2012 Formulario Abreviado lista de medicamentos cubiertos

Transcripción

1 Medicare Cobertura Para Recetas Médicas Health Choice Generations HMO SNP 202 Formulario Abreviado lista de medicamentos cubiertos POR FAVOR LEA: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan Health Choice Generaciones HMO SNP es un plan de Cuidado Coordinado con contrato de Medicare Advantage y un contrato con el programa de Medicaid de Arizona. H5587_202_4_SP Plan 00/002 CMS Accepted 8/29/20 Formulary ID 2058 Version 6

2 Plan de necesidades especiales (SNP) de HMO de Health Choice Generations Formulario 202 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN Nota a los miembros actuales: Desde el año pasado, este formulario ha sufrido cambios. Revise este documento para asegurarse de que aún incluya los medicamentos que usted toma. Este documento incluye el formulario parcial de Health Choice Generations con fecha de agosto de 20. Para obtener un formulario completo y actualizado, visite nuestro sitio web en o llame al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de medicamentos de venta con receta médica. Los beneficios, formulario, red de farmacias, prima o copago/coseguro pueden cambiar el de enero de 203. El Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de HMO de Health Choice Generations es un plan de cuidado coordinado con un contrato de Medicare Advantage y un contrato con el programa Arizona Medicaid. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con el Departamento de Servicios a Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Además, el Departamento de Servicios a Miembros cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés. H5587_202_4_SP Aceptado por CMS el 08/29/20 ID de formulario 2058, Versión 6 i

3 Qué es el formulario Health Choice Generations? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Health Choice Generations en consulta con un equipo de proveedores de servicios de salud, que presenta las terapias con medicamentos de venta con receta médica que se consideran como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Health Choice Generations generalmente cubrirá los medicamentos mencionados en nuestro formulario si son médicamente necesarios, la receta se surte en una farmacia de la red de Health Choice Generations y se respetan las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, lea la Evidencia de cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye sólo algunos de los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations. Para obtener una lista de todos los medicamentos de venta con receta cubiertos por Health Choice Generations, visite nuestro sitio web en o llame al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al El formulario puede cambiar? Por lo general, si usted toma un medicamento de nuestro formulario 202 que estaba cubierto a comienzos del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 202, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y más barato o cuando se dé a conocer información nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Seguirá disponible al mismo costo para los afiliados que lo toman por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que cuente con un acceso permanente por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar más dinero o podamos garantizarle su seguridad. Si eliminamos medicamentos del formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel de distribución de costos más alto, debemos notificar a los afiliados afectados por el cambio al menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigencia o cuando el afiliado solicite una renovación, en cuyo momento el afiliado recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) estima que un medicamento de nuestro formulario es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento del formulario y daremos aviso a los afiliados que lo toman. El formulario adjunto está actualizado con fecha de agosto de 20. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations, visite nuestro sitio web en o llame al Departamento de Servicios a Miembros al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Los cambios al formulario se incluirán en la explicación de beneficios (EOB) de muchos miembros. Los cambios a mitad de año en el formulario que no sean de mantenimiento serán publicados en nuestro sitio web Cómo uso el formulario? Existen dos formas de encontrar un medicamento en el formulario: Afección El formulario comienza en la página. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías que dependen del tipo de afección para la cual se usan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardíaca se indican bajo la categoría Medicamentos cardiovasculares. ii

4 Si sabe para qué se usa el medicamento, busque la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque el medicamento bajo dicha categoría. Lista alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque el medicamento en el índice que comienza en la página 62. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que aparecen en el documento. En el índice aparecen los medicamentos de marca registrada y genéricos. Busque en el índice y encuentre el medicamento. Junto a este, encontrará el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Health Choice Generations cubre tanto medicamentos de marca registrada como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA dado que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca registrada. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que aquellos de marca registrada. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Health Choice Generations exige que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener aprobación de Health Choice Generations antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento. de cantidad: Health Choice Generations limita la cantidad de determinados medicamentos cubiertos. Por ejemplo, Health Choice Generations proporciona 5 unidades por receta de alendronato. Esto puede ser además de un suministro normal para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Health Choice Generations exige que pruebe primero con determinados medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su afección, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe con el medicamento A, primero. Si el medicamento A no surte efecto en su caso, entonces Health Choice Generations le cubrirá el medicamento B. Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, busque en el formulario que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos, visitando nuestro sitio web en Puede pedirle a Health Choice Generations que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección Cómo solicito una excepción del formulario de Health Choice Generations? en la página iv, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. iii

5 Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si el medicamento que usted necesita no está incluido en esta lista de medicamentos cubiertos, debe comunicarse primero con el Departamento de Servicios a Miembros y preguntar si está cubierto. Este documento incluye sólo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por lo que es posible que Health Choice Generations cubra el medicamento. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios a Miembros al , los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Si Health Choice Generations no cubre el medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir en el Departamento de Servicios a Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Health Choice Generations. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Health Choice Generations. Puede pedirle a Health Choice Generations que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción del formulario de Health Choice Generations? Puede solicitarle a Health Choice Generations que haga una excepción de las normas de cobertura. Existen muchos tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos el medicamento incluso si no está en el formulario. Puede pedirnos que no apliquemos límites ni restricciones de cobertura a un medicamento. Por ejemplo, Health Choice Generations limita la cantidad de determinados medicamentos cubiertos. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no lo apliquemos y que proporcionemos mayor cobertura. Puede pedirnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para el medicamento. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel de marca, puede solicitarnos que lo cubramos según la cantidad de distribución de costos que se aplica al medicamento en el nivel de genérico. Esto disminuiría la cantidad que usted debe pagar por el medicamento. Tenga presente que si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento que no está en el formulario, usted no puede pedirnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para dicho medicamento. Por lo general, Health Choice Generations sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, los medicamentos de un nivel de costos más bajo o aquellos a los que se les aplican restricciones de uso adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección o le ocasionarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura en el caso de una excepción del formulario, del nivel de costos o de las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción del formulario, del nivel de costos o de las restricciones de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que le extendió la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico que le dio la receta. Puede solicitar una apelación expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada debido a una espera de 72 horas por la decisión. Si se acepta su solicitud de apelación iv

6 expedita, debemos comunicarle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico que le dio la receta o de otra persona que le recete. Qué hago antes de que pueda conversar con mi médico acerca de cambiar un medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no están en nuestro formulario. También, puede que tome un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que esté cubierto o solicitar una excepción del formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar lo que es adecuado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no están en nuestro formulario o si su capacidad de obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que le hayan dado una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si ha estado afiliado a este plan menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención médica a largo plazo, le permitiremos renovar su receta médica hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 días, de acuerdo con el incremento del despacho (a menos que le hayan dado una receta médica por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos para los primeros 90 días que esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtenerlo es limitada, pero han pasado los primeros 90 días como afiliado a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento (salvo que le hayan dado una receta por menos días) mientras solicita una excepción del formulario. Para los miembros actuales de Health Choice Generations que ingresen a un entorno de atención a largo plazo desde otro entorno de atención, se le proporcionará al afiliado los suministros de emergencia de los medicamentos que no estén en el formulario, entre ellos, los medicamentos de la Parte D que se encuentran en el formulario de Health Choice Generations, pero que necesitan una autorización previa o una terapia escalonada según las reglas de administración de utilización de los planes. Este suministro de medicamentos de transición no se limita solo al período de inscripción inicial. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre su cobertura de medicamentos de venta con receta médica de Health Choice Generations, consulte su Evidencia de cobertura y el resto de los documentos del plan. Si tiene preguntas acerca de Health Choice Generations, llame al Departamento de Servicios a Miembros al , los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Los usuarios TTY deben llamar al ). También puede visitar nuestro sitio web Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta médica de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al También puede visitar v

7 Formulario de Health Choice Generations El formulario resumido que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations. Si no puede encontrar el medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página 68. Recuerde: Ésta es solo una lista parcial de medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si su receta no se encuentra en este formulario parcial, visite nuestro sitio web en o llame al Departamento de Servicios a Miembros al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al para obtener ayuda adicional. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca registrada aparecen escritos en mayúsculas (por ejemplo, LIDODERM), y los genéricos, en cursivas y en minúsculas (por ejemplo, lidocaína). La información en la columna Requisitos/ le indica si Health Choice Generations tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. vi

8 Formulario ID 2058 Versión 6 Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por el plan Parte D. Para solicitar una lista completa, llame a Servicios a Miembros al (TTY o visite El símbolo al lado del nombre del medicamento indica que éste se encuentra en forma inyectable. El símbolo [G] al lado del nombre del medicamento indica que éste puede encontrarse en forma de genérico. El símbolo [LA] al lado del nombre del medicamento indica que la Administración de Medicamentos y Alimentos ha determinado que éste se restrinja a ciertas farmacias. Estos medicamentos sólo se pueden obtener en farmacias de especialidad designadas que pueden manejarlos en forma adecuada. El símbolo [PAR] en la columna de Requisitos/ indica que se puede requerir una autorización previa. El símbolo [QLL] en la columna de Requisitos/ indica que la cantidad que se despacha puede ser limitada. El símbolo [ST] en la columna de Requisitos/ indica que se puede aplicar una terapia escalonada. NIVELES: Medicamentos genéricos 2 Medicamentos de marca 3 Medicamentos de especialidad Marca Medicamentos con mayúsculas Genéricos Medicamentos con minúscula y cursiva Clase de medicamento Mayúsculas en negrita y cursiva Tabla de medicamentos generales ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES clorhidrato de lidocaína al 0.5% en frasco, frasco de -% ANESTÉSICOS TÓPICOS lidocaine hcl jel, -ointment, -solution non-oral

9 Formulario ID 2058 Versión 6 clorhidrato de lidocaína viscoso lidocaína- prilocaína LIDODERM lidocaína 2 [PAR] ANTIINFECCIOSOS AMEBICIDAS sulfato de paromomicina AMINOGLUCÓSIDOS sulfato de amicacina inyectable gentamicina 90 mg/ns 00 ml pb, - 00 mg/ns 00 ml, -60 mg/ns 50 ml pb, -70 mg/ns 50 ml pb, -80 mg/ns 50 ml pb sulfato de gentamicina inyectable gentamicina isotónica 00 mg/00 ml, gentamicina isotónica 60 mg/50 ml, -gentamicina isotónica 80 mg/50 ml [G] inyección de sulfato de kanamicina tableta de sulfato de neomicina TOBI tobramicina/cloruro de sodio 3 [PAR][QLL, 56/28] sulfato de tobramicina, en solución salina normal sulfato de tobramicina inyectable ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA albendazol 2 tableta de mebendazol masticable STROMECTOL ivermectina 2 2

10 Formulario ID 2058 Versión 6 INDICACIONES ESPECIALIZADAS PARA ANTIINFECCIOSOS TABLETA DE DAPSONE dapsone 2 metronidazola, en cápsulas, -tabletas metronidazola inyectable ANTIRRETROVIRALES Y PROTEASA ISONIACIDA APTIVUS tipranavir 3 ATRIPLA emtricitabina/tenofovir/efavir 3 COMBIVIR lamivudina/zidovudina 3 CRIXIVAN indinavir 2 didanosina EDURANT Clorhidrato de rilpirivina 3 EMTRIVA emtricitabina 2 EPIVIR lamivudina 2 EPZICOM sulfato de abacavir 3 /lamivudina FUZEON enfuvirtida 3 INCIVEK telaprevir 3 INTELENCE etravirina 3 INVIRASE mesilato de saquinavir 3 ISENTRESS raltegravir potasio 3 KALETRA MG, EN TABLETAS ritonavir/lopinavir 2 KALETRA EN SOLUCIÓN, MG ritonavir/lopinavir 3 EN TABLETAS LEXIVA, EN SUSPENSIÓN ORAL fosamprenavir cálcico 2 LEXIVA, EN TABLETAS fosamprenavir cálcico 3 NORVIR ritonavir 2 PREZISTA 400 MG, EN TABLETAS, - darunavir etanolato MG, EN TABLETAS PREZISTA 75 MG, EN TABLETAS, - darunavir etanolato 2 50 MG, EN TABLETAS RESCRIPTOR mesilato de delavirdina 2 RETROVIR INYECTABLE zidovudina 2 REYATAZ 00 MG EN CÁPSULAS sulfato de atazanavir 2 REYATAZ 50 MG EN CÁPSULAS, - sulfato de atazanavir MG EN CÁPSULAS, -300 MG EN CÁPSULAS SELZENTRY maraviroc 3 3

11 Formulario ID 2058 Versión 6 stavudina SUSTIVA efavirenz 2 TRIZIVIR zidovudina/lamivudina/abaca 3 vir TRUVADA emtricitabina/tenofovir 3 VICTRELIS boceprevir 3 [PAR] VIDEX didanosina 2 VIRACEPT 625 MG EN TABLETAS mesilato de nelfinavir 3 VIRACEPT EN POLVO, -250 MG EN mesilato de nelfinavir 2 TABLETAS VIRAMUNE nevirapina 2 VIRAMUNE XR nevirapina 2 VIREAD fumarato de disoproxilo de 3 tenofovir ZIAGEN sulfato de abacavir 2 zidovudina MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATO capreomicina 2 clorhidrato de etambutol isonarif isoniacida inyectable isoniacida, en jarabe, -tabletas MYCOBUTIN rifabutina 2 PASER ácido aminosalicílico 2 PRIFTIN rifapentina 2 pirazinamida rifampina, en cápsulas rifampina inyectable SEROMYCIN cicloserina 2 TRECATOR etionamida 2 CEFALOSPORINAS cefaclor cefaclor er cefadroxil 4

12 Formulario ID 2058 Versión 6 cefazolina 20 gm en frasco, -500 mg en frasco, - gm en frasco, - gmd5w en bolsa cefdinir clorhidrato de cefepima cefotaxima sódica cefotetán cefoxitina cefoxitina sódica cefpodoxima proxetil cefprozil ceftazidima ceftriaxona cefuroxima axetil cefuroxima sódica 750 mg, en frasco, -sódica.5 gm, en frasco, - sódica 7.5 gm, en frasco cefuroxima, en tabletas cefalexina SUPRAX cefixima 2 CLORAMFENICOLES succinato de cloramfenicol sódico CLINDAMICINAS clorhidrato de clindamicina, en cápsulas fosfato de clindamicina inyectable ERITROMICINAS E.E.S. 200 eritromicina etilsuccinato 2 ERYPED 200 eritromicina etilsuccinato 2 ERYPED 400 eritromicina etilsuccinato 2 ERY-TAB eritromicina base 2 5

13 Formulario ID 2058 Versión 6 LACTOBIONATO DE ERITROCINA lactobionato de eritromicina 2 estearato de eritromicina eritromicina etilsuccinato en tabletas eritromicina, en tabletas MEDICAMENTOS ANTIMICÓTICOS ORALES ANCOBON flucitosina 3 clotrimazol troche fluconazol 50 mg, en tabletas [QLL, 2/7] fluconazol 50 mg, en tabletas, -00 [PAR] mg, en tabletas, -200 mg, en tabletas fluconazol, en suspensión GRIFULVIN V griseofulvina micronizada 2 griseofulvina, suspensión oral GRIS-PEG griseofulvina ultra 2 micronizada itraconazola, en cápsulas [PAR][QLL, 36/34] ketoconazol, en tabletas LAMISIL, EN PAQUETE terbinafina 2 NOXAFIL posaconazol 3 nistatina, suspensión oral, -500,000 unidades por tableta oral SPORANOX, EN SOLUCIÓN itraconazola 2 clorhidrato de terbinafina [PAR] VFEND EN SUSPENSIÓN voriconazol 3 [PAR] voriconazol 200 mg en tabletas 3 [PAR] voriconazol 50 mg en tabletas [PAR] OTROS MEDICAMENTOS ANTIINFECCIOSOS ALINIA nitazoxanida 2 aztreonam gm en frasco baciim bacitracina inyectable 6

14 Formulario ID 2058 Versión 6 CAYSTON [LA] aztreonam lisina 3 [QLL, 84 frascos/28] colimestato 50 mg, en frasco 3 CUBICIN daptomicina 3 [PAR] DORIBAX 500 MG EN FRASCO doripenem 3 INVANZ GM, EN FRASCO ertapenem sódico 2 MEPRON atovacuona 3 meropenem sulfato de polimixina b inyectable PRIMAXIN imipenem/cilastatina sódica 2 PRIMAXIN I.M. imipenem/cilastatina sódica 2 SYNERCID quinupristina/dalfopristina 3 TYGACIL tigleciclina 2 VANCOCIN HCL vancomicina 3 vancomicina 500 mg en frascoampolla, [PAR] - gm en frasco, -0 gm en frasco XIFAXAN 200 MG, EN TABLETAS rifaximin 2 XIFAXAN 550 MG, EN TABLETAS rifaximin 3 ZYVOX INYECTABLE linezolida 3 ZYVOX, EN SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA ORAL, -TABLETAS linezolida 3 [PAR] OTROS MEDICAMENTOS ANTIVIRALES acivlovir, en cápsulas, -suspensión oral, -tabletas aciclovir sódico amantadina BARACLUDE, EN SOLUCIÓN entecavir 2 BARACLUDE, EN TABLETAS entecavir 3 DENAVIR penciclovir 2 EPIVIR HBV lamivudina 2 famciclovir 25 mg, en tabletas [QLL, 2/0] famciclovir 250 mg, en tabletas [QLL, 68/34] famciclovir 500 mg, en tabletas [QLL, 2/7] foscarnet sódico 7

15 Formulario ID 2058 Versión 6 ganciclovir 250 mg en cápsulas ganciclovir 500 mg en cápsulas 3 ganciclovir sódico HEPSERA dipivoxilo de adefovir 3 RELENZA zanamivir 2 [QLL, 60 inhalations/ 80] ribapak 3 ribasphere 400 mg, en tabletas, mg en tabletas ribasphere en cápsulas, -200 mg, en tabletas ribavirina en cápsulas, en tabletas clorhidrato de rimantadina TAMIFLU 30 MG, EN CÁPSULAS DE GEL fosfato de oseltamivir 2 [QLL, 84/80] TAMIFLU 45 MG, EN CÁPSULAS DE GEL, 75 MG, EN CÁPSULAS DE GEL fosfato de oseltamivir 2 [QLL, 42/80] TAMIFLU, EN SUSPENSIÓN fosfato de oseltamivir 2 [QLL, 900 ml/80] TYZEKA telbivudina 3 valaciclovir [QLL, 34/34] VALCYTE valganciclovir 3 VIRAZOLE ribavirina 2 XERESE acyclovir/hydrocortisone 2 ZOVIRAX, EN CREMA, -UNGÜENTO aciclovir 2 OTROS MACRÓLIDOS azitromicina 00 mg/5 ml, en suspensión [QLL, 30 ml/5] azitromicina 200 mg/5 ml, en suspensión [QLL, 90 ml/5] azitromicina 250 mg, en tabletas [QLL, 8/7] azitromicina 500 mg, en tabletas [QLL, 4/4] azitromicina 600 mg, en tabletas azitromicina inyectable claritromicina er 8

16 Formulario ID 2058 Versión 6 claritromicina, en suspensión, en tabletas OTROS ANTIMICÓTICOS TÓPICOS ciclopirox, en crema, -gel, -champú, -suspensión tópica ciclopirox, en solución no oral [PAR] clotrimazol % en crema, -solución no oral clotrimazol al % en crema nitrato de econazol, en crema ketoconazol, en crema, -champú nyamyc nistatina en crema, -ungüento, - 00,000 unidades/gm en polvo nystop pedi-dri ANTIMICÓTICOS PARENTERALES ABELCET anfotericina b, complejo 3 lipídico AMBISOME anfotericina b liposomal 3 anfotericina b inyectable CANCIDAS acetato de caspofungina 3 fluconazol en dextrosa MYCAMINE micafungina sódica 3 VFEND IV voriconazol 2 PENICILINAS amoxicilina tihidrato-clavulanato de potasio amoxicilina amoxicilina-clavulanato er ampicilina sódica ampicilina trihidrato ampicilina-sulbactam dicloxacilina sódica 9

17 Formulario ID 2058 Versión 6 nafcilina 3 nafcilina gm en frasco nafcilina 0 gm en frasco, -0 gm en 3 frasco oxacilina gm, en frasco oxacilina gm, 50 ml inyectable oxacilina 0 gm, en frasco 3 oxacilina 2 gm, 50 ml inyectable 3 penicilina g potásica penicilina g procaína penicilina g sódica penicilina v potásica piperacilina piperacilina-tazobactam PLASMODICIDAS fosfato de cloroquina, en tabletas COARTEM artemeter/lumefantrina 2 DARAPRIM pirimetamina 2 sulfato de hidroxicloroquina MALARONE atovacuona/clorhidrato de 2 proguanil clorhidrato de mefloquina PRIMAQUINA primaquina 2 QUALAQUIN sulfato de quinina 2 QUINOLONAS AVELOX moxifloxacina 2 AVELOX ABC, EN PAQUETE moxifloxacina 2 AVELOX IV moxifloxacina 2 ciprofloxacina ciprofloxacina er clorhidrato de ciprofloxacina, en tabletas ofloxacina, en tabletas 0

18 Formulario ID 2058 Versión 6 SULFONAMIDAS eritromicina-sulfisoxazol sulfadiazina, en tabletas sulfametoxazol-trimetoprima inyectable sulfametoxazol-trimetoprima en suspensión oral, -tabletas TETRACICLINAS clorhidrato de demeclociclina doxiciclina hiclato de doxicilina en cápsulas, en cápsulas recubiertas entéricas, -00 mg en tabletas, en tabletas recubiertas entéricas hiclato de doxiciclina inyectable doxiciclina monohidrato clorhidrato de minociclina, en cápsulas, -tabletas, -tabletas de liberación prolongada 24 hr clorhidrato de tetraciclina, en cápsula MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS TÓPICOS sulfato de gentamicina, en crema, - 0.% ungüento mupirocina, en ungüento sulfadiazina de plata, en crema ssd SULFAMYLON mafenide acetato 2 thermazene COMBINACIONES DE ANTIMICÓTICOS TÓPICOS-CORTICOSTEROIDES. clotrimazol-betametasona nistatina-triamcinolona

19 Formulario ID 2058 Versión 6 ANTIINFECCIOSOS URINARIOS hipurato de metenamina macrocristales de nitrofurantoína, en cápsulas nitrofurantoína mono-macro nitrofurantoína, en suspensión oral PRIMSOL trimetoprima 2 trimetoprima, en tabletas ANTIMICÓTICOS VAGINALES miconazol 3 en supositorio vaginal [QLL, 3/3] terconazol 0.4%, en crema [QLL, 45 gm/7] terconazol 0.8%, en crema [QLL, 20 gm/3] terconazol, en supositorio vaginal [QLL, 3/3] MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNOSUPRESORES MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNOSUPRESORES AFINITOR everolimus 3 ALIMTA pemetrexed disódico 3 AMEVIVE [LA] alefacept 3 [PAR] amifostina 3 clorhidrato de anagrelide anastrozol en tabletas AVASTIN 00 MG/4 ML EN FRASCO bevacizumab 2 AZASAN azatioprina 2 [PAR] azatioprina sódica [PAR] azatioprina, en tabletas [PAR] bicalutamida CAMPATH alemtuzumab 3 CEENU lomustina 2 CELLCEPT INYECTABLE micofenolato mofetílico 2 [PAR] CELLCEPT, EN SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA ORAL micofenolato mofetílico 3 [PAR] 2

20 Formulario ID 2058 Versión 6 ciclofosfamida, en tabletas [PAR] ciclosporina, en cápsulas, -solución [PAR] ciclosporina inyectable [PAR] ciclosporina modificada [PAR] DACOGEN decitabina 3 DEPO-PROVERA 400 MG/ML, EN medroxiprogesterona 2 FRASCO DROXIA hidroxiurea 2 ELIGARD leuprolida 2 [PAR] ELITEK rasburicasa 3 EMCYT fosfato de estramustina 2 sódica ENBREL etanercept 3 [PAR][QLL, 0/35] exemestano FARESTON toremifene 2 FASLODEX fulvestrant 3 flutamida gengraf [PAR] GLEEVEC imesilato de imatinib 3 [PAR] HALAVEN mesilato de eribulina 3 HEXALEN altretamina 3 HUMIRA 20 MG/0.4 ML, EN JERINGA, -40 MG/0.8 ML, EN JERINGA HUMIRA 40 MG/0.8 ML, EN PLUMA, - PAQUETE DE INICIO PARA PSORIASIS HUMIRA, PAQUETE DE INICIO PARA ENFERMEDAD DE CROHN adalimumab 3 9[PAR][QLL, 5 jeringas/35] adalimumab 3 [PAR][QLL, 6/80] adalimumab 3 9[PAR][QLL, 6 jeringas/8 0] hidroxiurea, en cápsulas IRESSA [LA] gefitinib 3 Leflunomida [QLL, 34/34] letrozole leucovorina cálcica inyectable leucovorina cálcica, en tabletas LEUKERAN clorambucilo 2 3

21 Formulario ID 2058 Versión 6 LYSODREN mitotano 2 MATULANE procarbazina 3 MEGACE ES megestrol 2 acetato de megestrol, en suspensión oral, -tabletas mercaptopurina, en tabletas mesna MESNEX, EN TABLETAS mesna 3 metotrexato inyectable [PAR] metotrexato, en tabletas [PAR] mitoxantrona 25 mg/2.5 ml en [PAR] frasco micofenolato mofetílico [PAR] MYFORTIC micofenolato sódico 2 [PAR] NEXAVAR [LA] tosilato de sorafenib 3 NILANDRON nilutamida 2 acetato de octreocida 200 mcg/ml, 3 en frasco, -acetato 500 mcg/ml, en ampolla,,000 mcg/ml, en frasco acetato de octreocida 50 mcg/ml, en ampolla, -acetato 00 mcg/ml, en ampolla ORENCIA abatacept/maltosa 3 [PAR] ORTHOCLONE OKT-3 muronab-cd3 2 [PAR] PROGRAF INYECTABLE tacrolimús 2 [PAR] RAPAMUNE 2 MG, EN TABLETAS sirolimús 3 [PAR] RAPAMUNE EN SOLUCIÓN, -0.5 MG sirolimús 2 [PAR] EN TABLETAS, - MG EN TABLETAS REMICADE infliximab 3 [PAR] REVLIMID [LA] lenalidomida 3 RITUXAN rituximab 3 [PAR] SANDOSTATIN LAR EQUIPO 0 MG, octreotida 3 [QLL, /28] - EQUIPO 30 MG SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT octreotida 3 [QLL, 2/28] SIMULECT basiliximab 2 [PAR] SPRYCEL dasatinib 3 [PAR] SUTENT malato de sunitinib 3 TABLOID tioguanina 2 4

22 Formulario ID 2058 Versión 6 tacrolimús 0.5 mg, en cápsulas, - [PAR] mg, en cápsulas tacrolimús 5 mg, en cápsulas 3 [PAR] citrato de tamoxifeno, en tabletas TARCEVA clorhidrato de erlotinib 3 TARGRETIN bexaroteno 3 TASIGNA 200 MG, EN CÁPSULAS clorhidrato de nilotinib 3 [PAR] TRELSTAR triptorelina pamoato 3 tretinoína, en cápsulas 3 TYKERB lapatinib ditosylate 3 [PAR] TYSABRI [LA] natalizumab 3 [PAR] VANDETANIB [LA] vandetanib 3 VELCADE bortezomib 3 VIDAZA azacitidina 3 VOTRIENT pazopanib 3 ZOLINZA vorinostat 3 ZORTRESS 0.25 MG, EN TABLETAS everolimus 2 [PAR] ZORTRESS 0.5 MG, EN TABLETAS, - everolimus 3 [PAR] 0.75 MG, EN TABLETAS ZYTIGA acetato de abiraterona 3 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/AUTÓNOMOS ANALGÉSICOS clorhidrato de buprenorfina inyectable tartrato de butorfanol inyectable clorhidrato de nalfubina inyectable clorhidrato de tramadol, en tabletas [QLL, 272/34] en tabletas de liberación prolongada 24 hr [QLL, 34/34] clorhidrato de tramadolacetaminofeno [QLL, 272/34] MEDICAMENTOS PARA LA DEMENCIA clorhidrato de donepezilo 5

23 Formulario ID 2058 Versión 6 PARCHE TRANSDÉRMICO EXELON tartrato de rivastigmina 2 [ST] DE 24 HORAS, -EN SOLUCIÓN galantamina hbr hidrobromuro de galantamina NAMENDA clorhidrato de memantina 2 rivastigmina MEDICAMENTOS PARA LAS MANÍAS litio carbonato de litio, en cápsulas, - tabletas, -tabletas de liberación prolongada MEDICAMENTOS ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSON mesilato de benzotropina inyectable mesilato de bezotropina, en tabletas clorhidrato de trihexifenidilo MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS ABILIFY 2 MG, EN TABLETAS, -5 MG, EN TABLETAS, -0 MG EN TABLETAS, -5 MG, EN TABLETAS ABILIFY 20 MG, EN TABLETAS, -30 aripiprazol 2 [QLL, 34/34] aripiprazol 3 [QLL, 34/34] MG, EN TABLETAS ABILIFY DISCMELT aripiprazol 2 [QLL, 68/34] ABILIFY INYECTABLE aripiprazol 2 ABILIFY, EN SOLUCIÓN aripiprazol 2 clorhidrato de clorpromazina inyectable clorhidrato de clorpromazina, en tabletas clozapina FANAPT EN TABLETAS iloperidona 2 [QLL, 68/34] 6

24 Formulario ID 2058 Versión 6 FANAPT PAQUETE DE DOSIS EN TABLETAS iloperidona 2 [QLL, /34] FAZACLO clozapina 2 flufenazina decanoato clorhidrato de flufenacina, elixir, - solución, -tabletas clorhidrato de flufenacina inyectable GEODON, EN CÁPSULAS ziprasidona 2 [QLL, 68/34] GEODON INYECTABLE ziprasidona 2 haloperidol decanoato haloperidol lactato inyectable haloperidol lactato, en solución haloperidol, en tabletas INVEGA ER.5 MG, EN TABLETAS, - ER 3 MG, EN TABLETAS, -ER 9 MG, paliperidona 2 [QLL, 34/34] EN TABLETAS INVEGA ER 6 MG, EN TABLETAS paliperidona 2 [QLL, 68/34] INVEGA SUSTENNA 7 MG EN paliperidona 3 JERINGA PRELLENADA, -56 MG EN JERINGA PRELLENADA, -234 MG EN JERINGA PRELLENADA INVEGA SUSTENNA 39 MG EN paliperidona 2 JERINGA PRELLENADA, -78 MG EN JERINGA PRELLENADA LATUDA clorhidrato de lurasidona 2 [QLL, 34/34] loxapina ORAP pimozida 2 perfenazina RISPERDAL CONSTA 2.5 MG, EN risperidona 2 JERINGA, -25 MG EN JERINGA RISPERDAL CONSTA 37.5 MG, EN risperidona 3 JERINGA, -50 MG EN JERINGA risperidona odt [QLL, 68/34] risperidona, en solución [QLL, 544 ml/34] 7

25 Formulario ID 2058 Versión 6 risperidona, en tabletas [QLL, 68/34] SAPHRIS asenapina 2 [QLL, 68/34] SEROQUEL 25 MG, EN TABLETAS, - 50 MG, EN TABLETAS, -00 MG EN TABLETAS, -200 MG, EN TABLETAS SEROQUEL 300 MG, EN TABLETAS, MG, EN TABLETAS SEROQUEL XR 50 MG, EN TABLETAS, -200 MG, EN TABLETAS SEROQUEL XR 50 MG, EN TABLETAS, -300 MG, EN TABLETAS, -400 MG, EN TABLETAS fumarato de quetiapina 2 [QLL, 02/34] fumarato de quetiapina 2 [QLL, 68/34] fumarato de quetiapina 2 [QLL, 34/34] fumarato de quetiapina 2 [QLL, 68/34] clorhidrato de tioridazina tiotixeno clorhidrato de trifluoperazina ZYPREXA 5 MG, EN TABLETAS, -20 MG, EN TABLETAS olanzapina 3 [QLL, 34/34] ZYPREXA 2.5 MG, EN TABLETAS, -5 MG, EN TABLETAS, -7.5 MG EN olanzapina 2 [QLL, 34/34] TABLETAS, -0 MG, EN TABLETAS ZYPREXA INYECTABLE olanzapina 2 ZYPREXA ZYDIS 5 MG, EN TABLETAS, -20 MG, EN TABLETAS olanzapina 3 [QLL, 34/34] ZYPREXA ZYDIS 5 MG, EN TABLETAS, -0 MG, EN TABLETAS olanzapina 2 [QLL, 34/34] MEDICAMENTOS ANTIVÉRTIGO Y ANTIEMÉTICOS ALOXI clorhidrato de palonosetrón 3 [QLL, 0/30] CESAMET nabilona 3 [PAR][QLL, 30/5] compro dronabinol 0 mg, en cápsulas 3 [PAR] dronabinol 2.5 mg, en cápsulas; -5 [PAR] mg, en cápsulas EMEND 40 MG EN CÁPSULA, -25 MG, EN PAQUETE aprepitant 2 [PAR][QLL, /] 8

26 Formulario ID 2058 Versión 6 EMEND 80 MG, EN CÁPSULAS aprepitant 2 [PAR][QLL, 2/2] EMEND INYECTABLE aprepitant 2 EMEND TRIFOLD PACK aprepitant 2 [PAR][QLL, 3/3] clorhidrato de granisetrón inyectable clorhidrato de granisetrón, en tabletas [PAR][QLL, 2/] granisol [PAR][QLL, 30 ml/3] clorhidrato de meclizina, en tabletas clorhidrato de ondansetrón 24 mg, en tabletas [PAR][QLL, /] clorhidrato de odansetrón 4 mg, en tabletas, -8 mg, en tabletas [PAR][QLL, 2/5] clorhidrato de ondansetrón inyectable clorhidrato de odansetrón, en solución [PAR][QLL, 50 ml/5] ondansetrón odt [PAR][QLL, 2/5] phenadoz edisilato de proclorperacina maleato de proclorperacina, en supositorios rectales, -tabletas clorhidrato de prometacina, en supositorios rectales promethegan clorhidrato de tribetobenzamida, en cápsulas clorhidrato de tribetobenzamida inyectable ANSIOLÍTICOS clorhidrato de buspirona, en tabletas meprobamato 9

27 Formulario ID 2058 Versión 6 CARBAMAZEPINAS carbamazepina, en suspensión oral, - tabletas, -tabletas masticables carbamazepina xr epitol oxcarbazepina TEGRETOL XR 00 MG, EN TABLETAS carbamazepina 2 NARCÓTICOS CLASE II sulfato de codeína endocet endodan fentanilo citrato de fentanilo inyectable citrato de fentanilo, en pastillas 3 [PAR][QLL, 20/30] clorhidrato de hidromorfona inyectable clorhidrato de hidromorfona, en tabletas tartrato de levorfanol, en tabletas clorhidrato de meperidina inyectable clorhidrato de metadona inyectable clorhidrato de metadona, en solución, -tabletas methadose sulfato de morfina inyectable sulfato de morfina, en solución, - tabletas sulfato de morfina, en tabletas de acción prolongada [QLL, 20/30] OPANA ER 40 MG, EN TABLETAS oximorfona 3 [QLL, 90/30][ST] 20

28 Formulario ID 2058 Versión 6 OXYCONTIN 0 MG EN TABLETAS, - 5 MG EN TABLETAS, -20 MG EN TABLETAS, -30 MG EN TABLETAS, - 40 MG EN TABLETAS, -60 MG EN TABLETAS oxicodona 2 [QLL, 90/30][ST] OXYCONTIN 80 MG, EN TABLETAS oxicodona 3 [QLL, 90/30][ST] clorhidrato de oximorfona roxicet, en tabletas NARCÓTICOS CLASE III OPANA ER 5 MG, EN TABLETAS, -7.5 MG EN TABLETAS, -0 MG EN oximorfona 2 [QLL, 90/30][ST] TABLETAS, -5 MG EN TABLETAS, - 20 MG EN TABLETAS, -30 MG EN TABLETAS concentrado de oxicodona clorhidrato de oxicodona clorhidrato de oxicodonaacetaminofeno clorhidrato de oxicodona-aspirina clorhidrato de oxicodona-ibuprofeno oxicodona-acetaminofeno oxicodona-aspirina acetaminófeno-cafeínadihidrocodeína acetaminófeno-codeína clorhidrato de buprenorfina, en tableta sublingual co-gesic bitartrato de hidrocodona-ibuprofeno hidrocodona-acetaminófeno margesic h Reprexain stagesic SUBOXONE EN TABLETAS SUBLINGUALES buprenorfina/naloxona 2 [PAR][QLL, 02/34] zamicet 2

29 Formulario ID 2058 Versión 6 MEDICAMENTOS ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL mezcla de sal de anfetamina clorhidrato de dexmetilfenidato sulfato de dextroanfetamina METADATE CD metilfenidato 2 metadate er clorhidrato de metanfetamina methylin er methylin en tabletas clorhidrato de metilfenidato, solución, -en tabletas metilfenidato sr PROVIGIL modafinilo 2 [PAR] MEDICAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LOS DOLORES DE CABEZA ascomp con codeína butalbital-cafeína-acetaminófenocodeína tartrato de butorfanol, en aerosol [QLL, 5 ml/3] mesilato de benzotropina inyectable ERGOMAR ergotamina 2 ergotamina-cafeína FROVA frovatriptano 2 [QLL, 27/28] MAXALT benzoato de rizatriptano 2 [QLL, 36/28] MAXALT MLT benzoato de rizatriptano 2 [QLL, 36/28] migergot clorhidrato de naratriptan [QLL, 8/28] sumatriptano 4 mg/0.5 ml en frasco, -6 mg/0.5 ml en frasco [QLL, 6 ml/28] 22

30 Formulario ID 2058 Versión 6 succinato de sumatriptano, en tabletas [QLL, 8/28] ZOMIG, EN ATOMIZADOR, NO- AEROSOL zolmitriptán 2 [QLL, 8 atomizadore s nasales/28] HIDANTOÍNAS DILANTIN 30 MG EN CÁPSULAS, -EN fenotoína 2 TABLETAS MASTICABLES fosfenitoína sódica PEGANONE etotoína 2 fenotoína sódica, liberación extendida liotironina sódica inyectable fenitoína, suspensión oral INHIBIDORES DE MAO EMSAM selegilina 2 MARPLAN isocarboxazida 2 sulfato de fenelcina en tabletas sulfato de tranilcipromina OTROS ANTICONVULSIVOS BANZEL 400 MG, EN TABLETAS rufinamida 3 BANZEL EN SUSPENSIÓN ORAL, - rufinamida MG EN TABLETAS FELBATOL felbamato 2 gabapentina, en cápsulas, en solución, -tabletas GABITRIL tiagabine 2 lamotrigina levetiracetam inyectable levetiracetam, solución, en tabletas LYRICA pregabalina 2 [ST] primidona en tabletas 23

31 Formulario ID 2058 Versión 6 SABRIL [LA] vigabatrin 3 topiramato, en cápsulas sprinkle, - [PAR] tabletas VIMPAT INYECTABLE lacosamida 2 VIMPAT, EN SOLUCIÓN, -TABLETAS lacosamida 2 [PAR] zonisamida [PAR] OTROS ANTIDEPRESIVOS budeprion sr [QLL, 68/34] budeprion xl [QLL, 34/34] clorhidrato de bupropion sr [QLL, 68/34] clorhidrato de bupropion en tabletas CYMBALTA 20 MG, EN CÁPSULA, -60 MG, EN PAQUETE duloxetina 2 [QLL, 68/34][ST] CYMBALTA 30 MG, EN CÁPSULAS duloxetina 2 [QLL, 34/34][ST] clorhidrato de maprotilina mirtazapina clorhidrato de nefazodone perfenazina-amitriptilina PRISTIQ succinato de desvenlafaxina 2 [QLL, 34/34][ST] SAVELLA EN TABLETAS clorhidrato de milnaciprán 2 [QLL, 68/34][ST] SAVELLA EN PAQUETE DE DOSIS EN TABLETAS clorhidrato de milnaciprán 2 [QLL, /34][ST] clorhidrato de trazodona, en tabletas clorhidrato de venlafaxine [QLL, clorhidrato de venlafaxina er 37.5 mg en cápsulas, -50 mg en cápsulas clorhidrato de venlafaxina er 75 mg en cápsulas 02/34] [QLL, 34/34] [QLL, 02/34] 24

32 Formulario ID 2058 Versión 6 OTROS MEDICAMENTOS ANTIPARKINSON APOKYN [LA] clorhidrato de apomorfina 3 AZILECT mesilato de rasagilina 2 mesilato de bromocriptina, en cápsulas, -tabletas carbidopa-levodopa COMTAN entacapona 2 LODOSYN carbidopa 2 diclorhidrato pramipexol clorhidrato de ropinirol clorhidrato de selegilina, en cápsulas, -tabletas STALEVO 00 carbidopa/levodopa/ 2 entacapona STALEVO 25 carbidopa/levodopa/ 2 entacapona STALEVO 50 carbidopa/levodopa/ 2 entacapona STALEVO 200 carbidopa/levodopa/ 2 entacapona STALEVO 50 carbidopa/levodopa/ 2 entacapona STALEVO 75 carbidopa/levodopa/ 2 entacapona TASMAR tolcapone 3 OTROS MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/AUTÓNOMOS ANTABUSE 250 MG EN TABLETAS disulfiram 2 [G] ANTABUSE 500 MG EN TABLETAS disulfiram 2 sulfato de atropina inyectable depade clorhidrato de guanidina MESTINON, EN JARABE, -TABLETAS piridostigmina 2 DE ACCIÓN PROLONGADA clorhidrato de naloxona inyectable 25

33 Formulario ID 2058 Versión 6 clorhidrato de naltrexona, en tabletas NUEDEXTA dextrometorfano/quinidina 2 [PAR] bromuro de piridostigmina STRATTERA atomoxetine 2 [ST] XENAZINE [LA] tetrabenazina 3 [PAR] XYREM [LA] oxibato sódico 3 AMINAS SECUNDARIAS amoxapina clorhidrato de desipramina, en tabletas clorhidrato de nortriptilina, en cápsula, -solución clorhidrato de protriptilino DROGAS SEDANTES/HIPNÓTICAS ROZEREM ramelteon 2 [QLL, 34/34][ST] zaleplón 0 mg, en cápsula [QLL, 68/34] zaleplón 5 mg, en cápsula [QLL, 34/34] tartrato de zolpidem [QLL, 34/34] INHIBIDORES SELECTIVOS PARA LA REABSORCIÓN DE SEROTONINA citalopram citalopram hbr [QLL, 34/34] fluoxetina dr [QLL, 5/34] clorhidrato de fluoxetina 0 mg, en cápsulas, -0 mg, en tabletas [QLL, 34/34] clorhidrato de fluoxetina 20 mg, en cápsulas, -20 mg, en tabletas clorhidrato de fluoxetina 40 mg, en cápsula [QLL, 68/34] 26

34 Formulario ID 2058 Versión 6 maleato de fluvoxamina 00 mg, en tabletas [QLL, 02/34] maleato de fluvoxamina 25 mg, en tabletas [QLL, 34/34] maleato de fluvoxamina 50 mg, en tabletas [QLL, 68/34] clorhidrato de paroxetina 0 mg, en tabletas, -40 mg, en tabletas [QLL, 34/34] clorhidrato de paroxetina 20 mg, en tabletas, -30 mg, en tabletas, - [QLL, 68/34] tabletas de liberación prolongada 24 hr clorhidrato de paroxetina, en suspensión oral rapiflux selfemra 0 mg, en cápsulas [QLL, 35/4] selfemra 20 mg, en cápsulas [QLL, 40/4] clorhidrato de sertralina 25 mg, en tabletas [QLL, 34/34] clorhidrato de sertralina 50 mg, en tabletas, -00 mg, en tabletas [QLL, 68/34] clorhidrato de sertralina, en solución VIIBRYD clorhidrato de vilazodona 2 [QLL, 34/34][ST] PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR buproban CHANTIX tartrato de vareniclina 2 NICOTROL inhalador de nicotina 2 NICOTROL NS nicotina en solución salina normal 2 SUCCINIMIDAS CELONTIN mesuccimida 2 etosuccimida en cápsulas, -en jarabe 27

35 Formulario ID 2058 Versión 6 AMINAS TERCIARIAS clorhidrato de amitriptilina, en tabletas clorhidrato de clomipramina, en cápsulas clorhidrato de doxepina, en cápsula, -solución clorhidrato de imipramina, en tabletas pamoato de imipramina SURMONTIL trimipramina 2 ÁCIDO VALPROICO Y SUS DERIVADOS divalproex sódico divalproex sódico er valproato sódico inyectable ácido valproico, en cápsula, -jarabe MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES AMIODARONAS clorhidrato de amiodarona inyectable clorhidrato de amiodarona, en tabletas pacerone de 200 mg, en tabletas INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA clorhidrato de benazepril captopril, en tabletas maleato de enalapril, en tabletas fosinopril sódico lisinopril, en tabletas clorhidrato de moexipril perindopril erbumine clorhidrato de quinapril ramipril 28

36 Formulario ID 2058 Versión 6 Trandolapril ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II DIOVAN valsartán 2 [ST] losartan potásico MICARDIS telmisartan 2 [ST] MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS facetato de flecainida clorhidrato de mexiletina clorhidrato de prometacina inyectable clorhidrato de propafenona gluconato de quinidina inyectable gluconato de quinidina, en tabletas de acción prolongada sulfato de morfina, en tabletas, - tabletas de acción prolongada MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS DE ADRENÉRGICOS BETA clorhidrato de acebutolol, en cápsulas atenolol, en tabletas clorhidrato de betaxolol, en tabletas fumarato de bisoprolol carvedilol clorhidrato de labetalol inyectable clorhidrato de labetalol, en tabletas succinato de metoprolol tartrato de metoprolol inyectable tartrato de metoprolol, en tabletas nadolol en tabletas pindolol 29

37 Formulario ID 2058 Versión 6 clorhidrato de propanolol, en cápsulas de acción prolongada, - solución, -tabletas clorhidrato de propranolol inyectable maleato de timolol, en tabletas ANTAGONISTAS DE CALCIO afeditab cr besilato de amlodipina, en tabletas cartia xt diltiazem-cd diltiazem 24hr er diltiazem er clorhidrato de diltiazem inyectable clorhidrato de diltiazem, en tabletas diltiazem xr diltzac er felodipine er isradipina matzim la clorhidrato de nicardipina, en cápsulas clorhidrato de nicardipina, en cápsulas nifediac cc nifedical xl nifedipine er nimodipina nisoldipina taztia xt verapamilo er verapamilo er pm clorhidrato de verapamilo inyectable clorhidrato de verapamilo en tabletas, -tabletas de acción prolongada 30

38 Formulario ID 2058 Versión 6 GLUCÓSIDOS CARDÍACOS digoxina inyectable digoxina, en solución, -en tabletas ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN CENTRAL clonidina [QLL, 5/35] clorhidrato de clonidina, en tabletas acetato de guanabenzo en tabletas clorhidrato de guanfacina metildopa clorhidrato de metildopa MEDICAMENTOS PARA EL FEOCROMOCITOMA DEMSER metirosina 2 DIBENZILINA fenoxibenzamina 2 ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE ENDOTELINA LETAIRIS [LA] ambrisentan 3 [PAR] TRACLEER [LA] bosentano 3 [PAR] INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA ADVICOR 500 MG-20 MG, EN TABLETAS lovastatina/niacina 2 [QLL, 34/34] ADVICOR 750 MG-20 MG, EN TABLETAS, -,000 MG-20-MG, EN lovastatina/niacina 2 [QLL, 68/34] TABLETAS, -,000 MG-40 MG CRESTOR 0 MG, EN TABLETAS, -20 MG, EN TABLETAS, -40 MG, EN rosuvastatina de calcio 2 [QLL, 34/34] TABLETAS CRESTOR 5 MG, EN TABLETAS rosuvastatina de calcio 2 [QLL, 34/34][ST] 3

39 Formulario ID 2058 Versión 6 lovastatina 0 mg, en tabletas [QLL, 34/34] lovastatina 20 mg, en tabletas, -40 mg en tabletas [QLL, 68/34] pravastatina de sodio [QLL, SIMCOR MG EN TABLETAS, MG EN TABLETAS, MG EN TABLETAS SIMCOR MG, EN TABLETAS, - 34/34] niacina/simvastatina 2 [QLL, 34/34] niacina/simvastatina 2 [QLL, 68/34] MG, EN TABLETAS simvastatina [QLL, 34/34] VYTORIN 0-0 MG, EN TABLETAS ezetimiba/simvastatina 2 [QLL, VYTORIN 0-20 MG, EN TABLETAS, MG, EN TABLETAS, MG, EN TABLETAS HIPOLIPOPROTEINÉMICOS 34/34][ST] ezetimiba/simvastatina 2 [QLL, 34/34] colestiramina ligera clorhidrato de colestipol fenofibrato gemfibrozil en tabletas LIPOFEN fenofibrato 2 [ST] LOVAZA ésteres etílicos del ácido 2 omega-3 NIASPAN niacina 2 prevalite WELCHOL colesevelam 2 [ST] ZETIA ezetimiba 2 [ST] DIURÉTICOS CON ACCIÓN SOBRE EL ASA DE HENLE bumetanida inyectable bumetanida, en tabletas furosemida inyectable fusosemida, en solución, -tabletas torsemida inyectable 32

40 Formulario ID 2058 Versión 6 torsemida, en tabletas NITRATOS dinitrato de isosorbida mononitrato de isosorbida nitro-bid nitroglicerina inyectable parche de nitroglicerina NITROSTAT nitroglicerina 2 OTROS ANTIARRÍTMICOS sorine sotalol TIKOSYN dofetilida 2 OTROS ANTIHIPERTENSIVOS besilato de amlodipina-benazepril AMTURNIDE aliskiren/amlodipina/hidroclor 2 [ST] otiazida atenolol-clortalidona benazepril-hidroclorotiazida bisoprolol-hidroclorotiazida captopril-hidroclorotiazida DIOVAN HCT hidroclorotiazida/valsartán 2 [ST] enalapril-hidroclorotiazida EXFORGE amlodipina/valsartán 2 [ST] EXFORGE HCT amlodipina/valsartán/hidroclo 2 [ST] rotiazida fosinopril-hidroclorotiazida lisinopril-hidroclorotiazida losartan-hidroclorotiazida metildopa-hidroclorotiazida metoprolol-hidroclorotiazida MICARDIS HCT telmisartan/hidroclorotiazida 2 [ST] moexipril-hidroclorotiazida 33

41 Formulario ID 2058 Versión 6 nadolol-bendroflumetiazida pronapolol-hidrocloratiazida quinapril-hidroclorotiazida reserpina en tabletas TEKAMLO aliskiren/amlodipina 2 [ST] TEKTURNA aliskiren hemifumarato 2 [ST] TEKTURNA HCT aliskiren/hidrochlorotiazida 2 [ST] TWYNSTA telmisartan/amlodipina 2 [ST] OTROS MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES clorhidrato de midodrina pentopak pentoxifilina, en tabletas de acción prolongada RANEXA ranolazina 2 OTROS MEDICAMENTOS VASODILATADORES ADCIRCA adcirca (tadalafilo) 3 [PAR][QLL, 68/34] REMODULIN [LA] treprostinil sódico 3 [PAR] REVATIO INYECTABLE revatio (citrato de sildenafilo) 3 REVATIO, EN TABLETAS revatio (citrato de sildenafilo) 3 [PAR][QLL, 02/34] DIURÉTICOS CONSERVADORES DE POTASIO clorhidrato de amilorida, en tabletas amilorida-hidroclorotiazida eplerenona espironolactona, en tabletas espironolactona-hidroclorotiazida triamtereno-hidroclorotiazida triamtereno-hidroclorotiazida 34

42 Formulario ID 2058 Versión 6 TIAZIDA Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS clorotiazida cefuroxima sódica 3 clortalidona hidroclorotiazida, en cápsulas, - tabletas indapamida meticlotiazida metolazona ANTIHIPERTENSIVOS VASODILATADORES mesilato de doxazosina mg, en tabletas, -2 mg, en tabletas, -4 mg, en tabletas mesilato de doxazosina 8 mg, en tabletas clorhidrato de hidralazina inyectable clorhidrato de hidralazina, en tabletas [QLL, 34/34] [QLL, 68/34] minoxidil, en tabletas clorhidrato de prazosin terazosina mg, en cápsulas, -2 mg, en cápsulas, -5 mg, en cápsulas [QLL, 34/34] terazosina 0 mg, en cápsulas [QLL, 68/34] MEDICAMENTOS DERMATOLÓGICOS MEDICAMENTOS ANTIACNÉ adapalene [PAR] fosfato de clindamicina, en espuma, -gel, -loción, -solución no oral, - aplicación mediante hisopos impregnados clindamicina-peróxido de benzoílo ery eritromicina, en gel, -solución no oral 35