Formulario de Blue MedicareRx SM VALUE (PDP) 2018

Transcripción

1 Formulario de Blue MedicareRx SM VALUE (PDP) 2018 (Lista de medicamentos cubiertos) Vigente a partir del 1 de enero de 2018 POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Identificación del formulario: Versión 5 Este formulario se actualizó el 08/18/2017. Para obtener información más actualizada comuníquese con Servicio al Cliente de Blue MedicareRx. Llame al , de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes: del 15 de febrero al 30 de septiembre Todos los días: del 1 de octubre al 14 de febrero (Los usuarios con deficiencias auditivas deben llamar al 711) Visite YourAZMedicareSolutions.com S6506_083017_B06 Alternative Format 8/30/2017

2 Blue MedicareRx SM Value (PDP)

3 Nota para miembros existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando se refiere al plan o nuestro plan, significa Blue MedicareRx Value. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que es válido a partir de 1 de enero de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y de vez en cuando durante el año. Qué es el formulario Blue MedicareRx Value? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue MedicareRx Value en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de medicamentos consideradas una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue MedicareRx Value por lo general cubrirá los medicamentos que se describen en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Blue MedicareRx Value y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2018 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante la cobertura de 2018 excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que usted puede ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o si agregamos la autorización previa, límites en la cantidad o restricciones en la terapia de pasos en un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo o en el momento en que el miembro solicita un surtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y les daremos aviso a los miembros que toman el medicamento. Si hacemos un cambio en el formulario a mediados del año que no sea un cambio de mantenimiento, se notificará a los miembros en su Explicación de beneficios o por otros medios, según sea necesario. El formulario impreso también se actualizará con este cambio y se publicará un nuevo formulario en PDF en YourAZMedicareSolutions.com. También se actualizará el formulario en línea con el cambio. El formulario adjunto está vigente a partir del 1 de enero de Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Value, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. 1

4 Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras para buscar su medicamento en el formulario: Afección médica El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas para el cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una afección del corazón se muestran en la categoría Cardiovascular. Si usted sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque en el nombre de la categoría de su medicamento. Lista en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que inicia en la página 64. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue MedicareRx Value cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción sobre mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Blue MedicareRx Value requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que deberá obtener aprobación de Blue MedicareRx Value antes de que surta sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, es posible que Blue MedicareRx Value no cubra el medicamento. Límites en la cantidad: Para algunos medicamentos, Blue MedicareRx Value limita la cantidad del medicamento que Blue MedicareRx Value cubrirá. Por ejemplo, Blue MedicareRx Value proporciona 30 cápsulas por receta médica para DEXILANT. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia de pasos: En algunos casos, Blue MedicareRx Value requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, Blue MedicareRx Value podría no cubrir medicamento B a menos que primero intente usar el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, Blue MedicareRx Value cubrirá el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional o límites al observar el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicamentos específicos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapia gradual. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Puede pedir a Blue MedicareRx Value que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para obtener una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario Blue MedicareRx Value? en la página siguiente para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. 2

5 Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse a Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Blue MedicareRx Value no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Blue MedicareRx Value. Cuando recibe la lista, muéstrela a su médico y pídale que le dé una receta para un medicamento similar que esté cubierto por Blue MedicareRx Value. Puede solicitar a Blue MedicareRx Value que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Blue MedicareRx Value? Puede pedir a Blue MedicareRx Value que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto con un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. También puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior si este medicamento no está en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto reducirá el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que exoneremos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, Blue MedicareRx Value limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, Blue MedicareRx Value solo aprobará su solicitud de una excepción si el medicamento alterno está incluido en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no será tan eficiente para tratar su condición y le ocasionaría que tenga efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción en las restricciones de formulario, nivel o utilización. Cuando solicita una excepción a la restricción de formulario, nivel o utilización debe presentar una declaración de quien prescribe o de su médico respaldando la solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión a más tardar 72 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría dañarse seriamente si espera hasta 72 horas para una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido una declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada para recetarle. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que no está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta médica. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras que usted habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario o si su 3

6 capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta médica para menos cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido un miembro del plan menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención de largo plazo, permitiremos que surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición hasta de 98 días, consistente con el incremento para el surtido (a menos que tenga una receta médica escrita para menos. Cubriremos más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su capacidad para obtener su medicamento es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de la membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta médica por menos mientras tramita una excepción al formulario. Si tiene un cambio en el nivel de atención, como si se le da de alta de un hospital a su hogar, o desde un centro de atención a largo plazo a su hogar o un cambio similar en los detalles de la atención, es posible que tenga que surtir nuevas recetas médicas para los medicamentos que estaba tomando en el hospital o centro de atención a largo plazo. Tenemos procesos establecidos para asegurarnos de que pueda continuar tomando sus medicamentos con receta médica sin tener una brecha en su terapia de medicamentos. Si usted no es un residente en un centro de cuidado a largo plazo y tiene un cambio en el nivel de atención, tal como que le den el alta de un hospital a su casa, su farmacia le proporcionará automáticamente un surtido de transición de cada uno de los medicamentos que toma. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo y tiene un cambio en el nivel de atención, como al darle de alta del centro de atención a largo plazo a su casa, su farmacia enviará una solicitud para permitirle que reciba un suministro para hasta 30 días de cada uno de sus medicamentos. Su farmacéutico debería poder indicarle cuándo presenta su reclamo electrónicamente sobre que la receta médica es el resultado de un cambio en el nivel de atención. Si el farmacéutico no puede averiguar eso de su reclamo, puede llamar al Servicio al Cliente de Farmacia para obtener el permiso necesario para surtir su receta médica. Ese número de teléfono se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación de miembro. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Blue MedicareRx Value, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta acerca de Blue MedicareRx Value, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite medicare.gov. 4

7 Las siguientes tablas muestran su parte del costo para suministros de 30 y 90 días de las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido y estándar. Deducible anual de $0 para los medicamentos del Nivel 1 (Genéricos preferidos) y Nivel 2 (Genéricos), $405 de deducible anual para medicamentos del Nivel 3 (De marca preferidos), Nivel 4 (Medicamentos no preferidos) y Nivel 5 (De especialidad) de Blue MedicareRx Value (PDP) Costo compartido del suministro para 30 días Niveles de medicamentos y nombres de los niveles Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro para 30 días Costo compartido para farmacia minorista preferida Copago de $0 Copago de $5 Suministro para 30 días, costo compartido minorista estándar Nivel 2: Medicamentos genéricos Copago de $1 Copago de $10 Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos 15 % de coaseguro 23 % de coaseguro Nivel 4: Medicamentos no preferidos 32 % de coaseguro 44% de coaseguro Nivel 5: Medicamentos de especialidad 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Costo compartido del suministro para 90 días Niveles de medicamentos y nombres de los niveles Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro para 90 días, costo compartido minorista preferido Suministro para 90 días, costo compartido minorista estándar Copago de $0 Copago de $15 Nivel 2: Medicamentos genéricos Copago de $3 Copago de $30 Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos 15 % de coaseguro 23 % de coaseguro Nivel 4: Medicamentos no preferidos 32 % de coaseguro 44% de coaseguro Nivel 5: Medicamentos de especialidad 25 % de coaseguro 25 % de coaseguro Nivel 1 de costo compartido: Genéricos preferidos Este nivel es el nivel más bajo y, por lo general, contiene los medicamentos genéricos de menor costo. Nivel 2 de costo compartido: Genéricos Este nivel contiene medicamentos genéricos. Nivel 3 de costo compartido: De marca preferidos Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos y genéricos no preferidos. Nivel 4 de costo compartido: Medicamentos no preferidos. Este nivel incluye medicamentos de marca y genéricos no preferidos. Nivel 5 de costo compartido: Nivel de especialidad Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos genéricos de costo muy elevado, que pueden requerir un manejo especial y/o monitoreo cercano. 5

8 Formulario de Blue MedicareRx Value El formulario que empieza en la página 7 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Value. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 64. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con letras mayúsculas (por ej., ADVAIR HFA) y los medicamentos genéricos se escriben con letra minúscula y en itálicas (por ej., glipizide). La información que se encuentra en la columna Requisitos/Límites le indica si Blue MedicareRx Value tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. La clave a continuación puede ayudarle mientras busca la información de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE MARCA Minúscula en itálicas = genérico 1 = Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos 2 = Nivel 2: Medicamentos genéricos 3 = Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos 4 = Nivel 4: Medicamentos no preferidos 5 = Nivel 5: Medicamentos de especialidad B/D = los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare o la Parte D de Medicare según las circunstancias LA = Acceso limitado NM = No disponible por pedido por correo PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Terapia de pasos 6

9 SSG_CY18_SELECT eff 01/01/2018 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANALGÉSICOS GOTA allopurinol tab 1 colchicine w/ probenecid 3 COLCRYS 3 QL (120 tabletas / 30 MITIGARE 3 QL (60 cápsulas / 30 probenecid 3 ULORIC 3 ST ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS celecoxib CAPS 50mg 4 QL (240 cápsulas / 30 celecoxib CAPS 100mg 4 QL (120 cápsulas / 30 celecoxib CAPS 200mg 4 QL (60 cápsulas / 30 celecoxib CAPS 400mg 4 QL (30 cápsulas / 30 diclofenac potassium 3 QL (120 tabletas / 30 diclofenac sodium TB24; TBEC 2 diflunisal 3 flurbiprofen TABS 3 ibuprofen SUSP 3 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 2 ketoprofen cap 50mg 3 ketoprofen cap 75mg 3 meloxicam TABS 1 nabumetone TABS 2 naproxen SUSP 4 naproxen TABS 1 naproxen dr 2 sulindac TABS 2 ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine SOLN 2 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 2 QL (400 tabletas / 30 nalbuphine hcl SOLN 4 tramadol hcl TABS 2 QL (240 tabletas / 30 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII endocet 3 QL (360 tabletas / 30 7

10 fentanyl citrate LPOP 5 QL (120 grageas / 30, PA fentanyl patch 12 mcg/hr 4 QL (10 parches / 30 fentanyl patch 25 mcg/hr 4 QL (10 parches / 30 fentanyl patch 50 mcg/hr 4 QL (10 parches / 30, PA fentanyl patch 75 mcg/hr 4 QL (10 parches / 30, PA fentanyl patch 100 mcg/hr 4 QL (10 parches / 30, PA FENTORA 5 QL (120 tabletas / 30, PA hydroco/apap tab 5-325mg 2 QL (360 tabletas / 30 hydroco/apap tab mg 2 QL (360 tabletas / 30 hydroco/apap tab mg 2 QL (360 tabletas / 30 hydrocodone-acetaminophen QL (5400 ml / 30 mg/15ml hydrocodone-ibuprofen mg 3 QL (150 tabletas / 30 hydromorphone hcl LIQD 4 hydromorphone hcl SOLN 10mg/ml, 4 B/D 50mg/5ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl TABS 3 QL (270 tabletas / 30 lorcet hd tab mg 2 QL (360 tabletas / 30 lorcet plus tab QL (360 tabletas / 30 lortab tab 5-325mg 2 QL (360 tabletas / 30 lortab tab QL (360 tabletas / 30 lortab tab mg 2 QL (360 tabletas / 30 methadone hcl SOLN 5mg/5ml 3 QL (450 ml / 30 methadone hcl 5mg 3 QL (180 tabletas / 30 methadone hcl 10mg 3 QL (180 tabletas / 30 methadone hcl intensol 3 QL (120 ml / 30 methadone hcl soln 10 mg/5ml 3 QL (450 ml / 30 morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg 3 QL (90 tabletas / 30 8

11 morphine ext-rel tab 200mg 3 QL (60 tabletas / 30 morphine sul inj 1mg/ml 4 B/D MORPHINE SUL INJ 2MG/ML 4 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 4 B/D morphine sul inj 10mg/ml 4 B/D morphine sul inj 15mg/ml 4 B/D morphine sulfate SOLN 4mg/ml, 8mg/ml 4 B/D MORPHINE SULFATE SOLN 8mg/ml, 4 B/D 150mg/30ml morphine sulfate TABS 3 QL (180 tabletas / 30 morphine sulfate oral sol 3 NUCYNTA ER 50mg, 100mg 3 QL (120 tabletas / 30 NUCYNTA ER 150mg, 200mg, 250mg 3 QL (60 tabletas / 30 oxycodone hcl SOLN 4 oxycodone hcl TABS 3 QL (180 tabletas / 30 oxycodone w/ acetaminophen mg 3 QL (360 tabletas / 30 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 3 QL (360 tabletas / 30 oxycodone w/ acetaminophen mg 3 QL (360 tabletas / 30 oxycodone w/ acetaminophen mg 3 QL (360 tabletas / 30 oxycodone w/ acetaminophen soln 3 QL (1800 ml / 30 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine inj 0.5% 4 B/D lidocaine inj 1% 4 B/D lidocaine inj 1.5% 4 B/D lidocaine inj 2% 4 B/D ANTIINFECCIOSOS ANTIBACTÉRICOS - VARIOS amikacin sulfate SOLN 4 gentamicin in saline 4 gentamicin sulfate SOLN 4 neomycin sulfate TABS 3 paromomycin sulfate CAPS 4 streptomycin sulfate SOLR 4 SULFADIAZINE TABS 4 tobramycin NEBU 5 NM, PA tobramycin inj 1.2 gm/30ml 4 9

12 tobramycin inj 1.2gm 5 tobramycin inj 10mg/ml 4 tobramycin inj 40mg/ml 4 tobramycin inj 80mg/2ml 4 ANTIINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA 5 ALINIA 5 atovaquone SUSP 5 aztreonam 4 BILTRICIDE 3 CAYSTON 5 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 2 clindamycin cap 300mg 2 clindamycin hcl cap 150 mg 2 clindamycin phosphate in d5w 4 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 4 clindamycin phosphate inj 4 clindamycin soln 75mg/5ml 4 colistimethate sodium SOLR 4 dapsone TABS 3 daptomycin 5 EMVERM 5 imiplumaem-cilastatin 3 INVANZ 4 ivermectin TABS 3 linezolid 5 linezolid in sodium chloride 5 meroplumaem 4 methenamine hippurate 3 metronidazole TABS 2 metronidazole in nacl 4 NEBUPLUMAT 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 4 PA; PA se aplica si es mayor de 65 años después de 90 días de suministro en un año calendario nitrofurantoin monohyd macro 4 PA; PA se aplica si es mayor de 65 años después de 90 días de suministro en un año calendario PLUMATAM SIVEXTRO 5 sulfamethoxazole-trimethop ds 2 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 4 10

13 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 4 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 2 SYNERCID 5 TIGECYCLINE 5 trimethoprim TABS 2 vancomycin hcl CAPS 5 vancomycin hcl SOLR 4 VANCOMYCIN IN NACL 4 ANTIFÚNGICOS ABELCET 5 B/D AMBISOME 5 B/D amphotericin b SOLR 4 B/D CANCIDAS 5 fluconazole SUSR 3 fluconazole TABS 2 fluconazole in dextrose 4 FLUCONAZOLE INJ NACL fluconazole inj nacl fluconazole inj nacl flucytosine CAPS 5 griseofulvin microsize SUSP 3 griseofulvin microsize TABS 4 griseofulvin ultramicrosize 4 itraconazole CAPS 4 PA ketoconazole TABS 3 PA MYCAMINE 5 NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ml / 30 NOXAFIL TBEC 5 QL (93 tabletas / 30 nystatin TABS 3 terbinafine hcl TABS 2 QL (90 tabletas / 365 voriconazole SOLR 4 voriconazole SUSR; TABS 5 ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl 4 chloroquine phosphate TABS 3 COARTEM 4 mefloquine hcl 3 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3 quinine sulfate CAPS 4 PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate 3 NM APTIVUS 5 CRIXIVAN 4 11

14 didanosine 125mg, 200mg, 400mg 4 didanosine 250mg 4 NM EDURANT 5 EMTRIVA CAPS 3 NM EMTRIVA SOLN 3 FUZEON 5 INTELENCE 25mg 4 INTELENCE 100mg, 200mg 5 NM INVIRASE CAPS 5 INVIRASE TABS 5 NM ISENTRESS CHEW 25mg 3 ISENTRESS CHEW 100mg 5 ISENTRESS PACK 5 ISENTRESS TABS 5 NM ISENTRESS HD 5 lamivudine 3 NM LEXIVA SUSP 4 LEXIVA TABS 5 NM nevirapine susp 50 mg/5ml 4 nevirapine tab 200mg 3 NM nevirapine tb24 100mg 4 nevirapine tb24 400mg 4 NM NORVIR CAPS; TABS 3 NM NORVIR SOLN 3 PREZISTA SUSP 5 QL (400 ml / 30 PREZISTA TABS 75mg 3 QL (480 tabletas / 30 PREZISTA TABS 150mg 5 QL (240 tabletas / 30 PREZISTA TABS 600mg 5 QL (60 tabletas / 30, NM PREZISTA TABS 800mg 5 QL (30 tabletas / 30 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV INFUSION 4 REYATAZ CAPS 5 NM REYATAZ PACK 5 SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25mg 4 SELZENTRY TABS 75mg 5 SELZENTRY TABS 150mg, 300mg 5 NM stavudine 3 SUSTIVA CAPS 50mg 4 SUSTIVA CAPS 200mg 5 SUSTIVA TABS 5 NM TIVICAY 10mg 3 12

15 TIVICAY 25mg, 50mg 5 TYBOST 3 VIDEX PEDIATRIC 4 VIRACEPT 5 VIREAD POWD 5 VIREAD TABS 150mg, 200mg, 250mg 5 VIREAD TABS 300mg 5 NM ZERIT SOLR 5 ZIAGEN SOLN 3 zidovudine cap 100mg 4 NM zidovudine syp 50mg/5ml 4 zidovudine tab 300mg 3 AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRAL abacavir sulfate-lamivudine 5 NM abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 5 NM ATRIPLA 5 NM COMPLERA 5 NM DESCOVY 5 EVOTAZ 5 GENVOYA 5 KALETRA TAB MG 4 KALETRA TAB MG 5 NM lamivudine-zidovudine 4 NM lopinavir-ritonavir 5 ODEFSEY 5 PREZCOBIX 5 STRIBILD 5 NM TRIUMEQ 5 TRUVADA TAB QL (60 tabletas / 30 TRUVADA TAB QL (30 tabletas / 30 TRUVADA TAB QL (30 tabletas / 30 TRUVADA TAB QL (30 tabletas / 30, NM AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATE 4 cycloserine CAPS 5 ethambutol hcl TABS 3 isoniazid TABS 2 isoniazid syp 50mg/5ml 4 PASER D/R 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide TABS 4 rifabutin 4 13

16 rifampin CAPS 3 rifampin SOLR 4 RIFATER 4 SIRTURO 5 LA, PA TRECATOR 4 ANTIVIRALES acyclovir CAPS; TABS 2 acyclovir SUSP 4 acyclovir sodium 4 B/D adefovir dipivoxil 5 NM BARACLUDE SOLN 5 DAKLINZA 5 PA entecavir 1mg 5 entecavir.5mg 5 NM EPIVIR HBV SOLN 4 famciclovir TABS 3 ganciclovir inj 500mg 3 B/D lamivudine (hbv) 4 NM moderiba tab 200mg 4 NM oseltamivir phosphate 30mg 3 QL (168 cápsulas / año) oseltamivir phosphate 45mg, 75mg 3 QL (84 cápsulas / año) PEGASYS 5 NM, PA PEGASYS PROCLICK 135mcg/0.5ml 5 PA PEGASYS PROCLICK 180mcg/0.5ml 5 NM, PA RELENZA DISKHALER 3 QL (6 inhaladores / año) ribasphere CAPS 3 NM ribasphere TABS 4 NM ribavirin cap 200mg 3 NM ribavirin tab 200mg 4 NM rimantadine hydrochloride 3 SOVALDI 5 PA TAMIFLU SUSR 3 QL (1080 ml / año) valacyclovir hcl TABS 3 valganciclovir hcl 5 VEMLIDY 5 CEPHALOSPORINS cefaclor CAPS 3 cefadroxil CAPS 2 cefadroxil SUSR; TABS 3 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 4 cefazolin inj 4 cefazolin sodium SOLR 1gm, 20gm 4 CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML 4 cefdinir CAPS 3 cefdinir SUSR 4 14

17 cefepime hcl 4 cefixime 4 cefoxitin sodium 4 cefpodoxime proxetil 4 ceftazidime SOLR 4 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 4 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 3 cefuroxime sodium 4 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 2 cephalexin SUSR 3 SUPRAX CAPS 3 SUPRAX CHEW 4 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 3 tazicef SOLR 4 TEFLARO 5 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin PACK; SUSR 3 azithromycin SOLR 4 azithromycin TABS 2 clarithromycin TABS 3 clarithromycin er 3 clarithromycin for susp 4 e.e.s. 400mg tab 4 ery-tab 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 4 erythrocin stearate 4 erythromycin base 4 erythromycin cap 250mg ec 4 erythromycin ethylsuccinate TABS 4 FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin hcl tab 100mg 4 ciprofloxacin hcl tab 250mg, 500mg, 2 750mg ciprofloxacin in d5w 4 ciprofloxacin inj 4 levofloxacin TABS 2 levofloxacin in d5w 4 levofloxacin inj 25mg/ml 4 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 4 PENICILINAS amoxicillin 2 amoxicillin & pot clavulanate CHEW 4 amoxicillin & pot clavulanate SUSR 3 amoxicillin & pot clavulanate TABS 2 15

18 ampicillin & sulbactam sodium 4 ampicillin cap 2 ampicillin inj 4 ampicillin sodium 4 ampicillin susp 3 BICILLIN L-A 4 dicloxacillin sodium 3 nafcillin sodium 1gm, 2gm 4 nafcillin sodium 10gm 5 PLUMAICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU 4 PLUMAICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU 4 PLUMAICILLIN G PROCAINE 4 plumaicillin g sodium 4 plumaicillin v potassium 2 plumaicilln gk inj 5mu 4 plumaicilln gk inj 20mu 4 pfizerpluma-g inj 5mu 4 pfizerpluma-g inj 20mu 4 piper/tazoba inj gm 4 piper/tazoba inj gm 4 piper/tazoba inj 4-0.5gm 4 PIPER/TAZOBA INJ GM 4 piper/tazoba inj gm 4 TETRACICLINAS doxy doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 2 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 50mg, 3 75mg, 100mg doxycycline hyclate CAPS 3 doxycycline hyclate SOLR 4 doxycycline hyclate TABS 20mg, 100mg 3 minocycline hcl CAPS 3 morgidox cap 1x50mg 3 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES BENDEKA 5 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 4 B/D dacarbazine 3 B/D EMCYT 4 GLEOSTINE 4 HEXALEN 5 LEUKERAN 4 NM ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate 4 B/D 16

19 mitomycin SOLR 5 B/D ANTIMETABOLÍTICOS adrucil 4 B/D ALIMTA 5 B/D azacitidine 5 B/D fluorouracil SOLN 4 B/D mercaptopurine TABS 4 NM methotrexate sodium 50mg/2ml, 4 B/D, NM 250mg/10ml methotrexate sodium 100mg/4ml, 4 B/D 200mg/8ml methotrexate sodium inj SOLN 4 B/D, NM methotrexate sodium inj SOLR 4 B/D NIPLUMAT 5 B/D PURIXAN 5 TABLOID 4 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE 5 B/D DOCEFREZ 5 B/D docetaxel CONC 20mg/ml 5 B/D docetaxel CONC 80mg/4ml 5 B/D, NM DOCETAXEL CONC 80mg/4ml 5 B/D, NM DOCETAXEL CONC 160mg/8ml, 5 B/D 200mg/10ml DOCETAXEL SOLN 5 B/D TAXOTERE 80mg/4ml 5 B/D, NM MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN 100mg/4ml 5 NM, LA, PA AVASTIN 400mg/16ml 5 LA, PA BELEODAQ 5 PA ERIVEDGE 5 NM, LA, PA FARYDAK 5 LA, PA HERCEPTIN 150mg 5 PA HERCEPTIN 440mg 5 NM, PA IBRANCE 5 LA, PA KEYTRUDA 5 PA KISQALI 5 PA KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 PA LYNPARZA 5 LA, PA NINLARO 5 PA ODOMZO 5 LA, PA RITUXAN 5 LA, PA RUBRACA 5 LA, PA 17

20 TECENTRIQ 5 LA, PA VELCADE 5 PA VENCLEXTA 10mg, 50mg 4 LA, PA VENCLEXTA 100mg 5 LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK 5 LA, PA YERVOY 5 PA ZEJULA 5 LA, PA ZOLINZA 5 PA AENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS 2 bicalutamide 3 exemestane 4 FARESTON 5 FASLODEX 5 B/D, NM flutamide 4 hydroxyprogesterone caproate 5 B/D (antineoplastic) letrozole TABS 2 leuprolide inj 1mg/0.2 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg 5 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) 5 PA LYSODREN 3 NM megestrol ac sus 40mg/ml 4 PA; PA si es mayor de 65 años megestrol ac tab 20mg 4 PA; PA si es mayor de 65 años megestrol ac tab 40mg 4 PA; PA si es mayor de 65 años megestrol sus 625mg/5ml 4 PA nilutamide 5 SOLTAMOX 4 tamoxifen citrate TABS 1 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 5 PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 5 PA XTANDI 5 NM, LA, PA ZYTIGA 250mg 5 NM, LA, PA ZYTIGA 500mg 5 LA, PA INMUNOMODULADORES POMALYST CAP 1MG 5 LA, PA POMALYST CAP 2MG 5 LA, PA POMALYST CAP 3MG 5 LA, PA POMALYST CAP 4MG 5 LA, PA REVLIMID 2.5mg, 5mg, 10mg, 15mg, 25mg 5 QL (28 cápsulas / 28, NM, LA, PA REVLIMID 20mg 5 QL (28 cápsulas / 28, LA, PA 18

21 THALOMID 50mg, 100mg 5 QL (30 cápsulas / 30, NM, PA THALOMID 150mg, 200mg 5 QL (60 cápsulas / 30, NM, PA INHIBIDORES DE QUINASA AFINITOR 5 QL (30 tabletas / 30, NM, PA AFINITOR DISPERZ 2mg 5 QL (150 tabletas / 30, PA AFINITOR DISPERZ 3mg 5 QL (90 tabletas / 30, PA AFINITOR DISPERZ 5mg 5 QL (60 tabletas / 30, PA ALECENSA 5 LA, PA ALUNBRIG 5 LA, PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 tabletas / 30, LA, PA CAPRELSA 5 NM, LA, PA COMETRIQ 5 LA, PA COTELLIC 5 LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 5 LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 5 LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 5 LA, PA ICLUSIG 5 LA, PA imatinib mesylate 100mg 5 QL (90 tabletas / 30, NM, PA imatinib mesylate 400mg 5 QL (60 tabletas / 30, NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 5 LA, PA INLYTA 1mg 5 QL (180 tabletas / 30, NM, LA, PA INLYTA 5mg 5 QL (120 tabletas / 30, NM, LA, PA IRESSA 5 LA, PA JAKAFI 5mg, 10mg, 15mg, 20mg 5 QL (60 tabletas / 30, NM, LA, PA JAKAFI 25mg 5 QL (60 tabletas / 30, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 LA, PA MEKINIST 5 LA, PA NEXAVAR 5 NM, LA, PA 19

22 RYDAPT 5 PA SPRYCEL 20mg, 50mg, 70mg, 100mg 5 NM, PA SPRYCEL 80mg, 140mg 5 PA STIVARGA 5 NM, LA, PA SUTENT 12.5mg, 25mg, 50mg 5 NM, PA SUTENT 37.5mg 5 PA TAFINLAR 5 LA, PA TAGRISSO 5 LA, PA TARCEVA 25mg 5 QL (90 tabletas / 30, NM, LA, PA TARCEVA 100mg, 150mg 5 QL (30 tabletas / 30, NM, LA, PA TASIGNA 5 NM, PA TYKERB 5 NM, LA, PA VOTRIENT 5 NM, LA, PA XALKORI 200mg 5 LA, PA XALKORI 250mg 5 NM, LA, PA ZELBORAF 5 NM, LA, PA ZYDELIG 5 LA, PA ZYKADIA 5 LA, PA VARIOS bexarotene 5 PA DROXIA 3 hydroxyurea CAPS 3 LONSURF 5 PA MATULANE 5 LA mitoxantrone hcl 3 B/D SYLATRON KIT 200MCG 5 PA SYLATRON KIT 300MCG 5 PA SYLATRON KIT 600MCG 5 PA SYNRIBO 5 PA tretinoin (chemotherapy) 5 TRISENOX 5 B/D AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin 4 B/D cisplatin 3 B/D AGENTES PROTECTORES dexrazoxane 500mg 5 B/D ELITEK 5 B/D leucovorin calcium SOLR 4 B/D leucovorin calcium TABS 5mg, 10mg, 3 NM 25mg leucovorin calcium TABS 15mg 3 levoleucovorin calcium 175mg/17.5ml 5 B/D LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 250mg/25ml 5 B/D 20

23 levoleucovorin calcium 50mg 5 B/D LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 175MG 5 B/D mesna 4 B/D, NM MESNEX TABS 5 NM INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA etoposide SOLN 3 B/D toposar 3 B/D topotecan inj 4mg 5 B/D TOPOTECAN INJ 4MG/4ML 5 B/D CARDIOVASCULAR COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ECA amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg benazepril & hydrochlorothiazide 2 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 2 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 2 quinapril-hydrochlorothiazide 2 INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS 1 enalapril maleate TABS 2 fosinopril sodium 1 lisinopril TABS 1 moexipril hcl 2 perindopril erbumine 2 quinapril hcl 1 ramipril 1 trandolapril 2 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone 4 spironolactone TABS 1 ALFA BLOQUEADORES doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 3 QL (30 tabletas / 30 21

24 doxazosin mesylate 8mg 3 prazosin hcl 3 terazosin hcl 1 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 2 amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg ENTRESTO 3 irbesartan-hydrochlorothiazide 2 losartan potassium & hctz tab mg 1 losartan potassium & hctz tab mg 1 losartan potassium & hctz tab mg 1 olmesartan medoxomil-amlodipinehydrochlorothiazide 2 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 2 valsartan-hydrochlorothiazide 2 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II irbesartan 2 losartan potassium 1 olmesartan medoxomil TABS 2 valsartan 2 ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl soln 4 amiodarone tab 100mg 4 amiodarone tab 200mg 2 amiodarone tab 400mg 4 disopyramide phosphate 4 PA; PA si es mayor de 65 años dofetilide 4 NM flecainide acetate 3 mexiletine hcl 4 MULTAQ 4 NORPACE CR 4 PA; PA si es mayor de 65 años pacerone 100mg, 400mg 4 pacerone 200mg 2 propafenone hcl 3 propafenone hcl 12hr 4 quinidine gluconate TBCR 4 22

25 quinidine sulfate TABS 2 sorine 2 sotalol hcl 2 sotalol hcl (afib/afl) 3 ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA atorvastatin calcium TABS 1 lovastatin 1 pravastatin sodium 2 rosuvastatin calcium 1 QL (30 tabletas / 30 simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg, 1 40mg simvastatin TABS 80mg 1 QL (30 tabletas / 30 ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine 4 cholestyramine light 4 colestipol hcl 1gm tab 3 colestipol hcl gran 4 colestipol hcl pack 4 ezetimibe 4 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 3 160mg fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 3 200mg gemfibrozil TABS 2 JUXTAPID 5 LA, PA KYNAMRO 5 PA niacin er (antihyperlipidemic) 500mg 4 QL (90 tabletas / 30 niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, mg niacor 3 omega-3-acid ethyl esters 4 PRALUENT 5 PA prevalite 4 VASCEPA 4 WELCHOL 3 BETA BLOQUEADORES/COMBINACIONES DIURÉTICAS atenolol & chlorthalidone 3 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 metoprolol & hydrochlorothiazide 3 BETA BLOQUEADORES acebutolol hcl CAPS 2 atenolol TABS 1 bisoprolol fumarate 2 23

26 BYSTOLIC 2.5mg, 5mg, 10mg 4 QL (30 tabletas / 30 BYSTOLIC 20mg 4 QL (60 tabletas / 30 carvedilol 1 labetalol hcl TABS 3 metoprolol succinate 2 metoprolol tartrate SOCT 4 metoprolol tartrate SOLN 4 metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 1 100mg pindolol 3 propranolol cap er 3 propranolol hcl SOLN 4 propranolol hcl TABS 3 propranolol oral sol 3 timolol maleate TABS 3 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr 3 amlodipine besylate TABS 1 cartia xt 3 dilt-xr cap 3 diltiazem cap 120mg cd 3 diltiazem cap 180mg cd 3 diltiazem cap 240mg cd 3 diltiazem cap 300mg cd 3 diltiazem cap 360mg cd 3 diltiazem cap er/12hr 4 diltiazem hcl TABS 2 diltiazem hcl cap sr 24hr 3 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 3 diltiazem hcl extended release beads cap 3 sr diltiazem inj 4 nicardipine hcl CAPS 4 nifedical xl 3 nifedipine TB24 3 nifedipine er 3 nimodipine CAPS 5 NYMALIZE 5 taztia xt 3 verapamil cap er 4 verapamil hcl SOLN 4 verapamil hcl TABS 1 verapamil hcl TBCR 2 verapamil tab er 2 24

27 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek.25mg 3 PA; PA si es mayor de 65 años digitek.125mg 3 QL (30 tabletas / 30 digox 125mcg 3 QL (30 tabletas / 30 digox 250mcg 3 PA; PA si es mayor de 65 años digoxin TABS 125mcg 3 QL (30 tabletas / 30 digoxin TABS 250mcg 3 PA; PA si es mayor de 65 años digoxin inj 4 digoxin sol 50mcg/ml 3 PA; PA si es mayor de 65 años DIURÉTICOS acetazolamide CP12 4 acetazolamide TABS 3 amiloride & hydrochlorothiazide 2 amiloride hcl TABS 3 bumetanide SOLN 4 bumetanide TABS 3 chlorothiazide tabs 3 chlorthalidone 3 furosemide SOLN 2 furosemide TABS 1 furosemide inj 4 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 indapamide 2 methazolamide TABS 4 metolazone 3 spironolactone & hydrochlorothiazide 3 torsemide tabs 2 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 triamterene & hydrochlorothiazide cap mg VARIOS clonidine hcl PTWK 4 clonidine hcl TABS 1 CORLANOR 4 DEMSER 5 hydralazine hcl SOLN 4 hydralazine hcl TABS 2 midodrine hcl 3 minoxidil TABS 2 25

28 NORTHERA 5 LA, PA RANEXA 4 NITRATOS isosorb mononitrate tab 2 isosorbide dinitrate 3 isosorbide dinitrate er 4 isosorbide mononitrate er 2 minitran 3 NITRO-BID 3 nitroglycerin SUBL 3 nitroglycerin td patch 3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA 5 QL (60 tabletas / 30, NM, PA ADEMPAS 5 QL (90 tabletas / 30, LA, PA LETAIRIS 5 QL (30 tabletas / 30, NM, LA, PA OPSUMIT 5 QL (30 tabletas / 30, LA, PA REMODULIN 5 LA, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 3 QL (90 tabletas / 30 TABS, NM, PA TRACLEER 62.5mg 5 QL (120 tabletas / 30, NM, LA, PA TRACLEER 125mg 5 QL (60 tabletas / 30, NM, LA, PA VENTAVIS 5 PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIOLÍTICOS alprazolam tab 0.5mg 2 QL (240 tabletas / 30 alprazolam tab 0.25mg 2 QL (480 tabletas / 30 alprazolam tab 1mg 2 QL (120 tabletas / 30 alprazolam tab 2 mg 2 QL (150 tabletas / 30 buspirone hcl TABS 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg 2 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 2 QL (45 tabletas / 30 fluvoxamine maleate TABS 100mg 2 lorazepam SOLN 4 lorazepam TABS 2 QL (150 tabletas / 30 lorazepam intensol 3 QL (150 ml / 30 26

29 ANTICONVULSIVOS APTIOM 200mg 4 QL (180 tabletas / 30 APTIOM 400mg 4 QL (90 tabletas / 30 APTIOM 600mg, 800mg 4 QL (60 tabletas / 30 BANZEL SUS 40MG/ML 5 PA BANZEL TAB 200MG 5 PA BANZEL TAB 400MG 5 PA BRIVIACT 4 PA carbamazepine CHEW; TABS 3 carbamazepine CP12; SUSP; TB12 4 CELONTIN 4 clonazepam TABS 1mg 2 QL (120 tabletas / 30 clonazepam TABS 2mg 2 QL (300 tabletas / 30 clonazepam TABS.5mg 2 QL (240 tabletas / 30 clonazepam TBDP 1mg 3 QL (120 tabletas / 30 clonazepam TBDP 2mg 3 QL (300 tabletas / 30 clonazepam TBDP.5mg 3 QL (240 tabletas / 30 clonazepam TBDP.25mg 3 QL (480 tabletas / 30 clonazepam TBDP.125mg 3 QL (960 tabletas / 30 clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 3 QL (120 tabletas / 30, PA; PA si es mayor de 65 años clorazepate dipotassium 15mg 3 QL (180 tabletas / 30, PA; PA si es mayor de 65 años DIASTAT ACUDIAL 4 DIASTAT PEDIATRIC 4 diazepam SOLN 1mg/ml 3 QL (1200 ml / 30, PA; PA si es mayor de 65 años diazepam SOLN 5mg/ml 4 diazepam TABS 2 QL (120 tabletas / 30, PA; PA si es mayor de 65 años diazepam intensol 3 QL (240 ml / 30, PA; PA si es mayor de 65 años 27

30 DILANTIN 4 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 4 divalproex sodium CSDR; TB24 4 divalproex sodium TBEC 3 epitol 3 ethosuximide CAPS; SOLN 4 felbamate SUSP 5 felbamate TABS 4 FYCOMPA SUSP 4 QL (720 ml / 30, PA FYCOMPA TABS 2mg 4 QL (180 tabletas / 30, PA FYCOMPA TABS 4mg 4 QL (90 tabletas / 30, PA FYCOMPA TABS 6mg 4 QL (60 tabletas / 30, PA FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 4 QL (30 tabletas / 30, PA gabaplumatin CAPS 100mg 2 QL (1080 cápsulas / 30 gabaplumatin CAPS 300mg 2 QL (360 cápsulas / 30 gabaplumatin CAPS 400mg 2 QL (270 cápsulas / 30 gabaplumatin SOLN 3 QL (2160 ml / 30 gabaplumatin TABS 600mg 3 QL (180 tabletas / 30 gabaplumatin TABS 800mg 3 QL (120 tabletas / 30 lamotrigine CHEW 3 lamotrigine TABS 2 levetiracetam TABS 3 levetiracetam in sodium chloride 4 levetiracetam inj 4 levetiracetam sol 100mg/ml 3 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg 3 QL (120 cápsulas / 30 LYRICA CAPS 200mg 3 QL (90 cápsulas / 30 LYRICA CAPS 225mg, 300mg 3 QL (60 cápsulas / 30 LYRICA SOLN 3 QL (946 ml / 30 ONFI 5 PA ONFI TAB 5 PA oxcarbazepine SUSP 4 oxcarbazepine TABS 3 PEGANONE 4 28

31 phenobarbital ELIX; TABS 4 PA; PA si es mayor de 65 años PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 4 PA; PA si es mayor de 65 años phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 4 PA; PA si es mayor de 65 años PHENYTEK 4 phenytoin CHEW; SUSP 3 phenytoin sodium SOLN 4 phenytoin sodium extended 3 primidone TABS 2 roweepra 3 SABRIL PACK 5 QL (180 paquetes / 30, LA, PA SABRIL TABS 5 QL (180 tabletas / 30, LA, PA SPRITAM 4 TEGRETOL 4 TEGRETOL-XR 4 tiagabine hcl 4 topiramate CPSP 4 topiramate TABS 2 valproate sodium oral soln 3 valproate sodium soln 100mg/ml 4 valproic acid 3 VIMPAT SOLN 10mg/ml 4 QL (1200 ml / 30 VIMPAT SOLN 200mg/20ml 4 VIMPAT TABS 50mg 4 QL (180 tabletas / 30 VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 4 QL (60 tabletas / 30 zonisamide CAPS 3 ANTIDEMENCIA donepezil hydrochloride TABS 5mg 2 QL (60 tabletas / 30 donepezil hydrochloride TABS 10mg 2 donepezil hydrochloride TBDP 5mg 2 QL (60 tabletas / 30 donepezil hydrochloride TBDP 10mg 2 EXELON 3 QL (30 parches / 30 galantamine hydrobromide SOLN 4 galantamine hydrobromide TABS 4mg 4 QL (180 tabletas / 30 galantamine hydrobromide TABS 8mg 4 QL (90 tabletas / 30 galantamine hydrobromide TABS 12mg 4 29

32 galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg 4 QL (30 cápsulas / 30 galantamine hydrobromide er 24mg 4 memantine hcl SOLN 4 PA; PA si es menor de 30 años memantine hcl TABS 3 PA; PA si es menor de 30 años NAMENDA XR 4 PA; PA si es menor de 30 años NAMENDA XR TITRATION PACK 4 PA; PA si es menor de 30 años NAMZARIC 4 rivastigmine tartrate caps 4 ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS 4 PA; PA si es mayor de 65 años amoxapine 3 bupropion hcl TABS 3 bupropion hcl TB12 2 bupropion hcl TB24 150mg 3 QL (90 tabletas / 30 bupropion hcl TB24 300mg 3 QL (30 tabletas / 30 citalopram hydrobromide SOLN 3 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg 1 QL (45 tabletas / 30 citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 QL (30 tabletas / 30 clomipramine hcl CAPS 4 PA; PA si es mayor de 65 años desipramine hcl TABS 4 desvenlafaxine succinate 4 QL (30 tabletas / 30 doxepin hcl CAPS; CONC 4 PA; PA si es mayor de 65 años duloxetine hcl CPEP 20mg 3 QL (180 cápsulas / 30 duloxetine hcl CPEP 30mg 3 QL (120 cápsulas / 30 duloxetine hcl CPEP 60mg 3 QL (60 cápsulas / 30 EMSAM 5 QL (30 parches / 30, PA escitalopram oxalate SOLN 4 QL (600 ml / 30 escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 2 QL (45 tabletas / 30 30

33 escitalopram oxalate TABS 20mg 2 QL (60 tabletas / 30 FETZIMA 20mg 4 QL (180 cápsulas / 30 FETZIMA 40mg 4 QL (90 cápsulas / 30 FETZIMA 80mg, 120mg 4 QL (30 cápsulas / 30 FETZIMA TITRATION PACK 4 fluoxetine cap 10mg 1 QL (30 cápsulas / 30 fluoxetine cap 20mg 1 QL (120 cápsulas / 30 fluoxetine cap 40mg 1 fluoxetine hcl SOLN 2 imipramine hcl TABS 4 PA; PA si es mayor de 65 años maprotiline hcl 4 MARPLAN TAB 10MG 4 QL (180 tabletas / 30 mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 2 QL (45 tabletas / 30 mirtazapine TABS 30mg, 45mg 2 mirtazapine TBDP 15mg 3 QL (30 tabletas / 30 mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 3 nefazodone hcl 4 nortriptyline hcl CAPS 2 nortriptyline hcl SOLN 4 paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg 1 QL (45 tabletas / 30 paroxetine hcl TABS 30mg 1 QL (60 tabletas / 30 PAXIL SUSP 4 QL (900 ml / 30 phenelzine sulfate TABS 3 protriptyline hcl 4 sertraline hcl CONC 3 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabletas / 30 sertraline hcl TABS 100mg 1 tranylcypromine sulfate 4 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg 2 trazodone tab 150mg 2 trimipramine maleate CAPS 25mg 4 QL (240 cápsulas / 30, PA; PA si es mayor de 65 años 31

34 trimipramine maleate CAPS 50mg 4 QL (120 cápsulas / 30, PA; PA si es mayor de 65 años trimipramine maleate CAPS 100mg 4 QL (60 cápsulas / 30, PA; PA si es mayor de 65 años TRINTELLIX 5mg 4 QL (120 tabletas / 30 TRINTELLIX 10mg 4 QL (60 tabletas / 30 TRINTELLIX 20mg 4 QL (30 tabletas / 30 venlafaxine hcl CP mg, 75mg 2 QL (30 cápsulas / 30 venlafaxine hcl CP24 150mg 2 QL (60 cápsulas / 30 venlafaxine hcl TABS 3 VIIBRYD STARTER PACK 4 VIIBRYD TAB 4 QL (30 tabletas / 30 AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl CAPS 3 QL (120 cápsulas / 30 amantadine hcl SYRP 2 amantadine hcl TABS 4 APOKYN 5 NM, LA, PA benztropine mesylate SOLN 3 benztropine mesylate TABS 4 PA; PA si es mayor de 65 años bromocriptine mesylate CAPS; TABS 4 carbidopa-levodopa TABS 2 carbidopa-levodopa TBCR 3 carbidopa-levodopa TBDP 4 carbidopa-levodopa-entacapone 4 entacapone 4 NEUPRO 4 pramipexole tab 0.5mg 2 pramipexole tab 0.25mg 2 pramipexole tab 0.75mg 2 pramipexole tab 0.125mg 2 pramipexole tab 1.5mg 2 pramipexole tab 1mg 2 rasagiline mesylate TABS 4 ropinirole tab 0.5mg 2 ropinirole tab 0.25mg 2 ropinirole tab 1mg 2 ropinirole tab 2mg 2 32

35 ropinirole tab 3mg 2 ropinirole tab 4mg 2 ropinirole tab 5mg 2 selegiline hcl CAPS 4 selegiline hcl TABS 3 trihexyphenidyl hcl 3 PA; PA si es mayor de 65 años ANTIPSICÓTICOS ABILIFY MAINTENA 4 QL (1 inyección / 28 aripiprazole odt 5 QL (60 tabletas / 30 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 5 QL (900 ml / 30 aripiprazole tab 4 QL (30 tabletas / 30 ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml, 882mg/3.2ml 4 QL (1 inyección / 28 ARISTADA 1064mg/3.9ml 4 QL (1 inyección / 56 chlorpromazine hcl TABS 4 CHLORPROMAZINE INJ 4 clozapine odt 12.5mg, 25mg 4 PA clozapine odt 100mg 4 QL (270 tabletas / 30, PA clozapine odt 150mg 4 QL (180 tabletas / 30, PA clozapine odt 200mg 4 QL (135 tabletas / 30, PA clozapine tab 25mg 3 clozapine tab 50mg 3 clozapine tab 100mg 4 QL (270 tabletas / 30 clozapine tab 200mg 4 QL (135 tabletas / 30 FANAPT 4 QL (60 tabletas / 30 FANAPT TITRATION PACK 4 fluphenazine decanoate SOLN 4 fluphenazine hcl 4 GEODON SOLR 4 QL (6 ml / 3 haloperidol TABS 3 haloperidol decanoate SOLN 4 haloperidol lactate conc 2 haloperidol lactate inj 5mg/ml 4 INVEGA SUST INJ 39MG/0.25ML 4 QL (1 inyección / 28 33

36 INVEGA SUST INJ 78MG/0.5ML 4 QL (1 inyección / 28 INVEGA SUST INJ 117MG/0.75ML 4 QL (1 inyección / 28 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 4 QL (1 inyección / 28 INVEGA SUST INJ 234MG/1.5ML 4 QL (1 inyección / 28 INVEGA TRINZA 4 QL (1 inyección / 90 LATUDA 20mg 4 QL (240 tabletas / 30 LATUDA 40mg, 120mg 4 QL (30 tabletas / 30 LATUDA 60mg, 80mg 4 QL (60 tabletas / 30 loxapine succinate 3 NUPLAZID 5 QL (60 tabletas / 30, LA, PA olanzapine SOLR 4 QL (3 ampollas / 1 día) olanzapine TABS 2.5mg 3 QL (240 tabletas / 30 olanzapine TABS 5mg 3 QL (120 tabletas / 30 olanzapine TABS 7.5mg 3 QL (30 tabletas / 30 olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 3 QL (60 tabletas / 30 olanzapine TBDP 5mg 4 QL (30 tabletas / 30 olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg 4 QL (60 tabletas / 30 paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg 5 QL (30 tabletas / 30 paliperidone 6mg 5 QL (60 tabletas / 30 perphenazine TABS 4 pimozide 4 quetiapine fumarate TABS 2 QL (90 tabletas / 30 quetiapine fumarate TB24 50mg 4 QL (120 tabletas / 30 quetiapine fumarate TB24 150mg, 200mg 4 QL (30 tabletas / 30 quetiapine fumarate TB24 300mg, 400mg 4 QL (60 tabletas / 30 REXULTI 1mg 4 QL (90 tabletas / 30 34

37 REXULTI 2mg 4 QL (60 tabletas / 30 REXULTI 3mg, 4mg 4 QL (30 tabletas / 30 REXULTI.5mg 4 QL (180 tabletas / 30 REXULTI.25mg 4 QL (360 tabletas / 30 RISPERDAL INJ 12.5MG 4 QL (2 inyecciones / 28 RISPERDAL INJ 25MG 4 QL (2 inyecciones / 28 RISPERDAL INJ 37.5MG 4 QL (2 inyecciones / 28 RISPERDAL INJ 50MG 4 QL (2 inyecciones / 28 risperidone SOLN 3 QL (240 ml / 30 risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 2 QL (60 tabletas / 30 risperidone TABS 4mg 2 QL (120 tabletas / 30 risperidone TABS.25mg,.5mg 2 QL (90 tabletas / 30 risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 4 QL (60 tabletas / 30 risperidone TBDP 4mg 4 QL (120 tabletas / 30 risperidone TBDP.25mg,.5mg 4 QL (90 tabletas / 30 SAPHRIS 2.5mg 4 QL (240 tabletas / 30 SAPHRIS 5mg 4 QL (120 tabletas / 30 SAPHRIS 10mg 4 QL (60 tabletas / 30 thioridazine hcl TABS 4 PA; PA si es mayor de 65 años thiothixene 4 trifluoperazine hcl 3 VERSACLOZ 5 QL (600 ml / 30, PA VRAYLAR 1.5mg 4 QL (120 cápsulas / 30, PA VRAYLAR 3mg 4 QL (60 cápsulas / 30, PA VRAYLAR 4.5mg, 6mg 4 QL (30 cápsulas / 30, PA VRAYLAR THERAPY PACK 4 PA 35