Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 MCS Classicare Advanced Health (OSS PDS), Premium Health (OSS), Essential (OSS PDS), InteliCare (OSS), B-Max (OSS), Grupos Medicare (OSS PDS) Formulario 204 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID456, Version Number 4 Última Actualización: Noviembre/203 Este formulario se actualizó el 0/0/204. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con nosotros, número de Servicios al Cliente al teléfono (Área Metro) o al (libre de costos) o, para usuarios de TTY, , Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo, desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m, o visite página web de MCS Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa MCS Classicare. Cuando hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa MCS Classicare. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado el 0 de enero de 204. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el de enero de 205. Qué es el Formulario de MCS Classicare? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por MCS Classicare junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. MCS Classicare generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de MCS Classicare, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta. Página de 6

2 Puede cambiar el Formulario? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 204 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 204, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha 0 de enero de 204. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre MCS Classicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Para las actualizaciones / cambios al formulario a mediados de año, por favor visite nuestra página web página web de MCS sección anejo al formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se le notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). En adición, el formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad. El formulario impreso se publicará en nuestro portal de Internet página web de MCS Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 05. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Página 2 de 6

3 Qué son los medicamentos genéricos? MCS Classicare cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: MCS Classicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de MCS Classicare antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, MCS Classicare no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad de medicamento que cubre MCS Classicare. Por ejemplo, MCS Classicare proporciona 30 unidades por receta para Crestor. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, MCS Classicare requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, MCS Classicare puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, MCS Classicare no cubrirá el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 8. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. O puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran afectar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de MCS Classicare? en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)? Los medicamentos de venta libre son medicamentos sin receta que normalmente cubre un plan de medicamentos recetados de Medicare. MCS Classicare paga determinados medicamentos de venta libre. MCS Classicare le proporciona estos medicamentos de venta libre sin costo. El costo para MCS Classicare de estos medicamentos de venta libre no cuenta para sus costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, la cantidad que usted paga no cuenta el periodo sin cobertura.) Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios al Cliente y confirmar si su medicamento está cubierto. Página 3 de 6

4 Si sabe que MCS Classicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios al Cliente, una lista de medicamentos similares que cubre MCS Classicare. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra MCS Classicare. Puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de MCS Classicare? Puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cobertura para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría el la cantidad que debe pagar por el medicamento. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, MCS Classicare solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel 4, nivel 2 o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel 4, nivel 2 o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el Página 4 de 6

5 medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 9 días y hasta 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 3 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. MCS Classicare tiene una política del proceso de transición para los afiliados nuevos y existentes del plan. El proceso de transición se aplica a los afiliados recientemente elegibles a un plan de Medicare Parte D de otra cubierta, la transición de los afiliados de un plan a otro después del inicio de un año del plan (es decir, después del de enero), el movimiento de los afiliados dentro o fuera de las instalaciones de un LTC, o los afiliados actualmente inscritos en un plan de MCS Classicare afectados por cambios en el formulario de un año del plan a otro. El copago y la participación en los costos para las reclamaciones de transición se procesan de acuerdo con el diseño de beneficio completo de la persona inscrita. MCS Classicare extiende su proceso de transición de un año contrato a otro si un afiliado se inscribe en un plan con una fecha de inscripción efectiva en 0 de noviembre o de diciembre y necesite acceso a un suplido de transición. Una notificación por escrito es enviada a la persona afiliada posterior a un despacho temporero recibido durante el período de transición. El aviso está en conformidad con las guías de Medicare y contiene la siguiente información: una explicación del suplido temporero de transición que el afiliado recibió durante el período de transición, las instrucciones para trabajar con MCS Classicare y el médico del afiliado para identificar alternativas terapéuticas apropiadas que se encuentran en los formularios de MCS Classicare o los formularios de solicitud de excepción (disponibles para el afiliado a través de correo electrónico, página Web o fax) para los medicamentos del formulario que necesitan una autorización previa o terapia escalonada, una explicación del derecho del afiliado para solicitar una excepción, y una descripción del procedimiento para solicitar una excepción. Para obtener más información sobre nuestra política de transición, por favor visite nuestro sitio web página web de MCS Para obtener más información Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de MCS Classicare, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de MCS Classicare, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite página web de medicare Página 5 de 6

6 Formulario de MCS Classicare El formulario a continuación/que comienza en la página siguiente proporciona información de cubierta a acerca de los medicamentos que cubre MCS Classicare. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 05. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CRESTOR ) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si MCS Classicare tiene algún requisito parcial de cobertura de su medicamento. La segunda columna especifica el nivel de costo compartido para sus medicamentos recetados. A continuación se describen los 5 niveles de costo compartido: Nivel de Costo Compartido - medicamentos genéricos Nivel de Costo Compartido 2 - medicamentos genéricos no preferidos Nivel de Costo Compartido 3 - medicamentos de marca preferida Nivel de Costo Compartido 4 - medicamentos marca no preferida Nivel de Costo Compartido 5 - medicamentos especializados La información en la columna Requisitos/Limitaciones le indica si MCS Classicare tiene algún requisito especial para la cubierta de su medicamento. Los límites y requisitos son abreviados como sigue: o PA: Requerimos que usted o su médico obtenga una pre autorización para ciertos medicamentos antes de despachar su(s) medicamento(s). o QL: Limitamos la cantidad del medicamento cubierto dentro de un periodo específico de tiempo. o ST: Le requerimos que primero utilice ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes que cubramos otro medicamento para esa condición. o LA: Este medicamento puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Centro de Llamadas de Servicio al (787) (Área Metro) o (libre de costo), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar al o CG: Le proveemos cubierta adicional para este medicamento recetado en la brecha de cubierta. Por favor consulte su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cubierta. o MO: Le proveemos cubierta para este medicamento a través de farmacia por correo. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos por correo de la red del plan. Nuestro servicio de medicamentos por correo requiere que ordene un suministro de 90 días. Para obtener las solicitudes e información sobre cómo obtener sus medicamentos por correo: Llame al Centro de Llamadas de Servicio: Página 6 de 6

7 Usuarios de TTY llama al Fax Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 0:00 p.m. ) Acceda nuestra página de Internet página web de MCS Seleccione Conoce la Parte D Seleccione Formulario de Medicamentos Recetados Busque Programa de Medicamentos por Correo donde puede encontrar la Solicitud de Servicio por Correo en formato PDF 2) Complete la solicitud y envíela por fax al o por correo a: Catamaran Home Delivery PO BOX Ft. Lauderdale, FL ) Si usted quiere saber el status de su orden por correo puede acceder la siguiente página de Internet: página web para medicamentos por correo Usted debe utilizar una farmacia de servicios para medicamentos por correo de nuestra red de farmacias de otra manera sus medicamentos no estarán cubiertos. o HI: Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame al Centro de Llamadas de Servicio al (787) (Área Metro) o (libre de costo), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar al Página 7 de 6

8 Drug Tier Requirements/Limits Agentes Antidemencia Agentes Antidemencia, Otros ergoloid tablet 2 PA; MO;CG; Inhibidores De Colinesterasa donepezil disintegrating tablet 0, 5 2 PA; MO;CG; QL (3 EA per 3 donepezil tablet 0, 5 2 PA; MO;CG; QL (3 EA per 3 EXELON ORAL SOLUTION 2 /ml 3 PA; MO;QL (80 ML per 30 EXELON TRANSDERMAL 24 HOUR PATCH 3.3 /24 hour, 4.6 /24 hour, 9.5 /24 hour 3 PA; MO;QL (30 EA per 30 galantamine oral solution 4 /ml 2 PA; MO;CG; QL (80 ML per 30 galantamine ER 24 hr capsule,extended release 6, 24, 8 2 PA; MO;CG; QL (30 EA per 30 galantamine tablet 2, 4, 8 2 PA; MO;CG; QL (60 EA per 30 rivastigmine capsule.5, 3, 4.5, 6 2 PA; MO;CG; QL (60 EA per 30 N-Metil-D-Aspartato (Nmda) Receptor Antagonista NAMENDA ORAL SOLUTION 0 /5 ml 3 PA; MO;QL (300 ML per 30 NAMENDA TABLET 0, 5 3 PA; MO;QL (60 EA per 30 NAMENDA TITRATION PAK TABLETS IN A DOSE PACK 5-0 Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad 3 PA; baclofen tablet 0, 20 dantrolene capsule 00, 25, 50 tizanidine tablet 2, 4 Agentes Antigota Agentes Antigota Página 8 of 6

9 Drug Tier Requirements/Limits allopurinol tablet 00, 300 MO;CG; allopurinol intravenous solution 500 HI; colchicine-probenecid tablet COLCRYS TABLET MO probenecid tablet 500 ULORIC TABLET 40, 80 3 ST; MO Agentes Antimiasténicos Parasimpatomimticos guanidine tablet 25 MESTINON SYRUP 60 /5 ml 3 MO MESTINON TIMESPAN TABLET,EXTENDED RELEASE 80 3 MO pyridostigmine bromide tablet 60 REGONOL INJECTION SOLUTION 5 /ml 3 HI; Agentes Antimigraña Agentes De La Migraña dihydroergotamine injection solution /ml QL (24 ML per 28 MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY 2-00 MIGRANAL NASAL SPRAY 0.5 /pump act. (4 /ml) La Serotonina (5-Ht) B/D Receptor Antagonista 3 QL (20 EA per 28 4 QL (28 ML per 28 naratriptan tablet, 2.5 QL (9 EA per 30 RELPAX TABLET 20, 40 3 ST; QL (9 EA per 30 rizatriptan disintegrating tablet 0, 5 QL (2 EA per 28 rizatriptan tablet 0, 5 QL (2 EA per 28 sumatriptan subcutaneous pen injector 6 /0.5 ml QL (6 ML per 28 sumatriptan subcutaneous solution 6 /0.5 ml QL (6 ML per 28 sumatriptan tablet 00, 25, 50 QL (9 EA per 30 Profiláctico Página 9 of 6

10 Drug Tier Requirements/Limits timolol tablet 0, 20, 5 topiramate sprinkle capsule 25 Agentes Antipárkinson Agentes Antiprkinson, Otros amantadine HCl capsule 00 amantadine HCl Syrup 50 /5 ml amantadine HCl tablet 00 entacapone tablet 200 STALEVO 00 TABLET MO STALEVO 25 TABLET MO STALEVO 50 TABLET MO STALEVO 200 TABLET MO STALEVO 50 TABLET MO STALEVO 75 TABLET MO TASMAR TABLET 00 5 MO Agonistas De La Dopamina APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 0 /ml 5 PA; MO;QL (60 ML per 30 bromocriptine capsule 5 bromocriptine tablet 2.5 pramipexole tablet 0.25, 0.25, 0.5, 0.75,,.5 ropinirole ER tablet,extended release 24 hr 2, 2, 4, 6, 8 ropinirole tablet 0.25, 0.5,, 2, 3, 4, 5 Anticolinrgicos benztropine tablet 0.5,, 2 PA; MO;CG; benztropine injection solution 2 /2 ml 2 PA; CG; HI; trihexyphenidyl oral elixir 0.4 /ml PA; MO;CG; trihexyphenidyl tablet 2, 5 PA; MO;CG; Página 0 of 6

11 Drug Tier Requirements/Limits Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (Mao-B) AZILECT TABLET 0.5, 3 MO;QL (30 EA per 30 selegiline capsule 5 selegiline tablet 5 Precursores De La Dopamina / Inhibidores Del Ácido L-Aminoácidos Descarboxilasa carbidopa-levodopa disintegrating tablet 0-00, 25-00, carbidopa-levodopa ER tablet,extended release 25-00, carbidopa-levodopa tablet 0-00, 25-00, Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos acebutolol capsule 200, 400 atenolol tablet 00, 25, 50 MO;CG; betaxolol tablet 0, 20 bisoprolol fumarate tablet 0, 5 BYSTOLIC TABLET 0, 2.5, 5 3 MO;QL (30 EA per 30 BYSTOLIC TABLET 20 3 MO;QL (60 EA per 30 carvedilol tablet 2.5, 25, 3.25, 6.25 COREG CR CAPSULE, EXTENDED RELEASE 0, 20, 40, 80 labetalol intravenous solution 5 /ml HI; labetalol tablet 00, 200, 300 metoprolol succinate ER tablet,extended release 24 hr 00, 200, 25, 50 4 MO;QL (30 EA per 30 metoprolol tartrate tablet 00, 25, 50 MO;CG; metoprolol intravenous solution 5 /5 ml HI; nadolol tablet 20, 40, 80 MO;CG; pindolol tablet 0, 5 propranolol intravenous solution /ml HI; Página of 6

12 Drug Tier Requirements/Limits propranolol ER capsule,24 hr,extended release 20, 60, 60, 80 propranolol oral solution 20 /5 ml, 40 /5 ml propranolol tablet 0, 20, 40, 60, 80 Agentes Cardiovasculares ADVICOR TABLET,EXTENDED RELEASE,000-20,,000-40, , ALDACTAZIDE TABLET MO amiloride-hydrochlorothiazide tablet MO;QL (30 EA per 30 amlodipine tablet 0, 2.5 QL (30 EA per 30 amlodipine tablet 5 QL (45 EA per 30 amlodipine-benazepril capsule 0-20, 0-40, 2.5-0, 5-0, 5-20, 5-40 AMTURNIDE TABLET , , , , atenolol-chlorthalidone tablet 00-25, AZOR TABLET 0-20, 0-40, 5-20, 5-40 benazepril-hydrochlorothiazide tablet , 20-25, QL (30 EA per 30 4 MO;QL (30 EA per 30 MO;CG; 4 MO;QL (30 EA per 30 MO;CG; QL (20 EA per 30 benazepril-hydrochlorothiazide tablet MO;CG; QL (240 EA per 30 bisoprolol-hydrochlorothiazide tablet , , CADUET TABLET 0-0, 0-20, 0-40, 0-80, 2.5-0, , , 5-0, 5-20, 5-40, 5-80 candesartan-hydrochlorothiazide tablet 6-2.5, , MO;CG; Página 2 of 6 3 MO;QL (30 EA per 30 QL (30 EA per 30

13 Drug Tier Requirements/Limits captopril-hydrochlorothiazide tablet 25-5, 25-25, 50-5 MO;CG; QL (30 EA per 30 captopril-hydrochlorothiazide tablet MO;CG; QL (90 EA per 30 CARTIA XT CAPSULE,EXTENDED RELEASE 20, 80, 240, 300 CHOLESTYRAMINE LIGHT POWDER FOR SUSP IN A PACKET 4 gram colestipol tablet gram Colestipol Oral Granules 5 gram digoxin injection solution 250 mcg/ml CG; HI; digoxin oral solution 50 mcg/ml MO;CG; digoxin tablet 25 mcg MO;CG; QL (30 EA per 30 digoxin tablet 250 mcg PA; MO;CG; DILT-CD CAPSULE,EXTENDED RELEASE 20, 300 diltiazem intravenous solution 5 /ml HI; diltiazem CD capsule,extended release 24 hr 20, 240, 300 diltiazem ER capsule,extended release 80, 360, 420 diltiazem ER capsule,extended release 2 hr 20, 60, 90 diltiazem tablet 20, 30, 60, 90 DILT-XR CAPSULE, EXTENDED RELEASE 80, 240 enalapril-hydrochlorothiazide tablet QL (30 EA per 30 enalapril-hydrochlorothiazide tablet 0-25 QL (60 EA per 30 EXFORGE TABLET 0-60, 0-320, 5-60, MO;QL (30 EA per 30 Página 3 of 6

14 Drug Tier Requirements/Limits EXFORGE HCT TABLET , , , , felodipine ER tablet,extended release 24 hr 0, 2.5, 5 FIRAZYR SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 /3 ml 4 MO;QL (30 EA per 30 5 PA; fosinopril-hydrochlorothiazide tablet QL (20 EA per 30 fosinopril-hydrochlorothiazide tablet QL (30 EA per 30 irbesartan-hydrochlorothiazide tablet , QL (30 EA per 30 isradipine capsule 2.5, 5 JUVISYNC TABLET 00-0, 00-20, KYNAMRO SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 /ml 4 ST; MO;QL (30 EA per 30 5 PA; MO;QL ( ML per 7 lisinopril-hydrochlorothiazide tablet MO;CG; QL (20 EA per 30 lisinopril-hydrochlorothiazide tablet 0-2.5, losartan-hydrochlorothiazide tablet , 00-25, MO;CG; QL (30 EA per 30 QL (30 EA per 30 LOVAZA CAPSULE gram 3 MO;QL (20 EA per 30 MATZIM LA TABLET,EXTENDED RELEASE 80, 240, 300, 360, 420 metoprolol tartrate-hydrochlorothiazide tablet 00-25, 00-50, moexipril-hydrochlorothiazide tablet 5-2.5, QL (30 EA per 30 MO;CG; QL (30 EA per 30 moexipril-hydrochlorothiazide tablet 5-25 MO;CG; QL (60 EA per 30 nadolol-bendroflumethiazide tablet 40-5, 80-5 MO;CG; Página 4 of 6

15 Drug Tier Requirements/Limits NIASPAN TABLET,EXTENDED RELEASE,000, 500, 750 nicardipine capsule 20, 30 nimodipine capsule 30 nisoldipine ER tablet,extended release 24 hr 7, 20, 25.5, 30, 34, 40, MO;QL (60 EA per 30 QL (30 EA per 30 pentoxifylline ER tablet,extended release 400 PREVALITE ORAL POWDER 4 gram propranolol-hydrochlorothiazide tablet 40-25, quinapril-hydrochlorothiazide tablet 0-2.5, , RANEXA TABLET,EXTENDED RELEASE 500 RANEXA TABLET,EXTENDED RELEASE,000 SIMCOR TABLET,EXTENDED RELEASE , SIMCOR TABLET,EXTENDED RELEASE,000-20,,000-40, spironolactone-hydrochlorothiazide tablet TAZTIA XT CAPSULE,EXTENDED RELEASE 20, 80, 240, 300, 360 TEKAMLO TABLET 50-0, 50-5, 300-0, MO;CG; QL (30 EA per 30 3 PA; MO;QL (20 EA per 30 3 PA; MO;QL (60 EA per 30 3 MO;QL (30 EA per 30 3 MO;QL (60 EA per 30 4 MO;QL (30 EA per 30 TEKTURNA TABLET 50, MO;QL (30 EA per 30 TEKTURNA HCT TABLET , 50-25, , triamterene-hydrochlorothiazide capsule triamterene-hydrochlorothiazide tablet , TYVASO SOLUTION FOR NEBULIZATION.74 /2.9 ml (0.6 /ml) 4 MO;QL (30 EA per 30 MO;CG; MO;CG; Página 5 of 6 5 PA; MO;QL (87 ML per 30

16 Drug Tier Requirements/Limits valsartan-hydrochlorothiazide tablet , 60-25, , , VENTAVIS SOLUTION FOR NEBULIZATION 0 mcg/ml, 20 mcg/ml 5 PA; MO;QL (270 ML per 30 verapamil tablet 20, 40, 80 MO;CG; verapamil intravenous solution 2.5 /ml HI; verapamil ER (PM) capsule 24hr pellet CT,ext.release 00, 200, 300 verapamil ER (SR) tablet,extended release 20, 80, 240 verapamil ER 24 hr capsule,extended release 20, 80, 240 ZETIA TABLET 0 3 MO;QL (30 EA per 30 Agonistas Alfa-Adrenrgicos clonidine tablet 0., 0.2, 0.3 MO;CG; clonidine weekly transdermal patch 0. /24 hr, 0.2 /24 hr QL (4 EA per 28 clonidine weekly transdermal patch 0.3 /24 hr QL (8 EA per 28 midodrine tablet 0, 2.5, 5 Agonistas Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos doxazosin tablet, 2, 4, 8 QL (60 EA per 30 prazosin capsule, 5 QL (20 EA per 30 prazosin capsule 2 QL (240 EA per 30 terazosin capsule, 0, 2, 5 MO;CG; QL (60 EA per 30 Antagonista Receptores Angiotensina Ii DIOVAN TABLET ST; MO;QL (30 EA per 30 DIOVAN TABLET 60, 40, 80 4 ST; MO;QL (60 EA per 30 irbesartan tablet 50, 300, 75 QL (30 EA per 30 Página 6 of 6

17 Drug Tier Requirements/Limits losartan tablet 00 QL (30 EA per 30 losartan tablet 25, 50 QL (60 EA per 30 Antiarrítmicos amiodarone intravenous solution 50 /ml HI; amiodarone tablet 200, 400 flecainide tablet 00, 50, 50 mexiletine capsule 50, 200, 250 MO;CG; MULTAQ TABLET MO PACERONE TABLET 200 PACERONE TABLET 00 3 MO propafenone ER capsule,extended release 2 hr 225, 325, 425 propafenone tablet 50, 225, 300 quinidine ER tablet,extended release 324 quinidine tablet 200, 300 MO;CG; quinidine sulfate ER tablet,extended release 300 SORINE TABLET 20, 60, 240, 80 sotalol intravenous solution 50 /0 ml (5 /ml) HI; sotalol tablet 60, 240, 80 SOTALOL AF TABLET 20 TIKOSYN CAPSULE 25 mcg, 250 mcg, 500 mcg Diuréticos, Ahorradores De Potasio 3 MO amiloride tablet 5 eplerenone tablet 25, 50 QL (60 EA per 30 spironolactone tablet 00, 25, 50 Diuréticos, Curva Página 7 of 6

18 Drug Tier Requirements/Limits bumetanide injection solution 0.25 /ml HI; bumetanide tablet 0.5,, 2 furosemide injection solution 0 /ml HI; furosemide oral solution 0 /ml, 40 /5 ml furosemide tablet 20, 40, 80 torsemide intravenous solution 20 /2 ml (0 /ml) HI; torsemide tablet 0, 00, 20, 5 Diuréticos, Inhibidores Anhidrasa Carbónica acetazolamide ER capsule,extended release 500 acetazolamide tablet 25, 250 methazolamide tablet 25, 50 Diuréticos, Tiazídicos chlorothiazide tablet 250, 500 MO;CG; chlorothiazide sodium intravenous solution PA; HI; chlorthalidone tablet 25, 50 MO;CG; hydrochlorothiazide capsule 2.5 hydrochlorothiazide tablet 2.5, 25, 50 indapamide tablet.25, 2.5 MO;CG; methyclothiazide tablet 5 metolazone tablet 0, 2.5, 5 Dyslipidemicos Derivados Del Ácido Fíbrico fenofibrate tablet 60, 54 QL (30 EA per 30 fenofibrate micronized capsule 34, 200, 67 QL (30 EA per 30 fenofibrate nanocrystallized tablet 45, 48 QL (30 EA per 30 FENOGLIDE TABLET 20 4 ST; MO;QL (30 EA per 30 FENOGLIDE TABLET 40 4 ST; MO;QL (60 EA per 30 Página 8 of 6

19 Drug Tier Requirements/Limits FERRIPROX TABLET PA; FIBRICOR TABLET 05 4 ST; MO;QL (30 EA per 30 FIBRICOR TABLET 35 4 ST; MO;QL (60 EA per 30 gemfibrozil tablet 600 QL (60 EA per 30 TRILIPIX CAPSULE,DELAYED RELEASE 35, 45 Dyslipidemicos, H Coa Reductasa 4 ST; MO;QL (30 EA per 30 atorvastatin tablet 0, 20, 40, 80 QL (30 EA per 30 CRESTOR TABLET 0, 20, 40, 5 3 ST; MO;QL (30 EA per 30 fluvastatin capsule 20, 40 QL (60 EA per 30 JUVISYNC TABLET 50-0, 50-20, LESCOL XL TABLET,EXTENDED RELEASE 80 4 ST; MO;QL (30 EA per 30 4 MO;QL (30 EA per 30 lovastatin tablet 0, 20 MO;CG; QL (30 EA per 30 lovastatin tablet 40 MO;CG; QL (60 EA per 30 pravastatin tablet 0, 20, 40, 80 QL (30 EA per 30 simvastatin tablet 0, 20, 40, 5 QL (30 EA per 30 simvastatin tablet 80 2 PA; MO;CG; QL (30 EA per 30 Inhibidor De La Enzima Convertidora De Angiotensina (Ace) benazepril tablet 0, 20, 40, 5 MO;CG; QL (60 EA per 30 captopril tablet 00 MO;CG; QL (20 EA per 30 captopril tablet 2.5, 25, 50 MO;CG; QL (90 EA per 30 Página 9 of 6

20 Drug Tier Requirements/Limits enalapril maleate tablet 0, 2.5, 20, 5 MO;CG; QL (60 EA per 30 fosinopril tablet 0, 20, 40 QL (60 EA per 30 lisinopril tablet 0, 2.5, 20, 5 MO;CG; QL (30 EA per 30 lisinopril tablet 30, 40 MO;CG; QL (60 EA per 30 moexipril tablet 5, 7.5 QL (60 EA per 30 perindopril erbumine tablet 2, 4, 8 QL (60 EA per 30 quinapril tablet 0, 20, 40, 5 QL (60 EA per 30 ramipril capsule.25, 0, 2.5, 5 QL (60 EA per 30 trandolapril tablet, 2, 4 QL (60 EA per 30 Vasodilatadores De Acción Directa Arterial/Venosa ISORDIL TABLET 40 3 MO isosorbide dinitrate ER tablet,extended release 40 isosorbide dinitrate sublingual tablet 2.5 isosorbide dinitrate tablet 0, 20, 30, 5 isosorbide mononitrate ER tablet,extended release 24 hr 20, 30, 60 MO;CG; isosorbide mononitrate tablet 0, 20 MO;CG; MINITRAN TRANSDERMAL 24 HOUR PATCH 0. /hr, 0.2 /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr nitroglycerin transdermal 24 hour patch 0. /hr, 0.2 /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr NITROLINGUAL SPRAY 0.4 /dose 3 MO Página 20 of 6

21 Drug Tier Requirements/Limits NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET 0.3, 0.4, 0.6 Vasodilatadores, Actan Directo En La Arteria 3 MO hydralazine injection solution 20 /ml HI; hydralazine tablet 0, 00, 25, 50 minoxidil tablet 0, 2.5 Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes De Fibromialgia SAVELLA TABLET 00, 2.5, 25, 50 SAVELLA TABLETS IN A DOSE PACK 2.5 (5)-25 (8)-50 (42) Agentes De Trastorno Déficit De Atención Hiperactiva, Anfetaminas AMPHETAMINE SALT COMBO TABLET 0, 2.5, 7.5 AMPHETAMINE SALT COMBO TABLET 20, 5 dextroamphetamine ER capsule,extended release 5 3 MO;QL (60 EA per 30 3 QL (55 EA per 365 QL (60 EA per 30 QL (90 EA per 30 QL (20 EA per 30 PROCENTRA ORAL SOLUTION 5 /5 ml QL (800 ML per 30 Agentes Del Sistema Nervioso Central AMPYRA TABLET,EXTENDED RELEASE 0 5 PA; MO;QL (60 EA per 30 AUBAGIO TABLET 4, 7 5 PA; MO;QL (30 EA per 30 AVONEX INTRAMUSCULAR KIT 30 mcg 5 PA; MO;QL (2 EA per 28 AVONEX ADMINISTRATION PACK INTRAMUSCULAR KIT 30 mcg/0.5 ml COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 20 /ml 5 PA; MO;QL (2 EA per 28 5 PA; MO;QL (30 EA per 30 dexmethylphenidate tablet 0, 2.5, 5 QL (60 EA per 30 EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT PA; MO;QL (5 EA per 30 GILENYA CAPSULE MO;QL (28 EA per 28 Day(s)); Página 2 of 6

22 Drug Tier Requirements/Limits KAPVAY TABLET,EXTENDED RELEASE 0. METADATE ER TABLET,EXTENDED RELEASE 20 4 MO;QL (20 EA per 30 QL (90 EA per 30 methylphenidate oral solution 0 /5 ml MO;CG; QL (080 ML per 30 methylphenidate oral solution 5 /5 ml MO;CG; QL (260 ML per 30 methylphenidate tablet 0 QL (80 EA per 30 methylphenidate ER multiphase capsule 30-70,extended release 50, 60 methylphenidate LA capsule,extended release multiphase , 40 QL (30 EA per 30 QL (30 EA per 30 methylphenidate tablet 5 QL (360 EA per 30 methylphenidate ER tablet,extended release 24 hr 36, 54 methylphenidate LA capsule,extended release multiphase QL (60 EA per 30 QL (60 EA per 30 methylphenidate ER tablet,extended release 20 QL (90 EA per 30 methylphenidate ER tablet,extended release 24 hr 27 REBIF SUBCUTANEOUS SYRINGE 22 mcg/0.5 ml, 44 mcg/0.5 ml REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SYRINGE 8.8mcg/0.2mL-22 mcg/0.5ml (6) STRATTERA CAPSULE 0, 00, 8, 25, 40, 60, 80 TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 300 /5 ml Sistema Nervioso Central, Otros NUEDEXTA CAPSULE QL (90 EA per 30 5 PA; MO;QL (6 ML per 28 5 PA; MO;QL (4.2 ML per 28 3 ST; MO;QL (30 EA per 30 5 PA; HI; QL (5 ML per 28 riluzole tablet 50 2 PA; MO;CG; Página 22 of 6

23 Drug Tier Requirements/Limits XENAZINE TABLET 2.5, 25 5 PA; MO;QL (24 EA per 25 Agentes Del Tracto Respiratorio Agentes Anti-Citomegalovirus (Cmv) ASTEPRO NASAL SPRAY 0.5 % (205.5 mcg) 3 MO;QL (30 ML per 25 azelastine Nasal Spray Aerosol 37 mcg QL (30 ML per 25 cetirizine oral solution /ml CLARINEX SYRUP 2.5 /5 ml (0.5 /ml) 4 MO cyproheptadine syrup 2 /5 ml 2 PA; MO;CG; cyproheptadine tablet 4 2 PA; MO;CG; desloratadine disintegrating tablet 2.5, 5 desloratadine tablet 5 diphenhydramine injection solution 50 /ml levocetirizine oral solution 2.5 /5 ml levocetirizine tablet 5 QL (30 EA per 30 Agentes Del Sistema Respiratorio albuterol sulfate Syrup 2 /5 ml MO;CG; albuterol sulfate tablet 2, 4 MO;CG; albuterol sulfate solution for nebulization 0.63 /3 ml,.25 /3 ml, 2.5 /3 ml (0.083 %) albuterol sulfate solution for nebulization 5 /ml albuterol sulfate ER tablet,extended release,2 hr 4, 8 ARCAPTA NEOHALER CAPSULE WITH INHALATION DEVICE 75 mcg BROVANA SOLUTION FOR NEBULIZATION 5 mcg/2 ml DULERA HFA AEROSOL INHALER 00-5 mcg/actuation, mcg/actuation PA; MO;CG; QL (360 ML per 25 PA; MO;CG; QL (60 ML per 25 4 MO;QL (30 EA per 30 4 PA; MO;QL (20 ML per 30 4 MO;QL (3 GM per 25 Página 23 of 6

24 Drug Tier Requirements/Limits EPIPEN 2-PAK INJECTION,AUTO-INJECTOR 0.3 /0.3 ml (:,000) EPIPEN JR 2-PAK INJECTION,AUTO- INJECTOR 0.5 /0.3 ml (:2,000) FORADIL AEROLIZER CAPSULE WITH INHALATION DEVICE 2 mcg levalbuterol solution for nebulization.25 /0.5 ml MAXAIR AUTOHALER BREATH ACTIVATED 200 mcg/inhalation PROAIR HFA AEROSOL INHALER 08 mcg/actuation PROVENTIL HFA AEROSOL INHALER 08 mcg/actuation SEREVENT DISKUS POWDER FOR INHALATION 50 mcg/dose 3 QL (2 EA per 30 3 QL (2 EA per 30 3 MO;QL (60 EA per 30 2 PA; MO;CG; terbutaline subcutaneous solution /ml terbutaline tablet 2.5, 5 VENTOLIN HFA AEROSOL INHALER 90 mcg/actuation XOPENEX HFA AEROSOL INHALER 45 mcg/actuation Agentes Del Sistema Respiratorio, Otros ADVAIR DISKUS POWDER FOR INHALATION mcg/dose, mcg/dose, mcg/dose ADVAIR HFA AEROSOL INHALER 5-2 mcg/actuation, mcg/actuation, 45-2 mcg/actuation CLARINEX-D 2 HOUR TABLET,EXTENDED RELEASE CLARINEX-D 24 HOUR TABLET,EXTENDED RELEASE COMBIVENT AEROSOL INHALER 8-03 mcg/actuation 4 MO;QL (4 GM per 30 3 MO;QL (7 GM per 30 4 MO;QL (4 GM per 30 3 MO;QL (60 EA per 30 4 MO;QL (36 GM per 30 3 MO;QL (30 GM per 30 3 MO;QL (60 EA per 30 3 MO;QL (2 GM per 30 3 QL (80 EA per 90 3 QL (90 EA per 90 3 MO;QL (29.4 GM per 30 Página 24 of 6

25 Drug Tier Requirements/Limits COMBIVENT RESPIMAT AEROSOL INHALER mcg/actuation ipratropium-albuterol solution for nebulization (2.5 base)/3 ml levalbuterol solution for nebulization 0.3 /3 ml, 0.63 /3 ml PULMOZYME SOLUTION FOR INHALATION /ml SYMBICORT HFA AEROSOL INHALER mcg/actuation SYMBICORT HFA AEROSOL INHALER mcg/actuation XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 50 Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros acetylcysteine solution 00 /ml (0 %), 200 /ml (20 %) ARALAST NP INTRAVENOUS SOLUTION MO;QL (8 GM per 30 2 PA; MO;CG; QL (540 ML per 25 2 PA; MO;CG; QL (540 ML per 30 5 PA; MO 4 MO;QL ( GM per 30 4 MO;QL (2 GM per 30 5 PA; MO;QL (6 EA per 28 2 PA; CG; 5 PA; HI; DALIRESP TABLET 500 mcg 4 PA; MO GLASSIA INTRAVENOUS SOLUTION gram/50 ml (2 %) 5 PA; HI; KALYDECO TABLET 50 5 PA; MO LUMIZYME INTRAVENOUS SOLUTION 50 PROLASTIN C INTRAVENOUS SOLUTION,000 TYZINE NASAL DROPS 0.05 %, 0. % 3 Antihipertensivos Pulmonares 5 PA; HI; 5 PA; HI; ADCIRCA TABLET 20 5 PA; MO;QL (60 EA per 30 LETAIRIS TABLET 0, 5 5 PA; MO;QL (30 EA per 30 REVATIO INTRAVENOUS SOLUTION 0 /2.5 ml 5 PA; HI; QL (25 ML per 30 sildenafil tablet 20 3 QL (90 EA per 30 Página 25 of 6

26 Drug Tier Requirements/Limits TRACLEER TABLET 25, PA; MO;QL (60 EA per 30 Anti-Inflamatorios, Corticosteroides Inhalados ALVESCO AEROSOL INHALER 60 mcg/actuation, 80 mcg/actuation ASMANEX TWISTHALER BREATH ACTIVATED 0 mcg (30 doses), 220 mcg (20 doses), 220 mcg (30 doses), 220 mcg (60 doses) budesonide suspension for nebulization 0.25 /2 ml, 0.5 /2 ml FLOVENT DISKUS POWDER FOR INHALATION 250 mcg/actuation FLOVENT DISKUS POWDER FOR INHALATION 00 mcg/actuation, 50 mcg/actuation FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 44 mcg/actuation FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 0 mcg/actuation, 220 mcg/actuation flunisolide Nasal Spray 25 mcg (0.025 %), 29 mcg (0.025 %) fluticasone nasal spray,suspension 50 mcg/actuation 4 MO;QL (2.2 GM per 30 3 MO;QL (2 EA per 30 2 PA; MO;CG; QL (20 ML per 30 3 MO;QL (240 EA per 30 3 MO;QL (60 EA per 30 3 MO;QL (2.2 GM per 30 3 MO;QL (24 GM per 30 QL (50 ML per 30 QL (6 GM per 30 NASONEX SPRAY 50 mcg/actuation 4 ST; MO;QL (34 GM per 30 PULMICORT SUSPENSION FOR NEBULIZATION /2 ml PULMICORT FLEXHALER BREATH ACTIVATED 80 mcg/actuation, 90 mcg/actuation QVAR METERED AEROSOL ORAL INHALER 40 mcg/actuation, 80 mcg/actuation RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY 32 mcg/actuation triamcinolone acetonide nasal spray aerosol 55 mcg 4 PA; MO;QL (20 ML per 30 4 MO;QL ( EA per 30 4 MO;QL (7.4 GM per 30 4 ST; MO;QL (7.2 GM per 30 QL (7 GM per 30 Página 26 of 6

27 Drug Tier Requirements/Limits VERAMYST NASAL SPRAY,SUSPENSION 27.5 mcg/actuation Antileucotrieno 4 ST; MO;QL (0 GM per 30 montelukast chewable tablet 4, 5 QL (30 EA per 30 montelukast oral granules in packet 4 QL (30 EA per 30 montelukast tablet 0 QL (30 EA per 30 zafirlukast tablet 0, 20 QL (60 EA per 30 Broncodilatadores, Anticolinrgicos ATROVENT HFA AEROSOL INHALER 7 mcg/actuation 3 MO;QL (26 GM per 30 ipratropium bromide Nasal Spray 0.03 %, 0.06 % QL (30 ML per 30 ipratropium bromide solution for inhalation 0.02 % SPIRIVA WITH HANDIHALER & INHALATION CAPSULES 8 mcg TUDORZA PRESSAIR BREATH ACTIVATED 400 mcg/actuation Broncodilatadores, Inhibidores De Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline intravenous solution 250 /0 ml CG; HI; ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 /5 ml 4 MO theophylline ER tablet,extended release 400, 600 theophylline ER tablet,extended release,2 hr 00, 200, 300, 450 Estabilizadores De Mastocitos 2 PA; MO;CG; QL (252 ML per 25 3 MO;QL (30 EA per 30 4 MO;QL (60 EA per 30 MO;CG; MO;CG; cromolyn oral solution 00 /5 ml CG; cromolyn solution for nebulization 20 /2 ml PA; MO;CG; QL (240 ML per 25 Agentes Dermatológicos Página 27 of 6

28 Drug Tier Requirements/Limits Agentes Dermatológicos ACANYA TOPICAL GEL % 4 adapalene Topical Cream 0. % Adapalene Topical Gel 0. % ammonium lactate Lotion 2 % ammonium lactate topical cream 2 % AMNESTEEM CAPSULE 0, 20, 40 AZELEX TOPICAL CREAM 20 % 3 betamethasone dipropionate Lotion 0.05 % calcipotriene Topical Cream % QL (20 GM per 30 calcipotriene Topical Ointment % QL (20 GM per 30 calcipotriene topical solution % QL (60 ML per 30 CARAC TOPICAL CREAM 0.5 % 3 CLARAVIS CAPSULE 0, 20, 40 CLARAVIS CAPSULE 30 5 clindamycin-benzoyl peroxide Topical Gel -5 % clotrimazole-betamethasone Topical Cream % Clotrimazole-Betamethasone Lotion % CONDYLOX TOPICAL GEL 0.5 % 3 DIFFERIN TOPICAL GEL 0.3 % 3 PA; ELIDEL TOPICAL CREAM % 3 ST; erythromycin-benzoyl peroxide Topical Gel 3-5 % FINACEA TOPICAL GEL 5 % 4 fluorouracil topical cream 5 % fluorouracil topical solution 2 %, 5 % fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml HI; fluticasone Lotion 0.05 % fluticasone Topical Cream 0.05 % fluticasone Topical Ointment % Página 28 of 6

29 Drug Tier Requirements/Limits imiquimod Topical Cream Packet 5 % QL (2 EA per 30 MYORISAN CAPSULE 0, 20, 40 nystatin-triamcinolone Topical Cream 00, unit/g-% nystatin-triamcinolone Topical Ointment 00, unit/gram-% OXSORALEN ULTRA CAPSULE 0 5 podofilox topical solution 0.5 % PROTOPIC TOPICAL OINTMENT 0.03 %, 0. % SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 unit/gram 3 4 ST; selenium sulfide topical suspension 2.5 % CG; SOLARAZE TOPICAL GEL 3 % 3 SORIATANE CAPSULE 0, 7.5, 25 5 PA; STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 /0.5 ml STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 90 /ml 5 PA; MO;QL (0.5 ML per 28 5 PA; MO;QL ( ML per 28 TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 %, 0. % 4 PA; QL (00 GM per 30 TAZORAC TOPICAL GEL 0.05 %, 0. % 4 PA; QL (00 GM per 30 VEREGEN TOPICAL OINTMENT 5 % 4 QL (5 GM per 30 ZONALON TOPICAL CREAM 5 % 3 QL (45 GM per 30 Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros CHENODAL TABLET DUEXIS TABLET MO;QL (90 EA per 30 loperamide capsule 2 RELISTOR SUBCUTANEOUS KIT 2 /0.6 ml 4 PA; ursodiol capsule 300 ursodiol tablet 250, 500 Agentes Para El Sndrome De Colon Irritable Página 29 of 6

30 Drug Tier Requirements/Limits LINZESS CAPSULE 45 mcg, 290 mcg 4 PA; MO;QL (30 EA per 30 LOTRONEX TABLET 0.5, 3 MO Antiespasmdicos, Gastrointestinales dicyclomine capsule 0 dicyclomine Syrup 0 /5 ml dicyclomine tablet 20 glycopyrrolate injection solution 0.2 /ml glycopyrrolate tablet, 2 methscopolamine tablet 2.5, 5 Histamina 2 (H2) Receptor Antagonistas cimetidine oral solution 300 /5 ml MO;CG; cimetidine tablet 200, 300, 400, 800 MO;CG; cimetidine injection solution 50 /ml CG; HI; famotidine oral suspension 40 /5 ml famotidine tablet 20, 40 famotidine (PF) intravenous solution 20 /2 ml HI; famotidine (PF) in NaCl (iso-osmotic) intravenous piggyback 20 /50 ml HI; nizatidine capsule 50, 300 nizatidine oral solution 50 /0 ml ranitidine injection solution 25 /ml HI; ranitidine capsule 50, 300 ranitidine Syrup 5 /ml ranitidine tablet 50, 300 Inhibidores De La Bomba De Protones lansoprazole capsule,delayed release 5, 30 NEXIUM IV SOLUTION 20, 40 3 HI; QL (30 EA per 30 omeprazole capsule,delayed release 0, 40 MO;CG; QL (30 EA per 30 Página 30 of 6

31 Drug Tier Requirements/Limits omeprazole capsule,delayed release 20 MO;CG; QL (60 EA per 30 pantoprazole intravenous solution 40 HI; pantoprazole tablet,delayed release 20, 40 QL (30 EA per 30 PROTONIX INTRAVENOUS SOLUTION 40 Laxantes CONSTULOSE ORAL SOLUTION 0 gram/5 ml 4 HI; ENULOSE ORAL SOLUTION 0 gram/5 ml GAVILYTE-C ORAL SOLUTION gram CG; GAVILYTE-N ORAL SOLUTION 420 gram GENERLAC ORAL SOLUTION 0 gram/5 ml HALFLYTELY-BISACODYL W-FLAVOR PACK ORAL KIT gram KRISTALOSE ORAL PACKET 0 gram, 20 gram 3 4 MO lactulose oral solution 0 gram/5 ml MO;CG; polyethylene glycol 3350 Oral Powder 7 gram/dose PREVPAC ORAL PACK TRILYTE WITH FLAVOR PACKETS ORAL SOLUTION 420 gram Protectores CARAFATE ORAL SUSPENSION 00 /ml 3 MO misoprostol tablet 00 mcg, 200 mcg sucralfate tablet gram Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios bethanechol chloride tablet 0, 25, 5, 50 Página 3 of 6

32 Drug Tier Requirements/Limits CIALIS TABLET 2.5, 5 4 PA; MO;QL (30 EA per 30 ELMIRON CAPSULE 00 3 methylergonovine tablet 0.2 potassium citrate ER tablet,extended release 0 meq, 5 meq sodium phenylbutyrate oral powder 0.94 gram/gram Agentes Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin ER tablet,extended release 24 hr 0 QL (30 EA per 30 AVODART CAPSULE ST; MO;QL (30 EA per 30 finasteride tablet 5 QL (30 EA per 30 JALYN CAPSULE, EXTENDED RELEASE tamsulosin ER capsule,extended release 24 hr 0.4 Antiespasmdicos, Urinarios DETROL LA CAPSULE,EXTENDED RELEASE 2, 4 ENABLEX TABLET,EXTENDED RELEASE 5, MO;QL (30 EA per 30 QL (60 EA per 30 flavoxate tablet 00 GELNIQUE TRANSDERMAL GEL PUMP 28 /0.92 gram (3 %) 3 ST; MO;QL (30 EA per 30 3 ST; MO;QL (30 EA per 30 3 ST; MO oxybutynin chloride Syrup 5 /5 ml oxybutynin chloride tablet 5 oxybutynin chloride ER tablet,extended release 24 hr 5 oxybutynin chloride ER tablet,extended release 24 hr 0, 5 OXYTROL TRANSDERMAL PATCH 3.9 /24 hr QL (30 EA per 30 QL (60 EA per 30 3 ST; MO;QL (8 EA per 28 Página 32 of 6

33 Drug Tier Requirements/Limits SANCTURA XR CAPSULE,EXTENDED RELEASE 60 4 ST; MO;QL (30 EA per 30 tolterodine tablet, 2 QL (60 EA per 30 trospium tablet 20 trospium ER capsule,extended release 24 hr 60 QL (30 EA per 30 VESICARE TABLET 0, 5 3 MO;QL (30 EA per 30 Enlazadores De Fosfato calcium acetate capsule 667 FOSRENOL CHEWABLE TABLET,000, 500, MO RENAGEL TABLET 400, MO RENVELA ORAL POWDER PACKET 2.4 gram 3 MO;QL (75 EA per 30 RENVELA ORAL POWDER PACKET 0.8 gram 3 MO;QL (525 EA per 30 RENVELA TABLET MO;QL (525 EA per 30 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenal) ACTHAR H.P. INJECTION GEL 80 unit/ml 5 PA; Glucocorticoides/Mineral Corticoides A-HYDROCORT SOLUTION FOR INJECTION 00 alclometasone Topical Ointment 0.05 % Alclometasone Topical Cream 0.05 % amcinonide Lotion 0. % amcinonide Topical Ointment 0. % Amcinonide Topical Cream 0. % betamethasone dipropionate Topical Ointment 0.05 % Betamethasone Dipropionate Topical Cream 0.05 % betamethasone valerate Lotion 0. % Página 33 of 6

34 Drug Tier Requirements/Limits betamethasone valerate Topical Cream 0. % betamethasone valerate Topical Foam 0.2 % betamethasone valerate Topical Ointment 0. % betamethasone, augmented Topical Cream 0.05 % betamethasone, augmented topical ointment 0.05 % Betamethasone, Augmented Lotion 0.05 % clobetasol Lotion 0.05 % clobetasol Shampoo 0.05 % clobetasol Topical Foam 0.05 % clobetasol Topical Gel 0.05 % clobetasol Topical Ointment 0.05 % clobetasol topical solution 0.05 % clobetasol-emollient Topical Cream 0.05 % CORDRAN TAPE 4 mcg/cm2 4 cortisone tablet 25 desonide Lotion 0.05 % desonide Topical Cream 0.05 % desonide Topical Ointment 0.05 % desoximetasone Topical Cream 0.05 %, 0.25 % desoximetasone Topical Gel 0.05 % desoximetasone Topical Ointment 0.05 % desoximetasone topical ointment 0.25 % dexamethasone oral elixir 0.5 /5 ml dexamethasone tablet 0.5, 0.75,,.5, 2, 4, 6 DEXAMETHASONE INTENSOL DROPS (CONCENTRATE) /ml dexamethasone injection solution 4 /ml diflorasone Topical Cream 0.05 % diflorasone Topical Ointment 0.05 % Página 34 of 6