2015 Lista de medicamentos

Transcripción

1 015 Lista de medicamentos Formulario de Humana Una lista parcial de medicamentos cubiertos Lista de medicamentos de Rx Traditional Importante: El presente documento contiene información acerca de los medicamentos cubiertos por el plan. Se incluyen instrucciones para obtener información sobre todos los medicamentos cubiertos. Humana.com PDL0031B GCHHQ85ES_SPA

2

3 Bienvenido a Humana! w Qué es el formulario? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Humana.* Humana trabajó con un equipo de proveedores de servicios de salud para asegurarse de que los medicamentos del formulario sean seguros y eficaces. Humana cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea necesario por razones médicas, el medicamento recetado sea comprado en una farmacia de la red de Humana y se cumpla con otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte el Certificado de cobertura/seguro o la Descripción resumida del plan o la Póliza de seguro. Puede cambiar el formulario? El Comité de Farmacia y Tratamientos (Pharmacy & Therapeutics, P&T) revisa y actualiza el formulario periódicamente. Se agregan medicamentos nuevos según sean necesarios, y los medicamentos que la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o el fabricante del medicamento consideran inseguros se eliminan inmediatamente. Se notificará a los afiliados cuando se elimina del formulario un medicamento que ellos toman. Comunicamos los cambios del formulario a los afiliados en función de los requisitos de notificación de la lista de medicamentos que determina cada estado. Usted puede ver el formulario más actualizado en Humana.com. El formulario adjunto entra en vigencia a partir del 1 enero de 015. ** Este es un formulario parcial e incluye los medicamentos recetados más frecuentemente. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Humana y los costos estimados, visite Humana.com e inicie sesión en MyHumana. Puede acceder a la herramienta de búsqueda de medicamentos a través de Drug Pricing (Precios de medicamentos) en Plan Tools (Herramientas del plan) en la parte inferior de la página. La herramienta de búsqueda le permite buscar un medicamento por nombre o por afección. Cómo utilizo el formulario? Los medicamentos aparecen en el formulario en orden alfabético. Los medicamentos recetados se agrupan en uno de dos niveles: Nivel 1 o Nivel ; también se indican los medicamentos especializados. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca y se recetan por los mismos motivos. La FDA requiere que los genéricos sean seguros y tengan el mismo efecto que los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos a menudo cuestan mucho menos. Nivel uno Incluye medicamentos genéricos. Nivel dos Incluye medicamentos de marca. *Medicamentos especializados: medicamentos de costo alto/alta tecnología que a menudo requieren condiciones especiales de despacho. Visite Humana.com e inicie sesión en MyHumana para ver los beneficios específicos de los medicamentos recetados, incluso los copagos o los costos compartidos, las limitaciones y exclusiones; O remítase a su Certificado de cobertura/seguro o a su Descripción resumida del plan/póliza de seguro. Cuánto tendré que pagar por los medicamentos cubiertos? La cantidad de dinero que debe pagar a menudo depende del nivel de medicamento en el que se encuentra su medicamento en el formulario y de si adquiere la receta en una farmacia de la red. Remítase al Certificado de cobertura/ Descripción resumida del plan/póliza de seguro o llame al Servicio al Cliente para averiguar más sobre la cobertura de farmacia. PDL0031B FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-3

4 Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Algunos medicamentos deben ser aprobados por anticipado para que el plan de farmacia los cubra. Para que estos medicamentos estén cubiertos, su médico debe obtener la aprobación de Humana. Los beneficios del plan no cubrirán este medicamento sin la aprobación previa. Usted paga el costo total del medicamento si lo compra sin obtener primero la autorización previa. Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Puede que usted tenga un límite en la cantidad que puede obtener de algunos medicamentos de una sola vez. Estos límites pueden aplicarse a algunos medicamentos, por motivos de seguridad o cuidados de la salud, y ayudan a evitar el uso inapropiado de estos medicamentos. Si su medicamento recetado se pasa del límite existen dos opciones: Usted puede comprar la cantidad del medicamento que cubre el plan y luego pagar cualquier medicamento que supere el límite. O bien Si su médico cree que necesita más que la cantidad permitida, puede solicitar la autorización previa de Humana para que cubramos la cantidad del fármaco que supera el límite. Tratamiento por pasos (ST, por sus siglas en inglés): A veces, más de un medicamento es eficaz para tratar una afección médica. Algunos medicamentos pueden costar menos, pero aún así ser eficaces para tratar su afección. Antes de que se le dé un medicamento que cuesta más, es posible que se le pida que pruebe al menos con otro medicamento primero. Hable con su médico u otro proveedor de servicios de salud si su medicamento tiene un requisito adicional. Pídale a su médico o proveedor de servicios de salud que contacte con Revisión de Farmacia Clínica de Humana (Humana Clinical Pharmacy Review, HCPR) para pedir la aprobación de un medicamento que requiere de autorización previa. Su médico puede contactar a HCPR al entre las 8 a. m. y las 6 p. m., de lunes a viernes, para solicitar una excepción. Humana necesita entre 4 y 48 horas para la revisión y brindar una respuesta a su médico. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 7. Qué ocurre si mi medicamento no se encuentra en el formulario? Si su medicamento no aparece en esta lista impresa de medicamentos cubiertos, debe visitar Humana.com para ver si su medicamento está cubierto. Puede usar la herramienta de búsqueda de medicamentos iniciando sesión en MyHumana para ver alternativas a su medicamento. Puede acceder a la herramienta de búsqueda de medicamentos a través de Drug Pricing (Precios de medicamentos) en Plan Tools (Herramientas del plan) en la parte inferior de la página. Si Humana no cubre el medicamento, su médico puede pedir a Humana que haga una excepción para que cubra el medicamento si no aparece en el formulario. Por lo general, Humana únicamente aprobará una solicitud de una excepción si los medicamentos cubiertos alternativos no son igual de eficaces para tratar su afección médica y/o si podrían provocar efectos médicos adversos. Para solicitar una excepción, su médico puede contactar a HCPR llamando al , de 8 a. m. a 6 p. m., de lunes a viernes. 4 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

5 Para obtener más información e Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Humana, revise el Certificado de seguro/descripción resumida del plan/póliza de seguro y demás materiales del plan. Si tiene preguntas: * Los posibles afiliados deben llamar al Servicio al Cliente al número que aparece en los materiales de inscripción. * Los afiliados actuales deben llamar al número indicado en la parte posterior de su tarjeta de identificación de Humana. FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-5

6 Lista de medicamentos de Rx Traditional xgdsgdss El formulario que empieza en la siguiente página le suministra información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Humana. Cómo leer el formulario En la primera columna de la tabla se indica el nombre del medicamento en orden alfabético. Los medicamentos de marca se indican con MAYÚSCULAS y los medicamentos genéricos se indican con letra minúscula. Junto al nombre del medicamento, puede ver los siguientes indicadores que le proveen información de cobertura adicional de ese medicamento: los medicamentos de mantenimiento se toman durante mucho tiempo, al igual que los medicamentos para el colesterol alto, la salud mental o la hipertensión. La cobertura varía de acuerdo al plan y es posible que deba surtir su receta usando la farmacia de envío por correo del plan. ES los medicamentos especializados son, generalmente, medicamentos de alto costo/alta tecnología que requieren condiciones especiales de despacho y control. La cobertura de medicamentos especializados varía según el plan. La segunda columna indica el nivel del medicamento. Consulte la página 3 para más detalles sobre los niveles de medicamentos en su plan. La tercera columna indica los requisitos de administración de usos del medicamento. Requisitos de administración de usos significa que Humana puede tener normas especiales para cubrir ese medicamento. Pueden incluir la autorización previa, límites en la cantidad y requisitos de tratamientos por pasos. El límite de cantidad de cada medicamento se basa en motivos de seguridad o servicios de salud, y en si su médico receta un suministro de 30, 60 o 90 días. Consulte la página 4 para más detalles sobre estos requisitos de su plan. 6 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

7 for PDL007 NOMBRE DEL MEDICAMENTO ACANYA 1. %-.5 % TOPICAL GEL ACCU-CHEK ACTIVE GLUCOSE SOL ACCU-CHEK ACTIVE TEST STRIP ACCU-CHEK AVIVA CONTROL SOLN SOLUTION ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRIPS ACCU-CHEK AVIVA STRIPS ACCU-CHEK CMFRT CURVE SOLN ACCU-CHEK CMFRT CURVE SOLN ACCU-CHEK CMFRT CURVE SOLN ACCU-CHEK CMFRT CURVE STRIP ACCU-CHEK COMPACT BLUE CONTROL, MID-HIGH SOLUTION ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL SOLUTION ACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST STRIPS ACCU-CHEK COMPACT TEST STRIPS ACCU-CHEK FASTCLIX ACCU-CHEK FASTCLIX KIT ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET KIT ACCU-CHEK NANO ACCU-CHEK SAFE-T-PRO 3 GAUGE ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS 3 GAUGE ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL SOLUTION ACCU-CHEK SMARTVIEW TEST STRIPS ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCING DEVICE+LANCETS KIT ACCU-CHEK VOICEMATE KIT acetaminophen-cod #3 tablet 1 LC ACTONEL 150 MG TABLET ACTONEL 30 MG TABLET ACTONEL 35 MG TABLET ACTONEL 5 MG TABLET FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-7

8 ACZONE 5 % TOPICAL GEL ADCIRCA 0 MG TABLET ES,AP ADDERALL XR 10 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE 1 LC ADDERALL XR 15 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE 1 LC ADDERALL XR 0 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE 1 LC ADDERALL XR 5 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE 1 LC ADDERALL XR 30 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE 1 LC ADDERALL XR 5 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE 1 LC ADEMPAS 0.5 MG TABLET ES,AP ADEMPAS 1 MG TABLET ES,AP ADEMPAS 1.5 MG TABLET ES,AP ADEMPAS MG TABLET ES,AP ADEMPAS.5 MG TABLET ES,AP ADVAIR DISKUS 100 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION ADVAIR DISKUS 50 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION ADVAIR DISKUS 500 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION ADVAIR HFA 115 MCG-1 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER ADVAIR HFA 30 MCG-1 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER ADVAIR HFA 45 MCG-1 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER allopurinol 300 mg tablet 1 alprazolam 0.5 mg tablet 1 LC alprazolam 0.5 mg tablet 1 LC alprazolam 1 mg tablet 1 LC ALVESCO 160 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER ALVESCO 80 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER AMITIZA 4 MCG CAPSULE AMITIZA 8 MCG CAPSULE amlodipine besylate 10 mg tab 1 LC amlodipine besylate 5 mg tab 1 LC amox-clav mg tablet 1 amoxicillin 400 mg/5 ml susp 1 amoxicillin 500 mg capsule FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

9 amoxicillin 875 mg tablet 1 amphetamine salt combo 10 mg tablet 1 LC amphetamine salt combo 0 mg tablet 1 LC amphetamine salt combo 30 mg tablet 1 LC AMTURNIDE MG TAB AMTURNIDE MG TAB AMTURNIDE MG TAB AMTURNIDE MG TAB AMTURNIDE MG TAB ANDROGEL 1 % (5 MG/.5 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET ANDROGEL 1 % (50 MG/5 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET ANDROGEL 1.5 GRAM/ACTUATION (1%) TRANSDERMAL GEL PUMP ANDROGEL 1.6 % (0.5 MG/1.5 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET ANDROGEL 1.6 % (40.5 MG/.5 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET ANDROGEL 0.5 MG/1.5 GRAM (1.6 %) TRANSDERMAL GEL PUMP ANORO ELLIPTA 6.5 MCG-5 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION APRISO GRAM CAPSULE,EXTENDED RELEASE ARCAPTA NEOHALER 75 MCG CAPSULE WITH INHALATION DEVICE ASMANEX HFA 100 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER ASMANEX HFA 00 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER ASMANEX TWISTHALER 110 MCG (30 DOSES) BREATH ACTIVATED ASMANEX TWISTHALER 110 MCG (7 DOSES) BREATH ACTIVATED ASMANEX TWISTHALER 0 MCG (10 DOSES) BREATH ACTIVATED ASMANEX TWISTHALER 0 MCG (14 DOSES) BREATH ACTIVATED ASMANEX TWISTHALER 0 MCG (30 DOSES) BREATH ACTIVATED ASMANEX TWISTHALER 0 MCG (60 DOSES) BREATH ACTIVATED ASTEPRO 0.15 % (05.5 MCG) NASAL SPRAY ATELVIA 35 MG TABLET,DELAYED RELEASE atenolol 50 mg tablet 1 AUBAGIO 14 MG TABLET ES,AP AUBAGIO 7 MG TABLET ES,AP FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-9

10 AVODART 0.5 MG CAPSULE AVONEX (WITH ALBUMIN) 30 MCG INTRAMUSCULAR KIT ES,AP AVONEX 30 MCG/0.5 ML INTRAMUSCULAR PEN KIT ES,AP AVONEX 30 MCG/0.5 ML INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT ES,AP AXIRON 30 MG/ACTUATION (1.5 ML) TRANSDERM SOLUTION IN METERED PUMP AZASITE 1 % EYE DROPS azithromycin 50 mg tablet 1 benzonatate 100 mg capsule 1 benzonatate 00 mg capsule 1 BETASERON 0.3 MG SUBCUTANEOUS KIT ES,AP BEYAZ 3 MG-0.0 MG MG (4) TABLET BREO ELLIPTA 100 MCG-5 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION BRILINTA 90 MG TABLET bromfed dm mg-30 mg-10 mg/5 ml syrup 1 bupropion hcl sr 150 mg tablet 1 LC bupropion hcl xl 150 mg tablet 1 LC bupropion hcl xl 300 mg tablet 1 LC BYDUREON MG SUBCUTANEOUS EXTENDED RELEASE SUSPENSION BYDUREON MG/0.65 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR BYETTA 10 MCG/DOSE(50 MCG/ML).4 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR BYETTA 5 MCG/DOSE (50 MCG/ML)1. ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR CAMBIA 50 MG ORAL POWDER PACKET CANASA 1,000 MG RECTAL SUPPOSITORY cefdinir 300 mg capsule 1 cephalexin 500 mg capsule 1 chlorhexidine 0.1% rinse 1 CIPRODEX 0.3 %-0.1 % EAR DROPS,SUSPENSION ciprofloxacin hcl 500 mg tab 1 citalopram hbr 0 mg tablet 1 LC citalopram hbr 40 mg tablet 1 LC CLIMARA PRO MG MG/4 HR TRANSDERMAL PATCH clindamycin hcl 300 mg capsule FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

11 clonazepam 0.5 mg tablet 1 clonazepam 1 mg tablet 1 COLCRYS 0.6 MG TABLET COMBIGAN 0. %-0.5 % EYE DROPS COPAXONE 0 MG/ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP COPAXONE 40 MG/ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP COREG CR 10 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE COREG CR 0 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE COREG CR 40 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE COREG CR 80 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE CREON 1,000-38,000-60,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE CREON 4,000-76,000-10,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE CREON 3,000-9,500-15,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE CREON 36, , ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE CREON 6,000-19,000-30,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE CRESTOR 10 MG TABLET CRESTOR 0 MG TABLET CRESTOR 40 MG TABLET CRESTOR 5 MG TABLET CRIXIVAN 400 MG CAPSULE ES cyclobenzaprine 10 mg tablet 1 diazepam 5 mg tablet 1 LC doxycycline hyclate 100 mg cap 1 LC DULERA 100 MCG-5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER DULERA 00 MCG-5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER DYMISTA 137 MCG-50 MCG/SPRAY NASAL SPRAY EFFIENT 10 MG TABLET EFFIENT 5 MG TABLET ELIQUIS.5 MG TABLET ELIQUIS 5 MG TABLET ENBREL 5 MG (1 ML) SUBCUTANEOUS SOLUTION ES,AP ENBREL 5 MG/0.5 ML (0.51 ML) SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP ENBREL 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-11

12 ENBREL SURECLICK 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUTANEOUS PEN,AP INJECTOR ES EPIDUO 0.1 %-.5 % TOPICAL GEL EPIDUO 0.1 %-.5 % TOPICAL GEL WITH PUMP EPIPEN -PAK 0.3 MG/0.3 ML (1:1,000) INJECTION,AUTO-INJECTOR EPIPEN JR -PAK 0.15 MG/0.3 ML (1:,000) INJECTION,AUTO-INJECTOR estradiol 1 mg tablet 1 EXELON PATCH 13.3 MG/4 HOUR TRANSDERMAL EXELON PATCH 4.6 MG/4 HR TRANSDERMAL EXELON PATCH 9.5 MG/4 HR TRANSDERMAL FINACEA 15 % TOPICAL GEL FLOVENT DISKUS 100 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION FLOVENT DISKUS 50 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION FLOVENT DISKUS 50 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION FLOVENT HFA 110 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER FLOVENT HFA 0 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER FLOVENT HFA 44 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER fluconazole 150 mg tablet 1 fluoxetine hcl 0 mg capsule 1 LC fluticasone prop 50 mcg spray 1 LC FORADIL AEROLIZER 1 MCG CAPSULE WITH INHALATION DEVICE furosemide 40 mg tablet 1 gabapentin 300 mg capsule 1 LC GELNIQUE 10 % (100 MG/GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET GELNIQUE 8 MG/0.9 GRAM (3 %) TRANSDERMAL GEL PUMP GENOTROPIN 1 MG/ML (36 UNIT/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES,AP GENOTROPIN 5 MG/ML (15 UNIT/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES,AP GENOTROPIN MINIQUICK 0. MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 0.6 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP,AP,AP 1 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

13 GENOTROPIN MINIQUICK 0.8 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP GENOTROPIN MINIQUICK 1 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP GENOTROPIN MINIQUICK 1. MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1.4 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1.6 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1.8 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP,AP,AP,AP GENOTROPIN MINIQUICK MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP gianvi (8) 3 mg-0 mcg tablet 1 GILENYA 0.5 MG CAPSULE ES,AP HARVONI 90 MG-400 MG TABLET ES,AP HUMALOG 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS CARTRIDGE HUMALOG 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLUTION HUMALOG KWIKPEN 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS HUMALOG MIX UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION HUMALOG MIX KWIKPEN 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS PEN HUMALOG MIX UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION HUMALOG MIX 75-5 KWIKPEN 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS INSULIN PEN HUMIRA 0 MG/0.4 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT ES,AP HUMIRA 40 MG/0.8 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT ES,AP HUMIRA PEN 40 MG/0.8 ML SUBCUTANEOUS ES,AP HUMIRA PEN CROHN'S-ULC COLITIS-HIDR SUP STARTER 40 MG/0.8 ML,AP SUB-Q KIT ES HUMIRA PEN PSORIASIS STARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUTANEOUS KIT ES,AP HUMULIN PEN HUMULIN 70/ UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION HUMULIN 70/30 KWIKPEN 100 UNIT/ML (70-30) SUBCUTANEOUS HUMULIN N 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION HUMULIN N 100 UNITS/ML PEN HUMULIN N KWIKPEN 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUTANEOUS HUMULIN R 100 UNIT/ML INJECTION SOLUTION FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-13

14 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) INSULIN 500 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLN hydrochlorothiazide 5 mg tab 1 hydrocodon-acetaminoph LC hydrocodon-acetaminoph LC hydrocodon-acetaminoph LC hydrocodon-acetaminophen LC hydrocodon-acetaminophen LC hydrocodon-acetaminophn LC hydrocodon-acetaminophn LC ibuprofen 600 mg tablet 1 ibuprofen 800 mg tablet 1 ILEVRO 0.3 % EYE DROPS,SUSPENSION INLYTA 1 MG TABLET ES,AP INLYTA 5 MG TABLET ES,AP INVOKAMET 150 MG-1,000 MG TABLET INVOKAMET 150 MG-500 MG TABLET INVOKAMET 50 MG-1,000 MG TABLET INVOKAMET 50 MG-500 MG TABLET INVOKANA 100 MG TABLET INVOKANA 300 MG TABLET JALYN 0.5 MG-0.4 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE JANUMET 50 MG-1,000 MG TABLET JANUMET 50 MG-500 MG TABLET JANUMET XR 100 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE JANUMET XR 50 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE JANUMET XR 50 MG-500 MG TABLET,EXTENDED RELEASE JANUVIA 100 MG TABLET JANUVIA 5 MG TABLET JANUVIA 50 MG TABLET JENTADUETO.5 MG-1,000 MG TABLET JENTADUETO.5 MG-500 MG TABLET JENTADUETO.5 MG-850 MG TABLET KOMBIGLYZE XR.5 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE KOMBIGLYZE XR 5 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE 14 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

15 KOMBIGLYZE XR 5 MG-500 MG TABLET,EXTENDED RELEASE LANTUS 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLUTION LANTUS SOLOSTAR 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUTANEOUS INSULIN PEN LETAIRIS 10 MG TABLET ES,AP LETAIRIS 5 MG TABLET ES,AP LEVEMIR 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLUTION LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML LEVEMIR FLEXTOUCH 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUTANEOUS INSULIN PEN levothyroxine 100 mcg tablet 1 levothyroxine 15 mcg tablet 1 levothyroxine 5 mcg tablet 1 levothyroxine 50 mcg tablet 1 levothyroxine 75 mcg tablet 1 LIALDA 1. GRAM TABLET,DELAYED RELEASE LINZESS 145 MCG CAPSULE LINZESS 90 MCG CAPSULE lisinopril 10 mg tablet 1 lisinopril 0 mg tablet 1 lisinopril 40 mg tablet 1 lisinopril 5 mg tablet 1 lisinopril-hctz mg tab 1 lisinopril-hctz mg tab 1 lisinopril-hctz 0-5 mg tab 1 losartan potassium 100 mg tab 1 LC losartan potassium 50 mg tab 1 LC low-ogestrel (8) 0.3 mg-30 mcg tablet 1 LUMIGAN 0.01 % EYE DROPS lutera (8) 0.1 mg-0 mcg tablet 1 LYRICA 100 MG CAPSULE LYRICA 150 MG CAPSULE LYRICA 0 MG/ML ORAL SOLUTION LYRICA 00 MG CAPSULE LYRICA 5 MG CAPSULE FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-15

16 LYRICA 5 MG CAPSULE LYRICA 300 MG CAPSULE LYRICA 50 MG CAPSULE LYRICA 75 MG CAPSULE meloxicam 15 mg tablet 1 LC metformin hcl 1,000 mg tablet 1 metformin hcl 500 mg tablet 1 methylphenidate er 36 mg tab 1 LC methylprednisolone 4 mg dosepk 1 metoprolol succ er 100 mg tab 1 LC metoprolol succ er 5 mg tab 1 LC metoprolol succ er 50 mg tab 1 LC metoprolol tartrate 50 mg tab 1 metronidazole 500 mg tablet 1 microgestin fe 1/0 (8) 1 mg-0 mcg (1)/75 mg (7) tablet 1 mononessa (8) 0.5 mg-35 mcg tablet 1 montelukast sod 10 mg tablet 1 LC MULTAQ 400 MG TABLET mupirocin % ointment 1 NAMENDA 10 MG TABLET NAMENDA 10 MG/5 ML ORAL SOLUTION NAMENDA 5 MG TABLET NAMENDA TITRATION PAK 5 MG-10 MG TABLETS IN A DOSE PACK NAMENDA XR 14 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE NAMENDA XR 1 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE NAMENDA XR 8 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE NAMENDA XR 7 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE NAMENDA XR 7 MG-14 MG-1 MG-8 MG CAPSULE,SPRINKLE,ER 4HR,DOSE PACK naproxen 500 mg tablet 1 NASONEX 50 MCG/ACTUATION SPRAY NATAZIA 3 MG/ MG- MG/ MG-3 MG/1 MG TABLET necon 1/35 (8) 1 mg-35 mcg tablet 1 NEXIUM 0 MG CAPSULE,DELAYED RELEASE NEXIUM 40 MG CAPSULE,DELAYED RELEASE 16 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

17 nitrofurantoin mono-mcr 100 mg 1 NOVOFINE GAUGE X 1/3" NEEDLE NOVOFINE 3 3 GAUGE X 1/4" NEEDLE NOVOFINE AUTOCOVER 30 GAUGE X 1/3" NEEDLE NOVOTWIST 30 GAUGE X 1/3" NEEDLE NOVOTWIST 3 GAUGE X 1/5" NEEDLE NUEDEXTA 0 MG-10 MG CAPSULE NUTROPIN AQ 10 MG/ ML (5 MG/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES,AP NUTROPIN AQ 0 MG/ ML (10 MG/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES,AP NUTROPIN AQ NUSPIN 10 MG/ ML (5 MG/ML) SUBCUTANEOUS,AP CARTRIDGE ES NUTROPIN AQ NUSPIN 0 MG/ ML (10 MG/ML) SUBCUTANEOUS,AP CARTRIDGE ES NUTROPIN AQ NUSPIN 5 MG/ ML (.5 MG/ML) SUBCUTANEOUS,AP CARTRIDGE ES NUVARING 0.1 MG MG/4 HR VAGINAL NUVIGIL 150 MG TABLET,AP NUVIGIL 00 MG TABLET,AP NUVIGIL 50 MG TABLET,AP NUVIGIL 50 MG TABLET,AP ocella 3 mg-0.03 mg tablet 1 omeprazole dr 0 mg capsule 1 LC omeprazole dr 40 mg capsule 1 LC OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY ONGLYZA.5 MG TABLET ONGLYZA 5 MG TABLET OPANA ER 10 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 15 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 0 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 30 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 40 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 5 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 7.5 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPSUMIT 10 MG TABLET ES,AP ORACEA 40 MG CAPSULE,IEDIATE & DELAY RELEASE FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-17

18 ORTHO TRI-CYCLEN LO (8) 0.18 MG/0.15 MG/0.5 MG-5 MCG TABLET oxycodone-acetaminophen LC oxycodone-acetaminophen LC pantoprazole sod dr 40 mg tab 1 LC PATADAY 0. % EYE DROPS PEGASYS 180 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP PEGASYS 180 MCG/ML SUBCUTANEOUS SOLUTION ES,AP PEGASYS PROCLICK 135 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES PEGASYS PROCLICK 180 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES,AP,AP PEGINTRON REDIPEN 10 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES,AP PEGINTRON REDIPEN 150 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES,AP PEGINTRON REDIPEN 50 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES,AP PEGINTRON REDIPEN 80 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES,AP penicillin vk 500 mg tablet 1 PENTASA 50 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE PENTASA 500 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE PRADAXA 150 MG CAPSULE PRADAXA 75 MG CAPSULE pravastatin sodium 0 mg tab 1 LC pravastatin sodium 40 mg tab 1 LC prednisone 10 mg tablet 1 prednisone 0 mg tablet 1 PRISTIQ 100 MG TABLET,EXTENDED RELEASE PRISTIQ 50 MG TABLET,EXTENDED RELEASE PROAIR HFA 90 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER PROCRIT 10,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES,AP PROCRIT,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES,AP PROCRIT 0,000 UNIT/ ML INJECTION SOLUTION ES,AP PROCRIT 0,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES,AP PROCRIT 3,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES,AP PROCRIT 4,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES,AP PROCRIT 40,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES,AP 18 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

19 PRODIGY AUTOCODE METER KIT PRODIGY CONTROL SOLUTION, LOW PRODIGY LANCING DEVICE PRODIGY NO CODING STRIPS PRODIGY POCKET METER KIT PRODIGY TWIST TOP LANCET 8 GAUGE promethazine 5 mg tablet 1 PROVENTIL HFA 90 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER QNASL 40 MCG/ACTUATION NASAL AEROSOL SPRAY QNASL 80 MCG/ACTUATION NASAL AEROSOL SPRAY QVAR 40 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER QVAR 80 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER RANEXA 1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE,TP RANEXA 500 MG TABLET,EXTENDED RELEASE,TP REBIF (WITH ALBUMIN) MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP REBIF (WITH ALBUMIN) 44 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP REBIF REBIDOSE MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES,AP REBIF REBIDOSE 44 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES,AP REBIF REBIDOSE 8.8 MCG/0. ML- MCG/0.5 ML (6) SUBCUTANEOUS,AP PEN INJ. ES reclipsen (8) 0.15 mg-0.03 mg tablet 1 RENVELA 0.8 GRAM ORAL POWDER PACKET RENVELA.4 GRAM ORAL POWDER PACKET RENVELA 800 MG TABLET RESTASIS 0.05 % EYE DROPS IN A DROPPERETTE SANCUSO 3.1 MG/4 HOUR TRANSDERMAL PATCH SAVELLA 100 MG TABLET SAVELLA 1.5 MG (5)-5 MG(8)-50MG(4) TABLETS IN A DOSE PACK SAVELLA 1.5 MG TABLET SAVELLA 5 MG TABLET SAVELLA 50 MG TABLET SEREVENT DISKUS 50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION SEROQUEL XR 150 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SEROQUEL XR 00 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SEROQUEL XR 300 MG TABLET,EXTENDED RELEASE FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-19

20 SEROQUEL XR 400 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SEROQUEL XR 50 MG TABLET,EXTENDED RELEASE sertraline hcl 100 mg tablet 1 LC sertraline hcl 50 mg tablet 1 LC SIDEKICK BLOOD GLUCOSE SYSTEM KIT SIMPONI 100 MG/ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES,AP SIMPONI 100 MG/ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES,AP simvastatin 0 mg tablet 1 LC simvastatin 40 mg tablet 1 LC SOFT TOUCH LANCETS SOLODYN 105 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 115 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 55 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 65 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 80 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOVALDI 400 MG TABLET ES,AP SPIRIVA RESPIMAT.5 MCG/ACTUATION SOLUTION FOR INHALATION SPIRIVA WITH HANDIHALER 18 MCG & INHALATION CAPSULES sprintec (8) 0.5 mg-35 mcg tablet 1 SPRYCEL 100 MG TABLET ES,AP SPRYCEL 140 MG TABLET ES,AP SPRYCEL 0 MG TABLET ES,AP SPRYCEL 50 MG TABLET ES,AP SPRYCEL 70 MG TABLET ES,AP SPRYCEL 80 MG TABLET ES,AP SUBOXONE 1 MG-3 MG SUBLINGUAL FILM,AP SUBOXONE MG-0.5 MG SUBLINGUAL FILM,AP SUBOXONE 4 MG-1 MG SUBLINGUAL FILM,AP SUBOXONE 8 MG- MG SUBLINGUAL FILM,AP sulfamethoxazole-tmp ds tablet 1 SUTENT 1.5 MG CAPSULE ES,AP SUTENT 5 MG CAPSULE ES,AP SUTENT 37.5 MG CAPSULE ES,AP SUTENT 50 MG CAPSULE ES,AP 0 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

21 SYMBICORT 160 MCG-4.5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER SYMBICORT 80 MCG-4.5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER tamsulosin hcl 0.4 mg capsule 1 LC TECFIDERA 10 MG (14)-40 MG (46) CAPSULE,DELAYED RELEASE ES,AP TECFIDERA 10 MG CAPSULE,DELAYED RELEASE ES,AP TECFIDERA 40 MG CAPSULE,DELAYED RELEASE ES,AP TEKAMLO 150 MG-5 MG TABLET TEKAMLO 300 MG-10 MG TABLET TEKAMLO 300 MG-5 MG TABLET TEKTURNA 150 MG TABLET TEKTURNA 300 MG TABLET TEKTURNA HCT 150 MG-1.5 MG TABLET TEKTURNA HCT 150 MG-5 MG TABLET TEKTURNA HCT 300 MG-1.5 MG TABLET TEKTURNA HCT 300 MG-5 MG TABLET tizanidine hcl 4 mg tablet 1 TOVIAZ 4 MG TABLET,EXTENDED RELEASE TOVIAZ 8 MG TABLET,EXTENDED RELEASE TRACLEER 15 MG TABLET ES,AP TRACLEER 6.5 MG TABLET ES,AP TRADJENTA 5 MG TABLET tramadol hcl 50 mg tablet 1 LC TRAVATAN Z % EYE DROPS trazodone 100 mg tablet 1 trazodone 50 mg tablet 1 TREXIMET 85 MG-500 MG TABLET tri-sprintec (8) 0.18 mg(7)/0.15 mg(7)/0.5 mg(7)-35 mcg tablet triamterene-hctz mg tb 1 trinessa (8) 0.18 mg(7)/0.15 mg(7)/0.5 mg(7)-35 mcg tablet 1 TRUEGO BLOOD GLUCOSE SYSTEM KIT TRUECONTROL LEVEL 0 SOLUTION TRUECONTROL LEVEL 1 SOLUTION TRUETRACK BLOOD GLUCOSE SYSTEM KIT 1 FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-1

22 TUDORZA PRESSAIR 400 MCG/ACTUATION BREATH ACTIVATED ULORIC 40 MG TABLET,TP ULORIC 80 MG TABLET,TP valacyclovir hcl 1 gram tablet 1 LC valacyclovir hcl 500 mg tablet 1 LC VELTIN 1. %-0.05 % TOPICAL GEL venlafaxine hcl er 150 mg cap 1 LC venlafaxine hcl er 75 mg cap 1 LC VENTOLIN HFA 90 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER VERAMYST 7.5 MCG/ACTUATION NASAL SPRAY,SUSPENSION VICTOZA -PAK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR VICTOZA 3-PAK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR VICTRELIS 00 MG CAPSULE ES,AP VIGAMOX 0.5 % EYE DROPS vit d 1.5 mg (50,000 unit) 1 vitamin d 50,000 unit capsule 1 VOLTAREN 1 % TOPICAL GEL VYVANSE 10 MG CAPSULE VYVANSE 0 MG CAPSULE VYVANSE 30 MG CAPSULE VYVANSE 40 MG CAPSULE VYVANSE 50 MG CAPSULE VYVANSE 60 MG CAPSULE VYVANSE 70 MG CAPSULE WELCHOL 3.75 GRAM ORAL POWDER PACKET WELCHOL 65 MG TABLET XARELTO 10 MG TABLET XARELTO 15 MG (4)-0 MG (9) TABLETS IN A DOSE PACK XARELTO 15 MG TABLET XARELTO 0 MG TABLET ZENPEP 10,000-34,000-55,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE ZENPEP 15,000-51,000-8,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015

23 ZENPEP 0,000-68, ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE ZENPEP 5,000-85, ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE ZENPEP 3,000-10,000-16,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE ZENPEP 5,000-17,000-7,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE ZETIA 10 MG TABLET ZETONNA 37 MCG/ACTUATION NASAL HFA INHALER ZIANA 1. %-0.05 % TOPICAL GEL zolpidem tartrate 10 mg tablet 1 LC ZYTIGA 50 MG TABLET ES,AP FORMULARIO ABREVIADO actualizado 1/015-3

24 Notas

25 Notas

26 Notas

27

28 * No todos los medicamentos establecidos en este formulario están cubiertos por todos los planes de beneficios de medicamentos recetados. Para más información sobre los medicamentos cubiertos por su plan de beneficios de medicamentos recetados, las cantidades de copago o coaseguro, puede llamar al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de afiliado de Humana o iniciar sesión en MyHumana. **Para las pólizas comerciales con cobertura total e individuales emitidas en Texas, Louisiana y Puerto Rico: los cambios en el formulario entran en vigor en la fecha de renovación del plan. Los planes de Humana son ofrecidos por Humana Medical Plan, Inc., Humana Employers Health Plan of Georgia, Inc., Humana Health Plan, Inc., Humana Health Benefit Plan of Louisiana, Inc., Humana Health Plan of Ohio, Inc., Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc., Licencia # , Humana Wisconsin Health Organization Insurance Corporation, o Humana Health Plan of Texas, Inc. una Organización de atención médica administrada (HMO) o asegurados por Humana Health Insurance Company of Florida, Inc., Humana Health Plan, Inc., Humana Health Benefit Plan of Louisiana, Inc., Humana Insurance Company, Humana Insurance Company of Kentucky, Humana Insurance of Puerto Rico, Inc. Licencia # , o administrados por Humana Insurance Company o Humana Health Plan, Inc. Los enunciados que este documento contenga en otro idioma que no sea el inglés podrían no manifestar rigurosamente el significado de la póliza original, escrita en inglés, debido a la posibilidad de diferencias lingüísticas. En caso de haber alguna discrepancia, la versión en inglés tendrá validez exclusiva. Para los residentes de Arizona: Ofrecido por Humana Health Plan, Inc. o asegurado por Humana Insurance Company. Administrado por Humana Insurance Company. Para obtener más información sobre la empresa que presta sus beneficios, consulte su Documento de beneficios del plan (Certificado de cobertura/seguro o la Descripción resumida del plan). Nuestros planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones y términos bajo los cuales la cobertura puede continuar vigente o ser suspendida. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, llame o escriba a su agente o corredor de seguros. Los productos ASO son administrados por Humana Insurance Company o Humana Health Plan, Inc. Humana.com GCHHQ85ES_SPA