Condado de Worcester. Aproveche al máximo sus opciones de atención médica! H2256_2017_25SPA Accepted

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1 Condado de Worcester PLANES Tufts Medicare Preferred HMO 2017 Aproveche al máximo sus opciones de atención médica! H2256_2017_25SPA Accepted

2 Área de servicio: Para inscribirse en un plan Tufts Medicare Preferred HMO, debe vivir en nuestra área de servicio: Los condados de Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk o Worcester. TIENE ALGUNA PREGUNTA? Llame al // Línea TTY Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.). Después del horario de atención y los feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. Visítenos en:

3 Estimado vecino: Gracias por su interés en los planes Tufts Medicare Preferred HMO. Al igual que usted, en Tufts Health Plan Medicare Preferred creemos que la salud y la vitalidad son los bienes más preciados y es por eso que estamos comprometidos a ayudarlo a mantenerse sano. Sabemos que elegir un plan de Medicare es una decisión importante. El material adjunto está diseñado para ayudarlo a comprender mejor cómo funciona Medicare y elegir el plan que mejor se adapte a su estilo de vida. Tufts Health Plan ofrece una variedad de planes Medicare Preferred HMO con beneficios médicos integrales y una cobertura opcional de medicamentos recetados que pueden ajustarse a sus necesidades y a su presupuesto. Si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros al (Línea TTY: ). También lo invitamos a asistir a las reuniones informativas* que se realizan en su área. Visite para encontrar la reunión más cercana. Gracias por pensar en Tufts Health Plan como socio al momento de planificar su salud. Esperamos trabajar con usted para ayudarlo a mantenerse saludable, activo y vital por muchos años más. LO MEJOR de los PLANES 2017 Planes desde $0 por mes que incluyen cobertura de medicamentos recetados. Cobertura odontológica: Agregue la opción de cobertura odontológica a cualquiera de nuestros planes HMO por un costo adicional. Gastos del propio bolsillo accesibles. El monto máximo de bolsillo más bajo de Massachusetts. Atentamente. Patty Blake Presidente, Productos para la tercera edad Tufts Health Plan Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B. El plan con una prima de $0 no está disponible en los condados de Hampden y Hampshire. * Estará presente una persona de ventas con información y solicitudes. Para la recepción de personas con necesidades especiales en las reuniones de ventas, comuníquese al número gratuito indicado. 1

4 Nuestros Planes HMO Por qué elegir un plan Tufts Medicare Preferred HMO? Los planes Tufts Medicare Preferred HMO ofrecen: Una cobertura más integral que la cobertura de Original Medicare sola Variedad de primas mensuales y copagos para que elija el plan más adecuado para usted Copagos competitivos; sin deducibles médicos Cobertura opcional de medicamentos recetados Un límite para el monto máximo anual del propio bolsillo Amplia red Ofrecemos una extensa red de médicos de atención primaria, especialistas y hospitales conocidos y confiables. Solo tengo comentarios positivos sobre Tufts Health Plan Medicare Preferred. Me han ofrecido un servicio excelente desde que los contraté. John // Miembro desde 1996 Enfoque en la prevención y el bienestar Nos centramos en la atención preventiva y el bienestar a través de exámenes de detección periódicos y programas que lo ayudan a controlar mejor ciertas afecciones. Y con cualquiera de nuestros planes HMO usted puede ahorrar $450 por año: $150 de reembolso para lentes o lentes de contacto por año calendario $150 de bonificación para servicios de bienestar: membresías en gimnasios, asesoramiento nutricional, programas de bienestar y servicios de acupuntura $150 de reembolso en los programas de control de peso, como Weight Watchers, Jenny Craig, Nutrisystem o programas hospitalarios de control de peso Administrador de atención médica personalizada Le ofrecemos la asistencia de una persona para guiarlo dentro del sistema de atención médica, coordinar sus servicios médicos y ayudarlo a responder preguntas sobre temas de salud y tratamientos. 2

5 Coordinación de la atención médica Al momento de inscribirse en uno de nuestros planes Tufts Medicare Preferred HMO, usted elegirá un médico de atención primaria (PCP), que se encargará de coordinar su atención y recomendarle especialistas y hospitales dentro de un círculo de derivación. Este criterio de atención coordinada le garantiza que obtendrá la atención adecuada en el lugar y momento indicados. Círculos de derivación Su médico de atención primaria (PCP) trabaja con determinados especialistas, llamados «círculo de derivación», para brindarle la atención médica que necesita y mejorar la coordinación de su atención. Esto significa que usted quizá no tenga acceso a toda la red de proveedores de Tufts Medicare Preferred HMO, excepto en situaciones de atención de urgencia o emergencia, o para diálisis renal fuera del área. Puede usar nuestra herramienta de búsqueda de médicos en línea para consultar el círculo de derivación de su PCP. Para buscar un médico u hospital en la red de proveedores de Tufts Medicare Preferred HMO, visite nuestra página y haga clic en el enlace «Find a doctor» (Busque un médico) en la parte superior de la página. Podrá seleccionar opciones de búsqueda avanzada como dirección, código postal y nombre del grupo médico. I Cada vez que llamo a Tufts Health Plan Medicare Preferred, mi interacción con los representantes de Servicios al cliente es excelente; son siempre muy serviciales. Si no pueden darme una respuesta inmediata, hacen las averiguaciones necesarias y me devuelven el llamado. Hacen lo imposible por ayudarme». John // Miembro desde 2010 Cobertura de medicamentos recetados Si se inscribe en alguno de nuestros planes HMO y desea obtener la cobertura de medicamentos recetados, debe seleccionar la opción de plan con medicamentos recetados (Rx) en nuestro formulario de inscripción HMO. No puede ser miembro de un plan Tufts Medicare Preferred HMO y recibir cobertura de medicamentos recetados a través de un plan de medicamentos recetados (PDP) de otra compañía de seguros. Si usted tiene beneficios de medicamentos recetados ofrecidos por un empleador anterior o por el ejército, debe seleccionar uno de nuestros planes que no incluya cobertura de medicamentos. Para saber si su medicamento está cubierto por uno de los planes de medicamentos recetados (Rx) de Tufts Medicare Preferred, visite: Cobertura odontológica Por un costo mensual adicional, también puede agregar la opción Delta Dental a cualquiera de nuestros planes HMO para ayudar a cubrir el costo de las visitas y procedimientos odontológicos. Somos locales Con oficinas centrales en Watertown, MA, Tufts Health Plan es un plan de salud con una reputación nacional de excelencia. Nuestros representantes locales de ventas y servicios al cliente saben cómo funciona Medicare y están siempre disponibles para ayudarlo a elegir su plan. Tiene alguna pregunta? Comuníquese con nosotros al (Línea TTY: ) o visite nuestra página de comparación de planes en 3

6 ASPECTOS DESTACADOS DE LOS PLANES 2017 Esta es una guía de referencia rápida para algunos de los servicios que más se utilizan. Si desea obtener información más completa sobre los beneficios, consulte su manual Resumen de beneficios. Cobertura médica Nuestros planes «Rx» incluyen cobertura de medicamentos recetados (ver página siguiente). Nuestros planes «No Rx» solo incluyen cobertura médica. Cobertura de medicamentos recetados (Rx) Ver la página siguiente >> Prima mensual del plan 1 por condado HMO Saver Rx HMO Basic No Rx HMO Basic Rx HMO Value No Rx HMO Value Rx HMO Prime No Rx HMO Prime Rx Worcester $0 $33.00 $61.00 $ $ $ $ Costos médicos de los planes HMO Saver Rx HMO Basic No Rx HMO Basic Rx HMO Value No Rx HMO Value Rx HMO Prime No Rx HMO Prime Rx Deducible médico Ninguno de los planes tiene deducible médico Monto máximo anual de bolsillo 2 $3,900 $3,400 $3,400 $3,400 $3,400 $3,400 $3,400 Copagos HMO Saver Rx HMO Basic No Rx HMO Basic Rx HMO Value No Rx HMO Value Rx HMO Prime No Rx HMO Prime Rx Visitas a consultorios médicos Médico de atención primaria (PCP) $20 por visita $10 por visita $10 por visita $10 por visita Especialista $40 por visita $30 por visita $20 por visita $15 por visita Atención preventiva Examen físico anual $0 por visita $0 por visita $0 por visita $0 por visita Examen de detección de cáncer (colon, próstata, seno) $0 por visita $0 por visita $0 por visita $0 por visita Visión y audición Examen oftalmológico de rutina anual $40 por visita $30 por visita $20 por visita $15 por visita Beneficio anual para artículos ópticos Para todos los planes: $150 por año para artículos ópticos en un proveedor de la red EyeMed Vision Care o $90 por año en proveedores no participantes. Examen de audición de rutina anual $40 por visita $30 por visita $20 por visita $15 por visita Bonificación para audífonos N/D Bonificación de $500 cada tres años Servicios ambulatorios y de laboratorio Cirugía y servicios ambulatorios $350 por día $250 por día $150 por día $75 por día Terapia física 3 $40 por visita $30 por visita $20 por visita $15 por visita Terapia ocupacional 3 $40 por visita $30 por visita $20 por visita $15 por visita Terapia del habla $40 por visita $30 por visita $20 por visita $15 por visita Servicios de laboratorio, radiografías procedimientos de diagnóstico $10 diarios por servicio $10 diarios por servicio $5 diarios por servicio $0 diarios por servicio Servicios radiológicos de diagnóstico $300 por día $250 por día $100 por día 20 % hasta $75 por día Servicios de emergencia Sala de emergencias $75 por visita $75 por visita $75 por visita $75 por visita Servicios necesarios de urgencia $20-$40 por visita $10-$30 por visita $10-$20 por visita $10-$15 por visita Servicios de ambulancia $300 por día $250 por día $275 por día $200 por día $225 por día $100 por día $110 por día Atención de internación Cobertura de internación hospitalaria Días 1 al 5: $350 por día, $0 después del día 5 Días 1 al 5: $275 por día, $0 después del día 5 Días 1 al 5: $200 por día, $0 después del día 5 $300 por internación. Usted no pagará más de $900 por año Beneficios adicionales Bonificación para servicios de bienestar $150 por año para membresías en clubes, clases de gimnasia, asesoramiento nutricional, acupuntura o programas de bienestar, como actividades para ejercitar la memoria Programas de control de peso $150 de reembolso anual en los programas para perder peso, como Weight Watchers, Jenny Craig, idiet o programas hospitalarios de control de peso Opción Delta Dental 4 $54 por mes $54 por mes $54 por mes $54 por mes Costos de medicamentos (Rx) Del otro lado se describe la cobertura de medicamentos recetados (Rx) 1 Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. 2 No disponible en todos los condados 3 Incluye todos sus copagos/coseguro médicos: sus gastos del propio bolsillo nunca superarán este monto. 4 Usted paga $0 por una consulta ambulatoria posquirúrgica de terapia física o terapia ocupacional, de hasta 15 minutos, antes del alta. 4 5 Cobertura opcional. 5

7 Cobertura de medicamentos recetados (Rx) Cobertura médica Ver la página siguiente >> Prima mensual del plan 1 por condado HMO Saver Rx HMO Basic Rx HMO Value Rx HMO Prime Rx Worcester Las primas mensuales del plan se describen del otro lado (Cobertura médica). Costos de los medicamentos (Rx) HMO Saver Rx HMO Basic Rx HMO Value Rx HMO Prime Rx Deducible $0 para Niveles 1-2; $350 para Niveles 3-5 $0 para Niveles 1-2; $300 para Niveles 3-5 $0 para Niveles 1-2; $250 para Niveles 3-5 $0 Farmacia Pedido por correo Farmacia Pedido por correo Farmacia Pedido por correo Farmacia Pedido por correo Suministro de Suministro de Suministro de Suministro de Suministro de Suministro de Suministro de Suministro de Copagos 30 días 90 días 30 días 90 días 30 días 90 días 30 días 90 días Nivel 1: Genéricos preferidos $6 $12 $4 $8 $4 $8 $4 $8 Nivel 2: Genérico $12 $24 $6 $12 $6 $12 $6 $12 Nivel 3: Marca preferida $47 $94 $47 $94 $47 $94 $47 $94 Nivel 4: Marca no preferida $100 $300 $85 $255 $85 $255 $85 $255 Nivel 5: Nivel de especialidad 26 % N/D 27 % N/D 28 % N/D 33 % N/D Etapa de período sin cobertura: Después de alcanzar $3,700 por el costo total de sus medicamentos recetados, y hasta que sus pagos lleguen a $4,950; usted paga: 51 % del costo de los medicamentos genéricos de la Parte D 40 % del costo de los medicamentos de marca de la Parte D más una parte del cargo de despacho 2 51 % del costo de los medicamentos genéricos de la Parte D 40 % del costo de los medicamentos de marca de la Parte D más una parte del cargo de despacho 2 51 % del costo de los medicamentos genéricos de la Parte D 40 % del costo de los medicamentos de marca de la Parte D más una parte del cargo de despacho 2 51 % del costo de los medicamentos genéricos de la Parte D 40 % del costo de los medicamentos de marca de la Parte D más una parte del cargo de despacho 2 Etapa de cobertura en situación catastrófica: Después del período sin cobertura, cuando sus pagos anuales superen $4,950, usted pagará el mayor de los siguientes montos: 5 % por medicamento o $3.30 por medicamento para medicamentos genéricos de la Parte D $8.25 por medicamento para medicamentos de marca de la Parte D 5 % por medicamento o $3.30 por medicamento para medicamentos genéricos de la Parte D $8.25 por medicamento para medicamentos de marca de la Parte D 5 % por medicamento o $3.30 por medicamento para medicamentos genéricos de la Parte D $8.25 por medicamento para medicamentos de marca de la Parte D 5 % por medicamento o $3.30 por medicamento para medicamentos genéricos de la Parte D $8.25 por medicamento para medicamentos de marca de la Parte D 1 Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. ²No disponible en todos los condados 3 El monto descontado por el fabricante en el Período sin cobertura se contabiliza para sus gastos del propio bolsillo como si usted hubiera pagado el monto total del medicamento. Esto lo ayuda a pasar el período sin cobertura. 6 7

8 Tufts Medicare Preferred HMO los 100 medicamentos más usados Esta es una lista de los 100 medicamentos más usados cubiertos por los planes Tufts Medicare Preferred HMO. No es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa, comuníquese al (usuarios de TTY: ), o visite Nombre del medicamento Nivel; Requisitos/ Límites ADVAIR DISKUS Nivel 3; QL alendronate Nivel 2 allopurinol Nivel 1 alprazolam Nivel 2 amlodipine Nivel 2 amoxicillin Nivel 1 amoxicillin-potassium clavulanate Nivel 2 atenolol Nivel 1 atorvastatin Nivel 2 azithromycin Nivel 2 brimonidine eye drops Nivel 2 bupropion Nivel 2 carvedilol Nivel 1 cephalexin Nivel 2 chlorthalidone Nivel 1 ciprofloxacin tabs Nivel 2 citalopram Nivel 1 clindamycin Nivel 2 clobetasol topical Nivel 2 clonazepam Nivel 2 clopidogrel Nivel 2 colchicine Nivel 2 diazepam Nivel 2 digoxin Nivel 1 diltiazem er Nivel 2 donepezil Nivel 2 dorzolamide-timolol eye drops Nivel 2 doxazosin Nivel 1 Nivel 1: Genérico preferido Nivel 2: Genérico Nivel 3: Marca preferida Nivel 4: Marca no preferida Nivel 5: Nivel de especialidad cursiva minúscula = medicamento genérico MAYÚSCULA = medicamentos de marca En el Resumen de beneficios o la hoja Aspectos destacados, puede consultar los copagos específicos de cada uno de los planes Tufts Medicare Preferred HMO de su área. También puede visitar QL: Se aplica límite de cantidad. Estos medicamentos tienen limitaciones para su despacho y la farmacia expenderá solo una determinada cantidad de un medicamento en un período dado. PA: Requiere autorización previa. El proceso de autorización previa promueve la prescripción racional de medicamentos que tienen importantes restricciones de seguridad o económicas. Un proveedor puede presentar una solicitud de cobertura según la necesidad médica que tenga un paciente de un medicamento en particular. 8

9 Nombre del medicamento Nivel; Requisitos/ Límites duloxetine Nivel 3; QL enalapril Nivel 1 erythromycin Nivel 2 escitalopram Nivel 2 fenofibrate Nivel 2 finasteride Nivel 2 FLOVENT HFA Nivel 3; QL fluocinonide topical Nivel 1 fluoxetine Nivel 1 fluticasone nasal spray Nivel 2; QL furosemide tabs Nivel 1 gabapentin Nivel 2 glimepiride Nivel 1 glipizide Nivel 1 hydrochlorothiazide Nivel 1 ibuprofen tablets Nivel 1 isosorbide mononitrate er Nivel 2 jantoven Nivel 1 ketoconazole topical Nivel 2 ketorolac eye drops Nivel 2 klor-con Nivel 2 LANTUS/ LANTUS SOLOSTAR Nivel 3 latanoprost Nivel 2 levofloxacin oral Nivel 3 levothyroxine Nivel 1 lidocaine patches Nivel 3; PA; QL lisinopril Nivel 1 lisinopril-hydrochlorothiazide Nivel 1 lorazepam Nivel 2 losartan Nivel 1 losartan-hydrochlorothiazide Nivel 1 lovastatin Nivel 1 meclizine Nivel 2 metformin Nivel 1 methylprednisolone Nivel 2 metoprolol succinate Nivel 2 Nombre del medicamento Nivel; Requisitos/ Límites metoprolol tartrate Nivel 1 mirtazapine Nivel 2 montelukast Nivel 2 mupirocin topical Nivel 2 naproxen Nivel 1 nifedipine er 24hr Nivel 2 NITROSTAT Nivel 3 ofloxacin eye drops Nivel 2 omeprazole Nivel 2 oxybutynin er Nivel 2 pantoprazole Nivel 2 paroxetine Nivel 1 potassium chloride tabs Nivel 2 pravastatin Nivel 1 prednisolone eye drops Nivel 2 prednisone tablets Nivel 1 PROAIR HFA Nivel 3; QL ranitidine tablets Nivel 1 sertraline Nivel 2 simvastatin Nivel 1 SPIRIVA Nivel 3; QL spironolactone Nivel 1 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs Nivel 1 SYMBICORT Nivel 3; QL SYNTHROID Nivel 4 tamsulosin Nivel 2 terazosin Nivel 1 timolol eye drops Nivel 1 tramadol Nivel 2 trazodone Nivel 1 triamcinolone topical Nivel 2 triamterene-hydrochlorothiazide Nivel 1 valsartan Nivel 3 venlafaxine Nivel 2 XARELTO Nivel 3; QL warfarin Nivel 1 9

10 Opción DE COBERTURA Delta Dental Agregue los beneficios de Delta Dental a su plan Tufts Medicare Preferred HMO por tan solo $54 por mes!* Reciba una excelente cobertura odontológica: Precios reducidos que pueden ahorrarle cientos de dólares en costos odontológicos dentro de la red Delta Dental PPO SM $0 de participación en los costos para limpiezas y radiografías Acceso a más de 143,000 dentistas en todo el país Cobertura integral para servicios odontológicos como empastes, coronas e implantes Sin períodos de espera: si tiene la cobertura Delta Dental desde hace más de 60 días Cómo funciona 1 Con Delta Dental usted tiene tarifas con descuento que lo ayudan a ahorrar en gastos odontológicos. 2 Cuando usted alcanza su deducible anual de $50, Delta Dental paga parte o todo el costo de su atención odontológica, hasta alcanzar su beneficio máximo de $1,000 por año. 3 Una vez que haya usado los $1,000, usted se hace cargo del costo de cualquier otra atención que reciba, pero puede seguir gozando de las tarifas con descuento de Delta Dental en sus gastos odontológicos. 4 La opción Delta Dental es un adicional a su cobertura médica de Tufts Health Plan. Usted tiene que agregarla a su plan, porque no está incluida de forma automática. 5 La opción Delta Dental cuesta tan solo $54 por mes*. Este costo se suma a la prima mensual de su plan Tufts Medicare Preferred HMO. 6 La opción Delta Dental está disponible para los miembros que estén inscritos en un plan Tufts Medicare Preferred HMO. El poder de la opción Delta Dental Veamos sus ahorros en servicios odontológicos $1, Costo minorista de un tratamiento de conducto (promedio) $ Precio con descuento de la red Delta Dental PPO (promedio) $ de ahorro o un 30 % menos! Ahora veamos sus beneficios odontológicos: $ Costo con descuento de un tratamiento de conducto $ Delta Dental paga (80 %) $ sus gastos del propio bolsillo (20 %) $1, de ahorro total Estos ejemplos son únicamente a título ilustrativo. Sus costos reales pueden variar. No incluye el pago de su deducible anual de $50. *Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. 10

11 Cómo inscribirse Seleccione la casilla de la opción Delta Dental en el formulario de inscripción en papel. Si usted tiene cobertura odontológica con Delta Dental de Massachusetts desde hace más de 60 días, eliminaremos todos los períodos de espera para que pueda tener su cobertura de inmediato. Usted tiene un plazo de 30 días después del comienzo de su cobertura con Tufts Health Plan para inscribirse en la opción Delta Dental. Resumen de la cobertura para la opción Tufts Delta Dental Opción Delta Dental 2017 Deducible anual individual: $50 por persona (deducible exento para las categorías de servicios preventivos y de diagnóstico) Máximo por año calendario (El monto total que pagará el plan por servicios cubiertos en el año calendario): $1,000 por persona Beneficio (servicios cubiertos) Servicios preventivos y de diagnóstico, como examen bucal, limpieza y radiografías Servicios de restauración (empastes), cirugía bucal (extracciones), periodoncia (curetaje y raspado radicular), endodoncia (tratamiento de conducto), y mantenimiento de prótesis (reparación de dentaduras) Prostodoncia (dentaduras postizas e implantes) y servicios mayores de restauración (coronas) El miembro paga* El plan cubre el 100 % Coseguro del 20 % después del deducible. Se aplica un período de espera de seis meses. Coseguro del 50 % después del deducible. Se aplica un período de espera de seis meses. Importante: En este plan, no son necesarias las autorizaciones previas. *El plan paga hasta el máximo del año calendario Importante: la opción Delta Dental utiliza la red Delta Dental PPO, que es una red limitada. Esta red de odontólogos puede ser diferente de la cobertura Delta Dental que usted recibía antes a través de un empleador o de otras fuentes. Antes de programar una cita con su dentista, confirme que ese dentista pertenezca a la red, para evitar que le rechacen la atención. 11

12 INSCRÍBASE HOY MISMO Cómo inscribirse 1 Visite (o haga clic en «Comenzar» en su página de inicio) Nuestro sitio web es seguro. 2 Llame al // TTY Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.). Después del horario de atención y los feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. 3 Complete y envíe por correo (o fax) el formulario de inscripción adjunto Se adjunta un formulario de inscripción y un sobre con envío postal pago. También puede enviar el formulario por fax al Para evitar demoras en el procesamiento de su formulario en papel, utilice la lista de la página siguiente para completar el formulario paso a paso. 4 inscríbase en nuestro plan a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Puede inscribirse por teléfono, al (TTY ), o en el sitio web: Las líneas telefónicas están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Después del horario de atención y los feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. INFORMACIÓN IMPORTANTE QUE DEBE TENER PREPARADA ANTES DE INSCRIBIRSE El nombre del plan Tufts Medicare Preferred HMO en el cual se quiere inscribir Para seleccionar un plan, consulte la hoja Aspectos destacados y el Resumen de beneficios Nombre del plan: El nombre del médico que le gustaría elegir como médico de atención primaria Para saber si un proveedor acepta pacientes nuevos, consulte el sitio web o llámenos al Nombre del PCP: Su tarjeta de Medicare Si desea comprar la opción Delta Dental Cómo desea pagar su prima mensual 12

13 Opciones para pagar la prima de su plan Hay tres (3) opciones disponibles para pagar la prima de su plan. Recibir una factura mensual de Tufts Health Plan y pagar directamente por correo o a través de nuestro portal seguro para miembros Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria Deducción automática de su cheque mensual del Seguro Social Seleccione la casilla en el formulario de inscripción para indicar qué opción de pago desea utilizar. Verifique los siguientes pasos antes de presentar su formulario de inscripción: Seleccione la casilla correspondiente al plan en el que desea inscribirse. Seleccione la opción de cobertura odontológica (Dental) si decide agregar este beneficio a su plan. Complete el nombre del médico de atención primaria contratado por Tufts Medicare Preferred HMO que haya elegido (y que acepte pacientes nuevos). Complete su información de Medicare o adjunte una fotocopia de su tarjeta de Medicare como prueba de que tiene cobertura de las Partes A y B de Medicare. Elija una opción de pago de las primas. Responda todas las preguntas de la página 3. Firme y feche el formulario de inscripción. Conserve la copia que dice «miembro» (amarilla) del formulario de inscripción. Esto será su comprobante de membresía en Tufts Medicare Preferred HMO hasta que reciba su tarjeta de miembro. Envíe su formulario de inscripción completo (las 5 páginas) de color blanco en el sobre de respuesta postal paga que adjuntamos. También puede enviar su formulario de inscripción completo a Tufts Health Plan, PO Box 9178, Watertown, MA , o enviarlo por fax al

14 Tiene ALGUNA pregunta? Llame al // TTY Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.). Después del horario de atención y los feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. Visítenos en: Tufts Health Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Tufts Health Plan depende de la renovación del contrato. Los planes Tufts Medicare Preferred HMO están disponibles en los condados de Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk y Worcester. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el personal del plan para obtener más información. Podrían aplicarse límites, copagos y restricciones. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden sufrir modificaciones en cualquier momento. Le enviaremos un aviso cuando sea necesario. Delta Dental de Massachusetts es un licenciatario independiente de Delta Dental Plans Association. Marcas registradas de Delta Dental Plans Association.