Formulario completo 2016

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1 Formulario completo 2016 Coventry Health Care (lista de medicamentos cubiertos) B2 SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 11/1/2016. Para obtener información más reciente o hacer otras preguntas, llame a Coventry Health Care al o para los usuarios de TTY: 711. Del 1 de octubre al 14 de febrero puede llamarnos de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos en Número de identificación del formulario: Versión 20 Y0001_1085_5407sp_Final_14 Accepted 7/ CVH

2 Tabla de contenido Farmacia de envío por correo Qué es el formulario completo de Coventry Health Care? Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Cómo utilizo el formulario? Qué son los medicamentos genéricos? Existe alguna restricción en mi cobertura? Qué sucede si el medicamento que necesito no está en el formulario? Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care? Qué hago antes de poder hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Para obtener más información Formulario de Coventry Health Care Estructura de copagos por niveles de medicamentos Clave del formulario Lista de medicamentos Índice

3 Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO con un contrato Medicare. Nuestros SNP también tienen contratos con programas estatales Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. Consulte la Evidencia de cobertura para una descripción completa de los beneficios del plan, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de la cobertura. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio. Farmacia de envío por correo Para envíos por correo, puede recibir medicamentos de receta en su hogar a través del programa de entrega de envíos por correo de la red, llamado Aetna Rx Home Delivery. Por lo general, los medicamentos de envío por correo llegan en un plazo de 7 a 14 días. Puede llamar al (TTY: 711) si no recibe sus medicamentos de envío por correo en ese tiempo. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con Servicios para el afiliado al (TTY: 711). Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. This information is available for free in other languages. Please call our member services number at (TTY: 711). October 1 to February 14, you can call us 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week. From February 15 to September 30, we re here 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Nota para los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que siga conteniendo los medicamentos que usted utiliza. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona nosotros, nos o nuestro(a)/ nuestros(as), se refiere a Coventry Health Care. Cuando menciona plan o nuestro plan, se refiere a Coventry. Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, vigente desde el 11/1/2016. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y contraportada. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y ocasionalmente durante el año. 3

4 Qué es el formulario completo de Coventry Health Care? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, con el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con medicamentos recetados consideradas necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre que sean necesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de la red y se sigan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos, revise la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted utiliza un medicamento de nuestro formulario 2016 que estaba cubierto a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante al año de cobertura 2016 salvo que empiece a estar disponible un medicamento genérico nuevo menos costoso o surja información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los afiliados que actualmente utilizan el medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo utilizan durante el resto del año de cobertura. Nos parece importante que siga teniendo acceso durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar más dinero o nosotros podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o tratamiento por pasos a un medicamento, o trasladamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar el cambio a los afiliados afectados como mínimo 60 días antes de que entre en vigencia el cambio, o cuando el afiliado solicite repetir una receta del medicamento, momento en el cual recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos el cambio a los afiliados. El formulario adjunto está en vigencia desde el 11/1/2016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada y contraportada. En caso de que se realicen cambios al formulario aprobados por los CMS a mitad de año, y que no respondan a cuestiones de mantenimiento, se actualizarán los formularios cada mes y se publicarán en nuestro sitio web. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de buscar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 10. Los medicamentos incluidos en este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría Cardiovascular Agents (Agentes cardiovasculares). Si sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego, busque su medicamento en el nombre de la categoría. 4

5 Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que se tiene que fijar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 77. El índice es una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos genéricos como los de marca figuran en el índice. Busque su medicamento en el índice. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA y tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con dicha aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por cada receta de candesartan. Esto puede agregarse a un suministro estándar de uno o tres meses. Tratamiento por pasos: En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted tiene, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces cubriremos el medicamento B. Para averiguar si su medicamento está sujeto a algún otro requisito o límite, busque esa información en el formulario que comienza en la página 10. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y contraportada. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o pedirnos una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care? en la página 6 para obtener información sobre la forma de solicitar una excepción. 5

6 Qué sucede si el medicamento que necesito no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para el afiliado y preguntar si el medicamento está cubierto. Si se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para el afiliado una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos el medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre la forma de solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care? Puede solicitarnos que realicemos una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar que realicemos. Por lo general, nosotros únicamente aprobaremos su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones de uso adicionales resultaran no ser eficaces para tratar su afección y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial con relación a una excepción al formulario, la estructura de niveles o las restricciones de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, la estructura de niveles o las restricciones de uso, debe presentar una nota del profesional que expide la receta o el médico que avale su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas después de recibir la nota de aval de quien le expide la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida), si usted o su médico consideran que su salud podría resultar gravemente perjudicada por el hecho de tener que esperar hasta 72 horas para una decisión. Si se da lugar a su solicitud de agilización, debemos tomar una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la nota de aval de su médico u otro profesional que expida la receta. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior si ese medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, la cantidad que usted debe pagar por el medicamento sería menor. Puede solicitarnos que dejemos de lado restricciones o límites de cobertura que afectan al medicamento. Por ejemplo, en el caso de determinados medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a un límite de cantidad, puede pedirnos que dejemos de lado el límite y cubramos una cantidad mayor. 6

7 Qué hago antes de poder hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Independientemente de que usted sea un afiliado nuevo o anterior de nuestro plan, es posible que utilice medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O, tal vez, utilice un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte para poder obtener sus medicamentos recetados. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar su medicamento por otro apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted utiliza. Mientras analiza con su médico el modo adecuado de proceder, es posible que cubramos el medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días en que es afiliado de nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no estén en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta sea por menos días) cuando usted va a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted tenga menos de 90 días como afiliado del plan. solicitar una cancelación de la receta por única vez. Este suministro adicional por única vez le brindará una cobertura temporal (suministro máximo de 30 días) para el(los) medicamento(s) que corresponda(n). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan, revise la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al O visite Si es residente de un centro de atención médica a largo plazo, le permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de por lo menos 91 y hasta 98 días, de conformidad con el incremento de despacho (a menos que su receta sea para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que es afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que su receta sea para menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Si sufre un cambio en el ámbito de su atención (como ser dado de alta o ser admitido en un centro de atención médica a largo plazo), su médico o farmacia pueden 7

8 Formulario de Coventry Health Care 8 El formulario completo que comienza en la página 10 brinda información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultades para buscar el medicamento que necesita en la lista, diríjase al Índice que comienza en la página 77. En la primera columna del cuadro figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (por ejemplo, LEVEMIR) y los genéricos figuran en minúsculas con letra cursiva (por ejemplo, candesartan). La información en la columna Requisitos/límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Se utilizan las siguientes abreviaturas: QL PA ST LA MO B/D Límites de cantidad Autorización previa Tratamiento por pasos Acceso limitado Envío por correo Autorización previa de la Parte B vs. D QL: Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por cada receta de candesartan. PA: Autorización previa. Nuestro plan exige que usted o su proveedor obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con dicha aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. ST: Tratamiento por pasos. En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted tiene, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces cubriremos el medicamento B. LA: Acceso limitado. Es posible que estos medicamentos recetados estén disponibles únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias o llame a Coventry Health Care al (TTY: 711). Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. MO: Envío por correo. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios Aetna Rx Home Delivery. Por lo general, los medicamentos disponibles a través del envío por correo son aquellos que usted usa regularmente para una afección médica crónica o a largo plazo. Los medicamentos disponibles a través del servicio de envío por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos de envío por correo o MO en nuestra Lista de medicamentos. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias o llame a Coventry Health Care al (TTY: 711). Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. B/D: Parte B versus Parte D. Este medicamento recetado está sujeto a un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B versus la Parte D. Posiblemente este medicamento esté cubierto en virtud de la Parte B o D de Medicare según las circunstancias. Tal vez sea necesario enviar información que describa el uso y el contexto de administración del medicamento para tomar la determinación.

9 Estructura de copagos por niveles de medicamentos Este formulario completo 2016 es una lista de los medicamentos genéricos y de marca. El formulario 2016 de Coventry Health Care cubre muchos de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y el copago que usted debe pagar tal vez difiera según el nivel en el que se encuentre el medicamento. A continuación, se enumeran los niveles de copago de los medicamentos recetados cubiertos. Los importes de los copagos y los porcentajes de coseguro de cada nivel varían según el plan. Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para conocer los importes de los copagos y coseguros aplicables. Nivel de copago Tipo de medicamento Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 Medicamentos genéricos Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados En algunos casos, nuestro plan combina medicamentos genéricos de mayor costo en niveles de marca. Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura de cada medicamento que tome. 9

10 Clave* Nombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitos/límites MAYÚSCULAS = Medicamentos recetados de marca Minúsculas con letra cursiva = Medicamentos genéricos 1, 2, 3, 4, 5 = Nivel de copago QL = Límites de cantidad PA = Autorización previa ST = Tratamiento por pasos LA = Acceso limitado MO = Envío por correo B/D = Parte B versus Parte D Nombre del medicamentoe Nivel Requisitos/límites Analgesics acetaminophen/codeine #3 2 QL (390 EA per 30 days) MO acetaminophen/codeine soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 2 QL (390 EA per 30 days) MO 60mg ascomp/codeine 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital compound/codeine 3 QL (180 EA per 30 days) PA butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine caps 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO 50mg; 40mg butalbital/aspirin/caffeine 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO capacet 3 QL (180 EA per 30 days) PA CELEBREX CAPS 400MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO CELEBREX CAPS 100MG, 200MG, 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO celecoxib caps 400mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 3 MO diclofenac sodium dr 3 MO diclofenac sodium er 3 MO diflunisal tabs 3 MO duramorph 2 B/D endocet tabs 325mg; 2.5mg 3 QL (360 EA per 30 days) endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 4 QL (360 EA per 30 days) 7.5mg endodan 4 QL (360 EA per 30 days) esgic caps 3 QL (180 EA per 30 days) PA etodolac 2 MO etodolac er 3 MO 10

11 fenoprofen calcium caps 200mg 3 fenoprofen calcium caps 400mg 3 MO fenoprofen calcium tabs 3 MO fentanyl pt72 4 QL (15 EA per 30 days) MO fentanyl citrate oral transmucosal 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 4 QL (5550 ML per 30 days) MO 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 4 QL (360 EA per 30 days) MO 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 4 QL (390 EA per 30 days) MO 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 4 QL (5550 ML per 30 days) 10mg/15ml hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 4 QL (360 EA per 30 days) MO 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen 4 QL (150 EA per 30 days) MO hydromorphone hcl liqd 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 4 B/D MO 500mg/50ml hydromorphone hcl immediate release tabs 4mg, 4 QL (240 EA per 30 days) MO 8mg hydromorphone hcl tabs 2mg 4 QL (480 EA per 30 days) MO ibudone tabs 5mg; 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) ibuprofen susp 1 MO ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg 1 MO ketoprofen er 4 MO ketoprofen caps 2 MO lorcet 4 QL (360 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (360 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 4 QL (360 EA per 30 days) margesic 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam susp, tabs 1 MO methadone hcl inj 2 methadone hcl tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO methadone hcl oral soln 2 QL (3000 ML per 30 days) MO methadone hcl conc 2 QL (360 ML per 30 days) MO methadone hcl tbso 2 QL (90 EA per 30 days) methadose sugar-free 2 QL (360 ML per 30 days) MO methadose conc 2 QL (360 ML per 30 days) MO 11

12 methadose tbso 2 QL (90 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 120mg 4 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 4 QL (60 EA per 30 days) MO 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr 4 QL (90 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml IV, 4 B/D 150mg/30ml, 15mg/ml, 1mg/ml IV, 25mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate inj 10mg/ml, 15mg/ml, 1mg/ml PF 4 B/D MO morphine sulfate oral soln 20mg/5ml 2 QL (1020 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg/5ml, 20mg/ml 2 QL (180 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 10mg/5ml 2 QL (1800 ML per 30 days) MO nabumetone 2 MO nalbuphine hcl inj 4 MO naproxen dr 2 MO naproxen sodium tabs 275mg, 550mg 2 MO naproxen susp, tabs 2 MO oxaprozin 4 MO oxycodone hcl conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl caps 4 QL (360 EA per 30 days) MO oxycodone hcl soln 4 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hcl immediate release tabs 10mg, 15mg, 4 QL (180 EA per 30 days) MO 20mg, 30mg oxycodone hcl tabs 5mg 4 QL (360 EA per 30 days) MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 3 QL (360 EA per 30 days) MO 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin 4 QL (360 EA per 30 days) MO oxycodone/ibuprofen 4 QL (120 EA per 30 days) MO piroxicam caps 3 MO ROXICET SOLN 3 QL (1800 ML per 30 days) MO roxicet tabs 4 QL (360 EA per 30 days) sulindac tabs 2 MO tolmetin sodium 2 MO tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride/acetaminophen 4 QL (240 EA per 30 days) MO vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 4 QL (390 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg; 10mg 4 QL (390 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg; 5mg 4 QL (390 EA per 30 days) VOLTAREN GEL 3 QL (1020 GM per 30 days) MO 12

13 zamicet 4 QL (5550 ML per 30 days) MO zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO Anesthetics glydo 2 MO lidocaine hcl jelly 3 MO lidocaine hcl gel 2% 3 MO lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% 4 lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% 4 MO lidocaine hcl external soln 4% 3 MO lidocaine hcl mouth/throat soln 4% 3 lidocaine viscous 3 MO lidocaine/prilocaine kit 3 lidocaine/prilocaine crea 3 MO lidocaine oint 3 MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO relador pak plus 3 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate calcium dr 4 MO buprenorphine hcl/naloxone hcl 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hcl subl 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO buproban 3 QL (60 EA per 30 days) MO bupropion hcl sr tb12 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 QL (336 EA per 365 days) MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 QL (106 EA per 365 days) MO CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 4 QL (336 EA per 365 days) MO disulfiram tabs 3 MO EVZIO 4 MO naloxone hcl inj 0.4mg/ml, 2mg/2ml 2 MO naltrexone hcl tabs 3 MO NARCAN 4 MO NICOTROL NS 4 QL (40 ML per 30 days) MO SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO Antibacterials amikacin sulfate inj 3 MO amoxicillin 1 MO amoxicillin/clavulanate potassium 2 MO amoxicillin/clavulanate potassium er 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando 13

14 ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm for IV, 2 250mg, 2gm for IV ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg 2 MO ampicillin-sulbactam 4 ampicillin caps 2 MO ampicillin susr 125mg/5ml 2 ampicillin susr 250mg/5ml 2 MO azithromycin pack, susr, tabs 2 MO azithromycin inj 4 MO aztreonam 4 MO baciim 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO BACTOCILL IN DEXTROSE 4 BICILLIN L-A 4 MO cefaclor 3 MO cefaclor er 3 MO cefadroxil 2 MO cefazolin 4 cefazolin sodium/dextrose 4 cefazolin sodium inj 100gm, 1gm for IV, 1gm; 5%, 4 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg 4 MO cefdinir 4 MO cefditoren pivoxil tabs 400mg 4 cefditoren pivoxil tabs 200mg 4 MO cefepime/dextrose 4 cefepime inj 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% 4 cefepime inj 1gm, 2gm 4 MO cefixime 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm, 2gm, 500mg 4 cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan 4 cefotetan/dextrose 4 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm, 2gm; 2.2% 4 cefoxitin sodium inj 1gm 4 MO cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 4 MO ceftazidime/dextrose 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm, 2gm 4 MO 14

15 ceftriaxone in iso-osmotic dextrose 4 ceftriaxone sodium 100gm, 1gm i.v. 4 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 4 MO 500mg ceftriaxone/dextrose 4 cefuroxime axetil 2 MO cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cefuroxime/dextrose 4 cephalexin 2 MO chloramphenicol sodium succinate 4 ciprofloxacin er 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg 1 MO ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% 4 ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5% 4 MO ciprofloxacin otic soln, susr 3 MO ciprofloxacin inj 4 MO clarithromycin er 2 MO clarithromycin susr, immediate release tabs 3 MO clindamax 3 clindamycin hcl caps 3 MO clindamycin palmitate hcl 3 MO clindamycin phosphate add-vantage inj 900mg/6ml 4 clindamycin phosphate in d5w 4 clindamycin phosphate crea 2% 3 MO clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml 4 MO colistimethate sodium 4 PA MO CUBICIN 5 CUBICIN RF 5 DALVANCE 5 daptomycin 5 dicloxacillin sodium 2 MO DIFICID 5 MO doxy MO doxycycline hyclate dr 4 MO doxycycline hyclate caps, inj, tabs 4 MO doxycycline monohydrate caps, tabs 4 MO doxycycline caps 150mg, 75mg 4 MO 15

16 doxycycline susr 4 MO E.E.S. GRANULES 4 MO ERY-TAB 3 MO ERYPED MO ERYPED MO ERYTHROCIN LACTOBIONATE 4 ERYTHROCIN STEARATE 4 MO erythromycin base 2 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 2 MO erythromycin stearate tabs 2 MO erythromycin cpep 250mg 3 MO gentamicin sulfate pediatric 2 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ 2 ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ 2 MO ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml 2 gentamicin sulfate inj 40mg/ml 2 MO imipenem/cilastatin 3 MO INVANZ IV 1GM 4 INVANZ INJ 1GM 4 MO isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% 2 MO KETEK TABS 300MG 4 KETEK TABS 400MG 4 MO levofloxacin in d5w 4 levofloxacin inj 25mg/ml 4 levofloxacin oral soln 25mg/ml 3 MO levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg 3 MO linezolid susr 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO linezolid inj 600mg/300ml 5 PA meropenem 4 MO meropenem/sodium chloride 4 methenamine hippurate 4 MO METRO IV 4 metronidazole in nacl 0.79% 4 metronidazole vaginal 3 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole tabs 250mg, 500mg 3 MO 16

17 minocycline hcl caps 2 MO morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg 4 morgidox 2x100mg caps 4 MOXATAG 4 MO NAFCILLIN 4 nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm for i.v. 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEXTROSE 4 neomycin sulfate tabs 2 MO nitrofurantoin macrocrystals 4 MO nitrofurantoin monohydrate 4 MO nitrofurantoin susp 4 MO ofloxacin tabs 400mg 2 MO oxacillin sodium inj 10gm, 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO paromomycin sulfate 4 MO PCE 4 MO penicillin g potassium inj unit, unit 4 MO penicillin g procaine 4 MO penicillin g sodium 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodium/tazobactam sodium 4 piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm 4 SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO streptomycin sulfate inj 4 MO sulfadiazine tabs 2 MO sulfamethoxazole/trimethoprim 1 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 MO sulfatrim pediatric 1 SUPRAX CAPS 4 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX SUSR 500MG/5ML 4 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML 4 MO SYNERCID 5 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 4 TEFLARO 4 tetracycline hcl caps 2 MO 17

18 tinidazole 4 MO tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ 2 ml tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml 4 tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 80mg/2ml 4 MO trimethoprim tabs 2 MO TYGACIL 5 vancomycin 4 vancomycin hcl in dextrose 4 vancomycin hcl caps 5 PA MO vancomycin hcl inj 0.9%; 1gm/200ml, 1000mg, 10gm, mg, 750mg vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vandazole 2 MO XIFAXAN TABS 200MG 4 QL (9 EA per 3 days) PA MO XIFAXAN TABS 550MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZYVOX SUSR 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO ZYVOX INJ 600MG/300ML 5 PA Anticonvulsants APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO APTIOM TABS 600MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO BANZEL TABS 4 PA MO BANZEL SUSP 5 PA MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN 5 QL (600 ML per 30 days) PA BRIVIACT TABS 10MG, 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA BRIVIACT TABS 100MG, 25MG, 50MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew, susp, tabs 2 MO CELONTIN 4 MO clonazepam odt tbdp 1mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 4 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 0.5mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 4 MO DILANTIN CAPS 30MG 4 MO divalproex sodium 3 MO divalproex sodium dr 3 MO 18

19 divalproex sodium er 3 MO epitol 2 ethosuximide 4 MO felbamate 4 MO fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml 4 fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml 4 MO FYCOMPA SUSP 5 QL (1020 ML per 30 days) PA FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO gabapentin caps, soln, tabs 2 MO GABITRIL TABS 12MG, 16MG 4 MO lamotrigine immediate release tabs, chew 2 MO levetiracetam oral soln, immediate release tabs 2 MO levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam inj 500mg/5ml 4 MO LYRICA SOLN 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 225MG, 300MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO 50MG, 75MG ONFI SUSP 4 MO ONFI TABS 10MG, 20MG 4 MO oxcarbazepine 4 MO PEGANONE 4 MO phenobarbital tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenytoin sodium extended 2 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew, susp 2 MO POTIGA TABS 50MG 4 QL (270 EA per 30 days) MO POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG 4 QL (90 EA per 30 days) MO primidone tabs 2 MO roweepra 2 SABRIL 5 PA LA SPRITAM TB3D 250MG 4 SPRITAM TB3D 1000MG, 500MG, 750MG 4 MO TEGRETOL-XR TB12 100MG 4 MO tiagabine hydrochloride 4 MO topiramate IR tabs, IR capsule sprinkles 2 MO 19

20 valproate sodium inj 4 valproic acid caps, syrp 2 MO VIMPAT INJ 4 VIMPAT ORAL SOLN 4 MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO zonisamide 2 MO Antidementia Agents donepezil hcl tbdp 3 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO ergoloid mesylates tabs 3 PA MO EXELON PT24 3 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide cp24 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO memantine hcl 2 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 2 QL (49 EA per 28 days) PA MO memantine hydrochloride soln 2 QL (360 ML per 30 days) PA MO NAMENDA TITRATION PAK 3 QL (49 EA per 28 days) PA MO NAMENDA XR 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO NAMENDA XR TITRATION PACK 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO NAMENDA SOLN 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO NAMENDA TABS 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO NAMZARIC CP24 10MG; 21MG, 10MG; 7MG 3 QL (30 EA per 30 days) PA rivastigmine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine transdermal system 3 QL (30 EA per 30 days) MO Antidepressants amitriptyline hcl tabs 2 PA MO amoxapine 2 MO BRINTELLIX 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO bupropion hcl er 3 QL (60 EA per 30 days) MO bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO bupropion hcl xl 3 QL (30 EA per 30 days) MO bupropion hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide soln 1 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO 20

21 clomipramine hcl caps 3 PA MO desipramine hcl tabs 3 MO desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg 4 QL (30 EA per 30 days) ST doxepin hcl caps, conc 2 PA MO duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl cpep 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO EMSAM 5 QL (30 EA per 30 days) ST MO escitalopram oxalate soln 4 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg 4 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO FETZIMA TITRATION PACK 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO fluoxetine dr 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps, soln, tabs 2 MO fluvoxamine maleate tabs 4 MO imipramine hcl tabs 2 PA MO KHEDEZLA 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO maprotiline hcl 4 MO MARPLAN 4 MO mirtazapine 2 MO mirtazapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO nefazodone hcl 4 MO nortriptyline hcl caps, soln 2 MO olanzapine/fluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO OLEPTRO TB24 300MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO OLEPTRO TB24 150MG 4 QL (75 EA per 30 days) ST MO paroxetine hcl immediate release tabs 2 MO paroxetine hcl er tb mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb mg, 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 MO perphenazine/amitriptyline 4 MO phenelzine sulfate 3 MO PRISTIQ TB24 25MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO protriptyline hcl 4 MO sertraline hcl conc, tabs 1 MO SURMONTIL 4 PA MO tranylcypromine sulfate 4 MO trazodone hcl tabs 2 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO TRINTELLIX 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO 21

22 venlafaxine hcl 2 MO venlafaxine hcl er cp mg, 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 150mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO VIIBRYD STARTER PACK 4 QL (60 EA per 365 days) MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO VIIBRYD KIT 4 QL (60 EA per 365 days) MO Antiemetics dronabinol caps 2.5mg, 5mg 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dronabinol caps 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND CAPS 40MG 4 QL (1 EA per 30 days) B/D MO EMEND PAK 125MG, 80MG 4 QL (6 EA per 30 days) B/D MO granisetron hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) B/D MO meclizine hcl tabs 2 MO ondansetron hcl tabs 2 MO ondansetron hcl oral soln 2 QL (900 ML per 30 days) MO ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml 2 MO ondansetron odt 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 12.5mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 50mg 4 PA MO promethegan supp 12.5mg, 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO TRANSDERM-SCOP 4 MO Antifungals ABELCET 5 B/D AMBISOME 5 B/D amphotericin b 2 B/D MO CANCIDAS INJ 50MG 5 CANCIDAS INJ 70MG 5 MO ciclodan crea, soln 4 ciclopirox 4 MO ciclopirox nail lacquer 4 MO ciclopirox olamine crea 4 MO clotrimazole/betamethasone dipropionate 2 MO clotrimazole crea, soln, troc 2 MO econazole nitrate crea 3 MO 22

23 ERAXIS 5 PA EXELDERM 4 MO fluconazole in dextrose 4 fluconazole in nacl 4 fluconazole susr, tabs 3 MO flucytosine 5 MO griseofulvin microsize 4 MO griseofulvin ultramicrosize 4 MO itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole crea, sham, tabs 2 MO MENTAX 4 MO NOXAFIL INJ 5 PA NOXAFIL SUSP, TBEC 5 PA MO nyamyc 2 nystatin/triamcinolone 2 MO nystatin crea, oint, powd, susp, tabs 2 MO nystop 2 MO oxiconazole nitrate 4 MO OXISTAT 4 MO SPORANOX SOLN 5 PA MO terbinafine hcl tabs 3 MO terconazole 2 MO voriconazole inj 4 voriconazole susr, tabs 5 MO zazole supp 2 Antigout Agents allopurinol tabs 1 MO colchicine caps, tabs 3 MO COLCRYS 3 MO probenecid/colchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO Antimigraine Agents CAFERGOT 4 QL (40 EA per 28 days) MO dihydroergotamine mesylate inj 3 MO dihydroergotamine mesylate nasal soln 4 QL (8 ML per 28 days) MO ERGOMAR 3 MIGERGOT 4 QL (20 EA per 28 days) MO MIGRANAL 4 QL (8 ML per 28 days) MO 23

24 naratriptan hcl 4 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate 4 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 4 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml 4 QL (4 ML per 30 days) sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 4 QL (4 ML per 30 days) MO sumatriptan succinate tabs 3 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 4 QL (4 ML per 30 days) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml 4 QL (4 ML per 30 days) MO sumatriptan spray 3 QL (6 EA per 30 days) MO SUMAVEL DOSEPRO 5 QL (4 ML per 30 days) ST MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO Antimyasthenic Agents guanidine hcl 4 MESTINON TIMESPAN 4 MO MESTINON SYRP 4 MO pyridostigmine bromide tabs, tbcr 3 MO Antimycobacterials CAPASTAT SULFATE 4 cycloserine 4 MO dapsone tabs 3 MO ethambutol hcl 4 MO isoniazid inj 2 isoniazid syrp, tabs 2 MO PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifabutin 4 MO rifampin caps, inj 4 MO RIFATER 4 MO SIRTURO 5 QL (188 EA per 365 days) PA TRECATOR 4 MO Antineoplastics ABRAXANE 5 adrucil 4 B/D AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA ALECENSA 5 QL (240 EA per 30 days) PA 24

25 ALIMTA 5 PA ALKERAN TABS 4 B/D MO amifostine 5 anastrozole tabs 2 MO ARRANON 5 ARZERRA 5 PA LA AVASTIN 5 PA azacitidine 5 PA BELEODAQ 5 PA LA BENDEKA 5 bexarotene 5 PA bicalutamide 3 MO BICNU 4 BLEO 15K 5 B/D bleomycin sulfate 4 B/D BLINCYTO 5 PA LA BOSULIF 5 PA BUSULFEX 5 CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA CAPRELSA TABS 300MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA CAPRELSA TABS 100MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA carboplatin 4 cisplatin 4 cladribine 2 B/D CLOLAR 5 COMETRIQ KIT 0, 20MG 5 PA COSMEGEN 5 COTELLIC 5 QL (63 EA per 28 days) PA LA cyclophosphamide caps 3 B/D MO cyclophosphamide inj 4 CYRAMZA 5 PA cytarabine aqueous 4 B/D dacarbazine 2 DARZALEX 5 PA LA daunorubicin hcl 2 DAUNOXOME 5 decitabine 4 DEPOCYT 4 dexrazoxane 4 DOCEFREZ 5 25

26 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 160mg/8ml, 5 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml doxorubicin hcl 4 B/D doxorubicin hcl liposome 4 DROXIA 4 MO ELITEK 5 PA EMCYT 4 MO EMPLICITI 5 PA epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml 4 ERBITUX 5 PA ERIVEDGE 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA ERWINAZE 5 PA etoposide inj 3 EVOMELA 5 PA exemestane 4 MO FARESTON 5 MO FARYDAK 5 QL (6 EA per 21 days) PA LA FASLODEX 5 PA floxuridine 2 B/D fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 5gm/100ml 4 B/D flutamide 4 MO FOLOTYN 5 FUSILEV 5 GAZYVA 5 PA LA gemcitabine 5 gemcitabine hcl 5 GILOTRIF 5 QL (30 EA per 30 days) PA GLEEVEC TABS 400MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA GLEEVEC TABS 100MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA GLEOSTINE CAPS 5MG 4 HALAVEN 5 PA HERCEPTIN 5 PA HEXALEN 5 MO hydroxyurea caps 2 MO IBRANCE 5 QL (21 EA per 28 days) PA LA ICLUSIG TABS 45MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA ICLUSIG TABS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA idarubicin hcl 2 26

27 ifosfamide 4 ifosfamide/mesna 2 imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 QL (120 EA per 30 days) PA INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (240 EA per 30 days) PA LA INTRON A W/DILUENT 5 PA INTRON A INJ 10MU/ML, UNIT/ML 5 PA IRESSA 5 QL (30 EA per 30 days) PA irinotecan 4 ISTODAX 5 PA IXEMPRA KIT 5 PA JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA JEVTANA 5 PA KADCYLA 5 PA KEYTRUDA 5 PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA letrozole 4 MO leucovorin calcium inj 4 leucovorin calcium tabs 4 MO LEUKERAN 4 MO levoleucovorin calcium 5 levoleucovorin inj 50mg 4 levoleucovorin inj 250mg/25ml 5 lomustine 3 LONSURF TABS 6.14MG; 15MG 5 QL (100 EA per 28 days) PA LONSURF TABS 8.19MG; 20MG 5 QL (80 EA per 28 days) PA LYNPARZA 5 QL (448 EA per 28 days) PA MARQIBO 5 PA MATULANE 5 MEKINIST TABS 0.5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA MEKINIST TABS 2MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA melphalan hydrochloride 5 mercaptopurine tabs 4 MO 27

28 mesna 4 MESNEX TABS 4 MO mitomycin 4 mitoxantrone hcl 3 MUSTARGEN 4 NEXAVAR 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA NILANDRON 5 MO nilutamide 5 MO NINLARO 5 QL (3 EA per 28 days) PA NIPENT 5 ODOMZO 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA ONCASPAR 5 OPDIVO 5 PA LA oxaliplatin 5 paclitaxel 4 PANRETIN 5 MO PERJETA 5 PA LA POMALYST 5 QL (21 EA per 28 days) PA LA PORTRAZZA 5 PA PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 PA REVLIMID 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA RITUXAN 5 PA SOLTAMOX 4 PA MO SPRYCEL TABS 100MG, 140MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA STIVARGA 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA SUTENT CAPS 12.5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 600MCG 5 PA SYLATRON 4-PACK INJ 200MCG, 300MCG 5 PA LA SYLVANT 5 PA SYNRIBO 5 PA TABLOID 4 MO TAFINLAR CAPS 75MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TAFINLAR CAPS 50MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA TAGRISSO 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA tamoxifen citrate tabs 2 MO TARCEVA TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 100MG, 150MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA 28

29 TARGRETIN 5 PA TASIGNA 5 QL (120 EA per 30 days) PA TECENTRIQ 5 PA TEMODAR INJ 5 B/D THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA THALOMID CAPS 200MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA THERACYS 4 thiotepa 5 TICE BCG 4 toposar 3 topotecan hcl 5 TORISEL 5 TREANDA 5 tretinoin caps 10mg 5 MO TRISENOX 4 PA TYKERB 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA UVADEX 4 VALCHLOR 5 PA VALSTAR 5 VECTIBIX 5 PA VELCADE 5 PA VENCLEXTA STARTING PACK 5 QL (2 EA per 365 days) PA VENCLEXTA TABS 10MG, 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) PA VENCLEXTA TABS 100MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA vinblastine sulfate 2 B/D vincasar pfs 4 B/D vincristine sulfate 4 B/D vinorelbine tartrate 4 VOTRIENT 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA XALKORI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA XTANDI 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA YERVOY 5 PA YONDELIS 5 PA ZALTRAP INJ 100MG/4ML 5 PA ZALTRAP INJ 200MG/8ML 5 PA LA ZANOSAR 4 ZELBORAF 5 QL (240 EA per 30 days) PA LA ZOLINZA 5 QL (120 EA per 30 days) PA ZYDELIG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ZYKADIA 5 QL (150 EA per 30 days) PA LA 29

30 ZYTIGA 5 QL (120 EA per 30 days) PA Antiparasitics ALBENZA 4 MO ALINIA 4 MO atovaquone 5 PA MO atovaquone/proguanil hcl 4 MO BILTRICIDE 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO DARAPRIM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 2 MO ivermectin tabs 2 MO lindane lotn, sham 4 MO malathion lotn 4 MO mefloquine hcl 2 MO MEPRON 5 PA MO NEBUPENT 4 B/D MO PENTAM MO permethrin crea 2 MO primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate 4 PA MO STROMECTOL 3 MO Antiparkinson Agents amantadine hcl caps, syrp, tabs 3 MO APOKYN 5 PA LA AZILECT 4 QL (30 EA per 30 days) MO benztropine mesylate tabs 3 PA MO benztropine mesylate inj 4 PA MO bromocriptine mesylate caps, tabs 3 MO carbidopa/levodopa 2 MO carbidopa/levodopa er 3 MO carbidopa/levodopa odt 2 MO carbidopa/levodopa/entacapone 4 MO carbidopa tabs 3 MO entacapone 4 MO MIRAPEX ER 3 QL (30 EA per 30 days) MO NEUPRO 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride IR tabs 2 MO pramipexole dihydrochloride er 3 MO 30

31 ropinirole hcl immediate release tabs 2 MO RYTARY 4 MO selegiline hcl caps, tabs 3 MO trihexyphenidyl hcl 2 PA MO Antipsychotics ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG 4 QL (60 EA per 30 days) ABILIFY DISCMELT TBDP 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO ABILIFY MAINTENA 4 MO ABILIFY INJ 4 MO ABILIFY ORAL SOLN 4 QL (900 ML per 30 days) MO ADASUVE 4 aripiprazole odt 4 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA 4 chlorpromazine hcl inj, tabs 4 MO clozapine 3 clozapine odt 3 compazine supp 4 compro 4 MO FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO FANAPT TITRATION PACK 4 QL (16 EA per 365 days) ST FAZACLO 4 ST fluphenazine decanoate inj 3 MO fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs 2 MO GEODON INJ 4 MO haloperidol decanoate 4 MO haloperidol lactate 4 MO haloperidol conc, tabs 2 MO INVEGA SUSTENNA 4 MO INVEGA TRINZA 4 INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO INVEGA TB24 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO LATUDA 4 QL (30 EA per 30 days) MO loxapine succinate 4 MO MOLINDONE HYDROCHLORIDE TABS 25MG 3 QL (270 EA per 30 days) MO MOLINDONE HYDROCHLORIDE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO MOLINDONE HYDROCHLORIDE TABS 5MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO NUPLAZID 5 QL (60 EA per 30 days) PA 31

32 olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine tabs 2.5mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ORAP 4 MO paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 6mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine sup 4 MO prochlorperazine edisylate inj 4 MO prochlorperazine maleate tabs 2 MO quetiapine fumarate tabs 200mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 4 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO REXULTI 4 QL (30 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA 4 MO risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg, 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg, 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS 4 QL (60 EA per 30 days) MO SEROQUEL XR TB24 50MG 3 QL (180 EA per 30 days) MO SEROQUEL XR TB24 150MG, 200MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SEROQUEL XR TB24 300MG, 400MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO thioridazine hcl tabs 4 PA MO thiothixene 2 MO trifluoperazine hcl tabs 4 MO VERSACLOZ 5 ST VRAYLAR CPPK 4 QL (2 EA per 365 days) ST MO VRAYLAR CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) ST MO ziprasidone hcl 4 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 4 QL (1 EA per 28 days) ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG 4 QL (2 EA per 28 days) 32

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