitazone/metformin 2 PRANDIN 4 PROGLYCEM 4 repaglinide 2 SYMLINPEN 4 TRADJENTA 4 VICTOZA 3 WELCHOL 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 4 anagrelide 2 ARANESP inj, 100 mcg, 150 mcg, 5 X 200 mcg, 300 mcg, 500 mcg ARANESP inj, 25 mcg, 40 mcg, 3 X 60 mcg BRILINTA 3 cilostazol 2 clopidogrel tabs, 75 mg 2 dipyridamole tabs 2 EFFIENT 3 enoxaparin 2 EPOGEN 4 X fondaparinux 2 heparin inj in dextrose, 20,000 2 X units/500 ml heparin inj, 1,000 units/ml, 5,000 units/ml, 10,000 units/ml, 20,000 units/ml 2 X LEUKINE 5 LOVENOX 300 mg/3 ml 4 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 pentoxifylline ER tabs 2 PLAVIX tabs, 75 mg 4 PRADAXA 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 15

26 PROCRIT inj, 2,000 units/ml, 4 X 3,000 units/ml, 4,000 units/ml, 10,000 units/ml PROCRIT inj, 20,000 units/ml, 5 X 40,000 units/ml PROMACTA* 5 tranexamic acid inj 2 warfarin tabs 1 XARELTO 3 Cardiovascular Agents acebutolol 1 acetazolamide tabs 1 acetazolamide ER caps 2 ADCIRCA 5 amiloride 2 amiloride/hydrochlorothiazide 1 amiodarone tabs, 200 mg, mg amlodipine 1 amlodipine/benazepril 2 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 atorvastatin 1 AZOR 3 benazepril 1 benazepril/hydrochlorothiazide 1 BENICAR 3 BENICAR HCT 3 betaxolol tabs 2 bisoprolol 1 bisoprolol/hydrochlorothiazide 1 bumetanide inj 2 bumetanide tabs 1 BYSTOLIC 3 candesartan 2 candesartan/hydrochlorothiazide 2 captopril 1 carvedilol 1 chlorothiazide tabs 1 chlorthalidone tabs, 25 mg, 50 mg 1 cholestyramine 1 cholestyramine light 1 clonidine tabs 1 clonidine transdermal 2 colestipol 1 CRESTOR 3 DIBENZYLINE 4 DIGOXIN oral soln 4 digoxin tabs 1 diltiazem tabs 1 diltiazem ER 2 DIOVAN 4 DIOVAN HCT 4 disopyramide 2 doxazosin 1 DYNACIRC CR 4 enalapril tabs 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 16

27 eplerenone 2 eprosartan 2 EXFORGE 3 EXFORGE HCT 3 felodipine ER 2 fenofibrate tabs, 48 mg, 145 mg 2 fenofibrate tabs, 54 mg, 160 mg 1 fenofibrate micronized caps, 1 67 mg, 134 mg, 200 mg fenofibric acid DR 2 FIRAZYR 5 flecainide 2 fosinopril 1 fosinopril/hydrochlorothiazide 2 furosemide inj 2 furosemide oral soln, 10 mg/ml; 1 tabs gemfibrozil 1 hydralazine tabs 1 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 ISOSORBIDE DINITRATE SL 4 tabs isosorbide dinitrate tabs 1 isosorbide dinitrate ER tabs 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate ER tabs 1 ISRADIPINE 4 labetalol tabs 1 LETAIRIS* 5 LIDOCAINE IV, 10 mg/ml 4 LIPOFEN 4 lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide 1 losartan 1 losartan/hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 LOVAZA 3 methazolamide 2 methyldopa 1 metolazone 1 metoprolol succinate ER 1 metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide 2 tabs, mg, mg mexiletine 2 MICARDIS 4 MICARDIS HCT 4 midodrine 2 minoxidil 2 moexipril 2 moexipril/hydrochlorothiazide 1 MULTAQ 3 nadolol 1 niacin ER tabs 2 NIASPAN 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 17

28 nicardipine caps 2 nifedipine ER tabs 2 NISOLDIPINE ER tabs, 25.5 mg 4 nisoldipine ER tabs, 8.5 mg, 2 17 mg, 34 mg NITRO-BID 4 nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ 2 hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglycerin lingual soln spray 2 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 4 NITROMIST 4 NITROSTAT 3 NORPACE CR 100 mg 4 perindopril 2 PINDOLOL 4 pravastatin 1 prazosin 1 propafenone 2 propafenone ER 2 propranolol tabs 1 propranolol ER caps 2 quinapril 1 quinapril/hydrochlorothiazide 2 quinidine gluconate ER 2 quinidine sulfate 2 ramipril 1 RANEXA 3 REMODULIN* 5 X sildenafil (Generic for Revatio) 5 simvastatin 1 sotalol tabs 1 sotalol AF tabs 1 spironolactone 1 spironolactone/ 1 hydrochlorothiazide TEKTURNA 3 TEKTURNA HCT 3 terazosin 1 TIKOSYN 4 TIMOLOL tabs 4 torsemide tabs 1 TRACLEER* 5 trandolapril 1 triamterene/hydrochlorothiazide 1 TRILIPIX 3 valsartan/hydrochlorothiazide 2 verapamil tabs 1 verapamil ER 1 VYTORIN 3 WELCHOL 3 ZETIA 3 Central Nervous System Agents ADDERALL XR 4 amphetamine/ 2 dextroamphetamine ER caps AMPYRA 5 AVONEX 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 18

29 BETASERON 5 caffeine citrate oral soln 2 COPAXONE 5 CYMBALTA 3 dexmethylphenidate tabs 2 dextroamphetamine tabs 2 dextroamphetamine ER caps 2 INTUNIV 3 LYRICA 3 methylphenidate tabs, 5 mg, 2 10 mg, 20 mg methylphenidate ER tabs, 20 mg 2 mitoxantrone 2 NUEDEXTA 4 RILUTEK 5 riluzole 5 TYSABRI* 5 XENAZINE* 3 Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse, 0.12% doxycycline hyclate tabs, 20 mg 1 KEPIVANCE 5 pilocarpine tabs 2 triamcinolone acetonide paste 2 Dermatological Agents acitretin 5 acyclovir oint 2 alclometasone 2 1 amcinonide crm 2 ammonium lactate crm; lotn, 12% 2 AZELEX crm 4 betamethasone dipropionate crm, 2 lotn, oint betamethasone dipropionate, 2 augmented; crm, gel, lotn, oint betamethasone valerate crm, lotn, 1 oint calcipotriene crm, oint, soln 2 CARAC crm 4 ciclopirox crm, gel, shampoo, 2 susp ciclopirox soln (nail lacquer) 1 clindamycin gel, lotn, soln, swabs 2 clindamycin/benzoyl peroxide gel 2 clobetasol crm, crm 2 (emollient), gel, oint, soln clotrimazole crm 1 clotrimazole/betamethasone crm, 2 lotn CORTIFOAM rectal foam 4 DENAVIR crm 4 desonide crm, lotn, oint 2 desoximetasone crm, gel, oint 2 diflorasone oint 2 DOVONEX crm 4 econazole crm 2 erythromycin pads, soln = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 19

30 erythromycin/benzoyl 2 peroxide gel FINACEA gel 4 fluocinolone crm, 0.01% 2 fluocinonide crm (emollient) 1 fluocinonide crm, gel, oint, soln 2 FLUOROPLEX crm 4 fluorouracil crm, soln 2 fluticasone crm, oint 2 GENTAMICIN crm, oint 4 halobetasol crm, oint 2 hydrocortisone crm, oint, rectal 1 crm hydrocortisone lotn, 2.5% 2 hydrocortisone butyrate crm, oint, 2 soln hydrocortisone valerate crm, oint 2 isotretinoin caps 2 ketoconazole crm, shampoo 2 lactic acid crm; lotn, 12% 2 lidocaine gel, 2%; oint, 5% 2 METROGEL 1% 4 metronidazole crm, gel, lotn 2 mometasone crm, lotn, oint 2 mupirocin oint 2 nystatin crm, oint, topical powder 2 nystatin/triamcinolone crm 2 NYSTATIN/TRIAMCINOLONE 4 oint ORACEA caps 4 OXSORALEN ULTRA caps 5 PANRETIN 5 PENNSAID 3 PICATO 3 podofilox soln 2 prednicarbate 2 PROTOPIC 3 SANTYL 3 selenium sulfide lotn, shampoo 1 silver sulfadiazine crm 2 sodium chloride irrigation, 0.9% 2 SOLARAZE gel 3 SORIATANE caps 5 sulfacetamide sodium lotn 2 TARGRETIN gel 5 TAZORAC crm, gel 4 tretinoin crm, gel 2 triamcinolone crm; lotn; oint, %, 0.1% TRIAMCINOLONE oint, 0.5% 4 urea/hydrocortisone acetate crm 2 VALCHLOR 5 VECTICAL oint 3 VOLTAREN gel 3 water for irrigation 2 ZOVIRAX oint 4 Enzyme Replacements/Modifiers ADAGEN* 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 30 20