Blue MedicareRx SM LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN.

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1 Blue MedicareRx SM Lista integral de medicamentos 2013 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Nota para los afiliados actuales: Esta lista de medicamentos, también llamada lista de medicamentos aprobados, cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que toma. S5715_ MRK_TMP_FRMCVR13SPA Approved Última actualización en septiembre de

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3 Blue MedicareRx (PDP) SM Lista de medicamentos aprobados 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Nota para los afiliados actuales: Esta lista de medicamentos aprobados cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse que todavía contenga los medicamentos que toma. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, la lista de medicamentos aprobados, la red de farmacias, la prima y/o copagos/ coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de Blue MedicareRx (PDP) es un plan independiente de medicamentos con receta médica con un contrato de Medicare que ofrece HCSC Insurance Services Company, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association de acuerdo con el contrato S5715 con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Un plan independiente de medicamentos con receta médica con un contrato de Medicare. Lista de medicamentos Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente en el para obtener información adicional. (Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711). El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y feriados, se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). Esta información está disponible en otros idiomas gratuitamente. Contacte nuestro número de Servicio al Cliente en el para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 711). El horario es de 8:00 AM a 8:00 PM hora local, 7 días a la semana. Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. S5715_MRK_OK_ TMP_FRMLRY13aSPA Accepted Última actualización en septiembre de 2013 Aprobación de la lista de medicamentos aprobados N.º: V i

4 Qué es la lista de medicamentos aprobados de Blue MedicareRx SM? Una lista de medicamentos aprobados es una lista de medicamentos cubiertos que Blue MedicareRx selecciona en colaboración con un equipo de proveedores de cuidados de la salud, que representa las terapias con receta médica que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue MedicareRx generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos aprobados, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica la en surta una farmacia de la red de Blue MedicareRx y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, revise su Evidencia de cobertura. Lista de medicamentos Puede cambiar la Lista de medicamentos aprobados? En general, si toma un medicamento de nuestra lista de medicamentos aprobados 2013 que estaba cubierto al principio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2013, salvo cuando un medicamento genérico nuevo y más barato esté disponible, o bien cuando se divulga información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otro tipo de cambios en la lista de medicamentos aprobados, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos aprobados, no afectará a los afiliados que actualmente toman el mismo. Estará disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos de la lista de medicamentos aprobados que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista, o añadimos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar a los afiliados afectados del cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o en el momento en que el afiliado solicite que se le surta el medicamento, en cuyo caso recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos aprobados puede ser peligroso o si el fabricante de la misma lo retira del mercado, procederemos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestra lista y notificaremos a los afiliados que lo toman. La lista de medicamentos aprobados adjunta entra en vigencia a partir del 1 de enero de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Blue MedicareRx, visite nuestro sitio web en o llame a Servicio al cliente al número , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Además, esta lista de medicamentos aprobados impresa puede incluir un encarte. Si se incluye, esta hoja incorpora los cambios realizados a la lista de medicamentos aprobados desde que se actualizó por última vez (consulte la fecha arriba). Esta hoja incluirá el medicamento con receta médica afectado, la razón del cambio, la fecha de vigencia del cambio y, en su caso, las alternativas sugeridas, como un medicamento genérico. Por último, los cambios a la lista de medicamentos aprobados se publicarán en Este documento será una lista acumulativa de los cambios a la lista de medicamentos aprobados que se actualizará cada dos meses. ii

5 Cómo uso la lista de medicamentos aprobados? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en la lista de medicamentos aprobados: Afección médica La lista de medicamentos aprobados comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista se agrupan en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. A continuación, busque el nombre de la categoría para su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 41. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. El Índice incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico cuando tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Blue MedicareRx requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Blue MedicareRx antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la autorización, es posible que Blue MedicareRx no cubra el medicamento. de cantidad: Para determinados medicamentos, Blue MedicareRx limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Blue MedicareRx proporciona 30 comprimidos por receta de JANUVIA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Blue MedicareRx requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica, antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, Blue MedicareRx podría no cubrir el Medicamento B, a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, Blue MedicareRx cubrirá el Medicamento B. Puede consultar la lista de medicamentos aprobados que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos al visitar nuestro sitio web en Puede solicitar a Blue MedicareRx que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos aprobados de Blue MedicareRX? en la página iv, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos iii

6 Qué sucede si mi medicamento no está en la Lista de medicamentos aprobados? Si su medicamento no está incluido en esta lista, primero debe comunicarse a Servicio al cliente y confirmar que su medicamento no esté cubierto. Si se entera que Blue MedicareRx no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar una lista de medicamentos similares que cubra Blue MedicareRx a Servicio al cliente. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra Blue MedicareRx. Puede pedir a Blue MedicareRx que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos aprobados de Blue MedicareRx? Puede pedir a Blue MedicareRx que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitar que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestra lista de medicamentos aprobados. Puede solicitar que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Blue MedicareRx limita la cantidad del medicamento que Blue MedicareRx cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que no apliquemos el límite y cubramos más. Puede solicitar que le proveamos un nivel más alto de cobertura para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en nuestro Nivel 4: Nivel de marca no preferida, puede solicitar que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 3: En su lugar, el Nivel de marca preferida. Si su medicamento se encuentra en nuestro Nivel 2: Nivel de medicamentos genéricos no preferidos, puede solicitar que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 1: En su lugar, el nivel de medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Tome en cuenta que si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos aprobados, no puede solicitar que le proveamos un nivel más alto de cobertura para dicho medicamento. Además, no puede solicitar un nivel mayor de cobertura para los medicamentos que están en el Nivel 5: Nivel de especialidad. En general, Blue MedicareRx solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos están incluidos en la lista de medicamentos aprobados del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces en el tratamiento de su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción de uso, de niveles o de la lista de medicamentos aprobados. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos aprobados, a los niveles o la restricción de uso debe presentar una declaración de su médico que apoye su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o la persona que emitió la receta médica. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 72 horas para que tomemos una decisión. Si se concede su solicitud de excepción expedita, debemos informarle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o la persona que emitió la receta médica. iv

7 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos aprobados. O, es posible que esté tomando un medicamento que esté en nuestra lista de medicamentos aprobados, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite autorización nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos aprobados para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado a nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no esté en la lista de medicamentos aprobados o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta médica por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido afiliado al plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta médica escrita por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días que se afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos aprobados o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta médica para menos días), mientras solicita una excepción a la lista de medicamentos. Existen circunstancias en las que podrían surgir transiciones no planificadas para los afiliados actuales y en el que los regímenes de medicamentos con receta médica pueden no estar en la lista de medicamentos. Estas circunstancias suelen implicar cambios en el nivel de cuidados en el que un afiliado cambia de un ambiente de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe usar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones de cobertura se procesarán tan rápidamente como su estado de salud lo requiera. Con el fin de evitar una interrupción temporal en el cuidado cuando se dé de alta a un afiliado, los afiliados pueden recibir un suministro completo como paciente ambulatorio para continuar el tratamiento una vez que se termine el suministro que recibieron en el momento del alta. Este suministro de paciente ambulatorio está disponible antes que le den de alta de su estancia de la Parte A. Cuando se admite a un afiliado en un centro de atención a largo plazo o se da de alta, no tiene acceso al resto de la receta médica que se había suministrado previamente. Nos aseguraremos de que reciba un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Se proporciona una anulación única del mensaje solicitud de reabastecimiento demasiado pronto para cada medicamento que se vería afectado si un afiliado es admitido en un centro de atención a largo plazo o dado de alta. Los mensajes de reabastecimiento demasiado pronto no se utilizan para limitar el acceso apropiado y necesario a los beneficios de la Parte D de un afiliado, y dichos afiliados pueden recibir un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Lista de medicamentos v

8 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de Blue MedicareRx, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Blue MedicareRx, llame a nuestro Servicio al cliente al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. O visitewww.mybluepartd.com. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al O visite Lista de medicamentos Listado de medicamentos aprobados de Blue MedicareRx La lista de medicamentos aprobados que comienza en la página 1 proporciona información sobre algunos de los medicamentos que cubre Blue MedicareRx. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 41. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se escriben con mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva en minúsculas (por ejemplo, metformina). La información en la columna le indica si Blue MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = DE MARCA Minúsculas y cursivas = genéricos Nivel 1 = medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 = medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 = medicamentos de marca preferidos Nivel 4 = medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 = medicamentos especializados X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Administración de uso: Autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada * Medicamento de distribución limitada. Este medicamento puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a nuestro Servicio al cliente al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Si se aplican límites de cantidad, las cantidades de restricción se indican en la lista que comienza en la página 28. Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyen a partir de la página 28. Las últimas tres columnas: Autorización previa, Límite de cantidad y Terapia escalonada indican si Blue MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de ese medicamento. vi

9 Montos de copagos y coaseguros: Valor más Nivel 1, medicamentos genéricos preferidos: $3 $3 Nivel 2, medicamentos genéricos no preferidos: $10 $10 Nivel 3, medicamentos de marca: $38 $38 Nivel 4, medicamentos de marca no preferidos: $95 $86 Nivel 5, medicamentos especializados: 25% 33% Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información sobre beneficios que se proporciona es un resumen breve, no es una descripción completa de beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que puedan aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que cambien los beneficios, lista de medicamentos cubiertos, red de farmacias, prima o copagos/ coaseguro el 1 de enero de cada año. A continuación se muestra la clave de las abreviaturas que se usan en la lista de medicamentos. CLAVE caps cápsulas lotn loción chew tabs comprimidos masticables mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR liberación retardada ml mililitro ER liberación extendida NF g gramo ODT hr hora oint ungüento IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución no incluido en la lista de medicinas comprimidos de desintegración oral inj inyección supp supositorios IR liberación inmediata susp suspensión IV intravenosa tabs comprimidos liq líquido Lista de medicamentos vii

10 de Cantidad Analgesics acetaminophen/codeine oral soln 1 acetaminophen/codeine tabs 2 AVINZA 3 butorphanol 2 CELEBREX 3 CODEINE SULFATE tabs 4 etodolac 2 fentanyl transdermal 2 fentanyl citrate oral lozenges 5 hydrocodone/acetaminophen caps; oral soln, mg/15 ml, mg/15 ml hydrocodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg 2 2 hydrocodone/ibuprofen 2 hydromorphone inj, 10 mg/ml 2 X hydromorphone liq, tabs 2 ibuprofen 1 ketoprofen 2 ketorolac tabs 2 LEVORPHANOL 4 methadone tabs, 5 mg, 10 mg 2 de Cantidad morphine sulfate inj, 0.5 mg/ml, 2 X 1 mg/ml morphine sulfate oral soln 2 MORPHINE SULFATE tabs 4 morphine sulfate ER tabs 2 naproxen susp 2 naproxen tabs 1 naproxen sodium tabs 1 NUCYNTA ER 3 oxycodone tabs, 5 mg, 10 mg, 2 15 mg, 20 mg, 30 mg oxycodone/acetaminophen 1 oxycodone/aspirin 2 OXYCONTIN 3 PENNSAID 3 tramadol 2 tramadol ER (Generic for Ultram 2 ER) tramadol/acetaminophen 2 VOLTAREN gel 3 Anesthetics lidocaine local inj, 0.5%, 1%; topical soln, 4% lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine 2 LIDODERM 3 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine SL tabs 2 buprenorphine/naloxone 2 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking deterrent) = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 1

11 de Cantidad CHANTIX 3 disulfiram 2 NALOXONE inj, 0.4 mg/ml 4 naloxone inj, 1 mg/ml 2 naltrexone 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS nasal spray 4 SUBOXONE 4 VIVITROL 5 Antibacterials AMIKACIN inj, 100 mg/2 ml 4 amikacin inj, 500 mg/2 ml, 2 1 g/4 ml amoxicillin caps; chew tabs, mg; for susp; tabs AMOXICILLIN chew tabs, 125 mg 4 amoxicillin/potassium clavulanate 2 chew tabs; for susp, 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml, 600 mg/5 ml; tabs ampicillin caps 2 AMPICILLIN for susp 4 ampicillin sodium for inj, 125 mg, mg, 500 mg, 1 g, 2 g; for IV, 10 g AMPICILLIN SODIUM for IV, 1 g, 4 2 g AVELOX 3 AZACTAM inj in dextrose 4 azithromycin for IV, for susp, tabs 2 AZITHROMYCIN powder pack for 3 susp aztreonam for inj 2 cefaclor caps 2 cefadroxil 2 cefazolin for inj, 500 mg, 1 g, 2 10 g, 20 g cefdinir 2 cefepime for inj 2 cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 10 g cefoxitin for inj 2 cefpodoxime 2 cefprozil 2 ceftazidime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 6 g; for IV, 1 g, 2 g ceftriaxone for inj, for IV 2 CEFTRIAXONE for IV in 4 dextrose, inj in dextrose cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium for inj, mg, 1.5 g, 7.5 g; for IV, 1.5 g cephalexin caps, for susp 1 CHLORAMPHENICOL 4 CIPRO for susp 4 ciprofloxacin for IV, 200 mg, mg; for IV in dextrose ciprofloxacin tabs 1 ciprofloxacin ER 2 CLAFORAN IV in dextrose 4 clarithromycin 2 clarithromycin ER 2 CLEOCIN IV in dextrose 4 de Cantidad 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 2

12 clindamycin caps 1 clindamycin inj; IV in dextrose; 2 IV soln, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml; vaginal crm colistimethate sodium 2 CUBICIN 5 X demeclocycline 2 dicloxacillin 2 DIFICID 5 doxycycline hyclate caps, tabs 1 doxycycline hyclate for inj 2 doxycycline monohydrate 2 E.E.S. GRANULES 4 ERY-TAB 4 ERYPED 4 ERYTHROCIN 4 FORTAZ for inj, 500 mg; inj in 4 dextrose GENTAMICIN inj in saline, mg/ml, 1.4 mg/ml gentamicin inj; inj in saline, mg/ml, 1 mg/ml, 1.2 mg/ ml, 1.6 mg/ml; IV soln imipenem/cilastatin 2 INVANZ 4 KANAMYCIN 4 levofloxacin 2 MEFOXIN 4 meropenem 2 methenamine hippurate 2 METRO IV 4 de Cantidad metronidazole caps, IV soln, 2 vaginal gel metronidazole tabs 1 minocycline 2 nafcillin for inj 2 NAFCILLIN for IV 4 neomycin sulfate tabs 2 nitrofurantoin susp 2 nitrofurantoin macrocrystalline 2 caps nitrofurantoin monohydrate/ 2 macrocrystalline caps ofloxacin 2 penicillin g potassium for inj 2 PENICILLIN G POTASSIUM inj in 4 dextrose PENICILLIN G SODIUM for inj 4 penicillin v potassium 2 piperacillin/tazobactam for inj, g, g, g PREVPAC 3 STREPTOMYCIN 4 SULFADIAZINE 4 SULFAMETHOXAZOLE/ 4 TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim 2 susp sulfamethoxazole/trimethoprim 1 tabs SUPRAX caps, chew tabs, tabs 4 SYNERCID 5 TEFLARO 4 de Cantidad 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 3

13 TETRACYCLINE caps, 250 mg 4 tetracycline caps, 500 mg 1 TIMENTIN 4 TOBI 5 X tobramycin for inj, inj 2 TOBRAMYCIN inj in saline 4 trimethoprim tabs 1 TYGACIL 4 VANCOCIN caps 5 vancomycin caps 5 vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 2 X 5 g VANCOMYCIN inj in dextrose 4 X XIFAXAN tabs, 550 mg 3 ZINACEF inj in dextrose, inj in 4 sterile water ZOSYN IV in dextrose 4 ZYVOX 5 Anticonvulsants BANZEL susp; tabs, 400 mg 5 BANZEL tabs, 200 mg 4 carbamazepine 1 carbamazepine ER caps; ER 2 tabs, 200 mg, 400 mg de Cantidad CELONTIN 4 clonazepam ODT, tabs 2 clorazepate 2 DIASTAT 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 DIAZEPAM rectal gel 4 diazepam tabs 2 de Cantidad DILANTIN caps, 30 mg; chew 4 tabs divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 ethosuximide caps 2 ethosuximide oral soln 1 felbamate 2 fosphenytoin 2 gabapentin caps 1 gabapentin oral soln, tabs 2 GABITRIL 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 2 25 mg lamotrigine tabs 1 levetiracetam inj, oral soln 2 LEVETIRACETAM IV in saline 4 levetiracetam tabs 1 LYRICA 3 ONFI 4 oxcarbazepine susp 2 oxcarbazepine tabs 1 PEGANONE 4 phenobarbital 2 phenytoin chew tabs 2 phenytoin susp 1 phenytoin sodium ER caps, mg, 200 mg, 300 mg POTIGA 4 primidone 1 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 4

14 de Cantidad SABRIL 4 TEGRETOL-XR 100 mg 4 tiagabine 2 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 1 TRILEPTAL susp 4 valproate inj 2 valproic acid 1 VIMPAT 4 zonisamide 1 Antidementia Agents donepezil 2 EXELON oral soln, transdermal 3 galantamine 2 galantamine ER 2 NAMENDA 3 rivastigmine caps 2 Antidepressants ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 amitriptyline 1 AMOXAPINE 4 bupropion hcl 1 bupropion hcl ER, 12 hr 1 bupropion hcl ER, 24 hr 1 citalopram oral soln 2 citalopram tabs 1 clomipramine 1 CYMBALTA 3 de Cantidad desipramine 2 doxepin 1 EMSAM 4 escitalopram 2 fluoxetine caps; oral soln; tabs, 1 10 mg, 20 mg fluoxetine DR 2 fluvoxamine 1 imipramine hcl 1 imipramine pamoate 2 MAPROTILINE 4 MARPLAN 4 mirtazapine tabs 1 mirtazapine ODT 2 NEFAZODONE 4 nortriptyline caps 1 NORTRIPTYLINE oral soln 4 OLEPTRO 4 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 phenelzine 2 PRISTIQ 4 protriptyline 2 quetiapine 1 SEROQUEL 4 SEROQUEL XR 3 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 SURMONTIL 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 5

15 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 6 de Cantidad tranylcypromine 2 trazodone 1 trimipramine 1 venlafaxine 1 venlafaxine ER caps 1 venlafaxine ER tabs, 37.5 mg, 2 75 mg, 150 mg VIIBRYD 4 Antiemetics ALOXI 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 1 diphenhydramine caps, elixir 1 diphenhydramine inj 2 dronabinol 2 X EMEND caps 3 X EMEND for IV 4 granisetron tabs 2 X hydroxyzine hcl syrup, tabs 2 meclizine tabs, 12.5 mg, 25 mg 2 metoclopramide oral soln, tabs 2 ondansetron inj 2 ondansetron ODT, oral soln, tabs 2 X perphenazine 1 PROCHLORPERAZINE inj 4 prochlorperazine supp, tabs 1 promethazine supp, syrup, tabs 2 SANCUSO 4 Antifungals AMPHOTERICIN B 4 X CANCIDAS 5 clotrimazole troche 2 fluconazole for susp; inj in 2 dextrose; inj in normal saline, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml FLUCONAZOLE inj in normal 4 saline, 100 mg/50 ml de Cantidad fluconazole tabs 1 flucytosine 2 GRIS-PEG 3 griseofulvin 2 itraconazole caps 2 ketoconazole tabs 2 MYCAMINE 5 NOXAFIL 5 nystatin susp, tabs 2 terbinafine 1 terconazole 2 VFEND susp 5 VFEND IV 4 voriconazole for inj 2 voriconazole tabs 5 Antigout Agents allopurinol for inj 2 allopurinol tabs 1 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 Anti-Inflammatory Agents CELEBREX 3 diclofenac potassium 2

16 de Cantidad diclofenac sodium DR 2 diclofenac sodium ER 2 diclofenac/misoprostol 2 etodolac 2 etodolac ER 2 flurbiprofen 2 ibuprofen 1 indomethacin caps 1 indomethacin ER 2 ketoprofen 2 meloxicam tabs 1 nabumetone 2 naproxen susp 2 naproxen tabs 1 naproxen DR 2 naproxen sodium tabs 1 oxaprozin 1 PENNSAID 3 piroxicam 2 sulindac 2 tolmetin sodium caps, 400 mg 2 VIMOVO 3 VOLTAREN gel 3 Antimigraine Agents divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 MIGERGOT 4 MIGRANAL 3 naratriptan 2 propranolol tabs 1 de Cantidad propranolol ER caps 2 rizatriptan 2 sumatriptan inj 2 SUMATRIPTAN nasal spray 4 sumatriptan tabs 1 TIMOLOL tabs 4 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 1 Antimyasthenic Agents MESTINON syrup 4 pyridostigmine 2 Antimycobacterials CAPASTAT 4 CYCLOSERINE 4 DAPSONE 3 ethambutol 2 ISONIAZID inj 4 isoniazid tabs 1 isoniazid/rifampin 2 MYCOBUTIN 4 PASER 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin 2 SEROMYCIN 4 TRECATOR 4 Antineoplastics ABRAXANE 5 ADRIAMYCIN for inj, 20 mg 4 X AFINITOR 5 AFINITOR DISPERZ 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 7

17 de Cantidad ALIMTA 5 amifostine 5 anastrozole 1 ARRANON 5 ARZERRA 5 AVASTIN* 5 BICNU 4 bleomycin 2 X BOSULIF 5 BUSULFEX 5 CAMPATH 5 CAPRELSA* 5 carboplatin IV soln 2 CEENU 4 cisplatin inj 2 cladribine 5 X CLOLAR 5 COMETRIQ 5 COSMEGEN 5 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj 4 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 4 X CYTARABINE for inj, 100 mg 4 X cytarabine for inj, 500 mg, 1 g, 2 X 2 g; inj DACARBAZINE for inj, 100 mg 4 dacarbazine for inj, 200 mg 2 DACOGEN 5 daunorubicin 2 decitabine 5 dexrazoxane 5 DOCEFREZ 5 DOCETAXEL for inj, 20 mg/ml, 80 mg/4 ml, 140 mg/7 ml; for IV de Cantidad DOXIL 4 X doxorubicin 2 X ELITEK 5 ELSPAR 4 EMCYT 4 epirubicin inj 2 ERBITUX 5 ERIVEDGE 5 ETOPOPHOS 4 etoposide inj 2 exemestane 2 FARESTON 4 FASLODEX 5 fludarabine 2 fluorouracil inj 2 X gemcitabine for inj 5 GEMCITABINE inj 5 GILOTRIF 5 GLEEVEC 5 HALAVEN 5 HERCEPTIN 5 HEXALEN 5 hydroxyurea 1 ICLUSIG 5 idarubicin 5 IFEX for inj, 3 g 4 ifosfamide for inj, 1 g; IV 2 IFOSFAMIDE for inj, 3 g = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 8

18 IFOSFAMIDE/MESNA 4 INLYTA 5 INTRON-A 10 million units, 25 million units INTRON-A 18 million units, 50 million units 4 5 de Cantidad IRESSA* 5 irinotecan 2 ISTODAX 5 IXEMPRA 5 JAKAFI 5 JEVTANA 5 KADCYLA 5 letrozole 2 leucovorin calcium for inj, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 350 mg LEUCOVORIN CALCIUM for inj, 500 mg; inj, 10 mg/ml; tabs, 10 mg, 15 mg leucovorin calcium tabs, 5 mg, 25 mg LEUKERAN 3 LOMUSTINE caps, 10 mg, 40 mg 4 MATULANE 5 MEKINIST 5 melphalan 5 mercaptopurine 1 mesna 2 MESNEX tabs 4 methotrexate for inj, inj 2 methotrexate tabs 1 X mitomycin de Cantidad mitoxantrone 2 MUSTARGEN 4 NEXAVAR* 5 ONCASPAR 5 ONTAK 5 oxaliplatin 5 paclitaxel IV, 30 mg/5 ml, 100 mg/16.7 ml, 300 mg/50 ml PANRETIN 5 pentostatin 5 PERJETA 5 POMALYST 5 PROLEUKIN 5 REVLIMID* 5 RITUXAN* 5 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA 5 SUTENT 5 SYLATRON 5 SYNRIBO 5 TABLOID 4 TAFINLAR 5 tamoxifen 1 TARCEVA 5 TARGRETIN caps 5 TARGRETIN gel 5 TASIGNA 5 TAXOTERE 5 TEMODAR for IV = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 9

19 de Cantidad THALOMID 5 THIOTEPA 4 topotecan for inj 5 TOPOTECAN inj 5 TORISEL 5 TREANDA 5 tretinoin caps 5 TRISENOX 4 TYKERB* 5 UVADEX 4 VANDETANIB* 5 VECTIBIX 5 VELCADE 5 VIDAZA 5 VINBLASTINE 4 X vincristine 2 vinorelbine 2 VOTRIENT 5 XALKORI 5 YERVOY 5 ZALTRAP 5 ZANOSAR 5 ZELBORAF 5 ZOLINZA 5 ZYTIGA 5 Antiparasitics ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone/proguanil tabs, mg BILTRICIDE 4 chloroquine phosphate 2 COARTEM 4 DARAPRIM 4 hydroxychloroquine 1 lindane lotn, shampoo 2 MALARONE tabs, mg 4 malathion 2 mefloquine 2 MEPRON 5 paromomycin 2 PENTAM X permethrin 2 PRIMAQUINE 4 STROMECTOL 3 ULESFIA 4 Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup 2 AMANTADINE tabs 4 APOKYN* 5 AZILECT 3 benztropine tabs 1 bromocriptine 2 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa ER 2 COMTAN 4 diphenhydramine caps, elixir 1 diphenhydramine inj 2 entacapone 2 NEUPRO 3 pramipexole 1 ropinirole 2 de Cantidad 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 10

20 de Cantidad selegiline 2 STALEVO 3 TASMAR 5 trihexyphenidyl 2 Antipsychotics ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 1 clozapine 2 FANAPT 4 FAZACLO 4 FLUPHENAZINE DECANOATE 4 FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, oral conc fluphenazine hcl tabs 1 GEODON 4 haloperidol inj 2 haloperidol oral conc, tabs 1 haloperidol decanoate 2 INVEGA tabs, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 4 INVEGA tabs, 9 mg 5 INVEGA SUSTENNA inj, 117 mg, mg, 234 mg INVEGA SUSTENNA inj, 39 mg, 78 mg 4 LATUDA 4 loxapine 1 olanzapine 2 ORAP 4 4 de Cantidad perphenazine 1 PROCHLORPERAZINE inj 4 prochlorperazine supp, tabs 1 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln 2 risperidone tabs 1 SAPHRIS 4 SEROQUEL 4 SEROQUEL XR 3 thioridazine 2 thiothixene 1 trifluoperazine 1 ziprasidone 1 ZYPREXA for inj 4 ZYPREXA RELPREVV* 5 Antispasticity Agents baclofen tabs 1 dantrolene caps 2 tizanidine 2 Antivirals abacavir 2 acyclovir caps, tabs 1 acyclovir susp 2 ACYCLOVIR SODIUM for inj, 1000 mg; IV soln 4 X acyclovir sodium for inj, 500 mg 2 X amantadine caps, syrup 2 AMANTADINE tabs 4 APTIVUS 4 ATRIPLA 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 11

21 de Cantidad BARACLUDE oral soln 4 BARACLUDE tabs 5 cidofovir 2 COMPLERA 4 CRIXIVAN 4 didanosine DR 2 EDURANT 4 EMTRIVA 4 EPIVIR oral soln 3 EPIVIR-HBV 3 EPZICOM 3 famciclovir 2 FOSCARNET 4 X FUZEON 5 ganciclovir for inj 2 X HEPSERA 5 INCIVEK 5 INTELENCE 4 INTRON-A 10 million units, 25 4 million units INTRON-A 18 million units, 50 million units 5 INVIRASE 4 ISENTRESS 3 KALETRA 4 lamivudine 2 lamivudine/zidovudine 1 LEXIVA 3 nevirapine tabs 2 NORVIR 4 de Cantidad PREZISTA 4 REBETOL oral soln 4 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV 4 REYATAZ 3 RIBAPAK 800, RIBASPHERE tabs, 400 mg 4 RIBASPHERE tabs, 600 mg 5 ribavirin caps; tabs, 200 mg 2 rimantadine 2 SELZENTRY 4 stavudine 2 STRIBILD 4 SUSTIVA 3 TAMIFLU 4 TIVICAY 5 TRIZIVIR 3 TRUVADA 4 TYZEKA 4 valacyclovir 2 VALCYTE 5 VICTRELIS 5 VIDEX 4 VIRACEPT 4 VIRAMUNE 4 VIRAMUNE XR 4 VIREAD 4 VISTIDE 4 ZERIT oral soln 4 ZIAGEN 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 12

22 de Cantidad zidovudine 1 Anxiolytics buspirone 1 clorazepate 2 CYMBALTA 3 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 diazepam tabs 2 doxepin 1 escitalopram 2 hydroxyzine hcl syrup, tabs 2 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 venlafaxine ER caps 1 venlafaxine ER tabs, 37.5 mg, 2 75 mg, 150 mg Bipolar Agents ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 EQUETRO 4 GEODON 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 2 25 mg lamotrigine tabs 1 de Cantidad lithium carbonate caps, tabs 1 lithium carbonate ER 1 LITHIUM CITRATE 4 olanzapine 2 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln 2 risperidone tabs 1 SEROQUEL 4 SEROQUEL XR 3 valproic acid 1 ziprasidone 1 ZYPREXA for inj 4 Blood Glucose Regulators acarbose 2 ACTOS 4 ALCOHOL SWABS 3 GAUZE PADS 2" X 2" 3 glimepiride 1 glipizide 1 glipizide ER 1 glipizide/metformin 2 GLUCAGEN KIT 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 glyburide 1 GLYBURIDE (distributor of 3 Diabeta) glyburide micronized 1 glyburide/metformin 1 HUMALOG 3 X 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 13

23 HUMALOG MIX 3 HUMULIN N 3 HUMULIN R 3 HUMULIN 70/30 3 INSULIN INJECTION DEVICE 3 INSULIN INJECTION DEVICE/ 3 NOVOLIN 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 14 de Cantidad INSULIN SYRINGE/NEEDLE 3 JANUMET 3 JANUMET XR 3 JANUVIA 3 JENTADUETO 4 JUVISYNC 3 KOMBIGLYZE XR 3 LANTUS 3 LEVEMIR 3 metformin 1 metformin ER (Generic for 1 Glucophage XR) nateglinide 2 NOVOLIN N 3 NOVOLIN R 3 NOVOLIN 70/30 3 NOVOLOG 3 X NOVOLOG MIX 3 ONGLYZA 3 pioglitazone 2 PRANDIN 4 PROGLYCEM 4 repaglinide 2 SYMLINPEN 4 de Cantidad TRADJENTA 4 VICTOZA 3 WELCHOL 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 4 anagrelide 2 ARANESP inj, 100 mcg, 150 mcg, 5 X 200 mcg, 300 mcg, 500 mcg ARANESP inj, 25 mcg, 40 mcg, 60 mcg 3 X BRILINTA 3 cilostazol 2 clopidogrel tabs, 75 mg 2 dipyridamole tabs 2 EFFIENT 3 enoxaparin 2 EPOGEN 4 X fondaparinux 2 heparin inj in dextrose, 20,000 2 X units/500 ml heparin inj, 1,000 units/ml, 5,000 units/ml, 10,000 units/ml, 20,000 units/ml 2 X LEUKINE 5 LOVENOX 300 mg/3 ml 4 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 pentoxifylline ER tabs 2 PLAVIX tabs, 75 mg 4 PRADAXA 3

24 PROCRIT inj, 2,000 units/ml, 3,000 units/ml, 4,000 units/ml, 10,000 units/ml PROCRIT inj, 20,000 units/ml, 40,000 units/ml 4 X 5 X de Cantidad PROMACTA* 5 tranexamic acid inj 2 warfarin tabs 1 XARELTO 3 Cardiovascular Agents acebutolol 1 acetazolamide tabs 1 acetazolamide ER caps 2 ADCIRCA 5 amiloride 2 amiloride/hydrochlorothiazide 1 amiodarone tabs, 200 mg, 400 mg amlodipine 1 amlodipine/benazepril 2 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 atorvastatin 1 AZOR 3 benazepril 1 benazepril/hydrochlorothiazide 1 BENICAR 3 BENICAR HCT 3 betaxolol tabs 2 bisoprolol 1 bisoprolol/hydrochlorothiazide 1 1 de Cantidad bumetanide inj 2 bumetanide tabs 1 BYSTOLIC 3 candesartan 2 candesartan/hydrochlorothiazide 2 captopril 1 carvedilol 1 chlorothiazide tabs 1 chlorthalidone tabs, 25 mg, 50 mg 1 cholestyramine 1 cholestyramine light 1 clonidine tabs 1 clonidine transdermal 2 colestipol 1 CRESTOR 3 DIBENZYLINE 4 DIGOXIN oral soln 4 digoxin tabs 1 diltiazem tabs 1 diltiazem ER 2 DIOVAN 4 DIOVAN HCT 4 disopyramide 2 doxazosin 1 DYNACIRC CR 4 enalapril tabs 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 eplerenone 2 eprosartan 2 EXFORGE 3 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 15

25 de Cantidad EXFORGE HCT 3 felodipine ER 2 fenofibrate tabs, 48 mg, 145 mg 2 fenofibrate tabs, 54 mg, 160 mg 1 fenofibrate micronized caps, 1 67 mg, 134 mg, 200 mg fenofibric acid DR 2 FIRAZYR 5 flecainide 2 fosinopril 1 fosinopril/hydrochlorothiazide 2 furosemide inj 2 furosemide oral soln, 10 mg/ml; tabs gemfibrozil 1 hydralazine tabs 1 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 ISOSORBIDE DINITRATE SL 4 tabs isosorbide dinitrate tabs 1 isosorbide dinitrate ER tabs 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate ER tabs 1 ISRADIPINE 4 labetalol tabs 1 LETAIRIS* 5 LIDOCAINE IV, 10 mg/ml 4 LIPOFEN 4 1 de Cantidad lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide 1 losartan 1 losartan/hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 LOVAZA 3 methazolamide 2 methyldopa 1 metolazone 1 metoprolol succinate ER 1 metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tabs, mg, mg 2 mexiletine 2 MICARDIS 4 MICARDIS HCT 4 midodrine 2 minoxidil 2 moexipril 2 moexipril/hydrochlorothiazide 1 MULTAQ 3 nadolol 1 NIASPAN 3 nicardipine caps 2 nifedipine ER tabs 2 NISOLDIPINE ER tabs, 25.5 mg 4 nisoldipine ER tabs, 8.5 mg, 2 17 mg, 34 mg NITRO-BID 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 16

26 nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr 2 de Cantidad NITROMIST 4 NITROSTAT 3 NORPACE CR 100 mg 4 perindopril 2 PINDOLOL 4 pravastatin 1 prazosin 1 propafenone 2 propafenone ER 2 propranolol tabs 1 propranolol ER caps 2 quinapril 1 quinapril/hydrochlorothiazide 2 quinidine gluconate ER 2 quinidine sulfate 2 ramipril 1 RANEXA 3 REMODULIN* 5 X sildenafil (Generic for Revatio) 5 simvastatin 1 sotalol tabs 1 sotalol AF tabs 1 spironolactone 1 spironolactone/ hydrochlorothiazide 1 TEKTURNA 3 TEKTURNA HCT 3 terazosin = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 28 Solo para el Plan MedicareRx Plus: Brindamos cobertura para medicamentos genéricos en el periodo sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. de Cantidad TIKOSYN 4 TIMOLOL tabs 4 torsemide tabs 1 TRACLEER* 5 trandolapril 1 triamterene/hydrochlorothiazide 1 TRILIPIX 3 valsartan/hydrochlorothiazide 2 verapamil tabs 1 verapamil ER 1 VYTORIN 3 WELCHOL 3 ZETIA 3 Central Nervous System Agents ADDERALL XR 4 amphetamine/ 2 dextroamphetamine ER caps AMPYRA 5 AVONEX 5 BETASERON 5 caffeine citrate oral soln 2 COPAXONE 5 CYMBALTA 3 dexmethylphenidate tabs 2 dextroamphetamine tabs 2 dextroamphetamine ER caps 2 INTUNIV 3 LYRICA 3 methylphenidate tabs, 5 mg, 2 10 mg, 20 mg methylphenidate ER tabs, 20 mg 2 17